FRANÇOIS MOUT1ER

HEMOTHORAX. — Sous le nom d'hémothorax on désigne tout épanchement de sang dans la cavité pleurale. Toutes les causes susceptibles de produire une déchirure de la plèvre, avec lésions des vaisseaux pulmonaires ou des vaisseaux de la paroi thoracique, peuvent déterminer la production d'un hémothorax : l'hémothorax s'observe très rarement dans les contusions du poumon; les fractures de côtes s'accompagnent assez rarement d'hémothorax, dans ce cas l'épanchement sanguin peut être dû à la blessure d'un vaisseau pulmonaire embroché par un fragment de côtes; plus souvent il est dû à une déchirure des artères intercostales. Les plaies pénétrantes de poitrine constituent la cause habituelle de l'hémothorax, celui-ci étant produit

565 Hémothorax.

soil par blessure des vaisseaux du poumon, soit par blessure des vaisseaux de la paroi accompagnée de déchirure de la plèvre. L'hémothorax d'origine pariétale est relativement rare, le sang provient alors habituellement de la blessure d'une artère intercostale, mais toutes les artères de la paroi, en particulier les mammaires, peuvent, par leur blessure, déterminer un épanchement sanguin intrapleural. — Les plaies des vaisseaux du poumon constituent une cause beaucoup plus fréquente d'hémothorax, celui-ci succède surtout à la blessure des vaisseaux pulmonaires de deuxième ou de troisième ordre : en effet la blessure des gros vaisseaux du poumon donne lieu à une hémorragie presque immédiatement mortelle, et la blessure des petits vaisseaux s'oblitère rapidement par formation d'un caillot.

Symptômes. — La présence d'un épancheraient sanguin dans la plèvre se reconnaît à des signes physiques fournis par l'examen du thorax, accompagnés par les symptômes habituels des hémorragies internes : le plus souvent ces symptômes apparaissent rapidement, quelques heures après une plaie de poitrine l"hémothorax est complètement constitué; plus rarement à la suite de la blessure de plusieurs petits vaisseaux, l'épanchement se fail lentement, progressivement et augmente pendant plusieurs jours, enfin exceptionnellement l'épanchement sanguin n'apparaît que quelques jours après la blessure du thorax à la suite de la chute d'une escarre.

Lorsque l'épanchement est assez abondant, les signes physiques sont d'ordinaire très nets.

L'inspection fournit peu de renseignements, elle montre dans quelques cas seulement une augmentation de la voussure thoracique.

La percussion montre une zone de matité plus ou moins étendue située à la base du poumon; Y auscultation au niveau de cette zone montre une disparition complète du murmure vésiculaire, avec un bruit de souffle inconstant qui présente les caractères habituels du souffle pleurétique. L'égophonie, la pectoriloquie aphone sont des signes inconstants. La palpation montre une disparition complète des vibrations thoraciques au niveau de la zone mate. Lorsque l'hémothorax s'accompagne de pneumothorax, et c'est là le cas le plus fréquent, la percussion montre à la partie supérieure du thorax une sonorité exagérée qui contraste d'une façon frappante avec la matité de la base; au niveau de cette zone de sonorité tympanique on trouve, à l'auscultation, un souffle amphorique accompagné de bruit d'airain el de linleinenl métallique; le mélange d'air el de sang peut produire la succussion hyppocra tique. -- En même temps que les signes d'épanchemenl pleural, l'examen peut montrer divers signes qui relèvent de lésions produites par la plaie thoracique, tels que : emphysème sous-cutané, hémorragie externe de la plaie el surtoul hémoptysie; Lorsque la plaie thoracique esl assez large on constate souvenl le phénomène de la traumatopnée.

Les symptômes fonctionnels sont ceux des hémorragies internes : la l'ace esl pâle, les extrémités refroidies, le pouls ; très rapide, pétil el dépressible, l;i respiration esl haletante, dyspnéique. entrecoupée de quintes de toux avec expectoration sanglante; souvenl il y ;i des lypothymies, puis des syn copes graves. La température esl variable: dans les épanchements très abondants il \ ;i un abaissemenl de température causé par L'hémorragie,

Hémothorax. "liii

dans les épanchements peu abondants il \ a au contraire de la Qèvre.

[Révolution de l'hémothorax dépend de l'abondance de I hémorragie el de l'infection du sang épanché.

Lorsque l'hémorragie esl très abondante le malade peul mourir presque subitement, la mori étanl duc à la perte de sang el surtoul à la compression du poumon el du cœur par le sang épanché dans la plèvre. Lorsque l'épanchemenl es! moins abondanl el qu'il ne s'infecte pas, il se résorbe plus ou moins rapidement : en cas d'épanchemenl un peu considérable la résorption esl toujours lente, exigeanl un long repos au lit, el affaiblissant le malade par une lièvre modérée mais continue el par des troubles digestifs souvenl 1res marqués; parfois, après la résorption, on voil persister une dépression du thorax avec gêne plus ou moins marquée de la respiration.

Dans quelques cas i'épanchement, après être resté stationna ire pendant quelques jours, ou môme avoir diminué, se met à augmenter: tantôt celle augmentation est brusque et provoque une aggravation notable de l'étal du blessé; le caillot qui oblitérait la plaie vasculaire s'étant détaché et l'hémorragie recommençant; tantôt au contraire il s'agit d'un accroissement lent el progressif de I'épanchement dû à une sécrétion séreuse plus ou moins abondante qui se mélange au sang et qui est duc à l'irritation de la plèvre.

L'infection de répanchement par la plaie extérieure, ou par une grosse branche ouverte dans le foyer, constitue une complication extrêmement grave ; elle entraîne la transformation purulente du sang épanché el se traduit par des symptômes généraux, analogues à ceux d'une pleurésie purulente, qui apparaissent quelques jours après la constitution de l'hémothorax. Parfois l'évolution est extrêmement rapide, et l'hémothorax suppuré entraîne en quelques jours la mort du malade avec des phénomènes de septicémie.

D'ordinaire l'évolution est moins rapide : la suppuration de l'hémothorax s'annonce par des frissons et par une élévation de température qui monte à 58 ou à 59 degrés, puis la courbe thermométrique présente de grandes oscillations, la température du soir dépassant souvent de plusieurs degrés celle du matin. Le malade est pâle, son teint terreux, sa langue sèche: il maigrit et s'affaiblit rapidement. Parfois le pyothorax s'évacue par vomique : le malade ressent brusquement une douleur atroce, et au milieu d'une quinte de toux et d'accidents d'asphyxie rejette par la bouche une certaine quantité de pus fétide. La vomique soulage momentanément le malade, mais est toujours insuffisante pour amener la guérison: des infections secondaires se font bientôt dans le tissu pulmonaire et on voit apparaître des accidents de gangrène pulmonaire avec expectoration abondante fétide. Le pronostic est extrêmement grave et le malade se cachectise rapidement el ne tarde pas à mourir dans le marasme, si une intervention ne vient pas modifier le cours des accidents.

Diagnostic. — Le diagnostic d'hémolhorax est en général assez facile à faire : lorsqu'on est appelé auprès d'un malade atteint de plaie de poitrine ou de fracture de côtes quelques instants après le traumatisme el qu'on constate des signes physiques d'un épanchemeni pleural, il ne peul y avoir

507 Hémothorax.

aucun doute, car seul un épanchemenl sanguin peut se constituer aussi rapidement. — Lorsqu'on examine le malade seulement quelques jours après l'accident, le diagnostic est plus délicat, les signes physiques peuvent faire penser à une pleurésie traumatique; toutefois les commémoratifs, les hémoptysies répétées, les signes d'hémorragie interne, l'apparition d'une ecchymose lombaire, permettent habituellement de reconnaître l'épanchement sanguin.

Pronostic. — Le pronostic de l'hémo thorax est extrêmement variable :

Le pronostic immédiat (quoad vitam) dépend uniquement de l'importance du vaisseau lésé, et par suite de l'abondance de l'épanchement et de la rapidité de sa production. Lorsqu'il n'y a pas une hémorragie considérable menaçant immédiatement par son abondance la vie du malade, le pronostic dépend presque exclusivement de l'infection du liquide épanché : bénin si l'épanchement reste aseptique, il devient fort grave si le sang accumulé dans la plèvre s'infecte et suppure.

Traitement. — L'intervention chirurgicale n'est indiquée que dans les cas où il y a des symptômes généraux graves menaçant la vie du malade; dans les cas d'hémothorax limités sans symptômes généraux graves, il faut se borner à nettoyer et à panser soigneusement la plaie thoracique de façon à éviter autant que possible l'infection, puis attendre la résorption de l'épanchement en se contentant d'immobiliser le malade et de calmer, autant que possible, la douleur et la dyspnée.

Au contraire, lorsqu'une plaie de poitrine est suivie d'une véritable inondation pleurale avec des signes d'hémorragie interne qui paraissent menacer la vie du malade, le chirurgien doit intervenir immédiatement pour pratiquer l'hémostase directe des vaisseaux blessés : dans les cas assez rares où le sang vient de la paroi, l'hémostase est facile, il suffit de réséquer une ou deux cotes pour pouvoir pincer Tarière qui saigne (presque toujours une intercostale); lorsque le sang vient du poumon, l'intervention est plus complexe, il faut découvrir la plaie au moyen d'un grand volet ostéo-cutané que l'on relève en masse de dedans en dehors, de façon à pouvoir le replacer, une l'ois l'hémostase terminée; ce volet élanl rabattu, on ouvre largement la plèvre, on évacue l'épanchement el l'on recherche le point qui saigne: si l'on ne trouve rien sur la l'ace externe du poumon, il faul, avec la main introduite dans la plèvre, soulever le bord antérieur de façon à faire basculer le poumon et à examiner la face interne.

L'hémostase du tissu pulmonaire est toujours difficile. Le procédé de choix consiste à réunir avec des fils assez gros passés d'un bout à l'autre de la plaie en plein parenchyme pulmonaire; lorsqu'il y a une hémorragie en nappe el qu'on n<' peu! découvrir le point qui saigne, on peul se borner à un tamponnement aseptique qui, le plus souvent, suffi! à arrêter le sang. Une fois l'hémostase terminée, <>n replace le lambeau cutané, après avoir placé un drain dans la plèvre, el l'on applique un pansemenl compressif.

A côté de celle intervention immédiate, L'hémothorax peul nécessiter une intervention secondaire, lorsque l'épanchemenl s'esl Infecté ci a suppuré; l'opération esl alors la même que dans le cas de pleurésie purulente (Y. Pleurotomie). l'Jnl AND.

Hépatalgie. 368

hépatalgie. si clair que paraisse le mol d'hépatalgie, la notion de douleur au foie qu'il exprime est loin d'avoir toujours été comprise de manière identique. Elle a été étendue parfois à toutes les douleurs de la région, j compris celle <|ui a son siège dans la vésicule el les voies biliaires <-t qui esl l'expression habituelle de la colique hépatique. C'esl ainsi que Charcol a pu employer le mol de Gèvre hépatalgique pour désigner la fièvre <|ui accompagne quelquefois l'accès de colique hépatique (mieux dénommée actuellemenl lièvre bilio-septique). Inversement, l<" mol d'hépatalgie a été jadis réservé à la seule « uévralgie essentielle du foie •> que l'on localisai! au plexus hépatique. Il esl vrai que les anciens observateurs, Beau surtout, lui attribuaienl une fréquence el une importance <jui dépassaient même celle de la colique hépatique calculeuse. En réalité, il y a hépatalgie toutes les fois que la douleur spontanée ou provoquée de Vhypocondre droit a son siège dans la glande hépatique elle-même', la colique hépatique doit être cliniquement différenciée de l'hépatalgie et écartée de sa description, de même que la névralgie hépatique qui, au sens où les anciens observai eu i 's l'entendaient, semble une simple vue de l'esprit.

L'hépatalgie, ainsi limitée, est, lorsque surtout elle est assez aiguë el d'apparition brusque ou rapide, un symptôme important, survenant dans des conditions étiologiques multiples ; il peut être révélateur soit de la turgescence sanguine du foie, qui esl sa cause habituelle (congestion passive d'origine cardiaque ou congestion active), soit de sa turgescence biliaire associée ou non à l'inflammation de l'organe, soit encore de l'irritation du péritoine péri-hépatique ; il est enfin des cas où l'hépatalgie paraît liée à un trouble fonctionnel du foie (hyperhépatie).

Le type le plus net est Y hépatalgie des cardiaques chez lesquels la douleur du côté droit, prédominant quelquefois à l'épigastre, spontanée mais exaspérée par une pression môme superficielle, est un symptôme précoce et capital traduisant l'atteinte du foie. Cette hépatalgie est d'ailleurs souvent associée à l'hypertrophie de l'organe, à sa tension, à son élat pulsatile qui achèvent de caractériser la congestion hépatique passive. Il peut arriver qu'elle soit le symptôme dominant, la cardiopathie passant inaperçue, d'où des erreurs de diagnostic possibles : il en est ainsi notamment lorsque le cœur n'est lui-même atteint que secondairement, comme chez les emphysémateux, les asthmatiques, elc. (hépatalgie des asthmatiques, Gilbert et Villaret). Le point épigaslrique des emphysémateux et des bronchitiques (de Brun) a, vraisemblablement, même signification.

L'hépatalgie, liée à une congestion active, s'observe surtout lors de maladie exotique, telle que le paludisme, la dysenterie, mais peut se voir lors d'autres infections (fièvre typhoïde) et parfois en dehors de toul élément infectieux (hépatalgie goutteuse). Si la douleur sourde, la pesanteur au foie a une signification réelle, c'est principalement la douleur violente et subite irradiée souvent à l'épaule droite, coexistant avec une augmentation parfois considérable de l'organe, qui a une valeur séméiologique; elle plaide en faveur de l'élément congestif et permet d'espérer la rétrocession rapide des accidents; une douleur plus progressive el sur-

509 Hépatiques (Coliques)

tout plus localisée doit faire penser plutôt à une suppuration hépatique (an moins chez un ancien dysentérique).

La simple turgescence biliaire du foie parait susceptible de provoquer la douleur de l'organe, comme le prouvent certains cas d'obstruction brusque des voies biliaires, mais c'est surtout lorsque l'angiocholite s'associe à la rétention, ou lorsque l'angiocholite existe seule, que la douleur étendue à tout le foie peut être observée ; Vhépatalgie des angiorholites (môme en dehors de toute suppuration) est souvent fort vive. Il faut en rapprocher les crises ïtëpatalgiques des cirrhoses biliaires qui peuvent en imposer pour dc< coliques hépatiques vraies. Enfin nous avons maintes fois signalé avec M. Gilbert Vhépatalgie avec flux bilieux, gastriques ou intestinaux, qu'on observe chez certains sujets (atteints de cholémie familiale ou d'ictère chronique simple); parfois associée à des crises splénalgiques, cette hépatalgie. qui peut simuler la colique hépatique, qui peut s'accompagner d'un léger ictère (ou même s'observer au cours d'un ictère catarrhal vrai), se distingue de la douleur de la colique hépatique par sa diffusion à tout l'organe, son absence de prédominance à la région vésiculaire : au surplus, la recherche <\qs concrétions dans les selles reste négative.

La douleur hépatique, souvent alors plus sourde, moins paroxystique, mais plus persistante, peut s'observer encore dans certains cas de tuberculose hépatique et surtout de syphilis hépatique^ en rapport le plus souvenl avec une poussée de périhépatite, elle peut avoir dans ces cas une haute valeur séméiologique.

Sans citer ici toutes les conditions où peul se rencontrer l'hépatalgie, il faut mentionner encore le diabète. Vhépatalgie diabétique (Gilbert et Lereboullet), par son intensité parfois, par son évolution parallèle à la glycosurie, augmentant ou diminuant avec elle, est un symptôme important qui esl peut-être en rapport avec l'hyperfonctionnement de l'organe.

Tous ces exemples montrent l'intérêt qu'il y a à analyser les caractères de la douleur hépatique. Le diagnostic différentiel de l'hépatalgie est le plus souvenl aisé. 11 est facile de la distinguer des douleurs d'origine gastrique, pleuro-pulmonaire, péritonéale ou autre; plus difficile à séparer de la douleur vésiculaire, elle peut toutefois en être souvenl nettement différenciée. L'hépatalgie est donc facilement reconnue el c'est In recherche de ses émises qui est surtout importante.

Le traitement peut d'ailleurs intervenir fort utilement, surtout lois (l'hépatalgie congestive dans Laquelle les émissions sanguines locales sangsue, ventouses scarifiées) ou générale (saignée , sont souvent des plus efficaces. On a même proposé, pour certaines congestions hépatiques tropicales, la saignée directe (lu foie à l'aide d'un appareil aspirateur. Méthode qui en soutirant jusqu'à 500 ou 600 grammes de sang intra-hépalique avait donné des résultais remarquables, mais ses dangers en font évidemment une méthode d'exception. Les purgatifs et notamment le calomel, les appli calions chaudes, les bains chauds peuvent égalemcnl contribuer, joints au traitement causal, à atténuer la douleur hépatique.

PIERRE l ERE BOL LLET.

HÉPATIQUES (COLIQUES Y. Coi.ii.i ES IIÉPATIQU1 -

Hépatique (Hyperfonctionnement). 570

HÉPATIQUE (HYPERFONCTIONNEMENT). - L'hyperfonctionnement hépatique (hyperhépatie), moins étudié que l'insuffisance, esl assez fréquemment ren contré, <|u'il \ ;iii ou non Lésions du foie, <-i peu! être rapproché de l'hyper fonctionnement signalé pour d'autres organes (estomac, rein, corps thyroïde, etc.). S'il esl parfois le fail d'une hyperplasie organique, il peut aussi être le résultai d'une simple exagération fonctionnelle de la cellule.

Étiologie. C'est surtout dans certaines cirrhoses à gros foie, cirrhoses biliaires, cirrhoses alcooliques, cirrhoses pigmentaires, etc., que l'hyperhépâlie a pu d'abord être mise en lumière, (Gilberl et Lereboullet). Elle a été retrouvée dans certaines autres affections hépatiques ou biliaires à titre passager ou permanent associée à des lésions hyperlrophiques du foie. Ii esl aussi de nombreux cas dans lesquels le foie ne présente objectivement pas d'autres altérations qu'une hypertrophie marquée (lors d'acromégalic notamment) et dans lesquels l'association d'un grand diabète et d'azolurie vient plaider en faveur de l'hyperfonctionnement; il en est ainsi également dans bon nombre de cas de diabète liés aux altérations du pancréas, dans lesquels on peut supposer que l'hyperfonctionnement hépatique résulte de la suppression de l'action frénatrice normalement exercée parle pancréas (diabète par hyperhépatie). Le foie peut enfin être de volume normal, son hyperfonctionnement semblant n'avoir pour cause qu'une suractivité cellulaire sans multiplication des éléments. A titre d'exemple, nous pouvons citer certains ictères catarrhaux au cours desquels une azoturie considérable peut être notée (hyperhépatie passagère) et certains diabètes sans gros foie (hyperhépatie permanente). On doit même se demander si l'ictère, lorsqu'il n'est pas le fait de l'obstruction, ne témoigne pas toujours d'une hyperhépatie biligénique. Cette question doit être soulevée à propos de certains faits d'ictères dits hémolytiques dans lesquels l'hyperhémolyse semble associée à Thyperbiligénie.

Symptûmes. — Le syndrome urinaire, de même qu'il révèle l'insuffisance hépatique, met en évidence l'hyperfonctionnement. Il peut se traduire, notamment dans les cirrhoses biliaires, par l'hypercholie, par l'hyperazolurie (40 grammes et plus dans les 24 heures), par l'exagération du pouvoir fixateur du sucre par le foie (250 et 500 grammes de glucose, n'entraînant, après ingestion, aucun passage de sucre dans l'urine) (Gilbert et Lereboullet). Dans d'autres cas, X hyperhépatie glycegénique se traduit, non plus par la fixation, mais par la production du sucre en excès, d'où diabète souvent intense. Il en est ainsi notamment dans certaines cirrhoses alcooliques hypertrophiques, et surtout dans certaines cirrhoses pigmentaires dans lesquelles on observe simultanément l'hypergénèse pigmentaire, l'hyperazoturie, l'hyperglycémie (Gilbert, Castaigne et Lereboullet). Dans tous ces faits, le foie est simultanément hypertrophié, et cette hypertrophie témoigne également en faveur de V hyperhépatie.

Il est, à côté d'eux, des cas nombreux où l'hypertrophie hépatique existe sans lésions, en relation directe avec le travail excessif du foie, dont témoigne souvent également l'hépalalgie concomitante. De ce nombre sont les cas de diabète par hyperhépatie, sans lésions scléreuses du l'oie que le rythme de l'élimination du sucre (sans maximum digestif accentué et même avec

r> 7 1 Hépatique (Insuffisance).

maximum éloigné des repas, dans la nuit), le chiffre souvent élevé de la glycosurie, lazoturie, parfois même les effets néfastes de l'opothérapie hépatique (qui augmente la glycosurie), séparent des faits de diabète dits par anhépatie plus haut mentionnés ; toutefois si la réalité clinique des faits est indiscutable, leur pathogénie toutefois reste incertaine mais l'hyperfonc tionnement hépatique est très vraisemblable.

Il peut d'ailleurs y avoir des faits d'hyperhépatie dissociée, comparable à T insuffisance hépatique dissociée, dans lesquels l'hyperbiligénie, l'hyperazo- Inrie, la glycosurie, peuvent exister indépendamment les unes des autres. Parmi eux se rangent ceux que nous avons cités plus haut et dans lesquels l'hyperbiligénie, commandant la cholémie et l'ictère, est associée à l'hyperhémolyse, laquelle peut ou non s'accompagner de fragilité globulaire dans le sang circulant. Les ictères acholuriques simples (cholémie familiale et ictère chronique simple) seraient ainsi liés à une exagération fonctionnelle de la rate et du foie entraînant l'hyperhémolyse et l'hyperbiligénie (Gilbert et Lereboullet).

L'hyperfonclionnement, lorsque surtout il entraîne une glycosurie marquée, peut avoir un pronostic grave, notamment dans la plupart des eirrhoses pigmentaires avec diabète, et dans nombre de cas de diabète par hyperhépatie. D'autres fois, il a une signification plutôt favorable et, dans les cirrhoses biliaires notamment, parait expliquer, pour une part, la longue survie et la résistance aux maladies intercurrentes. Il paraît enfin n'entraî ner par lui-même aucune conséquence fâcheuse dans les ictères acholu riques simples où l'hyperbiligénie, exagération de l'état physiologique, peul à peine être regardée comme un trouble morbide.

Traitement. — Le traitement, basé sur les mêmes règles de régime que dans l'insuffisance, — le lait ayant, pour les marnes raisons, une influence salutaire, — comporte toutefois des médicaments différents. En effet, Fopothérapie hépatique et l'eau de Vichy, si utiles lors d'insuffisance, ont, lors d'hyperfonclionnement hépatique accusé, des effets absolument inverses, aggravant souvent les symptômes. Au contraire, l'opothérapie pancréatique, la médication arsenicale, les bromures, l'opium, peuvent trouver leurs indications et sont souvent très efficaces, notamment lors de diabète par hyperhépatie. Le médecin est toutefois moins bien armé contre l'hyperfonclionnement que contre l'insuffisance. P. LEREBOULLET.

HEPATIQUE (INSUFFISANCE). Les fonctions du foie peuvent être amoindries, exagérées, ou viciées. Le premier trouble est connu et décrit depuis long temps sous le nom d'insuffisance hépatique, auquel on peut substituer (Gilbert) celui, plus expressif, d'anhépatie. L'hyperfonctionnemenl hépatique ou hyperhépatie a élé plus réeemmenl mis en lumière; quant à la vieiation ou parhépatie (Gilbert), son existence esl très vraisemblable, mais nous ne disposons pas acluellemenl de moyens cliniques pour en préciser les caractères el en apprécier la fréquence el l'importance.

L'insuffisance hépatique ou anhépatie correspond elle même à deux ordres de faits : ceux où elle reste légère, l<vs plus fréquents : c'esl la petite insuffi <nnc<> hépatique ou hypo-hépatie; ceux où elle esl 1res accentuée, donnant

Hépatique (Insuffisance). 572

lieu à des accidents graves el le plus souvent mortels : c'esl la grandi insuffisance /tt:/><tii>/i/r, ou anhépatie proprement dite.

Étiologie. L'insuffisance hépatique apparat I dans des conditions étiologiques multiples, que le foie soil anatomiquemenl louché, qu'il le soit seulemenl fonctionnellement.

La grande insuffisance hépatique peul B'observerdu fail de la destruction avancée du parenchyme hépatique, brusque ou progressive; il en est ainsi dans l'atrophie jaune aiguë du foie, la maladie de Frerichs, dans L'intoxication phosphorée, affections dans lesquelles se réalise le tableau de l'ictère grave. Au déclin des cirrhoses, cirrhose alcoolique commune el surloul cirrhose graisseuse, l'ictère grave secondaire, symptomatique de l'insuffisance hépatique n'est pas rare. Enfin dans bon nombre de maladies infectieuses, fièvre typhoïde, érysipèle, scarlatine, la grande insuffisance hépatique peut survenir du fait d'altérations cellulaires marquées (Roger el Garnier).

Dans bon nombre de cas les lésions cellulaires sont moins avancée.-, l'insuffisance secondaire moins prononcée. La petite insuffisance hépatiqui s'observe dans les cirrhoses alcooliques à leur période d'état, dans nombre d'affections hépatiques latentes (stéatose hépatique latente des alcooliques). dans la lithiase biliaire, dans certaines angiocholiles chroniques. Les maladies infectieuses créent souvent des altérations hépatiques légères, mais assez marquées pour amener des troubles d'insuffisance hépatique passagère ou permanente; la grossesse peut déterminer une insuffisance hépatique transitoire; de môme la colique hépatique peul, par le mécanisme de l'inhibition, arrêter temporairement les fonctions du foie (Gilbert et Caslaigne). C'est enfin l'insuffisance hépatique par simple altération fonctionnelle de la cellule qui a semblé à divers observateurs être à l'origine de certains cas de diabète léger, comme nous le verrons plus loin.

Symptômes. — Compatible souvent avec un état de santé relativement satisfaisant, n'entraînant pas par elle-même de symptômes apparents, la petite insuffisance hépatique doit être recherchée systématiquement pour être constatée.

Nous avons dit ailleurs, avec détails, la valeur des différents signes qui permettent de la déceler, tirés pour la plupart de l'examen des urines [V. Foie (Séméiologie)]. Le syndrome urinaire, ordinairement considéré comme révélateur de l'insuffisance hépatique, est constitué par la présence de l'urobilinurie, de l'indicanurie, de l'hypoazoturie, associées à l'existence (Tune glycosurie alimentaire provoquée positive. On sait toutefois actuellement que. dans l'immense majorité des cas, l'urobiline est d'origine rénale: l'urobilinurie, loin d'indiquer l'insuffisance hépatique, témoigne seulement, dans la majorité des cas, de l'existence d'une cholémie plus ou moins marquée (Gilbert el Ilerschcr); môme lorsque urobilinurie et urobilinémié coexistent, il semble que i'urobilinémie est liée à l'hémolyse et non au trouble fonctionnel de la cellule hépatique; l'urobilinurie ne saurait donc être considérée comme un signe d'insuffisance hépatique. Quant &u pigment rouge brun, son apparition dans les urines tient, dune part, à la raréfaction de celle-ci, d'autre part, à la présence de l'urobiline, et ne saurait avoir la

H é p a t i que (Insuffisance) ,

ce

signification qu'on lui a longtemps ail ri buée comme indice d'insuffisan hépatique ou de dyshépatie (Boix). Discutée également, la glycosurie alimentaire provoquée, pratiquée dans de bonnes conditions, paraît avoir une réelle valeur; la glycosurie digestive est, à plus forte raison, significative. De même Y hypoazoturie traduit nettement dans nombre de cas l'insuffisance de la fonction uréogénique; elle s'associe d'ordinaire à Y abaissement du coefficient azoturique, et il est parfois utile de constater également l'élimination exagérée de l'ammoniaque ingéré (épreuve de Yammoniurie expérimentale. Gilbert et Carnot). Uindicànurie, quoique moins importante, surtout associée à d'autres signes, est un assez bon indice d'insuffisance hépatique (Gilbert et Weil). Outre ces divers symptômes, on peut utilement rechercher l'élimination intermittente du bleu de méthylène (glaucurie intermittente de Ghauflard), encore que ce symptôme, dont les relations avec un trouble hépatique sont établies, ne soit peut-être pas directement en relation avec l'insuffisance de l'organe. Enfin, Y hyper toxicité urinaire peut traduire, dans certains cas, l'insuffisance des fonctions anti-toxiques du foie. Quant à l'insuffisance de la fonction biliaire, elle est mise en évidence moins par l'examen des urines que par celui des fèces souvent décolorées et par celui du sérum qui, tout au moins dans certains cas, peut présenter une hypocholémie relative que la cholémimétrie permet d'apprécier (Gilbert et Lereboullet), symptôme vraisemblablement en relations avec un certain degré d'acholie pigmentaire.

Mais toutes les fonctions du foie peuvent ne pas être simultanément amoindries; il est des cas où seule est notée l'hypoazolurie; on en voit où l'indicanurie existe isolément, susceptible de disparaître par l'opothérapie hépatique; dans d'autres, la glycosurie digestive ou expérimentale peut coexister avec une hyperazoturie appréciable; il en est encore certains où l'acholie pigmentaire constitue le symptôme dominant. Il existe donc des in suffisances hép a tiques dissociées .

Parmi les diverses conséquences cliniques de l'insuffisance hépatique légère, une des plus importantes est la glycosurie digestive, car souvent elle constitue un véritable diabète individualisé par Gilbert et Weil, sous le nom de diabète par anhépatie ei que nous avons étudié à diverses reprises avec M. Gilbert. Ge type de diabète remarquablement fréquent est caractérisé par une glycosurie qui, au moindre degré, ne se retrouve que dans les mines qui suivent le repas du soir: à un degré plus marqué, la glycosurie apparaît aprèschaque repas, faisant défaut dans les périodes déjeune; enfin, au plus haut degré, elle devient continue, mais avec un double maximum, lé premier pendant les deux ;i quatre heures qui suivent le déjeuner, le second plus marqué après le dîner. Jamais la quantité totale desucre n'est considérable. L'urée reste ordinairement eu quantité faible, mais parfois est augmentée. L'indicanurie est fréquente. Divers symptômes secondaires mon Meut que c'esl bien un véritable diabète (gingivite expulsive. anthrax, furoncles, etc.) et le rôle de l'insuffisance hépatique \ est rendu très vrai semblable par une série d'arguments el notamment par les effets favorables de l'opothérapie hépatique. Souvent observé en dehors de toute lésion appa rente du foie, il peut se rencontrer parfois dans les cirrhoses avérées (Gil

Hépatique (Insuffisance). 57 I

berl «M Lereboullet) el il est fréquent, à litre passager ou permanent, ;i la suite <!<• crises de colique hépatique. Si son allure clinique et son éliologie sont actuellemenl bien Gxées, il n'en est pas de même toutefois de sa physiologie pathologique; l'analyse <lu rythme horaire de la glycosurie diabétique montre en effet toutes les transitions de ce diabète léger au diabète le plus marqué, el il se peut que le trouble fonctionnel du foie, qui existe dans les deux cas. ne soil pas de nature différente (Gilbert et Lerebouilel . Inversement, ce petit diabète se rattache pardes liens étroits à la glycosurie physiologique dont il ne constitue (pic l'exagération.

Les symptômes purement cliniques par lesquels se traduit l'insuffisance hépatique sont peu nombreux, et les « petits signes de l'hépatisme » qui lui ont été attribués sont loin d'être en rapport avec elle. Toutefois, les hémorragies fréquentes au cours des maladies du foie sont peut-être, comme l'indiquent de récentes expériences de Doyon, sous la dépendance de l'insuffisance hépatique, et à ce titre la constatation de celle-ci (épistaxis, gingivorragies, purpura, etc.) doit faire rechercher l'existence des divers signes urologiques de l'insuffisance; les hémorragies sont, dans certaines conditions, un des signes précurseurs de la grande insuffisance hépatique. Souvent en effet celle-ci, qui peut aussi s'installer d'emblée, a été plus ou moins longtemps précédée des symptômes de la petite insuffisance.

La grande insuffisance hépatique présente un tableau saisissant qui n'est autre le plus souvent que celui de Yictère grave (v. c. m.) : troubles digestifgraves (vomissements, météorisme, selles diarrhéiques), modifications du rythme respiratoire qui devient irrégulier, et peut avoir les caractères du rythme de Cheyne-Stokes, hémorragies multiples, symptômes nerveux intenses (délire, agitation, soubresauts), désordres thermiques et notamment hypothermie, urines rares, très pauvres en urée, renfermant de l'albumine, de la leucine, de la tyrosine, etc., parfois très toxiques, etc. L'ictère existe d'ordinaire, mais peut faire défaut dans certaines formes graves avec acholie, ou du moins acholie pigmentaire (Hanot). Inversement il est des cas où la polycholie est manifeste, malgré l'existence d'altérations profondes du foie et d'une hypoazoturie marquée (Gilbert et Herscher). La somnolence succède rapidement à l'agitation nerveuse du début et la mort survient plus ou moins vite dans le coma hypothermique. Souvent, d'ailleurs, ce tableau clinique est dû non seulement à l'insuffisance hépatique même, mais à la cholémie associée, à l'infection biliaire simultanée, fréquemment aussi, pour une part, à l'insuffisance rénale.

Il est des cas, intermédiaires entre la petite et la grande insuffisance

hépatique, dans lesquels les symptômes sont ceux d'un ictère grave subaigu ;

a fièvre, les hémorragies, quelques troubles nerveux traduisent l'atteinte

assez profonde de la cellule hépatique; il en est ainsi dans les cirrhoses

ffraisseuses.

Souvent, dans de tels faits, le coma hypothermique , qui est la fin naturelle de bon nombre de cas de cirrhoses, se prolonge plusieurs jours.

On peut enfin observer des faits dans lesquels l'insuffisance hépatique restée longtemps latente, de même «pie la maladie qui la cause, entraîne brusquement des accidents graves et souvent mortels a l'occasion dune

7)75 Hépatique (Insuffisance).

maladie intercurrente comme la pneumonie, d'un traumatisme, d'une opération, etc. ; il en est ainsi lors de stéatose hépatique latente des alcooliques ou de cirrhose latente.

Le deliiium tremens survenant dans des conditions diverses, et notamment au cours de la pneumonie des buveurs, est souvent sous la dépendance étroite des lésions hépatiques, antérieures à l'affection aiguë terminale. Dans certains cas, c'est toutefois la maladie aiguë elle-même qui, par les lésions qu'elle amène du côté du foie, commande l'apparition des accidents d'insuffisance hépatique.

Pronostic. — Il est très variable, et doit souvent être réservé en raison «le ce que nous venons de dire. Toutefois la curabilité même des accidents de la petite insuffisance hépatique et notamment du diabète par anhépatie empêche, lorsqu'on les observe, de porter un pronostic trop sévère. L'intégrité fonctionnelle du rein est un des éléments essentiels du pronostic.

Traitement. — Il est basé surtout sur l'emploi du régime. Le régime lacté, absolu ou partiel, en constitue la base et permet de lutter avec succès contre les fermentations intestinales, cause d'aggravation de l'insuffisance. en même temps qu'il met le foie au repos, c'est-à-dire dans les meilleures conditions pour retrouver son activité. C'est à ce titre qu'il est un excellent agent curateur du diabète par anhépatie.

Vopothérapie hépatique administrée par la bouche (extrait aqueux total enrobé dans des capsules de gluten), ou par voie rectale (suppositoires d'extrait hépatique ou lavements de foie frais), est le médicament de choix de la petite insuffisance hépatique; sous son influence, l'indicanurie disparaît, la glycosurie digestive s'atténue ou cesse, le taux de l'urée se relève. Elle peut amener également In disparition des hémorragies lorsqu'elles existent, et enfin elle paraît agir favorablement sur l'état général. Elle doit naturellement être prolongée quelques jours pour que ces effets se produisent, mais il n'est pas nécessaire souvent d'arriver à de fortes doses (2 à \ grammes d'extrait par 24 heures suffisent en général). Elle guérit notamment très souvent le diabète par anhépatie, alors même que le malade n'est soumis à aucun régime spécial. En revanche, elle est le plus souvent impuissante contre la grande insuffisance hépatique; elle agit en effet en relevant l'activité de l'organe malade, et l'on conçoit que, lorsque celui-ci est profondément lésé, elle reste inefficace.

Certaines autres indications peuvent être utilement employées. Le glyco gène, Vextrait 'le bit<-, agissent dans quelques cas. mais moins efficacement que l'extrait total; l'opothérapie biliaire est surtout indiquée dans certains <;is d'acholie ou dhypocholie pi gmen taire avec décoloration des matières et H souvent troubles intestinaux, secondaires à l'apport insuffisant de bile dans l'intestin.

Uemt de Vichy, administrée à petites doses avant les repas (prise à domicile ou à la station), stimule le fonctionnement hépatique; elle peut ainsi amener la disparition de la glycosurie, et augmenter le taux «le L'urée. Il en est de même des autres cures alcalines (Cari sbad, Vais, Pougues, etc.). L'action cholagogue de la source salée de Vittel, l'action excitante de

Hernies. 376

Châ tel-Guy on Bur le fonctionnemenl <!<■-> voies biliaires doivenl fttrc égale ment retenues.

Enfin nous avons, avec M. Gilbert, observé des cas dans lesquels le massage direct du [<>i<\ l'ail avec la prudence voulue, et suivant une technique spéciale «le Frumerie), ;i paru relever également le fonctionnement hépatique.

Mais la condition nécessaire au succès de ces divers traitements esl que les lésions hépatiques ne soient pas trop avancées. Et Ton ne doit p;i^ perdre de vue le traitement simultané de la maladie causale.

/'. LEREB0ULLE1 HÉPATITE V. Foie (Abcès).

HÉPATOPTOSE. V. Ptôses viscérales.

HÉRÉDITÉ. — V. Mariage, Maladies héréditaires.

HÉPATO TOXÉMIE GRAVIDIQUE. V. Grossesse (Pathologie).

HÉRÉDO-ATAXIE CÉRÉBELLEUSE. V. Cervelet (Hérldo-ataxie cérébel-

leuse).

HÉRÉDO-SYPHILIS. — V. Syphilis héréditaire.

HERNIES. — Les hernies abdominales, les seules que j'aurai ici en vue. sont des tumeurs en général réductibles constituées par l'issue d'un viscère, presque toujours l'épiploon ou l'intestin, à travers un orifice naturel ou accidentel de la paroi abdominale.

Au point de vue de leur étiologïc, on les divise en congénitales, traumaliques et spontanées.

Au point de vue de leur topographie, on les divise en hernies inguinales, crurales, ombilicales, épigastriques (hernies fréquentes) et en hernies ventrale, lombaire, obturatrice, pêrinéale, ischiatique^ qui sont des variétés exceptionnelles.

Au point de vue de leur contenu, on décrit des hernies de l'épiploon Képiplocèle), de l'intestin grêle ou gros (entérocèle), des hernies de la vessie, de Yutérus et des annexes.

Au point de vue clinique et opératoire enfin, il convient de décrire des /ternies simples réductibles, des hernies compliquées non étranglée*, el des hernies étranglées.

HERNIES SIMPLES RÉDUCTIBLES. — Les hernies congénitales sont à proprement parler celles qui existent à la naissance, mais par extension on donne aussi ce nom aux hernies qui se développent après la naissance grâce à la persistance d'une disposition anatomique d'origine congénitale: exemple : la hernie inguinale qui se développe dans le conduit séreux vagino-péritonéal, dont la persistance constitue une anomalie. En réalité, ce qui est congénital dans ce cas. ce n'est pas la hernie, c'est l'anomalie qui lui donne naissance fV. Nouveau-né (Pathologie)].

Les hernies traumatiques sont celles qui se développent au niveau de la cicatrice d'une plaie abdominale, ou au niveau de la rupture i\(^ muscles

r>77 Hernies.

de la paroi (variété rare). De ces hernies Iraumaliques, il faut rapprocher les hernies opératoires ou éuentrations consécutives aux laparotomies.

Les hernies dites spontanées sont celles qui ne sont ni congénitales ni I raumatiques. Elles se développent chez l'adulte et chez le vieillard sous l'influence de deux causes : 1° l'effort abdominal; 2° une faiblesse congé ni taie ou acquise de la paroi qui constitue une cause prédisposante. Suivant que l'un ou l'autre de ces deux facteurs paraît prédominer, la hernie spontanée est dite de force, ou de faiblesse. Dans le premier cas, elle est généralement unique et se prête bien à la cure radicale; dans le second cas, elle coexiste d'ordinaire avec d'autres hernies, elle se voit chez des sujets à paroi flasque, à tissus mous et dégénérés. En conséquence, elle n'offre que peu de prise à la cure opératoire.

En dehors de Y effort professionnel, il faut signaler comme cause des hernies Y effort pathologique : quintes de toux, efforts de la défécation chez les constipés, de la miction chez les sujets atteints de rétrécissement, d'hypertrophie de la prostate, de phimosis. La grossesse répétée, en distendant à l'excès tous les orifices abdominaux et surtout l'orifice ombilical, est une des grandes causes de hernies chez la femme.

Uobésité el les tumeurs abdominales jouent le même rôle que les gros sesses.

Toute hernie présente à considérer un orifice musculo-aponévrotique par lequel sortent les viscères, un sac péritonéal qui est un diverticule du péritoine, et un contenu.

L'orifice sera décrit avec chaque variété de hernies.

Le sac présente au niveau de l'orifice un point rétréci ou collet plus ou inoins adhérent à ce dernier. Le sac peut être incomplet lorsque le viscère hernie n'est qu'en partie revelu <lc péritoine. 11 peut même manquer en totalité lorsque le viscère hernie, la vessie par exemple, se présente par s;» face non péritonéale. Au-devant du sac, le tissu cellulaire se laisse cliver en couches lamelleuses entre lesquelles on peut trouver une véritable bourse séreuse (rare). Le sac est ordinairement simple, piriforme ou digitiforme ; mais il peut présenter de nombreuses variétés : sac bilobé, trilobé. Au lieu de sortir par l'orifice herniaire, il peut s'étaler entre les différentes couches • le la paroi (sac intra-pariélal) ou en axant du péritoine (sac pro-péntonéal ou rétro-pariétal).

Le sac est tantôt préformé, comme dans la hernie vagino-péritonéale. tantôt il se forme par glissement sous la poussée des viscères, tantôt par distension comme à l'ombilic, tantôt enfin il est entraîné à la suite d'un lipome sous-péritonéal qui s'engage à travers les éraillures de la paroi abdo minale comme au niveau de la ligne blanche et souvent à la région crurale.

Quant au contenu de la hernie, il est formé ordinairement par l'épiploon ou l'intestin grêle, très souvent par les deux à la fois. L'épiploon, ne se développant qu'avec les progrès de l'âge. CU fait ordinairement pas partie «leliemies infantiles, du moins des hernies inguinales. Les hernies du gros intestin sont rares, elles se voient quelquefois chez l'enfant, mais principalement chez le vieillard. Elles Bont ordinairement volumineuses et parfois irréductibles. Le foie ne se trouve que «la us les hernies ombilicales embryon

Hernies. 37 8

naires. La vessie, ta Lrompe el l'ovaire, voire ta corne utérine, ne se voient que dans les hernies inguinales ou crurales.

Symptômes. Il esl très rare que les hernies n<' déterminent aucun trouble, aucune gène. Presque toutes donnent lieu à des troubles locaux on intestinaux, douleurs locales pendant Pefïbrt, coliques, mauvaises di Mous. Ces troubles sont 1res variables et nullement en rapport avec le volume de la hernie; ils acquièrent eu général leur maximum lorsque celle-ci devient adhérente et irréductible. D'ailleurs, en matière de douleur. il n'y a pas de règle fixe et Ton voit parfois de grosses hernies être complètement indolentes alors que de simples pointes déterminent une douleur très marquée et s'opposent aux moindres efforts.

Les symptômes varient suivant que la hernie est grosse ou petite, qu'elle occupe une région ou une autre. Les différences d'aspect sont alors très considérables. Mais les hernies ont toujours des signes communs grâce auxquels il est facile de les reconnaître. Pour cela, il est indispensable de considérer successivement les hernies réductibles, et les hernieirréductibles.

Les hernies réductibles sont des tumeurs qui subissent l'impulsion de ta toux, et qui rentrent dans l'abdomen quand on presse sur elles. Ce sont là leurs deux principaux caractères. L'impulsion à la toux se reconnaît en appliquant la pulpe des doigts à la surface de la tumeur; si l'on embrasse celle-ci avec les doigts, on perçoit un mouvement d'ampliation. Lorsque l;i hernie est seulement à l'état de pointe, il faut en invaginant les téguments introduire le doigt dans l'anneau (hernie inguinale). Toutefois, il faut avoir soin de maintenir ce doigt sans force, de façon à le laisser refouler par la hernie. La réduction se fait petit à petit, elle varie un peu suivant qu'il s'agit d'épiploon ou d'intestin. La réduction de l'intestin s'accompagne de gargouillement, celle de l'épiploon s'accompagne, ainsi que sa sortie brusque, d'un bruissement particulier. Mais ce sont surtout la palpation el la percussion qui font faire le diagnostic entre l'entérocèle : la palpation donnant l'impression d'une tumeur lobulée lorsqu'il s'agit d'épiploon, et la percussion décelant de la sonorité lorsqu'il s'agit d'une entérocèle. Il n'est pas rare d'ailleurs d'avoir à constater la présence de l'intestin et de l'épiploon dans la tumeur (entéro-épiplocèle).

Enfin, lorsque le contenu de la hernie est rentré, le doigt s'engage à sa suite dans l'anneau. Celui-ci est trouvé en général très élargi. La cho^e • Tailleurs varie d'un sujet à l'autre.

Les hernies irréductibles ne le sont presque jamais d'une façon totale. H est rare qu'en pressant sur la hernie et notamment au voisinage du pédicule on n'en fasse pas rentrer une partie. L'impulsion à la toux suit les mêmes variations que la réductibilité; elle est à peu près nulle quand la tumeur est à peu près irréductible. La percussion, en tous cas, permettra de reconnaître l'intestin. Celui-ci est presque toujours réductible, au moins partiellement, et cette réduction s'accompagne de gargouillements caractéristiques. Dans les hernies irréductibles, l'épiploon, qui adhère presque toujours au sac, a perdu sa consistance normale: il est devenu induré, tardacé, fibreux; mais il a toujours sa surface lobulée.

r>79 Hernies.

En somme, les hernies irréductibles ont surtout des caractères négatifs, ce qui en rend parfois le diagnostic difficile.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile : l'impulsion à la toux, la sonorité quand elle existe, la réductibilité avec possibilité d'engager le doigt dans un anneau fibreux ne laissent guère place à la confusion. Cependant, plusieurs erreurs sont possibles;

1° Méconnaître une pointe de hernie; ou, au contraire,

u2° Croire à une pointe de hernie qui n'existe pas.

3° Prendre pour une hernie une tumeur réductible, comme une ascite, un varicocèle, un abcès froid, une dilatation de la saphène à son embouchure; ou bien une tumeur irréductible, telle qu'un fibrome de la paroi, un lipome de la ligne blanche, une hydro-hématocèle, un kyste sacculaire, el iice versa.

La méconnaissance d'une pointe de hernie est fréquente. Si au moment de l'examen la petite tumeur n'est pas apparente, il faudra faire tousser le palient, le faire marcher, le faire pousser dans l'attitude accroupie. Ou attachera de l'importance à sa déclaration; s'il raconte que la petite grosseur sort dans la journée, mais n'existe plus le matin, qu'elle rentre avec gargouillement.

Il n'est pas rare de croire à une pointe de hernie qui n'existe pas. Il ne suffit pas que le doigt puisse s'engager dans l'anneau inguinal par exemple, il faut qu'il perçoive la sensation de choc et de refoulement pendant la toux. C'est affaire d'habitude et d'attention. Le diagnostic est parfois délical et la situation embarrassante, surtout si le sujet demande comme corollaire la cure radicale. Il faut alors ajourner le diagnostic, et revoir son malade avant de rien décider.

Bien des fois on prend pour une hernie une dilatation veineuse réductible. La confusion avec le varicocèle est assez grossière, mais l'erreur qui consiste à prendre une dilatation de la saphène à son embouchure pour une hernie crurale est assez fréquente. Je renvoie au chapitre des hernies inguinale et crurale pour les détails, mais je dois dire ici que le mode de réductibilité de ces dilatations variqueuses el des hernies n'est pas le même. Ces tumeurs veineuses ont la mollesse de l'édredon, elles se réduisent à la inoindre pression sans effort et se reproduisent de bas en haut alors même qu'on maintient le doigt appliqué sur l'orifice herniaire. Il est également facile de distinguer d'une hernie l 'ascite qui gonfle un sac de hernie. En palpant et en réduisant, on a la sensation d'un liquide qui fuitsousle doigt. A propos de Yascile, je dois signaler cette erreur avec d'autant plus d'in sistance que je lai vu commettre plusieurs fois et que j'ai vu même opérer comme atteints de hernie douloureuse des adultes ou des enfants qui avaient tout simplement de V ascite symptomalique d'une péritonite tuberculeuse venant gonfler le conduit vagino-péritonéal. La péril oui le expliquai!

suffisamment les troubles digestifs éprouvés par les malades et les douleur-

ressenties au niveau du sac herniaire envahi par des granulations tubercu leuses. Inutile de dire que la nature de ces hernie- eût été rapportée à -,i véritable cause si on a va il eu -«mu <\c pratiquer un examen attentif et corn plet des malades.

Hernies. 580

Enfin, une tumeur irréductible développée au niveau d'une région herniaire peut être prise pour une hernie. C'est surtout à la région crurale que le diagnostic esl difficile à faire avec une adénite, un kyste %accula\rey cl c'est à ce chapitre qu'il faudra l'étudier. Je renvoie éga lemenl au chapitre de la hernie inguinale pour le diagnostic (Tune épiplo

eele i rrcducl i ble avec une hvdrohéinalocèle remontant dans la région

inguinale.

Diagnostic du contenu. Enfin, une l'ois le diagnostic de hernie posé, il faut autant que possible déterminer la nature du contenu. S'agît-il d'épi ploon ou d'intestin, ou bien des deux à la lois? il serait également lies utile de pouvoir diagnostiquer à l'avance la présence dans le sac herniaire de certains organes qui exposent à i\c> accidents opératoires comme la \essie, ou bien dont la réduction crée des difficultés particulières comme les hernies par glissement du gros intestin, .le ne puis dire ici qu'une chose; e est qu'on doit les soupçonner lorsqu'on esl en présence de hernies acquises à larges orifices, chez des vieillards, et que la hernie, bien que sonore, a toujours été irréductible ou du moins incoercible.

Évolution. — Une fois constituées, les hernies tendent à grossir indéfiniment pour la plupart. Rares sont celles qui ont tendance à guérir spontanément, comme la hernie ombilicale infantile et la hernie inguinale congé nitale. Cette évolution favorable ne s'observe que chez l'enfant. En revanche • liez l'adulte négligent et chez le vieillard, elles peuvent acquérir un volume énorme, si bien qu'elles finissent par constituer une infirmité lamentable. 11 faut donc opposer un traitement rationnel et énergique à toute hernie sitôt qu'elle est diagnostiquée.

Complications. Pronostic. -- « La hernie constitue une infirmité. doublée d'un danger. » Les complications sont toujours à craindre, quelle que soit la variété de hernie. Ce sont l'étranglement, l'inflammation, l'irréductibilité. La première de ces complications est presque toujours mortelle, lorsque l'affection est abandonnée à elle-même. Elle est d'autant plus redoutable que la nature des accidents est souvent ignorée des malades et parfois méconnue par le médecin. Les autres complications, qui sont des plus pénibles, obligent les malades à s'aliter pendant les crises douloureuses et les mènent petit à petit à un degré de plus en plus avancé d'infirmité.

Les efforts de toux, ceux qui sont provoqués par la miction chez les prostatiques elles rétrécisses efforts- provoqués par la constipation aggravent la hernie.

La grossesse favorise la guérison des hernies crurale et inguinale et prédispose aux hernies ombilicales.

Môme lorsqu'elles sont indolores et ne gênent en aucune façon le porteur, elles constituent une lare physique et de dépréciation professionnelle. Nombreuses sont les carrières que se voient refuser ceux qui en sonl affligés. Enfin, étant données la fréquence et la gravité de l'étranglement, une hernie est une cause de mort toujours imminente. Les sujets qui en sont atteints ont donc tout intérêt à s'en faire débarrasser tant que la hernie est petite, c'est-à-dire tant que la cure esl facile et a des chances d'être vraiment radicale.

58 1 Hernies.

Traitement des hernies simples non compliquées.

1° Traitement par le bandage. — Le bandage ne convient guère qu'aux hernies parfaitement réductibles. Dès qu'il reste après réduction le moindre bout d'épiploon ou d'intestin, le bandage devient douloureux ou inefficace. ou tout au moins il perd beaucoup de son efficacité. Même dans le cas de hernie facilement réductible, le bandage n'est dans l'immense majorité des cas qu'un palliatif supposant avec plus ou moins de bonheur à l'accroissement de la hernie. 11 est rare qu'il puisse devenir curatif. Cependant, il esl capable de remplir ce rôle chez l'enfant dans les cas où la hernie ne demande qu'à guérir toute seule (H. inguinale congénitale à l'état de pointe, H. ombilicale infantile). Dans ces cas, il doit êlre porté nuit et jour, pendant six mois au moins tout d'abord, et le jour seulement ensuite. Si au bout de cinq ans la cure n'est pas obtenue, il n'y a plus lieu de compter sur elle.

En dehors de ces cas, le rôle du bandage esl purement palliatif. Une s'applique d'ailleurs vraiment bien qu'à la région inguinale. — Déjà, à la région crurale, il est beaucoup moins efficace. Quant à la région ombilicale, c'est elle qui se prête le moins bien à son application en raison de sa forme, de sa mobilité et de l'absence de point d'appui osseux.

Le bandage a nombre d'inconvénients. Outre qu'il est peu esthétique cl révèle aux yeux les moins attentifs l'infirmité qu'il est chargé de corriger, il irrite assez fréquemment la peau, s'use vite, se salit, demande à être assez fréquemment changé. Rarement, en dehors de la région inguinale et des hernies de petit volume, il s'applique assez bien et est suffisamment bien supporté pour empêcher l'accroissement de la hernie. De plus, comme il ne saurait être question de le faire porter nuit et jour tout le temps, il en résulte (pie le meilleur des banda<j<x est incapable de présemer sûrement de l'étranglement herniaire. Et, de fait, nous voyons chaque jour des hernies s'étrangler malgré le port habituel du bandage, soit que ce dernier ne remplisse pas son but, ce qui est fréquent, soil que, pour une cause ou pour une autre, le patient ait été obligé de s'en séparer momentanément. C*esl pendant la nuit, pendant une quinte de toux, ou bien au lever avant qu'on ait appliqué le bandage, ou bien parce que ce dernier s'est cassé, ou bien parce qu'on avait été obligé de le supprimer quelques jours à cause des excoriations qu'il déterminait, ou bien parce que dans un cfiort la lier nie a filé sous le bandage. Conclusion : toutes les fois qu'un herniaire consultera pour sa hernie, le médecin devra lui répondre sans hésitation ceci : « Le seul traitement rationnel, le seul radical, le seul qui nielle sûrement à l'abri des complications mortelles, c'est la cure opératoire. <• En somme, le bandage ne <l<»ii vivre </"<' des contre-indications de l'a cure radicale.

Choix d'un bandage. — Les bandages les plus efficaces sont les bandages à ressort. L;i force du ressort sera proportionnée au volume de la hernie. Dans le bandage français (inguinal ou crural), celui qui esl employé cou ramment, le ressorl embrasse la demi-circonférence du bassin du côté de la

hernie. H offre une double courbure qui rappelle celle (\c^ cotes. Afin de

bien se modeler sur les parties (courburo sur le plat ci sur les bords), on lui

Hernies.

Pig. 101. — Bandage français inguinal

donne même parfois une troisième courbure (courbure de torsion) afin de faire « pincer ■ la pelote (fig. 104). On donne le nom de pelote à la partie qui appuie sur l'orifice herniaire.

La pelote est ordinairement rem bourrée de crin et recouTerte de cuir, ainsi que le ressort. Ces pe lotesontrinconvénienl de s'altérer rapidement sous l'influence de la sueur. ( m y remédie en interposant entre elles et la peau un linge fin el usé, ou mieux en habillant In pelote de linge fin. On fait aussi des pelotes imperméables, en bois, eu ivoire, en ébonite, etc., mais elles ont l'inconvénient d'être dures, et partant d1ôtre mal supportées par les malades. Pour éviter les excoriations et les éruptions, la peau sera fréquemment lavée et poudrée; la poudre de talc inaltérable doit être pour cela préférée à celle d'amidon.

Le ressort est assujetti à la pelote au moyen d'une courroie qui vient se fixer sur la pelote. La

courroie n'est que le prolongement de la gaine de cuir qui entoure la pelote

et le bandage. Chez les sujets à ventre plat, la pelote, tendante remonter

par la flexion de la cuisse,

doit être maintenue avec

un sous-cuisse. Ce dernier

doit traverser le périnée et

se fixer au ressort du côté

opposé.

Lorsque la hernie est

double, ou bien qu'il y a

seulement tendance à la

hernie du côté opposé, on

prescri t un bandage double .

Ce dernier doit avoir deux

ressorts indépendants. Les

pelotes sont reliées entre

elles par une petite courroie. Chez les enfants a la

mamelle, on se sert pour

la hernie inguinale et la hernie

pelote pneumatique.

Le bandage anglais, vanté jadis par Malgaigne (surtout à cause de la qua

Fig. 102. — Bandage inguinal double

Pig. 103. — Bandage anglais ombilicale de bandages en caoutchouc

Hernies.

lité de son acier), a la forme d'un arc en demi-cercle, terminé par deux pelotes dont Tune appuie en arrière sur la ligne médiane, et dont l'autre appuie sur l'orifice herniaire, tandis que lare entoure le bassin du côté opposé à la hernie, d'où le nom de bandage « côté opposé ». Le bandage n'appuie que par ses deux extrémités, et oscille librement autour de ses deux pelotes. Il ne possède donc ni queue, ni sous-cuisse. Ses pelotes sont mobiles sur le ressort et ce dernier ne possède qu'une courbure suivant les laces (fig. 105).

Lorsque la hernie est irréductible^ la pelote doit être excavée de façon à ne pas contusionner la partie irréductible. Dans ces cas, le bandage est très rarement efficace. Lorsque la hernie est à la fois irréductible et d'un certain volume, ou que la partie irréductible est assez volumineuse, on n'a plus d'autre ressource que de faire porter un suspensoir. On y ajoute assez souvent le port d'une ceinture abdominale qui a pour effet de supporter une partie de l'effort abdominal et de soulager la hernie.

Les bandages les mieux faits sont les bandages sur mesure. La prescription d'un bandage comporte la circonférence du bassin au niveau de la hernie, le siège, le côté et le volume

• le la hernie, la dimension de l'orifice. Le bandage doit être appliqué après réduction, de préférence dans le décubitus dorsal. On commence par appliquer la pelote et le ressort s'applique de lui-même. Un bon bandage ne doit pas blesser, et doit parfaitement maintenir la hernie, même lorsque le malade fait un effort, tousse, s'accroupit. Mais il est rare que la hernie ne ressorte pas lorsque le malade écarte les jambes.

En dehors des bandages à ressort il faut signaler les bandages à près sion rigide, tel le bandage de Dupré, composé d'une armature métallique en forme d'arc ou de guidon de bicyclette supportant une ou deux pelotes inguinales et qui est appliqué contre le bas ventre au moyen (Tune ceinture. Ce bandage convient particulière ment aux cas difficiles (fig. 104).

Hygiène du hernieux. — Le porteur de bandage devra s'abstenir d'exer cicea violents. (Tout dépend d'ailleurs de la façon dont le bandage remplit son rôle.) Les exercices de souplesse, escrime, cheval, bicyclette, sont permis et même recommandés, en ce sens qu'ils fortifient la paroi abdominale. Mais les exercices et les travaux de force sont rarement compatibles avec la contention de la hernie; aussi voit-on celle-ci augmenter de volume chez

In plupart des ouvriers adonnés ;> de pénibles travaux. 2° Traitement opératoire des hernies. Cure radicale. — Indications. La cure opératoire est indiquée à titre curait/ dans les hernies de petil

Fig. lOi.

lJand;ige de Dupiv.

Hernies. 58 i

el de moyen volume chez les adolescents el les adultes. Elle <->i indiquée n titre palliatif dans les volumineuses hernies, de l'adulte el du vieillard, pour faciliter le porl d'un bandage. Elle esl toujours indiquée lorsque la hernie esl irréductible^ à moins qu'il ne s'agisse de hernies monstrueuses, ayant perdu depuis longtemps le droil de domicile.

Contre-indications. - En dehors du cas visé plus haut, l'opération esl eontre-indiquée chez les vieillards, affaiblis ou hués, chez ceux qui son! .les bronchitiques incurables; le résultai sérail alors compromis par les quintes de toux continuelles. Cependant, comme c'est surtout chez les tous seurs que la hernie esl gênante el s'aggrave sans cesse, on pourra être amené à pratiquer l'opération en profitant d'un moment d'accalmie, si les autres circonstances sont favorables. La cure opératoire est encore contreindiquée chez les obèses impotents, mais cette contre-indication est susceptible d'être levée par une cure d'amaigrissement; elle est par conséquent liés relative.

La cure opératoire chez les en fants ne do\[ pas être tentée, à moins d'indication pressante, au-dessous de 5 ans.

Légitimité de la cure opératoire. — Quel que soit le cas envisagé, l'opération est toujours légitimée par le danger d'étranglement contre lequel aucun bandage ne peut assurer le malade. Toutefois cette légitimité ne peul exister qu'à une condition expresse, c'est que la mortalité de l'opération soit nulle, car on n'a pas le droit d'assurer le patient contre un danger éventuel au prix d'une opération mettant en jeu son existence. Or, le danger vient : 1° de l'anesthésie; 2° du manque d'asepsie, qui peut entraîner la mort par péritonite, surtout dans la cure opératoire des hernies ombilicales qui équivaut à une véritable laparotomie. C'est dire qu'on ne devra jamais proposer à un malade la cure sanglante de sa hernie si l'on n'est pas certain de pouvoir éviter ces deux ordres de dangers. Aujourd'hui, l'asepsie des instruments et des compresses est facile à réaliser, mais il reste le danger de l'anesthésie générale. Quelque faible que soit ce danger, surtout avec les nouveaux appareils qui permettent de doser le chloroforme, il existe, et c'est pour cela qu'il faudra pratique]- autant que possible l'opération au moyen de l'anesthésie locale. La cocaïne et la stovaïne nous permettent de réaliser ce desideratum et de réduire le danger opératoire à zéro dans l'immense majorité des hernies de petit et de moyen volume. La rachi-anesthésie, bien que n'ayant pas encore fait suffisamment ses preuves, meparaîl d'ores et déjà devoir être substituée à l'anesthésie générale pour les autreeas. sauf pour les volumineuses hernies ombilicales. Je dois reconnaître cependant que l'immense majorité des chirurgiens opère à l'aide de l'anesthésie générale, et qu'ordinairement celle-ci esl réclamée par le malade.

Principes généraux de la cure sanglante. — Le chirurgien doit s'efforcer d'obtenir la guérison radicale : 1° en supprimant le sac, organe de glissement, et non seulement ce sac, mais l'infundibulum péritonéal qui le précède; 2° en réséquant le plus possible de l'épiploon contenu dans la hernie et même au delà pour diminuer la tension intra-abdomînale el par conséquent la tendance à une nouvelle hernie; 3° en reconstituant le plus soi gneusement la paroi, ce qui s'obtient en multipliant les plans de suture, de

585 Hernies.

façon à n'oublier aucune des couches qui, à ce niveau, composent la paroi abdominale.

Mortalité. Complications. — La mortalité, nous l'avons dit, doit se rapprocher de zéro pour rendre l'opération légitime, et je dois à la vérité de dire que ce desideratum est obtenu à l'heure actuelle par la grande majorité des chirurgiens. Je n'ai pas souvenir d'avoir observé une seule mort à la suite d'une cure radicale. Les statistiques portant sur plusieurs centaines de cas sont ordinairement vierges de tout décès.

Cependant, la mort peut survenir par congestion pulmonaire chez les emphysémateux. Si on se décide à les opérer, il faudra les faire asseoir dans leur lit dès les premiers jours et à la moindre menace les couvrir de ventouses.

Les péritonites, les plilegmons ne sont plus observés fort heureusement à l'heure actuelle; et grâce aux progrès de l'asepsie, on n'a plus à redouter l'élimination des fils de soie, qui permettent une cure bien plus solide que les fils résorbables, et doivent leur être préférés dans certaines régions (ombilic, ligne blanche).

Valeur de la cure opératoire. — La valeur de la cure opératoire est fonction d'opérateur et fonction d'opéré. Elle vaut par le soin qu'on a mis à reconstituer la paroi le plus solidement possible. Elle vaut par la qualité de l'étoffe qu'a recousue le chirurgien. A ce sujet, les hernies de faiblesse ne donnent que des satisfactions médiocres et nécessitent le port ultérieur dun bandage. Il en est de même des hernies provoquées par l'obésité.

Les complications qui compromettent le plus la solidité de la cicatrice et nécessitent le port ultérieur d'un bandage sont la suppuration, surtout s'il s'agit d'une suppuration étendue, les quintes de toux qui secouent incessamment les malades, et les vomissements post-opératoires, d'où la nécessité de sangler vigoureusement les opérés, surtout à la région ombilicale.

Récidives. — Les récidives s'observent dans des proportions très variables, suivant la variété des hernies. Elles sont surtout fréquentes à la suite de la cure des grosses hernies ombilicales, puis des crurales. Les hernies qui guérissent le mieux définitivement sont les inguinales de petit et de moyen volume. Toutes les fois qu'on aura des doutes sur la solidité de la cure, il sera bon de prescrire un bandage approprié — ce dernier sera léger avec une pelote plate, mais large.

Durée de la convalescence. — En l'absence de toute complication, le séjour au lil devra être au minimum de quinze jours pour les petites hernies, de trois semaines pour les moyennes, plus encore pour les très grosses.

On pourra Cependanl asseoir les malades (lès les premiers jours de façon à

leur éviter la congestion pulmonaire, mais on devra leur épargner toul effort. Le pori d'une ceinture relevant le ventre me paraît indispensable die/, les obèses pour soutenir la cicatrice fragile. Il en sera de môme chez. !<■- tousseurs. La cicatrisation ne sera considérée comme parfaite qu'au bout de deux ;i trois mois et ce n'est guère qu'au boni de ce temps que les opérés pourront se livrer ;i «les efforts pénibles. La durée de la convalescence pourra cire abrégée naturellement dans les cas 1res favorables.

V" p. m. c. - IV.

Hernies. 386

HERNIES COMPLIQUÉES (NON ÉTRANGLÉES). I" Hernies doulou

reuses. La douleur est un élémenl inconstanl el qui varie énormémenl Buivanl l'état mental des individus el L'importance qu'ils attachenl à leur lare, c'esl ainsi que les ouvriers el lés paysans à L'esprit un peu fruste n'en sohl nullement affectés, lundis que La moindre pointe de hernie rend cerlains sujets cultivés complètement hypochondriaques. C'est généralement une douleur ou du moins une sensibilité anormale pendant 1rs efforts, qui révèle aux malades L'existence de leur hernie. Les pointes de hernie sont fréquemment douloureuses. A La période d'étal et en dehors de toute poussée inflammatoire, L'indolence est la règle. Lorsque la hernie prend un volume considérable elle constitue une gêne de plus en plus grande, el devienl de plus en plus douloureuse en raison (\c> poussées d'épiploïte auxquelles elle esl sujette, et des adhérences qui sont la conséquence de cepoussées inflammatoires. Les hernies ombilicales el surtout celles de ht ligne blanche sont particulièrement douloureuses.

2° Hernies irréductibles. — L'irréductibilité peul porter sur l'épiploon ou sur l'intestin. Presque toujours elle est due à des adhérence* inflammatoires. Ces adhérences se font surtout entre l'épiploon et le fond du sac. quelquefois aussi avec la région du collet; mais à ce niveau elles sont toujours moins nombreuses, aussi est-ce par le collet qu'on doit toujours commencer la dissection de la hernie et la libération des viscère-.

Au lieu d'être d'origine inflammatoire, 1 irréductibilité peut reconnaître pour cause le glissement au fond des bourses (c'est presque toujours en effet de hernies inguinales qu'il s'agit) d'une portion du gros intestin normalement dépourvue de péritoine sur une de ces faces (hernies du côlon, de TS iliaque) ou bien de la vessie, de la trompe et de l'ovaire qui sont attachés de court au péritoine pariétal qui les accompagne dans leur descente. C'est à cette variété d'irréductibilité que les anciens auteurs donnaient le nom d'irréductibilité par adhérences charnues naturelles.

Enfin, les hernies peuvent devenir irréductibles par excès de volume de l'épiploon qui se transforme en paquets sclérosés, indurés, fibreux, renflés en battant de cloche. D'autres fois, l'irréductibilité est due à l'accroissement exagéré des franges épiploïques du côlon, ou à l'agglomération d'anses intestinales. C'est l'irréductibilité par perte de droit de domicile.

5° Hernies incoercibles. — Dans ce cas, la hernie se laisse bien réduire, mais il est impossible de la maintenir à cause de son excès de volume et du diamètre exagéré des anneaux. Une hernie incoercible ne tarde pas à devenir irréductible.

4° Épiploïte herniaire (étranglement de l'épiploon seul). — L'inflammation herniaire esl presque toujours une poussée d'épiploïte aseptique ou plus exactement un étranglement épiploïque. La cause de celte inflammation de l'épiploon est en effet presque toujours une conslriction, un étranglement de ce dernier. La hernie devienl tendue, fluctuante, mate, douloureuse, absolument irréductible, la peau devient souvent rouge el œdémateuse, il y a parfois nausées et vomissements, constipation: mais bientôt celle-ci cesse et les phénomènes locaux s'amendent. Après la poussée la hernie reste irréductible. Si on intervient à ce moment, on trouve un sac

r>87 Hernies.

distendu par un liquide séreux, un paquet épiploïque, rouge, épaissi, fixé au sac par des adhérences plus ou moins anciennes. Une poussée en entraîne une autre. Dans certains cas, l'épiploon formant bouchon empêche pendant quelque temps l'accroissement de la hernie, mais cet arrêt n'est que temporaire, et en général l'épiploon adhérent au fond du sac sert d'amorce à l'engagement de nouveaux viscères et principalement du côlon transverse lorsqu'il s'agit de volumineuses hernies ombilicales; on voit alors fréquemment l'épiploon engagé le premier former un deuxième sac à l'intestin gros ou grêle.

5° Péritonite herniaire d'origine appendiculaire. — La véritable périlonite herniaire, celle qui aboutit à la suppuration, reconnaît parfois pour origine la perforation de L'intestin et l'issue de corps étrangers, mais dans l'immense majorité des cas elle reconnaît pour cause la présence dans le sac ou dans son voisinage de l'appendice enflammé; c'est plutôt une forme de l'appendicite qu'une complication des hernies. Toutefois, il est nécessaire d'en parler ici puisque l'affection simule un accident survenu au cours de l'évolution de la hernie. Lorsque l'appendice est dans le sac, il est ordinairement serré, plus ou moins étranglé, son inflammation est plus ou moins vive et peut aller jusqu'à la gangrène et à la perforation. Les symptômes généraux sont généralement moins tapageurs que ceux de l'appendicite normale, du moins lorsque l'inflammation est bien localisée. En revanche, les phénomènes locaux sont très accusés, douleur, induration, rougeur des téguments, œdème. Le diagnostic est à faire avec l'épiploïte simple, rarement avec l'étranglement de l'intestin. Le traitement consiste en une incision avec drainage, s'il s'agit de la forme suppurée, ou en une extirpation de l'appendice, si celle-ci est praticable.

Traitement de ces différentes complications — Les douleurs indiquent nettement la cure radicale, on peut les voir disparaître toutefois à la suite d'application d'un bon bandage.

L'épiploïte, ou étranglement épiploïque, indique la cure opératoire. Celle-ci est infiniment moins urgente que dans l'étranglement de l'intestin, mais elle s'impose. La péritonite herniaire d'origine appendiculaire se traite comme l'appendicite elle-même, incision d'une collection, ablation de I appendice.

L'incocrcibilité indique la cure opératoire à inoins que la hernie ne soit vraiment trop volumineuse, ou qu'on soupçonne des difficultés trop grandes, ou qu'il n'existe de contre-indication dans l'état général. Cette cure, toujours précaire en pareilles circonstances, ne sera qu'un moyen d'appliquer utilement un bandage. L'irréductibilité commande énergiquement l'opération, à moins qu'il ne s'agisse de hernie énorme ayant perdu droit de domicile, auquel cas L'opération deviendrait une véritable folie pouvant entraîner la mort du malade.

Particularités de la cure radicale des hernies irréductibles.

Lorsque l'irréductibilité reconnaît pour cause le renflement en battanl

d • (loche de l'épiploon \ contenu, sans adhérence aucune, rien n'est plus

simple que de le réséquer au collel cl. mieux encore au delà.

Lorsque l'irréductibilité csl dm- à des adhérences inflammatoires de l'épi

Hernies.

r,xx

ploon (dans les énormes hernies ombilicales par exemple) mieux vaul pratiquer Ycii/rjtaiimi en bloc du %at et de Vépiploon adhérent que de séparer péniblemenl ces deux organes pour après faire la résection de chacun d'eux séparément. \j- mieux pour cela esl d'attaquer directement la hernie au collet (V. Hernie ombilicale).

Lorsque l'irréductibilité esl due ;> «les adhérences inflammatoires «le l'intestin au -ne. il faul sectionner celles-ci entre deux ligatures. Lorsque ces adhérences sont trop courtes pour cela, il faut huiler dans le sac, en laisser de larges morceaux adhérents à l'intestin et péritoniser ensuite ce dernier en réunissant par un surjet les bords des fragments du sac emportés avec l'intestin de façon i\ ne laisser voir que sa face séreuse (fi g. 105).

Traitement des adhérences charnues naturelles. — Les adhérences charnues naturelles contenant les vaisseaux nourriciers de l'intestin (hernie du caecum, de l'S iliaque et surtout du côlon) ne doivent point être tranchées, et l'intestin ne doit point être dépouillé de sa séreuse, ce qui exposerait infailliblement à sectionner ses vaisseaux nourriciers et entraînerail sa gangrène. Le mode de réduction de ces adhérences diffère donc du mode habituel. Au lieu de séparer les viscères du sac, au lieu de réduire les premiers et de réséquer le second, il faut réduire les deux ensemble, et, pourrétablir les choses dans leur situation normale, il faut retourner la hernie comme une chaussette

Fig. lOo. — Péritonisatioi

de l'inteslin adhérent.

(Guibé,in Précis tech. opér.

ou un doigt de gant.

? Fi

— Schéma de la hernie par glissement.

Si on considère les deux figures 106 et 107 qui représentent Tune l'état normal, l'autre la hernie par glissement, on voit que tout se passe comme si la hernie était produite par le retournement du méso; d'où cette conclusion, que pour rétablir le méso, c'est-à-dire l'état normal, il faudra retourner la hernie.

Si on considère la figure 106, on voit que les vaisseaux nourriciers arrivent par la partie postérieure du sac. C'est donc en avant el près du collet qu'il faut aborder cette hernie. Une fois la disposition anormale reconnue, au lieu de disséquer le sac au plus fin, comme on le fait d'habitude, on se bornera à le séparer des parois du canal inguinal et ensuite du cordon, ce qui esl facile, car celle hernie esl extra-funiculaire. Ceci fait, la paroi inguinale est

i-. KIT. — Schéma de la position de l'inteslin après retournement «In sac.

589 Hernies.

largement incisée afin de faciliter le retournement. Si le collet est étroit, ce qui est bien rare, on le débride largement, puis saisissant l'intestin avec une pince, on le porte jusque dans l'abdomen. La position déclive favorise cette manœuvre en produisant l'aspiration du viscère. Une fois le sac ainsi retourné, il n'y a plus qu'à reconstituer solidement la paroi au-dessous de lui.

Si les adhérences au cordon et au testicule étaient intimes, la castration serait indiquée.

En cas d'échec de cette méthode, on serait en droit de faire une laparotomie médiane ou latérale et de pratiquer la réduction par l'intérieur du ventre. On en profiterait pour recoudre l'un à l'autre les deux feuillets du méso (Morestin).

HERNIES ÉTRANGLÉES. — Occlusion intestinale d'origine herniaire. —

De toutes les complications dont les hernies sont susceptibles, l'occlusion herniaire, ou étranglement, est la plus fréquente et la plus grave. Livré à lui-même l'étranglement entraîne presque toujours la mort. Dans les cas les plus favorables, le malade ne conserve l'existence qu'au prix d'un anus contre nature, infirmité dégoûtante dont la cure nécessite de graves opérations.

Étiologie — L'étranglement intestinal se voit dans toutes les variétés de hernie qui contiennent de l'intestin. Les hernies petites, marronnées (h. crurales), celles habituellement contenues par un bandage, celles qui sont congénitales (h. inguinales) et qui ont un pédicule étroit, y sont particulièrement exposées. L'étranglement y détermine des altérations très rapides de l'intestin, en raison de l'étroitesse des anneaux constricteurs. Toutefois, les grosses hernies et celles qui n'ont jamais été contenues par un bandage paient aussi un lourd tribut à l'étranglement, mais celui-ci en raison de la largeur considérable des anneaux est d'ordinaire peu séné. Tous les Tiges y sont exposés. Cependant la hernie s'étrangle rarement chez le nourrisson et chez lui le taxis modéré réussit généralement assez vite.

Mécanisme de L étranglement. — Nos tissus s'étranglent, d'une façon générale, lorsqu'on les fait passer à frottement dans un orifice quelconque, surtout quand cet orifice est rigide. Exemple : on fait entrer jusqu'à la base du doigt une bague un peu étroite. Si on attend quelques minutes il devient impossible de la retirer. Que s'esl-il donc passé? Sous l'influence de la conslriction légère exercée par la bague, le doigl s"esl congestionné, a augmenté de volume et n'a plus laissé repasser la bague. La congestion esl «lue à la gène de la circulation en retour, les veines dans lesquelles la pression sanguine est minime s'étant laissé comprimer, alors que le sang continuait à arriver par les artères. Si on n'enlève pas immédiatement la bague, le doigl se congestionne de plus en plus, devienl violacé, cl s (edémalie en

arrière de l'anneau qui se creuse un sillon de plus en plus profond. Si on n'intervient pas, l<> sillon s'ulcère par gangrène, le doigl lui-même peul se gangrener par suppression complète de toute circulation, ('elle expérience simple réalise mieux qu'aucune autre le mécanisme de l'étranglement des hernies, que leur contenu soil fourni par de l'épiploon seul, par l'épi-

Hernies. 590

ploon et l'intestin, ou par l'intestin seul : «pie l<- l«>nl libre de ce dernier soi i seul pincé (pincemenl latéral) ou que la partie pincée comprenne une ;m-<complète ;i\e<- -><>n mésentère. L'épiploon el l'intestin, organes très vasculaires, onl vite l'ail de s'étrangler définitivemenl si on n'a pn> soin de procéder le plus vite possible à leur rentrée. Si on ajoute que sous l'influence de la c on striction leurs vaisseaux laissenl exhaler immédiatement le sérum qu'ils contiennenl dans l'épaisseur «les tuniques intestinales (œdème) dans l'intérieur du sac (sérosité <lu sac) et dans la lumière de l'intestin (liquide intestinal), on comprend que le volume de la hernie puisse doubler en quelques heures ei que dès lors la réduction devienne de plus en plu> difficile.

Le mécanisme précédent n'est point le seul. A travers un carton épai>. percez un trou large comme une pièce de 50 centimes. A travers ce trou. engagez une anse intestinale avec son mésentère et par un des bouts soufflez brusquement. L'anse se gonfle, attire une nouvelle partie d'intestin et reste gonflée. Plus vous appuyez sur sa convexité pour la réduire et plus l'anse se tend en restant irréductible. Pour la dégonfler et la réduire il faut vider un des deux bouts en essayant d'exprimer son contenu à travers l'orifice. Cette expérience classique d'O. Beirn indique bien le mécanisme de l'engouement gazeux et le mode de réduction.

Ainsi deux mécanismes principaux. Dans le premier, sous l'influence d'un effort un nouveau bout d'épiploon, une nouvelle portion d'intestin s'engagent à frottement dans le sac et refusent de rentrer. Dans le second cas. l'effort n'est même plus nécessaire, une contraction intestinale chasse brusquement dans l'anse herniée une quantité trop considérable de gaz ou de liquide et l'engouement se trouve constitué. Si on n'intervient pas tout de suite ou du moins de très bonne heure, les parties pincées se congestionnent, doublent de volume en quelques heures et l'étranglement est devenu définitif.

Lésions. — Le premier phénomène produit par la conslrielion de l'intestin est l'arrêt des matières intestinales. Le bout inférieur se vide, mais le bout supérieur se distend de plus en plus. Sous l'influence de la stagnation, son contenu fermente, la virulence des microbes s'exalte, les poisons intestinaux qu'ils sécrètent sont absorbés en masse et produisent Y intoxication de l'organisme. Si l'occlusion de l'intestin n'est pas levée assez tôt, le malade succombe. La mort s'observe fréquemment après la débâcle intestinale, quand la stercorémie a été trop profonde ou trop prolongée, alors même qu'il n'y a eu ni gangrène, ni perforation, ni péritonite,

Les lésions portent sur tous les tissus étranglés, épiploon, mésentère, intestin. Ai-je besoin de dire que les plus intéressantes portent sur ce dernier? Nous allons les suivre pas à pas, depuis la congestion simple jusqu'à la gangrène constituée. Mais pour le faire avec fruit et sans rien oublier, il importe d'examiner successivement les lésions de l'intestin, au niveau du sillon d'étranglement, sur l'anse étranglée et sur les deux bouts.

Au niveau de l'étranglement, la paroi intestinale s'amincit de plus en plus et se creuse d'un sillon (sillon d'étranglement). La tunique muqueuse cède la première et disparaît par gangrène; la séreuse est celle qui résiste le plus

391 Hernies.

longtemps; finalement elle se perfore à son tour et les matières intestinales peuvent alors se déverser dans le sae ou dans le péritoine.

Vanse étranglée baigne dans le liquide du sac. Ce liquide manque rarement (h. sèche). Il est d'abord séreux, puis séro-héma tique, d'abord sans odeur et sans microbes, puis l'odeur de plus en plus fétide, et d'autant plus infectée par les bactéries de l'intestin, que l'étranglement esl de date plus ancienne. Lorsque l'anse intestinale est gangrenée, le liquide est noirâtre et d'odeur horriblement fétide.

L'anse intestinale étranglée contient rarement des matières stercorales, presque toujours elle ne contient que des gaz et du liquide hématique d'odeur fortement intestinale.

Le bout supérieur est dilaté et ses parois congestionnées et amincies sont altérées sur une certaine hauteur (infarctus hémorragiques, ulcérations de la muqueuse, petit abcès sous-séreux). Ces tissus friables et enflammés et farcis de bactéries, sont impropres aux sutures intestinales, d'où la conclusion qu'il faut en réséquer beaucoup lorsqu'on se déride à foire une résection de V intestin. Ce bout supérieur peut se sphacéler et se perforer au-dessus du sillon d'étranglement, d'où la nécessité d'attirer assez fortement en dehors l'intestin gangrené quand on fait un anus contre nature, sous peine d'avoir une perforation intrapéritonéale.

Le bout inférieur est vide de matières et de gaz; il est remarquablement sain. A noter la grande différence de calibre qu'il présente avec le bout supérieur.

Gangrène herniaire. — L'anse étranglée est d'abord rouge, oxlématiée, puis violacée, puis noirâtre, ayant absolument la couleur du boudin noir. Tant quelle est vivante et que la circulation s'y fait, celle coloration est susceptible de s'éclaircir par la libération de l'anse et par les allusions d'eau 1res chaude. Quand la gangrène est constituée, certaines places ne changent plus de coloration et restent de couleur ardoisée ou chamoiséc.

La gangrène est caractérisée par cette teinte ardoisée, feuille morte ou chamois, par V amincissement de la paroi, son défaut de consistance et de contractilité, par son horrible odeur de sphacèle. A un degré de plus, il y a perforai ion et le contenu de l'anse se répand dans le sac, rarement dans le péritoine. La gangrène el la perforation se montrent d'abord an niveau du sillon d'étranglement, plus tard sur L'anse et sur le mésentère. Elle est d'autant plus rapide que l'intestin n'est pas protégé par l'épiploon et que l'étranglement est plus serré.

Phlegmon herniaire. — Lorsque l'anse gangrenée s 'est ouverte dans le sac, il en résulte une péritonite herniaire. Le sac sphacélé lui-même, verdâtre on uoirâtre, se perfore bientôt, des gaz et des liquides septiques infil- Irenl les conciles soiis-cnlances, la peau ev(\v à son loin* el l'intestin peut alors évacuer son contenu an dehors (phlegmon gangreneux herniaire).

Symptômes. Parfois sons l'influence d'un effort on d'un accès <\i> toux, mais bien souvent* je dirai même le /dus souvent, sans cause apparente ci sans que le malade s'aperçoive du début des accidents, mu4 hernie habituellement réductible grossit tout d'un coup et ne veut pins rentrer. D'autres lois le malade qui n'avait pas de hernie voit celle-ci apparaître et

Hernies. 392

devenir d'emblée irréductible (étranglement d'emblée). En même temps, le patient est pris de malaise général et de nausées. Ces symptômes généraux peinent seuls être perçus par le malade qui ignore parfois l'existence d<> sa hernie et n'attire pas | >;i i* conséquenl l'attention du médecin sur elle. Les vomissements alimentaires, muqueux ou bilieux ouvrenl très souvenl la scène. L ('mission des gaz par l'anus el des garde-robes se supprime presque aussitôt/Si on vient à examiner le malade, on trouve la hernie très modifiée. Elle es! tendue, arrondie, ferme et élastique, fluctuante, douloureuse surtout au pédicule, mate en général par suite de l'épanchement du liquide dans l'intestin el dans le sac, irréductible et ne subissant plus V impression de ta toux, comme [si la tumeur avait perdu toute relation avec la cavité abdominale/ Le pédicule de la hernie l'ail ordinairemenl un relief plu- ou moins visible ou sensible pour un observateur prévenu, en arrière de la paroi. La pression àjce niveau détermine une douleur très vive.

Si on [n'intervient pas, petit à petit le ventre, primitivement souple, se laisse distendre et devient sensible, la tumeur augmente, devient de plus en plus dure, les douleurs de plus en plus vives, les vomissements se répèlent, surtout si le patient s'administre quelque infusion comme c'est assez la règle. Mais rien ne vient déterminer la débâcle libératrice ; pas la moindre évacuation gazeuse qui pourtant soulagerait tant le malade.

Plus ou moins vile suivant l'intensité de l'étranglement, au plus tôt au bout de 24 heures, dans les étranglements peu serrés au bout de 4 ou 5 jours seulement, surviennent des symptômes inquiétants. Les vomissements d'abord aqueux, alimentaires ou bilieux, deviennent nettement fécaloïdes. C'est un liquide jaune sale, quelquefois brunâtre ayant la consistance dune purée claire d'odeur tout à fait spéciale, fade, fétide, intestinale, caractéristique pour ceux qui l'ont sentie une fois. A partir de ce moment la septicémie intestinale fait des progrès rapides, les traits s'altèrent, le faciès devient péritonéal, les yeux se cernent, le nez se pince, le pouls faiblit et devient rapide, intermittent aux dernières périodes, les extrémités se refroidissent. les urines se suppriment, le visage se couvre de sueurs froides et le malade s'éteint parfois après un énorme vomissement fécaloïde, ayant conservé jusqu'au bout toute son intelligence, toute sa lucidité. A aucun moment, il n'y a eu élévation de température : lorsque les vomissements fécaloïdes apparaissent, la température baisse, au contraire, de plus en plus et les malades succombent dans Yalgidité.

Marche. — En résumé l'étranglement passe par trois périodes; 1° celle du début caractérisée localement par la tension, l'irréductibilité, la sensibilité de la hernie et, au point de vue fonctionnel, par quelques nausées avec ou sans vomissements aqueux, alimentaires ou bilieux. On peut observer une ou deux petites selles, par évacuation du bord inférieur. — 2" Période d'état caractérisée par la persistance de ces symptômes auxquels il faut joindre la malilé de la tumeur, l'absence d'impulsion, la douleur exquise du pédicule. La suppression des matières el des gaz est complète, mais l'état général reste bon. — 3° Période ultime caractérisée par les signes suivants : ballonnement et sensibilité du ventre, vomissements fécaloïdes. faciès grippé, suppression des urines, ancslhésie, bien-être, petitesse et rapidité

595 Hernies.

du pouls, intermittences, refroidissement progressif, signes avant-coureurs de la mort. La mort survient du quatrième au sixième jour, dans les cas ordinaires. Elle est précédée d'une accalmie dans les souffrances du malade, dont la sensibilité décroît en même temps que les forces et la température. Il y a là une sorte de bien-être trompeur, comme dans certaines péritonites septiques qui succèdent à la gangrène intestinale ou appendiculaire.

La mort est le fait d'un empoisonnement, d'une intoxication par les liquides intestinaux putrides, qui se résorbent au niveau d'un intestin distendu, altéré, paralysé. Il semble que cette stercorémie soit d'autant plus intense que l'intestin contient plus de liquide en putréfaction, c'est-à-dire que l'étranglement siège plus bas sur l'intestin grêle. On a cru longtemps que les microbes de l'intestin passaient d'une façon précoce dans le liquide du sac et dans le sang, cette migration ne s'observe qu'à une période tardive. La mort est le fait du passage dans le sang des substances putrides intestinales et les microbes eux-mêmes n'y sont que pour bien peu de chose. Telle est la terminaison la plus fréquente. Toutefois, dans un certain nombre de cas, la guérison survient par le seul effort de la nature. L'intestin étranglé se gangrène, se perfore, les matières intestinales déversées dans le sac déterminent un phlegmon gangreneux. La tumeur devient moins tendue en même temps que se fait le calme trompeur symptomatique de la gangrène. Si on vient à presser du doigt la tumeur, on détermine la crépitation gazeuse de l'emphysème, la percussion montre que la malité due à l'épanchement est remplacée par la sonorité tympanique des gaz et détermine parfois un clapotement dû au conflit des liquides et des gaz. Bientôt la tumeur crève et s'affaisse en expulsant des gaz horriblement fétides, des matières gangreneuses et purulentes. Enfin une véritable débâcle intestinale peut se produire. La perforation spontanée de l'intestin au dehors a sauvé le patient de la mort par rétention stercorale, mais au prix d'une infirmité aussi dangereuse que dégoûtante, l'anus contre nature.

Formes anormales. — A côté de la forme précédente qui est la forme commune, il faut dire quelques mots de deux formes, dont l'une es! assez rare c'est le pincement latéral, l'autre assez fréquente c'est l'étranglement subaigu des énormes hernies intestino-épiploïques.

Pincement latéral. — Le pincement latéral ne s'observe guère que sur les hernies crurales. Il faut pour le réaliser un certain nombre de conditions. D'abord que le sac soit petit, ensuite que le collet soit étroit. Presque toujours il s'agit d'une mise grêle dont la convexité seule est chassée de force dans l'anneau herniaire el se trouve pincée sans pouvoir se dégager. La circulation intestinale n'esl généralement pas interrompue, on peu! observer de la diarrhée même, mais en revanche la gangrène esl très rapide parce que les vaisseaux nourriciers sont circonférentiellement comprimés, tandis que dans l'étranglemenl ordinaire le sang continue pendant quelque temps à arriver par les vaisseaux du mésentère. De plus la hernie esl habituellement sèche, le sac vide de liquide. Les phénomènes généraux ne sonl généralement pas très accusés el j'ai souvenir d'une malade qui lii une per foration intestinale suivie de fistule stercorale sans phénomène bien alar Miani. Cette fistule guérit d'ailleurs toute seule. Malgré cet exemple favo

Hernies. .~(.>i

rable l'affection se termine ordinairement par la mort par stercorémie, ou par péritonite lorsque la perforation se fail dans la grande séreuse. Le diagnostic de relie forme esl à faire avec l'épi ploï te — i 1 1 1 j > I « * : il n<' peul guère rire éclairé que par l'intervention qui doil être 1res précoce.

Étranglement subaigu des énormes hernies entéro-épiploïques. — Ici l'étranglement esl d'ordinaire incomplet, la hernie esl plus ou moins tendue, sa tension varie d'un i aenl à l'autre, l'occlusion esl généralement incomplète, le patient rend par moment une petite selle ou quelques gaz, la douleur esl modérée, l'état général peste bon pendant longtemps, les vomisse ments fécaloïdes ne surviennent qu'à la période terminale. Assez fréquemment, sous l'influence de l'huile de ricin, de la glace, de pansements humides... on voit une débâcle se produire, mais les accidents recommencent presque toujours lot ou tard et presque toujours le patient succombe pendant une de ces crises. Tout d'un coup l'état général, qui jusque-là était resté bon, s'aggrave, le faciès se grippe, le pouls devient filiforme, les extrémités se refroidissent et le malade succombe parfois avant d'avoir rendu des vomissements fécaloïdes. Ces accidents étaient autrefois attribués à l'engorgement stercoral, à l'inflammation herniaire, on sait aujourd'hui qu'il s'agit d'étranglements peu serrés, de coudures, d'adhérences, qui gênent plus ou moins la circulation intestinale el qui aboutissent généralement à la mort par stercorémie et presque jamais à la gangrène. Connaissant bien la nature des accidents, on ne temporisera donc point et on traitera ces cas-là comme les autres par une rapide kélotomie avec cure radicale qui remettra tout en place.

Diagnostic. — Deux erreurs peuvent être commises, l'une légère qui consiste à croire étranglée une hernie qui ne l'est pas, l'autre grave qui consiste à méconnaître un étranglement herniaire.

La première erreur n'a pas en général de conséquence grave, la seconde coûte généralement la vie au malade.

1er Cas. Il existe bien une hernie, mais celle-ci nest pas la cause des accidents observés. J'ai vu pratiquer une incision au niveau d'un sac herniaire distendu par le liquide d'une péritonite purulente, ou par des anses intestinales dilatées en cas d'occlusion intestinale. Les phénomènes généraux, l'absence d'évacuation intestinale solide, liquide ou gazeuse, la tension el la douleur perçues au niveau du sac herniaire expliquent facilement l'erreur ; mais ai-je besoin de dire que dans ces cas la hernie n'était pas très tendue et irréductible ? Des novices seuls ou des observateurs peu attentifs sont susceptibles de commettre pereille erreur.

La môme erreur a été commise dans des cas d'inondation péritonéale par rupture de grossesse tubaire, le sang venant gonfler le sac d'une hernie ombilicale ou inguinale. Inutile ce me semble d'ajouter que l'erreur une fois reconnue il faudra s'empresser d'ouvrir largement le ventre en prolongeant son incision ou bien en en faisant une nouvelle sur la ligne médiane.

J'ai été appelé à intervenir en qualité de chirurgien de garde chez de vieux bronchitiques qui à force de tousser avaient rendu leur hernie tendue et douloureuse. 11 n'y avait point d'étranglement vrai, car les hernies n'étaient ni très tendues ni irréductibles, et il n'y avait point suppression

595 Hernies.

de la circulation intestinale. Ce sont là encore des erreurs que ne commettront pas ceux qui ont présents à l'esprit les symptômes cardinaux de l'étranglement herniaire.

D'autres fois il s'agit bien d'un étranglement, mais l'épiploon est seul étranglé, de sorte que, s'il y a tension, douleur, irréductibilité, parfois état nauséeux et constipation, il n'y a pas de suppression complète des matières et des gaz. L'erreur, ici encore, n'a que des avantages pour le malade.

Il est classique de dire que l'inflammation du ganglion de Cloquet peut donner lieu aux signes de l'étranglement herniaire. Je crains bien qu'on n'ait pris pour un ganglion enflammé une appendicite herniaire, ou une épiploccèle crurale étranglée. Dans tous les cas l'erreur n'est pas grave, car. ici encore, l'intervention est profitable au malade.

Plus regrettable serait l'erreur qui ferait croire à une hernie étranglée lorsqu'il s'agit d'une orchite dans un testicule ectopique — erreur qui doit s'éviter avec un peu d'attention.

2e Cas. On méconnaît un étranglement qui existe — ce qui coûte généralement l'existence au malade.

Cette erreur s'explique facilement si on n'examine pas son malade, déshabillé et au grand jour. Dans ces conditions on peut croire à une indigestion, à une constipation, à de l'occlusion interne, alors qu'à l'ombilic ou à l'aine, voire dans la région obturatrice, il existe une petite tumeur tendue, irréductible, douloureuse que l'intéressé néglige de vous signaler, et dont il ignore parfois même l'existence.

Pronostic. — L'étranglement est un accident grave — d'autant plus grave que le malade est plus âgé, et que l'étranglement dure depuis longtemps. Il faut savoir à ce sujet que passé 24 heures et même moins (je l'ai observé dans un cas au bout de 12 heures), le sphacèle peut être constitué dans les petites hernies très serrées, et que ce dernier aggrave le pronostic dans des proportions très considérables. La gangrène, d'ailleurs, ne peul être que soupçonnée de par In durée de l'étranglement. La gravité de Pétai général indique bien plus la stercorémie que la gangrène. La crépitation gazeuse, le ramollissement de la tumeur, l'inflammation, l'œdème, la rougeur et les phlyctènes brunâtres de la peau indiquent l'existence d'un phlegmon gangreneux herniaire et par conséquent d'une perforation intestinale.

Traitement de létranglement. — Le traitement de choix de l'étranglement bien constitué es1 la /;rh>t<>nii<\ c'est-à-dire l'incision du sac et la réduction des viscères étranglés à ciel ouvert. Tout au plus dans l'étranglement venant de se produire pourrait-on différer l'opération de quelques heures, surtoul lorsqu'il s'agit de hernie volumineuse chez des vieillards bronchitiques, cardiaques, albuminuriques... e( employer <-es quelques heures à essayer des moyens suivants.

A) Réduction non sanglante. — Procédés divers. Signalons d'abord quelques moyens inoffensifs, mais d'efficacité douteuse. Le bain, qui a toujours l'avantage de nettoyer les malades (on en profitera pour les savonner vigoureusement). La vessie de glace on les pulvérisations d'éther qui agissent sans doute en décongestionnant les viscères hernies et en dimi-

Hernies. 598

nuant la tension des gaz dans la hernie L'application d'une bande élastique. Taxis. Les moyens précédents n'ont leur raison d'être employés qu'en attendant l'arrivée <lu chirurgien. Ils n'exigent pas de compétence spéciale. Le taxis qu'il me peste à examiner esl une arme à deux tranchants qui engage beaucoup plus la responsabilité de relui qui Je pratique, car en maintes circonstances, il a été cause <le nombreux accidents. (Réduction d'un intestin perforé, <>u en imminence de gangrène, réduction en mas» contusion grave de l'intestin déterminant l'iléus paralytique, détachement

«lu Cûllel du sac...).

On évitera les accidents précédents en n'appliquant le Iaxis qu'aux hernies volumineuses étranglées depuis moins de 24 heures, en faisant une seule séance de 5 minutes, sans violence, mais non sans une cerlaine énergie, et en ayant soin de ne jamais presser sur le fond de la hernie. La main gauche allongera le pédicule, la droite cherchera à exprimer le contenu de l'anse la plus rapprochée du collet. On pourra presser sur les flancs, jamais sur le fond. La réduction s'annonce par une diminution de tension et de volume, puis par un gargouillement suivi de la disparition de la hernie et accompagné d'une sensation de grand soulagement. Il faudra toujours avoir soin d'enfoncer le doigt profondément dans l'orifice pour s'assurer qu'il est libre. On se tiendra toujours prêt à intervenir si la circulation intestinale ne reprenait pas dans les 48 heures, dernière limite. L'émission de matières et de gaz est le meilleur garant de la désincarcération de l'intestin et on ne se laissera pas impressionner par la persistance dans le sac d'un moignon épiploïque si cette reprise s'est effectuée.

Persistance des accidents après le taxis. — Bien que le taxis soit fort heureusement passé de mode, il est encore employé plus qu'on ne croit, parfois par le malade lui-même qui instinctivement cherche à rentrer sa hernie en pressant dessus, et nous sommes parfois appelés auprès de malades qui ont subi en apparence avec succès cette manœuvre aveugle mais chez lesquels les accidents persistent. Il importe donc d'être fixé sur la cause de cette persistance, afin de pouvoir lui opposer un traitement efficace. Ces causes peuvent être classées sous trois chefs :

1° Les fausses réductions ;

!2° L'iléus paralytique;

5° La péritonite par perforation, ou par propagation.

1° Parmi les fausses réductions, la plus importante est la réduction en niasse. Cette réduction en masse se produit lorsqu'on a exercé des pressions sur le fond du sac, lorsque l'orifice herniaire est très large et dépourvu d'adhérences avec le collet. En général la réduction s'est faite d'un bloc, sans gargouillement, sans soulagement pour le malade. (11 existe pourtant des exceptions et j'en ai publié un exemple.) On est mis sur la voie du diagnostic lorsque les vomissements et l'occlusion persistent, et que le doigt enfoncé dans l'anneau sent profondément une tumeur tendue et douloureuse qui tend à sortir pendant les efforts de toux du malade. Le traitement consiste à inciser largement au niveau de la tumeur et à pratiquer au besoin une hernio-laparotomie. Sitôt le sac incisé, on l'attire avec des pinces audevant de la paroi, et on termine alors comme à l'ordinaire.

597 Hernies.

Après la réduction en masse il faut citer la réduction incomplète de la hernie dont une pointe reste dans le trajet, ou bien la rédaction dans un sac propéritonéal ou bien dans le tissa cellulaire propéritonéal à travers une déchirure du collet du sac. Dans d'autres cas la réduction est bien complète, mais l'anse reste étranglée par le collet détaché par la violence du taxis, ou bien l'anse est restée étranglée par une bride épiploïque enlacée autour d'elle.

Dans tous ces cas de fausse réduction, ou de persistance des accidents d'occlusion, la kélotomie et même la laparotomie s'imposent, c'est le seul moyen de porter remède aux accidents et lorsqu'on n'aura pas trop tardé on aura des chances de sauver son malade.

2° Iléus paralytique. — Dans d'autres cas après kélotomie ou laparotomie, on ne trouve rien qui puisse expliquer la persistance des accidents. 11 n'y a aucun obstacle mécanique, pas de coudure, pas de torsion, pas de péritonite apparente, mais les anses sont très dilatées et dépourvues de contractilité; le sillon d'étranglement persiste. (Ceci se voit surtout dans l'iléus qui succède à la kélotomie, car il faut bien le dire cet accident s'observe également après l'opération sanglante). Quelle est la palhogénie de l'iléus? on invoquait jadis des lésions physiques de l'anse, telle que l'œdème, la congestion, les épanchements sanguins provoqués par le Iaxis, des lésions des nerfs de l'intestin. Sans doute ces lésions existent, mais n'existent-elles pas dans tous les cas et cependant l'iléus est rare. Probablement il s'agit de paralysie intestinale par péritonite latente, c'est-à-dire sans fausses membranes, sans épanchement. Quoi qu'il en soit, le meilleur moyen de lutter contre l'iléus, complication très redoutable, me paraît d'établir un anus artificiel pour permettre l'évacuation des anses intestinales, après échec toutefois du lavement électrique.

5° La péritonite par perforation est un accident qui ne s'observerait jamais si on avait soin de ne soumettre au taxis que les hernies dont l'étranglement vient de se produire. Sa pathogénie se passe d'explications. Le seul traitement consisterait à ouvrir le ventre, à le nettoyer, à suturer les perforations — si du moins l'état général du patient y autorisait, ce qui est bien peu probable.

En somme on voit que le seul traitement des accidents qui suivent le taxis est l'incision sur la région herniaire (si on sent quelque chose), sinon sur la ligne médiane. Celle intervention devra être faite dès qu'on aura la conviction bien arrêtée que les accidents persistent.

KELOTOMIE. — Dans l'immense majorité des cas, je le répète, il faul pratiquer d'emblée et le plus rapidement possible la kélotomie - même lorsqu'on a des doutes sur la réalité d'un étranglement véritable, c'est-à-dire avec tout son cortège de symptômes graves. « N'attendez pas surtoul les fameux vomissements fécaloïdes, signes tardifs el de la plus grave signification. N'opère-t-on poinl couramment les hernies non compliquées? Pourquoi dès lois laiil de serupules lorsque la hernie esl le Siège de quelque

accident? opérer vile les hernies compliquées el faire une bonne cure radicale, voilà ee qu'il l'aui enseigner à bien faire. » (Lejars.)

Hernies.

Soins préliminaires. Le malade aura été longuement savonné el brossé, dans un bain si possible, puis rasé, el la région aseptisée aura été recouverte d'un pansement humide, en attendant L'arrivée «le l'opérateur.

Anesthésie. — L'anesthésie locale à la cocaïne ou stovalne suffit pour les crurales et nombre d'inguinales peu volumineuses. Dans les cas plucomplexes on a recours à la rachi-anesthésie ou au chloroforme, de préférence à L'éther qui expose davantage à la congestion pulmonaire.

Préceptes généraux. L'opérateur se propose <le réduire les viscères à ciel ouvert, ce qui comprend les temps suivants : ouverture <lu sac, débridement, inspection de l'intestin, réduction <le ce dernier s'il est sain. On termine dans la plupart des cas par la cure radicale de la hernie. Nous allons examiner successivement ces différents temps.

1° L'ouverture du sac doit être faite au voisinage du collet, quelle que soit la variété de la hernie. — Cette règle s'impose pour plusieurs raisons. D'abord c'est toujours au niveau du collet que siège l'agent d'étranglement qu'il va falloir sectionner; ensuite parce que les viscères hernies n'adhérant presque jamais au collet, on risque moins de les blesser à ce niveau qu'en incisant au niveau du fond de la hernie.

Pour la hernie ombilicale bon nombre d'opérateurs ouvrent môme l'abdomen au voisinage du collet et sectionnent ce dernier sur le doigt introduit

de l'abdomen dans la hernie. Une fois le sac incisé près du collet, on le fend largement dans toute son étendue (fig. 108). Sitôt le sac ouvert il s'en écoule un flot de liquide citrin ou hémalique, parfois d'odeur intestinale dans les cas avancés où il y a menace de gangrène. La présence de ce liquide avertit l'opérateur qu'il est dans le sac. Dans la région crurale où le sac est assez épais pour ressembler à l'intestin, généralement de couleur violacée comme lui, et recouvert de nombreuses couches celluleuses humides qui simulent le péritoine, la présence de ce liquide vient lever tous les doutes. La règle esl d'inciser les feuillets celluleux jusqu'à ce qu'on arrive sur le liquide. Cependant le liquide peut manquer (hernie sèche); la règle est alors d'inciser jusqu'à ce qu'on reconnaisse l'intestin à sa surface brillante et dépourvue d'adhérences. Tant qu'on doute c'est qu'on n'est pas encore arrivé sur lui. Sitôt le sac incisé, on le repère avec des pinces que l'on fait tirer fortement par l'aide afin d'amener à l'extérieur l'agent de l'étranglement.

2° Reconnaissance et section de l'agent de l'étranglement. — Dans l'immense majorilé des cas c'est le collet, ou l'anneau fibreux qui le double. La question a d'ailleurs perdu toute importance depuis qu'on ouvre le sac départi pris. Pendant que l'aide tire sur le sac au moyen de ses deux pinces.

Fig. 108. — Kélolomie inguinale.

Le sac est incisé près du collet

(Guibé, in Précis techn. oper.).

Hernies,

l'opérateur cherche à introduire l' arrive qu'avec une certaine difficulté. Difficulté variable d'ailleurs suivant le degré de l'étranglement. C'est sur ce doigt introduit dans le collet qu'il va sectionner aux ciseaux et à ciel ouvert le collet et l'anneau fibreux qui le double. Cette section doit être faite largement, surtout celle qui porte sur l'anneau fibreux; il ne faut pas trop la prolonger sur le péritoine sus-jacent au collet, sous peine d'avoir de la difficulté à oblitérer le sac par une ligature.

Trop débrider le péritoine au-dessus du collet expose également à la réduction dans le tissu cellulaire propéri tonéal, si on ne seclionne pas l'anneau fibreux dans une étendue au moins aussi gran< le (fig. 109).

5° Inspection de l'intestin et de l'épiploon. — L'épiploon plus ou moins enflammé est en fifénéral i

index dans le collet de la hernie. Il n'y

Mg. 110.— Inspection du sillon d'étranglement

Lionne. Ksi il sain. <>n !•' rentre de

Fig. 109. — Débridement à ciel ouvert (Guibé).

;séqué par petits paquets indépendants comme dans une cure radicale ordinaire; on peut se passer de cette résection s'il n'est ni trop exubérant, ni trop altéré. Toute l'attention va se concentrer sur l'inspection de I inlestin(fig.llO).

Celui-ci avant d'être réduit doit être attiré au dehors, examiné mi \ .nutieusemenl ci lavéà l'eau chaude qui l'ail contrac ici- les vaisseaux

cl pâlir un peu t de 1 anse étranglée Guibé .... '

1 intestin congés- .uile: esl il altéré <>u procède différend-

Hernies. 400

mriii suivant le cas (absence de réduction, suture séro séreuse ou enfouisse ment, suture par invagination, résection, anus contre nature....). Ces différents cas seront étudiés un peu plus loin au chapitre du Lraitement de l;i gangrène herniaire.

4° Réduction des viscères. - Ce temps peul présenter de grandes difficultés que je suis étonné <!•' ne voir signaler nulle pari . ( l'est parfois 1<- seul temps difficile à exécuter H les efforts qu'on est obligé d<- déployer pour réduire à ciel ouvert, nous donnent une idée des obstacles insurmontables que rencontrerai! le taxis en pareilles circonstances. Pour réussir il esl bon parfois, lorsque la hernie esl volumineuse el étranglée depuis longtemps, de placer le malade en position déclive de façon à ce que les viscères soient pour ainsi dire aspirés dans la concavité du diaphragme. Pendant que l'aide tend bien les parois du sac en tirant sur les pinces, on cherche à rentrer l'intestin en commençant par les dernières portions sorties et en essayanl d'évacuer le contenu de l'anse herniée dans celles qui sont encore dans le ventre. Quand la hernie est de petit volume on a vile lait de réussir; mais dans les hernies volumineuses, à mesure qu'on rentre4 une anse, il en sort une autre et on peut avoir les plus grandes peines du inonde. Voici la manœuvre qui m'a réussi bien des fois. Pendant que l'aide ne cesse de tirer sur les parois du sac par l'intermédiaire des pinces, on engage une des branches de l'écarteur de Farabeuf dans le collet jusque dans le ventre et on le soulève de la main gauche, ou mieux on le fait soulever énergiquement par un second aide si on en possède deux, de façon à bien dilater le collet. Ceci fait, avec la main qui reste libre, ou mieux avec les deux mains, on rentre petit à petit, mais par des mouvements rapides, les portions d'intestin voisines de l'orifice en profitant des mouvements d'inspiration du malade. Il importe à ce moment de pousser la résolution chloroformique aussi loin que possible, car la réduction est extrêmement difficile chez les malades qui toussent et ont une grosse hernie. Le sommet de la dernière anse est pour ainsi dire aspiré dans l'abdomen. A sa suite on engage le doigt dans le collet pour se rendre compte qu'on esl bien dans le ventre et qu'on n'a pas fait une fausse réduction.

5° Cure radicale. — Le dernier temps de l'opérai ion consiste dans la cure radicale dont la technique sera étudiée pour chaque variété de hernie. Difficultés ou impossibilités des différents temps. — L'ouverlure du sac peut être très difficile, soit parce que celui-ci esl doublé à sa face externe d'un grand nombre de couches cellulo-graisseuses ou même de bourses séreuses, dont l'aspect en impose pour celui du sac lui-même, soit parce que le sac est plus ou moins fusionné avec son contenu. L'opérateur peut craindre dans ces cas d'ouvrir l'intestin difficile à reconnaître. On pourrait même l'ouvrir du premier coup lorsque les légumenls qui recouvrent la hernie sont 1res minces. Pour éviter ces hésitations, voici ce qu'il faut faire. L'incision des légumenls esl faite avec légèreté, de dehors en dedans, ou bien par Iransfïxion d'un pli cutané. Silôl les téguments incisés avec la graisse ordinairement 1res mince, la tumeur est isolée avec le doigt qui cherche à l'énucléer des parties voisines, temps rendu facile à cause de la laxité du tissu cellulaire qui entoure le sac. Les différentes couches de ce dernier

iOi Hernies.

sont déchirées à la sonde cannelée ou mieux sont incisées au bislouri après avoir élé soulevées préalablement avec deux pinces. L'opérateur incise de cette façon une série de plis celluleux ou fibreux jusqu'à ce qu'il donne issue au liquide que contient le sac. Lorsque le sac ne contient pas de liquide comme dans les hernies crurales marronnées, on reconnaît qu'on est dans sa cavité, à l'aspect séreux des surfaces.

Ces difficultés opératoires très réelles, lorsqu'on aborde le sac par son fond, disparaissent à peu près complètement lorsqu'on l'aborde parla région du collet. Je ne saurais trop insister sur l'importance de ce détail opératoire que je résumerai ainsi : « La hernie doit être saisie au collet. »

La libération des viscères hernies et leur réduction peut présenter des difficultés insurmontables lorsqu'il existe des adhérences inflammatoires étendues et anciennes, lorsqu'il s'agît d'adhérences charnues naturelles (V. Hernies adhérentes, Hernies par glissement). Dans ces cas, après avoir débridé le collet, après avoir inspecté son contenu, on se contente de réduire ce qui peut être réduit (l'étranglement porte presque toujours sur une anse grêle mobile) et on laisse dans le sac les portions irréductibles. Après cette mise à l'aise des viscères étranglés, la circulation intestinale reprend d'ordinaire cl l<i> accidents disparaissent.

Accidents de la kélotomie. — Placés en regard des accidents provoqués par le taxis, les accidents de la kélotomie sont beaucoup plus rares et beaucoup moins graves, depuis qu'on se conforme aux règles générales de la chirurgie à ciel ouvert. Longues incisions allant droit à l'obstacle, hémostase pratiquée au fur et à mesure, section de l'obstacle sous le contrôle de l'œil cl du doigt. Dans ces conditions la blessure des vaisseaux de la paroi (épigastrique anormale) ne se voit presque jamais et en tout cas n'aurait aucune gravité puisqu'il n'y aurait qu'à la pincer et à y jeter une ligature. Ce nc>l plus comme lorsqu'au fond d'une plaie étroite et profonde on allait, avec le bistouri boutonné, sectionner l'obstacle à l'aveuglette. Pareillement, plus de blessures de l'intestin, sauf dans des cas tout à fait rares où le gros intestin se présente à l'opérateur par sa face dépourvue de séreuse. Encore dans ce cas, en supposant l'échec de la suture, l'opéré s'en tirerait-il avec une fistule slercorale qui, la plupart du temps, guérit en quelques semaines. Egalement plus de fausses réductions dans le tissu cellulaire propéri tonéal.

On peu! dire que le seul danger de la kélotomie est la péritonite due à la perforation d'une anse trop longtemps étranglée ou la paralysie intestinale résultant d'une temporisation trop longue. Ceci va nous amener au traitement de la gangrène herniaire.

Traitement de la gangrène herniaire. - La gangrène est parfi >i> très précoce. Elle peut se produire après 24 heures et moins, dans les étranglements très serrés, dans les petites crurales marronnées, par exemple. Je l'ai môme observée, au boni de 12 heures, sur une anse grêle complète, dans une hernie inguinale. C'est la complication la plus redoutable de l'étranglement cl la cause la plus fréquente t\c± décès après L'opération de la hernie étranglée. Tantôl elle esl simple menl imminente ou môme douteuse, lantôl elle esl bien caractérisée ; l'anse peu) môme être perforée. Tantôl elle est bien limitée, tantôl elle esl généralisée. Le sac peut être relativement sain,

Hernies.

mu moyen de sutures on peul évidemment

Fig. lit. — Enfouissement de la plaque d< gangrène dans un pli de l'intestin (Guibé)

ou l>i<'n mortifié lui-môme el déjà envahi par la suppuration. D'où la nécessité d'en> isager plusieurs cas.

I La ^an^rène n'est que probable, l'anse est seulement suspecte. — Si la lésion esl très limitée, au sillon d'étranglement, par exemple, il esl facile d'enfouir la partie suspecte dans un pli de l'intestin séro-séreuses (fig. 111). Si la lésion esl très diffuse.

pratiquer une large résection préventive, suivie d'entérorraphie circulaire mais il s'agil là d'une opération délicate, aggravanl notablement le pronostic de l'opération, de sorte que, dans la majorité des cas, on ><' contentera de laisseï l'anse hors du ventre après l'avoir suturée au collet. Si la perforation ne se produit pas, rien de plus simple que de réduire cette anse les jours suivants.

Si la perforation se produit, on s'en tire généralement avec une (islnle stercorale, qu'on pourra ultérieurement traiter par l'avivement et la suture. Pour éviter l'adhérence de l'intestin au pansement, on maintiendra ce dernier légèrement humide ou on enduira les compresses de vaseline stérilisée. 2° La gangrène n'est pas douteuse. — Si la gangrène est limitée à un point ou à une plaque, faire comme précédemment l'enfouissement en évitant de rétrécir ou de couder l'anse malade. Si la plaque gangrenée est circulaire, pratiquer un enfouissement circulaire. Après invagination préalable, et pour faciliter cette sature par invagination, dite du tout à Végout, séparer l'intestin de son mésentère dans l'étendue de la portion qui doit être invaginée. Sans cela le mésentère gênerait l'invagination et rétrécirait d'autant le calibre de l'intestin déjà réduit du fait de l'invagination elle-même.

Lorsque la portion suspecte dépasse plusieurs centimètres, l'invagination n'est plus à conseiller, parce qu'elle rétrécirait trop le calibre de l'anse, surtout si cette portion invaginée ne s'éliminait pas dans la suite; il vaut mieux alors pratiquer l'anus ou bien franchement faire une résection étendue suivie d'entérorraphie. La suture par invagination est encore eonlre-indiquée quand les tissus sont épais ou rigides.

a) Anus contre nature. — C'est l'opération à conseiller toutes les fois que l'état général du sujet est précaire et qu'il faut terminer rapidement, toutes les fois surtout que l'opérateur n'est pas entraîné à la pratique de la chirurgie intestinale ou qu'il n'est pas dans les conditions d'assistance ou d'installation voulues.

Après débridement large, l'intestin est fixé au pourtour du collet de façon que les deux bouts de l'anse soient accolés en canons de fusil, ce qui facilitera ultérieurement l'application de l'entérotome. Il serait peut-être bon de les réunir l'un à l'autre par un rapide surjet dans leur portion intraabdominale, pour qu'aucune anse ne vienne s'insinuer dans le sinus formé par leur écarlement, ce qui exposerait à pincer ces anses lors d'une application ultérieure d'entérotome (fig. 112).

Hernies.

Fie. H:

Schéma d'un anus artificiel (Monod)

Une fois les deux bouts bien fixés ensemble et au collet, on s'occupe de réséquer sac, intestin et mésentère au ras de la peau. On commence par le sac, puis par le mésentère qu'on lie avant de le sectionner, on rétrécit la plaie cutanée par des points de suture tout autour de l'intestin de façon à ne laisser émerger que celui-ci ; on termine par la section des deux bouts intestinaux qu'on fixe au moyen de sutures ou d'agrafes aux lèvres de la plaie. On a ainsi deux orifices abouchés côte à côte.

Il ne faudrait pas croire que, sitôt l'intestin sectionné, il se produise une débâcle, ce serait compter sans la constriction exercée par l'orifice herniaire

toujours plus ou moins serré. Pour vider l'intestin il faut, soit dilater le bout supérieur au moyen d'une longue pince qu'on ouvre une fois l'anneau franchi, soit y introduire une grosse sonde qu'on laisse à demeure.

Comme pansement, enduire largement de vaseline la plaie suturée et la peau environnante, pour la protéger contre l'action irritante des sucs digestifs, et recouvrir de quelques compresses de gaze sèche.

Les avantages de cette façon de faire sont les suivants : en attirant une anse complète et en réséquant largement l'intestin on évite les perforations secondaires du bout supérieur dans le péritoine.

En adossant les bouts en canons de fusil et en les suturant, on facilite l'application ultérieure de l'entérotome et la cure ultérieure de l'anus.

En conservant le sac aussi long que l'intestin on protège le tissu cellulaire voisin en même temps qu'on facilite la dissection ultérieure des deux bouts.

Inutile (rajouter que la suture complète des téguments simplifie les suites opératoires.

b) Résection et entérorraphie. — Toutes ces manœuvres, qui sont cependant nécessaires pour bien protéger le péritoine, ont duré un certain temps; une entérorraphie rapidement menée par un opérateur exercé ne dure pas beaucoup plus. En revanche elle place l'opéré dans des conditions infiniment meilleures. La mortalité, dans les premières semaines qui suivent rétablissement d'un anus, n'est pas négligeable. Les opérations nécessaires à sa guérison sont des opérations graves, elles sont sujettes à des échecs réitérés ; on comprend, dans ces conditions, que les opérateurs habiles et entraînés préfèrent l'entérorraphie toutes les fois que l'état général du sujet permet une opération de quelque durée. Le choc produit par celle-ci est doutant moins prononcé que pendant toute la durée de l'entérorraphie l'anesthésie peut cl <l<>ii cire suspendue.

L'opération étant décidée, l'anse est largement attirée, car la résection doit être l'aile en parties saines si on veut pouvoir compter ^w la suture : les réseclions de LJI> cl 50 ecnlim. sont en général le moins qu'on puisse faire (on a parfois réséqué des mètres d'intestin sans inconvénient ultérieur). La plaie <-i le péritoine étant protégés |>;»r des compresses, <>n estime gêné-

Hernies.

reusemenl la portion ;i réséquer; les vaisseaux du mésentère son! li<;- el celui-ci sectionné en forme de coin; l'anse esl vidée de son contenu par pression manuelle el sectionnée entre quatre pinces. Les pinces voisines doivenl être placées ;'i \ <>u .*> centim. l'une de L'autre el la section doil être faite de façon <] un chacun des bouts à suturer dépasse la pince coprostatique de "2 à 3 centim. Chaque boul est soigneusement nettoyé avec de la gaze humide. On pratique alors la suture circulaire. Les deux bouts sonl mis en contacl de façon que leur mésentère se corresponde. Deux fils de suspension ou deux pinces à griffes tendenl l'étoffe intestinale. Avec une

aiguille de couturière H du lil fin de soie, de catgut ou d<- lin, on fail un premier surjet qui comprend toute l'épaisseur de l'intestin (fig-. 113). Les

Fig. 113. — Entérorraphie circulaire, 1er plan de sutures. Surjet total (Guibé).

Fig. 114. — Entérorraphie circulaire. 2* plan. Surjet séro-séreux (Guibé .

points seront rapprochés les uns des autres et prendront peu de tissu pour ne pas diminuer le calibre, le fil sera arrêté tous les quatre points, dans le même but ; un second surjet sera fait avec les mêmes précautions (fig. 11 i ). Quelques points séparés répareront la brèche du mésentère. Avant de réduire on s'assurera que la lumière intestinale admet le bout du doigt, en pinçant l'anastomose entre le pouce et l'index à travers les tuniques intestinales. puis, tout étant bien contrôlé, on réduira l'anse suturée, en dilatant l'orifice herniaire à cause de l'augmentation de volume qui résulte de la suture.

Une entérorraphie circulaire, avec le temps pris par la résection et l'hémostase du mésentère, dure de 50 à 50 minutes, suivant la facilité du cas et surtout suivant l'habitude. On ne saurait trop engager les futurs opérateurs à s'exercer fréquemment aux sutures intestinales pour ne pas être pris au dépourvu le jour oùil leur sera nécessaire (ïen faire. Combien d'existences

Hernies.

seraient journellement épargnées si l'entérorraphie était aussi fréquemment demandée aux candidats que la ligature de la pédieuse !

Pour les opérateurs peu exercés, Yentéro-synthèse avec le bouton de Murphy est préférable à la suture. Je crois même que, malgré l'inconvénient résultant de la présence d'un corps étranger dans l'intestin, cette méthode est la meilleure, parce qu'elle réalise la réunion de l'intestin avec une précision et une rapidité dont les sutures les mieux faites ne sont pas capables. La sécurité du malade, l'asepsie et même l'élégance opératoire y trouvent leur compte, quoi qu'en aient pu dire les snobs de la chirurgie. Mais, dira-t-on, il faut avoir un bouton dans sa trousse lorsqu'on est appelé pour une hernie étranglée, et il faut s'être assuré avant de partir que le ressort à boudin fonctionne, que les crochets s'agrippent bien dans la rainure du pas de vis. Serait-ce donc beaucoup plus difficile que de voir si son bistouri coupe et si on n'oublie pas ses aiguilles? Surtout qu on ne stérilise pas le bouton à la chaleur sèche, ce serait bon pour dessouder ses différentes pièces. Une ébullition de quelques minutes doit suffire. Ne va-t-on pas le mettre dans l'intestin, milieu septique par excellence? Son application est des plus faciles, il suffit d'y procéder avec méthode. Préparez une aiguille enfilée, montez chaque pièce du bouton sur une pince qui sert à le manier. Faites sur chaque bout intestinal une suture en bourse que vous nouez sur le tube central de chaque pièce, au-dessus du plateau mobile que presse le ressort à boudin sur la pièce mâle (celle qui porte les crochets), enfouissez bien cette collerette dans la rainure du bouton //Dur qu'on n'aperçoive pas de muqueuse à V extérieur et pour que

les Crochets soient

bien visibles. Ceci

fait, emboîtez les

deux pièces placées

bien en face l'une

de l'autre et poussez carrément, d'aplomb el à fond, en deux fois pour être

sur que la prise est solide. Inutile, en général, de nid lie aucun poinl de

suture. Réduisez après avoir dilaté le collet de la hernie.

Voilà les deux procédés de choix. Lorsqu'il s'agit de réunir deux anses de calibre très inégal, ce qui s'observe rarement dans le cas de hernie él ranglée, on fera mieux de pratiquer un abouchement par implantation ou un abouchement parallèle.

L2" L anse est perforée. Phlegmon stercoral. — Lorsque le sac sphacélé est rempli de pus ci de matières intestinales, on se borne à faciliter la débâcle du bout supérieur. Le sac étant bien détergé est réséqué, s'il est sphacélé, l'intestin pareillement excisé dans ses parties mortifiées, <>n s'assure que l'écoulement des matières se fait très bien. En général, l'étranglement est

Fi<i. 115. — Mauvaise manière d'appliquer le houton,

la tranche de l'intestin n'étant pas enfouie dans la rainure.

Bouton trop gros (Guibé l.

Hernie crurale. M)6

ici que les gaz sortent seuls el avec peine. Pour faciliter la débâcle on est obligé d'introduire nm' longue pince dans le bout supérieur et de dilater l'orifice intestinal en écartanl ses mors. <)u la remplace ensuite par une sonde en gomme. Dans le cas où L'étranglement esl tellement serré qu'on ne peut introduire ni la pince, ni la sonde, il est indiqué de débrider l'anneau fibreux seul, en restant en dehors du collet |>;ir conséquent, pour ne pas inoculer le péritoine.

Mortalité de la kélotomie. L'opération de la hernie étranglée a'est pas grave par elle-même. Pratiquée dès le début des accidents, elle n'est pas beaucoup pins grave que la cure radicale. Sa mortalité tend versO. Pratiquée au bout de i ou 5 jours d'attente, à l'étal de gangrène, -a mortalité est de 50 pour 100 et davantage. La conclusion s'impose doue avec les caractères de l'évidence. 11 faut opérer le plus vite possible.

Les causes de mort les plus fréquentes sont la congestion pulmonaire et la pneumonie, fréquentes et graves chez les vieillards et les alcooliques. La péritonite par perforation ou par propagation s'observe lorsqu'on a réduit une anse suspecte de gangrène. Uocclusion paralytique s'observe dans les étranglements où l'on a trop attendu, dans ceux où l'intestin a été contusionné par un taxis violent et prolongé. Les hémorragies intestinales sont une complication rare, mais assez fréquemment mortelle. Enfin, le plus souvent, ces opérés succombent sans cause apparente, sans péritonite, après une opération heureuse, tout simplement parce qu'ils sontirrémédiablement intoxiqués par la stercorémie, malgré la débâcle libératrice. Ils nul été opérés trop tard. SAVARIAVD.

HERNIE CRURALE. — A l'inverse de la hernie inguinale qui se fraie à travers les parois abdominales un trajet oblique, long, à parois souples, bien disposées pour être affaissées et accolées par la pression du bandage, la hernie crurale possède un trajet direct, curviligne, enroulé pour ainsi dire audessous de l'arcade crurale, et sort par un orifice unique, rigide, profondément situé dans l'abdomen et défendu par la saillie du ventre, ainsi que par la racine de la cuisse qui s'élève et chasse le bandage à chaque mouvement de flexion. Ceci revient à dire que le seul traitement efficace de la hernie crurale est la cure radicale. Je dirai tout à l'heure que celle-ci est d'une simplicité et d'une bénignité extrêmes.

La hernie crurale est l'apanage de la femme d'un certain âge, on n'en voit presque point chez les enfants, elle est très fréquente chez les vieilles. Chez l'homme on ne la voit presque jamais seule. Elle est presque toujours associée à une inguinale ou à une autre crurale. C'est une hernie de faiblesse.

L'orifice par lequel la hernie sort du ventre est Vanneau crural. C'est un point faible de la paroi abdominale, à l'endroit où elle se soude avec la racine de la cuisse. Cet anneau, situé entre les vaisseaux fémoraux, le ligament de Gimbernat, l'arcade crurale et le pubis recouvert du muscle pectine, cet anneau, dis-je, a une forme quadrilatère. Il regarde en bas et en avant, h' sujet étant debout.

Son diamètre est des plus variables: à l'état normal il doit être juste

Hernie crurale.

Paroi abd.

. Sac

assez large pour loger un petit ganglion lymphatique à cheval sur la fosse iliaque et la cuisse (G. de Cloquet). Sa largeur est d'autant plus grande que le ligament de Gimbernat est moins développé; on pense aussi qu'elle est proportionnelle à la largeur du bassin, ce qui explique la fréquence incomparablement plus grande de la hernie crurale dans le sexe féminin.

L'orifice crural par lequel s'engage la hernie est défendu, du côté de l'abdomen, par un certain nombre de couches dont l'ensemble est somme toute peu résistant, de sorte que le doigt enfoncé en dedans des vaisseaux peut arriver très facilement sous la peau du triangle de Scarpa, une fois le péritoine déchiré. Aucune de ces couches, en effet, n'oppose une résistance sérieuse, toutes étant plus ou moins infiltrées de graisse et de ganglions lymphatiques, aucune ne possédant les caractères des véritables aponévroses (fig. 116).

Le péritoine qui recouvre la région crurale étant doublé à sa face externe de tissu graisseux, les lobules de ce tissu peuvent s'hypertrophier, s'engager sous la pression dos viscères dans l'anneau crural et entraîner après eux cette membrane. Ainsi est créée une amorce de hernie que vient bienloi occuper unbout d'intestin ou d'épiploon.

Quand on pratique la cure radicale d'une hernie crurale on trouve sucessivement au-dessous de la peau une couche graisseuse plus ou moins épaisse, puis un plan de clivage et enfin le sac d'aspecl à la fois séreux el graisseux, assez fréquemment recouvert d'une ou deux artérioles.

Ce sac s'isole des parties voisines avec une facilité merveilleuse el r'esl In un point sur lequel je suis étonné de ne pas voir insister nos classiques. Il y a entre la crurale el l'inguinale congénitale, par exemple, une grande différence, el c'est ce qui rend l'opération de la crurale si facile.

Le sac (le la crurale esl d'une simplicité extrême. Il esl en tonne de carafe avec un fond el un goulqj qui esl le collet. Le fond ne présente que bien rarement des diverticules. Assez fréquemment cependant il est recouvert d'un kyste sacculaire, d'un sac inhabité cl vide, ou d'un lipome herniaire.

Sur le collet se jettent, ainsi «pie nous l'avons vu, quelques fibres de Par cade représentant ce qui reste du fascia cribriformis lassé el refoulé. Lorsqu'on Ifs a tranchées, il es/ facile d attirer fortement h1 en/le/ au dehors.

Les rapports du collet doivent être connus pour pratiquer en toute sécu rite la cure radicale. Le seul intéressant esl celui que la hernie affecte avec Vénorme veine crurale située en dehors de lui. On cite égalemenl en dedans de lui une artère anormale réunissant l'épigastrique à l'obturatrice, mais ceci se passe dans la profondeur du ventre à une dislance trop grande

Peclii

llfi. — Trajet curviligne de la hernie crurale.

Hernie crurale.

iUK

pour intéresser l'opérateur <|ui sui i les règles actuelles de l;i chirurgie à ciel

ouvert (fig. 1 17).

Le s;»<-, nous L'avons dit, esl aussi facile que possible à isoler des organes

qui l'entourent. Ceux-ci, notamment la veine fémorale el la mince aponé-

\ pose qui recoin re le pectine, nedeviennenl \ isibles que lorsqu'on les a dépouillés de l'enveloppe fibrograisseuse qui les entoure.

Pendant la cure radicale, la veine recouverte de la gaine des vaisseaux ne doit pas être aperçue.

Quant à l'aponévrose pectinéale, au contraire, il est bon de la mettre a nu en la dépouillant du tissu cellulo-graisseux qui la recouvre afin de n'adosser ensemble que deplans fibreux dépourvus de graisse.

Tel est le trajet ordinaire de la hernie crurale.

Il est exceptionnel de la voir sortir par un orifice anse autre que celui de la loge

Fig. 117. — Rapports de la hernie crurale (Le Fort), intestinale contenue dans le sac ouvert; — 2, annea externe; — ?, artère et 4, veine fémorale.

u inguinal , i ■• î i«

lymphatique de 1 anneau crural. Aussi je me contente de mentionner la hernie qui sort à travers le Gimbernat, celle qui sort à travers le pectine, celle qui se fait en dehors des vaisseaux.

Le contenu est ordinairement de l'épiploon seul, ou bien l'épiploon avec l'intestin grêle. On peut y rencontrer l'appendice seul, l'appendice et le caecum, la trompe et l'ovaire, la vessie.

Symptômes. — La hernie crurale atteint rarement un volume considérable; le plus souvent, elle ne dépasse pas le volume d'une noix, ou tout au plus celui d'une mandarine. Il est exceptionnel de lui voir acquérir le volume du poing et à plus forte raison celui d'une tête d'adulte.

Au début, la petite tumeur ne sort que par intermittence et rentre facilement. Mais très rapidement elle devient irréductible et toujours cette irréductibilité est due à des adhérences inflammatoires de l'épiploon. Ces adhérences succèdent généralement à une poussée douloureuse du côté de la hernie, d'autres fois elles se produisent sans bruit, sans que les malades s'en aperçoivent.

Beaucoup de malades d'ailleurs ignorent qu'ils sonl atteints de hernie; dans la moitié des cas que nous observons à l'hôpital, les malades atteint» d'étranglement ne savent pas de quoi il s'agit quand on les questionne sur

409 Hernie crurale.

leur hernie. Leur réponse habituelle est celle-ci : « Mais, monsieur, je n'ai jamais eu de hernie, je ne sais de quoi vous voulez parler », et quand on leur montre du doigt la petite tumeur qui est la cause de leur mal, ces malades répondent presque invariablement : « Oh! ceci n'est rien, il y a longtemps que j'avais cette petite grosseur; mais, comme elle ne me faisait pas mal, jamais je ne m'en suis inquiété. »

Dans la grande majorité des cas, en effet, on n'est appelé auprès [des malades peu soigneux que lorsqu'il existe des accidents, poussées d'épiploïte ou étranglement véritable.

Quoi qu'il en soit, voici sous quel aspect se présente en général la tumeur. A l'inspection on note que la saillie, généralement arrondie, quelquefois

Fîg. lis. — Aspect de la hernie crurale. (D'après une photographie) (Savariaud.)

bosselée, occupe le pli de l'aine, (-elle saillie. est siluée à peu près à L'union du tiers interne avec les deux tiers externes de ce pli, et même à la partie la plus interne du pli de l'aine, au contact de In grande lèvre (fig. 118).

Elle remonte fréquemment sur la paroi abdominale, mais jamais elle ne s'engage dans l'épaisseur de la grande lèvre connue l'inguinale, avec laquelle les débutants cl même «les chirurgiens exercés oui souvenl de la peine ;« la distinguer.

A la palpation In tumeur esl molle, sonore cl réductible avec gargouillement, si elle contienl de l'intestin; mate, finement lobuléeel réductible avec un bruissement spécial si file contienl de l'épiploon non adhérent. Quand celui-ci adhère, In tumeur esl plus ou moins irréductible, Sou irréductibilité n'es! complète que lorsque l<i collet esl oblitéré par un bouchon épiploïque, <•*' qui se voil nsse/. fréquemment après une poussée d'épiploïte. Dans ce cas l'impulsion n la toux esl nulle ou à peu près, <•! surtout l'ampliation <lc In tumeur; car l'impulsion peut exister alors que l'ampliation a disparu. Il suffit pour qu'il \ ait impulsion que le sac ;\\rc son contenu soit propulsé en masse par la poussée abdominale, tandis que. pour qu'il \

Hernie crurale. ilO

ail ampliation, il faul « 1 1 1< ' le contenu du sa<- puisse augmenter sous la poussée abdominale.

Enfin, lorsqu'on cherche à énucléer la tumeur, on voil qu'elle lient dans la profondeur H qu'elle est pourvue d'un pédicule qui s'enfonce sous l'arcade crurale, en dedans de l'artère fémorale qu'on seul battre.

Diagnostic. Le diagnostic se pose dans trois conditions

1° Il n'y a pas de tumeur appréciable au moment de l'examen, mais la malade «lit que celle-ci sort par Intermittence. Il faut alors faire marcher !<• sujet, le l'aire pousser, tousser, au besoin lui dire de revenir quand la tumeur sera sortie :

2° Il y a dans l'aine une Lumeur réductible. Celle tumeur peul être une hernie, un abcès froid ou une dilatation variqueuse de la saphène à son embouchure. L'abcès du triangle de Scarpa esl presque toujours un abcès migrateur venu de la colonne vertébrale el situé dans la loge du psoas. c'est-à-dire en dehors de la région herniaire. Il esl en forme de bissac axepoche dans la fosse iliaque, il fluctue, el cette fluctuation s'accompagne de bruit de chaînon; il y a des signes de mal de Pott. La dilatai ion de la saphène se distingue à sa mollesse, à son mode de réduction qui se fait sans gargouillement, à sa reproduction immédiate quand on enlève le doigt qui la comprime, à la présence de varices;

5° Il y a dans l'aine une tumeur irréductible. Celte lumeur peut être une épiplocèle ou un ganglion. Le ganglion est rarement unique, il occupe rarement la place de la hernie, il n'a pas de pédicule et ne présente pas d'impulsion à la toux, ce qui est le propre de la hernie.

Lorsqu'on a reconnu dans le pli de l'aine l'existence (rime hernie (ce qui n'est pas toujours commode chez les personnes obèses), il faut préciser entre la hernie crurale et l'inguinale. Le diagnostic n'est pas toujours facile, tant s'en faut. Lorsque la tumeur est réductible, on peut engager le doigt à sa suite dans l'anneau et reconnaître ce dernier aux rapports qu'il affecte avec l'arcade crurale et l'artère fémorale, mais lorsque la tumeur est irréductible et à cheval sur l'arcade, le diagnostic est souvent impossible. D'une façon générale, les tumeurs qui s'engagent dans la grande lèvre sont inguinales, celles qui ne font que s'en approcher sont des crurales.

Pronostic. — Le pronostic de la crurale est plus grave que celui de l'inguinale, parce que le bandage est impuissant à la guérir, el parce que son étranglement est à la fois relativement plus fréquent et plus grave.

Étranglement des hernies crurales. - En chiffres absolus, le nombre des kélotomies pour crurales étranglées étant aussi fréquent que celui des inguinales étranglées dans les deux sexes, il faut en conclure que la crurale s'étrangle beaucoup plus souvent. C'est en effet ce qu'admettent Ions les auteurs.

Pourquoi celle fréquence de l'étranglement? On peut l'attribuer d'une pari à ce que bon nombre de ces hernies n'ont jamais élé soignées, pour celle raison qu'elles n'avaient pas été reconnues. D'autre pari, bon nombre (rentre elles s'étranglent malgré le bandage parce que ce dernier remplit 1res mal son rôle. Enfin, on peul admettre que la rigidité de l'anneau crural rend l'étranglement plus serré, de même que le petit volume de la

1 1 Hernie crurale.

hernie se prête mal aux tentatives de réduction faites par les malades. Ces derniers n'ont pas ridée de presser sur cette petite tumeur qu'ils prennent pour une glande, tandis qu'ils rentrent instinctivement une hernie scrolale.

On a beaucoup discuté pour savoir quel était l'agent de l'étranglement dans les crurales; on a successivement admis, d'une façon exclusive, l'étranglement par l'anneau, par le collet, par le ligament de Gimbernat, par le fascia eribriformis. Toutes ces variétés, à mon avis, peuvent s'observer soit isolément, soit le plus souvent réunies.

En pratique c'est l'anneau fibreux ou le collet et, je le répète, ordinairement les deux à la fois. La chose n'a d'ailleurs que peu d'importance, depuis qu'on ouvre de parti pris le sac, pour en inspecter le contenu ; le débridement de l'anneau est-il suffisant pour attirer l'intestin et pour réduire, on s'en contente; sinon, on dilate le collet ou bien même on l'incise aussi loin qu'il est nécessaire.

En raison du petit volume du sac, le bord libre de l'intestin fait souvent seul pailie de la hernie (pincement latéral), la hernie est alors souvent sèche, et In gangrène plus rapide, alors que les symptômes sont au contraire assez souvent atténués et que les malades continuent à avoir des garderobes. Ils peuvent même avoir de la diarrhée.

Cette atténuation des symptômes n'appartient pas d'ailleurs exclusivement au pincement latéral, on peut l'observer avec une anse complète.

Gosselin a bien montré comment pendant un jour ou deux les phénomènes généraux pouvaient tellement manquer que les malades viennent à pied à l'hôpital, alors même qu'il existe de la gangrène. Dans d'autres cas, au contraire, les phénomènes péritonéaux sont tellement accentués que l'étranglement présente le tableau du choléra herniaire.

En général, l'étranglement est très serré en raison de l'étroitesse, de la rigidité de l'anneau et de l'absence d'épiploon dans la hernie. Il en résulte que la gangrène est 1res précoce; d'où la règle de ne jamais pratiquer le Iaxis dans ces hernies au delà de 24 heures.

L'étranglemenl est fréquemment méconnu en raison de la petitesse de la hernie dissimulée au fond du pli de l'aine, et à cause de l'insidiosité des symptômes généraux. Il faut savoir l'aire le diagnostic en se contentant du minimum de signes : étal nauséeux, constipation, arrêt des gaz avec petite tumeur tendue, rénitente ou fluctuante, Irréductible cl douloureuse, surtout au niveau du pédicule; en voilà plus qu'il n'en faut pour faire prendre le bistouri: c'esl ici par conséquent le cas de dire qu'il ne faut pas attendre pour opérer les fameux vomissements fécaloïdes.

Traitement. << Hernie non compliquée. — Le rôle du bandage esl presque illusoire. Commenl pourrait-il affaisser l'arcade et l'amener au contact du pubis? Commenl l'empêcher de remonter dans la flexion de I;» <niv>(>. même avec un sous cuisse? Le bandage employé esl le bandage fran <;;iis à ressort, avec un collel plus recourbé que celui de la hernie inguinale. Cette incurvation lui enlève une partie de sa puissance, de sorte qu'on esl obligé de renforcer le collet. La pelote doil èire Qxée par un sous cuisse qui revienl se fixer à son poinl de dépari (fîg. 1 19).

Hernie crurale.

ili>

Fis- 1 lï*. — Bandage crural avec sous-cuisse.

,riil Lraitemenl logique el efficace esl la cure radicale. Celle-ci esl

d'ailleurs facile ef j x*u s'exécuter commodémenl à la cocaïne.

Cure radicale. — L'incision cutanée esl faite comme pour lier l'artère fémorale à l;i racine de la cuisse, mais plus en dedans. Elle est verticale el dépasse la tumeur en haul el en bas fig. 120). Comme pour la ligature de l'artère, on travaille d'abord clans la partie supérieure de la plaie, pour mettre à nu l'aponévrose du grand oblique el l'arcade crurale. Celle-ci trouvée, on esl sur le pédicule de la hernie.

L'isolement du sac s'accomplit alors en un clin d'œil, sans autre instrument que le doigt.

Afin d'isoler le pédicule le plus haut possible on sectionne les quelques fibres

qui de l'arcade se rendent au collet et on fait soulever vigoureusement

V arcade avec un écar-

teur. Au besoin on

entame l'arcade d'un

coup de ciseaux, ce

qui permet de remonter plus haut dans le

ventre. En général, le

pédicule long de plusieurs centimètres se

laisse attirer avec facilité.

On ouvre alors le

sac au niveau du pédicule qui presque

toujours est dépourvu

d'adhérences avec

l'épiploon. Celui-ci est

libéré et réséqué. Le

sac est embroché et

lié, puis les deux chefs

du fil sont passés à la

Barker à travers la

paroi abdominale et

noués ensemble au-de- \;ml (Telle.

11 ne reste plus qu'à oblitérer l'anneau. Le moyen le pins sim]

à fixer par deux on trois catguts l'arcade crurale à l'aponévrose

Incision cutanée de la cuit radicale Gdibé

»le consiste

malheureu-

U3 Hernie épigastrique ou de la ligne blanche.

sèment peu résistante du muscle pectine. Une aiguille à très grande courbure est des plus utiles (fig. 12 l).

On peut aussi comme Roux abaisser l'arcade et la fixer au pubis avec un clou qu'on laisse à demeure.

b) Hernies étranglées. — Le Iaxis ne doit être toléré que poulies hernies volumineuses. Passé 24 heures, on ne fera plus de Iaxis. Pour les petites marronnées on fera la kélotomie d'emblée, c'est le meilleur moyen d'éviter la réduction d'un intestin gangrené.

La kélotomie se pratique exactement comme la cure radical*1.

Lorsque l'étranglement est peu serré on peut se contenter de dilater l'anneau et le collet avec le doigt. Lorsqu'il l'est davantage, il faut débrider. On débridera sur l'arcade, sans danger pour les vaisseaux du ligament rond. On attirera le collet et on le sectionnera dans la mesure nécessaire.

La hernie étant presque toujours petite, la réduction ne présente jamais

de difficulté. En revanche, en raison de la petitesse de l'anse, on est exposé à la voir filer dans le ventre dès qu'on a débridé le collet, ce qui peut avoir les conséquences les plus graves en cas de gangrène. Si pareil accident arrivait, il ne faudrait pas craindre d'inciser largement la paroi afin d'aller repêcher l'anse suspecte.

La région crurale se prèle 1res bien à l'établissement d'un anus contre nature. Si le pincement n'est <|ue latéral, on peut se contenter d'un anus latéral qui se transforme bien tôt enfisuleslercoraleel peut guérir

de lui-môme. SAVAR1AUD.

Fi„. 121. Oblitération de l'anneau crural (Berger).

Pig. 128. Cure radicale <!<• la hernie crural* Fermeture <ln canal (Guibé).

HERNIE ÉPIGASTRIQUE OU DE LA LIGNE BLANCHE. Les musc les grands

droits de l'abdomen étant contigus dans la partie Bous-ombilicale du tronc,

Hernie épigastrique ou de la ligne blanche.

el n'étanl séparés que par une mince cloison aponévrotique placée de champ, les hernies spontanées ne peuvenl guère se produire sur celle partie de la ligne blanche. Mais il n'en esl plus de même au-dessus de l'ombilic. Là les muscles s'écarteni et sonl réunis l'un à l'autre par une bandelette aponévrotique' large de 2 centimètres, sorte de natte formée par l'entrecroisement des tendons aplatis des muscles larges de l'abdomen. A l'étal normal celle ligne blanche esl perforée par des filets vasculaires et nerveux qui la traversenl d'arrière en avant. Par les mômes orifices s'engagent de fins lobules adipeux qui sonl comme l'amorce d'autan! de hernies, lui effet, la ligne blanche étanl en rapporl en arrière avec la graisse fluide qui double 1(> péritoine en celle région, on comprend que tout excès de pression abdo-

Enorme hernie épigastrique ulcérée (Savariaud).

minale tendra à chasser cette graisse mobile à travers les trous de l'aponévrose. C'est ce qui arrive chez les obèses, les tousseurs, chez ceux qui se livrent à des travaux pénibles. Ce premier stade constitue la hernie graisseuse, sorte de lipome en bissac, à la fois sus- et sous-aponévrotique.

Ce lipome va dilater l'orifice et entraîner le péritoine qui est poussé d'autre part par les viscères; en dernier lieu ceux-ci se précipiteront dans le sac (hernie complète).

Ces hernies ne se voient guère que chez l'homme. Il semble que. chez la femme, la hernie de la ligne blanche sorte toujours par l'ombilic : je veux dire que, si la ligne blanche doit céder quelque part, c'est au niveau de l'ombilic qu'elle cède, tandis que chez l'homme c'esl généralement au-dessus de ce dernier. C'est une hernie de force (pion ne voit qu'à l'âge adulte.

Le volume de ces hernies est d'ordinaire minime, il ne dépasse pas en général celui d'une noix verte, d'un œuf ou d'une mandarine. 11 est exceptionnel tout à fait de leur voir acquérir le volume du poing et surtout celui

4 1 5 Hernies inguinales.

de la figure 123. Quand elles contiennent quelque chose, c'est de l'épiploon, parfois l'intestin, mais le plus souvent elles sont vides.

Ces hernies ne s'étranglent presque jamais, mais, en revanche, elles sont presque toujours très douloureuses et les douleurs gastralgiques qu'elles entraînent sont tout à fait hors de proportion avec le danger qu'offre la hernie. Ces douleurs gastralgiques et les vomissements qui les accompagnent parfois ont fait croire pendant longtemps que ces hernies contenaient l'estomac. Il n'en est rien, ainsi que je viens de le dire.

Les douleurs provoquées par ces hernies sont telles que la plupart des malades acceptent avec empressement l'opération qui leur est proposée. Celle-ci est des plus logiques et en même temps des plus simples. L'intestin n'habitant presque jamais ces hernies, surtout celles qui sont petites, on pourrait à la rigueur, après avoir dénudé avec soin le pédicule, le lier, le couper et oblitérer l'orifice. Mais il est plus prudent d'ouvrir le sac ou tout au moins le lipome dans toute son étendue pour voir s'il ne contient rien. Assez fréquemment, en effet, on y trouve un bout d'épiploon, qu'il est sage de libérer, de lier, de couper et de réduire avant de traiter le sac, ainsi qu'on le fait dans toutes les hernies.

L'orifice de ces hernies étant ordinairement très petit, il suffit pour l'oblitérer de bien peu de chose ; quelques fils non résorbables, passés de haut en bas, feront l'affaire. Il me paraît tout à fait inutile d'ouvrir la gaine des muscles droits, et de les suturer l'un à l'autre, ce qui est antiphysiologique, puisque normalement à ce niveau les muscles sont écartés. Si on voulait les rapprocher, il faudrait le faire depuis l'ombilic jusqu'à l'appendice xyphoïde. ce qui serait une opération très laborieuse, et pourrait amener une récidive plus grave que l'affection première.

Les résultats ainsi obtenus sont en général très bons. Toutefois la récidive peut se produire, même après un grand nombre d'années. J'ai réopéré dernièrement un malade qui avait été opéré 13 ans avant par un de nos maîtres des hôpitaux et qui avait joui pendant une douzaine d'années <lu bénéfice de sa cure. Comme ce malade avail été très satisfail de sa première opération, il revenail en demander une seconde. Au cours de celle-ci je retrouvai les fils d'argent qui avaient servi à la suture. Il me fut difficile de voir si les fils avaient cédé ou coupé l'aponévrose : mais mon impression esl que ce n'étail ni l'un ni l'autre, H que de nouveaux pelotons adipeux avaienl dilaté de nouvelles inailles. Cette récidive était donc plutôt une nouvelle hernie. SAVAR/AUD.

HERNIES INGUINALES — Le trajet inguinal, au niveau duquel les tendons des muscles abdominaux s'écarteni pour laisser passer le cordon spermatique chez l'homme, constitue chez ce dernier le poinl le plus faible <le la paroi. D'où la fréquence excessive des hernies inguinales dans le sexe masculin. Ce qui contribuée rendre ces hernies encore plus fréquentes, c'esl la pré sence au milieu du cordon d'un canal préformé, le conduit séreux vagino péritonéal qui, chez le fœtus, fail communiquer la vaginale avec le péri toine ci qui persiste souvenl après la naissance. Les hernies qui s 'engage ni

Hernies inguinales.

dans ce canal vagino péritoriéal, parfois très lard, à l'âge adulte, sont improprement appelées congénitales.

Je rappelle en quelques mois que le trajel inguinal esl long de r» c. 5 environ, que sa direction est oblique, de telle sorte que ses orifices ue se correspondent pas: que son orifice externe 1 >i <*i 1 riel <*>! formé par l'écartemenl des piliers du grand <>I>1 i<| iw. réunis l'un «à l'autre par des fibres arcif ormes. Cet orifice à Tétai normalnedoil point admettre la pulpe de l'index; Lorsque ce derniers1) engage c'est que L'anneau es1 anormalement dilaté, ce <|iii ne \<miI pas dire qu'il y ail hernie, mais seulement prédisposition.

L'orifice profond n'existe pour ainsi dire pas, il esl à peine marqué sur le bord interne du cordon par un tassement des fibres du fascia transversalis qui s'épaissit <mi repli falciforme, un peu en dehors des vaisseaux épigastriques.

Fig. 12i. — (1) Fascia transversalis incisé pour montrer les vaisseaux du cordon (3) et l'infundibulum dans lequel s'engagent les hernies (Cloquet).

A ce niveau, le péritoine se déprime en une fossette (f. inguinale externe) qui se continue souvent par l'infundibulum de Cloquet (fig. 124) et le ligament qui lui fait suite.

La paroi antérieure plus ou moins éraillée en cas de hernie est formée par l'aponévrose du grand oblique.

La paroi postérieure très mince, sans résistance, est formée par le fascia transversalis, aponévrose amorphe et translucide — qui présente quelques renforcements insignifiants et, entre ceux-ci, des points faibles, dont l'un répond à l'orifice inguinal externe. C'est le chemin que suivent les hernies directes ou hernies de faiblesse qu'on rencontre chez le vieillard et les adultes.

417 Hernies inguinales.

La paroi inférieure est très résistante; c'est l'arcade crurale formée par les fibres, ramassées en tendon, du grand oblique. Cette paroi est en forme de gouttière à concavité supérieure. La lèvre antérieure de cette gouttière se continue avec l'aponévrose du grand oblique. La lèvre postérieure se continue avec le fascia transversalis ou paroi postérieure.

La paroi postérieure n'existe pas, mais on trouve à ce niveau les fibres charnues du petit oblique et du transverse qui enjambent en pont le cordon spermatique, et se continuent avec de maigres fibres tendineuses qui vont s'insérer au pubis. Les Anglais donnent le nom de tendon conjoint à ces deux tendons réunis et l'usage tend à prévaloir en France de leur conserver ce nom. C'est tout simplement le bord inférieur arciforme des muscles petit oblique et transverse.

Le contenu du trajet inguinal est formé par le cordon spermatique gros comme le petit doigt chez l'homme, et par la portion terminale épanouie du ligament rond chez la femme. Le ligament rond n'est pas plus gros qu'une allumette de bois, l'orifice externe chez la femme est tout petit et le trajet inguinal n'existe pour ainsi dire pas chez elle. Aussi les hernies inguinales sont-elles beaucoup moins fréquentes dans le sexe féminin. La plupart du temps elles suivent, elles aussi, le canal osseux de Niick et sont des hernies congénitales.

Les hernies inguinales suivent pour la plupart le trajet du cordon. Ce sont les hernies obliques externes. Le plus grand nombre d'entre elles se font dans l'intérieur du cordon dont on trouve les éléments dissociés à leur surface. Ces hernies du cordon ou hernies intr u- funiculaires se font presque toutes dans le conduit vagino-péritonéal (hernies congénitales).

Au point de vue anatomique et opératoire, le sac de la hernie vagino-péritonéale est remarquable par sa minceur, son adhérence aux éléments du cordon, principalement au canal déférent qui fait saillie à sa face interne, par les nombreux replis en forme de valvule ou de diaphragme d'instruments d'optique que présente la face interne du sac, et enfin par les nombreuses variétés de ce dernier. Je rappelle que le sac peut communiquer à plein canal avec la tunique vaginale (variété testiculàire) ou lui être relié par lin canal étroit canaliculé ou même oblitéré (variété funiculaire). Je rappelle que le sac herniaire peut bomber dans une hydrocèle (hernie enkystée de la vaginale), qu'il peut présenter des diverticules, qu'il peut être bilobé.

Une variété mérite une mention spéciale, c'est celle qui coexiste avec une ectopie testiculàire. Lorsque le testicule n'est pas descendu dans les bourses il existe presque toujours une hernie ou tout au moins une amorce de hernie, due à la présence du conduit vagino-péritonéal aon oblitéré. Parfois la hernie descend dans la bourse inhabitée, c'est très rare; ordinairement elle reste ;i l'orifice externe (bubonocèle) ; assez fréquemment enfin, l'orifice inguinal externe étant oblitéré, la hernie se fait entre les différentes couches delà paroi (hern'e interst'tielle) ou même en arrière de celle-ci (hernie pro péritonéale). La hernie propéri tonéale émet souvent un diverlicule scrotal ou bien elle coexiste avec une hernie scrotale ordinaire, laquelle peut rester réductible, alors que la hernie rétro pariétale est étranglée.

Hernies inguinales. i I s

Cette seconde disposition peul faire méconnaître l;i véritable cause des accidents, lorsque la tumeur rétro-pariétale esl peu accentuée.

Les hernies qui se l'uni en dehors <ln cordon, se distinguent au contraire par la facilité avec laquelle on isole leur sac qui ne présente aucune adhérence. Presque toutes ces hernies sont des hernies directes ou bien des hernies obliques internes. Les premières se fonl entre les vaisseaux épigas briques el le repli falciforme de l'artère ombilicale oblitérée, le> secondes se fonl entre ce repli el le bord externe <ln muscle grand droil de l'abdomen.

Celle division des hernies en directes et obliques n'a de raison d'être qu'au début. An boni de 1res peu de temps, quelle qu'ail pu être leur direction primitive, toutes ces hernies sortenl directemenl de l'abdomen par un orifice unique.

Les enveloppes de la hernie diffèrent suivanl que la hernie esl dans l'intérieur du cordon, ou suivant qu'elle se l'ail à côté de lui. Dans le premier cas, elle esl revêtue successivement par la peau, le dartos, le tissu cellulaire débourses cL les différentes tuniques cl éléments du cordon, ces derniers dissociés à sa surface. Dans le second cas, au-dessous des téguments doublés du dartos, on trouve immédiatement le sac herniaire à peine revêtu de quelques couches cellulo-fibreuses.

En me plaçant au point de vue clinique el opératoire, j'étudierai successivement la hernie inguinale chez l'enfant, chez l'adulte, chez le vieillard, chez la femme.

I. - HERNIE INGUINALE CHEZ L'ENFANT. — La hernie inguinale, très fréquente chez l'enfant, existe bien rarement à la naissance. Presque toujours elle apparaît au cours des premières années sous l'influence des cris, des quintes de toux, des efforts de miction (phimosis) ou de défécation (constipation). Plus lard, après 5 ans, la fréquence diminue; bon nombre de petites hernies guérissent toutes seules. Toujours la hernie s'engage dans le canal vagino-péritonéal. On ne la voit guère que chez les garçons. Elle est très souvent bilatérale et coexiste assez fré juemment avec une hernie ombilicale. La hernie vagino-péritonéale des nouveau-nés et des enfants est souvent hérélitaire comme la plupart des malformations congénitales. Elle se voit surtout chez les enfants malingres, les prématurés, les rachitiques à gros ventre; chez, ceux qui ont des tissus mous et relâchés; mais on l'observe aussi dans les conditions inverses.

Son volu ne est rarement considérable, sauf chez les enfants débiles dont je parlais tout à l'heure. Presque toujours cependant la hernie s'engage très vite dans les bourses.

Son contenu est d'ordinaire l'intestin grêle, plus raremenl de l'épiploon el de l'intestin; parfois le caecum et l'appendice. Dans le cas où elle contient le caecum, la hernie atteinl un gros volume.

Presque toujours la mère vient consulter quand l'affection esl à son début. Elle raconte que pendant les cris de l'enfant apparat! à la racine des bourses une petite boule qui rentre aussitôt et qui paraît douloureuse. Lorsqu'on vous amène reniant à ce moment, le plus souvent on ne constate rien, mais l'exploration de l'anneau le montre dilaté et l'enfanl venant à

419 Hernies inguinales.

crier, il est ordinairement possible de constater une légère saillie qui rentre brusquement dès qu'on cherche à la palper. Le doigt engagé dans l'anneau peut sentir l'impulsion de la hernie.

Lorsque la hernie est plus volumineuse, les signes en sautent aux yeux, et on peut alors en constater tous les caractères, sonorité, réduction avec gargouillement, etc. [V. Nouveau-né (Pathologie)].

Diagnostic. — Il est à faire avec l'ascite, l'hydrocèle banale, l'hydrocèle vagino-péritonéale, le kyste du cordon. Dans tous ces cas, il s'agit de tumeurs très transparentes et fluctuantes pour la plupart. L'hydrocèle banale est irréductible et bien éloignée de la région inguinale pour que le diagnostic soit difficile; l'hydrocèle vagino-péritonéale s'engage dans le canal inguinal, mais elle est transparente et fluctuante, plus ou moins réductible. L'ascite est facilement réductible, etilya un épanchement dans le ventre. Le kyste du cordon est rond comme une bille, glisse entre les doigts comme un noyau de cerise et reparaît aussitôt. Notons enfin qu'il peut y avoir coexistence d'une hernie avec ces différentes affections.

Le pronostic est ordinairement bénin; ces hernies ne demandant qu'à guérir toutes seules, par accolement des parois du sac, et, par suite, du développement des muscles abdominaux. Toutefois, il faut aider la nature, et le port d'un bandage, très strictement appliqué, s'impose.

Il faut savoir également que les grosses hernies des nourrissons sont très difficiles à contenir. Quant aux hernies qui contiennent le caecum et l'appendice, elles n'ont aucune tendance à guérir, et pour celles-ci la cure radicale est indiquée.

Notons enfin que V étranglement est assez rare chez les enfants et qu'il cède ordinairement à un taxis des plus modérés, quand celui-ci est pratiqué de bonne heure. En revanche il est fréquent chez le nourrisson et nécessite d'ordinaire la kélotomie.

Traitement. — Je serai bref sur le traitement de la hernie inguinale chez l'enfant, ce que je viens de dire et ce que j'ai dit au chapitre du traitement des hernies en général me dispensant d'insister.

Le traitement de choix au-dessous de 5 ans est le bandage. Celui-ci, pour être curatif, doit être porté nuit et jour pendant 6 mois au moins. Il est bon de l'aire porter le bandage pendant 1res Longtemps, jusqu'à L'adolescence (Kirmisson).

Pour les nouveau-nés, on prescrira toujours un bandage double, en caoutchouc et à pelotes pneumatiques, avec sous-cuisses (fi g. 125). A partir de 6 mois à un an, bandage à ressort, à pelote imperméable pour le garantir contre l'urine.

An-di'xsus de 5 ans, le traitement de choix F|g.1tt. Bandage double m caoul

est La cure radicale pour les hernies qui chouc avec pelotes à air pour enfanta

. ikuix eau-nés.

oui résisté au traitemenl précédent. Mais

La cure radicale esl permise bien plus loi s'il \ a indication opératoire.

Enfin, l'opération s 'impose, quel que soil L'âge, pour les hernies étranglées,

Hernies inguinales. 120

pour celles qui continuenl à croître malgré le bandage, pour celles qui son! douloureuses, pour celles qui sonl compliquées d'ectopie lesticulaire. Il faul savoir cependant, pour cette dernière catégorie, qu'un bandage en fourche, maintenant la hernie el refoulant les testicules dans les bourses, peut, à la rigueur, assurer la disparition de la hernie: nmis il ne peut rien sur l'ectopie lesticulaire.

Particularités de la cure radicale chez l'enfant. Celle opération néces siie toujours l'anesthésie générale, à cause de l'indocilité des enfants. Il ne faut pas croire cependant qu'avec de la patience on ne puisse opérera la cocaïne un enfant raisonnable. La région à anesthésier est toute petite et maigre ; les différents plans anatomiques se voient admirablement; ce sont là des circonstances favorables.

Au-dessus de trois ans l'opération est facile pour qui l'a vu exécuter un certain nombre de fois et en a saisi tous les temps. Le sac esl quelquefois difficile à trouver, si on procède sans méthode. Il faut le chercher dans le canal inguinal, après section du grand oblique, et après avoir divisé le> enveloppes du cordon (V. plus loin la cure radicale chez l'adulte). Le sac se voit alors, il se reconnaît à sa couleur blanchâtre. On l'ouvre, on y introduit le doigt, on le dépouille de tout ce qui l'entoure par voie de dissection mousse, au doigt ou à la compresse. On le lie le plus haut possible et on le résèque.

La reconstitution'de la paroi ne nécessite pas un procédé bien compliqué. Il suffit, par 5 ou 4 points, de suturer l'arcade crurale à la lèvre supérieure de l'incision inguinale (aponévrose du grand oblique, muscle petit oblique et transverse). Chez les enfants de 5 ou 6 ans, on appliquera le Bassini.

L'hémorragie est presque nulle. L'opération dure environ un quart d'heure à 20 minutes entre des mains exercées.

Les suites en sont des plus simples. La cure est presque toujours véritablement radicale. C'est donc une excellente opération.

Au-dessous de trois ans, l'opération est beaucoup plus délicate, parce que les parties sont plus petites, les sujets sont gras, le sac est d'une minceur excessive. Enfin à cet âge il est très difficile d'assurer l'asepsie, surtout pendant les jours qui suivent l'opération. Aussi ne praliquera-t-on celle-ci que si on a des raisons majeures.

II. — HERNIE CHEZ L'ADULTE. — Bon nombre des hernies qu'on voit à l'état adulte sont la continuation de hernies infantiles, mais le plus grand nombre se développent de 20 à 50 ans, sous l'influence des pénibles travaux auxquels est adonnée la classe ouvrière.

Beaucoup de ces hernies se font dans l'intérieur d'un sac vagino-péritonéal, dont l'oblitération n'était pas complète. 11 s'agit donc de hernies de la variété congénitale. Le volume de ces hernies devient vite considérable lorsqu'elles ne sont pas maintenues par un bandage. En quelques années elles parcourent la distance qui sépare l'anneau inguinal du fond des bourses. Presque toutes contiennent à la fois de l'intestin et de l'épiploon, qu'on reconnaît par les moyens ordinaires.

Les complications sont fréquentes, accroissement continu, irréductibilité, inflammation épiploïque et surtout étranglement.

Hernies inguinales.

Le diagnostic ne prête à aucune confusion lorsque la tumeur est réductible. La varicocèle s'en distingue facilement. Lorsque la hernie est devenue complètement irréductible, ce qui est fort rare, et presque toujours la conséquence d'un étranglement épiploïque, on peut confondre la tumeur avec une hydrohématocèle ; mais, dans ce cas, la tumeur ne remonte pas dans la région inguinale et ne s'est pas accompagnée de phénomènes péritonéaux, comme l'étranglement épiploïque.

Le traitement presque obligatoire de la hernie de l'adulte, c'est la cure radicale. Il faut se hâter de débarrasser le malade de son infirmité avant qu'il ne soit parvenu à la vieillesse, âge des complications de tout ordre et aussi des contre-indications opératoires. Réductible, la hernie est de cure facile; irréductible, sa cure, quoique un peu délicate, s'impose. Aussi est-ce l'opération chez l'adulte que je vais prendre comme type de la cure radicale.

Cure radicale chez les adultes. -- Le malade aura été baigné, savonné, rasé, et la région à opérer désinfectée et recouverte d'un pansement plu-

Fig. 126. Cure radicale. La peau el les couchea sous-cutanées ont été inciaéea L'aponéi rose du grand oblique esl incisée à son tour. Guibé, in Précis tech.

sieurs jours;! l'avance, lu purgatif léger esl utile, mais non indispen sable, la veille de l'opération.

La novocaïne est à conseiller dans les cas simples; on hydrotomisera la région avec une solution ;« I pour 100, en anesthésianl toutes les couches

Hernies inguinales.

de la paroi. Vvcc l'anesthésie générale, toutefois, l'opération est plus rapide et plus régulière.

Incision cutanée. Longue en moyenne de 7 centimètres, elle commence ou finit, suivant le côté, à La racine des bourses; elle e*sl oblique en haut et en dehors, suivant la direction du canal inguinal. Elle s'écarte fortement de l'arcade.

Section de la graisse sous-cutanée et de 4 ou 5 artérioles qu'on lie immédiatement pour débarrasser des pinces la région opératoire.

Section du grand oblique dans l'axe de l'anneau Inguinal, parallèlement à ses fibres et repérage de ses deux lèvres. Dissection étendue des deux lèvres du grand oblique (fig. 126).

Isolement au doigt du cordon et de la hernie d'avec les parois fibreuses «lu «anal inguinal. 11 faut ordinairement sectionner aux ciseaux quelques fibres

ducrémasterqui s'insèrent à la paroi inférieure. Le cordon, avec la hernie qu'il contient, est chargé sur l'index gauche (fig. 127 .

Section au bistouri du crémaster et de la fibreuse commune, totalement des éléments du cadran et reconnaissance du sac.

Ouverture du sac, qu'on reconnaît à sa couleur blanchâtre. Cette ouverture se fera entre deux pinces.

Résection de l'épiploon par petits paquets isolés.

et non pas avec des ligatures en chaîne.

Isolement du sac. — 11 doit se faire d'abord dans la région où c'est le plus facile, c'est-à-dire dans la région inguinale. On introduit un ou plusieurs doigts de la main gauche dans le sac repéré avec des pinces, et on l'isole sur tout son pourtour avec les doigts ou à la compresse (le sac est d'ordinaire d'une minceur extrême). On peut alors le clamper et le sectionner entre deux pinces. On s'occupe d'abord de sa partie supérieure, et on remet à la fin de l'opération la dissection et l'enlèvement de son fond.

Fig. 127. — Cure radicale. Le doigt a chargé le cordon.

Los enveloppes du cordon ont été incisées. Isolement du sac.

(Guibé.j

Ligature du sac. — Elle doit se faire aussi traction exercée sur lui. Il faut lier au niveau de la graisse péritonéale, au ras de l'épigastrique. Fixation du moignon ) du sac à la Barker (fig. lw28).

Extirpation du fond du sac. — S'obtient très facilement en tirant fortement dessus; quelquefois, il faut trancher quelques adhérences à la vaginale.

Lorsque le sac communique largement avec la vaginale, la réséquer au ras du testicule, ce qui évite un épanchemenl possible dans l'intérieur de la vaginale. Reconstitution de la paroi. — Le procédé de choix est celui de Bassini qui refait deux parois entre lesquelles passe obliquement le cordon : de cette façon les points faibles qui sont les orifices ne

Hernies inguinales.

haut que possible, grâce à la

pig u i Procédé de Bassini Reconstitution de la paroi postérieure Berger

ig. 128.

Cure radicale ; suspei à la Barker.

m du sac

Dans ce second procédé, on peu! faire oterne, Boil par l'angle externe de la plai

se correspondent pas((ig. 129, 130).

Le cordon étant bien isolé, ainsi que les différentes couches de la paroi, on attire en avant le cordon dans une anse de gaze. Lu arrière de lui, on suture le boni inférieur des muscles, petit oblique cl transverse, an boni ponts i-ieur de l'arcade crurale. On laisse le cordon rêve nir en place, et, au-devant de lui.

on suture les deux lèvres du grand oblique.

Les opérateurs peu exercés le ronl bien de se contenter d'un seul plan de suture, mais en ayant soin d'y comprendre les muscles, petit obliqueel transverse, de bien affronter l'aponévrose <'i d'éviter la moindre interposition de graisse sous péritonéale entre les lè\ res de la plaie.

sortir !<* cordon ^<>ii par l'angle

Hernies inguinales.

D'une façon générale, lorsqu'on emploie des lil> résorbables, ce <pii esl toujours à conseiller, les plans de suture multiples affrontant méthodique*

ment tous les plans de la

paroi soni préférables à la suture en un plan unique qui laisse presque toujours des intervalles. Il faul «lire pour- La ni que la façon d'opérer esl ! au moins aussi importante que la méthode el plus encore.