HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE, DE L AVORTEMENT, DU NOUVEAU NÉ

Y. Délivrance, Avortement, Nouveau-né.

HÉMORROÏDES. Les hémorroïdes sonl les varices des veines ano-rectales.

Chez l'adulte cl surtout chez le vieillard on observe au niveau des valvules de Morgagni de petites ampoules dont le volume varie de la grosseur d'un grain de blé a celle d'un petil pois. Leur fréquence esl telle «pie Durel les considérai! comme les origines normales des veines hémorroïdales supé

Hémorroïdes. 3 \ 2

rieures. Quénu a montré que ces dilatations étaienl déjà pathologiques el qu'elles constituaient de véritables hémorroïdes en miniature. Elles n'existent pas en effet à la naissance; chez le nouveau-né ce son! des pinceaux, de petits troncules veineux « j 1 1 i occupent les colonnes de Morgagni <'i qui servent d'anastomose entre les deux systèmes de veines hémorroïdales supérieures el mférieures.

Ces dilatations veineuses constituent donc le siège initial des hémorroïdes; ce sont les hémorroïdes internes. De là l'altération variqueuse s'étend, soil en bas, vers les rameaux d'origine des hémorroïdales inférieures constituant les hémorroïdes externes, soil plus raremenl en haut le long des branches de l'hémorroïdale supérieure, pouvant s'étendre par les anastomoses aux veines de la prostate ou du vagin et même jusqu'au territoire de l'iscbiatique parles veines du grand fessier. Il faut donc distinguer des hémorroïdes internes el externes.

Hémorroïdes internes. — Comme nous l'avons dit, la lésion initiale est constituée par une ampoule appendue à un ramuscule veineux, mais on observe également différentes formes, dilatations serpentines, renflements en fuseau, veinules branchées sur une anse comme les fils d'une aigrette. La tumeur hémorroïdaire, ou plus simplement l'hémorroïde est constituée essentiellement par un paquet de ces veines dilatées, appendu à un ou plusieurs troncules veineux.

Par leur réunion, les différentes tumeurs hémorroïdaires arrivent à constituer un bourrelet annulaire plus ou moins régulier siégeant à 12 ou 15 millimètres au-dessus de l'orifice anal. Grâce à la laxité de la couche celluleuse sous-jacente, ce bourrelet, constamment repoussé par le passage des matières, tend à descendre vers l'anus et à se montrer à l'extérieur. La procidence vient compliquer l'altération variqueuse.

Hémorroïdes externes. — Elles siègent au pourtour de l'anus et sont ou sous-muqueuses, ou sous-cutanées, ou plus souvent sous-cutanéo-muqueuses. La dilatation veineuse est ici plus considérable; les ampoules mesurent de 7 à 8 millim. de diamètre. Il peut n'y avoir qu'une seule hémorroïde externe, ou bien, et c'est l'ordinaire, il existe un bourrelet externe, formé de quatre paquets séparés par des sillons antéro-postérieurs et transversaux en forme de croix.

Les lésions /listologiqaes ont été bien étudiées par Quénu. Tantôt les parois veineuses sont épaissies, tantôt elles sont amincies.

L'épaississement est rarement dû à l'hypertrophie des fibres musculaires: ces fibres disparaissent au contraire le plus souvent et sont remplacées par une sorte de tissu conjonctif muqueux. Les lésions portent surtout sur l'endoveine qui présente un véritable bourgeonnement.

Quand la dilatation est considérable on observe l'amincissement de la paroi vasculaire; cette paroi peut rester indépendante du tissu environnant, ou au contraire se fusionner avec lui ou avec d'autres veines voisines dilatées. La communication va même jusqu'à s'établir entre différents vaisseaux; il en résulte une disposition tout à lait irrégulière des cavités vasculaires qui rappelle l'aspect du tissu caverneux.

Lorsque sous l'influence de L'inflammation se produit une thrombose, le

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caillot s'organise et la veine se trouve transformée en tissu fibreux. On appelle marisques ces hémorroïdes indurées, fibreuses.

La muqueuse ano-rectale présente des lésions d'inflammation chronique avec altérations des capillaires dilatés et épaissis. Il faut remarquer que les artères restent toujours normales : il n'y a pas d'hémorroïdes artérielles comme le croyait Allingham.

Étiologie. — Les hémorroïdes sont d'une extrême fréquence, mais tous les sujets qui en sont porleurs n'en souffrent pas au point de consulter. Elles se développent surtout vers l'âge de 50 ou 40 ans, aussi bien chez l'homme que chez la femme. Il est certain que le tempérament arthritique y prédispose, et cette prédisposition est souvent héréditaire. On les observe plus particulièrement chez les sujets sanguins, pléthoriques, présentant d'autres manifestations arthritiques, gravelle, rhumatisme, goutte, etc., chez les gros mangeurs, les sédentaires, les constipés.

Dans tous ces cas, les hémorroïdes ne présentent pas une étiologie bien nette; elles sont dites pour cela idiopathiques, par opposition aux hémorroïdes symptomatiques qui surviennent à titre d'accident ou de complication au cours d'une maladie. Celte maladie causale peut être une affection soit du rectum (rectite, rétrécissement et surtout cancer), soit des organes génitaux-urinaires (calculs vésicaux, hypertrophie de la prostate, salpingite), soit encore une tumeur pelvienne. Le rôle étiologïque de la grossesse est également considérable puisque, d'après Budin, plus d'un tiers des femmes enceintes sont atteintes d'hémorroïdes. H y a lieu de n'admettre qu'avec réserve l'influence des maladies des poumons, du cœur et surtout du foie (cirrhose alrophique) qu'on a plus particulièrement incriminées.

Pathogénie. — Nous laisserons de côté la théorie de la congestion de Stahl; elle ne nous explique pas le pourquoi de ces congestions d'ailleurs réelles, ni surtout leur localisation exclusive au segment terminal de l'intestin. Nous ne nous arrêterons pas davantage à la théorie récemment soutenue en Allemagne par Reinbach : les hémorroïdes ne seraient que des angiomes des veines ano-rectales. Certes, la nature angiomateuse de certaine hémorroïdes peut être incontestable, et cette constatation expliquerai! très bien les hémorroïdes existant chez, de ton! jeunes enfants, mais celle théorie ne saurait s'appliquer qu'à des cas toul à fait exceptionnels.

Deux conditions essentielles dominent toute la pathogénie de l'affection hémorroïdaire : 1° La modification de structure des parois veineuses: 1° la dilatation de ces veines. Laquelle de ces deux conditions a^il la première?

La dilatation veineuse est le fait initial, disent les défenseurs de la théorie mécanique. Ils foni ressortir la gêne de la circulation veineuse rectale, à cause de ^;» situation déclive, de L'absence de valvules, du passage des veines à travers la musculeuse de l'intestin. Durel a insisté encore sur l'obstacle que la contraction sphinctérienne apporte à la circulation dans les veines anastomotiques, qui d'après lui traverseraient les muscles; celle dis position anatomique est d'ailleurs fortement contestée. Qu'à ces conditions premières défectueuses s'ajoutenl des causes d'hypertension secondaire, ci la lésion sera constituée. Ainsi agirait la gêne de la circulation porte dans l<-s affections du foie, par exemple, dans l'effort, la constipation.

Hémorroïdes. 3 1 1

En réalité, ces conditions mécaniques n'agissent que secondairement. Le

l'ail initial, c'est V altération il'1 In i><n-<,t veineuse. C'est parce que ces vaisseaux onl perdu leur puissance contractile, que leurs parois sonl devenues scléreuses, qu'ils se laisseronl dilater H dilater d'une façon définitive sous l'influence de la pression sanguine. Quanl à l'origine de cette modification de structure, elle |M'ul être une manifestation d'une phlébo-sclérose diffuse, étendue à tout le système veineux, ou au contraire la conséquence d'une infection locale se faisant par les éraillures de la muqueuse. Quénu consî dère «elle dernière condition comme la plus fréquente ;je pense avec Pierre Delbet que le rôle de l'infection locale n'esl peut-être pas aussi important, il esl nul pour les varices des jambes, il est bien difficile d'admettre qu'il puisse être exclusif dans les varices rectales.

Symptômes. 11 est presque impossible de dire à quel moment

débutent les hémorroïdes, car les symptômes de la première période de leur développement sont tout à l'ail vagues; ils consistent en un peu «le pesanteur, une persistance du besoin après l'évacuation des matières, quelques démangeaisons qui parfois cependant peuvent être 1res pénibles. Les hémorroïdes ne se manifestent cliniquement qu'à l'occasion d'un accident, hémorragies, procidence, phénomènes deuloureux dus à une poussée de phlébite légère ou accidents plus sérieux d'infection ou d'étranglement.

En dehors de toute complication, les hémorroïdes externes se montrent sous forme de petites saillies situées au pourtour de l'orifice anal, à l'union de la peau et de la muqueuse. Elles peuvent être localisées ou au contraire former comme une couronne autour de l'anus. Leur aspect est violacé, bleuâtre; elles se tendent pendant l'effort, mais se réduisent sous la simple pression du doigt. Lorsqu'elles s'enflamment, elles deviennent douloureuses: le simple contact, la marche, les efforts exaspèrent ces douleurs au point qu'elles occasionnent un certain degré de retentissement sur l'état général. C'est la crise liémorroïdaire ; elle est due à une infection des veines variqueuses, c'est-à-dire à une véritable phlébite. Les hémorroïdes enflammées sont devenues volumineuses, dures, complètement irréductibles. La peau ou la muqueuse qui les recouvre est lisse, tendue, amincie, violacée au point qu'elle semble devoir se rompre. C'est d'ailleurs ce qui se produit parfois; la poche se rompt, laissant échapper un caillot et une petite quantité de pus. Ainsi évolue l'abcès hémorroïdaire qui peut être l'origine d'une fistule. La résolution peut aussi s'observer; presque toujours cependant les veines thrombosées restent imperméables; on donne le nom de marisques à ces hémorroïdes devenues fibreuses.

Plus encore que les hémorroïdes externes, les hémorroïdes internes ne se manifestent qu'après une période latente plus ou moins longue, le premiei symptôme est d'ordinaire l'hémorragie.

Tantôt il s'agit de quelques filets de sang à la surface des matières, tantôt l'hémorragie plus considérable se fait sous forme «h1 véritables jets de sang rutilant, émis avec force au moment de la défécation et suivant l'expression de Richel, tigrant les parois du vase. Le sang peut même s'accumuler dans l'ampoule rectale en assez grande quantité et provoquer nue sensation de besoi n et provoquer une défécation uniquement sanglante. Mais c'est moins

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par leur abondance que par leur répétition que ces hémorragies présentent de la gravité.

Elles se reproduisent d'une façon tout à fait irrégulière, durant plusieurs jours, plusieurs semaines pour cesser ensuite pendant un temps parfois très long. On a cru remarquer dans quelques cas une certaine périodicité dans le retour de ces écoulements ou encore leur alternance avec des crises d'asthme, de goutte ou de rhumatisme.

Exceptionnellement, l'importance de l'hémorragie est telle qu'elle amène rapidement la mort; elle est alors bien souvent sous la dépendance de l'hémophilie.

La fréquence de ces écoulements sanguins amène le malade au dernier degré d'anémie. Il s'amaigrit, perd ses forces, prend un teint jaune, cireux, qui rappelle celui des cancéreux cachectiques, et faute d'un examen local approfondi, cet aspect a causé bien des erreurs de diagnostic. L'origine de ces hémorragies est soit la capture d'une ampoule variqueuse, soit des allérations des capillaires de la muqueuse, soit môme des lésions plus graves, érosions, ulcérations de la muqueuse, que l'on peut constater par l'examen direct à l'aide d'une valve introduite dans le rectum.

Tant que les hémorroïdes internes restent cachées dans le rectum, on < 1 i l qu'elles sont non procidentes; mais peu à peu, par suite de leur développement d'une part, par suite surtout de la poussée qu'elles subissent à chaque défécation lors "du passage du bol fécal, elles descendent et se montrent à l'extérieur. Elles sont devenues procidentes. Au début, la procidence n'est que momentanée; les hémorroïdes ne sortent que pendant la défécation pour rentrer ensuite spontanément ou sous l'influence d'une légère pression.

Fuis à la longue l'anus se laisse dilater, le sphincter se relâche, l'issue des paquets hémorroïdaires devient plus facile et ils ne se réduisent plus spontanément. Leur présence à l'extérieur n'est pas douloureuse, mais elle provoque de faux besoins de défécation qui augmentenl encore le déplacement. Grâce à la laxilé de la couche celluleuse sous-jacente, les hémorroïdes entraînent la muqueuse, et ce prolapsus se produit non seulement au moment de la défécation, mais à l'occasion du moindre effort, de la loux, de la miction, de la marche. Il en résulte une infirmité véritablement pénible. La réduction est encore possible, mais elle est difficile; le malade pour l'obtenir est obligé de se livrer à un taxis plus ou moins prolongé, la muqueuse s'irrite et s'enflamme et l'irréductibilité apparaît.

('elle irréductibilité reconnaît deux causes différentes qui d'ailleurs agissent simultanément, l'inflammation, L'étranglement. L'inflammation due à la phlébite provoque (le la douleur, et cette douleur par voie réflexe amène la contracture du sphincter qui étrangle la masse procidente et s'oppose à la réduction. Les douleurs deviennent alors très vives-, s'accompagnanf de ténesme rectal el vésical et parfois de rétention d'urine. Si l'on examine la

région anale, on y trouve deux bourrelets disposés eniieeulriqueinenl : l'un

extérieur rouge vif est formé par les hémorroïdes externes; l'autre central, irrégulier, composé de bosselures dures, tendues, violacées, recouvertes de mucosités, représente le bourrelel interne procidenl étranglé. La muqueuse rectale présente des lésions de rectite chronique. C'esl à la redite bémor

Hémorroïdes. .". ; 1 1

roïdaire qu'il faul attribuer ces douleurs vagues, ces faux besoins de défécalion qu'on a qualifiés de coliques hémorroïdaires, de même que les écoulements muqueux ou muco-purulents. Richel donnail le nom d'hémorroïdes blanches à ce catarrhe chronique «lu rectum.

La crise hémorroïdaire ne présente pas toujours la même intensité. Les petites poussées douloureuses peuvent se terminer au boul de quelques jours parla résolution complète. Assez fréquemment, l'hémorroïde enflammée se rompi sous l'influence de l'augmentation <!<• pression; ••ll<i se vide el la réduction se fait ensuite. Mais sous l'influence de l'étranglemenl !<'^ accidenl deviennent plus ^t;i\cs. le sphacèle se produit soil partiel, superficiel, soil total, amenanl l'élimination de toute la masse procidente par lambeaux successifs, llpeul en résulter des accidents infectieux par propagation aux l issus voisins, des phlegmons, des fistules, plus lard des troubles fonc- I ionnels, la cicatrisation de la plaie laissée par l'escarre ne s'étanl faite qu'en laissant après (die un rétrécissement cicatriciel.

Diagnostic. — 11 ne présente en général aucune difficulté. Le malade étant couché sur le côté, la simple inspection renseigne sur l'existence d<>> hémorroïdes externes. En déplissant l'anus et en priant le malade de pousser comme s'il voulait aller à la selle, on peut apercevoir les bosselures saillantes des hémorroïdes internes. Mais cet examen ne suffit pas. il faut toujours le compléter par le toucher rectal. C'est le seul moyen d'éviter de graves erreurs de diagnostic; que de cancers au rectum sont restés méconnus, qu'on aurait pu diagnostiquer et par suite opérer, si l'on avait pratiqué le toucher en temps opportun!

Les hémorroïdes externes indurées ressemblent assez parfois à des condylomes, mais ceux-ci siègent de préférence en avant ou en arrière de l'anus; ils sont durs, plus ou moins pédicules, et surtout ils font partie intégrante de la peau qu'on ne peut plisser à leur surface. Ils sont indolents et toujours complètement irréductibles.

Le cancer ne donne lieu à des erreurs de diagnostic le plus souvent qu'en raison d'un examen insuffisant. Le cancer anal avec ses végétations en choufleur reposant sur une base indurée, ne ressemble que de loin à des hémorroïdes même enflammées et ulcérées. Le diagnostic peut être un peu plus délicat pour le cancer ano-rectal. Il ne faut pas, nous l'avons dit. s'en laisser imposer par le teint cachectique du malade, mais toujours pratiquer le toucher rectal, au besoin même faire l'examen direct à l'aide d'une petite valve. Les masses bourgeonnantes ou les plaques ulcérées el dures du carcinome sont bien différentes des saillies lisses et souples des hémorroïdes, mais il peut être plus délicat de faire le diagnostic d'un néoplasme au début développé au niveau d'une ampoule hémorroïdaire.

C'est également l'examen direct qui permet le mieux de distinguer d'une hémorroïde interne non procidente, hémorragique, un polype du rectum. Ce dernier, qui d'ailleurs se rencontre plutôt chez l'enfant (pie chez l'adulte, est unique, de consistance plus ferme et muni d'un pédicule.

Le prolapsus de la muqueuse rectale est régulier, circulaire. a\cc un orifice à son sommet, tandis que le bourrelet hémorroïdaire est forme de trois ou quatre paquets séparés par des sillons plus on moins profonds.

347 Hémorroïdes.

Enfin les hémorroïdes peuvent être symptom a tiques. Un diagnostic complet doit donc s'accompagner de l'examen de la cavité abdominale et de l'état général du sujet.

Pronostic. — Les hémorroïdes constituent une affection le plus ordinairement bénigne; chez les sujets sanguins, pléthoriques, les hémorragies, si elles ne sont ni trop répétées, ni trop abondantes, ont la valeur d'une saignée, et c'est à ce titre que les hémorroïdes peuvent être considérées comme bienfaisantes. La guérison spontanée est-elle possible? Évidemment oui, si par guérison on entend la disparition des accidents fâcheux qui compliquent d'ordinaire l'évolution de la maladie hémorroïdaire, mais la dilatation variqueuse une fois produite persiste indéfiniment. Elle présente des complications, et ce sont ces accidents bien plus que la maladie elle-même qui obligent le chirurgien à intervenir.

Traitement. — On peut dans une certaine mesure éviter l'apparition des hémorroïdes, ou tout au moins des accidents qui en font la gravité, par un ensemble de soins qui constituent l'hygiène du rectum. Combattre la constipai ion par un régime approprié, éviter toute irritation, toute lésion de la région anale pouvant servir de porte d'entrée à l'infection, entretenir cette région dans un état de propreté minutieuse, tels sont les principes de ce qu'on pourrait appeler le traitement prophylactique.

Toutes les hémorroïdes ne sont d'ailleurs pas justiciables d'un traitement chirurgical. On peut respecter celles qui ne s'accompagnent pas de douleurs, d'hémorragies ou de troubles de l'état général. Dans ces cas, les précautions que nous venons d'indiquer suffisent, jointes au traitement médical : iodure à faibles doses, hamamelis virginica, etc. L'opération est même contre-indiquée lorsqu'on se trouve en présence d'hémorroïdes symptoma- Liques d'un cancer du rectum, d'une tumeur pelvienne ou d'une affection viscérale, cardiaque ou hépatique. Il en est de même, du moins le plus souvent, pour celles qui surviennent pendant la grossesse; à moins d'urgence, il vaut mieux tout au moins retarder l'intervention. C'est alors (pie le traiteménf palliatif doit être mis en usage; les hémorragies, quand elles ne sonl pas trop graves, cèdent aux irrigations très chaudes, aux suppositoires au lanin, au sulfate de fer, et surtout au tamponnement du rectum, ou, quand elle est possible, à la cautérisation du poinl qui saigne. On peul avoir raison des crises hémorroïdaires légères par des pansements humides très chauds, des pulvérisations avec la marmite de Championni ère, des bains de siège, des irrigations rectales à 50°. On a préconisé l'usage de différentes pommades au calomel, à l'iodure. Nous aurions pour notre part, plus de confiance dans les applications de tampons d'ouate hydrophile imbibés de la solution de novocaïne-ad rénal i ne que nous préconiserons tout à l'heure pour l'opération.

Quand les hémorroïdes internes deviennenl procidentes, il faul évidem ment tenter de les réduire; le meilleur procédé consiste à les enduire de

Vaseline COCaïnée, puis, |»ar des pressions douces, ou cherche à diminuer

leur volume, de façon à leur permettre de rentrer. Si [es hémorroïdes soûl déjà sphacélées, ou se gardera de les réduire; il ne reste plus qu'à attendre leur élimination ou à en pratiquer l'exérèse.

Hémorroïdes.

Mais cette exérèse tiedoii jamais être pratiquée en pleine crise sous peine de

provoquer des accidents. En pareil <;i>, les pulvérisations chaudes (eau H eau <>w gênée l'onl merveille. Les applications très chaudes (compres ses trempées dans <lc l'eau bouillie à 50°) sont également avantageuses. Ce n'esl que quand toul sera rentré dans l'ordreque l'on pourra conseiller cl pratiquer l'extirpation des paquets hémorroïdaires.

Au poinl de \ ne thérapeutique, on peul reconnaître trois degrés dans les hémorroïdes. Le premier degré esl caractérise par des crises survenant à dos intervalles plus ou moins longs cl réguliers, parfois tous les mois à la façon des menstrues, et consistant en sensations désagréables ayant pour siège la région

Fig. 93. Les quatre pinces de Kocher onl été placées en quatre points d'un paquet héme-rroïdaire volumineux et un catgut n* 1, souple et solide, en a embroché la base. {Reclus, in Prisse médicale, 23 novembre 1910.)

anale : ténesme, épreintes, démangeaisons. Ces crises sont souvent provoquées par un excès de régime, suri ou t un excès de table. Vient-on à examiner les malades, on ne constate rien ou presque rien au niveau de l'anus. De telles crises cèdent rapidement à un régime approprié et à des applications locales, tels que nous les avons indiqués ci-dessus à propos de la prophylaxie.

Dans un deux'ème degré, les hémorroïdes sont caractérisées par des douleurs plus accusées et par des démangeaisons survenant cà et là à l'occasion d'une garde-robe et généralement peu abondantes. Les don leurs sont dues au passage dc^

Fig. 94. — L'aiguille a été retirée et l'on voit le catgut, libre en baut et en b;is. figuré par un pointillé -mis le paquel hémorroïdaire i Reclus .

matières, et sont d'autant plus accusées que ces matières sont plus dures.

Hémorroïdes.

Fig. 95. — Les deux bouts du catgut ont été saisis par l'opérateur qui va étreindre de ce fil l'une des moitiés du paquet hémorroïdaire; le fil ne glissera pas, maintenu qu'il est par les deux pinces qui limitent et font saillir cette moitié du paquet. La striction sera énergique et longtemps maintenue pour bien pédiculiser la tumeur (Reclus).

Elles persistent quelque temps après la garde-robe, mais elles n'atteignent jamais l'intensité qu'elles acquièrent dans la fissure à l'anus, à moins que les deux affections ne coexistent, /

ce qui n'est pas rare. A ce deu- * ■'■■

xième degré, on peut opposer la simple dilatation qui suffît dans un très grand nombre de cas, sinon définitivement, du moins pour une certaine période qui peut être de quelques années, et à l'expiralion de laquelle les malades viennent d'eux-mêmes réclamer une nouvelle dilatation.

Les hémorroïdes du troisième degré ont pour caractère principal la procidence. A l'état de repos les varices sont pour ainsi dire latentes, et le toucher rectal permet à peine de sentir quelque chose qui double la face profonde de la muqueuse.

Survienne une défécation, et sous l'influence combinée de l'effort et du passage du bol fécal, les paquets variqueux font hernie à l'extérieur et encadrent l'anus. Ce sont les hémorroïdes internes de tout à l'heure qui se sont extériorisées. La réduction en est ensuite plus ou moins facile.

La procidence, pour peu qu'elle gène le malade, est une indication à l'intervention chirurgicale, car ici la dilatation simple serait insuffisante. Il enesl de même des hémorragies qui, par leur abondance et leur répétition, peuvent amener un étal d'anémie considérable au poinl de faire craindre, à première vue, un cancer du reclnm. L'irréductibilité, l'étranglemenl et le sphacèle qui en esl la conséquence, commandent également L'ablation des paquets hémorroïdaires, mais seulement lorsque, par une série de petits soins, la région anale aura repris son aspecl normal.

On voit donc que les hémorroïdes ne comportent pas un traitement uni voque, et qu'aux différents degrés de l'affection correspond une petite échelle thérapeutique allant depuis l'hygiène ci les v,,n,^ locaux jus-

Fig. 96. Notre catgut n'a qu'un si m pic nœud; c'esi deux qu'il de> rail avoir pour qu'après la striction énergique ci soutenue !«• fil ne lâche pas Reclus

Hémorroïdes.

Fig. 97. — Ici une moitié du paquet vasculaire a été étreinte et pédiculisée et les deux chefs du catgut vont entourer maintenant la seconde moitié maintenue par les deux pinces; un double nœud va être fait pour étreindre cette seconde moitié (Reclus).

qu'à l'excision des paquets variqueux, en passanl par la dilatation simple L'ablation des paquets hémorroïdaires doil se faire au bistouri el sous

anesthésie locale. La lechni que de cel te anesl hésie esl la même que s'il s'agissail d'une simple dilatation. La cautérisation au fer rouge n'a plus aujourd'hui sji raison d'être.

Les douleurs, parfois très S i ves, qui suivent l'opération, l;i possibilité d'infection e( d'hémorragies secondaires lors d<la chule des escarres, le danger d'un ré trécissement consécutif à une cicatrisation défectueuse; enfin, la longue durée de cette cicatrisation qui.

dans les cas les plus simples, ne demande pas moins de six semaines, tout cela condamne la méthode de la volatilisation .

V ablation au bistouri est donc le procédé de choix; elle peut être totale ou partielle. L'ablation totale se l'ait ordinairement par le procédé de Whitehead : incision circulaire autour de l'anus à l'union de la peau avec la muqueuse jusqu'au-dessus de la zone hémorroïdaire, résection et suture à la peau du bord inférieur de la muqueuse restante. Cette opération est radicale et donne des résultats excellents, mais la technique en est assez délicate ; elle expose au rétrécissement si les sutures s'infectent. Elle est surtout indiquée quand la muqueuse est altérée ou quand il y a tendance au prolapsus.

Partielle, elle comprend l'excision des paquets variqueux, et respecte les segments de muqueuse intermédiaires aux paquets excisés. Ce sérail l'avantage de l'ablation partielle de

parer ainsi aux dangers de rétrécissement au cas où la désunion se prod rail par suite d'infection.

Tout récemment, M. Reclus a encore simplifié la technique opératoire,

Fig. 98. — La pédiculisation est obtenue. Il ne reste plu qu'à sectionner le paquet hémorroldaire en portant li tranchant du ciseau assez loin du fil pour ne pas le cou per et pour que la ligature ne cède pas (Reclus).

Ul-

Hémosialémèse.

voici le procédé qu'il a imaginé (fig. 95 à 99). La dilatation étant terminée, on saisit au moyen d'une pince de Kocher, un paquet hémorroïdaire que l'on attire et soulève en un cône violacé. La pince est confiée à l'aide. L'opérateur prend alors l'aiguille de Reverdin et la passe à travers la base du cône et de part en part. L'aide la charge d'un fil de catgut résistant (n° 1 ou 2) qui, l'aiguille étant retirée, se trouve embrocher le paquet variqueux à sa base. Le fil est ensuite noué solidement d'abord d'un côté, puis de l'autre, isolant ainsi, de la muqueuse du pourtour de l'anus, la masse hémorroïdaire pédiculisée à l'extrême. Il ne reste plus qu'à trancher ce pédicule d'un coup de ciseaux.

La même opération est répétée autant de fois qu'il y a de paquets hémorroïdaires. D'ordinaire, trois ou quatre prises suffisent, mais on peut en faire jusqu'à huit et dix.

Le gros avantage de ce procédé, outre sa simplicité, est qu'il n'est pour ainsi dire pas sanglant. La section de chaque bourrelet est précédée d'une ligature solide qui en assure l'hémostase. L'opération terminée, le malade se trouve n'avoir pas perdu une goutte de sang.

Les fils des ligatures tombent assez rapidement et, si l'on vient à pratiquer le toucher rectal au huitième ou au dixième jour, l'index ne perçoit sur la muqueuse anale aucune irrégularité. HEBBET et KENDIRDJY.

Fig. 99. — La section du paquet vasculaire est faite; on voit le pédicule et au-dessus la tranche de section assez étalée pour empêcher le glissement du fil (Reclus).

HÉMOSIALÉMÈSE.

L'hémosialémèsc ou vomissement pituiteux hémorragique des hystériques est une manifestation hystérique caractérisée par le rejet do salive teintée de sang. Le plus souvenl pendant la nuit, l'hystérique — une jeune femme en général — après avoir éprouvé une sensation de gène rétrosternale et un vague malaise, vomit en plusieurs lois une petite quantité de liquide filant teinté de sang. La quantité du liquide vomi varie de 100 à 150 gr. e| sa couleur esl tantôt rouge, tantôt brun rouge, l'aspect est eelui du sirop de groseilles ou du sirop de ralanhia dilués. Il esl habi tuellement facile de reconnaître la nature du liquide vomi, et on ne confondra pas l'hémosialémèse avec une hématémèse : la présence de la salive est facile à démontrer par l'action du liquide mu- l'amidon; la présence de l'hémoglobine est constatée au spectroscope, mais l'examen microscopique ne permet pas de déceler l'existence de globules rouges. Ces pituites hémorragiques se reproduisent souvent pendant des semaines avec parfaite régularité; dans d'autres cas elles semblent être les équiva lents d'une crise hystérique. L'origine du sang est encore discutée; mais il

Hémostase. 552

semble bien qu'en général le sang provient Loul simplement des gencives. L'hémosialémèse n'a par elle-même aucune gravité ; mais c'est un trouble

ni\il aniaque (V. Mythomanie) dont on ne rient pas toujours facilement

à bout. Son traitemenl est celui de toute manifestation hystérique (suggestion par action verbale, médicamenteuse, ou autre). a. BAUER.

HÉMOSTASE. L'hémostase, ou arrêt <lu sang, peut être spontanée ou artificielle : nous n'étudierons ici que lès moyens de provoquer l'hémostase artificielle. Les procédés d'hémostase, extrêmement nombreux, ne s'appliquent pas indifféremment à boutes les hémorragies : non- distinguerons deux variétés principales d'hémorragies:

I" Hémorragies produites par la blessure d'un grand nombre de vaisseaux^ surtout de veines de très petit calibre. — "2" Hémorragies produites par la blessure d'un ou de plusieurs vaisseaux, surtout d'artères d'un calibre assez considérable.

I. Hémorragies produites par la blessure d'un grand nombre de petits vaisseaux. — La blessure d'un grand nombre de petits vaisseaux produit un suintement sanguin en masse, dans lequel il est impossible de reconnaître et de trouver les vaisseaux qui saignent ; aussi on ne peut agir directement sur ces vaisseaux, et il faut agir indirectement sur eux, soit par simple compression, soit par application de certaines substances dites hémostatiques.

a) Compression. — La compression peut être directe ou indirecte, c'està-dire faite au niveau même de la blessure, ou bien à distance sur le trajet des vaisseaux qui amènent, le sang à la plaie.

La compression directe doit toujours être faite d'une façon rigoureusement aseptique, sous peine de déterminer des accidents d'infection; elle constitue le moyen d'hémostase le plus simple et le plus fréquemment employé, mais d'ordinaire, sauf lorsqu'il n'y a que des blessures veineuses, ou que les vaisseaux ouverts sont extrêmement petits, la compression n'est qu\m moyen d'hémostase provisoire insuf Osant pour arrêter définitivement l'hémorragie. Cependant, dans certains cas où la plaie saigne en nappe, et où on ne peut arrêter l'hémorragie avec des pinces à forcipressure, un pansement fortement compressif peut suffire à arrêter l'écoulement de sang ; de même dans une plaie étroite au fond de laquelle saigne un vaisseau difficile à voir el à pincer, il suffit souvent, pour arrêter l'hémorragie, de placer une mèche de gaz stérilisée par-dessus laquelle on fait les sutures ; on relire la mèche au bout de 24 à 48 heures. Dans les plaies profondes, notamment dans les suintements sanguins, qui se produisent au fond du bassin à la suite dune laparotomie, le tamponnement à la Mickulicz peut rendre de grands services : au milieu d'une grande compresse carrée vous fixez un fil, vous rabattez la compresse sur une longue pince, et vous portez le nœud jusqu'au fond de la cavité à tamponner; puis dans le sac formé par la compresse, vous introduisez des tampons de gaze jusqu'à ce que la compression soit suffisante pour arrêter l'hémorragie. La eompresse est retirée au bout de 2i à 18 heures avant qu'elle n'adhère trop intimement aux tissus.

353 Hémostase.

La compression à distance s'emploie surtout dans les hémorragies des membres : elle peut être faite d'une façon extrêmement simple, en se bornant à presser avec le doigt sur le trajet de l'artère principale au-dessus du point qui saigne ; pour faire cette compression on a imaginé une foule d'instruments (garrots, tourniquets, compresseurs), qui sont à peu près complètement abandonnés; aujourd'hui on se sert à peu près exclusivement de la bande d'Esmark que l'on applique pour arrêter provisoirement une hémorragie, en attendant que l'on puisse faire l'hémostase définitive. L'application de la bande d'Esmark et la compression à distance sont également employés à titre préventif pour éviter une hémorragie abondante dans certaines opérations sur les membres, en particulier dans les amputations.

Le mode d'application est des plus simples : on enroule autour du membre, depuis son extrémité jusqu'à sa racine, une bande en caoutchouc de 6 centimètres de large et suffisamment longue, en ayant soin de ne pas recouvrir les tours de bande les uns par les autres ; en serrant assez fort et en allant lentement, on refoule progressivement le sang et on arrête le bandage, soit à la racine du membre, quand il s'agit d'une amputation de la cuisse ou du bras, soit un peu au-dessus du siège présumé de la base des lambeaux lorsqu'il s'agit d'une amputation de Tavant-bras ou de la jambe. La bande une fois roulée autour du membre, on attend un peu pour que la compression élastique chasse complètement le sang des tissus, puis on applique sur le dernier tour de bande un lien constricteur également en caoutchouc, de la grosseur du doigt, terminé à une de ses extrémités par une barrette ou crochet et à l'autre par une chaînette; on fixe ce lien en faisant entrer la barrette ou le crochet dans un des anneaux de la chaînette. On déroule alors la bande comme on l'a roulée, c'est-à-dire de l'extrémité à la racine.

La pression exercée n'a pas besoin d'être bien forte, puisque Housé de l'Aulnoit a calculé qu'il fallait une traction d'environ 12 kilogrammes au bras et de 15 kilogrammes à la cuisse pour assurer l'hémostase.

b) Substances hémostatiques. — Les substances hémostatiques sont extrêmement nombreuses, on emploie surtout :

Le perchlorure de fer étendu de 4 ou 5 lois son poids d'eau. La cocaïne en solution à 1 pour 100.

L'antipyrine en solution à 25 pour 100. L'eau oxygénée.

La gélatine,sous forme de sérum gela- ( Gélatine. . 10 grammes.

, •■ . ) Chlorure de sodium. ... 2

llll" )

( Eau 100 —

i Chlorhydrate d'adrénaline. I gramme.

L'adrénaline en solution à I pour 1000. \ Chlorétone 5 grammes.

' Sérum physiologique . . . 1000

Ces substances peuvenl se diviser en doux groupes : les unes (cocaïne el adrénaline, entre autres) agissent en déterminant une vaso-eonstriction des vaisseaux; leur effel esl 1res rapide el très énergique (surtoul pour Tadré ualine), mais il a l'inconvénient d'être de courte durée, el souvent même à la phase de vaso-constriction succède une phase de vaso-dilatation, en sorte

Hémostase. 55 \

que parfois, après avoir diminué <»u même disparu pendant un certain l <mn | >s. l'hémorragie redevienl plus abondante. Les autres substances hémostatiques (perchlorure de fer, eau oxygénée, sérum gélatine) agissenl en déterminant la formation d'un caillol sanguin : leur action esl moins rapide, mais d'ordinaire plus durable que celle des substances vaso-constrictives ; toutefois, certains caillots, particulièrement ceux formés sous l'influence du perchlorure de fer, son! très peu résistants et se détachent facilement.

Les caillots, formés sous l'influence du sérum gélatine, sonl plus résistants : aussi l'hémostase esl beaucoup plus durable, el c'est là un mode d'hémostase extrêmement précieux dans certaines circonstances, par exemple dans les épistaxis rebelles; le seul inconvénient est la facilité d'infection et de putréfaction de la gélatine.

Des substances qui agissent en déterminant l'hémostase par coagulation du champ, il faut rapprocher la chaleur qui constitue souvent un excellent moyen d'hémostase. Dans bien des cas l'application du thermo-cautère au rouge sombre constitue le moyen le plus simple pour arrêter une petite hémorragie rebelle ou un suintement sanguin qui a résisté à la compression.

IL Hémorragies produites par la blessure de vaisseaux, surtout d'artères assez volumineuses. — Dans ce cas, les moyens indirects que nous venons d'indiquer sont insuffisants, et il faut agir directement sur les vaisseaux blessés.

a) Forcipressure. — Le moyen le plus simple consiste à saisir avec des pinces à forcipressure tous les vaisseaux importants qui donnent ; pour cela on applique sur la région qui saigne une compresse aseptique, on comprime assez fortement et on retire la compresse en glissant, de façon à bien essuyer la plaie ; celle-ci étant ainsi débarrassée du sang qui la recouvre, on voit le jet des vaisseaux, et il est facile de les pincer. Parfois la forcipressure constitue un moyen d'hémostase définitive, par exemple dans les cas de plaie profonde où la ligature est impossible (plaie du fond du petit bassin, de la concavité du diaphragme) ; dans ces cas, la pince recouverte parmi pansement aseptique est laissée à demeure pendant 24 ou 56 heures, durant lesquelles le malade sera rigoureusement immobilisé. L'ablation de la pince est souvent délicate ; elle doit se faire très doucement sans traction. On commence par imprimer de légers mouvements de rotation à la pince, et on ne la retire que lorsqu'elle est complètement dégagée.

Hors ces cas exceptionnels, la forcipressure doit être complétée par un autre mode d'hémostase : torsion, ligature, suture.

b) Torsion. — La torsion est un moyen d'hémostase définitive suffisant en général pour les petits vaisseaux. On tourne autour de son axe la pince qui tient le vaisseau. 11 importe de ne pas tirer cette pince, sans quoi on arrache plus qu'on ne tord. On continue à tordre jusqu'à ce que la pince tombe d'elle-même. La torsion a l'avantage de ne pas laisser de (ils dans la plaie, mais elle est moins sûre que la ligature. Ne l'employez pas là où le tissu cellulaire esl très lâche, comme au niveau des bourses.

555 Hémostase.

A côté de la torsion, il faut signaler l'angiotripsie, c'est-à-dire l'écrasement des vaisseaux à l'aide d'une pince très puissante, qui peut rendre de grands services dans certains cas (chirurgie intestinale, résection d'épiploon, etc.), mais pour les artères volumineuses l'angiotripsie ne paraît pas donner une sécurité absolue.

c) Ligature (v. c. m.).

d) Suture. — La suture n'est à conseiller que pour les vaisseaux de gros calibre et d'importance capitale, elle peut alors rendre de grands services en évitant la ligature d'un vaisseau dont l'oblitération pourrait amener soit la gangrène du membre, soit même la mort du sujet. Ainsi la suture sera indiquée lors d'une blessure accidentelle ou opératoire du vaisseau nourricier d'un membre, artère axillaire ou humérale, artère fémorale ; en présence de la blessure d'un vaisseau tel que la veine porte ou la veine cave inférieure, la suture est également à tenter comme l'unique chance de salut du malade.

La suture peut être partielle et destinée à fermer une blessure, piqûre ou déchirure latérale d'un vaisseau, ou bien être totale et destinée à réunir les deux bouts d'un vaisseau complètement seclionné.

1° Suture partielle. — On commencera par obtenir l'hémostase provisoire soit en appliquant la bande d'Esmark, soit en faisant comprimer le vaisseau au-dessus et au-dessous de sa blessure par un aide, soil enfin en plaçant, au-dessus cl au-dessous de la plaie, deux ligatures au moyen de gros fds de soie peu serrés et faciles à enlever. L'hémostase étant ainsi obtenue et le vaisseau blessé bien exposé, on suturera la déchirure soit avec une aiguille de Réverdin fine et du catgut n° 00, soif mieux avec une aiguille de couturière et du fil de lin aussi fin que possible, et on fera soit des points séparés, soif un surjet, en s'eflbrçanl autant que possible de passer le fil dans l'épaisseur des luniques vasculaires, sans pénétrer dans l'intérieur du vaisseau. Lorsque ces premiers fils auront rapproché les deux lèvres de la plaie vasculaire, on supprimera la compression ou les ligatures provisoires, de façon à vérifier Y élanehéi té de la suture et à la compléter s'ilélail nécessaire, puis par-dessus la ligne de suture on fera un nouveau surjet partant sur la gaine péri-vasculaire et sur le tissu conjonctif voisin.

c2" Suture totale. — La suture totale est destinée à réunir les deux extrémités d'un vaisseau complètement seclionné, elle n'est guère applicable qu'aux artères très volumineuses.

L'hémostase provisoire étanl réalisée comme précédemment, ou commencera par isoler des lissus voisins les deux bouts du vaisseau, de façon à faciliter leur rapprochement ; les deux bonis étant libérés, il faudra régulariser leur surface de section en se monlranl aussi économe que possible, mais en u'hésitanl pas à enlever lout le tissu écrasé ci altéré.

Ensuite sur le boni central du vaisseau, on résèque une portion triangulaire qui permettra son invagination dans le boni périphérique.

Quatre MU son! placés symétriquement sur le bout central, à un demicentimètre environ de son extrémité; ils doivent, autanl que po>sil>le. être passés dans L'épaisseur de la paroi, sans pénétrer dans la lumière du vais seau : charnu de ces fils esl repris au moyen d'une aiguille traversant coin-

Hémostatique (Médication). 556

plèlemenl les parois «lu boul périphérique du vaisseau : ces fils élanl alors serrés el liés, le boul central «lu vaisseau se trouve invaginé dans la lumière du boul périphérique; il ne reste plus qu'à compléter ta réunion ;ni moyen de quelques points placés sur loul le pourtour des vaisseaux à leur poinl d'union. Ensuite l;i gaine péri-vasculaire el le Lissu conjonclif voisin seront rapprochés par une série de points destinés à consolider la suture vasculaire.

Il sera toujours prudenl de laisser sur le vaisseau, au-dessus el au-dessous du poinl où l'on a pratiqué la suture, deux fils d'attente qui sortiront par la plaie H que l'on n'aurai l <ju'à non ci-, au cas où, la suture venant à lâcher, une hémorragie se produirait.

Pour éviter la distension de l'artère, il est nécessaire de placer le membre dans la position la plus favorable au relâchement du vaisseau; celle position devra être conservée une dizaine de jours. PIQUAND.

HÉMOSTATIQUE (MÉDICATION). — Nous n'envisagerons ici que les hémorragies médicales, c'est-à-dire celles dont le foyer n'est pas directement

accessible, ou celles qui sont liées à quelque dyscrasie sanguine. Les hémorragies à loyer accessible, mais dans lesquelles le ou les vaisseaux qui saignent sont de faible calibre, du moins relativement (épislaxis, plaies des hémophiles, hémorroïdes, hémorragies consécutives aux extractions dentaires, plaies des lèvres chez l'enfant, hémorragies osseuses) bénéficient également des méthodes et des agents thérapeutiques que nous allons étudier. Ce n'est pas à dire que la médecine soit totalement désarmée devant les pertes de sang considérables liées aux écrasements des membres, aux plaies des gros vaisseaux, aux traumatismes graves de tout ordre : mais, en dehors de la ligature du vaisseau qui saigne ou de la compression de l'artère, nos seules ressources sont dans les injections intra-veineuses massives de sérum artificiel, la caféine el l'éther ayant en telle occurrence un rôle seulement adjuvant.

Nous nous abstiendrons, dans l'exposé qui va suivre, de toute tentative d'explication des effets hémostatiques. D'ailleurs scientifique par son point de départ, ainsi qu'on Ta souvent fait remarquer, la thérapeutique hémostatique retombe facilement dans l'empirisme lors de ses applications à la clinique. — On se reportera, pour compléter l'étude suivante, aux articles : Artères (Plaies), Cardio-vasculaire (Médication), Délivrance (Complications), Emménagogue (Médication), Epistaxis, Hématurie, IIématémèse. Hémophilie, Hémoptvsie, Hémorragie interne. Hémorroïdes, Ménorragie, Métrorragie, Purpura, Veines (Plaies), etc.

Traitement de l'hémorragie. — Nous sommes forcés de sérier, dans noire énumération, les soins que nécessitent l'état général el l'hémorragie; mais il va de soi (pie l'on s'efforcera loul à la fois de tarir l'écoulement sanguin et de parer aux menaces éventuelles de collapsus.

Soins généraux. — On commencera immédiatement par faire sortir de la pièce où se trouve le malade toute personne dont la présence n'est pas rigoureusement indispensable. On sera de la sorte plus libre de ses mouvements: ni le malade ni le médecin ne risqueront d'être inutilement énervés

Hémostatique (Médication),

par les doléances, l'épouvante, ou même plus simplement l'aide importune et maladroite des parents ou des domestiques. On gardera donc autant que possible près de soi les seuls assistants dont le sang-froid semblera éprouvé.

Un des premiers soins du médecin sera de rassurer le malade ; cela n'est point toujours facile chez l'adullc même, notamment chez la femme que sa pusillanimité naturelle prédispose à un abattement exagéré à la vue de toute hémorragie anormale. Il est encore plus difficile de rassurer l'enfant; cela est cependant indispensable si Ton veut, utilement et sans perte de temps, mettre en œuvre les ressources thérapeutiques, souvent de fortune, dont on dispose. Ajoutons que le plus grand silence possible sera observé autour du malade, et que, la nuit, on évitera de le fatiguer par un éclairage inutile.

Le malade sera étendu sur le dos, la tôle à plat, à moins de dyspnée. Dans ce cas, on soulèvera la tête, le moins possible cependant. On s'efforcera de calmer la loux, les efforts de vomissement, s'il en survient. Les membres

Fig. ico.

seronl réehauffés, entourés <lc bottes de ouate s'il y a débul d'algidilé (flg. 100). On appliquera des ventouses à distance du foyer de l'hémorragie (aux lombes, par exemple, dans les hémoptysies), des sinapismes aux jambes. Les bains de pied sinapisés ne sonl guère indiqués que dans les flux sanguins d'origine cardio-pulmonaire. On pourra également, si le sang coule sans interruption el notamment faute de toui autre moyen thérapeutique, tenter de pratiquer une dérivation sanguine importante afin de faciliter la formation du caillol : on sera de la sorte amené à pratiquer la ligature des quatre membres à leur racine. Au contraire, s'il y a menace de collapsus par anémie suraiguë, on tentera, faute de sérum, l'auto-transfusion par compression des membres el refoulement de la faible masse sanguine persistante vers les centres nerveux. Il va de soi, sans que nous ayons besoin d'insister, que ces différentes manœuvres sonl loin d'être indi-

Hémostatique (Médication). 558

quées dans tous les cas et nue l'emploi immédial des agents médicamenteux peu! s'imposer avanl les interventions précitées. On fera aisément la sériation de ces différents actes.

Dès qu'on le pourra, pour peu que l'hémorragie se prolonge un peu, on injectera du sérum artificiel au malade. L'injection sera sous-cutanée ou inlra-veineuse, modérée ou massive selon l'urgence. Nous verrons plus loin que le sérum physiologique possède par lui-même une action hémostatique directe. Son emploi par l;'i même esl donc toujours recommandable. En présence d'une hémorragie intense, il est, par surcroît, inutile de discuter sur le poinl de savoir si l'injection va ou non augmenter la Lension, el si l'hypertension ne risque poinl d'augmenter ou de faire reprendre l'hémorragie. Ce sont là discussions théoriques qui ne sauraient être conduites devant le malade en état d'anémie aiguë. L'indication immédiate esl de pratiquer sur lui dos injections do sérum à haute dose.

On se trouvera bien enfin, dans la plupart des cas, de calmer le malade par la morphine, l'opium, la codéine. Les injections de caféine, d'éther, d'huile camphrée permettront, le cas échéant, de faciliter el de soutenir le travail du myocarde.

Agents hémostatiques. — Nous devons, parmi les agents hémostatiques, distinguer ceux que Ton applique directement au lieu de l'hémorragie, et ceux dont l'effet est seulement indirect.

Traitement local. — Ce traitement convient, nous le répétons, aux seules hémorragies accessibles dans lesquelles peut être employée l'hémostase externe ou directe. Il est des cas où la simple compression peut être efficace, compression de l'aile du nez dans les épislaxis, tamponnement de l'alvéole dans les hémorragies dentaires, pincement de la lèvre dans les coupures de cet organe, tamponnement ano-rectal dans l'hémorragie hémorroïdaire. Cette méthode est à vrai dire bien rarement applicable, et son efficacité se trouve du reste loin d'être suffisante dans les cas peu nombreux où le médecin se trouve amené à l'employer.

Il est une autre manœuvre thérapeutique, en général facile à mettre en œuvre, c'est l'irrigation avec de Veau bouillie très chaude. Il esl excellent. lorsque cela est possible, d'ajouter à l'eau bouillie le quart ou le tiers de son volume d'eau oxygénée (celle-ci peut être préparée extemporanémenl en ajoutant à un litre d'eau bouillie une cuillerée à soupe de perborale de soude). On peutégalement assurer l'hémostase par des attouchements d'eau oxygénée pure : celle-ci est caustique, on ne devra poinl l'oublier.

D'autres caustiques, nitrate d'argent, acide chromique, sont d'un emploi restreint (V. Epistaxis); on administre cependant utilement, dans les colites dysenlériformes avec sang dans les selles, des lavements de nitrate d'argent (0 gr. 20 pour 300 gr. d'eau). L'emploi de ce sel à l'intérieur (hématémèses de l'ulcus gastrique) est à juste litre jugé inutile à l'heure actuelle.

L'usage des poudres astringentes (tannin, alun) est très limité. On a (''gaiement restreint l'usage du perchlorure de fer; Bourget (de Lausanne) conseille cependant de pratiquer sans hésitation ni crainte le lavage de l'estomac qui saigne dans l'ulcère de l'estomac, avec une solution stérilisée, tiède, de perchlorure au millième. Cette solution est introduite par petites

5 9 Hémostatique (Médication) .

quantités à la fois (100 c. c), Ton continue le lavage jusqu'à ce que le liquide ressortant ne soit plus teinté, ce qui arrive en général après 4 ou 5 lavages.

Parfois très efficace se montre le lavage de la plaie ou de Tanfractuosité qui saigne avec une solution d'antipyrine ; il vaut mieux encore laisser à demeure un tampon légèrement imbibé de la solution. Celle-ci sera soit au dixième ou au vingtième, soit même au quart environ, c'est-à-dire sursaturée (on laisse tomber sur de l'antipyrine juste assez d'eau pour avoir une bouillie susceptible d'imbiber un peu de coton hydrophile). La ferropyHne remplace avantageusement l'antipyrine : on l'emploie en solution à 10 ou 20 pour J00 pour l'usage externe, le plus habituel. Par la bouche, la dose est de 0 gr. 20 à 0 gr. 50 par 24 heures, en solution.

11 nous reste à étudier toute une gamme d'hémostatiques locaux d'origine organique, dont l'action est particulièrement efficace, constante, énergique. Ces agents thérapeutiques réussissent en effel souvent là où tous les autres échouent. L'un des plus maniables à tous points de vue est à coup sûr Y adrénaline. On peut directement employer la solution mère au millième; de 1res petites quantités suffisent, au bout de 50 à 60 secondes, à déterminer l'ischémie recherchée. Pour les injections intra-utérines, intra-vésicales, etc., il sera bon de diluer la solution mère avec une quantité appropriée de sérum physiologique. Il faut savoir que secondairement à l'application de l'adrénaline se manifeste un certain degré de vaso-dilatation ; mais celle-ci, dans la pratique courante, provoque rarement de nouvelles hémorragies.

La gélatine possède une action hémostatique appréciable, même en applications locales. On se sert d'une solution à 5 ou 15 pour 100. On peut, selon les eus. en recouvrir une plaie (à condition que celle-ci ne soit pas infectée, la gélatine étant un milieu de culture particulièrement favorable), ou l'injecter dans le rectum. Dans les hémorragies gastriques, A. Mathieu l'emploie comme hémostatique direct.

Gélatine 3 grammes.

Chlorure de calcium 2 gr. 50

Sucre .M) grammes.

Eau 250 —

A prendre entièremenl dans les 24 heures. (A. Mathieu).

Le sérum frais, soit de sérum de cheval non préparé, soit, à son défaut, du sérum antidiphtérique récent (Weil) facilite la coagulation du sang; son action est particulièrement heureuse chez les hémophiles. On peul également, el ces méthodes ont une importance extrême dans les hémorragies dyscrasiques généralement déconcertantes par leur durée, effrayantes par les échecs thérapeutiques répétés auxquels elles exposent, — on peul également porter au contact de la plaie, alvéole dentaire, cornel ou cloison du nez, simple coupure parfois, des tampons imbibés d'extraits organiques. Les plus efficaces sont l<is extraits d'organes lymphoïdes, el notamment \' c ri r,,ii de rate.

Triturer l'organe frais avec un peu de s;il>ic marin lavé el stérilisé (au four), puis ajouter à la bouillie obtenue une solution stérilisée de 0,9 pour 100 <!«' chlorure sodique el <>••'» pour 1000 de chlorure ♦ .- 1 1 « - i « 1 1 1 < * à raison de deux poids de solution pour un

Hémostatique (Médication). r>('»(»

poids d'organe. Le liquide ainsi obtenu esl simplement passé à l'étamine. On <-n imbibe un peu d'ouate hydrophile el l'on tamponne en exerçanl une pression modérée. Ce tampon sera laissé pendanl un temps variant de quelques minutes à quelques heures. Si la plaie vasculaire esl facile ;'i surveiller, on peul le retirer très tôt. En tout cas, il ne pourrai! être question «l'en prolonger beaucoup l'application, car l'extrait n'est i»;is aseptique «M il se putréfie facilement. (Nolf et Herry.J

Dans certains cas enfin, on assure l'hémostase par <l<-s corps poreux augmentant la surface de contact du sang avec l'air et favorisant par suite la formation du caillot. C'est ainsi que l'on esl accoutumé d'arrêter le flux sanguin consécutif à la morsure de la sangsue avec une rondelle d'amadou. Dans les épislaxis, les hémorragies dentaires, le penghawar donne de très heureux résultats (Lubet-Barbon), et son emploi nous a paru des plus pratiques. Le penghawar n'est autre qu'un agrégat de filaments soyeux; <>n <-n détache une touffe que Ton porte au contact du point qui saigne. Os filaments sont des poils de diverses filicinées; le commerce en prépaie de petites peloles stérilisées d'un usage fort pratique. Cette méthode thérapeutique aurait l'inconvénient d'exposer à la formation de tumeurs à penghawar. Il conviendrait par suite de n'introduire — dans la narine, par exemple. - que des pincées de filaments assez tassées, et non des filaments plus ou moins épars, isolés. On aura soin enfin de retirer le penghawar au boni de quelques heures.

Traitement à distance. — Nous groupons sous ce terme les méthodes thérapeutiques par lesquelles on s'efforce d'agir non plus localement sur le lover même de l'hémorragie, mais à distance soit sur la coagulabilité même du sang, soit sur le calibre des vaisseaux sanguins. Ces méthodes sont tantôt un adjuvant utile, puissant, parfois même indispensable de la thérapeutique hémostatique directe, tantôt les seuls procédés dont nous disposions pour assurer l'hémostase. Il en est ainsi notamment dans l'hémophilie. le purpura, les maladies infectieuses à forme hémorragique.

Modificateurs du sang. — Un des modificateurs du sang les plus simples à se procurer est le chlorure de sodium. Son action n'est malheureusement pas particulièrement active; il a tout au moins ceci de pratique que l'on possède toujours du sel à sa disposition. On peut escompter simplement le bénéfice des injections de sérum physiologique, ou faire ingérer directement au malade de 5 à 50 gr. de chlorure; ce dernier procédé aurait notamment donné quelques succès dans les hémoptysies. Les solutions sulfatées sadiques en injection ont la môme vertu que les solutions chlorurées sodiques. On peut également faire absorber au malade du bromure de potassium. Des doses de 5 gr. par jour sont recommandables, mais on peul aller jusqu'à 10 gr. de bromure par 24 heures, à la condition d'administrer en même temps du chlorure de sodium. Ce dernier prévient toute tendance à l'intoxication bromurée.

Mais de tous les sels à propriétés hémostatiques, le plus intéressant, le plus efficace esl à coup sur le chlorure de calcium. Il est inutile et même contraire à l'effet que l'on se propose d'obtenir, de donner des doses trop élevées ou trop prolongées de ce produit (Carnot). La pratique la plus recommandable est de faire prendre \ gr. du sel chloruré calcique pendant trois jours consécutifs : on en suspendra ensuite l'emploi, quitte à le

501 Hémostatique (Médication).

reprendre ou à substituer quelque autre méthode à celle qui vient de se montrer insuffisante. Soluble dans l'eau, le chlorure de calcium sera donné soit en lavements, soit en potion : on peut, en ce cas, dissimuler son assez désagréable saveur avec du sirop de menthe ou de cannelle. On le donnerait en solution aqueuse simple, cela va de soi, si quelque affection gastrique était en cause. On peut l'ajouter au lait, mais il faut savoir qu'il en précipite les acides gras organiques. Un grand nombre de produits peuvent lui être adjoints : opium, ergotine (hémoptysies), ergotine, hamamelis (métrorragies). On a préconisé également, en tant qu'hémostatiques, les injections sous-cutanées de lactate de chaux.

Parmi les substances modificatrices du processus de coagulation sanguine, se présentent maintenant une série de produits organiques, la gélaline, les sérums frais et d'une manière générale, les albumines étrangères.

La gélatine s'emploie en solution, soit localement, ainsi que nous l'avons déjà exposé, soit en injection sous-cutanée, soit par ingestion ou en lavement. On emploie des solutions de titre variant entre 2 et 10 pour 100. Le litre de 5 pour 100 est un des plus employés. On sait que le sérum gélatine demande à être stérilisé avec un soin tout particulier; on s'exposerait aul rement à ne point détruire les spores tétaniques qu'il n'esl point exceptionnel de rencontrer dans les feuilles de gélaline :

Sérums gélatines :

Gélatine 2 grammes.

Chlorure de sodium 0 gr. 50

Eau 100 c. c.

Injecter en une ou deux fois; pousser très lentement.

Gélatine H0 grammes.

Chlorure de calcium 10 —

Eau 1000 c. c.

Injecter de 50 à '200 c. c. (Carnot).

A. Mathieu recommande aux malades que rebutent les préparations de gélaline per os, l'ingestion de bouillon de jarret de veau : l'on absorbe par ce procédé une proportion de gélatine qui se trouve loin d'être indifférente.

Dans L'hémophilie, dans le purpura, la mise en œuvre des moyens précédents aboutit malheureusement trop souvent à un échec. L'introduction de produits albuminoïdes étrangers à l'organisme donne souvent alors des résultats remarquables. Les injections de sérum frais (Emile Weill) sont loul particulièrement indiquées. On emploie le sérum de cheval, de lapin, d'homme même; on trouve actuellement assez facilement du sérum simple ■de cheval. A son défaut, on peut parfaitement utiliser du sérum antidiphtérique récemmenl préparé (moins de dix jours autan! que possible)- On rejettera soigneusement en revanche le sérum de bœuf, qui provoque mie réaction thermique inquiétante avec cyanose et vomissements. Les d<>^e> n injecter seront de 15 <•. c. dans les veines, de 30 c. c. sons In peau. On se contentera de quantités inférieures de moitié chez L'enfant, lue seconde injection sera pratiquée 18 heures après In première, et ainsi de suite.

On peut également injecter, <>n administrer par voie buccale, des extraits de rate, d'ovaire ou de corps thyroïde, En effet, toutes les albumines étrangères mêlées ;m sang agissent sur les leucocytes h leur font sécréter <!•' la

Hémostatique (Médication). 562

Ihrombôzymë el des agents thromboplastiques. Nolf el Henry recommandenl particulièremenl à ce propos les injections sous-cutanées de peptones. Ils emploient la propeptone de Witte sous forme d'une solution à 5 pour I<i0 dans l'eau renfermant 0,5 pour 100 <l<i chlorure de sodium. On injecte -nula peau de 10 à LJo <•. <•. de celle solution. Il se produit seulement un peu d'endolorissemenl local, el l'on peul répéter l'injection tous les jours sans avoir à redouter ni accidents anaphyllac tiques, ai atténuation de lac lion hémostatique.

Modificateurs du cours du sang. — On a. le plus souvent, intérêt à provoquer la vaso-constriction. Les grands lavements chauds à 18° (Tripier) sont particulièremenl recommandables dans les hémorragies du tube digestif (V. Lavements) : ils seront simples ou additionnés de I ou 12 gr. de chlorure de calcium.

L'ingestion de boissons glacées ou de cuillerées de glace fragmentée nous paraît indiquée surtout comme méthode de dérivation. En effet, elle détermine secondairement la vaso-dilatation, et par suite nous pensons avec notre maître A. Mathieu, que son efficacité n'est nullement démontrée «huile traitement des hématémèses. Au contraire, l'application de glace in situ est très recommandable, à une condition cependant, c'est que la glace soit réellement en permanence, et qu'une seconde vessie demeure prête à se substituer instantanément à celle que l'on retire. On s'exposerait autrement à tous les dangers d'une vaso-dilatation réflexe intense.

Les médicaments dont l'action vaso-constrictrice soit assez intense pour être pratiquement utilisable, ne sont pas extrêmement nombreux. Le plus efficace à coup sûr est 1: 'adrénaline ; on l'utilise en injections de un quart ou un demi-milligramme. Cette substance est formellement contre-indiquée chez l'hypertendu ; on sera également très réservé sur son emploi chez l'enfant. Il est inutile de l'administrer contre les hémoptysies de la 5e période : le sang à ce moment provient de vaisseaux à peu près dépourvus de tissu élastique, et les vaso-constricteurs n'ont point de prise sur eux. L'adrénaline ne donne point grand succès dans les hémorragies de l'ulcus : il nous semble que l'on doit peut-être incriminer à ce propros les processus scléreux de l'ulcération, processus qui assurent la béance du vaisseau sectionné et ne permettent point le jeu normal de sa musculature.

De même que l'adrénaline, Yergol de seigle et ses dérivés n'ont aucune action sur les hémoptysies des phtisiques à la dernière période et semblent avoir bien peu de prise sur les hémorragies gastriques. En revanche, l'ergot réussit souvent fort bien contre les hémorragies bronchiques, utérines, hémorroïdaires. On administre soit la poudre d'ergot à la dose de 2 à i gr., associée ou non à la digitale, à la quinine, soit l'ergotine Y von ( I à 5 c. c. per os ou par voie sous-cutanée), soit l'ergotinine (injections de un quart à 1 milligr. ,1e dosage de la solution étant de undemi-milligr.parc. c). Poudre fraîche d'ergot

, ;ùi 0 LU', la

Sulfate de quinine.

Pour 1 cachet; 0 à 10 par '24 heures (hémoptysies).

Poudre de feuilles de digitale I ~ ù er Q£

Ergotine Bonjean ou extrait aqueux d'ergot )

Pour I pilule: 5 à 10 par jour.

563 Hémostatique (Médication).

Ergoline 3 grammes.

Glycérine pure et neutre ? ââ 15 —

Solution saturée de bicarbonate de soude )

0 gr. 15 d'ergotine par c. c. Injecter dans le muscle. (Pouchet).

Ergotinine 0 gr. 01

Acide lactique 0 gr. 02

Eau de laitier-cerise ) ali0grammeg.

Eau distillée . ■ )

Pour injections hypodermiques; 1 c. c. renferme 1/2 milligr.

Uhamamehs, Yhydrastis sont des succédanés plus ou moins efficaces de l'ergoline. Ils sont indiqués surtout dans les hémorragies utérines ou hémorroïdaires. Nous associons volontiers en ce cas :

Ergotine Yvon 2 c. c.

Chlorure de calcium 6 grammes.

Extrait fluide d'Hamamelis 4 —

Eau O. S 500 c. c.

A prendre en 48 heures.

Un autre bon hémostatique utérin, la stypticine, mériterait d'être essayé dans les diverses hémorragies : le stypticine est, en effet, un vaso-constricteur. On peut l'employer en tablettes (0 gr. 20 à 0 gr. 50) ou en solution.

Stypticine 1 gramme.

Eau distillée de cannelle 20 grammes.

XV à XX gouttes, 4 et 5 fois par jour, (.elle préparation est d'une amertume prononcer.

Nous n'insisterons pas ici sur l'emploi de la digitale, plutôt tonique qu'hémostatique, et dont les effets vaso-constricteurs sont malheureusement compensés par une élévation de la tension qui peut être dangereuse. Le perchlorure de fer, le tannin, sont d'un emploi chaque jour plus restreint; les limonades acides, Yen}/ <i<> Rabel, ne présentent plus guère qu'un intérêl historique.

On prescrirait, le cas échéant.

Eau de Rabel 4 grammes.

Eau distillée 1 litre.

1 cuillerée à soupe toutes les 2 heures (hémoplvsies).

Dans Ions les cas où Ton cherche moins à juguler immédiatemenl l'hémorragie qu'à faire cesser l'hypertension ou plus simplement encore à liillor indirectement en abaissanl la tension, les vaso-dilatateurs sont indiqués. Chez l'enfant, chez les nerveux, le bromure de potassium esl loul indiqué: son maniement facile, ses propriétés hémostatiques directes le recommandent particulièrement. On peut également employer V opium et la morphine, à doses fractionnées; mais l'embarras de la circulation pulmouaire les contre-indique formellement. On se souviendra par ailleurs que de fortes doses de ces médicaments risquent de congestionner le poumon.

Le nitrite d'ample, le gui, peuvent rendre quelques services. On administre l'extrail de gui dans les hémoptysies, soit à la dose de 0 gr. 02 par voies sous-cutanées, s<»il sous forme pilulaire (5 à 6 pilules <le n gr. 05

lune).

Vipêra enfin est particulièrement utile dans les hémorragies pulmonaires,

Hémothorax. g , ; \

à condition que le jeu «lu muscle cardiaque soil normal. Il réussi! notamment dans le traitement «les hémoptysies par rupture des anévrismes de Rasmussen.

[Péca pulvérisé 2 grammes.

Eau. 250 —

I cuillerée à soupe toutes les demi-heures. S'arrêter dès que survienl l'état nauséeux ; redouter les vomissements.

Il est enfui une série de médicaments adjuvants des précédents ; tels sont : la digitale chez les cardiaques, la quinine dans le paludisme, dans la tuberculose et, d'une façon générale, dans les hémorragies fébriles. Quant aux révulsifs, dérivatifs, purgatifs, leurs indications ne sauraient faire l'objet d'aucune loi générale et se trouvenl précisées aux articles spéciaux (V. surtout Hémoptysie).

En résumé, quels sont les médicaments les plus utiles à connaître? Nous placerons en première ligne pour la rapidité de leur action sur le calibre des vaisseaux : l'adrénaline, l'ergotine, la glace in situ, les grands lavements chauds. La gélatine, le chlorure de calcium modifieront la coagulabilité du sang. Contre les hémorragies dyscrasiques, le sérum frais, les peptones en injections seront notre principal secours. Enfin, certains médicaments auront quelques indications plus élroites, tels l'ipéca (poumon), la slvplicine (utérus), la morphine (appareil digestif).

Soins ultérieurs à l'hémorragie. — Le malade sera maintenu au repos le temps nécessaire; on veillera à ce qu'il évite tout refroidissemenl . L'état général sera soutenu par une alimentation légère, mais substantielle, au besoin par des injections de sérum physiologique. Ces injections contribueront également à calmer la soif du malade.

On luttera, clans les limites possibles, contre la maladie causale, contre l'anémie. Le cas échéant, on s'efforcera d'éviter la formation de tumeurs à penghawar; on luttera par des soins minutieux contre l'infection éventuelle du caillot et de la région, siège de l'hémorragie.

11 existe enfin des soins prophylactiques utiles, du moins chez les hémophiles. Chez ces malades, dans les jours qui précéderont une avulsion dentaire ou quelque intervention plus importante, il sera bon d'injecter préventivement du sérum, des peptones, d'administrer quelques lavements gélatines, de faire absorber une certaine quantité de chlorure de calcium.