III. — MANIFESTATIONS RÉNALES, NÉPHRITES GRAVIDIQUES

L'albuminurie, pendant la grossesse, n'est qu'un symptôme comme du reste dans toute la pathologie. Si on l'a très souvent étudiée dans un chapitre spécial, c'est que ce symptôme est prédominant et que, jusque dans ces dernières années, il était le seul signe qui puisse faire prévoir les attaques d'éclampsie. Nous avons vu que cette relation étroite de cause à effet n'existe pas, et que si l'albuminurie appartient d'habitude au cortège symptomatique de ces accès, soit en les précédant, soit en les suivant, elle n'est pas le seul signe à considérer, puisque même dans certains cas elle n'existe pas.

Nous ne continuerons pas l'usage qui a prévalu d'appeler une maladie du nom de son principal signe, et, au lieu de dire albuminurie gravidique, nous dirons néphrites gravidiques, ce qui est beaucoup plus scientifique. Du reste, néphrite ne veut pas dire nécessairement maladie de Bright, ni lésion irrémédiable du parenchyme rénal. Mais du moment que celui-ci a été suffisamment touché, même superficiellement, pour qu'il y ait de l'albuminurie, il existe une néphrite.

L'albuminurie que l'on observe pendant la grossesse n'a rien de spécial à cet état. Elle est analogue à celle que Ton rencontre dans toutes les maladies à toxines ou à poisons, et même dans certains empoisonnements minéraux. Il est donc peu logique de la dire gravidique. Mais ce qui est bien spécial à la grossesse, c'est que celle-ci puisse, par l'intermédiaire de l'insuffisance hépatique, faire circuler dans l'économie des poisons spéciaux qui irriteront le tissu rénal.

D'un autre côté, il est certain qu'une femme enceinte, dont le rein est déjà touché plus ou moins grièvement, du fait d'une intoxication, d'une maladie, ou d'une grossesse antérieure, sera plus qu'une autre en état d'infériorité, au point de vue toxémique.

Il faut donc distinguer les néphrites brightiques préexistantes, la néphrite albumineuse, signe d'insuffisance rénale, compliquant l'insuffisance hépatique, et l'albuminurie du travail analogue aux albuminuries dues au surmenage musculaire.

157 Grossesse (Pathologie).

Une femme brigh tique peut devenir enceinte, quoi qu'on en ait dit, et si son albuminurie, suite d'une maladie infectieuse, d'artério-sclérose ou d'une grossesse antérieure n'a pas encore revêtu le caractère définitif du brigh tisme, la grossesse aura sur elle une action mauvaise, et l'insuffisance hépatique pourra prendre en elle son point de départ. On voit cependant ces malades n'être pas influencées par la gravidité, mais il faudra surveiller les urines avec un soin extrême, et c'est dans ces cas qu'une analyse jour nalière avec le tube d'Esbach, quoique n'étant pas d'une exactitude parfaite, pourra rendre des services en renseignant sur l'augmentation possible de la quantité du précipité, car une brightique, quoique n'étant pas fatalement vouée à la toxémie, peut pourtant voir celle-ci se surajouter à son état, et être ainsi exposée à toutes ses conséquences.

Mais il faut bien savoir que cette maladie peut évoluer chez la femme enceinte de la même façon que chez une autre, et déterminer chez elle les complications ordinaires, dont la plus rare est l'attaque d'urémie vulgaire, qui ne ressemble en rien aux accès éclamp tiques.

A. — NÉPHRITE TOXÉMIQUE. — Il y a bien longtemps que les auteurs parlent de cette complication.

Formes et nature. — Elle peut revêtir des formes bien différentes. On peut, en effet, constater de temps en temps de l'albumine dans les urines à la suite de la marche, d'une fatigue, d'un travail excessif. Cette albuminurie disparaît avec le repos, mais est symptomatique d'une fatigue du rein et d'un excès du coefficient uro-toxique. D'autres fois, elle survient sans cause appréciable, plus souvent chez la primipare, plus souvent aussi pendant la saison froide et- humide. Cette albuminurie, en rapport direct avec l'état du foie, est la véritable albuminurie gravidique et n'est pas transitoire comme la précédente; mais elle ne s'accompagne pas, la pluparl du temps, de lésions profondes du rein puisqu'elle guérit presque toujours très rapidement après l'accouchement, même dans les cas les plus graves. C'est une albuminurie très semblable à celle que l'on trouve dans les maladies infectieuses, à la suite desquelles cependant, plus souvent, s'installe définitivement une lésion de sclérose.

La lésion rénale est ici le plus souvent une simple inflammation superficielle de Fépithélium des tubes ou des glomérules, par exagération du travail excrétoire, qui lui est infligé à la suite d'une quantité considérable de poisons non transformés par le foie insuffisant.

Étiologie. — Les statistiques sont très différentes suivant les auteurs, les villes et les saisons. Étant donné que l'albuminurie survient plus souvent chez des femmes jeunes, primipares, et plutôt à la lin de la grossesse, ces statistiques doivent varier profondément. Les conditions hygiéniques d'habitation, de métier, influencent singulièrement son apparition. C'est ainsi que certains refuges de femmes enceintes, mal installés, humides et malsains, fournissent aux services une quantité énorme d'albuminuriques. Les habitations an rez-de-chaussée, dans des mes étroites h sombres, y pré disposent aussi particulièrement. Certains tempéraments de femmes blondes, lymphatiques, y sont exposés plus (pie d'autres; de même enfin

Grossesse (Pathologie). 158

les femmes donl l'utérus est distendu outre mesure par une grossesse gémellaire, un gros œuf, de l'hydramnios ou une tumeur. Nous reconnaissons i<*i toutes les causes <l<- compression et d'hyperfonctionnement qui favorisenl la toxémie <il l'insuffisance du foie <4 du rein.

Pathogénie. — Nous ne parlerons que pour mémoire des nombreuses théories qui ont cherché à expliquer sa production : la théorie dyscrasiqmou modification <lu sang pendant la grossesse, Ja superalbuminose de Gubler ou exagération dans le sang d<> la quantité d'albumine ({ni s'élimine par les reins, théorie de l'excès de Lension vasculaire par augmentation de la masse du sang, puis filtration dans le rein du sérum en masse par excès de pression, théorie de la compression des vaisseaux rénaux par l'utérus, ou encore compression de l'uretère ou des uretères, congestion du rein consécutive et albuminurie. D'autres ont invoqué une lésion du rein, une véritable néphrite gravidique. Enfin nous avons démontré que chacune de ces théories contenait quelque chose d'exact et pouvait rentrer dans celle de l'auto-intoxi cation. En effet, il est certain que la compression mécanique gêne la circulation rénale, artérielle ou veineuse; que, par suite, le parenchyme est disposé à se congestionner et que la tension vasculaire augmente, ce qui arrive dans toutes les toxémies.

A la suite de cette intoxication, il survient naturellement une dyscrasie sanguine, et aussi, mais secondairement, des lésions du parenchyme. Au lieu donc de les détruire complètement, notre théorie de l'intoxication les accepte toutes, mais en -remettant chaque fait à sa véritable place, et en évitant de prendre l'effet pour la cause.

Symptômes. — Contrairement à ce que disent la plupart des auteurs, la néphrite toxémique, qu'ils appellent albuminurie gravidique, n'est pas seulement caractérisée par la présence de l'albumine dans les urines, elle est presque toujours précédée d'autres signes : ceux de l'insuffisance hépatique. On la verra donc apparaître chez des personnes qui, depuis quelque temps, ont de l'œdème des pieds, des mains, de la face ; qui ont eu un ou plusieurs saignements de nez, quelques maux de tête, une constipation plus intense que d'habitude, de la dyspepsie, etc., etc. Quelquefois aussi, surtout à l'automne et au printemps, on voit l'albuminurie apparaître en même temps que ces symptômes, mais à la suite d'un refroidissement. Nous en avons vu plusieurs cas causés par une promenade en automobile découverte. On se méfiera particulièrement des malades pâles, blondes, lymphatiques, et de celles qui ont eu à une grossesse antérieure des accidents toxémiques. On observera aussi plus scrupuleusement celles qui ont été atteintes, dans les dernières années, de quelque infection ou suppuration grave, qui aurait pu être la cause de lésions hépatiques ou rénales.

Les urines étant examinées très fréquemment, deux ou trois fois par mois, surtout chez les primipares et dans les derniers mois de la grossesse* seront donc reconnues albumineuses; l'examen complet sera le même que dans l'insuffisance hépatique au point de vue des antécédents héréditaires et personnels. La quantité totale des urines rendues en 24 heures est normale ou un peu plus abondante, enfin on peut y constater des déchets biliaires. La quantité d'albumine est fort variable, depuis des quantités

159 Grossesse (Pathologie).

indosables jusqu'à 2 et 3 grammes; il est rare qu'on en trouve davantage, sauf clans les cas aigus tout voisins de complications très graves.

Dans ces dernières années un signe nouveau est venu se joindre aux autres, c'est ï hypertension artérielle. Cette notion, définitivement établie en pathologie générale par Traube, rendue plus facile à constater par Potain, Vaquez, etc., étudiée au point de vue obstétrical par Queirel, Chirié et d'autres, rendra de très grands services pour le diagnostic et le pronostic de la toxémie albuminurique. L'hypertension artérielle peut être transitoire ou permanente : quand elle est le meilleur symptôme de l'insuffisance du rein et sera suivie à bref délai d'albuminurie et de ses complications. On verra ailleurs quel est le mécanisme de sa production et les accidents qui en résultent.

Tous ces phénomènes peuvent augmenter d'intensité d'une façon considérable sous l'influence d'un manque de régime, d'une mauvaise hygiène, du froid ou par l'évolution naturelle des lésions.

La malade, qui, jusqu'alors, avait supporté celte complication de sa grossesse sans pour ainsi dire s'en apercevoir, est prise de malaises, de céphalée, d'œdème plus accentué; l'albumine de l'urine augmente, quelques troubles de la vue surviennent, enfin apparaît le tableau complet de l'insuffisance hépatique aiguë, compliquée de rétention rénale. Nous étudierons cet état dans le chapitre suivant. C'est en effet en étudiant l'hépatoxémie que nous passerons en revue ses complications qui, jusqu'ici, ont été à tort attribuées à l'insuffisance rénale pure. Les complications de cette dernière sont celles du brightisme, depuis le doigt mort jusqu'à l'urémie aiguë; cet état du rein n'a trouvé dans la grossesse qu'un élément de gravité plus grande et nous l'avons déjà étudié plus haut.

Complications. — Tous les signes que nous venons d'étudier peuvent s'exagérer et certains peuvent devenir de ce fait de véritables complications. C'est ainsi que l'œdème, qui d'habitude est peu prononcé, peut devenir extrêmement intense. On voit des femmes dont tout le tissu cellulaire s'infiltre de sérosité : la face est bouffie, pâle, les yeux disparaissent, les traits perdent leur forme, les membres deviennent le siège d'un gonflement qui efface les saillies musculaires et osseuses; les bagues sont quelquefois impossibles à enlever, les grandes lèvres deviennent saillantes, tendues, transparentes, et l'on assiste ici au tableau si fréquent de l'insuffisance rénale dans les différentes maladies, cœur, rein, etc.

Cette forme d'œdème intense est rare dans la néphrite loxémique, elle accompagne plutôt les autres maladies, brightisme, maladie du cœur, cirrhoses, auxquelles la grossesse a donné un coup de fouet. Nous étudierons plus loin un étal particulier de la femme grosse, caractérisé par un œdème généralisé, signe fréquent d'intoxication et qui, souvent, existe sans albuminurie.

La néphrite particulière qui nous occupe peut aussi s'accompagner, quand elle devieni aiguë, d'accidents pulmonaires el cardiaques graves, mais ici nous retombons dans L'étude des complications du brightisme qui

n'ont rien de Spécial à la grossesse.

Diagnostic et pronostic. Le diagnostic <le L'albuminurie sera donc

Grossesse (Pathologie). 1 GO

fail facilement par la surveillance des femmes enceintes el L'examen fré quenl de leurs urines. Les femmes attacheronl souvent peu d'importance aux symptômes qui pourraient mettre le médecin sur la voie de l'albuminurie; il faudra par conséquent pratiquer ces examens très fréquemment «m prévenant les malades de vous en adresser plus fréquemment encore s'il survenait un phénomène quelconque, douleur, constipation plus grande, céphalée, manque de sommeil, démangeaisons, battements de cœur, saignements de nez, etc., etc. Dans les examens (l'urine, on aura soin de s'assurer que l'albumine n'est pas celle du pus vésical ou d'écoulements vaginaux. La présence de cylindres hyalins ou granulo-graisseux aura ici son Importance habituelle pour le diagnostic et le pronostic. Quant au pronostic général, il est le même que celui de la toxémie hépatique.

Le fœtus et ses annexes pourront être sérieusement touchés par la néphrite toxémique. En effet, les lésions placentaires que l'on remarque chez les femmes albuminuriques et qui sont de notion courante (hématomes du parenchyme placentaire, infarctus blancs des Allemands, placenta truffé de Pinard), ont sur le fœtus une influence directe en rétrécissant la surface de l'hématose par la destruction d'un certain nombre de cotylédons. L'enfant sera donc atteint doublement dans sa nutrition. Son sérum sanguin coopérera à la dyscrasie du sang maternel, et, en second lieu, son sang propre recevra moins d'oxygène et de matières nutritives.

Dans beaucoup de cas, par conséquent, il succombera, ou bien il naîtra maigre, quoique bien développé dans ses organes, et apte à la vie (enfants araignées de Pinard). L'hémorragie placentaire peut être également l'origine du décollement du placenta normalement inséré par formation d'un hématome entre le placenta maternel et le placenta fœtal, accident grave entre fous.

Il faut savoir aussi que la femme albuminurique, tant par la composition de son sang que par les lésions vasculaires qui peuvent l'avoir atteinte, est plus que les autres sujette aux hémorragies avant et après la délivrance, enfin on redoutera davantage les infections des suites de couches.

Traitement. — La conduite du médecin, chaque fois qu'il se doutera d'un degré quelconque d'intoxication, sera donc de surveiller très attentivement sa malade au point de vue des urines. Il devra les examiner fréquemment comme nous venons de le dire. Il aura tout avantage à faire ses exam.ens lui-même, car ainsi il sera certain de leur régularité et en rappellerait au besoin la nécessité. Il pourra se servir des procédés les plus usuels au point de vue seulement qualitatif, et ne demanderait une analyse complète à un chimiste que s'il en avait découvert lui-même une certaine quantité, ou bien, si, n'en trouvant pas, il constatait cependant certains symptômes inquiétants. Le procédé le plus facile est celui de Tébullition dans le tube à essai dont on se sert dans toutes les consultations hospitalières ; on expose à la flamme la partie supérieure d'un tube rempli aux trois quarts d'urine filtrée. S'il se forme un précipité, celui-ci peut être albumineux ou composé de phosphates. Pour s'assurer de sa nature, on ajoute, avec un compte-goutte, une seule goutte d'acide nitrique ou d'acide acétique cristallisablc. Les phosphates se dissolvent immédiatement avec mise en liberté

161 Grossesse (Pathologie).

de nombreuses bulles gazeuses. L'albumine, au contraire, achève de se précipiter et commence immédiatement à tomber dans la portion liquide non chauffée, sous forme de petits grumeaux blanchâtres. Il faut savoir que si Ton ajoutait trop d'acide, le précipité même albumineux pourrait disparaître, certaines albumines étant solubles dans un excès d'acide.

On se trouvera quelquefois bien de l'emploi du procédé d'Esbach : le liquide d'Esbach précipite, il est vrai, bien d'autres choses que l'albumine, mais il pourra renseigner sur les changements brusques de quantité qui sont si fréquents. Il présentera aussi l'avantage de pouvoir être employé tous les jours par les malades eux-mêmes ou leur entourage. Rien ne sera plus facile, en effet, que de demander à n'importe qui, pourvu qu'il soit consciencieux, de verser dans le tube de l'urine jusqu'à la lettre U et de compléter ensuite avec du réaclif jusqu'à la lettre R, de recouvrir avec un bouchon de caoutchouc, d'agi 1er deux ou trois fois et d'abandonner l'appareil à lui-même pendant vingt-quatre heures. Le médecin serait prévenu de la moindre augmentation, et on serait ainsi averti aussitôt des décharges toxiques imprévues et brusques qui peuvent accompagner des accidents très graves dans l'intervalle de ses visites. Ce procédé peut n'être employé que chez les femmes déjà reconnues albuminuriques.

L'analyse par l'acide nitrique fumant dans un verre à expérience est plus délicat pour un médecin non chimiste. La reconnaissance du disque albumineux demande une assez grande habitude, et les petites quantités peuvent passer inaperçues. Cependant, il a l'avantage de démontrer l'existence d'une cholémie par la présence d'un disque biliaire.

Une fois la présence de l'albumine reconnue dans les urines, suivant sa quantité et surtout suivant la coexistence et l'importance des autres signes, on pourra n'arriver que progressivement au régime lacté absolu. C'est ainsi que, quand il n'existe qu'un précipité presque indosable avec une émission normale d'urine et une santé générale bonne, on peut permettre encore l'usage des légumes, des féculents et des fruits cuits; mais à la condition de voir les urines tous les jours, et c'est ici que le tube d'Esbach pourra rendre de grands services. S'il survenait d'autres signes et si la quantité d'albumine augmentait, il faudrait astreindre immédiatement la malade au régime lacté absolu, de la même façon que nous avons dite plus haut.

Le lait est le seul aliment, surtout quand il est dégraissé, dont la digestion ne s'accompagne pas d'intoxications quand la fonction biliaire esl diminuée ou abolie, ainsi (pie l'ont montré de nombreuses expérienees. G'esl en outre un aliment complet contenant le minimum de sel de potasse si toxique; il est en outre diurétique.

Dans ces derniers temps, on a reproché au lait la quantité de chlorure • le sodium qu'il contient normalement (1 gr, 50 par litre). Il s'opposerait ainsi à la cure de déchloruration en faveur actuellement pour Ions les malades atteints d'oedème. Nous avons vu. du reste, que L'œdème, si important à considérer chez la femme enceinte, n'esl pas un signe nécessaire de la néphrite Loxémique. Ensuite, la cure de déchloruration s'attaque à toutes les lésions œdémateuses viscérales ci on ne connaîl pas encore son effel dans les formes sans œdèmes. Or, die/. la femme enceinte, L'œdème, quand

N1" IV m c iv. 11

Grossesse (Pathologie). 1G2

il existe, n'est pas toujours symptomatique de la plus ou moins grande gravité de l'intoxication. Le régime lacté a fail ses preuves, lanl au point de vue «le la femme que des Lésions placentaires, si souvent cause de la mort de l'enfant, et, aussi longtemps qu'on ne nous aura pas démontré la puissance égale de la déchloruration, notre devoir sera de L'ordonner. Les lésions placentaires, en effet, s'arrêtent dans leur évolution à partir du moment précis où la femme cesse de s'intoxiquer par les aliments : L'examen des différentes sortes d'infarctus frais, anciens ou dégénérés, chez les femmes sou mises ou non au régime lacté, le démontre surabondamment.

Mais ce n'est pas tout que d'enseigner à la femme à ne plus introduire dans son économie de poisons alimentaires, il faut l'aider à supporter la toxémie préexistante et celle qui est entretenue par le jeu des organes. On évitera donc tout surmenage musculaire, les sorties le soir ou par les temps froids et humides; dans les cas sérieux même on défendra toute sortie. On fera séjourner la malade dans une chambre chaude (17 à 18°), on la couvrira de flanelle pour aider à la transpiration et faciliter l'excrétion de la peau ; celle-ci sera tenue très proprement par des bains savonneux pris avec les plus grandes précautions contre le froid, et matin et soir on se trouvera bien de frictions sèches sur les membres et les reins.

On veillera ensuite, et ceci est capital, à l'intégrité des fonctions intestinales; on les sollicitera journellement par des lavements, des laxatifs, et, de plus, on administrera au moins une fois par semaine un purgatif drastique (eau-de-vie allemande, 12 gr.), qui réveillera ou excitera la fonction hépatique et balaiera l'intestin de ses déchets.

Les inhalations d'oxygène et les ventouses sèches sur la poitrine rendront service dans les cas de complication pulmonaire ou dyspnéique.

Quand il existera une tension œdémateuse considérable des téguments des membres et en particulier des parties génitales, on pourra pratiquer des mouchetures à laide d'une aiguille flambée ou d'une aiguille de Pravaz aseptique. L'écoulement qui résultera de ces piqûres soulagera les malades, et c'est ici qu'on pourrait discuter l'opportunité d'une cure de déchloruration. Nous pensons qu'on n'y serait autorisé qu'à la condition que l'on eût affaire à une cardiaque ou à une brigh tique pure; en effet, ces malades ne sont pas particulièrement menacées d'éclampsie, et l'urémie ordinaire n'a aucune ressemblance, ni clinique, ni pathogénique, avec l'éclampsie. Mais si quelque signe permet de penser que les œdèmes sont d'origine hépatotoxémique, nous croyons, comme plus haut, que le régime lacté est absolument nécessaire.

Chez les femmes qui, malgré le régime sévèrement appliqué, ne voient pas diminuer la quantité reconnue considérable d'albumine, surtout si l'on voit survenir quelque complication ou signe plus sérieux, on pourra discuter l'opportunité de l'interruption de la grossesse. C'est en effet le seul traitement qui puisse être conseillé pour mettre un terme rapide à des accidents qui pourraient devenir dangereux. Ici, comme dans les autres cas d'accouchements prématurés thérapeutiques, il ne peut être question de sacrifier l'enfant pour sauver la mère, puisque eel enfant court lui-même de grands risques, si l'on n'intervient pas, et qu'il sera mort avant sa mère.

165 Grossesse (Pathologie).

Pinard dit : « Quand chez une femme enceinte on a constaté l'existence d'une albuminurie grave (anasarque, troubles persistants de la vue, urémie gastro-intestinale dyspnéique, etc.), et que, sous l'influence du régime lacté absolu continué pendant 8 jours au moins, l'albuminurie ne diminue pas ou continue à faire des progrès alors que les autres symptômes s'aggravent, on doit, dans l'intérêt de la mère, interrompre le cours de la grossesse. »

Si l'enfant succombait, il ne pourrait plus être question de déterminer artificiellement son expulsion, puisque sa mort s'accompagne de la cessation des accidents, la grossesse physiologique étant terminée.

Pendant l'accouchement, on saura que les lésions vulvo-vaginales sont très fréquentes, les tissus œdématiés ayant perdu toute élasticité : ceux-ci peuvent même plus tard devenir le siège de sphacèles étendus, que l'on combattra avec du chloral à 5 pour 100, de la teinture d'iode ou de l'eau oxygénée. Enfin, pendant les suites de couche, on craindra plus particulièrement les septicémies et l'on redoublera d'asepsie. On fera bien de continuer le régime lacté pendant assez longtemps; généralement l'albuminurie persiste encore quelques semaines, et, s'il n'existe pas de lésions irrémédiables du rein, la guérison sera complète, quoique les accidents puissent se reproduire à chaque grossesse consécutive.

Il faut aussi attirer l'attention sur une catégorie de malades qui, jusqu'alors, avaient seulement présenté quelques signes légers de toxémie avec une albuminurie très peu abondante, et qui subitement, après un coup de froid ou toute autre cause, voient, pendant quelques heures, la quantité de l'urine diminuer, celle-ci devient très albumineuse et disparaîtra complètement. En même temps, la pression sanguine augmente énormément, et la malade en quelques heures est dans le coma. C'est là que les sangsues, les ventouses scarifiées rendent de grands services, et même, dans un cas de coma persistant, Ghanbrelent et Pousson ont décapsulé les reins et incisé le tissu rénal. De suite après, le robinet de l'urine s'est remis à couler. Mais cette forme rentre davantage dans le tableau du brightisme que dans celui de rhépato-toxémie.

Albuminurie du travail. — On voit quelquefois apparaître, chez les femmes dont le travail est prolongé, une albuminurie plus ou moins abondante. Cette complication du travail est de même ordre que les albuminuries par surmenage musculaire, que l'on peut observer chez les coureurs. Généralement elle survient dans des organismes fatigués ou tarés, et son pronostic n'est donc pas bon nécessairement. Si, d'habitude, dès que la femme esl reposée, tout disparaît dans les 18 heures, quelquefois aussi elle peut avoir été précédée des signes de l'intoxication gravidique et être suivie des complications possibles de cet état. On peut observer, en effet, des accès d'éclampsie après l'accouchement, quelques heures et même quelques jours après, et celle albuminurie, pour ainsi dire aiguë, peul être, dans ces cas la. analogue à relie qui accompagne ou suit immédiatement celte complication. Il faudra doue ne pas s'en désintéresser complètement, et, chez ces femmes. terminer l'accouchement le plus rapidement possible; enfin se tenir prêt à obvier Immédiatement aux accidents possibles en administrant le chloral à la dose élevée de î ou * gr., en donnant un lavement purgatif, et en prati

Grossesse (Pathologie). 1 6 \

quant une saignée si la tension vasculaire restait haute, malgré l'écoulement de sang physiologique de l'accouchement.

Anémie pernicieuse. — Jusqu'en ces dernières années, tous les auteurs oui fait de relie maladie une entité morbide spéciale ;i la femme enceinte, mais bientôl on démontra qu'elle pouvail survenir aussi chez l'homme, cl qu'elle était simplement une maladie des reins, quand elle survenait pendant la grossesse (Pinard). Elle est caractérisée |>;n- une oligocytémie extrême, des lésions hématiques spéciales, une faiblesse qui arrive rapidement à sa dernière limite, et une marche rapidement grave, malgré la conservation de la graisse.

Ce qui aurait dû plutôt la faire ranger parmi les néphrites aiguës, ce sont les conditions étiologiques qui favorisent sa production. On sait, en effet, qu'elle arrive à des femmes à mauvaise hygiène, à vomissements plus ou moins graves, fatiguées par des grossesses et des allaitements prolongés. Son début est presque toujours insidieux, il existe quelques signes digestifs et du dégoût pour les aliments, puis la faiblesse augmente, la malade ne peut plus se lever, elle est d'une pâleur cireuse, a des étourdissements et, sauf l'amaigrissement, son état rappelle la troisième période des vomissements incoercibles. Il peut exister en même temps des pétéchies, des hémorragies superficielles ou profondes des gencives, du fond de l'œil, des épistaxis, etc., tous signes communs aux néphrites. La température, généralement, ne s'élève pas avant les derniers jours. Il peut survenir de l'ictère, et nous voyons ici poindre l'influence hépatique; du reste, les urines, rarement albumineuses, renferment de l'urobiline et des déchets biliaires.

Tous ces signes montrent nettement que l'on a affaire à une intoxication d'origine rénale. La question n'est pas encore jugée de savoir si la dyscrasie sanguine n'est pas en rapport avec une insuffisance hépatique, de même que celle que nous avons déjà étudiée; quoi qu'il en soit, son pronostic est très grave; on lui appliquera le même traitement que ci-dessus, en y ajoutant de l'arsenic en injections sous-cutanées et l'oxygène.

Si l'on ouvre la plupart des livres classiques, on voit au contraire conseiller la suralimentation, la viande crue, etc. Quant à l'accouchement provoqué, il ne paraît pas avoir sur l'issue de la maladie une bonne influence, cependant il n'y a peut-être là qu'une question de moment à choisir étant donné le pronostic très grave. On pourrait peut-être être autorisé à supprime: la grossesse, dès que le diagnostic serait établi, et sans attendre les accidents ultimes. ':