A. SOUQUES

HÉMIPLÉGIE (TROUBLES OCULAIRES). — Contrairement à l'opinion autrefois admise qu'une partie des muscles du côté paralysé dans l'hémiplégie organique de l'adulte restait indemne et que surtout les muscles couplés, à action synergique, n'étaient pas touchés, on sait actuellement que les muscles du thorax, les muscles peauciers, les muscles abdominaux et le facial supérieur peuvent participer à la paralysie. Les muscles oculomoteurs ne font pas exception. La puissance musculaire absolue de chacun des muscles oculaires est diminuée des deux côtés, mais surtout du côté hémiplégie. Le ptosis et la mydriase s'observent assez souvent. Ces phénomènes sont dus à la paralysie des nerfs oculo-moteurs.

Hémiplégie oculaire. — Le terme de déviation conjuguée de la tète et des yeux, admis à juste titre dans la nomenclature nosologique, consacre d'une façon un peu trop exclusive l'individualité d'un syndrome clinique. On cherche naturellement à rattacher ce syndrome à une localisation fixe. Or, les faits anatomo-pathologiques ne sont ni constants ni concordants; et, d'autre part, le syndrome de la déviation conjuguée est loin de toujours se présenter identique à lui-même. La formule clinique est variable. Tantôt les yeux sont seuls déviés, tantôt il s'y joint une déviation de la tête; et «elle déviation céphalique peut être de même sens que la déviation oculaire, ou de sens opposé; elle peut môme exister seule. La pluralité des centres sensorio et sensitivo-moleuvs, admise par certains auteurs, n'a fait qu'étendre le champ de l'observation sans apporter une conception nette de la pathogénie du syndrome.

La notion clinique importante est la suivante : il n'y a pas à proprement parler déviation oculaire, mais hémiophtalmoplégie ; il y a hémiplégie oculaire comme il y a hémiplégie de tous les muscles d'un même côté du corps, et la paralysie porte sur les deux yeux, parce qu'il y a hémiparalysie oculaire comme il peut y avoir hémianopsie, le centre moteur comme le centre sensoriel ayant une action simultanée et symétrique mit les deux globes oculaires (Brissaud et Péchin). Le terme hémiplégie oculaire proposé par ces auteurs a pour but de définir par lui seul un symptôme qui n vrai semblablemenl avec la déviation conjuguée certains rapports d'origine, mais qui en diffère très notablement au point de vue séméiologique. La déviation u'est pas spasmodique. L'œil regarde à droite ou à gauche, selon le côté hémiplégique, parce que, ainsi fixé, sa situation correspond au moindre effort. Les yeux ne sont plus en équilibre dans la position dite primaire H la déviation exprime une sorte de détente due à la paralysie. La course angulaire que l'œil peut accomplir s'arrête, <//■<»;*<, i>n«i<,, au méridien sagittal; il ne peul le dépasser, alors il reste entre ces deux posi

Hémisporose. ' >n -

lions qui correspondent, la première a un minimum el la seconde à un maximum d'effort. Et, lorsque le malade veut regarder du coté opposé à la déviation, on voil les deux globes oculaires se déplacer d'un môuvemenl continu ou par secousses nystagmiformes pour s'arrêter au niveau du méri dien sagittal. Ce symptôme esl d'une parfaite netteté el absolument indépendant (runc déviation quelconque de la tête. Il Bagil bien d'un phénomène hémiplégique de la moitié du corps qui l'accompagne, hémiplégie caractérisée toujours par la perte de la fonction volontaire el non par la perte de la contractilité. Dans l'hémiplégie oculaire il y a perte de la fonction qui consiste à regarder à droite et rien qu'à droite, ou <> gauche et rien qu'à gauche el non pas dans les autres directions, ni en liant ni en bas. El ceci d'ailleurs s'accorde bien avec la fonction lévogyre el la fonction dextrogyre de Grasset.

Ainsi se trouve précisé el individualisé ce symptôme d'hémiplégie oculaire non associé à d'autres paralysies oculaires ou à la rotation de la tête dans un sens quelconque, et caractérisé surtout par la possibilité qu'on! les globes oculaires de se mouvoir depuis l'extrême limite de la déviation jusqu'à la ligue médiane (méridien sagittal), le malade pouvant regarder dans le champ visuel formé par la ligne qui limite la déviation extrême et Taxe visuel dans le regard en face, mais étant absolument incapable de franchir cette limite. Là les yeux sont arrêtés, impuissants à remplir leur fonction volontaire, à regarder à droite ou à gauche, parce qu'ils sont hémiplégies. PÊCHIN.

H ÉMI SPASME. — V. Facial et Spasme.

HÉMISPOROSE. — Cette mycose est due à YHemispora stellata, elle a été individualisée en 1908 par Gougerot et Caraven qui en ont fait, dans la Revue de Chirurgie, 1909, l'étude complète clinique et diagnostique, bactériologique el expérimentale, anatomiqueet étiologique. Le malade trouve le contage dans la nature et c'est sur des débris végétaux que Vuillemin a découvert ce parasite en 1906. Le parasite semble assez répandu dans le monde extérieur, mais sa virulence est si faible qu'il ne doit déterminer que par exception des lésions chez l'homme.

On connaît déjà 5 observations humaines d'hémisporose. La première de Gougerot et Caraven était une ostéite primitive hyperostosanle chronique delà diaphyse du tibia, elle simulait une ostéo-périostite syphilitique, une ostéomyélite chronique post-typhique, une sporotrichose osseuse. La 2e observation d'Auvray se rapportait à des gommes sous-cutanées el cutanées abcédées et fistulées de la région sous-angulo-maxillaire et de la lace ressemblant à des gommes tuberculeuses. La 3e observation de De Beurmann, Clair et Gougerot, était une gomme syphiloïde de la verge infiltrant les corps caverneux et gênant la miction. Les recherches expérimentales de Gougerot et Caraven font prévoir que les lésions. hémisporosiques peuvent être multiples, superficielles, profondes el même viscérales.

Les observations sont encore trop peu nombreuses pour qu'on puisse tenter un diagnostic clinique. Le diagnostic histologique est impossible, car

Hémisporose.

les lésions s'identifient tantôt aux follicules tuberculeux, tantôt à la gomme sporotrichosique avec ses trois zones et son micro-abcès polynucléaire central. Le parasite, qui dans le pus ou dans les tissus semble revêtir la forme courte, est malaisé à déceler par l'examen direct. Le diagnostic cPhémisporose ne peut donc être fait que par les cultures à froid sur milieu de Sabouraud, suivant notre technique des sporotrichoses. Sur gélose glycosée peptonée l'aspect macroscopique de la culture est à lui seul caraclérislique : colonies arrondies ou confluentes, circonvolvées à gros mamelons, d'abord brun noir, puis se poudrant de rouille et s'entourant d'une auréole blanche étoilée et rayonnée (fig. 88). Vartifice de la coulée de pus sur Je verre sec, que j'ai imaginé pour les sporotrichoses, permet non seulement un diagnostic précoce, mais encore l'identification microscopique du parasite : en effet, sans faire la moindre préparation,

Fig. 88. Fig. 89.

38. < ni! ure d'Hemiapom slellala Vuillemin) sur gélose peptonée de Sabouraud. Fig. 89. — Hemispora atellala, Vspecl microscopique du parasite par l'artiflce de la coulée <\r pus

buî !<■ v erre sec

lur lame sèche

en regardant au microscope la paroi sèche H chargée <!<• colonies <lu lube de culture, on peui apprécier tous les détails du parasite, mycélium de - ;i S a de large, hyalin, septé el ramifié, émettanl des protoconidies à base étranglée qui portenl «les chaînettes de deutéroconidies fuligineuses, qua

Hémoculture. 3 < I \

drangulaires, au nombre de ï a 50, el mesuranl de 2 *,6 a 3 ■;...'» (fig. 89), Gougerot el Caraven insistent sur la nécessité d'un diagnostic sévère; car le parasite, paraissant assez répandu dans le inonde extérieur, pourrait souiller des lésions ouvertes; « il ne suffit pas de trouver, par la culture, une Hemispora dans une Lésion pour conclure que celle lésion est une hémisporose ». Ils réclament les preuves négatives : réaction de Wasserinaiiii et traitement mercuriel pour éliminer la syphilis; inoculation au cobaye pour rejeter la tuberculose; culture à 37°, etc..., pour éliminer les infections pyogènes. Ils exigent le faisceau de preuves positives qu'ils ont pu réunir dans leur I" cas : « cultures pures en partant de lésions fermées et faites immédiatement; présence du parasite dans ions les tubes lai — froid, nombre des colonies dépassant deux par tube; agglutination I 50e, sporoagglutination de Widal et Abrami au 1.400e; fixation et co fixations sériques de Widal et Abrami énergiques; reproduction expérimentale d'une ostéo-périostite analogue à la lésion humaine ».

Le pronostic d'hémisporose semble bénin. Le traitement devra être le traitement iodo-ioduré général et local employé dans la sporotrichose. S'il reste impuissant ou insuffisant, il faudra combiner l'exérèse chirurgicale. H. GOUGEROT.

HÉMOCULTURE. — Dans certaines infections, primitives ou secondaires, il peut y avoir, en circulation dans le sang, des microbes pathogènes dont on désire, pour assurer un diagnostic, rechercher la présence et établir la nature. Sauf dans l'infection charbonneuse, l'examen microscopique direct du sang ne permettrait pas de déceler ces microbes dans l'immense majorité des cas, et il est indiqué de recourir à l'hémoculture. Celle-ci consiste à ensemencer avec le sang un milieu nutritif, généralement du bouillon.

Sur la technique bactériologique de l'hémoculture, nous n'appuierons pas; c'est l'affaire d'un laboratoire dûment outillé. Mieux vaut ici, à l'intention du praticien, indiquer la manière dont il pourra, au besoin, effectuer lui-même le prélèvement du sang suspect.

On fait le prélèvement dans une veine, généralement au pli du coude, vers la ligne médiane, où la peau est fine. On commence par poser une ligature sur le bras pour faire saillir les veines, comme pour la saignée. Il faut ensuite laver et aseptiser la peau au niveau de la ponction comme pour une opération chirurgicale. Un petit badigeonnage à la teinture d'iode, quelques minutes avant la ponction, puis immédiatement avant, peut y suffire; ce procédé, toutefois, a l'inconvénient d'effacer la couleur de la veine. En tout cas, l'asepsie doit être des plus soignées.

On a préparé et stérilisé à l'autoclave une seringue de 5 ou de 10 c. c, fonctionnant très bien, et munie d'une aiguille d'acier ou de platine : le tout enfermé dans un tube de verre fermé à l'ouate. Un peu d'ouate, au fond du tube, empêche la pointe de l'aiguille de buter el de s'émousser, 11 est bon que l'aiguille soit munie d'un mandrin, qu'on retirera au moment de la ponction.

Si l'on a trouvé plus commode de stériliser l'aiguille h part, il faudra la monter sur la seringue sans contaminer ni la partie qui s'enfoncera sous la peau, ni l'intérieur de l'embout.

505 Hémoculture,

On enfonce rapidement son aiguille dans la veine, peu importe dans quel sens, et Ton aspire lentement le sang-.

On recueille ainsi 5 à 10 c. c. de sang; on désinsère la seringue de l'aiguille, qu'on laisse en place, et Ton évacue la seringue, aseptiquemenl. soit dans le bouillon de culture (dans la faible proportion de 1 c. c. de sang environ pour 100 c. c. de bouillon), soit dans un récipient que nous décrirons. S'il faut une quantité de sang plus grande, on fait une deuxième prise, en remettant la seringue en communication avec l'aiguille qui doit, avons-nous dit, être restée dans la veine.

On ne retire l'aiguille qu'une fois tout le prélèvement terminé, et non sans avoir auparavant relâché la ligature du bras, sous peine de voir se produire un hématome sous-cutané, simple incident, d'ailleurs.

Nous avons parlé d'un récipient où l'on recueillera le sang, si l'on n'a pas le bouillon de culture à sa disposition immédiate. Ce devra être un récipient très stérile, et contenant soit des fragments de baguette de verre, soit, mieux encore, des perles de verre.

On y agitera le sang recueilli, pendant une dizaine de minutes, pour empêcher par ce « battage » sa coagulation massive.

11 est commode d'employer un tube de verre contenant les perles, comme nous l'avons dit, et bouché à l'ouate. Pour agiter, on remplacera l'ouate par un bouchon de caoutchouc, préalablement stérilisé à part. Le récipient sera envoyé, sans transvasement, au laboratoire d'analyse.

On a conseillé aussi, pour empêcher la coagulation du sang, de le mélanger, aussitôt recueilli, avec une solution d'un sel anti-coagulant. Nous croyons cette méthode rccommandable, mais, ne l'ayant pas expérimentée, nous n'avons pu en apprécier personnellement la valeur.

Pourquoi prendre une quantité de sang égale ou supérieure à 5 c. c? C'est que les microbes infectants sont souvent en très faible nombre. Pourquoi pas par simple piqûre de la peau? Parce que la peau, même antiseptisée avec grand soin, n'est pas sûrement stérile dans la profondeur de l'épiderme. Pourquoi convient-il, pour la culture, d'employer beaucoup de bouillon? C'est que le sang jouit de propriétés empêchantes sur le développement microbien. Pourquoi, dans le cas d'ensemencement relardé, ne pas laisser le sang se coaguler en masse? C'est que, si on laissait se former un caillot, celui-ci, d'une part, serait plus difficile à reverser plus tard dans c bouillon de culture, et d'autre part les microbes, inclus dans la niasse coagulée, pourraient demeurer éloignés du bouillon, dans de mauvaises conditions pour proliférer.

En somme, on voit que le prélèvement du sang, pour l'hémoculture, peul être réalisé par le médecin, mais il faul que l'asepsie la plus rigoureuse soi t observée. Les conditions sont ici tout autres que quand il s'agit d'un séro-diagnostic lyphique; pour rc dernier, quelques gouttes de sang, prélevées par piqûre ou par ventouse, non aseptiquement, mais simplement avec quelque propreté, sonl parfaitement utilisables. Or il nous esl arrivé de recevoir, pour une recherche de microbes, du sang prélevé comme poui un séro-diagnostic; il nous était impossible d'eu tirer aucun parti pour l'hémoculture. Il faul d'ailleurs retenir ceci comme formule générale .

Hémoglobinurie. " I h ;

chaque espèce d'examen <l<' sang comporte une technique particulière de prélèvement.

Dans quels cas est-il opportun de recourir à l'hémoculture pour assurer le diognostic? Pour la fièvre typhoïde, la préférence doi! rester au sérodiagnostic de Widal, |)lus rapide ci plus simple; toutefois L'hémoculture pourrai! trouver son application dans les cas de diagnostic retardé, car l<bacille d'Eberth peut clic décelé dan- I.- sang dès les premiers jouis de la maladie On a pu déceler dans le sang le colibacille, Les bacilles paratyphiques, rarement le pneumocoque, souvent le streptocoque (dans les septicémies chirurgicales ou puerpérales), cl le staphylocoque (nolammenl dans certaines septicémies avec état typhoïde . assez souvent le tétragène, parfois le gonocoque, le méningocoque, etc.

Nous empruntons ces renseignements à l'excellente thèse de Lemierre (Paris. 1904) où l'ensemble de la question est bien étudié.

HALLIOX et CARRIOX.

HÉMOGLOBINURIE. — L'hémoglobinurie est caractérisée par la présence de l'hémoglobine en dissolution dans l'urine : on ne trouve pas dans celle-ci, si ce n'est parfois en nombre insignifiant, de globules sanguins.

Symptomatologie. — C'est un syndrome clinique dont le type le plus saisissant est connu sous le nom d'hémoglobinurie paroxystique essentielle, (/est cette forme que nous prendrons pour modèle de notre description.

Hémoglobinurie paroxystique essentielle. — Souvent héréditaire et familiale, elle atteint surtout Y homme entre 20 et 40 ans, La syphilis secondaire, parfois même la syphilis héréditaire, est fréquemment notée dans les antécédents du malade. L'accès survient presque constamment après un refroidissement, d'où la fréquence du syndrome en hiver. Un surmenage physique, une marche prolongée peuvent faire éclater la crise.

Accès. — Elle débute par un frisson violent avec lassitude, rachialgie ; la face est pâle, les lèvres cyanosées, le corps paraît froid, en réalité la température est élevée, 59°, 5.

On porte le malade au lit, son faciès s'anime, la courbature et la lassitude seules persistent. Les urines, d'abord peu abondantes, de couleur caractéristique, augmentent de quantité à mesure que leur teinte s'éclàîrcit. L'accès se termine souvent par une sudation abondante.

Variétés d'accès. — Accès avortés. — On voit survenir des frissons, quelque.^ bâillements, une légère courbature, puis une ou deux mictions d'urines albumineuses non colorées.

Accès violents. — S'accompagnent d'urticaire, de purpura, d'œdèmeaigu de la peau, de gangrènes partielles, de gonflement de la rate et du foie, de teinte subictérique.

Accès partiels. — On a pu créer des hémoglobinuries partielles en plongeant un segment de membre dans un mélange réfrigérant (Expérience d'Ehrlich sur le doigt plongé dans un mélange réfrigérant).

Caractères de l'urine et du sang. — Les modifications de Yurinc sont capitales au cours du syndrome.

Les urines sont couleur vin de Porto ou Xérès, non transparentes, laissant

507 Hémoglobinurie.

un dépôt brunâtre au repos, dont la couleur est d'autant plus foncée que l'hémoglobine dissoute est en plus grande quantité; de réaction acide, elles possèdent une densité très élevée. On reconnaît la présence de l'hémoglobine par le spectroscope. On peut dans certains cas retrouver de la méthémoglobine, l'hémoglobine s'étant transformée dans l'organisme. Le culot de centiifugation de l'urine montre un dépôt brunâtre contenant de rares hématies très déformées et de nombreux amas granuleux noirâtres, des cylindres, des cristaux dhématine, d'oxalate. L'albumine est constante; elle peut précéder et survivre àl'hémoglobinurie; en tout cas elle existe toujours pendant la crise: l'élimination chlorurée est diminuée pendant la crise (Courmont).

L'état du sang pendant la crise montre pour Hayem que la coagulation se fait plus facilement et que le caillot se redissout. Murri admet que les globules rouges sont plus vulnérables. Vaquez a trouvé que la résistance globulaire est alors diminuée; il existe une légère augmentation des globules blancs avec diminution des globules rouges et léger épaississement du réticulum fibrineux. Pour beaucoup d'auteurs, il y aurait dissolution de l'hémoglobine dans le sérum; nous verrons plus loin l'importance de ce fait. Deux jours après la crise, surviendrait une poussée de globules nains et d'hématoblastes.

Terminaison. — Rarement l'accès est unique : il se répète ordinairement à plusieurs mois d'intervalle : on peut parfois 'régler l'expansion des accès d'une façon certaine en soumettant les personnes au froid pendant un temps plus ou moins long.

Le malade, après la crise, conserve un faciès pâle, amaigri, une teinte jaune; il a une tendance marquée à la fatigue, à l'essoufflement; l'auscultation du cœur révèle la présence de bruits extra-cardiaques; tous phénomènes dénotant une atteinte profonde de l'économie; lorsque les crises se répètent, il existe une inaptitude presque complète au travail. La durée de la maladie est indéterminée, la guérison'peut survenir spontanément. La mort est exceptionnelle; elle peut survenir soit par anurie, soit par asphyxie.

Variétés étiologiques et cliniques. — A)L'hémoglobinurieaucours des maladies infectieuses. — On l'a signalée dans la scarlatine, la diphtérie, la variole hémorragique, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, le tétanos, la pneumonie d'allure grave, la syphilis, la maladie bronzée de Winckel. Mais la plus importante de toutes est Y hémoglobinurie palustre ou fièvre bilieuse liémoglobinurique.

Fièvre bilieuse hémoglobinurique . — Elle se produit en cas d'infection paludéenne grave, mais ne surviendrait, ordinairement, ni chez les néopalustres, ni chez les cachectiques paludéens : la troisième année de séjour est la plus favorable à l'éclosion de la maladie ; la coexistence d'alcoolisme est très souvent notée; elle esl très rare en France et se rencontre surtout dans les zones tropicales (Sénégal, Gabon).

On peut rapprocher de l'hémoglobinurie palustre l'hématurie du bœuf et (1rs moutons duc à un protozoaire, la maladie du Texas due au pirosoiua bigeminum, enfin la tristeza de (i. Lignières. Tomaselli distingue de l'hémoglobinurie palustre l'hémoglobinurie quinique.

Hémoqlobinurie.

I es coloniaux onl reconnu depuis longtemps les dangers de la quinine en

,.,;,!, i us,- hémoglobinurique. Les travaux récenU ont montré que

l'administration delà quinine es) une cause capitale d'hémoglobinéi avec

hémoglobinurie, chez certainspaludéens; du reste rhémoglob.nune pourrait chez ces mêmes paludéens, être provoquée par d'autres médicaments. Les rapport8 entre la bilieuse hémoglobinurique el le paludisme sont loin dètre admis Par tous les médecins coloniaux, el on tend actuellement à considérer cette affection comme distincte du paludisme. On peul décrire deux grandes formes d'hémoglobinurie palustre.

a) Forme légère. - La crise esl précédée de Iques accès fébriles

simples ou bilieux. Elle débute le matin précédée de frisson violenl et prolongé nuis toute l'après-midi surviennent des v sse nls alimentaires,

nuis bilieux; la soif est vive, l'anxiété, l'agitation, l'oppression Ihorac.que intenses. La température moule rapidement à 40», l'hémoglobmune apparaît ordinairement dans les 2 heures qui suivront le frisson. Le stade de sueur esl de courte durée, l'urine, devient café noir et laisse déposer une matière granuleuse jaunâtre, les mictions sont fréquentes cl douloureuses. Les phénomènes bilieux sont très marqués (vomissements, selles bilieuses, ictère) en même temps qu'existe une rachialgie lombo-dorsale. Chaque accès dure de 12 à 50 heures.

Il existe des formes alternées où tout se borne à une hémoglobinune passaeère un subiclère léger et une température presque normale.

b) Forme grave. - Il en existe 5 variétés : 1° forme grave ordinaire. - La fièvre, une fois le premier accès produit et après l'appantion de la rachialgie, de l'hémoglobinurie etdes vomissements, prend le type rémittent du subcontinu, les vomissements deviennent noirâtres, porracés, les unnes noires, la diarrhée est incessante, l'ictère intense et la mort survient dans

le collapsus;

2» Forme anurique : amenant la mort en quelques heures;

5» Forme urémique : la mort survient dans le coma en 15 à 25 jours au milieu des phénomènes urémiques.

Il esl à noter qu'au cours des crises d'hémoglobinurie palustre on ne retrouve que peu d'hématozoaires de Laveran dans le sang.

B) L'hémoglobinurie au cours des intoxications. - Elle a été signalée

a Dans les empoisonnements par : l'acide phénique, l'hydrogène arsémeux l'acide carbonique, l'acide chlorhydrique, l'acide sulfuriquelac.de pyrogallinue, le naphtol, le phosphore, la toluylendiamine, lanhnyrme huile d'aniline, le chlorate de potasse, à la suile des injections d éther et de gly-

b) Dans les empoisonnements par les champignons;

c) Dans le coup de chaleur elles brûlures;

d) Dans les intoxications par le venin de serpent;

e) Dans les auto-intoxications d'origine hépatique (Gilbert, LerebouUet), dans l'ictère, au cours de la grossesse.

C) L'hémoglobinurie au cours des maladies chron.ques non infectieuses : affections cardiaques, néphrite chronique. Chauffard a montre les rapports souvent intimes entre les ictère» hémolytiques et 1 hémoglobinune.

309 Hémoglobinurie.

Diagnostic. — Il est extrêmement facile, et basé sur la présence de l'hémoglobine dans l'urine, constatée par le spectroscope, concurremment avec l'absence presque complète d'hépaties dans celle-ci. Une simple goutte du liquide urinaire, mis entre lames et lamelles et examinée sous le microscope, évitera de faire de grossières erreurs : coloration de l'urine par la rhubarbe, le séné, l'acide phénique, le salol; coloration noire des urines dans le sarcome mélaniquc alceptonurie. Tout au plus pourrait-on hésiter avec Y hématoporphyriniirie .

L'hématoporphyrine proviendrait d'une altération de l'hématine privée de son fer, on l'a signalée dans l'intoxication par le sulfonal, dans le saturnisme et à la suite des hémorragies intestinales. Elle se caractérise par sa réaction spectroscopique et a la couleur vin de Bordeaux qu'elle donne à l'urine.

Il faudra enfin reconnaître les fausses hémoglobinuries dues à la projection et à la destruction d'hématies dans l'urine après son émission (urines non fraîches, urines globulicides mélangées avec du sang d'un organe voisin).

Anatomie pathologique et pathogénie. — La pathogénie de l'hémoglobinurie présente, pour le clinicien, un certain intérêt, car elle conduit à des données thérapeutiques importantes. Les diverses théories émises pour expliquer l'hémoglobinurie sont basées sur des constatations histologiques ou l'étude des diverses humeurs (sang et urines). Elles comprennent presque toutes une part de vérité ; car il n'existe pas une cause unique (l'hémoglobinurie, mais des hémoglobinuries à mécanismes différents. . 1° Théorie rénale. — Elle s'appuie sur l'intensité des lésions retrouvées à l'autopsie des malades morts d'hémoglobinurie palustre. Kelsch et Kiener en ont donné une description restée classique; ils ont montré l'intensité de l'infiltration pigmentaire dans les tubuli contorti et la branche ascendante de Henle : l'hémoglobine et la méthémoglobine aborderaient les cellules à l'état de dissolution, puis, par action du protoplasma, ces substances solubles seraient précipitées sous forme de pigment. Les tubuli contorti et les tubes de la branche ascendante peuvent être complètement obstrués par des masses pigmentaires se colorant en bleu de Prusse par le ferro-evanure de potassium et l'acide chlorhydrique.

A. Robin, Ilayem, Vivcnza admettent que le rein serait, dans ces cas, doué de propriétés hémolysantes. Henocque et la plupart des auteurs pensent, au contraire, que les lésions rénales sont la conséquence de l'élimination de l'hémoglobine et non la cause de la mise en liberté de cette hémoglobine.

2° Théories sanguines. — Ces théories concernent les cas où l'hémogloluaurie estaccompagnéc d'altération du milieu sanguin, il y a hémoglobinémie.

a) Le sang est altéré dans l'hémoglobinurie . — On a étudié ce fail expérimentalement et cliniquemenl.

Expérimentalement, on a pu reproduire l'hémoglobinurie par lésions sanguines. Ponfick a montré que la destruction globulaire devait être rapide cl abondante (I 60 de la niasse totale du sang). lïavaul el Lesné oui

décrit la graduation des phénomènes, depuis l'ictère jusqu'à l'hémoglobinurie en eas (le destruction globulaire, et le rôle du foie, de la rate el des

organes hématopoiétiques dans la production des phénomènes.

Hémoglobinurie. r> I < )

C Uniquement. — On a recherché les lésions <lu sang au cours d<- la crise d'hémoglobinurie.

Au moment de la crise. — On a retrouvé létal laqué du sérum, mais il esl assez délicat à constater, <>n;i recherché au moment ou dans V intervalle des .lises Trial de la résistance globulaire. Ehrlich proposait de refroidir, dans l'intervalle des crises, le doigt du malade: on constaterait à ce niveau que le sérum est laqué. Donath et Landsteiner ont proposé une épreuve qui porte leur nom et qui consistée mélanger des globules rouges du malade avec !<• sérum du malade, de mettre à 0° le mélange pendant 1/2 heure, puis à l'étuve à 57°; on constaterait alors une hémolyse très nette. Du reste l'expérience est encore positive en mélangeant le sérum du malade avec des hématies quelconques. Tout récemment Chauffard el Cl. Vincent ont noté dans un cas l'existence d'hémolysine dans le sérum. Le sérum est donc doué de propriétés nocives.

b) Quelle est la cause de l'altération du sang,

a) Cette cause peut être évidente. — Ainsi s'expliquent les cas d'hémoglobinurie à la suite d'intoxication par agents chimiques hémoly tiques, par infection hémolylique, secondaire à un foyer sanguin abondant dans un organe.

b) Cette cause n'est pas évidente. — Ces faits concernent particulièrement rhémoglobinurie dite palustre et l'hémoglobinurie essentielle, h'hémoglobinurie palustre, se rencontrant chez les paludéens à la suite de l'administration de la quinine, relèverait dune déminéralisation des globules sanguins, rendant ces derniers particulièrement fragiles. La reminéralisation du plasma par du chlorure de calcium empêcherait la production de la crise. Nous avons vu du reste qu'on était loin d'être fixé sur les rapports du paludisme et de la bilieuse hémoglobinurique.

U hémoglobimcrie essentielle se caractérise le plus souvent parle phénomène de Donath et Landsteiner. On expliquerait ces faits :

a) Par l'existence d'une substance cythémolytique sécrétée par la paroi vasculaire.

b) Parmi trouble dans l'équilibre normal maintenant l'hémoglobine dans le globule rouge. 11 pourrait s'agir d'un excès de cytase. d'une insuffisance d'anticytase (Camus et Pagniez), d'une insuffisance dantisensibilisatrice (Widal et Rostaine). Celle-ci, sous l'influence d'une cause minime (froid) ne suffirait plus à neutraliser la sensibilisatrice. Widal et Rostaine seraient arrivésà prévenir la crise d'hémoglobinurie en injectant à leur malade de l'anlisensibilisatrice.

5° Théorie urinaire. — L'hémoglobinuriene serait qu'une hématurie transformée. Van Rossen avait admis depuis longtemps que la destruction des hématies se faisait dans la vessie de par la présence en quantité des oxalates.

Pagniez a montré la réalité de ces hémoglobinuries urinaires. L'urine peut agir : 1° par osmonocivité : il suffit de donner au malade du chlorure de sodium pour remonter le degré de concentration des urines. Lhémoglobinurie se transforme en hématurie; 2° par action globulicide vraie (substance hémolysante) ; 5° par réaction acide (acide urique, urate de soude, acide hippurique).

511 Hémophilie.

Bard admet que cette hémoglobinurie urinaire est en faveur de l'existence d'un cancer dans l'organisme atteint; Pagniez lui dénie absolument cette importance pronostique.

4° Théorie musculaire. — C'est une hypothèse intéressante émise par Camus; par suite du tremblement, le muscle laisse échapper son hémoglobine; le sérum ne serait pas coloré par elle, il se ferait au niveau du rein un travail de concentration.

Traitement. — Le traitement de l'hémoglobinurie varie avec les formes éliologiques du syndrome.

Les hémoglobinuries symptomatiques d'une infection, d'une intoxication, seront facilement reconnues et traitées.

L'hémoglobinurie palustre, survenant souvent après l'absorption de quinine chez des malades prédisposés conduirait à l'abstention de toute médication quinique. Le praticien se trouverait ainsi placé dans l'alternative de laisser évoluer les accès palustres ou de provoquer par l'intervention quinique une crise hémoglobinurique mortelle. Vincent conseille de donner à tout sujel prédisposé à l'hémoglobinurie \ à G gr. par jour de chlorure de calcium par la voie digestive, ou 1 à 2 gr. de chlorure de calcium dissous dans le sérum physiologique par la voie sous-cutanée ; on pourrait alors administrer de la quinine sans danger à ces paludéens.

Quant à V hémoglobinurie essentielle, Widal et Roslaine l'ont traitée avec succès par injection de 200 c. c. de sérum de cheval, ayant lui-même subi des injections de sérum humain faites en cinq fois et à 2 jours d'intervalle. 11 ne saurait malheureusement s'agir là que d'une modification d'exception. D'une façon générale, on aura toujours soin, étant donné le degré d'anémie des malades, de prescrire des préparations ferrugineuses et arsenicales. On préviendra l'apparition des crises, en cas d'hémoglobinurie essentielle, en ordonnant au sujet de se soustraire à l'action du froid. f. RATIIERY.

HÉMOPHILIE. — L1 hémophilie est une maladie caractérisée parla tendance aux hémorragies, soit spontanées, soit provoquées, mais sans qu'il y ait proportionnalité entre l'importance de la perte sanguine et celle de la cause qui la déterminée.

Étiologie. — L'affection se déclare dans deux ordres de circonstances. Tantôt elle est familiale et héréditaire, au point que cinq générations onl pu être successivement touchées. Les enfants du sexe féminin sont environ 1 r» , 7 fois moins exposés que ceux du sexe masculin. Dans la famille Mampel, dont l'histoire est célèbre, sur quatre générations comprenant 212 individus, les femmes sont indemnes; et sur 111 mules, 57, soit 33 pour 100 sont hémophiles. Toutefois l'immunité serait, en réalité, moins absolue, car chez la femme l'affection reste le plus souvent latente et se manifeste par dos troubles de l'appareil génital (ménorragies, métrorragies) ou par une insuffisance légère de la coagulabilité sanguine, décelable seulement par un examen spécial ; en revanche, une mère non hémophilique esl capable <l<% transmettre la tare paternelle à ses descendants sans être elle-même touchée. Dans certains cas. la maladie saute une ou plusieurs généra lions, pour faire ullérieuremenl une apparition en quelque sorte inexpli-

Hémophilie. 3 ! 2

cable. Le plus souvent, les phénomènes morbides s'observent dès la naissance ou avanl la 2e année, le début après la 10e année es! Louià fait exceptionnel.

Tantôl (beaucoup plus rarement), il s'agirait d'hémophilie non héréditaire ou sporadique. Les accidents surviennent dès la naissance, ou 1 * i <*n dès la première enfance, chez des sujets indemnes de toute lare ancestrale.

Symptômes. — L'affection se manifeste principalement par des hémorragies externes ou interstitielles, accompagnées de phénomènes généraux et d'un état spécial du sang.

1° Hémorragies. — a) Externes. Tenaces et répétées, les perles sanguines surviennent en généra] par crises, précédées de prodrome- divers, tels (pie lassitude, étourdissements, lièvre, etc. Le plus souvent c'est une épistaxis, une hémorragie gingivale qui ouvre la scène, survenant sans cause appréciable el se prolongeant de façon à inquiéter le malade ou son entourage. Plus rarement on observe une hémorragie intestinale, une hémoptysie, une hématurie, une métrorragie; cette dernière manifestai ion se produit en général vers le début de la menstruation.

D'autres fois l'hémorragie est provoquée. Elle peut survenir d'une façon accidentelle à l'occasion d'un traumatisme quelconque; dans celte catégorie rentrent les hémorragies du cordon si graves chez le nouveau-né.

Les malades savent qu'ils saignent facilement. D'autres ignorent cette particularité, ou bien n'y font guère attention, pas puis que leur entourage. Quoi qu'il en soit, la moindre plaie accidentelle, la moindre coupure, le simple frottement des gencives avec une brosse à dents, entraînent une hémorragie, parfois incoercible ; quand le sang trouve une voie d'écoulement insuffisante, il s'infiltre dans les tissus avoisinants, d'où la production de décollements souvent étendus.

Aussi les interventions chirurgicales intempestives peuvent-elles être la cause d'accidents; il ne s'agit pas seulement d'opérations sérieuses, car une simple saignée, une avulsion dentaire, l'ablation de végétations adénoïdes, ont souvent révélé une hémophilie latente.

Rappelons que les accoucheurs redoutent avec raison l'hémorragie post partum; la défloration même n'est pas exempte de dangers.

Dans tous ces cas, le sang ne coule pas en jet, mais en nappe, et, bien que les vaisseaux capillaires soient les seuls à donner, l'hémostase est souvent presque impossible; s'il se forme un caillot, celui-ci est friable ou bien n'adhère pas aux tissus, d'où obturation incomplète de la plaie.

b) Les hémorragies interstitielles surviennent sous forme de pétéchies, d'ecchymoses ; elles se produisent généralement au niveau de la peau membres, scrotum, cuir chevelu), des muscles (psoas, triceps), des muqueuses (voile du palais, estomac), et même des viscères (poumons, foie . les hémorragies méningées étant particulièrement graves. Spontanées, elles sont de minime étendue; en revanche, un choc, même insignifiant, peut amener des ecchymoses si nombreuses et si considérables qu'elles recouvrent parfois tout un membre. En certain cas, la suffusion sanguine amène la formation très rapide d'hématomes, douloureux ou non. mais qui, par suite de l'abondance du sang épanché, peuvent déterminer un état syncopal inquiétant.

313 Hémophilie.

c) Les arthropathies des hémophiliques, dues à rhémarthrose, sont liées à d'autres troubles concomitants ou bien se manifestent dans le jeune âge, en tant que symptôme isolé et primitif en apparence. Tantôt elles apparaissent spontanément, tantôt elles sont provoquées par un traumatisme quelconque.

(Test, en général, au niveau du genou que se font sentir des douleurs vives, accompagnées d'un accès fébrile. L'articulation est tuméfiée, la peau est tendue, chaude, puis ecchymotique. L'impotence fonctionnelle est absolue et la ponction exploratrice démontre la nature hématique de l'épanchement. Plus tard, surtout à la suite d'attaques répétées qui ont une remarquable fixité de localisation, l'empâtement persiste et l'arthropathie simule l'arthrite fongueuse. A la longue, l'ankylose, avec amyotrophie et déformations ou production de stalactites osseuses, peut devenir définitive. Les arthropaties traumaliques déterminent un gonflement plus considérable et les troubles qu'elles entraînent semblent avoir d'emblée une influence plus tenace.

2° État du sang. — Le dosage des éléments chimiques et la recherche de la formule leucocytaire ne donnent guère de renseignements précis. Il n'existe pas de formule hémoleucocytaire caractéristique de l'hémophilie ; seuls les signes d'une anémie plus ou moins intense, mais en général réparable, apparaissent à la suite d'une hémorragie abondante ou d'hémorragies répétées. D'après Weil, dans le sang des hémophiliques familiaux la leucopénie serait habituelle et le taux des mononucléaires plus élevé que normalement. Il est une constatation faite par tous les auteurs: à savoir le retard et la lenteur de la coagulation du sang; le liquide, recueilli dans un petit tube, reste parfois plusieurs heures avant de se solidifier ; quand le phénomène finit par se produire, les éléments figurés ont commencé à se séparer du plasma ; aussi le caillot est-il surmonté d'une couenne jaunâtre : on dit alors qu'il y a sédimentation spontanée suivie ou non de coagulation plasmatiquc. Quand le caillot se forme, il se rétracte mal, reste friable et s'émiette spontanément.

Les troubles de coagulation doivent, de préférence, être recherchés dans le sang recueilli par ponction veineuse, opération inoffensive chez les hémophiliques. Dans une observation de Sahli, la coagulabililé parut augmentée au cours d'une hémorragie grave, mais c'est là un fait depuis longtemps constaté après nue forte saignée expérimentale. D'après les recherches dllayem, la coagulabililé augmente à l'éluve (37°), comme d'ailleurs celle du sang normal. P. Emile Weil a essayé d'établir les différences qui sépaicnl le sang des hémophiliques héréditaires et celui des hémophiliques sponlanés.

Au coure de l'hémophilie familiale, le sang est visqueux; à la piqûre des veines l'écoulement es I lent cl peu prolongé. Le retard de coagulation esl considérable (de c2 h. 1/4 à i> heures); le caillot se rétracte mal, il est mou et le sérum peu abondant. Le chlorure de calcium, le sérum frais favorisent la coagulation, mais celle-ci reste anormale.

Le sang de Yhémopldlique sporydique esl au contraire fluide ei s'écoule rapidement de la vein*. Le retard de coagulation, quoique réel, esl moins

Hémophilie. 514

considérable que précédemment. L<* caillot esl rétraclile. Le sérum frais rend la coagulation entièremenl aormale.

Marche. Pronostic. L'hémophilie esl une affection essentiellemenl récidivante el constitue plutôl une diathèse qu'un étal morbide véritable. Il n'est pas rare de la voir procéder par poussées, cuire lesquelles la santé devienl satisfaisante. Parfois elle se réduit à un symptôme (hématurie, métrorragie, arthrite), dont la ténacité esl par elle-même suspecte.

Le pronostic esl lié à l'abondance et à la répétition des hémorragies. c.he/ certains sujets, la perte sanguine atteint 1 et même 2 litres. On conçoit par conséquent que les signes d'une anémie grave et fatale puissent se développer plus ou moins rapidement, mais le fait n'est pas constant, et la réparai ion sanguine peut s'effectuer. Remarquons, en passant, que les maladies infectieuses intercurrentes ne révèlent pas nécessairement le type hémorragique. On a cherché à caractériser les variétés légères, moyennes et graves. Le pronostic est d'autant plus sombre que le malade est plus jeune. Suivant Litten, 60 pour 100 des hémophiles meurent avant 8 ans et 11 pour 100 seulement dépassent l'âge de 22 ans. Chez la femme, l'hémophilie reste presque constamment discrète et localisée aux organes génitaux.

D'une manière générale, les hémorragies sont moins graves au cours de l'hémophilie sporadique, et d'autant moins abondantes et moins répétées que le sujet est plus âgé ; peut-être la raison de ce fait tient-elle à ce que les malades parvenus à l'âge adulte étaient précisément ceux chez lesquels l'état morbide était le moins accentué. On a même noté la disparition des troubles au moment de la puberté.

Diagnostic. — Pour séparer l'hémophilie des autres maladies hémorragïpares, il faut se fonder sur le caractère familial et héréditaire de l'affection, sur sa prédilection pour les enfants du sexe masculin, sur le retard marqué de la coagulation sanguine, sur l'absence de lésions organiques pouvant expliquer les symptômes.

S'il est souvent possible de rejeter le scorbut et le purpura aigu, il n'en est plus de même quand il s'agit de différencier les purpuras chroniques ou intermittents. Hayem avait depuis longtemps signalé l'irrétractilité du caillot qui, de plus, s'émiette facilement. De plus, les hémorragies sont spontanées, alors que, chez l'hémophile, elles sont avant tout provoquées. Pourtant, il est souvent bien délicat de se prononcer définitivement, et bien des observations publiées sous le nom d'hémophilie acquise pourraient appartenir au purpura chronique. D'une manière générale, les états liémorragipares, toxiques ou infectieux, se différencient par leurs caractères cliniques et l'absence ou l'atténuation de certaines lésions sanguines, telles que le retard de la coagulation; pour la même raison, on devra éliminer les télan fjiectasics héréditaires, compliquées d'hémorragies multiples et répétées, dues à la rupture d'angiomes ou de télangiectasies, cliniquemenl décelable-.

Les sueurs de sang des hystériques seront facilement dépistées; l'examen du sang joint à celui de la rate et des ganglions permettra de caractériser la leucémie ou la lymphadénie.

L'hémophilie mono-symptomatique simule un grand nombre d'autres affections. Comme elle est souvent décelée par une intervention chirur-

515 Hémophilie.

gicale môme légère, on ne saurait, en pareil cas, s'entourer de trop de renseignements sur les antécédents du patient. En général, les hémoptysies, les métrorragies, les hématuries spontanées, qui ne relèvent pas d'une tare organique nettement démontrée, doivent être considérées comme suspectes. Pour de Bovis, la tendance à la ménorragie révélerait, chez certaines femmes, une hémophilie latente.

On évitera de prendre les hématomes sous-cutanés pour des collections purulentes, et, par suite, de les inciser.

Les arthropathies hémophiliques, à la période aiguë, pourront être confondues avec le rhumatisme articulaire aigu, le pseudo-rhumatisme articulaire infectieux accompagné de purpura, ou même avec la maladie de Barlow. La ponction exploratrice révélerait l'hémarthrose, mais il faut en être très sobre; d'autre part, la maladie de Barlow détermine des hémorragies souspériostées et s'accompagne en bien des cas de rachitisme. La radiographie après un traumatisme permettra de repousser le diagnostic de fracture. En cas d'arthrite chronique ou fongueuse, la notion de terrain et l'absence d'adénopathies ou de tares viscérales pourront faciliter le diagnostic ; malgré tout, la confusion avec une tumeur blanche a été commise par des chirurgiens exercés.

Signalons, pour terminer, l'importance de l'hémophilie quand il s'agit d'ouvrir une enquête médico-légale sur la cause de certaines ecchymoses ou d'une hémorragie ayant entraîné la mort.

Pathogénie. — Elle est d'autant plus obscure que l'hémophilie semble être beaucoup plus un syndrome qu'une entité morbide. Nous avons insisté plus haut sur son caractère héréditaire et familial. Peut-être les races allemande et anglo-saxonne sont-elles plus prédisposées. Il s'agit évidemment d'un trouble profond de la coagulabililé sanguine et non de la seule friabilité des vaisseaux capillaires. Y a-t-il mise en circulation d'un excès de substances anti-coagulantes? Faut-il, au contraire, une insuffisance des agents thrombogènes? L'expérimentation et la clinique rendent cette dernière hypothèse plus vraisemblable. Gilbert et Lereboullet invoquent l'influence du foie pathologique; Morawifz, Sahli, Nolf et Herry admettent (avec quelques variantes) une incapacité secrétaire des leucocytes et des cellules de l'endothélium vasculaire. Cette incapacité, transitoire en cas d'hémophilie sporadique, serait liée, en cas d'hémophilie familiale, à une sorte d'hypoplasie congénitale et héréditaire de « l'appareil qui préside à la coagulation sanguine ». Quant à la nature même du processus, elle présente une extrême complexité.

Traitement. — Il n'est guère possible de traiter l'hémophilie en tanl que dia thèse; ei les efforts de la thérapeutique tendront à prévenir les acci dents ou à leur opposer un traitement symptoma tique.

L'hémophiliqûe devra, parle fait même de sa maladie, échapper à toute intervention sanglante, ou n'y être soumis qu'avec les plus grandes précautions et seulement en cas de nécessité urgente. D'autre part, le chirurgien ue saurai! Interroger avec assez, de soin ses malades, au point de vue de leurs antécédents personnels ou héréditaires, même en l'absence de toute hémorragie; la négligence en pareille matière a causé de véritables désastres.

Hémophilie. 3 1 6

En cas d'arthropathie hémophilique, on devra se bornera comprimer le membre ou à l'immobiliser «mi rectitude dans une gouttière plâtrée; la mobilisation ultérieure devra se faire presque insensiblement ; les pointe- de feu, le massage même sont contre-indiqués.

Le traite m en I interne consistera surtoul dans l'ingestion de chlorure de calcium à la dose de \ gr. par jour, ;i prendre dans une potion de Todd; on a également préconisé la quinine à haute dose. Le fer, le quinquina, l'arsenic pourront enrayer la déglobulisation. (loutre les troubles généraux, les stimulants seront de rigueur, mais il faut se souvenir que la piqûre de la peau, à l'occasion d'injection de sérum artificiel, a déterminé des hématomes étendus.

P.-Emile Weil, dans une série de recherches, a montré toute l'importance des injections de sérum, et réalisé un progrès considérable dans la thérapeutique de l'hémophilie. On s'adressera au sérum antidiphtérique ou au sérum simple de cheval, à l'exclusion de celui de bœuf susceptible de déterminer quelques accidents. Ce sérum devra être frais et ne pas dater de plus de deux mois. On en injectera sous la peau de 10 à 30 c. c. ou, dans une veine, de 10 à 15 c. c. Chose curieuse, la piqûre du vaisseau est complètement inofîensive. En revanche, l'injection sous-cutanée peut déterminer la production d'ecchymoses, d'ailleurs sans gravité. Chez un enfant, les doses seront moitié moindres. Une injection suffit en général, mais on peut en faire une seconde au bout de deux jours et même en pratiquer plusieurs par mois. L'action du traitement est réelle chez les hémophiliques familiaux, mais le succès n'est pas constant, car les lésions sanguines sont incomplètement corrigées; le plus souvent, pourtant, on obtient l'arrêt presque immédiat et même la guérison apparente des hémorragies, en même temps que les troubles de coagulation disparaissent. L'action préventive n'est pas moins frappante que l'action curative, et, après une injection préalable de sérum, il est possible de tenter au bout de 24 heures une avulsion dentaire ou même n'importe quelle intervention chirurgicale indispensable qui, autrement, aurait été suivie d'hémorragies mortelles. Cette influence ne se maintient malheureusement pas; les injections de sérum combattent les accidents, mais ne font subir au sang qu'une correction transitoire. Même dans les cas favorables, il conviendra de les renouveler de temps en temps, tous les deux ou trois mois par exemple. Des observations récentes, suivies pendant quatre ans, ont montré que, grâce à cette méthode, on pouvait obtenir une atténuation graduelle et continue des lésions sanguines. Ajoutons que les hémophiles ne sont pas plus sujets que les autres malades aux troubles anaphylectiques.

Comme traitement local, la compression ou le tamponnement, les applications chaudes seront principalement indiqués; les attouchements avec les tampons imbibés d'une solution de chlorhydrate d'adrénaline à 1/10 000 ont donné des résultats discordants. Le sérum, appliqué en pansement, constitue un remarquable moyen d'hémostase. Mais il faut, au préalable, débrider la plaie et la débarrasser de tout caillot; puis on saupoudrera directement la surface suintante avec du sérum et Ton tamponnera avec des compresses imbibées de sérum.

517 Hémoptysie.

Tout récemment Nolf et Herry ont préconisé les injections sous-cutanées de peptone de Witte. La solution employée contient :

Peptone de Witte 5 grammes.

Chlorure de sodium 0 gr. 50

Eau distillée 100 grammes.

On la stérilise, en la chauffant pendant un quart d'heure à 120°. On injecte de 10 à 20 c. c, en une fois; les injections peuvent être répétées à intervalles très rapprochés, même presque tous les jours pendant plusieurs semaines, sans que l'action de la peptone s'épuise ; on obtient ainsi non seulement la cessation des hémorragies, mais la correction des troubles de coagulabilité. Bien que la méthode ait été encore peu appliquée, certains auteurs la croient plus efficace que celle de Weil et même l'ont employée avec succès là où cette dernière semblait avoir échoué. La solution de peptone est facile à préparer, même d'une façon extemporanée. L'injection est relativement bien supportée; mais elle peut déterminer de la douleur, une élévation de température et même quelques troubles passagers (frissons, maux de tête, nausées). Aussi Nobécourt et Tixier conseillent-ils des doses plus faibles (3 à 7 c. c.) qui seraient mieux supportées, du moins chez les enfants.

Le sérum et la peplone de Witte paraissent agir par les réactions qu'ils provoquent et non par l'introduclion directe dans l'économie de substances Ihrombogènes. Aussi leur injection ne sert-elle pas seulement à enrayer les accidents provoqués par l'hémophilie. Elle représente encore un mode général de traitement, s'adressant aux maladies hémorragipares, quelle que soit leur origine; elle permettrait même, au cours de syndromes complexes, de dissocier les éléments morbides, en supprimant, parmi les troubles divers (hémorragies, anémie, etc.), ceux qui relèvent d'un vice de coagulation sanguine. Sans doute ce traitement reste, nous le répétons, purement symplomatique; mais, comme il est susceptible d'être longtemps prolongé, on peut espérer de voir réduits au minimum les accidents dus à une affection, jadis considérée comme inéluctable, et dont le terme falaise trouvera, dans bien des cas, indéfiniment relardé, grâce à une thérapeutique physiologique. A. CLERC.

HÉMOPTYSIE. — L'hémoptysie est le crachement de sang. Du moment que le sang est rejeté par les voies respiratoires, il y a hémoptysie, que lliémorragie résulte d'une lésion broncho-pulmonaire ou d'une lésion d'un organe voisin.

D'une façon générale, l'hémoptysie, tout à l'ail exceptionnelle avant 7 ans, est rare au-dessous de 15 ans, et survient plus souvent chez la femme que chez l'homme.

Elle reconnaît pour causes principales :

1° Les affections de l'appareil respiratoire, et surtout la tuberculose pulmonaire chronique. A la première période, l'hémoptysie esl fréquente, cl peut survenir alors qu'il n'existe pas encore de signes physiques appréciables; bien qu'on l'ail considérée autrefois comme précédant, ou même causant la tuberculose {inhc* ab lh>m<>i>t<>c de Morton), on sail aujourd'hui

Hémoptysie. 3 1 8

« qu'elle n'est initiale < n i «i 1 apparence; Hic succède au développement Lent el insensible d'une petite caverne, parfois grosse à peine comme une lentille, <|"' ne donne lieu à aucun symptôme, jusqu'au moment OÙ un |>elil rameau de L'artère pulmonaire, <|ui rampe sans soutien dans sa paroi, se

dilate el se rompt, chassant dans l'arbre bronchique le contenu de Ja cavernule et les bacille- dont souvent elle esl remplie » (Barth). A la phase cm >taire, l'hémoptysie, due à la rupture d'un anévrisme de Rasmussen, est un accident fréquent et redoutable; elle est plus rare et moins abondante à la

deuxième période. Chez les jeunes enfants (au-dessous de 7 ans), les hémoptysies, inconnues à la première période, se produisent quelquefois au stade des cavernes.

Dans la granulie, l'hémoptysie n'est pas fréquente.

Elle peut survenir encore dans la dilatation des bronches, la gangrène, les kystes hydatiques, le cancer, la syphilis, l'aspergillose du poumon, la lithiase broncho-pulmonaire, Yapoplexie pulmonaire. Il faut citer aussi Yadénopathie trachéo-bronchique, lorsqu'un ganglion caséeux ulcère, d'une part, la bronche et, d'autre part, un rameau de l'artère pulmonaire. Moins importantes sont les hémoptysies dues à une lésion laryngée (tuberculose, cancer). Il convient de remarquer que, dans Yactinomycose pulmonaire, qui, à tous les autres points de vue peut simuler la tuberculose, Y hémoptysie est exceptionnelle ;

2° Les traumatismes : contusions violentes, plaies pénétrantes de poitrine, fractures de côtes, etc., corps étrangers du larynx, de la trachée ou des bronches ;

3° Les affections cardio-vasculaires. — Chez les cardiaques, l'hémoptysie résulte : rarement d'une congestion active (insuffisance aortique, sclérose hypertrophique du myocarde), souvent d'une congestion passive du poumon (rétrécissement mitral), ou d'une embolie pulmonaire (maladie mitrale, asystolie), ou encore de lésions de tuberculose pulmonaire associées à la cardiopathie (rétrécissement mitral pur). La plupart des hémoptysies chez les cardiaques dépendent, soit du rétrécissement mitral, soit de Y embolie pulmonaire (mais, en ce dernier cas, elles ont en général des caractères assez spéciaux).

Les anévrismes de la crosse aortique sont une cause importante d'hémoptysie, le crachement de sang dépendant alors, soit de la tuberculose pulmonaire qui complique souvent l'anévrisme, soit de la rupture de l'anévrisme dans une bronche;

4° Les maladies générales. — Toutes les maladies infectieuses lorsqu'elles prennent une forme hémorragique, toutes les affections hémorragipares, sont susceptibles de s'accompagner d'hémoplysies : hémophilie, leucémies, scorbut, ictère grave, fièvre jaune, phosphorisme, variole hémorragique, endocardite infectieuse, etc. En pareil cas, d'ailleurs, l'hémoptysie n'est pas très fréquente, et, lorsqu'elle se produit, coexiste avec d'autres hémorragies, muqueuses (épistaxis, stomatorragies. etc.) ou cutanées (le syndrome purpura hémorragique étant alors constitué).

Il convient de signaler encore les hémoptysies dites arthritiques, hystériques, gravidiques, complémentaires ou supplémentaires des règles, supplé-

519 Hémoptysie.

mentaires d'un flux hémorroïdal supprimé. Les faits classés sous l'une ou l'autre de ces rubriques rassortissent presque toujours à la tuberculose au début, quelquefois au rétrécissement mitral.

Enfin il faut mentionner les hémoptysies dues aux décompressions brusques (ascensions en ballon : catastrophe du « Zénith »).

Symptômes. — Selon leurs causes, les hémoptysies sont très variables dans leur brusquerie, leur abondance, leur gravité. Mais un certain nombre de caractères qui leur sont communs permettent d'en donner une description générale.

Elles sont quelquefois spontanées, plus souvent provoquées par une émotion, une fatigue, des efforts de toux.

Le type le plus fréquent est l'hémoptysie de moyenne abondance, telle qu'on l'observe chez les tuberculeux au début. Certains prodromes peuvent la précéder : sensation de chaleur rétro-sternale, de tension intra-thoracique, de chatouillement laryngé; parfois, quelques instants avant l'hémorragie, le malade accuse un goût métallique dans la bouche. Survient une quinte de toux, sèche d'abord, aboutissant à l'expulsion de crachats filants, striés de sang, puis franchement colorés, et le sang est rejeté en abondance, rutilant, aéré, mousseux, et mélangé à des mucosités bronchiques.

Souvent, l'hémoptysie paraît diminuer en quelques minutes, mais reprend plus copieuse dès que le malade recommence à tousser; elle décroit d'ordinaire au bout dune heure ou deux; lorsqu'elle est près de se terminer, les crachats deviennent noirâtres. Il est fréquent de voir les accidents se reproduire plusieurs jours de suite, ou reprendre après quelques jours d'interruption. Dans une hémoptysie de moyenne abondance, l'expectoration sanglante peut atteindra 150 à '200 gr.

Tant que dure l'hémoptysie, persistent les quintes de toux qui l'avaient précédée et avaient paru la provoquer; souvent elles s'accompagnent de vomissements alimentaires. Toujours il y a de la dyspnée, variable en intensité, et due à la fois aux lésions pulmonaires causant l'hémoptysie et à la présence de sang dans les voies respiratoires.

Les signes généraux sont ceux qui existent lors de toute hémorragie, el leur gravité est en rapport avec l'importance de la perte de sang : pâleur, bourdonnements d'oreilles, vertiges, accélération el affaiblissement du pouls. La température, parfois légèrement abaissée du fait de l'hémorragie, peut au contraire s'élever; alors la fièvre ne dépend pas de l'hémoptysie, mais l'une et l'autre relèvent d'une cause commune, la tuberculose. Si nous signalons tout <lc suite la fièvre, qui n'appartient qu'à certaines formes d'hémoptysie, c'esl en raison de sa fréquence et de son importance pronostique, dont nous aurons à reparler plus loin.

Les signes physiques n'ont pas grande valeur : outre les symptômes de la lésion pulmonaire qui cause le crachement de sang, symptômes qui existent en dehors de celui-ci, l'auscultation révèle, pendant l'hémoptysie, des bruits sonores que produit l'air passant dans les bronches obstruées par le sang, et, dans les heures ou les jours qui suivent, des râles sous-crépitants assez fins, el des sibilances disséminées d'ordinaire dans toute la poitrine, el «pu ne renseignent nullement sur le siège de l'hémorragie pulmonaire.

Hémoptysie. 320

Mous avons pris pour type une hémoptysie de moyenne abondance; mais tout peut se borner au rejet de quelques crachats striés de sang ou ooirâtres, s'accompagner d'un minimum de signes fonctionnels el généraux (hémoptysie des cardiaques), ou bien au contraire l'hémorragie est considérable, Poudroyante parfois, comme il arrive lorsqu'un anévrisme aortique s'ouvre dans une bronche : brusquement, le malade, dans une quinte de Loux, rejette d'un coup I où 2 litres de sang j>nr: alors, pris d'une angoisse atroce et d'une oppression progressive, il pâlit, a du tremblemenl des extrémités qui se refroidissent; et, la lace blanche, les yeux clairs, le pouls petit el bientôt incomptable, incapable de parler, il meurt dans un Moi de sang, en quelques minutes, de dyspnée, ou subitement, de syncope. Parfois la syncope arrête l'hémorragie, qui recommence lorsque le malade revient à lui.

Les prodromes manquent souvent, mais non toujours, dans cette forme foudroyante; et, en particulier, un anévrisme peut, avant de se rompre complètement, laisser, par une fissure étroite, une faible quantité de sang passer dans la bronche : alors de petites hémoplysies précèdent de quelques heures ou d'un ou deux jours l'accident terminal.

Diagnostic. — Deux questions se posent : 1° le sang rejeté par la bouche vient-il des voies respiratoires, s'agit-il bien d'une hémoptysie? c2° Quelle est la cause de l'hémoptysie?

I. S'agit-il d'une hémoptysie ? — Inutile d'insister sur une cause d'erreur rare : un liquide noirâtre, qui n est pas du sang, peut être rejeté; c'est parfois le cas des vomissements biliaires; s'il y a lieu de douter, les examens microscopique et spectroscopique tranchent la question.

Une stomatorragie est facilement reconnue par l'examen de la bouche ; le sang, non mélangé à des mucosités bronchiques, est rejeté sans effort de toux. Il en est de même en cas iïêpistaxis postérieure; ici l'erreur est plus fréquente parce qu'on oublie qu'une hémorragie nasale peut ne s'écouler que vers le pharynx, sans apparaître par les narines. S'il s'agit d'une lésion pharyngée, le sang coule en nappe, sans quinte de toux, el mêlé à la salive; l'examen du pharynx assure d'ailleurs le diagnostic.

Mais, ce qui est souvent très difficile, c'est distinguer une hématémèse d'une hémoptysie.

Sans doute, en cas d'hémoptysie, il y a d'ordinaire des quintes de toux, de la dyspnée, le sang est franchement rouge et spumeux. En cas d'hématémèse, le malade accuse des troubles gastriques; le sang, noir et mêlé à des débris alimentaires, est rejeté, sans toux, dans un effort de vomissement; et souvent il se produit, à la suite, du melœna, qui manque dans l'hémoptysie. Lorsque tous ces signes sont au complet, le diagnostic esl aisé. Mais, une hémoptysie abondante et brusque, rejetée à la fois par la bouche et par le nez, déterminant des nausées et des vomissements, peut simuler l'hématémèse; par contre, l'hématémèse de l'ulcère rond ou de Y cxulceratio simplex est à sang rouge et spumeux, non toujours mélangé aux aliments, et s'accompagne souvent de quintes de loux provoquées par le contact de sang avec le larynx. On conçoit quelles difficultés se présentent alors, si l'on connaît mal les antécédents du malade, et si les

.V2 1 Hémoptysie.

signes physiques, pulmonaires ou gastriques sont nuls ou peu nets : quand on n'a pu porter de diagnostic immédiat, on doit rechercher avec soin, d'une part s'il ne se produit pas de melaena (fréquent à la suite des hématémèses), et d'autre part si le malade ne rejette pas, quand l'hémorragie importante est arrêtée, des crachats noirâtres ou striés de sang, constants à la suite des hémoptysies.

II. Quelle est la cause de l'hémoptysie? — Lorsqu'elle survient au cours d'une maladie générale, hémophilie, maladie infectieuse à forme hémorragique, dont elle n'est qu'un symptôme secondaire, l'hémoptysie est aisément rattachée à sa véritable cause. Il en est de même lorsqu'elle résulte d'un traumatisme, contusion ou plaie de poitrine.

Ces faits exceptés, on doit songer surtout, en présence d'une hémoptysie, à la tuberculose pulmonaire et au rétrécissement mitral, et aussi à l'apoplexie pulmonaire si l'hémorragie est peu abondante.

Une hémoptysie importante, survenant chez un sujet qui paraît indemne de toute tare pulmonaire ou cardiaque, relève le plus souvent de la tuberculose au début. Si. en pratiquant, en dehors des périodes d'hémoptysie, l'auscultation attentive des sommets, on trouve des modifications du murmure vésiculairc, surtout à l'inspiration qui est rude ou affaiblie, à plus forte raison s'il existe des bruits adventices et si déjà la percussion révèle des altérations de la sonorité (submatilé ou élévation de la tonalité), si le malade a des troubles digestifs, des poussées fébriles, et s'il a maigri, le diagnostic ne saurait être douteux; il s'agit bien de tuberculose. Mais l'hémoptysie peut survenir, au milieu d'une santé qui semble parfaite, alors <pic l'auscultation même ne révèle aucun trouble; il convient de faire I ou les réserves, cl de revoir souvent le malade: dans beaucoup de cas. les autres symptômes de phtisie surviendront bientôt; mais on se rappellera que plusieurs mois peuvent s'écouler avant le début apparent de la tuberculose, et que (h^ hémoptysies se répétant pendant de longues années demeurent parfois le seul symptôme d'une phtisie latente.

C'est alors qu'on est tenté de porter, selon les cas, un diagnostic d'/aeVftoptysie arthritique ou d'hémoptysie supplémentaire ou complémentaire des règles : en pratique, lorsqu'on s'est assuré qu'il n'<'.ri.<i<> pas de rétrécissement mil rai, on doit admettre que tous ces faits relèvent de la tuberculose; il en est de même, presque toujours, des hémoptysies diles hystériques, C'est encore à la tuberculose qu'appartiennent les hémoptysies intermittentes , apparaissant à heures fixes, cl pouvant céder à la quinine.

Lorsque le diagnostic est, malgré tout, hésitant, il y a intérêt à pratiquer l'examen bactériologique du sang expectoré, qui contient souvent le bacille

de Koch, même au début de la phtisie.

A la deuxième cl à la troisième période de la tuberculose, le diagnostic éliologique est aisé, cl l'hémoptysie a surtout un intérêt pronostique, que nous étudierons plus loin.

Parmi les autre- affections broncho-pulmonaires, susceptibles de provoquer des hémoptysies, et qui peuvent être confondues avec la tuber culose, nous citerons :

La broncheclaa'e, «|ui est souvent elle-même soit une cause, aoit une

\ p M ( l\ il

Hémoptysie. » - -

conséquence de la Luberculosc; la localisation exaclc des signes physiques <-i les caractères de l'expectoration ^<>ni les meilleurs éléments de diagnostic V. BRONCHES (Dilatation |

Les kystes hydatiques du poumon el les pleurésies interlobaires : il faul songer à rechercher les signes de ces maladies lorsque Be produisenl des hémoptysies sans lésions des sommets; on tiendra alors grand compte des antécédents des malades, ei des signes stéthoscopiques, môme minimes, perçus à une base ou à la région moyenne du poumon; l'examen bactériologique des crachats, la radioscopie du thorax, et, >'il y a lieu, la ponction exploratrice m* doivent jamais être négligés;

Les pseudo-tuberculoses (syphilis pulmonaire, aspcrgillose, actinomycose . qui simulent complètement la phtisie el ne s'en distinguent guère que par les commémoratifs et par l'examen dos crachats.

Plus facilement on reconnaîtra la gangrène pulmonaire, avec >a fétidité el son évolution rapide, — et le cancer pulmonaire, où parfois les crachats, tremblotants, rosés, non visqueux el non adhérents, ont un aspecl gelée de groseille, et qui s'accompagne de douleurs thoraciques atroces el d'une cachexie rapide (ne pas oublier d'ailleurs que des hémoptysies abondantes, de sang pur, peuvent se produire dans le cancer, el que le crachai gelée de groseille n'y est pas extrêmement fréquent).

Dans tous ces cas, l'hémoptysie, assez abondante, dépend d'une affection respiratoire. Mais nous avons indiqué déjà qu'il faul songer aussi aux lésions cardiaques. Chez la femme surtout, où le rétrécissement milral //",■ peul être en jeu, l'examen du poumon ne suffit pas, même si la malade tousse, s'amaigrit, et a des bronchites à répétition: on connaît en effet le type pseudotubercuieux du rétrécissement mitral; la tuberculose, qui d'ailleurs, comme l'a montré Polain, se trouve réellement à l'origine de l'affection, est ici arrêtée dans son évolution. Les malades, qui sont avant tout des cardiaques, doivent être traitées comme tels. Le rétrécissement mitral provoque parfois des hémoptysies supplémentaires ou complémentaires des règles.

Chez les cardiaques dont les lésions cessent d'être compensées, en hypo ou en asystolie, les hémoptysies liées à Vapoplexie pulmonaire sont fréquentes; mais leur faible abondance, leur couleur noirâtre et leur odeur aigrelette, les conditions même où elles surviennent, rendent généralement le diagnostic aisé : le crachat hémoploïque est souvent le seul signe de l'apoplexie pulmonaire [V. Poumon (Apoplexie)].

Les hémoptysies foudroyantes de ïanévrisme de fiante sont, d'ordinaire, facilement rapportées à leur véritable cause, les signes d'auscultation, le> caractères du pouls, les phénomènes de compression médiaslinale ayant permis, le plus souvent, de reconnaître depuis quelque temps l'existence de l'anévrisine; il est surtout difficile ici de prévoir V imminence de l'accident mortel; on peut y songer si les symptômes décompression trachéale ou bronchique augmentent rapidement : mais lorsque, en dehors de toute lésion tuberculeuse, de petits crachements de sang se produisent, indices de la formation d'un étroit pertuis entre l'artère el les bronches, l'hémoptysie terminale doit être annoncée comme pouvant survenir d'un moment i\ l'autre

325 Hémoptysie.

Pronostic. — Le pronostic Immédiat des hémoptysies ne dépend que de l'abondance des hémorragies. Des hémoptysies entraînant la mort dans la journée ne s'observent guère que dans les anévrismes de l'aorte, la tuberculose à la troisième période, la gangrène pulmonaire et la bronchectasie. Dans les autres cas, il est rare que les hémoptysies tuent par elles-mêmes ; mais leur répétition peut hâter une issue fatale.

Le pronostic éloigné est en rapport avec la gravité de la maladie causale; chez les cardiaques, l'hémoptysie symptomatique de l'apoplexie pulmonaire indique la fin de la période de compensation. Mais c'est surtout chez les tuberculeux qu'il faut étudier avec soin la valeur pronostique de l'hémoptysie.

D'une façon générale, les hémoptysies fébriles sont de mauvais augure. Dès la première période, si le crachement de sang survient à la suite d'une poussée fébrile, on doit redouter une marche rapide, une aggravation de la phtisie, ou l'inoculation du bacille de Kochsur un autre point du poumon. Si, au contraire, la température reste normale, l'hémoptysie, sans être un symptôme favorable comme on l'a pensé autrefois, n'indique pas forcément un pronostic sévère, et peut se produire dans une tuberculose à évolution fibreuse.

A la seconde période, l'importance de la lièvre est peut-être plus grande encore : c'est ainsi que le pronostic est relativement bon dans la phtisie hémoptoïque à étapes éloignées (G. Sée), qui est apyrétique (hémoptysies paraphymiques de Peter, sous la dépendance de fluxions réflexes se produisant à distance des foyers tuberculeux), — tandis que la. phtisie hémoptoïque galopante, fébrile, aboutit rapidement à la mort ; chaque hémoptysie, d'après Peter, indiquerait une nouvelle éruption de tubercules et serait duc à une congestion périphymique.

A la troisième période, les hémoptysies sont souvent un accident terminal; abondantes et survenant chez un sujel déjà 1res cachectique, elles oui par elles-mêmes une grande gravité.

Traitement. — A l'hémoptysie, qui n'est qu'un symptôme, on doit opposer surtout le traitement de la maladie causale; el seul il suffit quand l'hémorragie est minime : ainsi le crachement de sang de l'apoplexie pulmonaire, chez un asystolique, s'arrête, sans qu'aucune médication ait élé dirigée spécialement contre lui, quand le cœur se relève sous lac lion des tonicardiaques.

Mais, dans une hémoptysie assez abondante ou persistante, la thérapeutique s'adressera directement à l'hémorragie, quelle qu'en soit la cause.

Le repos absolu est de rigueur : le malade dans le décubitus dorsal, la tête «'I le thorax légèrement soulevés, garde le silence complet et ne prend que des aliments liquides. Le médecin ne doil pas. à ce moment, pratiquer l'aus cul ta ti on qui fatiguerail le patient.

La révulsion peul avoir une certaine efficacité : bains de pieds sinapisés; sinapismes aux jambes el sur le thorax, ventouses sèches sur le Lhorax (ne les appliquer qu'à la partie antérieure, afin de ne pas faire asseoir le malade parfois l'application d une vessi >de glace sur les bourses ou les grandes lè\ res ;i une heureuse action. Les ligatures à la racinedes membres sonl indiquées dans les hémorragies abondantes.

Hémoptysie. 52 \

Onfera sucer au patieni des rnorceairx d<- glace; on lui donnera des botsis glacées et acidulées'. \ grammes (Iran «le I » ;i 1 »« • I (solution alcoolique d'acide sulfurique au quart) dans une potion à prendre dans la journée.

Comme médication active, il importe i<>ui d'abord <l<- calmer la toux en prescrivant des opiacés: injections de morphine (un demi- centigramme) répétées plusieurs lois s'il y ;» lieu, exlrail lhébaïque en potion (0 gr. lu a û gr. là dans les LJ î heures). L'extrait lhébaïque esl souvenl associé à l'eau de Rabel :

Ëxtrail lhébaïque 10 centigr.

Eau de Rabel » grammes.

Eau KiO

À prendre dans [a journée, par cuillerées ;'i soupe (Mari w .

Chez lès tuberculeux^ l'emploi des opiacés s'impose d'une façon absolue

et sulïil d'ordinaire dans les cas moyens.

Pour provoquer la vaso-conslriction des vaisseaux pulmonaires, on utilise surtout ïergot de seigle, Yipéca, V adrénaline .

h1 ergot de seigle peul être donné en cachets ou en pilules ; on l'associe à l'opium ou à la quinine. Mieux vaut prescrire Yergotine Yvon (correspondant à son poids d'ergot), en injection hypodermique (une à trois injections de 1 centimètre cube dans la journée).

Il est bon de savoir que l'ergot « n'a une action élective que sur les vais seaux utérins, riches en fibres musculaires lisses. Les capillaires du poumon ne possèdent qu'un nombre très restreint de ces fibres, l'action vaso-constrictive de J'ërgotiue sur ces capillaires est des plus contestables » (G. Lyon).

Il n'en est pas de même de Yipéca, qui est un des meilleurs médicaments en cas d'hémoptysie persistante. L'ipéca se donne soit à dose vomitive (3 gr. en 4 paquets, à prendre toutes les dix minutes : méthode de Trousseau), soit plutôt àdose nauséeuse (0 gr. 10 tous les quarts d'heure : méthode de Graves) :

ipéca en\)Oii<lre r . 10 centigr.

Pour 1 paquet. Un paquet tous les quarts d'heure jusqu'à état nauséeux, puis espacer les prises (toutes les demi-heures, toutes les heures); ne pas provoquer le vomissement.

La poudre de Doincr, dans la composition de laquelle s'associent L'opium cl l'ipéca, peul être prescrite en paquets de 0 gr. 20 répétés plusieurs fois.

Le chlorhydrate d'adrénaline, souvent essayé dans ces derniers temps, .semble un médicament dangereux; on l'a employé en injection* sous-cutanées (un demi à 1 centimètre cube de la solution au millième) : il détermine une vaso-cbnstriction énergique, suivie d'une longue période de vasodilatation, celle-ci pouvant favoriser la reproduction des hémorragies. Des malades en cours de traitement sont mbrts d'hémoptysie foudroyante. On a voulu aussi faire des injections intrd^pulmonaires d'adrénaline ; il faudrait alors pratiquer l'injection au siège précis de l'hémorragie, et il esl difficile de connaître exactement ce poinl : en outre, la piqûre du poumon dans ces conditions a déterminé, dans un cas de Gaillard, un pneumothorax mortel. Il semble donc que l'adrénaline, qui a été très enipfqyée pétulant quelque

525 Hémoptysie.

temps, soit infidèle cl dangereuse, et doive être rejetée, sauf dans les cas rebelles à toute autre thérapeutique.

Le tartre stibié, recommandé par Laènnec et Monneret, est dangereux, et est à peu près abandonné aujourd'hui. Si, après l'échec des autres médicaments, on voulait l'employer, il ne faudrait le donner qu'à un malade encore peu déprimé, et le prescrire à faible dose (cinq centigrammes au plus dans la journée), en l'associant à l'opium.

Les astringents, tels que le tanin, le ratanhia, etc., sont sans danger, mais presque sans action.

Tandis que les médicaments précédents arrêtent l'hémorragie en provoquant la contraction des vaisseaux qui saignent, les vaso-dilatateurs peuvent, par un mécanisme inverse, produire le même résultat, et faire cesser l'hémoptysie en abaissant rapidement la pression artérielle. C'est ainsi que l'on a donné quelquefois avec succès la irinitrine (donner, trois à quatre fois dans la journée, trois gouttes de la solution alcoolique au centième), Yextrait aqueux de gui (R. Gaullier) en pilules de cinq centigrammes (deux à cinq pilules par jour), et surtout le nitrite ctàmylé, en inhalations (Rouget) : on fait respirer, dans les "24 heures, le contenu de trois ampoules, et on déterminé ainsi une vaso-dilatation périphérique qui n'a pas d'action sur les capillaires pulmonaires; par ce moyen, -on a pu arrêter rapidement des hémoplysies graves et qui avaient résisté aux autres traitements; grâce à son action presque instantanée, le nitrite d'amyle doit être reténu comme un des meilleurs médicaments d'urgence dans le traitement des hémoptysies.

Parmi les coagulant*, quelques-uns procurent de bons résultats : chloruré de calcium à la dose de 3 à i grammes par jour, en solution étendue;

cri rail desséché de foie : 10 à l!2 grammes en tablettes ou délayés dans du lait ou du bouillon. Le sérum gélatine, en injections sous-cutanées, dont l'efficacité est très douteuse, el qui est certainement dangereux (provoquant de la douleur, de la lièvre, et parfois le tétanos s'il est mal stérilisé), nous paraît un mourais médicament. On a aussi donné la gélatine par la voie gastrique (confitures); mais elle se transforme dans l'estomac en peptone, agent empêchant la coagulation. Quant au perchlorure de fer en potion, sa seule action pourrait être d'empêcher la coagulation, car il se transforme dans l'estomac en protochlorure ; il est absorbé sous cette forme, cl le sang qui contient des chlorures ferreux nest plus coagulable (Rabuteau . Donc, ne jamais donner le perchlorure de fer, qui es! au moins inutile.

S'il existe de l'éréthisme cardiaque, la <li</iialc a une action nettement favorable; mais elle es! contre-vndiquée dans les formes fébriles', en ce cas, on se trouvera bien de la quinine^ à petites doses souvent répétées. Quoique liéesà la tuberculose, et parfois au rétrécissement mitral, les hémoptysies supplémentaires <\^^ règles sonl provoquées par les troubles menstruel*. que l'on doil alors combattre : on traitera donc la lésion génitale; ou, si celle-ci n'csl pas manifeste, on prescrira, au moment des époques, des bains de pied chauds cl sinapisés. des bains de siège chauds, el l'on donnera une pilule <l<" cinq « dix centigrammes d'aloès. Bien entendu. <m se sera auparavant assuré que la femme n'csl pas enceinte, la grossesse pouvant aussi favoriser !<•> hémoptysies chez les tuberculeuses H lès cardiaques.

Hémorragie. 52 < »

Telles sonl les | irincipa les indications thérapeutiques contre l'hémoptysie elles varient, bien entendu, avec chaque malade. Mais le repos absolu dans ion-, les cas, les boissons glacées, les opiacés s'il 3 ;i de la toux, l'ergotine, <-i surtout, dans les cas intenses, l'ipéca à doses nauséeuses, ou le nitrite d'amyle en inhalations si les accidents sonl très menaçants el si une action immédiate est nécessaire, formenl les bases essentielles du traitement. On se méfiera du tartre siil>ié el de l'adrénaline (jui sonl dangereux, du sérum gélatine qui esl dangereux el peu efficace. Enfin, le râle moral du médecin est considérable : en rassurant le malade el son entourage, en caïman! l'agitation née de l'inquiétude, on exerce une action réellemenl curatrice, le repos physique el psychique étanl souvent ici le meilleur <\c< agents Ihérapeuliques. //. GRE SE 1

HÉMORRAGIE. — Nous envisagerons ici l'hémorragie connue « complication des plaies », c'est-à-dire quand, par son importance, elle menace d'entraîner dos accidents.

Étiologie. — Pour qu'il y ait hémorragie, il faut qu'un vaisseau soil ouvert, et qu'une cause s'oppose à l'arrêt spontané de l'écoulement sanguin C'est d'abord le volume du vaisseau ; la pression élevée du sang dans une grosse artère empêche la formation d'un caillot ; les grosses veines saignent moins, leur bout central s'affaisse, les valvules empêchent le retour du sang, et seul le bout périphérique donne un écoulement ; mais certaines veines sont avalvulées, et maintenues béantes dans leurs aponévroses, telles les grosses veines de la base du cou, ou dans les aréoles sous-cutanées, tels les vaisseaux du cuir chevelu ; une affection peut faire disparaître les valvulenormales de certains vaisseaux, et l'insuffisance valvulaire des variqueux explique la gravité des plaies de la saphène. Certaines causes extérieures favorisent l'abondance de l'épanchement sanguin, en empêchant la coagulation; l'endothélium des séreuses saines rappelle la structure de la paroi interne des artères, le sang qui s'y déverse reste liquide : de là la gravi lé dehémorragies intra-péritonéales. L'hémorragie est encore favorisée par un abaissement de la pression atmosphérique: dans les plaies du poumon lin spiration fait couler le sang dans la plèvre. Les hémorragies des ascensionnistes rentrent dans la même classe. La coagulation ne se fait point, quand la plaie est baignée d'un liquide de température égale à celle du corps : d'où la gravité des plaies par suicide pendant un bain, même quand elles siègenl sur des veines peu importantes. Vétat général enfin, en changeant la corn position du sang, peut retarder sa coagulation; certaines cachexies, Bèvres graves, altérations du foie, prédisposent aux hémorragies; mais l'hémophilie, affection héréditaire, est de toutes les causes la plus importante: une plaie minime des téguments peut être suivie de mort ; les parois des petits \ aisseaux sont dégénérées, le sang est altéré, les vaso-constricteurs sonl paralysés, et l'hémorragie même capillaire ne s'arrête plus.

Toutes ces hémorragies sont dites primitives, quand elles surviennent au moment du traumatisme: ['hémostase spontanée finit par se produire, mais une cause nouvelle la rend parfois provisoire ; il y a alors hémorragie secon daire précoce : le caillot était trop mou, trop friable ; un mouvement brusque,

7) 2 7 Hémorragie.

un effort, loux, émotion violente, le déplacement de l'appareil compressil", la chute d'un corps étranger qui oblitérait la lumière du vaisseau dans la partie déclive d'une cavité voisine, viennent rompre le caillot et le sang se reprend à couler ; d'autres fois, l'hémostase ne s'était produite qu'à la laveur d'une syncope, par l'abondance même de l'hémorragie, puis sous l'influence d'injections de sérum artificiel, quand le shock a disparu avec l'étal de dépression générale, l'hémorragie recommence. D'autres fois, l'hémostase était permanente, le caillot oblitérait la lumière du vaisseau, mais sous nue nouvelle influence il disparaît: c'est l'apparition de la suppuration qui va détruire les cicatrices, c'est la chute d'une escarre de la paroi artérielle, second temps de la gangrène primitivement apparue, et l'hémorragie esl alors secondaire et tardive.

Symptômes. — I. Signes généraux. — Les signes généraux peuvent être les seuls témoins de l'hémorragie, dans les plaies des viscères par exemple ; on dit qu'il y a hémorragie interne; l'hémorragie interne est de règle dans les plaies du foie, de la rate, et en général de tous les organes très vascularisés, dont la plaie s'ouvre dans une cavité séreuse, sans communication avec l'extérieur: le type en est l'inondation péritonéale par rupture de grossesse tubaire. Quand l'hémorragie interne se fait dans une cavité muqueuse, le sang finit généralement par être rejeté au dehors (hémoptysie, hématémèse, hématurie, etc.) et à l'hémorragie interne s'ajoutent de nouveaux troubles fonctionnels.

L'hémorragie se traduit par la pâleur de face, l'accélération des battements du cœur consécutive à l'abaissement de la tension sanguine, les. bourdonnements d'oreille, vertiges, tendance à la syncope, l'angoisse précordiale, douleur épigaslrique, les nausées. Puis, si la source du sang est tarie, il persiste un état d'anémie d'autant plus rebelle que la quantité de sang épanché a été plus considérable, ou bien, si l'hémorragie a continué, il se produit une syncope grave terminale; les inspirations deviennent courtes, le malade esl couvert d'une sueur froide, les extrémités sont insensibles, le pouls est imperceptible, jusqu'au collapsus mortel.

Cette syncope doit être différenciée de la syncope bénigne, précoce, qui survient chez certains individus pusillanimes ou nerveux à la vue seule du sang, el que la courte durée de l'hémorragie et son peu d'abondance n'ex pliqueraient point. Celle syncope favorise l'hémostase spontanée, la forma lion du caillot, en diminuant momentanément la pression artérielle : c'est une syncope de défense. Aussi ces s\ ucopes doivent être différenciées de L'état de shock, qui survient au moment de l'accident, et souvent en dehors de toute hémorragie ou avant que celle ci ait eu Le temps de devenir sérieuse (Y. Plaies). L'hémorragie interne peul être suivie de fièvre de résorption du sang; celle • fièvre » ne se traduit que par élévation de température; le blessé garde son faciès normal, il n'a ni la langue mauvaise, ni l'agitation, ni les frissons, ni le pouls rapide, ni L'aspecl d'un fébricitant. L'hyperthermie esl le seul cl unique symptôme. Elle esl «lue à la résorption de L'hématome, à la mise en Liberté (Tune quantité de ûbrine-ferment, qui dans les grandes cavités séreuses esl absorbée en masse, <>u ;< des substances spéciales, Ihermogènes. prenant naissance dans le sang coagulé.

Hémorragie. 328

Ces graves épanchements sonl d'ailleurs fort propices à la suppuration ; la transformation purulente esl fréquente quand lu plaie extérieure esl infectée, quand l'hématome communique avec une cavité normalement sep- Lique, bronches, intestin. Les signes de purulence sonl alors ceux d'une septicémie, avec apparition de symptômes locaux, péritonite, abcès, etc., qui varienl avec chaque siège de ['hémorragie.

II. Signes locaux. — Ils varienl suivant le vaisseau sectionné, artère, veine, capillaire.

a) Hémorragie artérielle. -- Le sang s'échappe, rutilant, par jets isochrones à la systole cardiaque ; le sang esl vermeil. Si l'on comprime audessus de la plaie, l'hémorragie s'arrête : elle persiste, ou augmente si on comprime au-dessous. Le bout périphérique saigne peu, sauf en certaines régions où les anastomoses soûl larges, à plein canal el abondantes; la gravité des plaies de la main lient précisément à ces trois causes.

Si l'orifice cutané de la plaie esl Irop étroit pour laisser passer le sang, il se produit un hématome pulsatile ; le sang ne sort qu'en bavant, mais s'accumule dans la profondeur, se creuse une loge aux dépens du lissu cellulaire. refoule les muscles el les aponévroses, et bientôt apparaît une tumeur fine luanle, animée de mouvements d'expansion, de battements, et siège d'un bruit de souffle. Cette tumeur cesse de battre quand on comprime l'artère à la racine du membre el s'affaisse. De graves complications peuvent en résulter; la gangrène du membre peut suivre un hématome volumineux, qui comprime les autres vaisseaux el supprime toute circulation dans le segment sous-jacenl, ou bien être le point de dépari d'embolies dans les collatérales appelées à rétablir la circulation.

L' /hémorragie secondaire apparaît, quand il y a suppuration, en général de 6 à 8 jours après le traumatisme ; elle peut être fort grave en raison de la difficulté d'en tarir la source, el parce que le saignement peut passer inaperçu quand la plaie est recouverte d'un volumineux pansement ouaté, ou au repos dans une gouttière.

b) Hémorragie veineuse. — Souvent la solution de continuité des téguments est trop petite pour se laisser forcer par le passage du sang, celui-ci s'épanche dans le lissu cellulaire sous-cutané, et donne une ece/tymoxe ou un hématome ; hématome parfois énorme, entraînant la gangrène, comme dans les fractures de l'extrémité supérieure du tibia. Si le sang coule à l'extérieur, il s'échappe en bavant, rouge foncé, presque noir: l'écoulement est continu cl non en jel comme dans l'hémorragie artérielle. La respiration le modifie : il augmente par l'expiralion qui élève la pression inlra veineuse, diminue au contraire dans l'inspiration. La contraction musculaire favorise l'écoulement, en comprimant et exprimant les veinules intra-mUsculaires.

La compression au-dessus augmente l'hémorragie, la compression audessous l'arrête. Le bout central ne saigne point, sauf insuffisance valvulaire, ou veines avalvulées, comme nous l'avons vu plus haut. L'asphyxie augmente l'hémorragie, c'est ainsi que le chirurgien qui opère s'aperçoit quand le malade respire mal.

c) Hémorragie capillaire. Le sang s'écoule en nappé des bords de la plaie ; sa couleur est moins vive que celle du sang artériel, moins foncée que

Hémorragie.

celle du sang veineux ; l'hémorragie, sauf le cas d'hémophilie, est rarement abondante ; cependant l'inflammation peut lui donner une certaine gravité. Enfin, certaines régions sont très vasculaires, la face, la langue, le col utérin; aussi les plaies qui s'y produisent nécessitent une hémostase soignée. Traitement. — L'hémostase peut être temporaire en cas d'extrême urgence; c'est la compression au niveau de la plaie, l'élévation de la partie blessée, le repos absolu ; c'est la compression à dislance, à la racine du membre : lien circulaire de fortune autour de la cuisse, du bras, compression manuelle de l'iliaque externe pour les plaies du triangle de Scarpa, de la sous-clavière pour les plaies de l'axillaire (fîg. 90), de l'aorte sur la saillie

Compression de la sous-clavière.

de la colonne lombaire pour les hémorragies pelviennes, les mélrorragies par exemple, etc.

L'hémostase définitive varie avec le vaisseau blessé.

Les artères doivenl être liées : on emploie un lil résorbable, catgut, tendon de renne; ou non résorbable, fil de lin, soie, parfois lil métallique (fig. 91). La ligature doil porter sur les deux segments du vaisseau coupé, surtoul quand les anastomoses rendent probable le retour du sang par le boni périphérique; ain^i à la main. Si les dégâts nécessités par la recherche de l'artère devaient être trop importants, si l'hémorragie se produisail en milieu septique, que la source du sang enfin ne puisse être découverte^ il sérail indiqué de lier l'artère principale du membre, ou <ln segmeni de membre au-dessus de la plaie.

En l'absence de (il à ligature, la forcipressure peul suffire, aidée surtoul de la torsion du vaisseau (fig. 92) ; pour cela, on saisit l'extrémité sectionnée dans une pince, puis on maintien! l'artère à quelques millimètres au-dessus.

Hémorragie.

<i on lord l'extrémité du vaisseau jusqu'à ce qu'elle s'étire et se sépare. On peul encore laisser des pinces à demeure, 18 heures en moyenne, qui saisissent en masse les tissus, si l'artère ne peul être isolée. Certaines artères se rétrac tenl au milieu des Lissus qu'elles parcourent, cl leur ligature esl impossible, ainsi les artères du cuir chevelu, la coronaire des lèvres dans l'orbiculaire de la bouche; il suffît dans ce cas, pour arrêter l'hémorragie, de suturer la peau ou les lèvres, en prenant en masse tous les lissus. ei en rapprochanl suffisam

Fi-. 91.

ature d'une artère dans la plaie. Fïg. ï»v2. — Torsion d'une artère dans la plan

(Victor Veau, in Pn'-cis lechn. oper.).

mont les points pour ne pas laisser d'espace morl où un hématome aurai I tendance à se produire.

Enfin, dans les plaies de certaines grosses artères, la suture latérale, si la plaie est partielle, ou circulaire si la plaie esl complètement divisée, pourrai I èlre utilisée [V. Artères (Plaies)].

Pour les veines, le simple tamponnement suffit souvent ; la ligature peul èlre employée, mais surtout sur le bout périphérique; le bout central ne sera lié qu'en cas de conditions spéciales déjà mentionnées (insuffisance valvulaire dans les varices, gros vaisseaux du cou et de l'aisselle) : enfin la forcipressure, la suture ont été employées sur les grosses veines.

Les capillaires se ferment par la simple compression temporaire, par l'accolement des lèvres de la plaie ; si l'hémorragie en nappe était trop abondante, on pourrait usiter un des nombreux moyens suivants, thermo-cautère au rouge sombre, irrigation d'eau froide et application de glace, irrigations d'eau à 50 degrés; lavage avec des solutions d'antipyrine, de cocaïne, d'eau oxygénée. Enfin, dans toute plaie, la désinfection, l'ablation des corps étrangers, préviendront les hémorragies secondaires.

Si l'état général favorisai! le retour des hémorragies, il faudrait instituer un traitement contre la diathèse causale, en particulier dans Vhémophilic (v. c. m); les injections sous-cutanées «le sérum anti-diphtérique, ou mieux de sérum simple de cheval, employées prudemment en raison de la toxicité de certaines préparations, ont des propriétés hémostatiques générale- qui peuvent être d'un grand secours, soit comme traitement curatif des hémorragies en nappe «pie ne peuvent arrêter les moyens mécaniques et dont la récidive anémie fortement le malade, soit comme moyen préventif dans cer-

5 3 1 Hémorragies de la puerpéralité.

laines opérations sur des sujets hémophiles ou dans quelques interventions sur des organes vasculaircs comme le foie.

Pour les opérations sur les tissus vascularisés, el pour celles où la plaie doit être absolument nette de tout écoulement sanguin, on fera l'hémostase préventive, provisoire ou définitive; c'est la compression digitale de l'artère à la racine du membre, l'application de la bande d'Esmarch. En certaines régions, on fait la ligature de l'artère, la carotide externe par exemple, pour l'ablation de la langue ; au crâne, un bandeau circulaire de caoutchouc comprime sur l'os le cuir chevelu, dont l'hémostase est difficile. L'hémostase des branches osseuses est réalisée par l'écrasement ou par l'application d'un mastic spécial. Enfin l'hémostase des sinus de la dure-mère peut être fort difficile à réaliser, et nécessite l'emploi de pelotes de catgut, de bouchons de pâte adhésive, qui oblitèrent la lumière du sinus et sont le point de départ d'une coagulation sanguine. Une fois l'hémorragie artérielle, veineuse, capillaire, arrêtée définitivement, il faut se préoccuper de relever l'état général quand il est fortement anémié par la perle de sang : l'injection sous-cutanée de grandes quantités de sérum physiologique, ou même l'injection intra-veineuse de sérum, quand il y a tendance à la syncope, est d'un grand secours; la caféine, l'éther, l'huile camphrée constituent des adjuvants utiles. Plus tard on se préoccupera de traiter le malade par des toniques, du fer, des préparations d'arsenic, d'hémoglobine, etc. AMÊDÊE BAUMGARTNER.

HÉMORRAGIES. — Y. Cerveau", Intestin, Meuena, Méningées, Hémoptysie. Gastrorragie, Hématémèse, Epistaxis, etc.

HÉMORRAGIES DE LA PUERPÉRALITÉ. — La question des hémorragies de h» puerpéralité est pour l'accoucheur une des questions les plus angoissantes qu'il puisse imaginer, puisque quelquefois, en dépii de toute prévision el malgré la thérapeutique la plus éclairée et la plus active, une jeune femme peut mourir en quelques instants.

Au point de vue pratique, les hémorragies puerpérales doivenl être divisées de la façon suivante : hémorragies de la grossesse, hémorragies du travail, hémorragies de la délivrance. Nous allons ici nous occuper des deux premiers groupes, le troisième trouvant uaturellemenl sa place à l'article

l)ÉEI\ RANCE (ACCIDEM 'S).

Hémorragies de la grossesse. -- Les causes capables d'engendrer des hémorragies génitales au cours de la gestation sonl excessivement nombreuses. Mais certaines d'entre elles tiennent à des causes tellement spéciales qu'elles doivent faire l'objet d'articles spéciaux (V. MÔLE HYDATl korme. Grossesse ectopique, Fibrome et Grossesse. Cancer du col et Grossesse). Nous ne nous occuperons ici que «les hémorragies survenant au cours d'une grossesse relativement avancée [les hémorragies des i<>ui premiers mois se confondant avec les s\ mptômes de l'avorlement (v. c. m.)]. eî encore ne conserverons-nous que celles qui, au point de vue pratique, présentent un réel intérêl par leur soudaineté, leur importance et leur gravité.

Ces hémorragies importantes de la grossesse peuvenl se diviser en deux

Hémorragies de la puerpéralité. Tt 3 '

groupes : I" celles donl le point de dépari esl hors de I utérus; 2° celles iliuii le point de dépari esl lu lé rus lui-même. Dans le premier on trouve simplement les hémorragies par rupture (!<• varices génitales. Dans !<• deuxième peuvent prendre place les hémorragies par insertion basse du placenta et les hémorragies par décollement du placenta inséré au-dessus du segment inférieur.

Hémorragies par rupture de varices génitales Cet accident est peu connu de la généralité des praticiens el cela esl (brl regrettable, car il rachète son peu de fréquence par son extrême gravité.

La présence dé dilatations variqueuses au niveau <!<■> organes génitaux externes est, pendant le cours de la grossesse, chose assez commune. On les rencontre indifféremment sur les grandes lèvres, sur les petites lèvres, au pourtour de l'orifice vaginal, dans la région vestibulaire, mai- leur siège d'élection esl le sillon interlabial droit ou gauche, La rupture des vaisseaux variqueux se produit soil spontanément à la suite d'un effort, soit à l'occasion d'un traumatisme local, ce qui est le cas le plus fréquent. Dans un cas comme dans l'autre, l'hémorragie qui en résulte est soudaine, abondante. Le sang de couleur spéciale au sang veineux s'écoule en large nappe el l'hémorragie n'a que peu de tendance à s'arrêter, quoique cela ait été noté dans quelques rares observations. Plus souvent l'hémorragie, profuse, peut être mortelle, si la femme n'est pas secourue à temps et d'une façon rationnelle. Une statistique portant sur 18 cas relève i 1 cas rapidement mortels: Nous croyons utile de l'appeler ici que toute rupture de varices demembres inférieurs, chez une femme enceinte, est Un accident grave, qui peut rapidement devenir mortel, s'il n'est convenablement traité. La rupture d'une veine variqueuse des membres intérieurs pendant la grossesse équivaut par L'abondance de l'hémorragie à l'ouverture d'une artère (Pinard

Le pronostic sévère est lié à la rapidité du diagnostic.

Hémorragies tenant à l'insertion basse du placenta. — Ces hémorragies, dues à l'empiétement du placenta sur le segment inférieur, peuvent être beaucoup plus précoces qu'il n'est dit classiquement (V. Avortement). 11 n'en est pas moins vrai qu'elles sont un peu plus fréquentes el surtout plus redoutables dans les derniers mois.

Si l'on consulte ce que nous avons dit à l'occasion du placenta prsevia (v. c. m.), on comprendra que l'hémorragie a tendance à se montrer de bien meilleure heure chez les primipares que chez les multipares, la sollicitation à l'engagement étant beaucoup plus précoce chez les premières.

Les anciens accoucheurs, partant de ce fait erroné que l'effacement du col s'effectuait progressivement dans les trois derniers mois, prétendaient que toutes les fois que l'insertion du placenta était recouvrante, pour employer l'expression dont nous nous sommes déjà servi (Y. Placenta pb evia), l'hémorragie était inévitable pendant la grossesse. En réalité, (die n'est pas inévitable au cours ^\r la gestation, (die esl seulement beaucoup plus probable. Elle ne sera, dans ce dernier cas, inévitable qu'au moment du travail, c'est-à-dire au moment de l'effacement du col.

Il n'est pas besoin ici d'insister sur les causes qui déterminent le décolle ment placentaire (V. Placenta pb^evia).

7)53 Hémorragies de la puerpéralité.

Qu'il nous suffise de rappeler que le tiraillement des membranes restant intactes décolle la partie la plus déclive de la languette placentaire, en intéressant parfois tout d'abord le sinus circulaire. Les sinus utéro-placentaires béants du fait du décollement placentaire laissent échapper le sang en abondance, et Ton comprend sans peine que l'importance de l'hémorragie sera en relation directe avec retendue de ce décollement.

Pendant la grossesse, celle désunion se produisant sans contractions douloureuses, il en résulte que l'hémorragie n'est précédée d'aucune douleur. Elle est silencieuse pour employer le terme consacré. Quelquefois, tout en continuant sa vie habituelle, la femme conslale un petit suintement insignifiant; elle marque sa chemise d'une petite lâche rouge. Dans d'autres circonstances, l'écoulement est plus accusé : pendant la nuit, ou en se livrant assise à un travail de couture par exemple, brusquement la femme se sent mouillée par un liquide chaud qui s'écoule.

Bien qu'exceptionnellement on puisse assister à une hémorragie d'emblée très grave, la première, d'habitude, n'est ni 1res abondante, ni très prolongée. L'écoulement s'atténue spontanément avec le repos, puisse transforme en suintement qui lui-même disparait bientôt. Un caillot s'est formé, obturanl les sinus de l'utérus. Si cet accident s'est produit à une époque assez avancée de la grossesse, il se peut que plus rien ne se montre jusqu'au moment du travail. Mais, si celle première manifestation de l'insertion basse apparaît dassez bonne heure, à un moment donné un autre décollement va pouvoir se produire et une seconde hémorragie en résulter. El ainsi de suite pendant les derniers mois de la grossesse. L'hémorragie silencieuse a donc pour second caractère d'être à répétition,

A ces deux caractères on pourrait en ajouter un troisième : elle est progressivement croissante, car les décollements placentaires presque toujours sont chaque fois un peu plus étendus.

Chose importante à se rappeler enfin : une série d'hémorragies peut être coupée par un brusque écoulement de liquide amniotique [V. Membranes (Rupture prématurée) .

Le sang qui s'écoule est du sang rouge et liquide ne contenant que peu ou pas de caillots; la raison en est qu'il s'épanche au dehors au fur cl à mesure qu il est déversé bois des sinus. Il peul cependant former quelquefois dans la cavité vaginale, où il s'accumule, des caillots assez volumineux, mais alors caillots consistants et mélangés à du sang rouge.

L'hémorragie par insertion basse du placenta constitue un événement grave de la puerpéralité, mais dont le pronostic est très variable selon ta façon dont elle esl combattue. Non traitée, ou traitée par les méthodes -anciennes, la mortalité maternelle esl de 26 à 27 pour 100; la mortalité fœtale, énorme, oscille entre 60 et 90 pour lOO.JComme le faisait remarquer Simpson, le placenta pra;via tue presque une femme sur trois, plus que le choléra el la fièvre jaune. A l'heure actuelle, le trailemenl rationnel appliqué à temps ne donne plus qu'une mortalité maternelle de moins de 2 pour H)() el une mortalité fœtale de 50 pour 100.

Hémorragies par décollement du placenta inséré au-dessus du se£ ment inférieur. Le décollement du placenta inséré au-dessus du segment

Hémorragies de la puerpéralité. 53 I

inférieur, longtemps méconnu H même, assez prés de nous, nié par des cliniciens de valeur, esl nu accidenl à l'heure actuelle absolument démontré iiussi bien |>;ir les pièces anatomo-pathologiques que par nombre d<- faits cliniques irréfutables.

Il est indislinctemenl désigné sous le nom <l Hémorragie par décollement du placenta normalement inséré ou Hémorragie rétro-placentaire; c'était l'hémorragie occulte des anciens accoucheurs.

Cel accident, assez rare, peut se montrer à toute < - j > < * < j 1 1 < * de la grosses mais sa fréquence et ^<>n importance clinique sonl incontestablement plus grandes dans le couranl des derniers mois. Les causes qui déterminent le décollement du placenta inséré au-dessus du segment inférieur sonl aujour d'hui bien connues. Celle qui vient immédiatement à l'esprit est le traumatisme, traumatisme extérieur qui, portant sur un point correspondant à l'insertion du placenta, amène le décollement de celui-ci à ce niveau. Si ce l'ail ne peut pas être nié (Obs. de Ghampetier de Ribes et de Lepage), il faut cependant savoir qu'il est absolument exceptionnel et qu'il doit être relégué 1res au dernier plan dans l'histoire des hémorragies rétro-placentaires ; une tout autre importance a le traumatisme intra-utérin représenté par le tiraillement du placenta par le cordon ombilical naturellement ou accidentellement trop court. Ce tiraillement suffisant pour décoller le placenta est le l'ait, ou bien d'un violent mouvement actif du fœtus, ou bien d'un déplace cernent passif brusque de l'enfant, provoqué par un grand mouvement de la mère, tel que le fait de se courber vivement en avant par exemple.

Mais ce ne sont là encore que des causes secondaires, et la clinique nous enseigne que presque toutes les femmes ayant des hémorragies rétro-placentaires sont des album inuriques. C'est une complication qui est loin d'être rare chez les éclamp tiques.

La cause en est facile à comprendre : la lésion propre au placenta albuminurique est l'hémorragie infra-cotylédonaire [V. Grossesse (Pathoeogib)^ : or, si le foyer hémorragique interstitiel, franchissant la caduque, fuse entre celle-ci et la paroi utérine, le décollement placentaire sera amorcé. Parfois les choses peuvent en rester là, et au moment de la délivrance l'examen de l'arrière-faix décèle la présence d'un petit caillot plus ou moins régulièrement lenticulaire, logé dans une dépression en godet de la face utérine du placenta. Mais souvent aussi cette amorce, en rupfurant quelques sinus utéro-placenfaires, va déchaîner une grosse hémorragie en arrière du placenta. On comprendra l'importance et la soudaineté que peuvent revêtir ces hémorragies, si l'on songe que plus le placenta se décolle, plus l'hémorragie est abondante, et que d'autre part plus l'hémorragie est copieuse, plus le placenta se sépare d'avec la paroi utérine.

Lorsque le point de départ de l'hémorragie est vers le centre du placenta. celui-ci peut se décoller presque complètement, ne restant adhérent qu'au niveau de son pourtour. L'hémorragie reste alors à l'état d'hématome strie temenl rétro-placentaire; c'est l'hémorragie uniquement interne, l'hémorragie occulte. <,cla esl rare; habituellement l'hémorragie née en arrière du placenta décolle celui-ci jusqu'à un point quelconque du bord; le sang s'insïnue entre la paroi utérine el les membranes de l'œuf, franchit le conduit

."55 Hémorragies de la puerpéralité.

cervical et s'épanche au dehors. L'hémorragie est alors mixte, pouvant être à prédominance externe ou interne.

Les symptômes de l'hémorragie rétro-placentaire sont tout à fait caractéristiques. Nous n'insisterons pas sur la douleur brusque ressentie au moment où le placenta se décolle, pas plus que sur la mollesse pâteuse que présenterait l'utérus au niveau même du siège de l'hématome; ce sont là des signes que l'on peut très exceptionnellement rencontrer.

Il en est d'autres, constants, qui ont une importance capitale. Toul d'abord apparaissent avec plus ou moins de brusquerie les signes d'une hémorragie interne : pâleur du visage, tendance à la syncope, petitesse el rapidité du pouls. Cet état général alarmant peut ne s'accompagner que d'un suintement sanguin insignifiant; dans tous les cas la quantité de sang qui s'écoule n'est pas en rapport avec l'anémie aiguë que présente la malade. Le sang qui s'écoule a un aspect bien particulier : il est épais, poisseux, de couleur rouge noirâtre, mélangé à des caillots noirs dilfluents.

Quant à l'utérus, il présente, lui aussi, une physionomie très spéciale : une chose frappe tout d'abord c'est son extrême dureté. 11 est comme ligneux dans toute son étendue, à tel point que le palper du contenu esl absolument impossible. A cette consistance anormale, qui ne manque jamais, vient se joindre d'une façon constante aussi l'augmentation de volume provoquée par l'accumulation de sang dans la cavité utérine. Il va de soi que ce dernier symptôme sera plus ou moins accusé selon que l'on se trouve en présence d'une hémorragie à prédominance interne ou à prédominance externe.

Le toucher vaginal fera reconnaître un segment inférieur dur et tendu. comme le reste de l'utérus. 11 s'enfonce dans l'excavation comme une scbillc >l<> bois (Pinard).

L'auscultation fœtale sera presque toujours négative, car, dans tous les eas où l'hémorragie rétro-placentaire est autre chose qu'une curiosité analomo-pathologique découverte après la délivrance, le décollement a été assez considérable pour tuer brusquement le fœtus.

C'est dire que pour ce dernier le pronostic esl extrêmement grave ; il l'est également pour la mère dont la mortalité est environ de 30 pour 100.

Diagnostic différentiel des hémorragies de la grossesse. Les hémorragies de la grossesse que nous venons de passer en revue onl ■ les caractères suffisamment tranchés pour qu'on puisse rapidement les distinguer les unes des autres. Ce diagnostic a une importance capitale, car à chacune d'elles répond m\ traitement spécial.

Toul d'abord, lorsqu'on esl appelé auprès d'une femme enceinte pour une hémorragie, jamais on ne doil oublier la possibilité d'une hémorragie par rupture de veine variqueuse des organes génitaux externes. Nombre de

femmes ayanl un accident de cette nature sont mortes parce qu'elles onl été traitées pour une hémorragie utérine. Doue, règle générale : chez toute femme enceinte qui perd du sang, examiner soigneusement les organes génitaux externes en délergeanl au fur el à mesure avec un tampon d'ouate aseptique imbibé d'un liquide aseptique. Déplisser les grandes el les petites lèvres, la région vestibulairc sans oublier le >ill<>u intcrlabial (siège d'élec

Hémorragies de la puerpéralité. 556

lion). S'il s'agil d'une rupture <!<• veine variqueuse, l'œil découvrira l<point qui saigne. Dans certaines circonstances, la région est *-i souillée, le sang <|iii s'écoule est <'u telle abondance que l'on usera avec avantage «In tour de main suivant. In petit tampon d'ouate on de gaze ••»! vivemenl introduit au-dessus de l'orifice vaginal; dans le cas d'hémorragie provenant des organes génitaux externes, le sang continue à s'écouler sans le moindre lemps d'arrêt, el le Lampon peut être retiré, lâché, mais non imbibé ; si l'hémorragie est utérine, il y a un léger Lemps d'arrêt, puis le lampon rougi I peu à peu. s'imbibe, et l'écoulement de sanii reprend comme auparavant.

Mais ee sera là un moyen doxee pi ion. el le pins sonvenl la vue seuleper

mettra d'affirmer que la source de l'hémorragie est une rupture de veine variqueuse*

Si eel examen, rapidement et consciencieusement fait, affirme an contraire qu'il s'agil d'une hémorragie utérine, il n'y aura plus qu'à différencier l'hémorragie par insertion basse du placenta de l'hémorragie rétroplacentaire. Ici encore le diagnostic sera facile, tellement sont tranchés les caractères de chacune d'elles.

f Rouge. Sang liquide seul ou mélangé ;'i

Aspect 1 tics caillots consistants Hémorragie par insertion basse

du sang, j Noir. Épais, poisseux, contenant des cail-

\ lots diffluents Hémorragie rétro-placentaire.

I Plus ou moins abondante, mais toujours l on rapport avec l'état d'anémie aiguë

Quantité \ constatée chez la malade Hémorragie par insertion basse

de sang < Souvent très modérée. — Quelquefois insi-

epanchc. I gnifïante par rapport aux signes d'hémor-

[ ragie aiguë très accusée. — Parfois nulle

\ malgré ces signes Hémorragie. rétro-placentaire*

Utérus de dimension normale et de consistance habituelle. — Examen possible du fœtus par le palper.- Jamais d'enga-

Palpef. J gement Hémorragie par insertion basse.

Utérus volumineux. — Augmentation suinte. — Dureté ligneuse. — Impossibilité

de palper le contenu utérin Hémorragie rétro-placentaire.

Segment inférieur souple et élevé. — Col

dévié sans relation avec l'inclinaison

Toucher ) utérine. — Quelquefois empâtement d'une

vaginal, i portion du segment inférieur Hémorragie par insertion basse.

Segment inférieur tendu, refoulé dans l'excavation comme une sébille de bois. Hémorragie rétro-placentaire*

Traitement. — Comme nous le disions lonl à l'heure, à chacune de ces trois sortes d'hémorragies de la grossesse correspond un traitement approprié,

Hémorragies par rupture des varices vulvaires. - Ici la conduite à tenir est dune simplicité extrême; c'est le traitement chirurgical de la plaie des veines. Comme traitement d'attente, la compression digitale, ou le pincement entre deux doigts du vaisseau rompu. Mais ne pas s'en tenir à celle simple compression, même si l'écoulement esi momentanément tari. Le caillot formé peut après le départ <ln médecin se déplacer, el une seconde

537 Hémorragies de la puerpéralité.

hémorragie peut tuer la malade. On ne sera en sûreté qu'après avoir posé une ligature au fil résorbable ou non au niveau du vaisseau rompu. Ceci, bien entendu, avec tous les soins d'asepsie désirables.

Hémorragies par insertion basse du placenta. — Dans le cas où le diagnostic d'insertion basse du placenta a été fait avant tout accident (V. Placenta pilevia), songer que l'on peut dans une très large mesure prévenir les complications, et en particulier l'hémorragie. Ce traitement préventif ou prophylactique consistera à faire tous ses efforts pour que le segment inférieur ne soit ni distendu ni descendu pendant la grossesse. Ceci sera réalisé au mieux en écartant les présentations du tronc et en empêchant dans la mesure du possible la sollicitation à l'accommodation pelvienne.

Pour cela on devra exiger le repos absolu au lit. En agissant ainsi on arrivera, on ne peut pas dire toujours, mais dans un assez grand nombre de circonstances, à mener des grossesses à terme, même chez des primipares ayant un placenta empiétant largement sur le segment inférieur.

Le même traitement sera appliqué à titre curatif aux hémorragies à répétition, assez espacées et de faible importance. Cette temporisation a un très gros intérêt quand la grossesse est encore assez éloignée du terme, et elle peut être prolongée sans danger, tant que le pouls maternel, à l'état de calme, bat moins de cent fois par minute (Pinard). Mais si l'hémorragie se répète à intervalles rapprochés, si chaque fois l'écoulement devient plus important, et enfin et surtout si le pouls maternel ayant tendance à s'accélérer arrive à cent d'une façon permanente, la temporisation n'est plus de mise, et Ton doit recourir sans hésiter à la rupture large des membres (procédé de Pinard), qui est le moyen le plus rapide et le plus efficace pour tarir l'écoulement sanguin, et en même temps le moins dangereux au poinl de Mie de l'infection.

An préalable, on essaiera de se rendre compte, par le palper et par le loucher, du degré d'empiétement du placenta sur le segment inférieur. S'il s'agit sans doute d'une insertion latérale, on aura avantage à laisser ou à mettre en bas la tête fœtale, présentation d'un meilleur pronostic pour reniant. Dans le cas d'insertion marginale et à fortiori d'insertion recouvrante, il sera préférable de ramener le siège en bas, si la chose est possible.

Ceci fait, on se mettra alors immédiatement en mesure de rompre les membranes. C'est souvent très simple. Pendant que la main gauche contient et abaisse l'utérus, l'index de la main droite franchit le canal cervical plus ou moins facilement selon son degré de perméabilité, et arrive au contact des membranes. En faisant pousser légèrement la malade ou eu attendant

une contraction indolente, les membranes de l'œuf se tendront cl un coup

de doigt les rompra; puis par un mouvement de \a ci vient l'index les dilacérera aussi largement que possible. Si les membranes sont fuyantes, résis tantes, en un mot inattaquables par le doigt, un perce-membranes qiiel conque, pourvu qu'il soit assez mince, assez, long et bien aseptisé, sera glissé à côté du doigt. In petit coup légèrement donné encochera le Pais eeau membraneux, cl le doigt achèvera en agrandissant la déchirure.

I ne certaine difficulté est représentée par ce tait (pie les membranes, quelquefois, ae sont pas directement accessibles; le doigt trouve au dessus

Hémorragies de la puerpéralité. .".",>

de l'orifice interne des caillots el des cotylédons placentaires. En se diri geanl du côté opposé à celui oîi doit se Lrouver la majeure partie du placenta (ce que l'exploration du segment inférieur par le palper el le toucher oui montré) el en tâtonnanl un peu, le doigt finit par arriver sur le bord du placenta, prend contacl avec les membranes el les déchire comme tout à I heure, soil seul, soit avec l'aide d'un perce-membranes.

Ce procédé, très simple, suffit le plus souvenl à conjurer le danger; l'hémorragie s'arrête, el dans les cas d'insertion latérale Loul au moins, la grossesse n'en esl pas fatalement interrompue. Après la rupture artificielle des membranes, comme après la rupture spontanée, on a vu s'écouler encore plusieurs semaines avanl la déclaration du travail, ce qui esl pour le fœtus un avantage appréciable, si on intervient à un momenl encore assez éloigné du terme. Néanmoins, la règle est que les premières contractions du travail suivent de près l'ouverture de l'œuf.

On peut donc, après la rupture des membranes, temporiser, mais cette expectalion sera toujours une expectation attentivement armée. Si à la suite de cette rupture large l'hémorragie persiste, même en pelite quantité, si Tenfant donne des signes de souffrance, et enfin par-dessus tout si le pouls de la mère, s'accélérant progressivement, arrive à être d'une façon permanente au-dessus de 100, quel que soit l'âge de la grossesse, on doit instituer le traitement curalif définitif représenté par l'évacuation totale de l'utérus.

Le moyen le plus sûr et le moins traumatisant pour arriver à ce but esl l'emploi du ballon Champetier de Ribes. Celui-ci introduit en entier audessus de l'orifice utérin et gonflé, s'accommode admirablement au segment inférieur et comprime contre lui la portion décollée du placenta. Il fait donc l'hémostase par compression en même temps qu'il met en train les contractions utérines. S'insinuant en coin comme une poche d'eaux à travers le col. il l'efface, puis dilate l'orifice utérin. Au bout d'un temps variable, la dilatation complète est effectuée. Au moment où l'orifice utérin est traversé par le ballon bien gonflé, celui-ci sera enlevé. S'il s'agit dune présenta lion du sommet qui s'est engagée derrière le ballon, l'accouchement sera terminé par une application de forceps. Si la tête reste élevée, mobile, ayant au-devant d'elle une plus ou moins grande partie de placenta, ou s'il y a une procidence du cordon, la version sera certainement préférable.

Mais il peut se faire que le praticien, négligent, ne possède pas de ballon de Champetier, ou que, malheureux, le seul qu'il a dans sa trousse, éclate au moment où il le gonfle, ou avant qu'il ait terminé son office. L'indication pressante de vider l'utérus n'en persiste pas moins.

Si l'enfant n'est pas viable ou a succombé, on devra lâcher d'amener le siège en bas, soit par manœuvres externes, soit par manœuvres mixtes ; un pied sera attiré dans le vagin, et le pôle pelvien faisanl office de tampon interne sera appliqué sur le segment inférieur. A partir de ce momenl on sera maître de l'hémorragie, et le sacrifice de l'enfant étant l'ail, on termine peu à peu l'extraction du fœtus avec la lenteur et la douceur «pie réclament les parties maternelles, en songeant que dans les cas de ce genre le segment inférieur très vascularisé et très friable est tout disposé à la rupture.

Si l'enfant est vivant et viable, le mieux sera, avant de songer à Pextrac-

539 Hémorragies de la puerpéralité.

tion fœtale, d'ouvrir l'utérus avec l'instrument que l'accoucheur a toujours avec lui. La dilatation sera effectuée avec un, deux, trois, quatre doigts, puis avec la main entière, doucement, progressivement, en tenant compte toujours de la résistance du pourtour de l'orifice utérin.

Après cette dilatation manuelle, l'extraction du fœtus se fera comme après la dilatation au ballon, ainsi que nous venons do l'exposer. Sauf chez les grandes multipares, cette extraction sera d'ordinaire moins rapide et moins facile qu'après la dilatation au ballon, car après l'emploi de ce dernier la dilatation est véritablement complète, tandis qu'elle reste toujours approximative à la suite de la dilatation manuelle, de quelque façon qu'elle soit faite.

Il sera prudent ensuite de poursuivre jusqu'au bout la déplétion utérine totale et de terminer par la délivrance artificielle, car dans les cas graves, il faut à tout prix éviter une hémorragie nouvelle.

Dans l'hémorragie par insertion vicieuse, l'accouchement accéléré restera un procédé d'exception; la rupture des membranes seule, ou associée au ballon de Champetier, reste la base du traitement de cette redoutable complication.

Hémorragie rétro-placentaire. — Le traitement prophylactique se confondra le plus souvent avec le traitement de l'auto-intoxication gravidique, dès ses premières manifestations. Lorsque l'hémorragie est de très faible intensité, reconnaissable seulement à l'écoulement du sang noir caractéristique, mais ne déterminant chez la mère que des troubles nuls ou insignifiants, le traitement pourra consister dans la simple rupture des membranes. Mais aux hémorragies rétro-placentaires, dont nous avons décrit les symptômes alarmants, il faut opposer un traitement radical, l'évacuation utérine rapide représentée par l'accouchement accéléré.

Si dans l'hémorragie par insertion basse du placenta, l'accouchement provoqué accéléré est un procédé d'exception, au contraire dans l'hémorragie rétro-placentaire, il sera d'emblée le procédé de choix. Je dis d'emblée, car ici toutes les autres méthodes sont illusoires, el les essayer serait perdre un temps précieux.

Le ballon de Champetier lui-même, de même que le tampon pelvien appliqué contre le segment inférieur auront une influence nulle sur l'arrêt de riiémorragic, puisque c'est au-dessus que cela saigne.

Le médecin devra donc, aussi loi son diagnostic posé, recourir à l'accouchement accéléré, non pas au ballon trop lent, mais à la main qui souvent en quelques minutes peul ouvrir suffisamment l'utérus pour laisser passer un fœtus dont il n'y a du reste aucun inconvénienl à réduire le volume, puisque dans buis les cas graves la mort de l'enfant suit presque instantanément le décollemenl placentaire.

Mais quelquefois l'hémorragie rétro-placentaire est un accident si brutal que l'accouchemenl accéléré sans violence n'est pas capable de répondre à l'urgence de la situation. Pendant que l'on s'attaque au col utérin, l'état de la femme devienl de plus en plus mauvais, on insiste pour accélérer la dilatation, mai- le- tissus maternels résistent cl on seul que l'on es1 i<>m près de provoquer une rupture utérine. Mieux vaut alors abandonner la \<>m

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basse, el puisque la nécessité de vider l'utérus reste non seulemenl impérieuse, mais absolument immédiate, on devra recourir à la voie liante (Pinard), sûrement rapide el certainement aussi moins grave que les efforts vains de pénétration, ou que la rupture qui va en résulter.

Cette détermination extrême, Lrès rationnelle du reste, ne sera imposée Lrès vraisemblablement que d'une façon exceptionnelle, et le plus souvent la dilatation manuelle permettra d'ouvrir l'utérus sans violence el avec une rapidité suffisante.

Hémorragies du travail. — De même <j in- pour les hémorragies «le la grossesse, nous devons éliminer ici les hémorragies tenant à un fibrome utérin, à un cancer du col, voire môme celles qui sont la conséquence «rime rupture utérine, grave accident qui fait l'objel d'un article spécial (V. Rupture utérine).

Celle élimination va nous permettre d'être Lrès bref, car nous allons rencontrer pendant le travail les mômes causes d'hémorragie que pendant la grossesse, et même si nous supprimons les ruptures de veines variqueuses qui au point de vue pratique n'offrent plus maintenant d'intérêt qu'après l'accouchement, nous restons en présence seulement des hémorragies par insertion basse et des hémorragies rétro-placentaires.

Or, les unes et les autres présentent pendant le travail des symptômes identiques à ceux que nous venons d'étudier pendant la grossesse, et le diagnostic différentiel se basera sur les mêmes caractères distinclifs que pendant la gestation. Quelques mots peuvent être cependant ajoutés à l'occasion du traitement qui au moment du travail sera d'une façon générale plus facile et comme détermination à prendre et comme exécution.

Traitement de l'hémorragie par insertion basse pendant le travail. — Ainsi que nous venons de le dire, la détermination à prendre est plus facile que pendant la grossesse, puisqu'il n'y a pas à discuter la question de son interruption. Le tout est de combattre l'hémorragie, en faisant naître l'enfant dans les meilleures conditions.

On devra tout d'abord se préoccuper de la présentation du fœtus el exiger toujours une présentation longitudinale. Si l'enfant est vivant, viable, el si l'on possède un ballon de Champetier (indispensable dans toute trousse d'accoucheur), la présentation du sommet devra être réalisée de préférence. Si l'enfant est non viable ou a déjà succombé lorsqu'on est appelé auprès de la malade qui perd du sang, si l'on n'a pas à sa disposition le ballon (pie l'on devrait avoir, la présentation du siège esl plus avantageuse.

Cette question de présentation étant résolue, on doit rompre les membranes, ce qui pendant le travail esl presque toujours liés facile. Si les cotylédons placentaires recouvrent complètement l'orifice, on doit s'orienter, comme nous l'avons déjà exposé à propos des hémorragies de la grossesse, rechercher le bord du placenta le plus rapproché, le refouler el déchirer largement les membranes. Ce moyen est toujours préférable au procédé qui consiste à aller de lavant, tout droit, en passant au travers de la portion recouvrante du placenta.

Si à la suite de la rupture des membranes, l'hémorragie s'arrête complètement et si l'enfant ne donne aucun signe de souffrance, ce qui arrive

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presque toujours s'il s'agit d'une insertion latérale, on laissera le travail poursuivre son cours et s'achever spontanément. Si l'hémorragie persiste, à la rupture des membranes feront suite ou l'application du ballon, ou l'extraction progressive du siège, en tenant compte des circonstances déjà exposées à propos des hémorragies de la grossesse.

Quant à l'accélération du travail par dilatation manuelle et extraction immédiate sans violence, elle trouvera sa place toutes les fois que l'on sera appelé auprès d'une parturiente chez laquelle l'insertion basse a provoqué des hémorragies profuses et des phénomènes d'hémorragie aiguë qui commandent une déplétion utérine aussi rapide que possible (pâleur cireuse. sueurs froides, état du pouls notablement au-dessus de 100).

Traitement de l'hémorragie rétro-placentaire pendant le travail. — Si cette hémorragie s'annonce par des phénomènes généraux graves, il ne faut pas compter sur la rupture des membranes, ni s'attarder aux injections chaudes, au ballon de Champetier. Puisque pendant la grossesse l'accouchement provoqué accéléré est le traitement de choix, l'accélération du travail devient ici la seule méthode capable de donner des succès. La dilatation sera achevée aussi rapidement que le permettra la résistance des lésions maternelles. Si l'orifice utérin ne cède que lentement et avec difficulté, au lieu de poursuivre une dilatation absolument complète, on devra s'arrêter à une dilatation suffisante pour permettre le passage du fœtus réduit dans son volume par embryotomie.

La délivrance artificielle et l'évacuation totale du sang accumulé devront suivre immédiatement l'extraction lœlale.

Enfin, comme pendant la grossesse, il resterait encore la dernière ressource de l'attaque par voie haute du foyer de l'hémorragie. L'action chirurgicale serait certainement moins grave que ne le seraient les délabrements consécutifs à une extraction véritablement forcée.

Si les diverses sortes d'hémorragie de la grossesse et du travail possèdent chacune leur traitement direct pour ainsi dire spécifique, elles comportent toutes une même thérapeutique générale, celle de l'hémorragie aiguë qui sera instituée selon l'urgence, antérieurement, conjointement ou postérieurement au traitement direct. .le rappelle simplement ici le thé, le café, l'alcool à haute dose et particulièrement le vin de Champagne frappé, les injections hypodermiques d'éther et de caféine.

L'immobilité absolue, la tête basse, sera rigoureusement ordonnée. Enfin on fera bénéficier les malades de l'action puissante du sérum salé sous forme très simple cl très active de transfusion hypodermique. <;. F1EUX.