HANCHE (RÉSECTION

La résection de la hanche consiste essentiellement

dans la résection de l'extrémité supérieure du fémur à laquelle on peut ajouter l'évidement de la cavité cotyloïde et l'abrasion du rebord cotyloïdien. L'opération est surtout indiquée dans les cas d'arthrite tuberculeuse ancienne avec lésions osseuses importantes et aussi dans lesankyloses en mauvaise position. Nous aurons surtout en vue la résection pour tuberculose.

Les instruments nécessaires sont : un bistouri ordinaire, un bistouri à résection, une pince à disséquer, deux paires de ciseaux, droits et courbes, trente pinces hémostatiques, une paire d'écarteurs, une rugine, une curette, une pince coupante, une scie droite et une scie à chaîne, deux aiguilles de Reverdin, droite et courbée.

Des catguts, 1 et 3, des crins de Florence, un drain, des compresses aseptiques, de l'ouate hydrophile et ordinaire, une bande de tarlatane et tout ce quil faut pour un appareil à extension continue.

Manuel opératoire. — L'anesthésie générale est indispensable; l'articulation devant toujours être abordée pour se faire externe, il faut coucher le malade sur le côté sain, le dos tourné du côté de l'opérateur. \

L'opération peut se diviser en 5 temps.

1° Incision de la peau. — Plusieurs incisions cutanées peuvent être faites, la meilleure nous paraît être celle de Rocher: c'esl une incision courbe, à convexité dirigée en avant, qui mesure I \ à 15 centimètres de hauteur et dont le milieu répond à la saillie qui termine en arrière le boni supérieur du grand trochanter. Il faul inciser la peau et la couche graisseuse sous-cutanée jusqu'à ce qu'on découvre le plan fibreux qui recouvre le grand trochanter; à la base du trochanter, on trouve ordinairemenl quelques rameaux artériels de la circonflexe externe qui sonl coupéset liés.

2° Libération et section des muscles fessiers. Le grand trochanter étant ainsi bien découvert, on fend sur sa face externe l'épais tendon aponé vrotique commun au grand fessier el au tenseur du fascia lata, puis à petits coups de bistouri on remonte sur la fesse en sectionnant toul le Ion»

Fig. 72. - Résection <!<■ la hanche Tracé de l'incision Labej

Hanche (Résection). 230

du bord antérieur du grand fessier l'aponévrose qui recouvre ce muscle; le bord antérieur du grand fessier ainsi 1 >i<*n dégagé, on libère l<" muscle avec la sonde cannelée et on le fail attirer fortement en bas H en arrière par un écarteur.

Cette rétraction du grand fessier découvre une couche graisseuse plus ou moins «'paisse dans laquelle ou aperçoit en haut H en avant les fibresdu moyen fessier, en lias en arrière, celle du pyramidal; on recherche alors l'interstice <|ui sépare ces deux muscles, on pénètre dans celle interstice avec la sonde cannelée, et on dégage le moyen fessier en ayanl soin de faire imprimera la cuisse un mouvement de flexion el d'abduction, qui relâche les fibres du muscle. Lorsque le moyen fessier es! suffisamment soulevé, on détache avec la rugine ses insertions sur l'angle pdsto-supérieur el sur la face externe du trochanter. Une fois le moyen fessier complètement désinséré, on le fait attirer en avant à l'aide d'un écarteur, de façon à découvrir le petit fessier; ce muscle est à son tour soulevé, puis détaché à la rugine du bord antérieur du trochanter; pour faciliter cette désinsertion, l'aide doit fléchir la cuisse et faire un peu de rotation externe, de façon à relâcher le muscle.

3° Incision et désinsertion de la capsule. — La désinsertion el l'écartement des muscles fessiers découvre largement la partie supérieure de la capsule articulaire, et il devient possible de fendre cette capsule le long du muscle pyramidal. Une fois la capsule ouverte, l'opérateur repasse le bistouri sur le col pour inciser profondément le périoste qui le tapisse, puis, introduisant la rugine dans la fente périostique ainsi pratiquée, il décolle soigneusement la lame périostique antérieure avec la capsule articulaire et les insertions du muscle pyramidal; ensuite, la cuisse étant placée en rotation interne, il décolle de même la lame périostique postérieure avec la partie postérieure de la capsule et les insertions des muscles obturateurs jumeaux et carré crural.

4° Luxation et section de la tête fémorale. — Le trochanter étant dépouillé de ces insertions capsulaire et musculaire, il suffit pour provoquer la luxation de fléchir la cuisse sur le bassin, et de porter le genou en adduction et rotation forcée; dans ce mouvement, la tête fémorale se luxe en arrière et vient faire saillie par l'incision de la capsule; il est alors facile de terminer la désinsertion du périoste fémoral jusqu'au niveau du point où on veut faire la section osseuse. Suivant l'étendue des lésions, la section pourra porter soit sur l'union de la tête et du col (résection de la tête), soit sur le col à son insertion sur le grand trochanter (résection de la tête et du col), soit au-dessous du grand trochanter (résection inter-trochantérienne). Quel que soit le point choisi, la cuisse est mise en adduction forcée et en flexion à angle droit; l'aide refoule le fémur de bas en haut, en appuyant vigoureusement sur le genou fléchi, de manière à énucléer le plus possible l'extrémité supérieure du fémur dont la tête est saisie avec un davier de Farabeuf; les chairs sont protégées à l'aide dune compresse l'endue, et on fait la section au point choisi à laide d'une scie droite ou d'une scie à chaîne.

5° Nettoyage de l'articulation et de la cavité cotyloïde. — Après résec-

231 Hectine.

Lion de l'extrémité supérieure du fémur et ablation des Pongosités, on peut juger de l'état de la cavité cotyloïde, et avec la curette maniée très prudemment pour éviter toute échappée dans le petit bassin, on ira détruire les lésions et enlever les séquestres; on terminera en cautérisant au thermocautère la cavité et les parties fibreuses.

6° Drainage et sutures. — Pour obtenir un bon drainage il faut faire une contre-ouverture à la partie inférieure de la capsule et passer dans l'articulation un drain très volumineux dont les deux bouts sortent à chaque extrémité de l'incision cutanée; ce drain étant placé et le membre ramené en extension, les parties molles (muscles et capsules articulaires) sont ramenées autour de l'extrémité supérieure du fémur et maintenues par quelques points de suture, puis la peau est suturée.

On fait un pansement aseptique assez fortement compressif, en ayant soin de mettre une couche assez épaisse d'ouate hydrophile, et on applique un appareil à extension continue aussitôt que le malade est remis dans son lit.

S'il n'y a pas de température, le pansement est laissé en place une douzaine de jours, puis on le défait sans modifier la position du membre pour enlever les fils et changer les compresses. Le drain ne sera supprimé que très tardivement; on le retirera seulement au bout d'un mois au minimum, quand on sera certain qu'aucune reproduction de tissu tuberculeux ne s'est produite; dans le cas contraire, on laisserait en place le drain qui servirait à l'injection de substances modificatrices, jusqu'à guérison complète.

L'immobilisation au lit devra être conservée pendant Irois mois au moins, et quand le malade se lèvera, il faudra lui faire porter pendant longtemps, soit un appareil plâtré immobilisant la hanche en extension, soit un appareil orthopédique en cuir moulé avec attelles métalliques prenant point d'appui sur le bassin, de façon à maintenir le membre en extension et à le décharger en grande partie du poids du corps. PIQUA M).

HANOT (MALADIE DE). — V. Cirrhose biliaire.

HASCHISH. — V. Poisons médicamenteux.

HÉBÉPHRÉNIE. — V. Démence précoce.

HECTINE — Le benzo-sulfone-para-aminophénylarsinate de soude (Balzer et Mouneyrat), ou hectine, contient "21 pour 100 d'arsenic et possède les propriétés curatives de l'atoxyl et de l'arsacétine (atoxyl acétylé) tout en étant beaucoup moins toxique; L'administration du médicament en injections et par voie buccale esl très bien supportée.

M. Balzer formule une solution d'hectine à .'> cenligr. par cent, cube d'eau (li-i illée : l'injection esl rendue presque indolore par l'addition d'un centième de novocaïne. Il prescrit des cures de dix jours à 10 centigr. par jour avec repos de <li\ jouis. A ces doses, il n'a jamais mi d'intolérance; Milian en ;> observé de petits symptômes après des cures de 15 jours à 10 el 20 cenligr. avec 7 jours de repos seule ni : ces sj mptômes ><>nt ceux de toute médical ion arsenicale un peu intense.

Hémarthrose. 2 3 2

L'hectine semble corriger d'emblée les effets cachectisants H déprimants de ta syphilis; les résultats thérapeutiques onl été surtoul remarquables dans les formes malignes H ulcéreuses V. Syphilis (Traitement) .

Dans le cas de syphilides cutanées ou muqueuses de la période secondaire, l'association <lu mercure à l'arsenic esl quelquefois nécessaire.

HELMINTHIASE. Y. TENIAS, BOTRIOCÉPHALE.

HÉMARTHROSE. On entend par là r'épanchemenl du sang dans une articulation. Quand une certaine quantité de liquide sécrété par la synoviale vient s'ajouter au sang, on a une hydrohémarthrose. Gomme pratiquemenl il en est presque toujours ainsi, nous décrirons ensemble ces deux syndromes, très voisins.

Étiologie. — L'épanchement sanguin peut se faire sans traumatisme, spontanément en apparence : ce sont les hémarthroses pathologique*, inflammatoires dans certaines pachysynosites analogues aux pachyvaginaliles et aux pachyméningites (on en a vu dans certaines lésions tuberculeuses), dyscrasiques, au cours de certaines maladies sanguines (scorbut, purpura, hémophilie), trophiques dans certaines affections nerveuses (Certaines hémiplégies par hémorragie cérébrale).

Mais presque toujours Y hémarthrose est traumatique. La source de l'hémorragie est parfois dans les parties molles (plaie articulaire à trajet très oblique, ou par balle, déchirure d'un ligament au cours d'une entorse) presque toujours on doit la chercher dans une lésion osseuse. Elle succède soit à une fracture articulaire franche (fracture de la rotule, de l'olécrâne, des extrémités inférieures de l'humérus ou du fémur) et passe alors au second plan, soit à un arrachement osseux parcellaire, au cours d'une entorse (arrachement d'un ligament croisé ou de la bandelette de Maissiat au genou, etc.).

Lésions. — Au cours d'une arthrotomie pour hémarthrose, on trouve un liquide rougeâtre dans lequel nagent parfois des caillots plus foncés. Ce liquide rouge d'après certains auteurs se coagulerait dans un verre, pour d'autres il aurait perdu toute coagulabilité.

Qu'est en effet ce liquide ? pour certains auteurs, du sang non encore coagulé, pour d'autres, du sang très rapidement coagulé après écoulement dans l'article, puis en partie redissous; peu importe d'ailleurs au point de vue pratique : redissous ou non coagulé, le sang est étendu de toute la sécrétion de la synoviale irritée.

Symptômes. — Après une douleur locale, variable suivant Tétiologie, le malade voit son articulation augmenter de volume en une heure ou deux: cette tuméfaction progressive et rapide s'accompagne d'une douleur progressive aussi et très vive.

A l'examen, l'articulation est globuleuse et les méplats de la région ont disparu. A la palpation on sent de la résistance, parfois de la fluctuation. Au genou le choc rotulien est difficile à obtenir à cause de la tension élevée du contenu articulaire; quand on l'obtient, il est toujours voilé, pâteux en quelque sorte.

233 Hémarthrose.

Parfois la recherche du choc rotulien ou l'exploration un peu attentive des culs-de-sac donne une sensation de crépitation (crépitation sanguine), malheureusement trop rare, car elle emporte le diagnostic.

Marche. — L'épanchement se résorbe ordinairement assez vite, sous l'influence d'un bon traitement. Cependant il peut persister pendant assez longtemps un certain degré de distension articulaire.

On voit assez souvent après les hémarthroses des raideurs parfois rebelles dues à l'organisation d'adhérences : ces adhérences ne sont point des résidus de caillots sanguins, car normalement ces caillots sont entièrement résorbés, elles sont le résultat d'infection très atténuée. On sait en effet avec quelle facilité s'infectent toutes les collections sanguines.

Diagnostic. — (V. Hydarthrose).

Il faut rechercher avec soin la lésion causale et dépister derrière l'hémarthrose la fracture intra-articulaire.

Traitement. — Le traitement de l'hémarthrose se confond avec celui de l'affection causale, lorsqu'il existe une fracture importante. Dans les simples petits arrachements osseux, l'hémarthrose est traitée pour elle-même.

Plusieurs méthodes s'offrent et donnent de beaux succès.

Dans la compression simple, avec usage de l'eau chaude [V. Entorse (Traitement)], on entoure le membre d'épaisses couches de ouate et on fait une compression sérieuse. On peut se servir également de la bande élastique.

Cette compression, avec usage de l'eau chaude sera avantageusement pratiquée à l'aide des coussins de caoutchouc d'Heilz Boyer [V. Hydarthrose (Traitement)]. L'auteur recommande d'ajouter, dans le cas d'hémarthrose du genou, son dispositif pour fracture de la rotule, qui permet de faire fléchir le genou, sans changer en rien la compression. De cette façon, on évitera toute raideur articulaire. Par cette méthode, dans le service du professeur Reclus, quelques hémarthroses ont disparu en o jours et même en iX heures.

Si l'épanchement ne diminue pas très rapidement par la compression, pour éviter une distension accentuée de la capsule, qui resterait définitive, il est bon de pratiquer la ponction du contenu de l'article, au niveau d'un des culs-de-sac les plus superficiels. Cette ponction devra être absolument aseptique pour ne pas être dangereuse.

Uarthrotomie enfin, pratiquée dans des conditions d'asepsie parfaite, permettrait de faire non seulemenl l'évacuation du liquide intra-articulaire, mais aussi d'enlever complètement les esquilles osseuses qui pourraient être plus tard des corps étrangers. Pour être utile, celle arthrotomie (v. c. m.) doil être très aseptique, mais doit le rester uniquement. Pas de lavage articulaire antiseptique qui irriterait la synoviale et la ferait sécréter el réagir après suture. L'assèchemenl aux compresses stériles suffit. Si on croit un lavage utile, on ne doit pas l<> faire avec autre chose qu'avec du sérum physiologique très chaud. Massage hâtif el soigneux ci mobilisation active iin|><>s;uii aux muscles un travail progressivement croissant (attacher à l'extrémité du membre d*^ sacs de plomb d'un poids progressivement ascendant. , ,„ VRIER.

Hématémèse. 23 i

HEMATEMESE L'hématémèse esl le vomissement de sang venant des voies digestives, c'est une hémorragie, don! il faul sans retard déterminer l'origine anatomique H étiologique, afin d'en traiter d'une part les effets immédiats, d'autre pari la lésion causale.

L'hématémèse se présente dans des conditions qui varient suivant la qualité el la quantité du sang vomi : (loi de sang presque pur rendu subitement dans l'ulcère de l'estomac ou l'anévrisme de l'aorte, petites hémalémèses noires, parfois minimes, de certains cancéreux ou cirrhotiques, l cls sont les deux types extrêmes à col*'' desquels se placent les variétés moins caractéristiques d'hématémèses.

I" L'hématémèse survient souvent de façon tout inopinée, surprenant le malade en pleine santé : une sensation de lourdeur, de chaleur à l'épigaslre, un malaise général, des bouffées congestives au visage ou plus souvent une pâleur immédiate, de l'angoisse, un goût de sang dans la bouche, et de suite le sang esl abondamment vomi, tantôt d'un seul jet, tantôt avec efforts et quintes de toux. Le sang est rutilant, liquide, pur ou quelque peu mêlé d'aliments. Quand l'hémorragie s'est produite moins rapidement, le sang est en partie coagulé, et les caillots rejetés, rouges ou noirs, peuvent être très volumineux. La couleur rouge du sang indique que l'hématémèse a suivi de près la gastrorragie, que le sang n'a pas séjourné dans l'estomac. Il est tout à fait exceptionnel (mis à part les cas de rupture d'anévrismes) que l'hématémèse soit assez abondante pour causer la mort immédiate. Par contre, les symptômes des grandes hémorragies sont fréquemment observés, surtout si l'hématémèse se répète deux ou trois fois de suite, comme il arrive souvent.

2° L'hématémèse n'est précédée et n'est accompagnée d'aucun trouble particulier: au milieu des mucosités et des aliments plus ou moins digérés que le malade a vomis, on voit surnager une poussière noirâtre que l'on a coutume de comparer à du marc de café, à de la suie délayée ; c'est un sang altéré par un contact prolongé avec le contenu de l'estomac. La quantité de sang rejeté de la sorte peut être considérable ; mais souvent elle est si minime que l'hématémèse passe inaperçue, si elle n'est recherchée. Passagères, ces hématémèses n'ont, par elles-mêmes, aucune gravité immédiate, loul en ayant une grosse importance diagnostique ; répétées, elles peuvent amener une anémie profonde.

D'une façon générale, la quantité de sang noir ou de sang rouge, liquide ou coagulé, vomi par le malade, donne à chaque hématémèse son aspect particulier. Fait essentiel : hématémèses rouges, hématémèses noires, s'accompagnent presque toujours de melœna.

Tels sont, dans l'ensemble, les caractères de l'hématémèse.

Diagnostic. — Bien qu'il paraisse assez simple d'en faire le diagnostic, et s'il est des cas où la présence du sang est trop évidente pour qu'il y ail hésitation, il en est d'autres plus embarrassants où il faut savoir distinguer le sang des diverses substances qui- peuvent prêter à confusion (en particulier les vomissements noirs biliaires). Pour affirmer la présence du sang, on se base sur les résultats fournis par l'examen microscopique, spectroscopique et chimique des matières vomies [V. Intestinales (Hémorragies)],

235 Hématémèse.

Avant de porter le diagnostic d'hématémèse, il est encore nécessaire d'éliminer quelques causes d'erreur : il suffit d'un rapide examen local, qu'il s'agisse d' hémorragies pharyngées, d'hémorragies buccales ou nasales dégluties, puis rejetées, ainsi qu'il arrive particulièrement chez l'enfant pendant le sommeil ; la pituite hémorragique (v. c. m.) survient dans des conditions et avec des caractères particuliers ; quant à Y hémoptysie (v. c. m.), elle peut être, en tant que symptôme isolé, fort difficile à distinguer de l'hémalémèse, car, d'une part, l'hématémèse provoque souvent la toux et, d'autre part, l'hémoptysie peut être suivie de vomissements ou seulement de nausées autorisant le malade à dire qu'il a vomi le sang. Mais le passé pathologique du malade, les signes concomitants, gastriques dans le cas d'hématémèse, thoraciques dans le cas d'hémoptysie, donneront les éléments nécessaires au diagnostic.

Variétés étiologiques. — Lorsqu'on est appelé auprès d'un malade qui a ou qui vient d'avoir une hématémèse, on songe tout de suite à attribuer ce symptôme à un cancer si l'hématémèse est noire, à un ulcus si l'hématémèse est rouge et abondante. Ce sont bien là, en effet, les deux maladies qui causent le plus souvent l'hématémèse ; mais s'il est légitime, dans la recherche du diagnostic, de rapprocher de l'ulcus l'hématémèse rouge et du cancer l'hématémèse noire, il ne faut pas oublier que cette règle générale est loin d'être absolue. L'ulcus, aussi bien que le cancer, peuvent provoquer tous les types de vomissements hémorragiques.

L'hématémèse noire du cancer de l'estomac est souvent peu considérable, parfois minime ; mais elle peut se répéter avec une fréquence inquiétante. Il en est généralement ainsi parce que l'hémorragie a pour point de départ de petits vaisseaux qui saignent peu, mais souvent. Que l'ulcération cancéreuse ouvre une artériole importante et Y hématémèse rouge pourra se produire, analogue à celle que l'on a coutume d'attribuer à l'ulcus. Alors, plus que jamais, il est nécessaire, pour établir un diagnostic, de se fonder sur les signes propres au cancer (anorexie, amaigrissement, vomissements répétés, hypochlorhydrie, teinte jaune paille, tumeur gastrique, elc).

C'est d'ailleurs à l'aide de ces mêmes symptômes que l'on peut différencier l'hématémèse noire cancéreuse des hématémèses noires observées parfois dans le cours de la gastrite chronique (gastnte a Icoolique surtout). !.<■ cancer du duodénum (parapylorique) reste d'un diagnostic fort embarrassant. Les érosions hémorragiques (emboliques ou throinbosiques) qui parsèment souvent l'estomac dans Yasystolie, la tuberculose, la cin'hose du foie el. d'une façon générale, dans toutes les cachexies, donnent lieu également à des hématémèses noires, d'abondance très variable: mais ces hématémèses ne représentent d'habitude qu'un épisode dans le cours d'une maladie déjà reconnue.

La plupart «les autres causes d'hématémèse, provoquant de préférence des vomissements de sang rouge, nous les grouperons autour de l'hémalémèse rouge de l'ulcus.

L hématémèse rouge de l'ulcère de l'estomac, parfois annoncée par une exa cerbation des douleurs, apparaît <mi général 3 à \ heures après le repas. Ce vomissement «le sang, qui Bouvent vient confirmer ou imposer le diagnostic

Hématémèse. 236

d'ulcus seulemenl soupçonné jusque-là, peu! être unique; mais il n'esl pas rare de I<i \ < >i r se répéter "2 ou 3 fois dans les 24 heures, pour ne plus se reproduire de sitôt. Le pronostic des hématémèses de L'ulcère, 1 >i<'ii que toujours grave, varie avec l'importance de l'hémorragie el l'étal général du malade : le retour rapide à la santé (6 à 7 semaines) es! presque la règle, el il esl tout à l'ail exceptionnel qu'une première hématémèse d'ulcus soil immédiatement mortelle.

Uulcère du duodénum donne lien parfois à des hémalémèses de même

caractère ; mais ici le melsena est pins important encore que dans Pu 1 eus gastrique. Le siège de la douleur à droite de la ligne médiane, l'existence d'un syndrome de Reichmann, peuvent aidera localiser l'ulcère.

Parmi les causes plus raies dhématémèses, nous ne ferons que signaler les antres lésions inllammatoires el ulcéreuses de la paroi de l'estomac (exulceratio simplex, ulcère syphilitique, ulcérations tuberculeuses, ulcérations typhiques) el de l'œsophage {cancer de Vœsophage). Les ulcérations produites par Vin gestion de substances caustiques provoquent tantôt une hématémèse immédiate, tantôt une hématémèse correspondant à la chute des escarres.

Les anévrismes miliaires des arlérioles de la muqueuse gastrique, les varices des veines de l'estomac et de Vœsophage, si fréquentes dans les cirrhoses, ont pu déterminer quelquefois des hématémèses foudroyantes. Ces hématémèses sont la règle quand un gros anévrisme de l'aorte s'ouvre dans la cavité gastrique.

Une place spéciale doit être réservée aux affections hépatiques. Elles sont presque toutes susceptibles de provoquer des hématémèses. Chaque fois que la circulation porte est entravée, qu'il y a hypertension portale, l'hématémèse est un accident à craindre ; sa pathogénie est variable (varices, érosions, congestions). Au premier plan : les cirrhoses alcooliques (hypertrophique et atrophique), affections dans le cours desquelles l'hématémèse se produit souvent dès la période préascitique et parfois très abondante, les tumeurs du foie, la pyléphlébite, etc.

Diverses maladies générales hémorragipares (infectieuses ou toxiques) peuvent se compliquer d'hémalémèse (scorbut, purpura, variole hémorragique, ictère grave, endocardite infectieuse, peste, fièvre jaune, etc., intoxication phosphorée et arsenicale). Dans ces cas, l'hémalémèse, incident important au point de vue du pronostic, est d'un diagnostic étiologique facile.

Le diagnostic étiologique est d'ordinaire aisé quand l'hémalémèse survient après un traumatisme stomacal.

11 y a peu de temps encore on ne mettait pas en doute l'existence d'hématémèses hystériques survenues généralement à la suite d'un léger traumatisme ou d'une émotion plus ou moins violente; elles étaient caractérisées par leur persistance fréquente en dépit de tout traitement, l'atteinte minime de l'état général malgré leur abondance et l'existence de stigmates hystériques. Aujourd'hui, la plupart des observateurs ont tendance à ne plus admettre la réalité des hématémèses hystériques ; les faits anciens d'hématémèses dites hystériques devant être attribués soil à des ulcus

257 Hématémèse.

méconnus, chez des sujets grands névropathes, soit à la simulation. On sait, en effet, depuis les travaux de Babinski, quelle importance il faut accorder à la simulation dans la genèse des nombreux faits autrefois groupés sous l'étiquette d'hystérie (v. c. m.). On attribuait parfois aussi à l'hystérie les hématémèses supplémentaires de certaines femmes et les hématémèses que Ton observe de temps à autre chez les tabétiques sujets aux crises gastriques.

En somme, à côté du cancer et de l'ulcère, se place en seconde ligne une troisième cause fort importante d'hématémèses : l'hypertension portale (en particulier, hématémèses des cirrhoses alcooliques).

Traitement. — Le traitement est presque toujours médical ; en de rares occasions il est chirurgical.

Le Traitement médical comprend deux indications fondamentales : le repos et l'usage de moyens hémostatiques. En cas de grave hématémèse, il est nécessaire de mettre le malade au repos le plus absolu, immobilisé au lit dans le décubitus dorsal. Un sac de glace sur l'épigastre contribuera, en plus de son rôle hémostatique, à maintenir le malade au repos ; boules d'eau chaude aux pieds. L 'alimentation doit être complètement suspendue, de manière à immobiliser dans la mesure du possible l'estomac lui-même. On ne permet que quelques rares cuillerées d'eau (1/3 de litre environ dans les 24 heures) ou de solution faible de chlorure de calcium et quelques petits morceaux de glace à avaler sans les sucer. M. Mathieu utilise parfois la solution gélatineuse suivante qui a donné de bons résultats hémostatiques : gélatine 4 gr., chlorure de calcium 2 gr. 50, sucre 50 gr., eau 250 gr. Le bouillon de jarret de veau, non salé, qui contient une certaine quantité de gélatine, peut aussi être employé. Grand lavement d'eau très chaude à 48°-50° (matin et soir). Injections de petites quantités de sérum artificiel. Injections de morphine à petite dose ou extrait thébaïque en pilules «le 1 centigr. prises toutes les heures (10 à 12). Surveiller la quantité d'urine.

L'emploi du perchlorure de fer a été recommandé par certains observateurs, soit sous forme de lavages de l'estomac faits avec une solution à I p. 100, soit sous forme de tablettes de gélatine au perchlorure de fer. L'eau de Rabel en potion, l'ergotine en potion cl l'ergotinine en injections peuvent rendre service dans quelques cas. Si l'hématémèse est assez violente pour mettre en danger la vie du malade, tout de suile ligature des membres et prescriptions sus-indiquées.

Cette suppression complète de toute alimentation doit durer deux jours. On ;t recours ensuite aux lavements alimentaire*, aux injections de petites quantités de sérum artificiel. L'usage des lavements alimentaires doit être prolongé le plus Longtemps possible, et l'on ne fera reprendre l'alimentation buccale (alimentation Liquide) que 14 ;i L 5 jours après L'hématémèse; le plus tard sera !<■ mieux, aussi bien pour éviter la reprise de L'hématémèse que pour prévenir, dans la mesure du possible, la tendance de L'ulcus à la chronicité, lai moyenne, après une dizaine de jours de repos absolu ci d<diète, on pourra instituer le traitement de l'ulcus i\. c. m.).

Même lors de petites hématémèses rouges, il esl toujours sage d'instituer un régime très sévère.

Hématocèle pelvienne. 258

Contre les hématémèses noires les mêmes prescriptions pourront être utilisées, mais ces hématémèses 9eron( surtoul justiciables du traitement de leur cause même.

Le Traitement chirurgical ne peut être appliqué qu'aux hémorragies de l'ulcus gastrique et de l'exulceratio simplex ; l'opération est indiquée en cas d'hémorragies répétées, abondantes et ne cédant pas au traitement médical (hémostase directe sur l'ulcère). Dans les hémorragies chroniques H dans les hémorragies graves qui, après avoir eédé au traitemenl médical, reviennent dès <ju<' l'on modifie le régime alimentaire du malade, la gastroentérostomie est, s'il s'agit d'un ulcère de la région pylorique, l'opération qui s'impose*.

Traitement de la cause. — V. Estomac (Cancer, Ulcère).