SPINALE

I Paralysie générale

Zoi

1" Imoxk

B) Maladies toxi-infectieuses

\l El I IONS.

ona ophtalmique.

Urémie.

Diabète.

Alcoolisme. Saturnisme.

1 1\ drargj risme.

Intoxications sulfo- et oxycarbonées.

' Pneumonie.

Pleurésie.

Paludisme

Fiè> re i\ phoïde.

l'ir\ res éruptives.

Puerpéralité.

Diphtérie.

Rage, etc.

î a) Aiguës

C) Névroses.

Maladie <l<- Pârkinson.

\ Hystérie.

I < Ihorée.

I ulguration, etc.

; b) Chroniques. •. .'..■

berculose.

Hémiplégie.

Le problème qui se pose journellement en présence d'une hémiplégie es! le suivant : s'agil il d'une hémiplégie organique ou d'une hémiplégie hysté riquel Les conditions émotionnelles dans lesquelles s'esl développée la paralysie ae peuvent permettre aucune conclusion ferme, pas plus que la présence <l une des causes habituelles <!•' l'hémiplégie organique. I n syphilitique, un sujet porteur d'une lésion mi traie peuvent, ;i on moment donné, être frappés d'hémiplégie hystérique. La constatation d'une hémianesthésie sensitivo-sensorielle m* signifie pas absolument que les troubles moteurs sous-jacents dépendent de la névrose. Il faut (Jonc chercher une différenciation dans les troubles moteurs eux-mêmes.

Babinski et différents auteurs ont décrit un certain nombre de signes que j'ai signalés, chemin faisant, el qui permettent de distinguer la nature organique «rime hémiplégie. Ce sont : le phénomène des orteils, le signe du peaucier, la flexion combinée de la cuisse et du tronc, la flexion exagérée de r avant-bras, la griffe particulière de la main, la pronation de la main, le signe des interosseux, le signe du pouce, le phénomène de la main, le phénomène de Vabduction et de l'adduction associée, V hypertonicité des fléchisseurs de la jambe, etc.

Tous ces signes ont déjà été étudiés à l'exception de la grille spéciale. Si le médecin glisse sa main — la chose est possible — entre les doigts et la paume de la main du malade, et s'il essaye d'étendre celte main, il sent un obstacle à la fois trépidant et élastique, et constate, pendant ce mouvement d'extension, que les phalanges se fléchissent les unes sur les autres et sur les métacarpes, de manière à venir serrer la main de l'observateur. Il y a là une sensation globale que Ton reconnaît quand on l'a une fois perçue.

Le tableau ci-dessous, que j'emprunte à Babinski, permettra, en résumé, de distinguer d'hémiplégie organique de l'hémiplégie hystérique. On le complétera en y ajoutant les signes ci-dessus signalés qui appartiennent à l'hémiplégie organique :

Hémiplégie organique.

1° La paralysie est limitée à un côté du

corps

2° La paralysie n'est pas systématique.

Si par exemple à la face les mouvements unilatéraux sont très affaiblis, l'impotence aussi apparaît avec netteté du côté de l'hémiplégie pendant l'exécution des mouvements bilatéraux synergiques.

3° La paralysie atteint les mouvements volontaires conscients ainsi que les mouvements volontaires inconscients ou subconscients; de là résultent deux phénomènes, l'un le signe du peaucier, l'autre la flexion combinée de la cuisse cl du tronc.

Hémiplégie hystérique.

1° La paralysie n'est pas toujours limitée à un côté du corps. Cette remarque s'applique particulièrement à la paralysie de la face, où les troubles sont généralement bilatéraux.

'2° La paralysie est parfois systématique,

il en est presque toujours ainsi à la face. Par exemple, les mouvements unilatéraux de la face peuvent être complètement abolis, tandis que les muscles du côté de l'hémiplégie fonctionnent normalement pendant l'exécution des mouvements bilatéraux synergiques.

3° Les mouvements volontaires inconscients ou subconscients ne sont pas troublés; de là résultent l'absence du signe du peaucier, ainsi que l'absence de la flexion combinée Ac la cuisse et du tronc.

Hémiplégie.

Hémiplégie organique (Suite).

4° La langue est généralement déviée du côté de la paralysie.

5° Il y a, principalement au début, de Y hypo tonicité musculaire, qui peut se traduire à la face par de l'abaissement de la commissure, de l'abaissement du sourcil, etc., et au membre supérieur par la flexion exagérée de l avant-bras .

6° Les réflexes tendineux et les réflexes osseux sont souvent troublés dès le début : ils peuvent être à ce moment abolis, affaiblis ou exagérés. Plus tard ils sont presque toujours exagérés et il existe dans bien des cas de la trépidation épileptoïde du pied.

7° Les réflexes cutanés sont généralement troublés.

Le réflexe abdominal et le réflexe crémastérien sont ordinairement, surtout au début, affaiblis ou abolis.

Le mouvement réflexe des orteils consécutifs à l'excitation de la plante du pied subit ordinairement une inversion dans sa forme; les orteils, au lieu de se fléchir, s'étendent sur le métatarse. Ce signe, ou phénomène des orteils, appartient à toutes les périodes de l'hémiplégie.

8° La forme de la contracture a un aspect particulier et ne peut être reproduite par une contraction volontaire des muscles.

9° 1 /évolution est régulière; la contraction succède à la flaccidité; l'amélioration est progressive; la paralysie n'est pas sujette à des alternatives en bien ou en mal.

Hémiplégie hystérique (Suite).

4° La langue est parfois légèrement déviée du côté de la paralysie, mais la déviation de la langue peut aussi être très prononcée, ou encore s'opérer du côté opposé à la paralysie.

5° Il n'y a pas d'hypotonicité musculaire. Quand il existe de l'asymétrie faciale, on peut reconnaître qu'elle est due non à de l'hypotonicité musculaire, mais à du spasme; le signe de la flexion exagérée de l'avant-bras fait défaut.

6° Les réflexes tendineux et les réflexes osseux ne subissent pas de modification et la trépidation épileptoïde du pied fait défaut.

7° Les réflexes cutanés ne paraissent pas troublés.

Le réflexe abdominal et le réflexe erémastérien sont ordinairement normaux.

Le mouvement réflexe consécutif à l'excitation de la plante du pied ne subit pas d'inversion dans sa forme. Le phénomène des orteils fait défaut.

8° La forme de la contracture peut être reproduite par une contraction volontaire des muscles.

9° L'évolution est capricieuse; la paralysie peut rester indéfiniment flasque, comme elle peut aussi être spasmodique dès le début; les phénomènes spasmodiques s'associent parfois, surtout à la face, aux phénomènes paralytiques. Les troubles sont susceptibles do s'atténuer cl <lc s'aggraver alternativement à plusieurs reprises, de se modifier rapidement dans leur intensité, ainsi que dans leur tonne, de présenter «les rémissions transitoires pouvant ne durer que quelques instant-.

De aombreuses recherches ont montré que, très souvent, l'hémiplégie, survenue au cours d'une maladie organique préexistante, appartient non a cette maladie, mais bien à l'hystérie. Il en est de même du syndrome hémiplégie qui se montre au cours des intoxications par le plomb, l'alcool, le mercure, le sulfure et l'oxyde de carbone, etc., que] que -oit le rôle joué par la maladie ou l'intoxication préalable. Avant donc de mettre une hémiplégie

donnée sur le compte d'une maladie, il est indispensable, après s'èlre

assuré qu'un lover nécrobiotique ou hémorragique vulgaire n'est pas en cause, d'avoir éliminé l'hystérie.

Hémiplégie. 293

Pronostic. Le pronostic \;ui<' ^iii\;ini les périodes el surtout suivanl les causes de l'hémiplégie. Pendant la période apoplectique, il esl sage de faire de prudentes résen es.

Quand le malade reprend vite ses sens, que la fièvre ne s'allume pas et que les signes <lu décubitus fonl défaut, la vie n'esl plus en danger. Toul \;i se bornera une hémiplégie donl Payenires! subordonnée différents éléments. Toutes choses égales d'ailleurs, l'avenir d'une paralysie complète el totale est plus spmbre que celui d'une paralysie partielle H incomplète. L'âge du malade constitue encore un élémenl de gravité variable : il esl certain que l'hémiplégie est plus grave chez l'enfant que chez l'adulte, à cause «l<- l'airéi <le développemenl el de la difformité monstrueuse de l'hémiplégie spas modique infantile. D'autre part, le mauvais étal général du sujet, la cœxis t'ence de lésions cardio-artérielles sont de nature à assombrir le pronostic.

Mais ce qui, en réalité, commande le pronostic, c'est la cau-e même et le mécanisme du syndrome. Une hémiplégie par destruction du système pyramidal est plus grave qu'une hémiplégie par compression. Celle-ci guérit dans plusieurs cas, celle-là conduit toujours à la contracture secondaire el à l'impotence motrice. Tantôt cette impotence est considérable el le sujet condamné, pour la vie, au décubitus horizontal, avec gâtisme précoce ou tardif et toutes les complications que comporte le séjour définitif au lit. Plus souvent, l'impotence reste ou devient incomplète, et dans ces conditions l'hémiplégie est une infirmité supportable. Il est vrai que des complications peuvent la rendre plus sérieuse : il est inutile d'insister sur l'importance de certains phénomènes surajoutés, tels que convulsions partielles ou générales, aphasie, troubles intellectuels, etc.

Les hémiplégies qui ne dépendent pas d'une lésion de déficit, mais bien d'un processus circulatoire, toxique, infectieux ou inhibitif, sont généralement bénignes, transitoires et curables. Quelques-unes comportent cependant un pronostic sévère, telle l'hémiplégie pneumonique des vieillards qui n'est, en vérité, que l'épiphénomène de la toxi-infection.

Il est clair que l'hémiplégie hystérique est beaucoup moins grave que l'hémiplégie organique. Mais il faut savoir qu'elle est souvent rebelle, tenace, récidivante, et qu'elle peut constituer une infirmité prolongée.

Si la cause est accessible à la thérapeutique, comme dans les traumatismes et surtout dans la syphilis, le pronostic peut être bénin, à condition toutefois qu'on puisse prévenir la dégénération secondaire par un traitement précoce et énergique.

Traitement. — On peut, dans certains cas, prévenir l'hémiplégie. Si, chez un syphilitique, par exemple, on constate dans un côté du corps <lr^ fourmillements ou des secousses convulsives. un traitement spécifique intensif peut empêcher la paralysie de survenir. I ne hémiplégie syphilitique, déjà constituée, peut même guérir si elle esl attaquée dès l'origine. C'esl du reste toujours à la cause que le traitement doit s'adresser, quand celle-ci esl accessible à la thérapeutique. L'hystérie et les traumalismes crâniens rentrent dans cette catégorie.

Malheureusement la cause est le plus souvent au-dessus de tous les traitements médicaux ou chirurgicaux. Dans ces conditions, il faut recourir à un

299 Hémiplégie spasmodique de l'enfance.

traitement palliatif. A cet égard, il importe de distinguer les hémiplégies anciennes des hémiplégies récentes pour les traiter différemment.

Dans Y Hémiplégie récente, il faut intervenir le plus tôt possible, dès que l'état général du malade le permet, dans le courant de la première semaine, par exemple. On fera lever le malade pour le mettre sur un fauteuil. Sans larder, il faudra recourir aux massages légers des muscles et aux mouvements passifs des jointures, afin d'éviter les lésions articulaires et péri-articulaires et les troubles trophiques tendineux qui entraveraient plus tard les mouvements des articulations.

Il convient, en outre, de veiller à la rééducation de la station debout, de la marche et des fonctions du membre supérieur, en un mot, de la motilité volontaire. Tous les jours, deux fois par jour, pendant un quart d'heure, on fera marcher le malade et on l'obligera à se servir de sa main.

Bref, la rééducation systématique et méthodique, la mécanothérapie doivent constituer le fondement d'une thérapeutique rationnelle (V. Discipline psychomotrice).

Faut-il recourir à l'électrolhérapie? L'électricité, comme la strychnine, est plus nuisible qu'utile, car elle hâte ou exagère la contracture. Si, dans certains cas, on croit devoir y recourir, il convient d'employer des courants galvaniques de faible intensité, et d'en limiter cet emploi aux cas déjà anciens.

Un médecin allemand, Huchzermeyer, a conseillé l'hydrothérapie sous la forme de bains chauds ^et salés. Dans l'eau les 'membres perdent de leur poids, en vertu du principe d'Archimède, et les mouvements se font aisément et sans fatigue, ce qui permet de prolonger la durée des exercices et d'accentuer l'étendue de ces mouvements.

Dans Vhémiplégie ancienne, il faut mettre en œuvre les moyens précédent- : mouvements passifs, rééducation, massages, bains, auxquels on peut associer de faibles doses d'iodure de potassium. Mais il ne faut pas attendre des résultats brillants de cette thérapeutique palliative, et il est prudent de ne promettre qu'une lente amélioration.

Enfin, si le malade est gâteux ou dément, qu'il s'agisse d'hémiplégie récente ou ancienne, il faut redouter l'apparition d'escarres et d'accidents infectieux, et lâcher de les éviter par des soins de propreté minutieux et réguliers. a. SOUQUES.

HÉMIPLÉGIE SPASMODIQUE DE L'ENFANCE. — (V. Km Éiu u oevniii s). — Précédée ou non de la période fébrile, l'évolution de l'hémiplégie spasmodique esl marquée dès son début par des attaques épileptiques. Celles-ci se distinguent par leur prédominance sur les membres du côté de l'hémiplégie future, par leur localisation initiale sur les extrémités, par leur généralisation consécutive, par leur subintrance (pu constitue un véritable étal de mal avec élévation de la température centrale. Toul ceci d'ailleurs n'est pas d'une constance rigoureuse. Les convulsions peuvenl être circonscrites à un seul membre; d'autres l'ois elles font défaut. Mais ce qui caractérise au premier chef la maladie, c'est l'apparition soudaine d'une hémiplégie flasque. Lorsque des attaques ont eu lieu, l'hémiplégie se manifeste aussitôt

Hémiplégie spasmodique de l'enfance. 500

que l'enfant se réveille de l'étal de mal. Quelquefois elle n'es! apparente qu'après une série de plusieurs attaques.

En général, l'hémiplégie est totale, c'est-à-dire qu'elle affecte les deux membres el la moitié de la face.

Il esl rare qu'elle soil complète : c'est dire que l'impotence fonctionnelle n'est pas absolue ni de même intensité pour les deux membres el la face c'esl au membre supérieur qu'elle présente son maximum. Au membre supérieur, le groupe des muscles radiaux est en général plus frappé que tous les autres groupes. Au membre inférieur, c'est le groupe du sciatique poplité externe. On peut établir comme règle que la racine des membres est toujours moins paralysée que leurs extrémités, ainsi qu'il arrive communément dans les hémiplégies d'origine corticale. Quant à la face, l'hémiplégie esl toujours moins accentuée que ne peut le faire supposer apriori la lésion hémisphérique des centres moteurs du visage. Il va sans dire • I" elle prédomine dans le facial inférieur; la participation de l'hypoglosse esl invariablement 1res restreinte. Celle paralysie du facial est souvent transitoire et s'cfTace ou s'atténue dans les vieilles hémiplégies. Elle demande à être recherchée avec soin. Il peut exceptionnellement y avoir contracture faciale, particulièrement dans les formes avec athétose.

La période d'hémiplégie flaccide ne dépasse guère une quinzaine de jours : au bout de ce délai, les réflexes tendineux commencent a s'exagérer, le clonus du pied provoqué apparaît, et le petit malade entre dans la période d'hémiplégie spasmodique. Celle-ci est définitive et incurable. Elle ne diffère en rien de l'hémiplégie des adultes, pour ce qui est de ses caractères généraux, mais elle s'en distingue par les particularités suivantes :

Les déformations dues aux contractures sont extrêmement prononcées : l'avant-bras est fléchi franchement sur le bras, la main fortement sur l'avantbras en pronation exagérée ; les doigts sont fléchis dans la paume ou fortement étendus. Au membre inférieur, le genou aussi est légèrement fléchi et le pied est dans l'attitude du varus équin avec une tendance à la luxation de l'astragale. Mais ce qui est encore bien plus spécial, c'est l'atrophie générale du côté hémiplégique, tant aux membres qu'à la face, avec la prédominance déjà signalée au membre supérieur. L'atrophie en question ajoute au tableau clinique de l'hémiplégie spasmodique infantile son trait le plus saillant.

L'atrophie porte sur les muscles et sur le squelette. L'amyotrophie est uniforme et plus ou moins accusée, selon les cas. Quant à l'atrophie osseuse, elle frappe l'os dans toutes ses dimensions, plus en épaisseur, semble-t-il, qu'en longueur. L'atrophie en longueur peut cependant être très marquée et atteindre, au membre supérieur, 5 à 6 centimètres. Mais généralement l'atrophie en longueur ne dépasse pas 2 à 5 centimètres. Les muscles et les os du thorax participent à l'arrêt de développement, moins cependant que ceux des membres. Il s'ensuit une asymétrie manifeste el une scoliose signalées dans plusieurs observations.

L'atrophie peut porter sur la face (os et muscles) et simuler de prime abord l'hémiatrophic faciale.

Du côté des extrémités des membres il existe des troubles vaso-moteurs

501 Hémiplégie (Troubles oculaires).

très accusés, avec refroidissement des téguments pouvant atteindre deux degrés dans le côté paralysé (Féré).

Les troubles de la sensibilité, dans cette forme comme dans toutes les autres, sont minimes. La contracture est parfois douloureuse et affecte le caractère de crampes. Mais il importe de signaler l'absence fréquente de contracture permanente dans l'hémiplégie infantile (Long).