IV. HERNIE INGUINALE CHEZ LA FEMME. \ul;uil la hernie ingui

nale esl fréquente chez l'homme, autant elle esl rare chez Ja femme. Pour ma pari, je ne puis admettre que le nombre des hernies inguinales chez la femme soil plus grand «pie celui des crurales, sauf chez les enfant s

Hernies inguinales. 126

qui n mil pas de hernie crurale. Je suis convaincu que les auteurs qui pro fesse ni «•clic opinion onl été victimes d'illusions et, bien qu'il s'agisse là d'autorités indiscutables, leur diagnostic clinique ne saurai! prévaloir contre les constatations faites au cours de cures radicales. Or, en me basanl uniquemenl sur des constatations indiscutables, je soutiens que l'inguinale esl moins fréquente chez la femme <|u<' la crurale. Seulement l;i différence est moins grande qu'on ne le croii généralement. Certes, le nombre des crurales étranglées esl beaucoup plus considérable que celui des inguinales, mais la proportion esl renversée si on envisage les hernies en dehors de l'étal d'étranglement.

La plupart des hernies inguinales que Ton voit chez la femme sonl des hernies du canal de Nùck, qui est le pendant du canal vagino-péritonéal chez l'homme. Je rappelle que chez la femme le canal inguinal est très étroit, qu'il esl virtuel cl que son orifice externe punctiforme ne laisse passer qu'un filet nerveux, quelques vaisseaux 1res grêles, un maigre faisceau de libres lisses qui constitue la terminaison du ligament rond et enfin un 1res petit peloton adipeux. Dans ces conditions, comment veut-on que la hernie inguinale soil fréquente?

Etant donné que l'orifice inguinal externe est presque oblitéré, il n'est pas étonnant qu'on puisse voir la hernie ne pas le franchir, se développer en arrière de lui et constituer une hernie interstitielle, ainsi que j'en ai observe un exemple.

A un degré de plus la hernie sort par l'orifice externe et pointe directement en avant (bubonocèle). Enfin, à l'état complet, elle s'engage dans la grande lèvre et peut acquérir un volume considérable, comme celle delà figure L">l.

La hernie inguinale chez la femme contient ordinairement de l'épiploon, ou de l'intestin: assez souvent la trompe et l'ovaire. Dans nombre de cas, la hernie, après avoir été habitée, s'oblitère au collet, se distend de liquide et constitue un kyste sacculaire.

A l'étal de développement complet, la hernie inguinale chez la femme s'engage dans la grande lèvre, la dédouble et lui donne l'apparence d'un scrotum (lig. 131). La hernie interstitielle n'est généralement observée qu'à l'état d'étranglement. Elle forme au-dessus de l'arcade, dans la région inguinale de la paroi, une tumeur étalée. La pointe de hernie forme une tumeur arrondie au niveau de l'orifice externe.

Le diagnostic d'avec la hernie crurale esl délicat et parfois presque impossible. 11 se fait surtout par la situation de la tumeur, qui n'est pas absolument la même, par la situation de son pédicule, et les rapports de ce dernier avec l'arcade crurale, avec l'artère fémorale, avec l'épine du pubis, avec les bourses. Lorsqu'il est possible de réduire la hernie cl d'engager le doigt ;i la suite dans l'orifice herniaire, le diagnostic s'impose en règle générale. Dans l'immense majorité des cas. à mon avis, on ne risquera pas de se tromper en diagnostiquant une crurale dans les cas où il peut y avoir du doute, et où la tumeur est située dans le pli de l'aine.

L'intestin s'étrangle rarement dans les inguinales, chez la femme: l'épiploon plus souvent s'y enflamme cl forme alors une tumeur llucluanle. douloureuse et irréductible.

ï i 7 Hernies inguinales.

Le traitement idéal de la hernie inguinale chez la femme, c'esl la cure radicale qui peut facilement se pratiquer à la cocaïne et qui ne présente aucune des difficultés qu'on rencontre chez l'homme. Ici, en effet, aucun organe délicat à ménager; on peut vider le canal inguinal et l'oblitérer ensuite complètement. Ce sont là les meilleures conditions pour obtenir une cure radicale.

Lorsqu'on a affaire à une très volumineuse hernie, comme celle représentée plus haut, il est bon de faire une résection du scrotum, absolument

Fis. 131.

Volumineuse hernie inguinale chez une femme <!<• 2J ans (Savariaud).

comme dans l'opération du varicocèle, afin de ramener les deux lèvres n des proportions à peu près semblables, après la cure radicale.

Y. HERNIES INGUINALES DE CONTENU ANORMAL (vessie, utérus,

trompe et ovaire). — On peut ranger sous ce chef les hernies qui contiennent les organes génitaux urinaires, r,'*s/<\ utérus, trompe et ovaire. Ouant à celles qui contiennent le côlon, le cœcum et Vappendice, elles oui été décrites avec les hernies adhérentes.

Les hernies de la vessie ne se \oienl guère «pie chez les vieux prostatiques dont la vessie dilatée remonte fréquemmenl au-dessus du pubis, cl se mel plu- (m moins en rapport avec la région herniaire. Cependant on peut l'observer chez de jeunes sujets ci die/, la femme. Dans ces cas, la vessie est toujours entraînée par le péritoine qui forme le sac dune hernie ordi naire. Les seules intéressantes, au point de vue opératoire (car on ne les distingue guère en clinique), sont eell<>^ qui n'ont pas de sac, ou qui n'ont qu'un sac incomplet. Dans ces <;i-. on est exposé ;> blesser le réservoir urina ire. Si on ne <;w\ pas reconnaître ;'i temps la vessie, d'abord au lipome

Hernie ombilicale. i -» s

qui la précède, ensuite à l'aspecl de ses fibres charnues el qu'on vienne à I ouvrir, il faudra la recoudre avec soin, isoler le mieux possible celle plaie du péritoine ei pincer une sonde à demeure.

Quanl à la cure de ces hernies elle s'oblieni en relouant l'organe derrière la paroi el en reconstituanl celle-ci d'une façon solide. On réséquera du sac le plus possible, sans naturellement toucher ;i la vessie el sans chercher.!

dépouiller celle-ci de la séreuse périlonéale.

Les hernies de la trompe et de l'ovaire sonl presque toujours congénitale*. On les observe donc chez les sujets jeunes el presque toujours dans la région inguinale. Une telle hernie se gonfle el devienl douloureuse pendanl les règles. On l'a vue rire le siège dune hématocèle par rupture ou trompe gravior. Pour peu qu'on y pense, on pourra diagnostiquer l'ovaire à sa forme et à sa sensibilité spéciale. Cet organe esi susceptible de devenir kystique et d'acquérir un énorme volume.

Que faut-il l'aire des annexes lorsqu'on les trouve dans une hernie? Les conserver el les réduire, si la chose es! facile el s'ils sonl complètement sains: les réséquer dans le cas contraire.

Les hernies de V utérus sont bien rares; elles sonl tantôt congénitales, tantôt acquises. L'utérus en ectopie herniaire peut devenir le siège de la conception. Presque toujours alors, il faudra, le plus tôt possible, opérer et réduire, si l'on peut; sinon faire l'ablation de ce! utérus gravide.

SAVARIAUD.

HERNIE OMBILICALE. - La hernie qui se fait par l'ombilic se voit surtout à deux âges de la vie, chez l'enfant dans les deux sexes, et chez la femme adulte, passé la quarantaine. Dans la période intermédiaire on n'en voit guère.

Hernie congénitale. — La hernie congénitale présente deux variétés : la hernie fœtale et la hernie embryonnaire.

La hernie fœtale se fait dans l'intérieur du cordon ombilical en refoulant le péritoine. Elle contient ordinairement l'intestin grêle, plus rarement d'autres viscères, tels que le gros intestin, par exemple. Elle est presque toujours petite, pédiculée el généralement réductible.

Lorsque le cordon tombe, il fait place à une membrane granuleuse, dont la cicatrisation aboutit à la rétraction de l'orifice ombilical. Il en résulte que ces hernies ont tendance à guérir d'elles-mêmes. Aussi leur nombre diminue-t-il passé 2 ou 5 ans.

Un des dangers qu'offre cette hernie, c'esl d'être méconnue à la naissance et d'être comprise dans la ligature du cordon. Pareille méprise qui aboutit à l'étranglement de l'intestin et à l'anus contre nature, n'arrivera pas si on a soin de ne lier le cordon qu'à une certaine dislance de l'ombilic el api'ès s'être assuré qu'il ne renferme pas de hernie.

En dehors de cel accident, la hernie du cordon esl bénigne, ne s'étrangle pour ainsi dire jamais el tend à guérir spontanément pour peu qu'on y aide.

Le mieux est de laisser les choses en état jusqu'à la chute du cordon. A partir de ce moment on refoulera la petite tumeur avec un tampon de colon aseptique, qu'on maintiendra avec une bande d'emplâtre faisan! deux toile tour du corps; on se sert pour cela de diachylon ou d'emplâtre à l'oxyde

Hernie ombilicale.

de zinc. On peut donner plus de précision au bandage en interposant une pièce de monnaie entre le tampon de coton et le bandage.

Ce bandage très simple, facile à fabriquer et dont l'application est à la portée de toutes les mains, n'est pourtant pas sans inconvénients. A la longue, les emplâtres irritent la peau si fragile des nouveau-nés, ils empêchent les ablutions qui jouent un si grand rôle dans la santé des enfants. Aussi doit-on préférer à ces pansements inamovibles et sales, une ceinture en caoutchouc avec pelote à air du genre de celle-ci qui est représentée ici (fig. 132).

Enfin, il faut bien le dire, un certain nombre de ces hernies ne guérissent qu'incomplètement. Le sac persiste, et l'intestin sort malgré le port prolongé du bandage. Dans ces cas, il est tout à fait légitime de faire la cure radicale,

Fig. 132. — Bandage en caoutchouc avec pelote à air pour nouveau-nés.

qui consiste à exciser la cicatrice et à placer

OU r)

points sur l'orifice.

L'opération ne devra être pratiquée qu'après 5 ou I ans. Elle est d'une facilité, d'une bénignité et d'une efficacité remarquables. Dans un but esthétique qui n'est pas absolument négligeable, il peut être indiqué de respecter la cicatrice ombilicale et pour cela aborder le collet du sac par une incision semi-lunaire sus-ombilicale.

La hernie embryonnaire est infiniment plus grave que la précédente fig. 133). Elle est presque toujours volumineuse, plus ou moins irréductible et mate, car elle contient le foie qu'on aperçoit par transparence, à travers l'enveloppe translucide qui n'est autre que la base démesurément élargie du cordon ombilical, ('/est un tissu jaune verdâtre, privé de vaisseaux, tapissé superficiellement par l'amnios qui se continue avec la peau,

et profondément par une membrane également privée de vaisseaux qui se continue avec; le péritoine.

Tous ces tissus privés de vaisseaux sont destinés à se mortifier comme le cordon lui-même et à laisser à leur place une membrane granuleuse qui, à la longue, finit pars'épidermiser et par forme!' une cicatrice étoiléë qui attire ci fronce la peau «lu voisinage, ainsi

cpie les aponé\ roses \<>i-i

nés. En somme, grâce à ce processus (pli est absolument l<- môme que celui qui préside à la chute du cordon et à la formation de l'ombilic, cette hernie

arrive à se recouvrir de peau ou tout au moins de Ii>su cicatriciel ; e'e>l ce

<|ui constitue la guérison naturelle tort incomplète d'ailleurs et toute rela

Fig. 133. — Hernie ombilicale embryonnaire. — «I attache «lu cordon ombilical sur la tumeur (Berger, in Traite </<■ chirurgie).

I, point

Hernie ombilicale.

1 1\ c, car la plus cel h' persistance foie aux « ■ 1 1 \ eloppe plète : c'esl elle au

grande pari ie de La hernie persiste i li: me para II résider dans l'adhérence d<

• le la hernie. I l'est

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Fie. 154. — Gin

ison naturelle d'une hernie ombilicale embryonnaire.

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la face convexe «lu

elle <|ui s'oppose ;i la réduction com

est la cause «le la hernie ou plutôt de l'ectopie des viscères her niés. En effet, cel Le adhérence esl constante, on la l roui e signalée dans presque toutes les observa- Lions; dès lors il dey ienl naturel de penser qu'elle joue un rôle fort important dans la path< nie mal connue de la hernie embryonnaire. Pour mon compte personnel, je pense que le fait initial est une adhérence du foie avec la membrane primitive qui, chez l'embryon forme la paroi de l'abdomen. Plus tard cette membrane est remplacée par la paroi abdominale définitive.

c'est-à-dire par la peau, les muscles, les aponévroses et le péritoine. Cette transformation se fait partout, sauf au niveau de l'adhérence pathologique et les viscères restent définitivement ectopiés. Ils n'arrivent à se recouvrir d'épiderme qu'après la naissance et la chute du cordon, d'après le mécanisme que j'ai indiqué. A côté de cette variété spontanément guérissable, il y a beaucoup d'autres malformations ombilicales, incompatibles avec la vie (fentes allant du pubis à l'appendice xyphoïde et au delà, s'accompagnant d'ectopie de la plupart des viscères abdominaux et thoraciques, de fistules intestinales, vésicales, etc.). La plupart de ces monstruosités sont uniquement du ressort de la tératologie.

Enfin, il faut bien savoir que la guérison spontanée des hernies embryonnaires, n'est possible qu'à la condition d'une rigoureuse asepsie. Si les pansements du cordon ne sont pas minutieux, la plaie granuleuse peut être le point de départ d'un érysipèle, voire d'une péritonite. Enfin les enveloppes peuvent tomber ou se rompre en dehors de l'adhérence signalée et la cavité péritonéale se trouver ouverte.

Aussi, pour éviter ces accidents, on a eu depuis longtemps l'idée de pratiquer, dès la naissance, la cure radicale de ces hernies avant la mortification des enveloppes. L'opération est parfaitement légitime et réussit très bien, lorsque la hernie n'est pas de trop gros volume. On excise la membrane amorphe qui forme l'enveloppe de la hernie. On ouvre le péritoine et on s'oppose à l'issue de l'intestin. Le foie, comme c'est la règle, adhèret-il largement aux enveloppes, on respecte cette adhérence et on la réduit après en avoir désinfecté la surface, avec le foie, dans la cavité abdominale. Il ne reste plus qu'à recoudre les différents plans, péritoine, bords de l'ori-

451 Hernie ombilicale.

fîce aponévio tique souvent très large, et finalement par-dessus le tout, la peau.

Cette opération s'impose lorsque les enveloppes de la hernie ont été rompues pendant l'accouchement. En revanche, on ne l'entreprendra pas si le cordon est déjà tombé et si la tumeur est recouverte d'une couche granuleuse et suppurante ; on attendra alors l'épidermisation complète avant de pratiquer la cure radicale.

Hernie ombilicale infantile. — Tout ce que j'ai dit de la hernie fœtale s'applique également à la hernie infantile. Celle-ci est beaucoup plus fréquente que la première. La hernie se développe au niveau de la cicatrice ombilicale encore fragile dans les mois qui suivent la naissance, sous l'influence de toutes les causes qui contribuent à augmenter la pression abdominale et à affaiblir ses parois: cris, quintes de toux, efforts de miction (phimosis), de défécation (constipation, diarrhée), dilatation de l'estomac et de l'intestin (athrcpsie, rachitisme).

Elle est plus fréquente chez les petits garçons (phimosis). Pour son évolution, son pronostic et son traitement, je renvoie à la hernie fœtale. Lorsque le bandage n'a rien donné après 5 ou k ans, il faut conseiller la cure radicale.

Hernie ombilicale de l'adulte. — La hernie de l'adulte ne se voit guère que chez les femmes obèses et multipares qui ont franchi la quarantaine. La multiplicité des grossesses joue un rôle indéniable, mais l'obésité est un facteur plus considérable ; toutes deux agissent en dilatant l'abdomen et l'orifice ombilical. Une fois la hernie constituée, les douleurs qu'elle engendre entraînent un état d'impotence et d'inaction qui favorise l'obésité et aggrave ainsi la hernie ; de sorte qu'un cercle vicieux est constitué d'où la malade ne peul sortir que par la cure radicale de sa hernie.

Anatomie chiru» gicale. -- La hernie ombilicale sert toujours par l'anneau ombilical. Elle sort directement d'arrière en avant et j'avoue ne pas bien comprendre, en dehors des simples hernies graisseuses, l'existence de hernies ombilicales obliques, sortant par le canal de Richet.

Il est peu important de savoir que la hernie se fait par la partie supérieure de l'anneau (ce qui n'a d'ailleurs rien de constant). 11 est plus utile de savoir (pie l'anneau ombilical est rigide, et forme une bague très épaisse e1 solide qui sertil le collet du sac et se prolonge un peu sur lui. Sa solidité lui vient du tassement des fibres aponévroliques refoulées par la hernie: celte solidité est une raison pour respecter cet orifice, pour éviter de le débrider Inutilement, à plus forte raison de le réséquer quand on l'ait la cure radicale. Plus /><'/>i sera l'orifice à boucher, ri plus facile sera In cure.

Les muscles grands droits sont nécessairement plus éloignés l'un de l'autre qu'à l'étal normal et la ligne blanche est élargie, surtout au-dessus de la hernie. Ces muscles et leurs aponévroses ont bien SOUVenl perdu de

leur solidil'S les libres musculaires sonl pâles et graisseuses, les muscles sont étalés, les aponévroses sonl distendues, affaiblies, é rai liées. Quand on recoud ces tissus fragiles, il faul avoir bien soin de ne pas faire des trous trop gros el surtout de ne pas déchirer les aponévroses avec des aiguilles qui accrochent .

Hernie ombilicale. î"^

Le s;ic csi très mince, il esl doublé en dehors d'un peu de graisse, sépa rée de la graisse sous-cutanée |>;i r un plan <!<■ clivage. Eviter de procéder à la dissection du sac comme s'il s'agissail d'une hernie inguinale congénitale. Ici il n > a aucun organe à respecter autour du sac, on peul tailler en pleine graisse. La face interne du sac est ordinairemënl très irrégulière, elle présente L'aspecI i-<'k l i < - 1 1 1 <' de la face interne des oreillettes du cœur avec leurs piliers cl leurs logettes. Elle présente <l<*s brides el des cloisons sur Lesquelles l'intestin peul s'étrangler. Presque toujours la face interne du

sae adhère à L'épiploon. Cette adhérence se l'ail avec le fond du sac, c'esl à-dire avec la partie la plus ancienne de la hernie, car celle-ci s'agrandil par glissemenl el distension des parties voisines du pédicule. Au niveau du fond du sac. c'est-à-dire au niveau de la cicatrice ombilicale, la graisse souscutanée disparaît cl la peau adhère inliineinenl à la hernie. Eviter par conséquent d'aborder le sac à ce niveau; du premier coup on tomberai! sur l'intestin et sur des adhérences épiploïques inextricables.

Symptômes. — Au début, la hernie a un |>elil volume qui ne dépasse pas celui d'une noisette. Elle déplisse l'ombilic, esl formée d'intestin ou d'épiploon et l'entre dès qu'on pose le doigt sur elle. A sa suite le doigl s'engage dans un orifice peu dilaté dont il sent le contour fibreux, mince el tranchant. Cette période, où l'opération est d'une simplicité extrême, ne dure malheureusement pas longtemps, ou bien passe facilement inaperçue en raison de l'absence de troubles.

Au bout d'un temps que les malades ne peuvent généralement pas préciser, la tumeur contracte des adhérences, et, dès lors, devient douloureuse. Tout d'abord ce n'est qu'un petit bout d'épiploon qui reste dans le sac, mais bientôt ce sont des portions de plus en plus considérables; si bien qu'en quelques années, la tumeur dissimulée par l'énorme couche adipeuse de ces malades, mais facile à apprécier à la palpation, finit par acquérir le volume d'un poing, voire de deux poings d'adulte. Dès lors les troubles fonctionnels deviennent de plus en plus considérables, ce sont des coliques, des tiraillements douloureux au creux épigastrique, dans les côtés, dans les reins, une impossibilité de plus en plus complète de se livrer à aucun effort. Enfin la période des complications arrive.

Complications. — Aucune hernie n'est plus sujette que l'ombilicale aux complications graves ou légères des hernies. Toutes ces complications sont ou bien des variétés d'étranglement comme l'épiploïte qui est le type de l'inflammation herniaire avec rougeur, œdème de la peau, douleur vive, contrastant avec un état général excellent et une circulation intestinale à peine altérée, ou bien des degrés dans l'étranglement comme ce qu'on appelle engouemenl de la hernie. D'ordinaire ces accidents se calment sponlanément après quelques jours de repos, de glace ou de pansements humides auxquels on joint un purgatif ou mieux un bon lavement; mais d'autres l'ois les choses ne tournent pas aussi avantageusement; à la suite de l'épiploon une anse d'intestin s'engage dans la hernie, ou bien l'anse qui était modérément serrée s'étrangle tout à fait et dès lors les choses marchent très vite; malgré le coussinet épiploïque la gangrène n'est pas rare et en tout cas les malades épuisés; intoxiqués par la stercorémie, meurent sou-

Hernie ombilicale.

vent malgré une kélotomie des mieux conduites. Aussi, toutes les fois qu'on a lieu de supposer qu'une anse intestinale est prise dans la hernie, il ne faut avoir de tranquillité que lorsque cette anse est rentrée; que si elle ne rentre pas, ou bien si elle ressort presque aussitôt, le mieux est de faire d'emblée la kélotomie. Dans les circonstances opposées, si l'intestin se laisse réduire, si le malade en éprouve un soulagement marqué, et surtout si, à la suite, il a une bonne selle, il vaudra mieux attendre la fin de la crise et opérer à froid, avec un intestin moins ballonné, un ventre plus souple, une peau mieux désinfectée, un malade plus résistant. On profitera de la convalescence pour nettoyer le tube digestif et commencer une cure d'amaigrissement qui sera très profitable au malade à tous les points de vue, et notamment au point de vue de la récidive.

Diagnostic. — Il n'est délicat que lorsqu'il s'agit dune pointe de hernie et que celle-ci est constituée par un bout d'épiploon irréductible qu'on peut confondre avec le noyau cicatriciel de l'ombilic.

Plus tard, le diagnostic ne présente aucune difficulté. Lorsque la hernie est volumineuse, irréductible, douloureuse, on ne discutera pas indéfiniment sur la nature exacte des accidents et, pour peu que la circulation intestinale soit interrompue, on traitera d'emblée la tumeur comme une hernie étranglée.

Pronostic. Évolution. — La hernie ombilicale est une des plus graves; c'est certainement la plus douloureuse, c'est la plus rebelle au traitement non radical. Livrées à elles-mêmes, bon nombre de ces hernies finissent par entraîner la mort par étranglement. Lorsqu'elles ne menacent pas directement l'existence, elles la rendent insupportable par les douleurs qu'elles occasionnent et par l'impotence qu'elles entraînent.

Traitement palliatif. — Bandages. — Le traitement par le bandage est purement palliatif chez l'adulte; on ne peut signalera son actif aucune guérison. Tout au plus s'oppose-t-il dans une certaine mesure à l'accroissement démesuré de la hernie. Et encore! Le bandage glisse, passe pardessus, blesse le malade.

Quelle fixilé peut-il bien avoir sur le ventre ballottani d'une femme obèse?

Comment la pelote peutelle refouler efficacement la hernie à travers six centimètres de graisse? Le doigt Lui-même es! impuissant ;i maintenir la hernie, la pelote qui est inconsciente serait-elle donc plus habile?

Quand la hernie est irréductible, et elle le devient vite, c'esl pire encore. Il ne peste plus comme ressource que les pelotes concaves (fig, 135), les suspensoirs el besaces retenues par des bretelles et des sous cuisses.

El pourtant combien peu de malades sont assez confiantes dans la chirurgie pour quitter cette sorte de harnais inutile et incommode, pour accepter la cure radicale! G'esi que celle-ci est encore chargée des méfaits

Fig. lô.'i. — Bandage de Dolbeau.

Hernie ombilicale.

de la période pré-antiseptique, elle reste grave encore entre des mains peu expérimentées, entre les mains surtoul qui ne sonl pas rompues à la pra- Lique de l'asepsie. Apprenons donc à faire l'opération d'une façon impeccable, afin <le mériter la confiance dès malades el afin de pouvoir leur communiquer la conviction qui nous anime.

Cure radicale. - Pratiquée au début, la cure radicale es! d'une simplicité remarquable. Il faul cependant tenir compte que l'épaisseur de la graisse sous-cutanée constitue toujours une condition défavorable. L'opération consiste à aborder la tumeur par le collet, à exciser ce dernier el à pratiquer ensuite de solides sutures. .le vais à dessein choisir comme type de ma description un cas de tumeur irréductible el d'un très gros volume chez une femme fortement obèse.

Soil, par exemple, une hernie du volume du poing, contenant de l'intestin et des masses épiploïques adhérentes au fond du sac. Si on aborde celui-ci par le fond, on se perd dans des adhérences inextricables, on y passe un temps précieux et, une fois ce travail terminé, c'est à peine si on a accompli la moitié, je devrais dire le quart de sa besogne, car il reste encore à réséquer le sac, à aviver la paroi musculo-aponévrotique et, enfin, à recoudre le tout d'une façon très solide.

Si, au contraire, on aborde la tumeur par le collet, si on ouvre le sac à ce niveau, si on lie d'abord l'épiploon adhérent et qu'on résèque ensuite d'un seul bloc cet épiploon, le sac, et la peau qui le recouvre, on pourra accomplir ce premier temps en une vingtaine de minutes et il ne restera plus qu'à recoudre. Donc :

1er temps. — Incision elliptique verticale ou mieux horizontale, dépassant largement les limites de la tumeur.

2e temps. — Section jusqu'à V aponévrose de la graisse épaisse de 5 à 6 centimètres d'ordinaire, en se tenant aux côtés du sac que l'on voit avec un peu d'attention et qui se dissèque assez facilement. — Inutile d'ailleurs de

suivre de près le sac sur ses parties latérales, il suffît de l'atteindre au niveau de son pédicule.

3e temps. — Libération du pédicule.— Pour cela, si le pédicule n'est pas déjà découvert, il suffit de racler avec une compresse l'aponévrose en se dirigeant vers le pédicule; ce dernier ne larde pas à apparaître.

4° temps. — Section du pédicule avec les ciseaux ou la pointe du bistouri sur toute rétendue de la circonférence.

5 temps. — Section du sac suivant un de ses méridiens du collet vers le fond aux ciseaux ou simplement par déchirement (fig. 156). Immédiatement on voit sortir l'épiploon et l'intestin. Ce dernier est aussitôt refoulé avec une compresse.

Fig. 15G. — Manière de sectionner le collet après avoir ouvert le péritoine à son niveau.

455 Hernie ombilicale.

6e temps. — Ligature de Vépiploon par petits paquets. Éviter les ligatures en chaîne dont on confond inévitablement les fils; ne pas faire de trop gros pédicules; éviter de poser la ligature trop près du côlon transverse; couper à un bon centimètre du r

fil

éviter de faire un gros moignon difficile

réduire sans débridement de l'orifice ombilical.

7e temps. -- Ablation d'un seul bloc de fépiploon, du sac, et de la peau correspondante.

8 temps. — Dénudation soignée de l'aponévrose abdominale, tout autour de l'orifice aponévro tique.

9< temps. — Suture soignée des bords de l'orifice. C'est ici que l'imagination des opérateurs se donne libre carrière; chacun ayant sa manière de suturer l'orifice ; les uns ne faisant qu'un seul plan transversal (ou longitudinal) : mais la plupart ayant reconnu la nécessité de multiplier les plans de suture en soutenant les premiers

par d'autres passés à la Lambert à p -^^ ^ r^^^FA

travers l'aponévrose. Par ces plans jsu-

perposés, on rapproche ainsi les bords /^gwâ

des gaines des muscles droits, soit en ^V23SSSSS!

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Fig, 137. — Suture plan par plan, après excision de la région ombilicale, avec FA fil d'argent de soutien (Guibé).

ouvrant cette gaine (Quénu), soit en se contentant d'en suturer les bords sans l'ouvrir. Signalons également la résection de la zone ombilicale, de façon à ouvrir de chaque côté la gaine des muscles droits et à reconstituer la paroi plan par plan comme dans une laparotomie ordinaire (fig. 157).

Signalons aussi la superposition des deux bords de l'orifice dont on croise les bords à la façon d'une redingote (fig. 158) (Procédé personnel).

Que faire au milieu de tant de procédés? Après en avoir exécuté un grand nombre, après en avoir inventé un, je crois que les plus simples sont les

meilleurs et que le résultat final dépend beaucoup plus du soin avec lequel chaque procédé a élé exécuté que de la complexité cl de l'ingéniosité de ce procédé. Avoir soin d<- sacrifier le moins possible d'étoffe (celle-ci fait toujours défaut en cas de grosse hernie ombilicale) et pour ce];) rejeter les larges résections de la zone ombilicale. Avoir soin de faire des sutures nombreuses avec <\c> aiguilles n'accrochant pas, c'est-à-dire ne déchirant pas l'aponévrose qu'on veut recoudre. Multiplier les plans de façon à soulager les rangées de sutures les unes par les autres. Faire un plan de suture pour la graisse sous-cutanée, de façon à éviter les espaces morts. N'avoir pas de suppuration, enfin, tel est lé secret, un peu long je l'avoue, pour obtenir une bonne cure radicale. ^ J'insiste seulement sur la supériorité du procédé qui consiste à suturer l'orifice ombilical de haut en bas. De cette façon, on n'a pas besoin de

Flff. 138.

Superposition des muscles droits (schéma).

Hernie ombilicale. 136

rapprocher les bords des muscles droits; ceux-ci restent écartés, mais cela n*a aucune importance.

En résumé, je conseille :

1° Incision elliptique de la peau à grand axe horizontal;

2° Aborder le colle! du sac. l'ouvrir, lier L'épiploon cl réséquer en bloc le sac, l'épiploon cl la peau :

3° Suturera la soie fine cl à points séparés l'anneau ombilical respecté l<" plus possible, «le haut en bas, et non poinl transversalement;

1° Suture de la graisse sous-cutanée;

5° Sulure de la peau, au fil de lin.

J'ajouterai qu'il me paraît indispensable de préparer la cure en diminuant le volume du ventre par la diète et les laxatifs, et de n'opérer qu'une paroi bien souple. Après l'opération, un repos d'un mois au lil ou sur une chaise longue me paraît indispensable.

Enfin j'insiste sur la solidité que doit avoir le pansement et sur l'utilité qu'il y a à renforcer le bandage de corps habituel avec de vigoureux lourde bande. Plus lard, une fois guérie, la malade portera une large ceinture ventrière.

Valeur de la cure radicale. — C'est une excellente opération à la condition qu'on en ait bien exécuté le programme, et qu'il n'y ait pas eu de suppuration. La récidive est rare dans ces conditions; elle est au contraire la règle si toutes ces conditions n'ont pas été minutieusement observées. La cure radicale de la hernie ombilicale est donc une opération délicate. Je dois ajouter que la large ouverture du péritoine, qui est dans l'essence même de la cure, est de nature à interdire cette opération à quiconque n'est pas coutumier d'une rigoureuse asepsie.

Étranglement des hernies ombilicales. — Rien n'est fréquent, ainsi que je l'ai dit plus haut, comme les complications des hernies ombilicales. Presque toutes celles-ci (engouement, épiploïle) sont des variétés d'étranglement; presque toutes aboutissent avec le temps, si on les laisse évoluer, à l'étranglement véritable. Aussi la règle, quand une hernie ombilicale devient irréductible et douloureuse, avec suspension de la circulation intestinale, la règle, dis-je, est de la rentrer au plus vite. La réduction de l'intestin seul sans l'épiploon suffit pour procurer au malade un soulagement très considérable; les vomissements s'arrêtent, la débâcle ne larde pas à survenir. La masse épiploïque qui reste est encore douloureuse. Calmez cette douleur, toute locale, par des applications de glace. Faites laver avec soin chaque jour la région, maintenez la malade à la dièle el au bout de huit jours faites à froid la cure radicale. Voilà d'excellente besogne.

Que si l'étranglement est déjà serré, la hernie 1res tendue est irréductible: faites d'emblée la kélotomie suivant les mêmes règles que la cure radicale. Abordez le sac par le collet. Ouvrez-le à ce niveau. Débridez sur la lit/ ne blanche, soit en haut, soit en bas. Attirez votre intestin, inspectez-le bien, traitez-le suivant les règles ordinaires et terminez par la résection épiploïque (très importante) et enfin par une suture soignée mais très simple des bords de l'orifice.

Pratiquée suivant ces règles, la kélotomie devient très bénigne, son

437 Hernies rares.

pronostic est bon si Tétai général du sujet est bon lui-même. Ainsi disparaissent les difficultés sur lesquelles les auteurs insistent, sac épiploïque, étranglement dans le sac sur une bride, volvulus, etc.... En fendant largement le sac du collet vers le fond, tout devient évident à la vue et partant facile à traiter. En un mot, la kélotomie de la hernie ombilicale a largement profité de la chirurgie à ciel ouvert. SAVARïAUD.

HERNIES RARES. — Les hernies rares, obturatrices, ventrales, lombaires, ischiatiques, périmâtes, diapltragmatiques, n'offrent en général aucun intérêt pour le praticien qui a les plus grandes chances de n'en observer aucun cas durant sa vie entière. De plus, les symptômes de quelques-unes sont parfois tellement vagues ou anormaux, qu'il y a les plus grandes chances pour que le diagnostic ne soit pas fait pendant la vie du malade.

Une /ternie obturatrice pourrait et devrait être diagnostiquée si elle soulevait les muscles adducteurs et venait faire saillie à la racine de la cuisse, au niveau du pectine. Une douleur névralgique le long du nerf obturateur servirait de contrôle à ce diagnostic. Mais, dans la moitié des cas, la hernie obturatrice ne fait aucune saillie visible et le plus souvent ne donne lieu à des accidents que lorsqu'elle vient à s'étrangler.

Si sur un malade en proie à l'occlusion intestinale on constatait les symptômes plus haut désignés, avec point douloureux au niveau du pectine, et contracture des adducteurs, il faudrait faire le diagnostic de hernie obturatrice étranglée et inciser sur la tumeur : on débriderait prudemment le plus possible à ciel ouvert, après section en travers du muscle pectine, car les vaisseaux obturateurs peuvent occuper un point très variable par rapport au pédicule de la hernie, et il importe de voir ce que l'on fait.

Mais le plus souvent la cause des accidents échappe et on porte le diagnostic d'occlusion interne. Ce diagnostic peut mener à un traitement utile si on fait la laparotomie. L'ouverture du ventre conduit en effet sur l'obstacle; celui-ci découvert, la position déclive permettrait de vider l'excavation pelvienne, de débrider et de réduire de l'intérieur, cette voie serait même plus clairvoyante que la voie externe.

Mêmes réflexions à propos de la hernie diaphragrnatique. Celle-ci lorsqu'elle est congénitale n'est presque jamais diagnostiquée pendant la vie. A l'état d'étranglement, elle est parfois diagnostiquée, au cours d'une laparotomie. Je crois que, dans ce cas, la résection ou mieux la simple section du rebord costal permettrait d'opérer par la voie péritonéale. Si on ne pou va il y réussir, il scrail indiqué d'aborder la tumeur par la voie thoracique, après résection des côtes. Après réduction, il faudrait oblitérer du mieux possible l'orifice du diaphragme.

Lorsque In hernie succède à un coup de couteau, le diagnostic est plus facile. On doit, dans ce cas. opérer par la voie transcostale.

Les hernies ventrales succèdent presque toujours à des plaies par coup

de couteau : je renvoie pour celle variété-là au chapitre suivant. Lorsque

ces hernies succèdent à une rupture musculaire sans lésions des téguments, le diagnostic n'es! généralement pas lait parce qu'on n'\ pense |>as. Ce diagnostic <->i a peu près impossible si la lumeur esl Irréductible. Elle simule

Herpès. 158

alors un fibrome des parois abdominales. Lorsque la Lumeur esl sonore H réductible avec gargouillement, !<• diagnostic s'impose. Ces hernies sonl parfaitement justiciables <l<* la cure radicale. SAVARIAUD.

HERNIES DU NOUVEAU NÉ Y. \,„ mm m (PATHOLOGIE

HERNIES DES DIFFÉRENTS ORGANES - V. ces organes : CERVEAU, POUMON, Vessie, etc.

HÉROÏNE. V. Opium.

HÉROÏNOMANIE. — Y. MORPHINOMANIE.

HERPÈS. La dénomination purement morphologique di herpès s'applique actuellemeni à une éruption composée de vésicules arrondies, assez volumineuses, groupées en nombre variable sur une base érythémateuse et congés live.

On doit retrancher de ce groupe l'herpès circiné, de nature trichophytique, et l'herpès iris, de Bateman, qui n'est qu'une forme de l'érythème polymorphe .

Symptômes. — L'herpès peut atteindre la peau ou les muqueuses.

L'herpès de la peau, parfois précédé de quelques prodromes fébriles, débute par des sensations diverses de prurit, de tension, de brûlure, etc. ; bientôt la peau rougit et se tuméfie par places : c'est la phase congés! ivc initiale de Fournier, le stade pré-éruptlf de Besnier.

Bientôt, sur ces taches rouges apparaissent des vésicules qui finissent par acquérir le volume d'une tête d'épingle et même celui d'un petit pois. Régulières, arrondies, remplies d'un liquide transparent, ces vésicules forment des groupes de dimensions, d'aspect et de nombre variables; parfois des vésicules isolées, cerclées d'une auréole rouge, séparent les groupes herpétiques (stade d'éruption de Besnier, de vésiculation de Fournier).

Les vésicules deviennent louches et opaques, puis s'affaissent, se dessèchent et donnent naissance à des croûtelles jaunes ou brunâtres assez adhérentes.

Enfin, dans un stade post-éruptif, les croûtes se détachent au bout de quelques jours, ne laissant qu'une macule brunâtre éphémère. Il est rare que les vésicules suppurent.

La durée totale de l'éruption est, en moyenne, d'une ou deux semaines.

L'herpès des muqueuses diffère un peu de l'herpès cutané. L'épithélium atteint, étant humide, macère rapidement : la vésicule esl éphémère: elle est vite remplacée par une sorte de pellicule blanchâtre entourée d'une zone rouge. La lésion prend un aspect muco-membraneux, surtout à la gorge où elle constitue l'angine couenneuse, et à la vulve. La pellicule, en se détachant, découvre une érosion. Par leur coalescence, les érosions forment une lésion assez étendue, à contours polycycliques; puis les tissus se réparent, sans qu'il se forme de croûtelles.

Ainsi constituée, l'éruption herpétique esl un symptôme qui s'observe dans les étals morbides les plus divers.

459 Herpès.

L'herpès peut survenir au début, au cours ou à la fin d'une infection définie. L' herpès symptomatique ou herpès fébrile est d'ordinaire paramuqueux : il siège autour des orifices muqueux, surtout autour des lèvres {herpès labialis) ou des narines (herpès nasalis) ; il intéresse aussi les régions génitales, glande, prépuce, vulve et l'anus. Les groupes de vésicules sont rares et formés de peu d'éléments. Ceux-ci évoluent vite et se dessèchent sans suppurer.

Le type de cet herpès fébrile est celui de la pneumonie, symptôme de bon augure. On l'observe aussi dans la méningite cérébro-spinale, dont il est un signe constant et presque caractéristique. L'herpès fébrile existe encore dans l'embarras gastrique, dans la fièvre typhoïde et dans les élals infectieux qui leur sont intermédiaires. Il complique aussi la fièvre intermittente.

Il résulte parfois d'une auto-intoxication : l'herpès cataménial, qui survient chez certaines femmes à l'époque menstruelle, en est, pour Gaucher, un exemple.

Mais l'herpès peut être indépendant de toute autre affection.

Dans la fièvre herpétique, en effet, un état fébrile plus ou moins accentué et une éruption abondante d'herpès semblent constituer toute la maladie.

Après deux ou trois jours de phénomènes généraux prodromiques, parfois graves, l'herpès apparaît, disséminé sur tout le tégument, mais surtout à la face et sur les muqueuses; quand il atteint la gorge, il constitue l'angine herpétique. Les vésicules évoluent comme d'habitude.

Cette fièvre herpétique est bénigne. Certains auteurs, relevant en Ire la fièvre herpétique et les fièvres éruptives de réelles oppositions, hésitent à faire, de la première, une entité morbide analogue aux secondes.

Une autre forme d'herpès, par sa topographie, son allure clinique et sa pathogénie assez particulières, constitue une affection particulière, 1 herpès zoster ou zona (Y. Zona).

Vherpès des organes génitaux, primitif ou secondaire, présentant souvent des caractères particuliers, mérite une description spéciale. Il peut succéder aux premiers rapports sexuels, aux coïts répétés; on l'attribue parfois à L'action d'écoulements blennorragiques ou leucorrhéiques. 11 serait parfois contagieux; en tout cas, le contage n'a prise, d'après Gaucher, que sur des téguments préparés à les recevoir, par la diathèse arthritique.

Chez Thomme, l'herpès génital, presque toujours discret, siège d'ordinaire au prépuce, rarement au gland ou à la peau de la verge; un peu de prurit ou de cuisson précède et accompagne l'éruption dont la durée est courte

(.Ikv. La femme, L'herpès génital, moins fréquent que chez L'homme, siège sur la face interne des grandes Lèvres, les petites lèvres et le clitoris; il est souvent assez discret. Mais parfois L'éruption vésiculeuse esl intense et confluen te. Après quelques phénomènes généraux prémonitoires, les grandes ei les petites Lèvres rougissent, se tuméfient et deviennent fort «loulou reuses; «les vésicules abondantes, en groupes circonscrits <>u eu nappes diffuses, éclosent sur la face externe des grandes Lèvres, la région voisine

Herpès. I iO

des cuisses, la rainure interfessière <-i la marge de l'anus; ;i leur niveau, l'épiderme macère el forme des pellicules blanchâtres, d'aspecl pseudomembraneux, à contours sinueux, plissés el festonnés, à surface Lrrégulière, allongées sur les grandes lèvres el disposées, ;'» la marge de l'anus.

selon les plis radiés.

Les douleurs, brûlures, cuissons, assez violentes, empéchenl souvent la marche; un écoulement muco-purulenl el très fétide accompagne l'éruption. Les ganglions inguinaux deviennent gros el douloureux.

Au bout de quelques jours, les pellicules pseudo-membraneuses se détachent spontanément et découvrent drs ulcérations petites el rondes, ou larges el polycycliques, ou fort grandes, ovalaires el irrégulières, el bordées d'un liséré rouge carmin. Les ulcérations se cicatrisenl assez rite; niais la malpropreté prolonge leur durée.

Parfois la peau, en se cicatrisant, subit une sorte d'hypertrophie el forme une plaque saillante dont l'aspect rappelle la plaque muqueuse syphilitique (Legendre, Bruneau).

L'herpès génital récidive souvent avec une ténacité désespérante. Cet herpès récidivant génital est en général peu intense. Ses poussées surviennent après chaque coït, surtout lorsque les coïts ont lieu avec des femmes différentes; les malades qui en sont atteints en sont souvent très affectés. L'herpès récidivant accompagne parfois d'autres affections vénériennes, mais il est inexact, comme l'ont affirmé Diday et Doyon, qu'il en soit toujours la conséquence.

L'herpès récidivant n'est pas spécial à la région génitale. Certaines femmes en ont une éruption, soit à la bouche, soit aux organes génitaux, presque à chaque période menstruelle. Fournier a décrit chez les syphilitiques un herpès récidivant buccal, qui apparaît surtout sur les parties latérales de la langue pendant les premières années de la maladie ; il en impose toujours pour de véritables manifestations spécifiques.

On a observé aussi l'herpès récidivant aux lèvres ou en divers autres points du corps.

L'herpès génital est parfois accompagné de douleurs très vives; aussi Mauriac a-t-il décrit un herpès névralgique, qui n'est peut-être, d'après Gaucher, qu'un zona partiel.

Pathogénie. — L'intervention du système nerveux dans la genèse de certains herpès semble d'ailleurs indéniable.

L. Jacquet, relatant une partie de son auto-observation, a montré qu'à trois reprises consécutives une excitation violente de deux régions riches en nerfs, le conduit auditif externe et la gencive, a provoqué un ébranlement dynamique multiforme dont l'un des aboutissants a été l'herpès du côté lésé. Darier rapporte beaucoup d'herpès récidivants du nez, des lèvres, etc., à une irritation chronique des cavités voisines, caries dentaires, gingivites, rhino-pharyngites, otites, sinusites, etc.

Ravaut et Darré, examinant le liquide céphalo-rachidien de nombreux malades atteints de différentes variétés d'herpès génital, y ont constaté, dans la plupart des cas, comme dans le zona, la présence d'éléments cellulaires, d'autant plus nombreux que l'éruption était plus récente el plus étendue.

AA\ Herpès.

Ces divers éléments permetlent d'attribuer à l'herpès une origine nerveuse.

On voit que certains caractères rapprochent l'herpès du zona; cependant ceux-ci diffèrent l'un de l'autre par leur évolution, la profondeur de leurs lésions, leur gravité respective.

L'on ne peut encore préciser le lien qui unit les différentes variétés d'herpès.

En résumé, la plupart des auteurs considèrent cette dermatose comme un accident surajouté à un certain nombre d'affections générales ou locales, plus souvent d'états infectieux et provoqué par un fonctionnement défectueux du système nerveux. Quant à sa nature parasitaire et contagieuse, ni les faits cliniques, ni les tentatives d'inoculation n'ont pu la démontrer.

Diagnostic. — Le diagnostic de Yherpès cutané est en général très facile : les vésicules arrondies, transparentes, plus ou moins volumineuses, réunies en groupes circulaires ou ovalaires, dans les régions de prédilection, prêtent rarement à confusion.

Les vésicules de Y eczéma sont plus petites, plus nombreuses, plus éphémères encore que celles de l'herpès; elles sont confluentes. L'éruption eczémateuse s'accompagne d'un suintement abondant, de démangeaisons intenses, sa durée n'est nullement comparable à celle de l'herpès.

Dans Yêrysipèle vésiculeux, les vésicules recouvrent des plaques rouges ou jaune chamois, saillantes, limitées par un bourrelet caractéristique ; il existe des adénopathies; la fièvre est vive.

Vhydroa apparaît souvent, comme l'herpès, autour de la bouche; mais l'élément éruptif est une bulle et non une vésicule; il existe, la plupart du temps, en outre de l'éruption péri-buccale, des éruptions huileuses sur d'autres points du corps, dos des mains, cou, oreilles.

L'herpès cutané disséminé, éruption de la fièvre herpétique, ne peut être confondu avec la varicelle, dont l'éruption est généralisée et dont les vésicules sont isolées et non groupées.

L'angine herpétique, qui peut exister seule, doit être distinguée de Yangine diphtérique. Les éléments de ce diagnostic sont exposés en détail aux articles Angine herpétique et Angine diphtérique.

L'herpès génital est souvent d'un diagnostic malaisé. On éprouve quelque peine, surtout quand il est solitaire (herpès c/tancriforme de Ricord), à le distinguer du chancre syphilitique. Cependant les érosions herpétiques sont plus petites, plus superficielles que le chancre spécifique. Elles reposent sur une base souple, le chancre sur une base indurée. Elles sont légèrement douloureuses ou tout au moins pruri tiques; le chancre est indolore. Si on les presse entre les doigts, on en fait sourdre une goutte de sérosité; la lésion primaire esl sèche. Enfin, tandis que l'herpès disparaît en quelques jours, le chancre induré ne fait qu'accentuer ses caractères. L'adénopathie syphilitique, Auvr. multiple, indolente, en pléiade, ne ressemble pas à celle de l'herpès, rare, molle et douloureuse.

Certains herpès vulvaires et péri-vulvaires tendent à devenir papuleux, végétants, au lieu de se cicatriser s;ms vestiges; ils simulent assez bien les plaques muqueuses. En reconstituant l'histoire complète du malade, le

Herpès. 142

médecin évitera cette erreur; d'ailleurs les plaques muqueuses sont peu suintantes, presque indolentes el ne sonl pas. comme les ulcérations herpétiques, le siège de douleurs el de démangeaisons.

Le chancre mou progresse rapidement; il a bientôl un aspecl typique, avec ses bords à pic, déchiquetés, décollés, son Tond pultacé, sa suppuration abondante dans laquelle on retrouve des fibres élastiques, indices certains d'une lésion profonde. Un bubon suppuré L'accompagne le plus souvent. En «-as de doute, on recourt à l'inoculation, toujours positive dans le chancre mou, ou à l'examen bactériologique, qui, dans celle ulcération, met en évidence le bacille de Ducrey.

Les fissures traumatiques <jui se produisent pendant le coït occupent le Blet ou le sillon balano-préputial chez l'homme, l'orifice vulvaire chez la femme. Elles sont allongées et linéaires, et non arrondies comme les ulcéra lions herpétiques.

Traitement. — a) L'herpès cutané ne nécessite aucun traitement. On doit seulement proléger la peau de tout contact rude et s'abstenir de tout topique irritant. Quelques lotions émollientes et adoucissantes, l'application d'un corps gras, vaseline, glycérine, axonge, de poudres inertes, amidon et surtout talc, calmeront les légers malaises que cause l'éruption. Quand la réaction inflammatoire locale est excessive, le liniment oléo-calcaire est, d'après du Castel, un excellent calmant.

Pour faire avorter l'herpès labial, Leloir conseillait d'appliquer sur les parties atteintes, dès la première rougeur, un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution alcoolique de thymol au 100°, de résorcine, de tanin au 50e, d'acide phénique au 25e ou d'alcool à 90°. Le tampon, renouvelé plusieurs fois par jour, est recouvert d'un taffetas gommé.

b) Quand à l'herpès sont associés des phénomènes généraux notables, comme dans la fièvre herpétique, il faut, en outre du traitement local, prescrire au malade un purgatif salin et du sulfate de quinine.

c) L'angine herpétique doit être traitée par des gargarismes antiseptiques à l'eau phéniquée, au thymol, à l'eau oxygénée, au chlorate de potasse, des attouchements au jus de citron, etc. (V. Angine herpétique).

d) L'herpès génital discret réclame, d'après Brocq, les pansements biquotidiens, qui comprennent :

1° Une lotion soit avec de l'eau blanche coupée d'eau, soit avec du sulfate de zinc au 50e, de l'eau de Labarraque, de la décoction de ratanhia, de tanin, etc.;

2° L'application d'une poudre inerte quelconque renfermant de l'oxyde de zinc, du sous-nitrate ou du carbonate de bismuth porphyrisés, de l'amidon, u talc et, suivant les cas, un peu de tanin (de t/100e à 1/20°);

L'interposition aux plis cutanés d'un linge en toile fine et usée.

Selon Gaucher, le meilleur traitement est l'application d'un mélange, à parties ('gales ou en proportions variables, de poudre d'amidon et de poudre4 d'alun.

Si ce moyen ne suffit pas, on peut badigeonner la région malade avec une solution faible de nitrate d'argent, au 150e ou au 120e, par exemple.

Contre Yherpès génital confluent, il faut employer des topiques émollients.

445 Hîdrosadénîtes.

compresses imbibées d'une solution boriquée saturée, cataplasmes de fécule, lotions d'eau de têtes de camomille et de têtes de pavots, bains de siège émollients, puis une poudre inerte, de la vaseline, du cold-cream, ou de l'axonge fraîche, suivant la tolérance du malade; plus tard, la pommade à l'oxyde de zinc et au sous-nitrate de bismuth, avec ou sans acide borique, activera la guérison. Souvent le malade, dont l'herpès gêne la marche, devra garder le repos.

U herpès génital récidivant est souvent d'une ténacité désespérante. Brocq conseille d'essayer de tanner la peau des régions atteintes par des lotions astringentes bi-quotidiennes, par des lotions avec de l'eau aussi chaude qu'on pourra la supporter, par des solutions de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, de sublimé, de nitrate d'argent; par des applications de poudres sèches et d'ouate, etc.; des cautérisations énergiques et répétées avec le crayon de nitrate d'argent ont parfois réussi.

Contre l'éréthisme nerveux, parfois si prononcé, on prescrira les lavements laudanisés, les médicaments sédatifs, préparations opiacées, valérianate d'ammoniaque, bromures, voire même, mais avec la plus grande précaution, quelques injections de morphine.

Des soins minutieux de propreté devront être pris après chaque rapport sexuel. S'il existe un phimosis, on pratiquera la circoncision. On évitera les fatigues et les excès de toutes sortes.

On traitera, enfin, l'état général : aux sujets lymphatiques, on prescrira l'huile de foie de morue, les préparations phosphorées ou phosphatées, les eaux sulfureuses ou chlorurées; aux arthritiques, les alcalins, les eaux bicarbonatées sodiques ou alcalines.

Doyon, enfin, a constaté d'assez nombreuses guérisons à la suite d'une ou plusieurs saisons aux stations thermales d'Uriage. Les eaux de Saint-Gervais. de Luchon, de Schinznach, sont- également efficaces contre l'éruption herpétique. FERNAND TRÉMOLIÈRES.

HIDROSADENITES. — Ce nom a été appliqué à diverses affections siégeant sur les membres, le mamelon, la région génitale, et supposées avoir leur siège dans les glandes sudoriparcs [hidrosadénites suppuratives disséminées de Politzer, c'est-à-dire tuberculides nécroliques : V. Peau (Tuberculose), etc.], mais surtout aux abcès tubéreux de l'aisselle [V. Aisselle (Phlegmons et abcès)]. Depuis Verneuil, en effet, on les considère comme dus à L'inflammation des glandes sudoripares. Celle opinion n'a jamais été vérifiée (Thibierge) el il semble bien qu'il s'agisse seulement d'un impétigo de Boekhart de la région, de folliculites (v. c. m.) pilo-sébacées. En effet, bien qu'on donne pour caractère aux tumeurs abeédées de n'être point traversées par un poil, beaucoup de pustules verdâtres, de papulo-pustules en e<>ii|i<>l<\ suppurées au centre, sont péripilaires. Les abcès tubéreux classiques débutent par une induration sous-cutanée mobile, peu douloureuse à la palpation, mais douloureuse à la pression entre deux doigts; elle augmente, adhère ;i h peau, rougit, devient nue saillie régulière et lisse. La résolution peul se faire, après une durée pins on moins Longue ; plus souvent la petite tumeur suppure, et s'ouvre vers le 106 ou PJ' jour; sa cicatrisation est

Honoraires médicaux. \ i i

rapide. Mais d'autres foyers se forment alentour, parfois réunis en placards indurés, et les lésions successives augmentent la durée <l<i l'affection qui |»"iii aussi persister des semaines el des mois. Il se produit souvenl «le- écidives chaque été.

Les causes en son! locales (sueur, malpropreté, i r ; 1 1 < * et son traitement, applications irritantes, etc.), ou générales (V. Polliculites).

Le traitement, pendant la période d'acuité, comporte les pansements humides ou les cataplasmes de fécule refroidis, arrosés d'alcool camphré ou borique; l'épilation est utile; parfois les pâtes de zinc. Plus tard, il est bon d'aseptiser la région et de la sécher par des applications de poudres minérales (talc). Enfin, dans certains <-as, il importe de traiter l'état général. Darier a vu « la levure de bière faire merveille, même dans des cas d'une durée déjà prolongée ». m.

HIPPUS. — V. Pupille.

HOMICIDE. — V. Expertises médico-légales.

HONORAIRES MÉDICAUX. — Il faut envisager successivement :

A) Les honoraires dans la clientèle privée;

B) Les honoraires payés aux médecins experts [justice criminelle, accidents du travail (v. ci-après), expertises au civil (V. Expertises médico-légales)].

A) Les honoraires dans la clientèle privée. — Toute personne qui exerce légalement la médecine a droit à des honoraires. Ces honoraires sont fixés par une entente préalable entre le médecin et son client. Celuici demande au médecin le prix de sa visite avant de recevoir ses soins ou convient avec lui de la somme qui le rémunérera pour une intervention chirurgicale. Dans ce cas, aucune contestation ne peut surgir.

Il n'en est pas de même lorsque le contrat dont nous venons de parler n'a pas eu lieu. Il peut survenir au moment du règlement des honoraires des contestations. Le client trouve le prix de la visite ou de l'opération trop élevé. Il conteste le nombre des visites. Le médecin est obligé de s'adresser aux tribunaux. Quelles sont les bases sur lesquelles les juges vont appuyer leur sentence?

Pour la tarification du prix de la visite ou de l'opération, il est d'usage de tenir compte :

1° De l'importance du service rendu ;

2° De la perte de temps occasionnée par le déplacement du médecin ;

3° De la situation du médecin : notoriété, litres scientifiques, etc. :

4° De la situation pécuniaire du malade ;

5° Des usages," c'est-à-dire du prix habituellement fixé par la majorité des médecins de telle ou de telle localité. A ce sujet, il faut bien savoir que les tarifs officieux établis par les syndicats médicaux peuvent fournir aux juges un élément important d'appréciation.

11 est de l'intérêt du médecin de faire connaître le plus rapidement possible à un malade le prix de la visite ou des opérations en lui envoyant, comme il est d'usage, tous les trois mois, la note des honoraires dus. Le nombre des visites est aussi contesté. La preuve en est faite par témoignage

445 Honoraires médicaux.

ou par les livres du médecin qui, régulièrement tenus, sont produits devant les juges.

Si le médecin est appelé auprès d'un malade par une tierce personne, à qui doit-il réclamer ses honoraires ?

Du moment que le malade a accepté les soins du médecin appelé, il lui doit ses honoraires. S'il est incapable de payer, d'autres personnes peuvent être tenues concurremment avec le malade au paiement des honoraires du médecin. « Ce sont : celles qui s'y sont engagées, celles qui sont obligées d'entretenir le malade (mari, père, mère, les maîtres pour les domestiques qui vivent avec eux) et celles qui sont astreintes envers lui à une obligation alimentaire. Cette obligation incombe : 1° aux descendants, quel qu'en soit le degré, légitimes, naturels ou adoptifs au profit de leurs ascendants et réciproquement (art. 205, 107 et 549 c. c.) ; 2° aux gendres et belles-filles vis-à-vis de leurs beaux-parents et réciproquement (art. 206 et 207 c. c; Perreau, Eléments de jurisprudence médicale). »

11 est bien établi que le mari doit les honoraires pour soins donnés à sa femme. Mais dans quel cas le médecin peut-il avoir recours contre la femme pour les soins donnés au mari ?

Il a été jugé que, si les frais d'accouchement constituent une dette de communauté, la femme n'est pas moins personnellement débitrice envers le médecin.

S'il y a séparation de biens entre les époux, la femme peut être considérée comme débitrice envers le médecin.

La loi de 1892 sur l'exercice de la médecine établit un privilège pour les honoraires dus à raison de la dernière maladie, et un délai de prescription de 2 ans pour le recouvrement des honoraires.

Le privilège est établi par l'article 2101 du code civil et l'article 12 de la loi de 1892: « Les créances privilégiées sur la généralité des meubles sont les frais quelconques de la dernière maladie, quelle qu'en ait été la terminaison, concurremment entre ceux à qui ils sont dus. Le médecin jouit doue du privilège aussi bien quand son client est déclaré en faillit!4 que lorsqu'il est mort.

L'article 2272 du code civil par la loi du 50 novembre 1892, article II, dit que l'action du médecin, chirurgien, dentiste, sage-femme cl pharmacien, pour leurs visites, opérations et médicaments, se prescrit par deux an-.

Le point de départ de ces deux ans esl la date de la dernière visite l'aile pour une maladie

Celle prescription de deux ans l'ail place à une de trente ans du jour où la dette a été reconnue dans un écril qui en précise le chiffre (article 2274, code civil).

Pou;- combattre la prescription invoquée par le client, le médecin pourra déférer à celui-ci le serment el lui Paire jurer que les honoraires onl été soldés; en cas de refus de prêter ce serment, le clienl scia condamné (article 227'» code civil).

B) Recouvrement des honoraires. La poste se charge des recouvre ments de noies médicales à un tarif réduit. Il j a lieu de prévenir le clienl

Honoraires médicaux dans les accidents du travail. ï \ ( I

par l'envoi d'une n<>i<' que la poste est chargée par le médecin de la perception des honoraires.

Il existe actuellement, accrédités auprès <!<■ la pluparl des syndicats, des agents spéciaux qui se chargenl de percevoir les notes d'honoraires, H <!<■ poursuivre, s'il y ;> li<k<i, dans les conditions Qxées par la loi.