IV. — MANIFESTATIONS NERVEUSES. INSUFFISANCE AIGUË. CONVUL- SIONS

On a longtemps cru que les convulsions de la femme enceinte ou récemment accouchée constituaient une maladie. Nous ne discuterons pas ici toutes les théories qui ont été invoquées pour expliquer le mécanisme de leur production. L'ensemble de cet article montre, surabondamment, par toutes les preuves cliniques, physiologiques et anatomiques, qu'elles ne sont qu'une terrible complication de la toxémie particulière, qu'on observe chez les femmes enceintes, quand le foie ne fonctionne pas et que le rein est fatigué par la double fonction à laquelle il est astreint. Nous ne nions pas, encore une fois, que d'autres éléments ne puissent unir leur action à la principale, et les différentes qui y ont été invoquées peuvent s'unir pour

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redoubler le surmenage hépatique, mais ne peuvent être invoquées seules, tant que le foie reste puissant.

Signes. — Certaines femmes seront désignées d'avance pour cette complication, et le médecin se méfiera quand son interrogatoire lui aura révélé certaines particularités.

Importante sera la reconnaissance des vestiges d'une maladie antérieure à la grossesse, qui aura laissé un peu d'hypertrophie du foie ou un léger bruit de galop, etc. Enfin, auront apparu les signes du début communs à toutes les insuffisances hépatiques, quelle qu'en soit l'origine. Ce seront le changement de caractère, la fatigue générale, la céphalée frontale et les vertiges, l'insomnie, la somnolence dans la journée, les bluettes oculaires, le prurit localisé ou généralisé, le ptyalisme à quelque degré que ce soit, les troubles dyspeptiques, la constipation et les vomissements, les taches pigmentaires, le xanthélasma, les épistaxis, les gencives saignantes (Pinard), les œdèmes avec ou sans albuminurie, l'albuminurie, la coloration jaune de la peau, les ictères et quelquefois la douleur hépatique. Nous avons déjà énoncé le rapport étroit qui réunissait l'état du rein et la toxémie hépatique ; on sait que la néphrite toxémique peut exister sans albuminurie, et Dieulafoy a montré qu'on pouvait trouver dans ces cas ce qu'il appelle le petit brightisme, c'est-à-dire le doigt mort, les épistaxis, l'œdème, la pollakyurie, la céphalée, etc. L'interrogatoire et l'examen devront donc porter également sur l'état du rein.

L'albuminurie, signe d'une néphrite, existe presque toujours chez les femmes qui deviendront éclamptiques, mais pas nécessairement (Bouffe) ; cependant, il est certain que quand le rein devient à son tour insuffisant, il peut être la cause déterminante dans l'apparition des attaques.

Il y a donc à décrire un état particulier que présentent les malades quelque temps auparavant. On l'a même appelé le prééclampsisme (Bar).

C'est cet état dont les médecins doivent bien connaître les signes, pour prévenir leur malade de les appeler immédiatement, s'il en survenait quelqu'un.

L'augmentation brusque du précipité dans le tube d'Esbach, l'insomnie, l'agitation, le changement de couleur des urines (nous avons observé une malade qui eut trois jours avant ses attaques une émission d'urine noire sans hématurie, urine qui contenait 18 grammes d'albumine par litre, ce signe doit être considéré comme d'un pronostic très grave) ; les épistaxis, la céphalée nocturne, la céphalalgie frontale, ou sensation de casque, surtout au lever, les troubles de la vue, enfin la douleur épigastrique de Chaussier, pourront précéder de quelques jours, ou de quelques heures, la perle de connaissance. Si on complète L'examen, on trouvera dans les urines les Signes décrits pins liant à un degré considérable, et, de plus, la pression sanguine scia ('■norme, IS à c2(). Enfin, les urines sont hypoaci des (Bouquet).

Qu'on se haie, car on pourrait être surpris connue chacun «le nous Ta été,

ri nous verrons toul ;i L'heure, en étudiant le traitement, qu'on peul encore, jusqu'à un certain point, empêcher la complication de survenir. Mais dans beaucoup de cas, malgré le traitement, à plus forte raison s'il n'en a pas été institué, l'agitation augmente. Si c'esl pendant la nuit, le sommeil agité es(

Grossesse (Pathologie). \ M

Iroublé de réveils brusques el de cauchemars, la céphalalgie devient insupportable, la vue devienf impossible, el la constrietion au uiveau du creux de l'estomac accompagne souvenl de la dyspnée. Quelquefois aussi la malade est somnolente, divague légèrement, èsl indifférente à tout ce qui l'entoure, et, s'il existe de L'anasarque el une énorme albuminurie, l'aspecl habituel de la femme en imminence d'accès est constitué.

Accès. — Période, d'invasion, — L'accès commence par des convulsions fibrillaires des muscles de la face et des paupières, puis celles-ci et les globes oculaires sont animés de mouvements rapides, les yeux se dévient en haut et à gauche, les pupilles sont paralysées, les lèvres se contractent, avec ou sans déviations des commissures, et les mâchoires se resserrent violemment.

Période de convulsions toniques. — Au bout dune demi-minute environ, tous les muscles s'immobilisent en contracture, les membres, le tronc, le cou et la face. La tête est renversée en arrière, la face à gauche, et le tronc forme une ansellure dorso-lombaire. En même temps, les muscles respiratoires, diaphragmes et intercostaux, se contracturent également, arrêtant la respiration; la figure tuméfiée, bleuie, prend un aspect effrayant, d'autant plus que, si on n'y remédie immédiatement, la langue projetée au dehors peut être coupée par les arcades dentaires, et le sang mêlé de bave souille la face, les cheveux et le lit. Quelquefois cependant, chez les sujets très œdématiés et pâles, la congestion de la face peut être remplacée par une lividité particulière ; enfin, à cette période, les bras sont en pronation et les mains fermées, les quatre doigts plies sur le pouce. Cette période est 1res courte, heureusement, puisque la malade est en apnée, et, à mesure qu'elle dure plus longtemps, l'aspect asphyxique augmente ; elle ne peut durer plus de 20 secondes.

Période de convulsions clonujiies. — Les convulsions proprement dites commencent, la respiration se rétablit stertoreuse, et tous les muscles qui tout à l'heure étaient contractures s'agitent, d'une façon brusque et presque régulière, les membres se tendent et se détendent, la face est grimaçante, les yeux s'agitent en tous sens, mais les mouvements, tout en étant très violents, déplacent rarement le corps. La face prend un aspect particulier de tension vasculaire et le mélange de celte congestion avec l'œdème habituel lui donne un aspect effrayant. Puis la respiration, encore très irrégulière pendant cette période convulsive, se rétablit, gênée parles mucosités qui remplissent le pharynx, et reste ronflante et stertoreuse pendant quelque temps.

Terminaison de V attaque. — Certains malades reprennent connaissance tout de suite après l'attaque : on les voit ouvrir leurs yeux, regarder autour d'elles d'un air étonné, prononcer quelques mois plus ou moins intelligibles, surtout quand la langue a été mordue. D'habitude cela se produit dans les deux ou trois premières attaques quand elles sont en série, mais, à mesure qu'elles se produisent, le coma devient de plus en plus intense entre les crises et on ne peut réveiller ni sensation ni connaissance. Quand la malade parle après l'attaque, on voit que son cerveau est dans une torpeur difficile à vaincre ; si on lui parle elle répond, mais avec peine, et souvent

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la mémoire est lente ou abolie, et la sensation dominante est un mal de tête violent. D'autres fois, au contraire, les attaques sont suivies d'une période de demi-coma pendant laquelle on ne peut découvrir aucun signe de connaissance. Ce coma peut durer plusieurs heures si les attaques sont très éloignées les unes des autres, mais fréquemment les accès se succèdent assez rapprochés, sans que le cerveau puisse retrouver un fonctionnement quelconque.

Les accès sont d'habitude assez nombreux : on peut cependant n'en rencontrer qu'un seuL et hâtons-nous de dire que le pronostic n'en est pas meilleur ; on voit en effet des femmes mourir n'ayant eu qu'une seule attaque. Il n'existe aucune régularité, ni dans le nombre, ni dans l'intensité, ni dans la production des crises convulsives, et le tableau clinique est des plus variables.

Signes qui font prévoir l'arrivée d'une nouvelle attaque. — Quand la femme est dans le coma, et qu'elle dort de ce sommeil lourd et abruti, elle peut, à un certain moment, montrer de l'agitation ; sa respiralion s'active, et, si l'on observe ses pupilles, on voit celles-ci s'élargir. A ce moment, craignez une nouvelle attaque, et faites tous vos efforts pour la faire avorter, comme nous le verrons plus loin.

L'état général est très variable. Sa température peut s'élever au début des attaques; en général, elle est presque normale, mais son élévation paraît être d'un mauvais pronostic. Le pouls est rapide, peut s'élever jusqu'à 120, 150, et il assombrit aussi alors le pronostic. Nous avons vu que l'aspect général pouvait être très différent, suivant que le coma était plus ou moins profond.

Les urines sont généralement normales comme abondance, il est mauvais qu'elles soient rares, mais elles renferment presque toujours une quantité colossale d'albumine, el cela même dans les cas où il n'y en avait pas auparavant. Nous avons cependant observé des cas où il n'y en eut à aucun moment. Leur toxicité est diminuée en même temps que celle du sang est augmentée, enfin elles contiennent des déchets biliaires en quantité considérable.

Marche et terminaisons. — La mort esf fréquente, elle survient quelquefois pendant un accès, mais plus souvenl ceux-ci se rapprochent el sont suivis du coma qui ne se termine que par la mort; ou bien la terminaison fatale est causée par une des complications que nous venons toul à l'heure, ou enfin les accès cessent, mais la malade, même si elle ;i repris connaissance, reste dans un état de somnolence d'où on la lire difficilement, son pouls s'élève pelil à petit, ainsi que sa température, cl elle finit par mourir, quelquefois même après quelques jours.

Mais la guérison peut aussi se produire ; après l'attaque ou les attaques, la malade reprend connaissance, l'urine devient très abondante, l'albuminurie diminue, la céphalalgie s'efface, petit ;i petit la mémoire revient : lous signes sont d'un excellent pronostic, cl, s'il ne survient pas d'autre complication, la malade guérit sans que presque jamais il subsiste aucune i race «le cet abominable étal ■

Complications de l'attaque. — On sait que l'intoxication, qui, par

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son action sur le système nerveux central, es! la cause oVs convulsions, détermine une dyscrasie sanguine avec exagération de la pression vasculaire ; d'un autre côté, les tissus gorges de poisons voient leurs petits vaisseaux el leurs capillaires s'altérer dans leurs parois, il n'esl donc pas étonnant que l'un «les effets les plus fréquents de l'attaque qui congestionne les tissus et donne une pression considérable du sang soi l suivi très fréquemment d 'hémorragie viscérale. La plus fréquente est Y hémorragie cérébrale qui peut se produire pendant l'atlaque ou dans les périodes intermédiaires; elle n'est pas fatalement mortelle, mais, suivant son abondance et le territoire où elle s'est produite, elle peut déterminer les paralysies, les hémiplégies, de l'aphasie et tous les phénomènes que l'on observe dans l'hémorragie cérébrale, ou bien le foyer hémorragique peut se produire dans le foie, les foyers microscopiques de nécrose que Ton voit gorgés de globules sanguins peuvent se réunir, et former de véritables noyaux, quelquefois très étendus ; l'épanchement sanguin peut ainsi former des infarctus et, s'il est superficiel, décoller la capsule. Celle-ci peut elle-même se rompre quand la tension devient trop grande, et nous avons ainsi observé plusieurs cas d'abondant épanchement de sang dans le péritoine. De pareils hématomes peuvent se produire encore dans les muscles, la rate, le corps thyroïde, la plèvre et les poumons ; le rein peut aussi être le siège d'hémorragies qui donneront lieu à des hématuries. En résumé, tous les organes, viscères, séreuses, muscles, méninges, cerveau, peau, peuvent être parsemés d'un semis de petites hémorragies superficielles. Les poumons sont souvent œdématiés, et leur état congestif et apoplectique peut gravement compliquer la situation dans les jours qui suivent les attaques.

Une complication très grave est l'ictère. Nous avons écrit n'avoir jamais vu guérir une éclamptique atteinte d'ictère. Cela n'est pas absolument exact, mais néanmoins son apparition à la suite des attaques, alors que la femme reste dans cet état semi comateux, dont il est impossible de pronostiquer l'issue, assombrit considérablement le pronostic. Cet ictère devient rarement très accentué ; il s'accompagne comme ses autres variétés d'une coloration foncée des urines, mais il se rapproche des ictères graves par l'aspect de la malade, son mode de production, probablement mécanique, par destruction du parenchyme hépatique.

La fonction cérébrale peut aussi rester abolie assez longtemps ; on a vu des femmes ne recouvrer la mémoire et l'intelligence que plusieurs mois après, et quelques-unes présentent quelque temps de la manie puerpérale (V. plus loin).

On voit aussi les complications oculaires persister longtemps, l'amaurose peut être partielle ou totale : quand elle est sous la dépendance d'un simple œdème, elle guérit assez vite, mais lorsqu'il existe une hémorragie du fond de l'œil, le pronostic dépend de son importance. Tantôt la vue est incomplète ou, au contraire, elle n'existe plus, suivant qu'un œil est pris seul ou que les deux sont atteints ; on ne pourra faire le diagnostic qu'avec l'ophtalmoscope, et nous avons observé une femme qui ne recouvra la vue qu'au bout d'un an.

Toutes les autres complications sont celles de la toxémie principale;

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telles sont les névrites, les psychopathies, les éruptions que nous allons étudier.

Pronostic. — Il est très grave. Les statistiques sont très variables pour la mère comme pour l'enfant. Tanner donne 50 pour 100 de mortalité maternelle et 52 de mortalité fœtale. Olshausen 25 pour 100 pour les femmes et 28 pour les enfants. Notre calcul personnel est plus élevé et nous a donné 37 pour les femmes et 28 seulement pour les enfants.

Pronostic pour les femmes : tout dépend de la lésion plus ou moins profonde dont est atteint le foie et des complications possibles. Il est fort difficile de porter un pronostic certain en s'appuyant sur l'état de la malade, sur le nombre de ses attaques, sur la forme, en un mot, des accidents. Nous avons vu, en effet, des femmes mourir après une seule attaque, nous en avons vu résister à une série considérable; cependant il est certain que l'accès convulsif lui-même, par ses complications mécaniques possibles, par la dypsnée et l'asphyxie qui l'accompagnent, augmente le danger, et qu'il sera de toute nécessité de le supprimer dans la mesure du possible. Mais il faut bien savoir que la cessation des attaques, pas plus du reste que l'accouchement, ne rendent la situation moins sérieuse, car on voit mourir beaucoup de femmes plusieurs jours après, sans que la connaissance soit revenue, ou même lorsque le cerveau recommence à fonctionner, le foie ne pouvant guérir ses lésions : l'ictère en est, comme nous l'avons vu, un signe très important.

La marche de la température et le pouls peuvent être néanmoins observés avec fruit. Quand la température est élevée et le pouls rapide, et qu'au bout de peu de temps il n'y a pas une rémission marquée de ce côté, il faut craindre une issue fatale; plus encore, si une élévation se produit graduellement : cela montre l'apparition d'un état infectieux ou toxique aigu. Dans les formes avec ictère, la température sera quelquefois au contraire au-dessous de la normale.

La quantité d'urine ne peut donner aucun renseignement utile. La mort survient parfois, alors que sa quantité est considérable, et cela est logique, puisque la toxicité de l'urine est toujours diminuée, les poisons étant retenus dans l'économie, et le rein, même très actif, ne pouvant arriver à tout éliminer. La quantité d'albumine qu'elle contient peut inquiéter Lorsqu'elle ne diminue pas très rapidement.

Pronostic pour le fœtus. — Les statistiques que nous avons énoncées montrent que l'enfant succombe dans un très grand nombre de cas. 11 meurt intoxiqué lui-même et asphyxié par les lésions placentaires de la dyscrasie sanguine. On trouve en effet, dans le placenta, quand L'enfant est mort, des cotylédons entiers supprimés et des hémorragies considérables qui se sont produites récemment. Cependant, quelques fœtus, el cela surtoul dans le dernier tiers <le la grossesse, continuent à évoluer, et on ne comple plus les observations dans lesquelles la femme, ayanl guéri, mène à terme sa gestation, à la condition que le régime soit observé strictement jusqu'à la fin. Pour lui, le nombre des attaques a une très grosse importance, car il meurt souvent par l'insuffisance d'hématose qu'elles produisent. Enfin, l'enfant peut présenter ;mssi des lésions du foie el des reins (Cassaet) analogues ;'i celles de la mère, H produites par le passage des poisons à travers le placenta.

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Le pronostic, 1res sérieux par conséquent pour La femme el pour l'enfant, devra aussi être étudié au point de vue des complications immédiates. Certains cas, peu graves en eux-mêmes, se termineront brusquemenl par une hémorragie cérébrale, ou bien les lésions causales, continuant à évoluer, causeront un coma tardif alors que les accidents aigus paraissent calmés.

Enfin, le pronostic est également assombri par la continuation de certaines complications, telles l'amaurose, la cécité, les psychopathies, de.

Une femme éclamp tique. <jui doit guérir, reprendra très vite connaissance, verra s'effacer rapidement sa céphalalgie, les troubles de sa vue ; l'albuminurie diminuera considérablement, souvent en quelques heures, mais ne disparaîtra complètement que longtemps après. Les œdèmes seront plus tenaces, et en quelques jours la malade aura repris l'intégrité de ses fonctions.

Diagnostic. — Par l'examen de tous ces signes, le diagnostic différentiel sera presque toujours facile. Il ne sera délicat que lorsque l'examen des urines révélera peu ou pas d'albuminurie, ce qui est très rare. Si l'on est témoin de l'attaque, il faudra penser à l'épilepsie ou à l'hystérie. Dans la première il existe une aura et un cri initial, la connaissance revient presque immédiatement, l'aspect est tout différent, il y a une émission involontaire d'urine, ce qui est rare dans l'éclampsie, la température est d'habitude normale et il n'y a pas d'albuminurie. Pour l'hystérie, le diagnostic est facile; aucun des signes généraux n'existe, l'attaque est précédée de symptômes nerveux, il n'y a ni dyspnée, ni cyanose, ni coma. Les convulsions de la colique de plomb seront reconnues par les commémora tifs, le liséré, etc. La question sera plus difficile à résoudre quand on n'aura pas vu l'attaque; on ne pourra la résoudre que par l'interrogatoire et l'examen actuel de la malade si souvent variable.

Le coma éclamplique sera distingué : 1° du coma de l'épilepsie comme plus haut; 2° du coma de l'ivresse par l'odeur de l'haleine et des vomissements; 5° du coma cérébral par le début de la maladie, les paralysies, etc.: 4° d'un empoisonnement comme par le phosphore (Lepage).

Le diagnostic des complications sera facile par les signes ordinaires, en particulier pour l'hémorragie cérébrale, les maladies pulmonaires, l'ictère, etc. Les hémorragies viscérales seront plus difficilement reconnues.

Traitement. — Tout ce que nous avons écrit montre que tout l'effort du médecin pendant la grossesse est. de prévenir cette terrible complication. Alors qu'on croyait que l'albuminurie précédait toujours d'assez longtemps son apparition, on se croyait tranquille en examinant les urines assez fréquemment, mais on sait maintenant qu'elle peut survenir très peu de temps après l'apparition de l'albuminurie, entre deux examens par conséquent, ou même que cette albuminurie peut manquer au moins avant les attaques. On ne peut cependant voir les urines tous les jours comme dans un service hospitalier; il l'aut donc examiner les malades à d'autres points de vue, dépister l'insuffisance hépatique el sa toxémie par d'autres signes et, quand on les aura reconnues, appliquer strictement le traitement, même dans les cas qui ne paraissent pas graves.

Ce traitement sera celui que [nous étudierons tout à l'heure au chapitre du traitement général.

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Il ne faut donc pas laisser la malade arriver à cet état caractéristique dans lequel on doit craindre l'apparition des convulsions. Pour cela on ne se fiera pas à l'absence d'albuminurie, et on attribuera une très grande importance aux antécédents. Deux des femmes chez qui nous avons observé des convulsions non précédées d'albuminurie avaient présenté de l'ictère pendant leur jeunesse.

On sait aussi qu'une maladie intestinale quelconque, aiguë ou chronique, peut infecter le foie d'une façon latente et le préparer à l'insuffisance en ralentissant son fonctionnement. Les dyspeptiques, les alcooliques, les constipées sont des hépatiques. Il suffit d'un embarras gastrique léger, avec ou sans fièvre, pour réaliser cet état (Chauffard), et nous trouverons dans ces principes des données précieuses pour la conduite hygiénique des femmes enceintes.

Traitement pendant la période prééclamptique. — S'il survient quelqu'un des signes prémonitoires des attaques, avant que le régime ait pu en mettre à l'abri, on attachera une assez grande importance à la pression vasculaire. Quand la pression est normale, on pourra se contenter des moyens ordinaires : chloral à haute dose, 4 à 8 grammes, en potions ou en lavement, ventouses scarifiées sur la région des reins, sangsues aux apophyses masloïdes, eau lactosée (50 cent, pour 1000) pour tout aliment, inhalations de chloroforme, même en cas d'agitation très grande : en un mot, considérer le système nerveux pour l'empêcher de réagir. Si la pression est énorme, nous n'hésitons pas à pratiquer une saignée de 500 gr. et même davantage ; nous savons que celle-ci n'est pas souveraine, mais comme ensuite la pression diminue considérablement, on est en droit de la tenter; en même temps on administrera un grand lavement purgatif et, si on en a le temps, 15 gr. d'eau-de-vie allemande.

Quand l'accès survient, si on est présent, on saisira immédiatement un mouchoir, le bord du drap, ou quelque étoffe que l'on insinuera entre les mâchoires pour appuyer la langue sur le plancher de la bouche et l'empêcher d'être mordue ou coupée. On la maintiendra ainsi pendant toute l'attaque; s'abstenir surtout de tout corps étranger mis entre les mâchoires et surveiller les pièces dentaires qui pourraient être aspirées dans les voies aériennes.

Il est inutile de faire aspirer du chloroforme ou de l'étherpendanl l'attaque, c'est du temps perdu puisqu'ils ne peuvent rien surune attaque commeneée. mais ils pourront servir à prévenir leur retour. Beaucoup d'auteurs les redoutent à cause de leur action sur le rein, ils préfèrent la morphine à haute dose, jusqu'à L27 cent, en 4 jours (Olshausen) : nous la rejetons, ainsi que les opiacés, parce qu ils congestionnent les centres nerveux et diminuent la quantité d'urine. Nous préférons les aneslhésiques. Le sommeil arrivera d'autant plus vite que le chloral, administré à haute dose, lama déjà préparé, et nous avons vu, avec nne surveillance incessante, faire avor 1er un très grand nombre d'accès et éviter ainsi beaucoup de complications

mécaniques. Mais endormir la malade au chloroforme pendant plusieurs

heures consécutives el maintenir son système nerveux -ans réaction au prix d'une quantité considérable d'anesthésique aspirée nous semble extrême

Grossesse (Pathologie). 17 \

ment dangereux, lanl au j >< >i n l de vue du rein qu'au point de vue des poumons el du <-œur.

Dans l'intervalle des attaques, on maintiendra l;i femme, si elle est agitée, el on la calmera par des lavements de chloral administrés avec une longue sonde pour qu'ils ne soienl pas rendus immédiatement. On a pu en faire digérer ainsi jusqu'à 16 gr. dans les 24 heures. On le donnera mélangé à du lail pour empêcher son action caustique sur l'intestin. Si la femme peu! avaler, on le lui donnera par l'esloinae, mélangé à un peu de lait. Tarnier attribuait une grande importance à la quantité de lait avalé et il faisait de celui-ci une sorte de médicament actif puisqu'il conseillait môme l'emploi de la sonde œsophagienne quand les mâchoires étaient contractées. Nous croyons que la portion active dulaitdoit être seule administrée : les graisses et le caillot étant difficiles à digérer et très souvent vomis ; une eau minérale légèrement diurétique sucrée avec de la lactose fera plus efficacement le lavage du sang.

Puis on fera fonctionner l'intestin très violemment à l'aide d'un purgatif drastique et de lavements purgatifs. Porak préfère laver l'intestin et obtenir son antisepsie par de grandes irrigations rectales d'eau salée, et laver le sang par des injections inlra-cellulaires d'une quantité considérable de sérum salé. Nous pensons que l'on ne doit mettre dans le sang que la quantité d'eau qu'il peut supporter, sans que la tension vasculaire soit élevée, el nous savons que le sérum salé, mis en abondance sous la peau, l'élève singulièrement; de plus, il possède une action irritante sur le reinet son emploi est en contradiction absolue avec les théories nouvelles deladéchloruration. On emploie encore les bains chauds et le veratrum viride, 10 gouttes toutes les heures.

C'est ici que se posent deux questions très importantes : la saignée et le traitement obstétrical.

La saignée est encore défendue par un très grand nombre d'auteurs. On a même prétendu faire le lavage du sang en remplaçant une quantité de sang donné par la même quantité d'eau salée. Ce lavage est purement illusoire, car tous les tissus sont gorgés de toxines, la quantité que l'on pourra soustraire à l'économie par une saignée même importante sera minime, el presque immédiatement après le niveau toxique sera rétabli. La saignée ne peut donc être défendue que par son action sur l'hypertension; à ce point de vue nous l'admettons et nous avons l'habitude de la pratiquer quand celleci est considérable (18 à c20). Nous la pratiquons aussi quand la malade présente un aspect asphyxique, que sa face est bleue, congestionnée, parsemée de petites veines apparentes.

Traitement obstétrical. — Les accès éclamptiques peuvent, nous l'avons vu, tuer l'enfant, ou le laisser vivant, et la grossesse peut continuer. Les statistiques sont des plus variables, et, suivant que l'on s'appuie sur l'une ou sur l'autre, la conduite à conseiller varie. Pendant la grossesse, nous avons conseillé de pratiquer l'accouchement prématuré chaque fois que l'albuminurie et les signes d'intoxication ne cèdent pas très rapidement au traitement. Le même conseil doit-il être donné au moment où apparaissent les signes précurseurs de l'attaque? Pinard et Tarnier sont d'avis qu'à ce

J 75 Grossesse (Pathologie).

moment l'excitation utérine nécessaire pour ouvrir la cavité ne peut être qu'un adjuvant à redouter pour l'apparition de la crise quand elle est encore inévitable.

Quand les accès sont apparus, nombreux sont les auteurs qui, avant tout traitement, conseillent de vider l'utérus immédiatement et, par conséquent, de dilater l'orifice, si fermé qu'il soit, par un moyen quelconque : ballon, dilatation manuelle, dilatateur, etc. Dans le but d'éviter le traumatisme de la dilatation forcée de l'orifice, Dûhrssen conseille l'accouchement par le culde-sac postérieur incisé ou, quand il existe un col dilatable et presque effacé, d'extraire le fœtus parles voies naturelles à la suite d'incisions du col.

Les accoucheurs français sont d'avis qu'en règle générale, chez une femme éclamplique au cours de la grossesse, il ne faut recourir ni à l'accouchement provoqué, ni à l'accouchement forcé.

Quand la femme est en travail, il faut terminer l'accouchement le plus rapidement possible et ici peut-être est-on autorisé à hâter artificiellement la dilatation. On sait que très fréquemment chez ces femmes le travail marche avec une rapidité extrême (se méfier de l'accouchement qui est passé quelquefois inaperçu, pendant la période agonique). On redoublera de soins antiseptiques et on saura combien les déchirures des parties molles sont faciles, fréquentes et étendues.

Si la femme est amenée agonique avec son enfant vivant, on a conseillé l'opération césarienne immédiate : dans tous les cas, on ne sera autorisé à la pratiquer qu'en mettant en oeuvre toutes les règles usuelles, l'aspect agonique des éclampliques n'étant pas toujours une véritable agonie.

Telle est la conduite à tenir quand l'enfant est vivant. Quand il est mort, toutes ces questions ne sont plus à discuter; si le travail apparaît, on hâtera l'accouchement par une craniotomie dès que l'orifice sera suffisant, et il sera bon de terminer par une délivrance artificielle comme du reste dans les autres cas.

Quant l'utérus est vidé, le pronostic n'est pas extrêmement amélioré cl le fait de l'accouchement et de la délivrance ne supprime pas les effets toxiques. En effet, le coma peut continuer de môme que les attaques, et celles-ci apparaissent même quelquefois plusieurs heures et même plusieurs jours après la délivrance.

En résumé, on ne sera autorisé à pratiquer l'ouverture de l'utérus que quand la malade sera mourante et que son état ne pourra plus être aggravé par le traumatisme considérable de la dilatation forcée.

L'hémorragie cérébrale peut également survenir dans le cours des toxémies, sans être causée par une attaque convulsive. Elle esl alors la conséquence de l'altération des vaisseaux, elle-même suite de l'altération du sang.

Accélération du pouls. — L'accélération du pouls démontre que lu loxémie influence l'innervation du cœur. Ce signe peu! survenir en dehors «les accidents toxiques dans lesquels nous les avons déjà vus. Il présente à lui seul, pendanl la grossesse, une importance considérable, el commande, dans tous les cas, le régime lacté absolu ci le régime anti-toxique. Il survient particulièrement chez les nerveuses d'hérédité ou de tempérament, ci en dehors <!<* louie lésion cardiaque. Quand il complique les vomissements,

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il prend une gravité particulière H sou apparition commande L'intervention thérapeutique Immédiate.

Névrites toxémiques. — Pinard, le premier, a rapporté une observation de oévrite gravidique bien avant l'avènemenl des théories toxémiques (1889). Toutes les névrites se rencontrent pendant la grossesse, mais elles ne sonl pas toutes sous la dépendance de L'intoxication gra> idique. Leur pathogénie est semblable à celle des névrites toxiques el en particulier de La névrite alcoolique. Puyo décrit une polynévrite généralisée ou localisée aux membres supérieurs et inférieurs et des mononévrites. Elles sont toujours précédées des symptômes ordinaires des intoxications et en particulier des vomissements, de la céphalée et surtout des vomissements incoercibles constatés dans la moitié des cas. (V. Névrites, Polynévrites.)

La névrite débute par des troubles sensitifs, puis surviennent les troubles moteurs et il se constitue une paraplégie flasque. Aux membres supérieurs on peut n'observer qu'une parésie, les muscles antéro-externes de la jambe, du mollet, des extenseurs et des fléchisseurs des doigts, les élévateurs el rotateurs du bras s'atrophient. Le facial, le pneumo-gastrique et le phrénique peuvent se prendre. Enfin les troubles sensitifs peuvent être très variés et les malades peuvent ressentir des douleurs atroces. Peu de troubles trophiques, mais des troubles intellectuels et de la paralysie des sphincters. La paralysie peut être bornée aux membres inférieurs ou seulement aux membres supérieurs, et dans ce cas les nerfs médian et cubital sonl plus souvent malades.

La guérison survient après l'accouchement dans un temps variable, depuis une semaine jusqu'à huit mois et plus. Le pronostic n'est pas forcément bénin, puisqu'on a observé quelques cas de mort.

Les mono-névrites gravidiques sont plus fréquentes, mais passent très souvent inaperçues. La plupart des troubles de la vue sans albuminurie en sont un exemple. On observe l'amaurose ou l'amblyopie. Après l'accouchemenl. la cécité peut persister quand il y a une atrophie optique complète.

La surdité, les troubles de l'odorat et du goût sont des phénomènes de même ordre. Le diagnostic de ces névrites toxémiques devra être fait d'avec les névrites toxiques infectieuses, dyscrasiques, et leur traitement sera celui de toutes les intoxications gravidiques. Mais la provocation de l'accouchement pourra être conseillée dans les cas graves et en particulier dans la névrite optique.

Psychopathies. Manie puerpérale.— Ces complications peuvenl apparaître pendant la grossesse et les suites de couches par différentes causes. La toxémie gravidique en est certainement une, mais a besoin de trouver un terrain préparé par l'hérédité et le tempérament propre de la malade.

On peut remarquer différentes sortes de vésanies. Les formes les plus simples, comme les envies bizarres, peuvent se rencontrer, mais aussi les plus graves comme la véritable folie (V. Folie puerpérale).

Les multipares sont plus atteintes que les primipares, et, chez les primipares, le surmenage du travail paraît avoir une certaine influence, puisque chez elles les accidents apparaissent plutôt après l'accouchement.

177 Grossesse (Pathologie).

Pendant la grossesse, [on peut voir survenir des envies singulières, des impulsions ou obsessions délirantes, la manie, etc., et très fréquemment la mélancolie, quelquefois de la kleptomanie. Ces folies peuvent être à rechutes pendant les différentes grossesses et aussi leur survivre indéfiniment. Les femmes déjà aliénées voient généralement leur état empirer pendant la grossesse. Pendant le travail, les accidents peuvent éclater au moment de l'accouchement.

Pendant les suites de couches, leur fréquence paraît être en rapport avec la longueur du travail ou les complications consécutives; ils arrivent quelquefois tardivement pendant l'allaitement, mais alors ne sont plus en rapport avec les accidents que nous étudions, sauf quand ils sont consécutifs à des accès éclamptiques, ce qui est fréquent.

Le pronostic sera très variable suivant les signes concomitants, la forme et le terrain. Le traitement dans les formes nettement en rapport avec l'intoxication sera le même que dans ses autres manifestations, et il faudra dans les cas graves ne pas hésiter à supprimer la grossesse.