G. LEPAGE

GROSSESSE (MÉDECINE LÉGALE). — a) Diagnostic clinique. La question

du diagnostic médico-légal de la grossesse peut être posée dans diverses circonstances. Certaines femmes, affirmani leur étal de grossesse, en font état pour imposer, à un séducteur réel ou imaginaire, la responsabilité dune paternité ; — ou pour atténuer leur responsabilité personnelle lorsqu'elles ont commis un délit; — ou dans le but d'empêcher la nullité d'un mariage, d'avoir droit à une succession, de favoriser une substitution d'enfant, etc. Dans d'autres circonstances, certaines femmes dissimulent et nient leur état de grossesse soit pour contracter mariage, soit pour toute autre raison. Le médecin, qui sera commis pour les examiner, n'a qu'à rechercher les signes objectifs de la grossesse [V. Grossesse (Diagnostic)". Hors de ces signes objectifs il n'y a pour lui que causes d'erreurs, car la femme qu'il doit examiner cherche presque toujours à le tromper, ou plus exceptionnellement se trompe elle-même. Il n'affirmera donc dans son rapport . que les faits scientifiquement constatés par lui, en tenant compte dans ses conclusions de leur valeur séméiologique scientifique.

b) État psychique pendant la grossesse. — Sans aucun doute, il est des femmes, — ce sont le plus souvent des prédisposées, — chez lesquelles l'état de grossesse détermine des troubles psychiques plus ou moins accentués, des impulsions plus ou moins irrésistibles.

c) Age de la grossesse. — Question des plus difficiles à résoudre, même en admettant la connaissance exacte de la dernière apparition des règles, fait que le médecin ne peut presque jamais constater scientifiquement. On se bornera donc à une approximation probable d'après le volume de l'utérus (V. Grossesse). Ne pas confondre état de Gestation avec état de Rétention.

d) Durée de la grossesse. — Au point de vue légal, cette question, qui se pose à propos des naissances dites précoces et tardives, est résolue par les articles suivants du Code civil :

Article 312 du Code civil. - L'enfant conçu pendant le mariage a pour père le mari. Néanmoins celui-ci pourra désavouer l'-enfant s'il prouve que, pendant le temps qui a couru depuis le trois centième jusqu'au cent quatrevingtième jour avant la naissance de cet enfant, il était soit pour cause d'éloignement, soit par l'effet de quelque accident, dans l'impossibilité physique de cohabiter avec sa femme.

Article 514 du Code civil. — L'enfant né avant le cent quatre-vingtième jour du mariage ne pourra être désavoué par le mari dans les cas suivants : 1° s'il a eu connaissance de la grossesse avant le mariage ; 2° s'il a assisté à l'acte de naissance et si cet acte est signé de lui ou contient sa déclaration qu'il ne sait signer; 5° si l'enfant n'est pas déclaré viable.

Article 315 du Code civil. — La légitimité de l'enfant trois cents jours après la dissolution du mariage pourra être contestée.

151 Grossesse (Pathologie).

e) Mort subite pendant la grossesse. — L'autopsie seule permettra de reconnaître — et pas toujours — la cause de la mort. En mettant à part les causes banales de mort subite ou rapide, il faut signaler : Thépato-toxémie, les ruptures cataclysmiques de grossesse ectopique (V. Grossesse ectopique), et enfin les morts par inhibition à la suile de traumatisme même léger du col utérin (injection vaginale) dont quelques exemples, avec autopsie démontrant l'absence de toute lésion macroscopique, ont été publiés. A. PINARD et A. COUVE L AIRE.

GROSSESSE (MORT SUBITE DE LA FEMME ENCEINTE). — On peut observer la mort subite de la femme enceinte, soit au cours d'une affection générale (maladie du cœur par exemple), soit par suite d'une complication telle qu'une embolie.

Cette mort subite. présente un intérêt particulier lorsqu'elle se produit dans les deux derniers mois de la grossesse, alors que l'enfant est suffisamment viable; presque toujours l'enfant continue à vivre in utero pendant quelque temps après la mort de la mère. Lorsque le médecin est appelé dans ces conditions, dix minutes ou un quart d'heure après que la mère a cessé de vivre, il doit rapidement s'assurer de l'état des battements du cœur fœtal; s'il les entend, l'intervention qui donne le plus de chance de survie au fœtus est l'opération césarienne, pratiquée séance tenante, avec les instruments qu'on a sous la main (bistouris, ciseaux, couteaux, etc.). Bien entendu, à moins de se trouver dans une Maternité où l'on a à l'avance des boîtes d'instruments stérilisés, il ne faut pas perdre du temps à faire bouillir ou flamber ces instruments, les minimes chances qu'on a d'extraire un fœtus vivant sont d'autant plus grandes qu'on prend plus rapidement la décision d'intervenir.

Si, dans les Maternités, on a pu ainsi sauver quelques enfants chez des femmes mortes subitement, le fait est beaucoup plus rare dans la pratique de la ville, pour des raisons multiples. Il est exceptionnel qu'un médecin se trouve à proximité immédiate de la femme qui cesse de vivre brusquement. Si, par hasard, le médecin peut voir la femme quelques instants après sa mort, il perd généralement un temps précieux à essayer de la ranimer, de plus il lui faut parlementer avec une famille affolée pour (pi i la vie du fœtus n'est trop souvent à ce moment qu'une quantité négligeable.

Il y a du reste en pareil cas une telle responsabilité à assumer qu'on ;i conseillé, an lieu de pratiquer la seule intervention rationnelle (l'opération césarienne), d'extraire le fœtus par les voies naturelles en faisant de la dilatation forcée. En intervenant ainsi on sauvegarde peut-être la réputation du médecin, mais on diminue fortemenl les chances d'extraire nu fœtus vivant (V. Césarienne). a. LEPAQE.

GROSSESSE (PATHOLOGIE). — Toxémies gravidiques. Hépato toxémie gravidique.

Résumé pathogénique <!<• l'insuffisance hépatique.

éditions <//ti favorisent In j>r<><h/<-ii<>)i de l'insuffisance liri><tti<i>h\

Grossesse (Pathologie). 152

Manifestations de la toxémie gravidique.

Traitement prophylactique cl curatif des toxémies gravidiques.

Peau : Éruptions diverses.

Bouche : Gingivite. — Ptyalisme.

Estomac ■. Vomissements. — Hématémèse.

Reins : Néphrites. — Albuminurie du travail. Sawj : Anémie pernicieuse. — Hydropisies.

Système nerveux : Convulsions. — Accélération du pouls. — Psychoses. — Névrites.

Foie : Altérations cellulaires.

Depuis quelques années, un chapitre nouveau doit être ouvert dans les traités d'accouchement. Ce chapitre, qui englobe une grande partie de la pathologie de la grossesse, a révolutionné l'ordre admis généralement dans l'étude de ces phénomènes. Un lien est venu réunir des faits qui paraissaient jusqu'alors différents. C'est en étudiant leur pathogénie, leur anatomie pathologique et leur traitement, que l'on est arrivé à faire un tout de choses aussi disparates.

Nous avons prouvé qu'il existe une lésion nécrobiolique du foie, constante. Les autres lésions sont secondaires.

Les accès éclamptiques ne sont qu'un épiphénomène d'un état général de la grossesse : l'auto-inloxication gravidique.

C'est une insuffisance hépatique (Pinard, Bouffe), insuffisance qui peut revêtir des formes bien diverses, s'attaquer à des organismes qui réagissent de façon différente en produisant des états différents, insuffisance qui peut être légère, chronique, aiguë, etc. C'est ce fait que Pinard a mis en lumière en adoptant ensuite le nom dliépato-toxêmie gravidique.

Nature et pathogénie. — Que sont ces toxémies gravidiques? C'est un état particulier aux femmes enceintes, qui est la conséquence d'une insuffisance hépatique envers les toxines ou poisons de l'économie d'origine diverse, presque toujours alimentaire. Cette insuffisance peut être précédée, favorisée ou compliquée de phénomènes pathologiques antérieurs ou concomitants, du foie ou d'autres organes tels que le rein; et elle a pour conséquences des accidents très différents suivant le locus minoris resistentiœ de la malade; ses hérédités, son tempérament, son genre de vie, ses écarts de régime, la saison dans laquelle elle se trouve.

Mais celte recherche me paraît secondaire dans la question.

Nous croyons que ces toxémies sont multiples, que si leur origine peut être, comme le pense Pinard, dans une sécrétion ou une résorption se faisant au niveau de l'ovaire, déterminant tout d'abord l'impotence fonctionnelle du foie plus ou moins rapidement, les altérations cellulaires de la glande hépatique font que cet organe ne peut plus rien sur les poisons d'origine intestinale.

Dans la plupart des cas, par conséquent, l'état de l'intestin, le genre d'alimentation, les écarts de régime seront le facteur ou l'adjuvant principal des états toxiques plus ou moins graves de la grossesse. Cela est si certain que le même traitement sera applicable dans presque tous les cas, que chaque variété d'accidents reconnaîtra, il est vrai, un traitement spécial, mais que ce traitement échouera s'il n'est accompagné ou précédé du

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régime particulier qui rendra le rôle du foie inutile contre les toxines alimentaires.

Ce n'est pas ici le lieu d'exposer en détail quelles lésions la cellule hépatique présente dans les cas que nous étudierons. Qu'il suffise de savoir que c'est une nécrose cellulaire dont le point de départ est le voisinage des espaces portes.

Ces données étaient nécessaires pour que, par exemple, devant une femme enceinte qui vomit, le médecin ne soit pas tenté de la négliger, sous prétexte que toutes les femmes enceintes vomissent, et que les phénomènes sympathiques de la grossesse ne doivent être examinés avec attention que quand ils s'accompagnent d'un état général grave. Il faut savoir, au contraire, que la gestation n'est pas une maladie ; il faut savoir aussi que tous ces faits, même les moins importants en apparence, peuvent être le point de départ ou le premier degré de choses plus importantes; que c'est en ne dédaignant pas le début, en se préoccupant des plus petits troubles que Ton évitera souvent des ennuis sérieux ou des accidents graves; enfin que toute femme enceinte doit être suivie, interrogée et examinée avec soin.

Conditions qui favorisent la production de l'insuffisance hépatique. — Il est certain que tous les faits plus ou moins graves que nous étudierons plus loin ne surviennent pas au hasard chez les individus. Certaines femmes sont marquées, pour ainsi dire, pour en être atteintes, et l'on peut les prévoir même avant la grossesse.

C'est ainsi que Y hérédité jouera un rôle indéniable; on voit dans certaines familles les formes de la grossesse se perpétuer presque indéfiniment. Les unes sont affligées de vomissements graves, les autres de ptyalisme, de névrites, d'éruptions cutanées, etc., etc. On devra donc s'inquiéter avec soin des antécédents héréditaires de la femme. Elle-même pourra présenter des antécédents personnels qui rendront son foie facilement insuffisant.

Manifestations de la toxémie gravidique. — Ce chapitre si vaste ne peut être étudié d'une façon générale. On ne peut énoncer d'abord les signes communs à toutes pour entrer ensuite dans l'étude de chacune en particulier. Il est impossible également de commencer par les moins graves pour finir par les plus importantes. Nous sommes donc obligés d'adopter la classification artificielle la plus vulgaire, c'est de prendre les uns après les autres les différents appareils, et de voir quels organes peuvent être atteints et de quelle façon.