SM] I
Il en a été observé un certain nombre de cas parmi les populations 'misérables de la Sicile, parfois deux ou Lrois dans une même famille.
Quelques-uns onl été traités par l'opothérapie testiculaire ou ovarienne qui aurait donné des résultats assez satisfaisants.
HENRY MEIGE et FEINDEL.
GERONTOXON (ARC SÉNILE). C'est une dystrophie , une dégénérescence
cornéenne caractérisée par le dépôt dans les couches de la cornée de très fines gouttelettes de graisse. On peut en constater la présence depuis la membrane de Bowmann jusque vers la membrane de Descemet, où Ton trouve également des dépôts hyalins ou calcaires. Ces gouttelettes dégraisse siègent dans les lamelles mêmes de la cornée, et non dans les fentes interlamellaires. L'arc existe d'abord à la partie supérieure de la cornée, puis avec le temps il apparaît à la partie inférieure, les arcs supérieur et inférieur se reliant sur les côtés par une ligne grisâtre plus ou moins marquée. Il est quelquefois double, c'est-à-dire qu'il y a deux arcs situés à proximité l'un de l'autre, mais séparés par une zone transparente intermédiaire. L'anneau est constitué par une bande petite, étroite, grisâtre, concentrique ; plus tard il devient jaunâtre. Le gerontoxon n'est pas contigu au limbe, comme les scléroses partielles de la cornée, il en est séparé par une zone, un liséré transparent.
Il est l'apanage de l'âge avancé, des artério-scléreux, des séniles précoces par alcoolisme, et paraît dû à l'atrophie du limbe de. la conjonctive avec destruction d'une partie des anses vasculaires qui siègent en cette région (V. Athérome). PÊCHlN.
G1BBOSITÉS. — V. Cyphose, Scoliose, Lordose, Pott (Mal de).
GIGANTISME. — Le gigantisme, relégué autrefois dans le domaine de la tératologie, est entré, depuis quelques années, dans celui de la médecine.
Comment définir le géante — Tout simplement : Cest un individu de très grande taille par comparaison avec la moyenne des individus du même âge et de la même espèce. Mais il est impossible de dire à partir de quel centimètre on peut être qualifié de géant.
Chacun sait reconnaître un homme de grandeur excessive. Sans recourir à la toise, nous avons tous la notion de la taille moyenne de nos semblables aux différents âges de la vie. Ceux qui dépassent notablement cette moyenne attirent d'emblée notre attention; nous les qualifions de géants, et c'est exact au sens général du mot.
On peut être géant à tout âge. Il y a des fœtus gigantesques^ des non veau-nés monstrueusement grands et, presque toujours aussi, monstrueusement gros.
Il existe un gigantisme passager, un autre définitif: enfin, il existe un g i^antisme progressif.
Exemples. — Un enfant de taille moyenne jusqu'à sa douzième année se
ô Gigantisme.
met à grandir, de telle façon qu'à seize ans il dépasse de la tête les sujets de son âge : c'est un adolescent géant. Mais sa croissance s'arrête, et, parvenu à l'âge d'homme, il n'est pas notablement supérieur à la moyenne. Voilà un gigantisme passager.
La croissance excessive, au lieu de s'arrêter à la quinzième année, peut se continuer jusqu'à la vingtième. Une fois adulte, le sujet aura atteint une taille très supérieure à la moyenne. Si, à cette époque, il cesse de grandir, il représente un spécimen du gigantisme définitif.
Supposons maintenant que la croissance exagérée en longueur, au lieu de s'arrêter, comme il est de règle, vers le temps de la majorité, se prolonge au delà ; nous aurons affaire à une véritable maladie progressive de la croissance : c'est le gigantisme progressif.
On a décrit aussi des gig autismes partiels. Cette dénomination prête à la confusion. Mieux vaut désigner les hypertrophies excessives de tel ou lel segment ou de tel ou tel organe par un nom spécial : macrodactglie poulies doigts, cheiromégalie pour les mains, splénomégalie pour la rate, etc. Ces hypertrophies limitées n'ont en effet rien à voir avec le gigantisme, I rouble général par excès de la croissance.
Étude clinique. — On voit communément des individus qui, par leur stature, dominent de plus ou moins haut leurs congénères : ils sont grands, parfois très grands, mais sans anomalies ni difformités appréciables; toutes les parties constituantes du corps humain, os, muscles, viscères, glandes, peau, poils, etc., se retrouvent chez eux avec leurs caractères normaux et leurs proportions respectives, sauf que tout en eux est agrandi. Ils ne différent pas d'un sujet moyen qu'on regarderait à la loupe. Enfin, leur santé est parfaite, leurs fonctions physiques et mentales ne laissent rien à désirer. Sont-ce des géants? — Assurément. Mais cette harmonieuse et saine grandeur n'a rien à voir avec le gigantisme pathologique.
Tout autres sont les géants qui, depuis quelques années, ont été incorporés, à juste titre, dans la nosographie. Ces derniers, cela va sans dire, sont aussi de grande taille ; mais ils sont disproportionnés : ce sont des difformes, cl ce sont des malades.
Dans ce gigantisme pathologique on dislingue deux types cliniques : I" Les géants infantiles qui, malgré l'élévation inusitée de leur taille, el malgré leur âge, conservent des caractères somatiques et psychiques normalemenl propres à l'enfance : un appareil génital incomplètement deve loppé, peu ou pas de poils sur le visage et sur le corps, la peau fine, une voix grêle, les traits d'un enfant vieillot (fig. 1).
A ces signes on reconnaît les caractéristiques de V infantilisme. Il faut en ajouter quelques autres, donl le principal es! un allongement dispropor ttonné des membres, su, -h, ni des membres inférieurs (Launois et P. Roy) (à l'inverse de ce qu'on observe chez les infantiles non géants chez qui le Ironc est proportionnellement plus long que les membres, par comparaison ■.wrc la morphologie de l'adulte moyen normal).
Enfin, les géants infantiles présentent souvenl des malformations osseuses des membres inférieurs. Le genu valgum est chez eux 1res fré quent.
Gigantisme.
A ces signes physiques s'ajoutent presque toujours un <''i;ii appartient encore à l'infantilisme : Légèreté, pusillanimité,
mental <jin versatilité,
enfantillage
)an
al généra] domine la
liai
uance
la Lenteur <!<•- gestes, la répugnance pour l'effort, la lassitude rapide".
Enfin, l'examen radiogra phique montre que les cartilages juxta-é pi physaires de conjugaison ne sont pas complètement ossifiés. Et celte non-soudure des épiphyses peut se constater même à un Age assez avancé.
2° Les géants acromégaliques. — Celte seconde variété clinique du gigantisme n'est pas moins facile à reconnaître que la précédente.
Il s'agit ici de sujets de grande taille qui présentent les malformations caractéristiques de l'acromégalie :
une grosse tête, à la mandibule proéminente, aux pommettes saillantes, un torse tassé et bombé, des mains et des pieds disproportionnés, non seulement par leur longueur, mais aussi par leur largeur excessive. La peau est épaisse, de teinte foncée, le nez gros ainsi que la langue, la voix très grave. L'appareil génital, les poils, peuvent être normalement développés (flg. 2 el :,).
La radiographie montre que, non seulement les cartilages juxta-épiphysaires sont soudés, mais que les
extrémités osseuses sont augmentées de volume dans tous les sens. Elle fait
voir aussi que les os du crâne sont épaissis, la fosse pitui taire et les sinus
de la face très élargis (fig. 5).
Les géants acromégaliques sont lourds et lents, comme accablés par une
torpeur triste.
Fig. 1. — Gigantisme infantile.
Le géant Ernesl (II. Meige).
Gigantisme.
En dehors des déformations morphologiques de l'acromégalie, ils présentent parfois des signes fréquents dans cette affection, indices d'une tumeur de la pituitaire : céphalée, troubles visuels, troubles de l'odorat, etc.
Telles sont les deux modalités cliniques qu'affecte le gigantisme pathologique. Mais entre ces deux types on rencontre dans la nature tous les intermédiaires, et l'on conçoit qu'il en soit ainsi, car le gigantisme acromé-
I i^. 2 el •"•• Gigantisme acromégalique. Jean Pierre, de Monlcutr
ni el il Meice.
galique es! fréquemmenl l'aboutissanl du gigantisme infantile. On \;i comprendre comment el pourquoi.
Étude pathogénique. — Toul d'abord, il importe de se rappeler comment s'opère la croissance <mi longueur. Elle esl duc;'! l'allongement des différentes pièces «lu squelette, grâce au travail osléogénique qui ;i lieu au niveau de cartilages juxta-épiphysaires de conjugaison reliant cuir*' elles |<>> diaphyses el l«'s épiphyses des <»s longs.
Normalement, les cartilages ostéogéniques disparaissent à l'âge adulte; à
Gigantisme.
es
! la
marche normale
ce moment les épiphyses se soudenl définitivemenl aux diaphyses, et, la production osseuse ne pouvanl j)lns se faire, le squelette cesse de s'accroître en longueur; le sujet a réalisé sa taille définitive. Il ne peul plus la dépasser.
de la croissance. Le gigantisme en représente une anomalie.
Ici. sous l'influence d'on ne sail quelle stimulation, le processus ostépgénique du cartilage juxta-épiphysaire est activé : la croissance en longueur s'exagère. Si la cause excitatrice est passagère, l'excès <l<croissance est aussi passager. C'est ainsi qu'à l'occasion d'une maladie infectieuse, fièvre typhoïde en particulier, on peut voir survenir chez un adolescenl de brusques poussées de croissance ; l'agent infectieux ou ses toxines paraissent exercer une action stimulante sur les surfaces ostéogéniques ou sur les centres trophiques don!
dépend leur activité.
Il y a plus : une stimulation de la fonction ostéogénique peut se produire chez un sujet dont les épiphyses sont déjà soudées; mais le squelette ne peut plus croître en longueur, puisqu'il n'y a plus de cartilages juxtaépiphysaires. C'est alors que se manifeste l'action d'un autre tissu ostéogénique, le périoste, qui. lui aussi, est capable de produire du tissu osseux. Seulement, l'accroissement se fait, non plus en longueur, mais en épaisseur. Ce mode de croissance intempestive est surtout évident là où les saillies osseuses sont le plus nombreuses, c'est-à-dire aux extrémités des membres, aux mains, aux pieds, et aussi à la face. Et les déformations qui en résultent sont justement celles qui caractérisent Vacromêgalie de Pierre Marie (v. c. m.).
Fig. 4. — Gigantisme infantile.
Le géant Charles à 50 ans (2",01). | Launois et P. Rov.)
Gigantisme.
Ainsi l'acromégalie apparaît comme une sorte de gigantisme tardif.
A ne considérer que la laille, les acromégaliques ne sont pas tous des géants. Cependant, il résulte des statistiques (Sternberg) qu'une moitié environ des cas d'acromégalie ont été observés chez des sujets de grande taille.
De plus, on peut l'aire les constatations suivantes (Brissaud et H. Meige) :
1° L'acromégalie ne précède jamais le gigantisme;
L2° L'acromégalie succède souvent au gigantisme;
3° Lorsque l'acromégalie est associée au gigantisme, celui-ci est presque toujours antérieur en date à celle-là;
4° Assez souvent les déformations de l'acromégalie surviennent chez des sujets dont les ascendants ou les collatéraux étaient de taille gigantesque. On a même signalé plusieurs cas d'acromégalie héréditaire, comme aussi nombre d'exemples de gigantisme héréditaire;
5° L'acromégalie succède quelquefois à une maladie fébrile, ce qui la rapproche des poussées de croissance observées de tout temps dans la convalescence des fièvres;
6° L'apparition des premiers symptômes de la maladie de Pierre Marie est souvent précédée d'un accroissement très rapide, et parfois gigantesque, de la taille;
7° Si l'on passe en revue les symptômes accessoires du gigantisme et de l'acromégalie, on s'aperçoit que la plupart d'entre eux sont communs aux deux états : faiblesse générale, diminution et même disparition de l'activité sexuelle, torpeur psychique, troubles circulatoires et sécrétoires, glycosurie, etc.;
8° Finalement, les autopsies de géants, pratiquées depuis quelques années, ont révélé très souvent l'existence de tumeurs de la glande pituitaire, en lous points comparables à celles qu'on rencontre dans un assez giand nombre d'observations d'acromégalie.
Cet ensemble de faits a conduit à admettre les conclusions que voici (Brissaud et IL Meige) :
« Le gigantisme et l'acromégalie sont une seule cl même maladie: ou. du moins, s'il s'agil de deux maladies nosographiquemenl différentes, la même cause semble provoquer l'une comme l'autre et (Mi diriger l'évolution.
« Dans celle-ci comme dans celle-là. l'hypertrophie du squelette se pro (Imt dans un laps de temps déterminé, puis le processus ostéogénique s'ar
lèle.
« Si celle période de temps, pendant laquelle l'exubérance de l'ossature s'accomplit, appartient à l'adolescence cl à la jeunesse, le résultai est le gigantisme, cl non l'acromégalie.
« Si elle appartient ;> l'âge adulte, c'est-à-dire à une époque de la vie où lu stature est depuis longtemps mi fait acquis, le résultat est Vacromégalie.
Fig. 5. — Base du crâne de la géante française Lady Aaina (Woods Hutchinson).
Gigantisme. 8
« Si. enfin, après avoir appartenu au temps de la jeunesse pendant laquelle la baille continue de s'accroître, elle empiète sur le temps où l'on est homme fait, en d'autres termes sur la phase <l<' l'existence qui ne comporte plus de développement ostéogénique, le résultai <isl la combinaison de Vacromégalie et du gigantisme. »
En somme, le gigantisme et l'acromégalie sonl deux états parfaitemenl distincts clic/, un grand nombre de sujets. Mais les géants peuvent devenir acromégaliques, tandis que les acromégaliques ne peuvent pas devenir géants. En d'autres termes, l'acromégalie est un cas particulier «l'un processus ostéogénique qui aurait pu engendrer le gigantisme; mais le gigantisme n'est pas, et ne peut pas être, un cas particulier <l<i l'acromégalie.
Résumons. Lorsque le processus anormal, quel qu'il soit, qui provoque un excès de la croissance, se manifeste chez un sujet qui grandi I encore, il porte sur toutes les extrémités épiphysaires non encore soudées, sur les points mêmes où s'effectue régulièrement la croissance des os. Chacune des épiphyses subit l'influence de cette fonction trophique exagérée. Le résultai est une excessive augmentation en longueur du squelette : l'adolescent devient gigantesque.
Si, au contraire, le trouble de la fonction du développement survienl chez un sujet dont les cartilages juxta-épiphysaires sont déjà ossifiés, la stature ne peut plus guère se modifier. Mais ce travail de formation osseuse. qui reparait anormalement sur le tard, siège encore aux extrémités des os, et il est plus prononcé là où il existe le plus d'extrémités osseuses, en particulier aux pieds et aux mains. Là, l'augmentation ne se fait plus en longueur, elle se fait en largeur et en épaisseur. On voit alors survenir l'élargissement des plateaux du tibia, des condyles du fémur, des malléoles, des apophyses du poignet, des clavicules, etc., et surtout l'hypertrophie des mains, des pieds, de la face. En un mot, l'affection se traduil par une hypertrophie massive des os des extrémités et des extrémités des os. C'est précisément la formule ingénieuse imaginée par Pierre Marie pour caractériser l'acromégalie.
L'acromégalie, quelle qu'en soit la cause, lorsqu'elle survienl chez un sujet adulte, par exemple chez un homme de 55 ans, qui, depuis 15 ans, a cessé de grandir, n'est qu'une sorte de reprise de la croissance. Chez le même individu, ce même travail pathologique, débutant dans l'adolescence. donne lieu au gigantisme et, se continuant plus tard, produira l'acromégalie. On s'explique ainsi qu'il soit fréquent de voir des géants, parvenus à l'âge adulte, devenir acromégaliques.
Il importe de remarquer que la période dite de croissance ne saurai! être mathématiquement définie. Elle varie suivant les individus. Au même âge, certains continuent à grandir, alors que d'autres ont déjà atteint leur taille définitive. Aussi ne faut-il pas s'attendre à trouver toujours en clinique des faits catégoriquement tranchés. L'apparition des déformations acromégaliques peul se faire avant que la soudure des cartilages de conjugaison soil tout à fait complète. Dans ce slade intermédiaire le sujet croît à la fois en longueur et en largeur: il continue à grandir tout en s'acromégalisant.
y Gigantisme.
Mais, d'une façon générale, on peut considérer comme exacte, dans la majorité des cas, la formule de Brissaud :
« Le gigantisme est l'acromégalie de la période de croissance proprement dite;
« L'acromégalie est le gigantisme de la période de croissance achevée;
« \S a cro mégalo-gigantisme ou gigantisme açromégalique est le résultat d'un processus commun au gigantisme et à racromégalie, empiétant de l'adolescence sur la maturité. »
Avant d'arriver à la phase d'acromégalie, si tant est qu'il l'atteigne, le géant ne se dislingue pas seulement par une élévation inusitée de la taille D'autres caractères morphologiques importants lui donnent une physionomie clinique très particulière.
Nous avons dit qu'un assez grand nombre de géants restent impubères; leurs organes génitaux sont peu développés; ils n'ont pas de barbe et souvent pas de poils: leur sens génital ne s'éveille pas. Ce sont, en un mol, des infantiles.
Capitan, nous-même, avons attiré l'attention sur ces faits, étudiés depuis lors avec détails par Launois et P. Roy. Ceux-ci ont, notamment, relaté l'observation d'un sujet, le grand Charles, haut de 2 m. Oi, qui, à l'âge de 30 ans, n'avait pas encore terminé sa croissance (fig. 4). La radiographie a fait voir que ses cartilages épiphysaires n'avaient pas complètement disparu. Cependant ils tendaient à s'ossifier, et en même temps les extrémités osseuses augmentaient de volume, prélude de l'acromégalie menaçante. Les mêmes auteurs ont rapporté des faits analogues d'un grand intérêt qui sont venus confirmer l'existence d'un type infantile <1u gigantisme (observation du géant Constantin) (lig. 0). Une belle observation de Thibierge s'y est ajoutée récemment.
L'infantilisme marchant souvent de pair avec un relard de l'évolution sexuelle, on a été amené à supposer que ce retard était la cause même du gigantisme infantile. Ici, ce ne seraient plus la glande piluitaire, ni le corps thyroïde, ni le thymus, qu'il faudrait mettre en cause, mais bien les glandes sexuelles.
Celle hypothèse esl défendable. « Des faits assez nombreux, avons-nous dit dès 1896, tendent à prouver qu'il existe des relations intimes entre l'étal de l'appareil sexuel el le développement du squelette. Chez, les sujets qui, congénitale ment ou accidentellement, ont subi un arrêl de développement des organes génitaux, il n'est pas rare d'observer <les irrégularités de la croissance des os.
« Il esl noloire que les eunuques sont le plus souvenl de grande taille el. d'autre part, on a de toul Lemps remarqué que les géants onl une acti- \ ité sexuelle 1res modérée.
« Les anomalies par excès de croissance s'observent aussi chez les ani maux qui onl subi la castration, el il esl ii remarquer qu'elles portent sur loul sur les membres postérieurs. On sait que les chapons sont généralement pourvus de longues pattes. Le bœuf a les membres postérieurs notablement plus longs que le taureau, son train de derrière esl plus relevé. •
Gigantisme.
Kl
L'observation el l'expérience permettenl donc d'entrevoir une relation entre le développemenl (\(^ glandes génitales el celui du squelette; on peul \ Irouver une explication du gigantisme infantile.
El même, en ce < j 1 1 i regarde le gigantisme acromégalique, on peul
Fig. ti. — Le fémur du géant Constantin comparé avec le fémur d'un adulte normal.
L'épiphyse inférieure vient à peine de se sonder chez le géant, âgé de 30 ans.
(IV Launois et P. Roj
faire remarquer que, chez les femmes, l'arrêl de la fonction sexuelle esl constant, chez les hommes, l'activité génitale esl presque toujours amoindrie.
il Glace
On ne saurait donc mettre en doute les rapports du développement sexuel el de la croissance.
En définitive, un trouble général domine le processus, soil du gigantisme, soit de Pacromégalie, isolés ou combinés. Ce « trouble » n'est, en somme, qu'une exagération de l'ostéogénie de croissance. Suivant Vâge auquel il survient, en d'autres termes suivant la précocité ou le retard des soudures épiphysaires, on voit se produire : tantôt le gigantisme, tantôt Lacromégalie.
Quant à la cause première de cette perturbation par excès de la fonction ostéogénique, on ne saurait quant à présent la préciser de façon certaine. La glande pitui taire tient peut-être une place importante dans cette pathogénie. D'autre part, le rôle non douteux que joue le corps thyroïde dans le développement général permet de supposer que les altérations de cette glande ne sont pas étrangères à la production des anomalies de croissance osseuse. Ne sait-on pas aujourd'hui qu'une insuffisance de la fonction ostéogénique est intimement liée à des altérations ou à l'atrophie du corps thyroïde? N'est-on pas arrivé à obtenir des reprises de croissance véritablement merveilleuses par l'administration du corps thyroïde? N'existe-t-il pas également des relations très étroites entre l'arrêt de l'évolution de l'appareil sexuel et l'état d'infériorité de la fonction thyroïdienne?
Enfin, les glandes génitales, elles-mêmes, peuvent être directement incriminées.
A l'heure actuelle, malgré les progrès incessants de la physiologie et de la pathologie glandulaires, il serait encore prématuré d'accepter sans réserves Tune ou l'autre de ces théories pathogéniques, qui d'ailleurs ne sont pas exclusives l'une de l'autre.
Et, en se plaçant au point <le vue thérapeutique, il n'est pas téméraire de prévoir le jour où l'on pourra, par des moyens opothérapiques, refréner les excès de la croissance, de la même façon qu'on est parvenu à provoquer des reprises de croissance, notamment chez les dysthyroïdiens. Il est avéré aujourd'hui qu'on peut l'aire grandir des nains. Ce n'est plus une utopie (pie de prévoir qu'on pourra, non pas réduire la taille des géants, mais enrayer la marche du gigantisme. HEVRY MElGE.
GINGIVITES. — Y. Stomatites et Grossesse (Pathologie .
GIROFLE (CLOUS DE). Les clous de girofle sont des boulons floraux de
YEugenia caryophyllata (Myrtacées), séchées au soleil: ils contiennenl une huile essentielle d'odeur et de saveur caractéristiques.
L'essence de girofle, antiseptique, trouve son utilisation en arl dentaire: le clou de girofle <>u son essence enlrenl aussi dans In préparation de plu sieurs produits officinaux (alcoolat de Fi ora van ti, alcoolat de Garus, alcoolat de mélisse composé, liniment de Rosen, baume Nerval, etc.).
La teinture de girofle constitue un stimulant digestif assez efficace; elle
se prescril à la dose de .'» ou |l> gr. en potion. / /•'.
GLACE. La glace trouve de nombreuses utilisations eu thérapeutique; elle esl employée à l'intérieur et en applications externes.
Glandes vasculaires. 1 2
A l'intérieur, elle combat nausées H vomissements et peul arrêter certaines hémorragies. <>n donne la glace pilée par cuillerées à *•;*!"«* contre les vomissements de I « 1 péritonite, de la chloroformisation, etc.; I<- lail tenant en suspension de petits fragments <l<' glace esl plus facilemenl retenu par un estomac intolérant. Même prescription de glace pilée dans les gastrorragies, les hémoptysies; les boissons glacées, le Champagne frappé, répondent aux mêmes indications anti-vomitives et anti-hémorragiques.
En applications externes, la glace est surtout utilisée pour combattre l'inflammation, atténuer la douleur, provoquer la vaso-constriction. I ;i glace esl enfermée dans un sac de caoutchouc de forme et de dimensions appropriées à la région à réfrigérer et au but qu'on se propose d'atteindre. Souvent il v aura lieu d'adopter un dispositif pour suspendre le sac au-dessus de la région malade qui n'en saurait supporter tout le poids.
L'eau de fusion doil être remplacée par de la glace nouvelle aussi souvent qu'il sera nécessaire, afin que la température du contenu du >a<- de caoutchouc se maintienne basse; on aura toujours le soin d'interposer une 11anelle entre la peau et le sac de glace, afin d'éviter la production d'escarres; il faut se rappeler aussi que, lorsqu'on s'est décidé à recourir à ce moyen de traitement, le sucées ne peul être obtenu qu'au prix d'une certaine persévérance.
C'est en applications sur l'abdomen que la glace est d'un emploi fréquent ; on a recours au sac de glace dans les gastrorragies, les gastralgies avec vomissements, les salpingites aiguës, les appendicites aiguës ou subaiguës, la péritonite généralisée, les hémorragies intestinales, les mélrorragies (v. c. m.).
Sur le crâne, le sac à glace agit comme sédatif de la céphalée des méningites et comme modérateur de l'excitation cérébrale dans les délire-.
Sur la région précordiale, la glace calme les palpitations et prévient les défaillances du cœur dans les pyrexies.
Enfin la théorie peut prévoir l'indication des applications du sac à glace sur le cou, le dos, la région lombaire, le rachis tout entier. i:. / .
GLAND (MALADIES). — V. Pénis, Épispadias. Hypospadias.
GLANDES VASCULAIRES (INSUFFISANCES PLURIGLANDULAIRES ET SYN- DROMES PLURIGLANDULAIRES). — I. — « Sous le nom d insuffisance pluriglandulaire endocrinienne, il faut comprendre tous les syndromes cliniques dus à l'insuffisance associée de plusieurs glandes à sécrétions internes ou endocrines : thyroïde, testicule, ovaire, surrénale, hypophyse.» (Claude et Gougerot), quelle que soit la cause de ces lésions. Autrefois on n'avait décrit que des syndromes uni glandulaires, myxœdème par hypothyroïdie, maladie d'Addison par hypo-épinéphrie, etc. : des recherches plus approfondies portant sur l'ensemble des glandes ont montré que les lésions pluriglandulaires sont la règle et les lésions uniglandulaires l'exception.
Cette conception et celte dénomination ont été proposées en t *. M > 7 par Claude et Gougerot, à propos du syndrome d'insuffisance thyroïdo-testîculaire; plusieurs observations axaient déjà été publiées de ce syndrome, mais
lo Glandes vasculaires.
sous d'autres noms qui indiquent une interprétation pathogénique toute différente : myxœdème acquis de l'adulte avec reversion sexuelle à l'état prépubère, infantilisme reversif de l'adulte ou infantilisme tardif de Gandy; (V. Claude et Gougerot, Revue de Médecine, 1908). Le malade de Claude et Gougerot était un exemple démonstratif de ces insuffisances associées ; il était atteint d'insuffisance thyroïdienne, testiculaire, surrénale et hypophysaire d'origine tuberculeuse. Cliniquement l'insuffisance thyroïdo-testiculaire s'était imposée dès le début (fig. 7) : « à la convalescence d'une poussée de néphrite aiguë, étaient apparues progressivement et rapidement l'abolition des fonctions génitales, la disparition des caractères sexuels secondaires, l'atrophie des testicules et des organes génitaux externes ; ce syndrome indiquait l'insuffisance des testicules. En même temps on constatait l'asthénie, un état épais du tégument et la desquamation de l'épidémie, la chute de la barbe, de la moustache, des poils axillaires et pubiens; le corps thyroïde était atrophié et l'insuffisance thyroïdienne s'imposait. Enfin, dans les «derniers mois survinrent des pigmentations diffuses et un abaissement marqué de la tension artérielle qui traduisaient l'atteinte des surrénales » (fig. 8). L'autopsie confirma ces diagnostics et révéla en outre des lésions de l'hypophyse, du foie, des reins, etc. Ce syndrome thyroïdo-testiculaire semble jusqu'ici le plus fréquent (Gandy), et on peut lui homologuer les cas d'insuffisance thyroido-ovarienne (Brissaud et Bauer).
Mais il existe d'autres variétés de syndromes d'insuffisances pluriglandulaires (insuffisance testiculaire et hypophysaire (Dalché); hypothyroïdie et hypopancréatie...) et il faut insister sur le polymorphisme éventuel de ces insuffisances pluriglandulaires ; leur tableau clinique variera suivant l'âge du sujet, le nombre des glandes atteintes, le degré d'insuffisance de chacune des glandes lésées, la simultanéité ou la succession des lésions, l'ordre dans lequel les glandes sont prises, la rapidité du processus, l'addition des symptômes de la maladie causale ou d'affections secondaires.
II. — Sous le nom d'hyperfonctionnements pluriglandulaires, il faut comprendre tous les syndromes cliniques dus à l'hyperfonctionnement associé de plusieurs glandes vasculaires internes (Claude). Ces faits semblent rares : (\(i> 1905 Claude signalait un syndrome d'hyperfonctionnement des glandes vasculaires internes, et Gilbert Ballet et Laignel-Lavasline citaient, à l'autopsie d'un acromégalique de 72 ans, l'hyperplasie de l'hypophyse, de la thyroïde, des surrénales. Ona retrouvé des observations d'acromégalie avec goitre exophtalmique.
III Sous le nom de syndromes polyglandulaires (Rénon et Arthur
Delille), pluriglandulaires (Claude et Gougerot), il faut comprendre les cas complexes où se mélangent des syndromes d'hyperfonctionnement cl d'hypo fonctionnement des glandes vasculaires internes. Celle conception ;i été individualisée par Rénon et Arthur Delille. à propos d'un cas d'acromégalie compliquée d'insuffisance Lhyro-ovarienne et par Claude el Gougerot, ;i propos d'un cas plus complexe encore : sur la même malade âgée de 22 ans, au même moment se trouvaient associés l'hypothyroïdie (myxœdème) et l'hyperthyroïdie (goitre exophtalmique), l'hypo ovarie (ménopause anticipée), et des troubles surrénaux ! Il w^ fut p;is difficile de retrouver de semblables
Glandes vasculaires
issocialions dans des observations anciennes: acromégalie avec myxœdème; goitre exophtalmique avec hypo-ovarie ou avec maladie <l Axldison, etc. Ces
\ Iennenl de publier une belle
Faits si observ
multiplienl : Rénon cl Arthur l)elill< lion < I «insuffisance Lhvro-ovarienne
ivilé li\ pophysaire crom éga I iq ues)
l d"li\ pera< (I rouilles
« Popo thérapie Lhyro-ovarienne améliora la plupart des symptômes: par contre, les troubles acromégaliques furent nettement aggravés par l;i médication hypophysaire, comme nous pûmes le constater sur une radiographie de la selle turcique ».
Tous ces faits prouvent la fréquence des lésions associées des glandes endocrines. Il y ;i plus encore. Là où il est classique de n'admettre qu'une lésion uniglandulaire, les autopsies ont découvert des altérations pluriglandulaires :
chez les myxcedémateux infantiles il est de règle de trouver les testicules atrophiés, les autres glandes sont peu ou pas développées et les lésions de l'hypophyse sont parmi les plus fréquentes. A l'autopsie d'une femme adulte atteinte de myxœdème typique, Sainton et Rathery découvrirent une atrophie de la thyroïde, ovaire, surrénales, et une destruction complète de l'hypophyse.... Chez les acromégaliques on rencontre des lésions de plusieurs ou de toutes les glandes endocrines (Roussy et Gauckler .
Chez les addisoniens on a cité l'hypertrophie de l'hypophyse, de la thyroïde, la reviviscence du thymus. Dans un cas d'insuffisance surrénale aiguë tuherculeuse, Rénon a découvert à l'autopsie des lésions d'hypothyroïdie, hypo-ovarie et hyperhypophysie..., etc. La clinique prévenue sait maintenant retrouver quelques-uns de ces syndromes pluriglandulaires frustres associés à un syndrome uniglandulaire prédominant qui seul jusque-là accaparait l'attention. Tous ces faits nous démontrent que beau-
Fig. 7. — Insuffisance pluriglandulaire endocrinienne,
thyroïdo-testiculaire, surrénale, etc. (Claude et Gougerot).
Glandes vasculaires.
coup de syndromes qui nous paraissaient uiiiglandulaires doivent êlre interprétés comme des syndromes pluiïglandulaires avec lésion uniglandulaire prédominante; ils relèvent eux aussi de l'opothérapie mixte. La méthode mixte obtiendra peut-être des succès là où l'opothérapie uniglandulaire a souvent échoué.
L'élude des lésions pluriglandulaires a encore éclairé la pathogénie restée
Fig. 8. Insuffisance pluriglandulaire endocrinienne (même malade que figure 7 . Thyroïde atrophiée atteinte de tuberculose scléreuse avec fistules : état épais du tégument sans myxœdème, chute des poils, pigmentation sur le front.
obscure de />h/xi<//r.> syndromes, qui semblaient à première vue relever d'un loul autre mécanisme: Cl. Vincenl H A. Delille oui guéri une myasthénie grave par la médication ovaro-hypophysaire. Roger, Garnier, Thaon oui montré l'importance «les lésions simultanées de la thyroïde, surrénale, hypo physe dans les infections: érysipèle, variole, typhoïde, scarlatine, tétanos, pneumonie, tuberculose..., dans l<vs auto-intoxications: urémie, diabète; Thompson, Lucien notenl dans l'athrepsie « l;> dégénérescence de la Lhyroïde. Burrénale, hypophyse. » Dans les dermatoses huileuses H !<•> érythèmes des quamatifs d'origine si obscure, Gastou h BogolepoiT décrivent des lésions <l<- In thyroïde «-i des surrénales. Dans I;» maladie de Dercum, Guillain H
Glandes vasculaires. 16
U quier signalent à l'autopsie la sclérose associée de la thyroïde et de l'hypophyse; Sicard, Rénon, démontrenl cliniquemenl l'insuffisance thyro-ova rienne en amélioranl leurs malades par l'opothérapie mixte. Dans un cas de sclérodermie, Alquier el Touchard notent une sclérose très intense de la thyroïde, des surrénales, des testicules, une sclérose moins prononcée de l'hypophyse; dans un autre ras, Rénon a signalé une insuffisance thyroovarienne. Claude et Schmiergeld onl montré la fréquence des lésions pluriglandulaires dans l'épilepsie. Rénon insiste sur rimportance des troubles associés des fonctions ovarienne et thyroïdienne dans la pathologie de la puberté, de la grossesse, de la ménopause.... Enfin, il faudra peut-être ajouter au chapitre des lésions pluriglandulaires certains cas de myopathies, de maladie de Parkinson.... Tous ces faits ont en pratique une importance considérable, car le diagnostic de lésion plu ri glandulaire indique l'opothérapie associée, et déjà par cette méthode on a pu guérir des malades pour lesquels on était réduit jusqu'alors au seul traitement symptomatique.
Étiologie. — L'étiologie de ces syndromes pluriglandulaires reste souvent inconnue, les causes doivent être multiples, et déjà on connaît quelques-unes d'entre elles, ce sont surtout des infections : tuberculose, syphilis. Le mécanisme des lésions pluriglandulaires a prêté à discussion, il esl sans doute différent suivant les cas. Chez l'enfant, Brissaud a bien montré que les lésions de la thyroïde étaient les premières en date et tenaient sous leur dépendance les altérations des autres glandes. Chez l'adulte, Claude et Cougerot pensent que la plupart des insuffisances pluriglandulaires sonl effets d'une même cause, car la lésion d'une glande ne peut atrophier une autre glande bien développée. Ils admettent, pour expliquer cette localisation pluriglandulaire, une prédisposition congénitale ou acquise, sorte de débilité du système endocrinien, comparable à ces abiotrophies qui portent sur le système musculaire, sur les cordons blancs de la moelle. — Dans les syndromes complexes d'hypo et d'hyperfonctionnement, on peut, au contraire, penser avec Rénon et Delille qu'une insuffisance d'une ou de plusieurs glandes peut amener l'hyperfonctionnement compensateur d'une glande et peut-être son insuffisance ultérieure par épuisement.
Le diagnostic de lésions pluriglandulaires est donc un diagnostic qu'il ne faut plus négliger. Il faut connaître et rechercher avec soin les syndromes frustes de chacune des glandes endocrines (V. Thyroïde, surrénale, etc.), même dans les cas qui semblent étrangers à la pathologie glandulaire.
Traitement. — La sanction pratique est l'opothérapie mixte que Rénon et A. Delille ont si bien étudiée, et les résultats des essais opothérapiques serviront d'indications diagnostiques. Lorsqu'on a reconnu quelles glandes sont atteintes, on commencera par donner l'extrait de la glande donl l'insuffisance semble prédominante; si l'amélioration n'est pas rapide on associera à cet extrait des extraits d'une ou de plusieurs des autres glandes insuffisantes. Il faudra tâtonner dans ces combinaisons d'extraits glandulaires et dans leurs doses réciproques, en se souvenant qu'un extrait peu actif lorsqu'il est donné seul peut devenir très actif el parfois trop actif lorsqu'on le donne associé: Rénon a vu l'extrait thyroïdien donné en même
17 Glaucome.
temps que de la poudre d'ovaire, déterminer à la fin de l'hyperthyroïdie.
L'association des extraits surrénal et hypophysaire total (ou extrait de lobe postérieur) peut être dangereuse, car l'extrait surrénal, outre l'élément toxique qu'il apporte, ajoute son action hypertensive à celle déjà très notable de l'extrait hypophysaire. Dans l'association ovaro-hypophysaire le produit ovarien supprime plus ou moins complètement l'hypofonctionnement que l'extrait hypophysaire total ou postérieur possède sur la thyroïde. Dans l'association thyro-hypophysaire, l'extrait thyroïdien annule cette action dépressive exercée par l'hypophyse sur la thyroïde et empêche la cachexie thyroïdienne de s'établir. Cette méthode d'opothérapie mixte est donc délicate; elle doit être dosée pour chaque malade, elle exige une surveillance continue : il faudra noter attentivement la diminution ou l'exagération des symptômes glandulaires, mesurer la tension artérielle, imposer les analyses d'urines. Si l'opothérapie mixte est bien supportée, on la continue pendant un mois, puis on revient à l'opothérapie uniglandulaire pour reprendre plus tard les extraits associés. Les insuffisances sont les plus faciles à traiter. Contre les syndromes d'hyperfoiictionnement nous sommes moins armés; on pourra tenter de donner l'extrait d'une glande dont on sait l'effet modérateur sur la glande hyperactive : l'hypophyse par exemple modère la thyroïde.
Cette conception nouvelle des syndromes pluriglandulaires a donc une importance doctrinale et nosographique, pratique et thérapeutique, qu'on ne saurait trop souligner. //. GOUGE ROT.
GLAUCOME. — L'essence même du glaucome ne peut être définie actuellement, et c'est moins à la pénurie des enseignements que peut fournir l'anatomie pathologique qu'à notre ignorance des lois de la sécrétion et de l'excrétion oculaires que nous devons de ne pouvoir donner cette définition, si tant est encore que ces troubles de l'excrétion et de la sécrétion ne sont pas euxmêmes soumis à une autre cause d'ordre général.
Altérations sclérales, épaississement inflammatoire de la sclérotique avec rétraction secondaire de cette membrane, lésions cornéennes (œdème, pannus), éléments figurés dans la chambre antérieure, soudure irienne périphérique, altérations des vaisseaux de l'iris, lésions de la trame irienne, néomembrane préirienne, dilatation du grand cercle artériel de l'iris et des artères du corps ciliaire, infiltration de cellules du corps ciliaire, atrophie du muscle ciliaire et des franges ciliaires, lésions choroïdiennes, ramollissement et liquéfaction du vitré, atrophie des couches nerveuses et lésions vas culaires de la rétine, excavation papillaire, névrite et atrophie optiques, atrophie des nerfs ciliaires, etc., toutes ces lésions diverses <>nl été trouvées dans les yeux glaueomaleux et la plupart d'entré elles uni servi à l'édi- Gcation de théories du glaucome. Or, la vérité est que L'anatomie pathologique est restée impuissante à désigner la lésion Initiale.
Étiologie et pathogénie. - Bien que la physiologie ne nous ait encore que bien Incomplètement renseignés sur les fonctions de sécrétion et d'excrétion oculaires, sur leur mécanisme et les conditions ^ leur équilibre, on a fait des essais de théories d'hypersécrétion en invoquant la choroïdite
N- |>. m c. - IV, 2
Glaucome I g
séreuse (de Graefe); la suractivité sécrétoire par irritation <l<-- nerfs sécrétoires (Donders <>u | >.-t i* excitation des fibres vaso-dilatatrices <lu sympathique cervical (Abadie, Jonnesco ; les altérations el l'oblitération des vaisseaux de l'iris comme lésion initiale avec hyperémic des procès ciliaires, hypersécrétion, augmentation de volume «lu vitré, propulsion du cristallin, de l'iris, el oblitération de l'angle irido-cornéen comme lésions consécutives Ulrich : une exsudation en grande abondance el non expliquée unie ;'i une rétention mise sur le compte de la rigidité sénile de la sclérotique (Hache), ht môme rigidité sclérâle avec hypersécrétion d'origine nerveuse el stases veineuses (Schmidt-Rimpler) ; et enfin une lésion initiale du système des artères ciliaires longues el cilio-iriennes troublanl la tension sanguine qui esl elle-même le modérateur des sécrétions oculaires (Schnabel). Mais boutes «•es théories d'hypersécrétion, pour utiles qu'elles sont en lanl qu'hypothèses, ne son! pas démontrées et ne résistent guère à celle critique, que l'œil rîc peut être à la merci d'une hypersécrétion quelconque tant que les voies d'excrétion sont perméables. Aussi les théories dites de rétention par difficulté d'excrétion ont-elles plus de crédit, et parmi ces dernières on a tendance à accepter celle qui est basée sur l'oblitération de l'angle irien ou irido-cornéen, oblitération qui dépend elle-même de causes occasionnelles telles que stase veineuse ou dilatation pupillaire. Et encore cette théorie qui paraît jouir d'une certaine laveur, n'est-elle pasà l'abri de toute critique- Cette esquisse pathogénique du glaucome était nécessaire pour expliquer l'absence d'une définition exacte et précise d'une affection qui tient une si grande place dans la pathologie oculaire.
Et si la pathogénie est si obscure, nous devons nous attendre à une étiologie qui ne présentera pas grand intérêt el servira tout au plus d'indice dans les recherches à faire.
Le glaucome (glaucome simple) survient chez les personnes généralement Agées, mais les jeunes sujets n'en sont pas exempts. Tantôt la santé générale paraît parfaite, tantôt il s'agit d'artério-seléreux, de brigh tiques, <\c syphilitiques, de malades atteints d'affections fébriles de diverse nature. On a signalé dans certains cas les vives émotions (glaucome émotif; et la conformation hypermétropique de l'œil qui prédisposerait, avec l'augmentation sénile du cristallin, au rétrécissement de l'espace périlenticulaire. Mais l'hypermétropie risque de devenir une indication étiologique inutile puisque nous trouvons le glaucome simple chez des myopes et même des myopes forts. Enfin toutes les causes capables de dilater la pupille peuvent provoquer le glaucome comme celles capables de le contracter peuvent éloigner ou faire cesser les accidents glaucomateux.
Description. - Le glaucome simple est toujours bilatéral: mais les yeux peuvent être atteints séparément et à un intervalle de temps variable. Les symptômes principaux sont l'hyperlonie avec ses conséquences et la diminution de l'acuité visuelle. L'œil parait normal extérieurement, il n'y a pas de symptômes inflammatoires. L'acuité visuelle baisse progressivement, sans douleur, sans réaction oculaire. C'était là avant la découverte de Tophtalmoscope (1851) un type de l'amblyopie et de l'amaurose. A présent. ce mot est délaissé parce que l'examen ophtalmoscopique permet de voir au
Glaucome.
Fiff. 9. — Excavation glaucomateuse.
fond de l'œil la lésion qui entraîne la ceci lé. c'est-à-dire, ici, l'excavation de
la papille avec atrophie des fibres optiques.
L'excavation a une profondeur variable; la papille paraît évidée, elle est
excavée dans toute son étendue (fig. 9); les bords escarpés sont formés par
l'anneau scierai qui apparaît sous la
forme d'un liséré blanchâtre. Au niveau
de cei anneau les vaisseaux dessinent
un coude caractéristique; ces vaisseaux
ont souvent perdu leur calibre normal,
les artères sont diminuées, les veines
augmentées et tortueuses, cl lorsque les
phénomènes glaucomateux, de compression, durent depuis quelque temps,
l'excavation est bordée d'un anneau
blanc ou jaunâtre dû à l'atrophie cho-
roïdienne (halo glaucomateux).
Cette excavation doit être distinguée
de l'excavation physiologique, qui est
toujours partielle et non profonde, et
de l'excavation atrophique due à l'atrophie des fibres nerveuses papillaires.
Dans l'atrophie l'excavation est bien totale comme dans l'excavation glau-
comateuse, mais elle n'est pas profonde ou Test peu, parce que la lame criblée est restée en place et ne s'est pas déprimée.
L'hypertonie est la cause de l'excavation; pourtant certains auteurs admettent qu'il s'agit en premier lieu d'une névrite particulière, glaucomateuse, sorte de névrite rétro-bulbaire, évoluant même sans hvpertonie. Ces types de glaucome, sans hypertonie, ont été désignés sous le nom d'araawruse sans excavation (de Graefe),
La vision baisse progressivement ; 1<' champ visuel se rétrécit généralement du côté nasal (partie temporale de la rétine insensible») (fig. 10), mais peut offrir certaines particularités de
rétrécisse me ni en rapport avec des localisations diverses de foyers d'atrophie
optique. La forme hémianopsique a élé constatée. La vision centrale finit
par être atteinte. C'est la cécité incurable. Souvent les malades se plaignent de troubles visuels qui ne sont pas
propres an glaucome, mais qui oui une grande valeur; la vision baisse pendant un certain temps pour se relever ensuite, on bien les objets paraissent
voilés par un léger brouillard, et les flammes des lampes -ont entourées
d'anneaux colorés (couleurs d'arc-en-ciel, iridopsie).
Fig. io. - Champ risuel glaucomateux.
bleu.
vert.
Glaucome. 20
Généralemcnl la chambre antérieure esl diminuée de profondeur, l'iris décoloré, la pupille immobile, dilatée; maison trouve des yeux glaucomai<mi\ aveugles, <>u avec une \isi<ui périphérique déjà très diminuée, qui oui conservé une chambre antérieure normale H un iris qui jouil de tous mouvements.
La pupille peul perdre son aspecl ordinaire par la présence <l une fine membrane conjonctive partie du bord pupillaire ou de la !;<<•<■ antérieure de I "iris et qui va se perdre sur la cristalloïde antérieure, ou passe au-devant de la pupille comme un écran.
Les obnubilations passagères périodiques qui forment la caractéristique «lu glaucome sont les premiers symptômes, puis sun ienl la diminution progrès sive <le la \ ision périphérique et enfin celle de la vision centrale, l'œil restant toujours avec un aspect normal. Ces obnubilations peuvent s'accompagner de douleurs et faire croire à une attaque de migraine ophtalmique. Telle est la marche habituelle, typique, du glaucome simple. Jl peut être le d'attaques inflammatoires; il se transforme alors en glaucome inflammatoire.
Diagnostic. — On se basera, pour reconnaître le glaucome simple, suites troubles visuels évoluant avec intermittence sans douleur, sans lésions apparentes et sans phénomènes inflammatoires. On fera de bonne heure un examen du champ visuel. L'affection pourra être ainsi reconnue au début; plus lard, lorsqu'il y aura une excavation papillaire, l'examen ophtalmoscopique ne laissera aucun doute.
En cas d'absence d'hypertonie appréciable on admettra l'amaurose avec excavation, que jusqu'à nouvel ordre on doit considérer comme distincte du glaucome proprement dit.
Dans certains cas, il sera difficile de différencier l'atrophie optique avec excavation peu accentuée d'une atrophie optique primitive. On fera un examen fonctionnel approfondi qui seul sera capable de distinguer le glaucome d'une atrophie avec excavation exagérée.
La vision d'anneaux colorés peut être due à des opacités légères, diffuses du cristallin, mais il faudra éviter de confondre un glaucome simple avec une cataracte, confusion grossière à laquelle on sera exposé si l'on ne pratique pas l'examen ophtalmoscopique.
Lorsque les crises rappelleront celles de la migraine ophtalmique, on devra, avant de s'arrêter à ce dernier diagnostic, s'assurer que pendant la crise l'œil ne présente aucun symptôme de glaucome irrilatif.
Traitement. — On doit s'appliquer à faire le diagnostic aussitôt que possible afin de ne pas tarder à pratiquer l'irideclomie, qui aura d'autant plus de chance de sauvegarder la vision qu'elle sera faite avant que l'excavation et les lésions des fibres optiques aient eu le temps de se produire. Ce qui ne veut pas dire que l'iridectomie faite à temps soit capable de toujours arrêter le processus glaucomalcux. Certainement l'iridectomie est indiquée; on doit la faire contre cette affection, qui se termine habituellement par la cécité; mais, malgré l'iridectomie, on voit malheureusement trop souvent le glaucome suivre inexorablement son cours.
Le traitement médical a ses partisans, et lorsque, grâce aux myotiques, l'acuité visuelle reste bonne avec un champ visuel satisfaisant, il est
21 Glaucome.
permis d'hésiter à brusquer les choses en proposant une iridectomie qui peul tout compromettre, car l'iridectomie a ses dangers elle aussi, et ses insuccès.
Il est facile de soutenir que des yeux soignés par les myoliques, et malgré cela devenus aveugles, auraient pu être sauvés par une iridectomie; mais sur quoi repose celle affirmation?
Les myoliques les plus employés sont les collyres à la pilocarpine et à l'ésérine. (V. Collyres).
Nitrate neutre de pilocarpine 0 gr. 20
Eau distillée 10 grammes.
Lorsqu'on veut que l'effet du collyre soil persistant, continu, on devra faire des instillations toutes les 4-5 heures.
Sulfate neutre d'ésérine 0 gr. 02 à (I gr. 05
Eau distiller 10 grammes.
Ésérine 0 gr. 10
Huile d'olives 10 grammes.
Tant qu'un état satisfaisant sera obtenu par les instillations journalières des myoliques, on pourra les continuer, mais il ne faudra pas s'y attarder s'ils paraissent insuffisants; l'iridectomie sera indiquée. La technique de cette opération est spéciale et diffère de celle suivie dans l'iridectomie optique ou celle pratiquée dans l'opération de la calaracle.
L'incision sera faite un peu en arrière du limbe. L'iris saisi cuire le bord pupillaire et la base d'insertion sera sectionné en plusieurs fois afin d'obtenir une large brèche.
Poursuivant le but déjà recherché par de Wecker avec la sclérotomie antérieure, c'est-à-dire la formation d'une cicatrice filtrante, Lagrange a pratiqué la seléro-irideetomie et a obtenu des succès. A présent Lagrange ne pratique plus systématiquement la selérectomie cl l'iridectomie, il fail seulemenl la selérectomie. La scelion est faite avec un fin couteau de de Wecker; elle passe au niveau du canal de Schlemm, comprend toute L'épaisseur de la sclérotique et sectionne le tendon du muscle ciliaire. On résèque avec des ciseaux très courbes la lèvre antérieure de la plaie. Grâce à cette résection de la sclérotique, les liquides oculaires sonl évacués sous la conjonctive, les espaces choroïdiens sont mis en communication avec la chambre antérieure el la cicatrice filtrante est constituée. Celle cicatrice filtrante assure la filtration des liquides oculaires el s'oppose à l'hypertonie cause de Ions les accidents. Quoi qu'il en soil de la pathogénie du glaucome on doit reconnaître que l'iridectomie el aussi la selérectomie sauvent (\c^ yeux <|ui sans elles étaienl voués à la cécité. Mais pour (pie ces opérations soient utiles on devra les pratiquer de bonne heure.
Variétés. I. Glaucome inflammatoire irritatif. Le glaucome
Simple peut passer presque sans transition à l'état de glaucome inllainma Loire avec crises espacées, sans atteindre jamais un étal aigu: il s'agil alors <lu glaucome inllaimnaloire chronique. Le glaucome inllainmaloire procède par attaques prodromiques caractérisées par «les obnubilations, la \ision
Glaucome. 22
H'> IK'\ i;iil;i<-. mu
«I anneaux colorés autour d'une flamme, de la céphah trouble uniforme, diffus, de la cornée. Ces attaques sont, pour ainsi dire, des attaques glaucomateuscs avortées, et, au fur ;i mesure qu'elles se répètent, la vision diminue H les lésions dues à l'œdème inflammatoire deviennent plus persistantes. Ces attaques prodromiques ne ><>ni <pi<- !<• prélude de l'attaque aiguë avec œdème des paupières, chémosis conjonclival, cornée mate et insensible, chambre antérieure rélrécic, iii> décoloré, pupille large, immobile, veines ciliaires antérieures dilatées, œil inéclairable el très dur, douleurs oculaires el péri-orbitaires intenses el s'accompagnanl parfois de troubles généraux graves. Dans les intervalles des attaques prodromiques, l'œil revient plus ou moins à l'étal normal; mais, après l'attaque aiguë, il esl très compromis. Parfois survient une certaine amélioration; la vision, quoique très abaissée, remonte; mais avec les attaques suivantes l'habitus glaucomateux reste définitif el l'hypertonie constante. Une seule attaque est capable de déterminer pareil résultat, c'est l<glaucome aigu foudroyant qui ne permet aucun retour à la vision. L'œil atteint de glaucome absolu est très compromis dans sa vitalité el sa nutrition, aussi va-t-il devenir le siège de dégénérescences glaucomaleuses : kératites bulleuses, vésiculcuses, eclasies corrtéennes el scléroticales (V. pi., fig. 1), pannus, cataracte glaucomateuse.
Diagnostic. — Dans la plupart des cas, le diagnostic ne présente pas de difficultés. Pourtant, il arrive fréquemment aux médecins, non familiarisés avec l'ophtalmologie, de faire des erreurs de diagnostic. Que de glaucomes sont pris pour des conjonctivites et soignés par des collyres au sulfate de zinc! C'est là l'erreur grosse et profonde que je souligne à dessein, ainsi que je l'ai fait déjà à l'article « Conjonctivites ». La conjonctivite n'es! pas douloureuse, elle donne lieu à de la sécrétion; l'œil atteint de conjonctivite n a pas un passé pathologique comme l'œil qui est arrivé par étapes successives à l'attaque aiguë ou subaiguë du glaucome: à pari une certaine gène due à la sécrétion, la vision est intacte dans la conjonctivite. Il suffit d'être prévenu pour ne pas confondre cet état avec le glaucome. La douleur. 1 hyperémie avec injection ciliaire, sans sécrétion, l'hypertonie, les attaques prodromiques précédentes, l'aspect de la cornée, l'immobilité pupillaire el surtout le trouble de la vision sonl significatifs. L'iritis el l'irido-cyclite ont *\o* symptômes particuliers, et la confusion est d'autant plus funeste qu'elle se complique d'un traitement par l'atropine. Le diagnostic différentiel avec la migraine ophtalmique et des douleurs névralgiques el rhumatismales ne présente pas de difficultés. Enfin, les phénomènes généraux peuvent être assez, graves (vomissements, perte de connaissance) pour égarer le diagnostic, si l'on ne songe pas à examiner l'œil.
Traitement. — Ici, plus que dans le glaucome simple, l'iridectomic peut donner de bons résultats. Autant (pie possible, on fera l'irideclomie dans l'intervalle des attaques. On la fera large el périphérique en plaçant la section plutôt dans la sclérotique que dans le limbe. L'opération pourra être faite même sur un œil perdu pour la vision, afin de le mettre à 1 abri d'autres attaques et de la dégénérescence glaucomateuse. Dans le cas où l'iridectomie serait impossible ou se serait montrée inefficace, on fera la
