L'utérus esl attiré Doyen

u dehors.

Hystérectomie,

Telle esl la marche i < I < ' ; 1 1 < - de l'opération dans les <•;»> faciles. Mais il est loin d'en être toujours ainsi. Aussi Paul il avoir à s;i disposition d'autres procédés H d'autres manœuvres qui permettent, dans les cas plus difficiles, de mener à bien celle opération.

Lorsqu'il \ a quelques difficultés dans l'abaissement, on se trouvera bien de la manœuA pe de Segond qui consiste à placer de chaque côté «lu col, sur la partie inférieure du ligament large, une pince à mors courts, qui saisit l'artère utérine el l;i partie inférieure des ligaments utéro-sacrés. Un coup de ciseaux donné de chaque côté, entre les pinces el le col, sectionne les

Fig. 20S. Fig. 209.

Fig. 208. — Les annexes sont attirées au dehors. Pincement du ligament large gauche. Fig. 209. — Le ligament large gauche est sectionné. Pincement du ligament large droit.

ligaments utéro-sacrés qui sont un des obstacles à l'abaissement de l'utérus el permet cet abaissement dans une certaine mesure.

Lorsque l'obstacle à l'abaissement vient d'adhérences situées vers le fond de l'utérus, comme il arrive souvent, il pourra être impossible d'amener celui-ci à l'extérieur par la simple hémisection antérieure. Dans ces conditions, la section médiane complète de Muller-Ouénu (fig. "210, 21 1), section médiane qui se poursuit peu à peu, du col vers le fond el qui divise l'utérus en deux moitiés latérales, lui permet de s'ouvrir el de descendre progressivement, non plus en s'infléchissant en avant, mais en suivant l'axe du bassin. Lorsqu'on a atteint le fond, chaque moitié utérine aliénant à son ligament large esl assez facile à enlever (fig. 212).

On pourra parfois avoir recours à cet artifice dans le procédé de Doyen. Lorsque le fond esl sectionné, l'utérus peut ne plus descendre et les doigts ne peuvent pas passer derrière lui pour guider les mors des pinces destinées à saisir le ligament large. On peut alors poursuivre sur la paroi postérieure la section que l'on a faite sur la paroi antérieure cl diviser complètement

Hystérectomie.

l'utérus en (loupant de haut en bas, du fond vers le col, la paroi postérieure encore intacte. L'utérus se trouve alors, comme dans le procédé de Muller-

Fig. 210 et 211. — Procédé Muller-Ouénu.

Quénu, séparé en deux moitiés qu'il est assez facile d'enlever séparément.

De même, quand l'utérus tient \ ers sa partie supérieure, au niveau d'une corne, il peut être avantageux d'employer une manœuvre que j'ai décrite autrefois et qui consiste dans la section transversale du corps utérin jusque dans le ligamenl large; on peut ainsi, en écartant le segment inférieur de l'utérus engager une pinee de l>as en liau! sur la partie du ligament large attenant au segment supérieur et parvenir à la sectionner.

Lorsque l'utérus est 1res adhérent el qu'il esl impossible de I abaisser, comme dans certaines suppurations pelviennes, l'hyslérectomie peul devenir extrêmement difficile. Il faut alorsextirper

l'organe par morcellement, en '^LJlS!Z^^&

enlevant successivement des frag

ments utérins plus ou moins importants. Il en est de même dans les fibromes volumineux, pour lesquels, d'ailleurs, il vaudra beaucoup mieux avoir recours

Hystérectomie. 572

à L'hystérectomie abdominale. Je ne puis donner ici la technique d<- cca manœu\ res de morcellement, avec lesquelles l'expérience peut seule familiariser le chirurgien. < le qu il la ut savoir c esl que, pour les mener à bien, il faul ne pas perdre de vue les deux règles suivantes : \°ne jafnais perdre le contact de l'utérus el n'en enlever un morceau que lorsqu'on a placé une pince au-des sus, de façon à empêcher l'utérus <le remonter vers le haul ; 2° ne jamais s'écarter de la ligne médiane, car aller vers les bords de l'utérus, lorsque celui-ci n'esl pas sectionné, c'esl aller au-devant <le> hémorragies el des accidents de toute sorte.

Dans Y infection puerpérale, si l'on juge devoir enlever l'utérus, <>n aura recours à l'hystérectomic vaginale, car il me paraît, chez ces femmes épuisées, absolumenl contre-indiqué de tenter une opération abdominale, beaucoup plus fatigante pour la malade el où les chances d'infection péritonéale se multiplient.

Mais si l'on veul pouvoir la mener à bien, il faul absolumenl modifier la technique, ou plutôt l'outillage, et employer, au lien de pinces à abaissement ordinaires qui déchirent le col friable et rendent l'opération impraticable, des pinces à larges plateaux, comme les pinces à kystes, que j'ai employées dans ce but dès 1897, qui ne déchirent pas le col el rendent cette opération 1res simple, à cause de la souplesse de l'utérus et de la largeur du vagin.

Hystérectomie abdominale. — Il n'est aucune grande opération qui présente des indications aussi fréquentes que l'hystérectomie abdominale. Cela tient à ce que les affections contre lesquelles elle est dirigée sont extraordinairement communes, llya quelques aimées encore, la plus grande bénignité de l'hystérectomie vaginale la faisait préférer par beaucoup de chirurgiens dans un grand nombre de cas, mais depuis que les perfectionnements de la technique et des procédés de stérilisai ion ont rendu l'hystérectomie abdominale au moins aussi bénigne que sa rivale, elle a repris toute la prépondérance à laquelle lui donnent droit sa plus grande facilité et l'avantage inappréciable qu'elle donne de pouvoir se rendre un compte exact des lésions que l'on doit combattre, de pouvoir faire des opérations beaucoup plus complètes, ou, au contraire, beaucoup plus économiques, lorsque l'examen des parties malades montre que certains organes doivent être conservés.

On aura donc recours à elle dans la plupart des fibro mes, dans les tumeur* malignes de V utérus, dans le cancer du col, et aussi dans les affections bilatérales des annexes. On sait quelle est la fréquence de ces dernières et comme, lorsqu'on sacrifie les annexes, mieux vaut en même temps sacrifier l'utérus, ne fût-ce que parce que l'extirpation des annexes en est rendue beaucoup plus facile, il en résulte que c'est dans celte dernière affection qu'on aura peut-être le plus souvent l'occasion de pratiquer l'hystérectomie (V. Fibrome, Cancer, Salpingo-ovarites).

L'hystérectomie abdominale peut être totale, lorsqu'on enlève l'utérus avec le col, ou subtotale lorsqu'on laisse le moignon cervical, qu'on sectionne au-dessus de ses insertions vaginales, au niveau de l'isthme utérin. En dehors des cas où le col esl malade, comme dans le cancer, ou suspect, ou par trop altéré, c'est à l'hystérectomie subtotale qu'on donnera la préférence.

HYSTÉRECTOMIE. I

Fi g. i . — - Attaque postérieure de l'isthme utérin avec les gros ciseaux courbes. Fig. 2. — L'isthme utérin a été sectionné. On aperçoit de chaque côté les artères utérines.

Fig 3. Pincement des artèret utérines. Ce pincement n'est pas indispensabtt

Fig. 4 I.,i main droite, effondrant le feuille! .intérieur du ligament

large, pédiculitt c <• ligament large près de son insertion pelvienne.

HYSTERECTOMIE. Il

Fig 5. — Pincement du ligament large droit.

Fig. 6. — Le ligament large droit a été sectionné. Bascule de l'utérus et pincement du ligament large gauche qui va être sectionné à son tour. On aperçoit les artères utérines rompues.

Fig. 7. — La tranche du col utérin est fennec par un surjet txicuti OVet V aiguille ./ pédali

Fîg 8. - — "Exécution du turiet sur le péritoine.

5 7 3 Hystérectomie.

Elle présente, en effet, l'avantage de laisser au vagin sa conformation normale. Elle est, en outre, beaucoup plus rapide, l'hémostase est plus simple, le délabrement pelvien moins considérable, et le fait de ne pas ouvrir le vagin permet de réaliser une asepsie plus parlai le. Ces dernières conditions la rendent moins grave que la totale. C'est donc elle que, sauf exception, on emploiera de parti pris, et c'est elle que je décrirai tout d'abord.

Hystérectomie subtotale. — On peut exécuter l'hystérectomie abdominale sublotale de plusieurs façons différentes. Non seulement on \e peut, mais on le doit, et le chirurgien doit pouvoir modifier sa manière de faire suivant les lésions en face desquelles il se trouve. C'est là un principe d'importance capitale, car tel procédé, excellent en face de certaines lésions, peut être mauvais devant des lésions différentes. Toute la technique de l'hystérectomie abdominale repose sur celle notion beaucoup moins connue qu'elle ne devrait l'être. L'art, du chirurgien doit consistera se rendre compte immédiatement de la façon dont il doit attaquer l'utérus qu'il veut enlever el à choisir le procédé qu'il doit mettre en œuvre. La discussion des indications respectives de chacun de ces procédés est faite ailleurs (V. Fibrome, Cancer, Salpingo-ovarites). .Mais je tiens à donner ici un résumé rapide de ceux de ces procédés (pie je recommande et de la façon dont ils doivent être conçus et exécutés.

11 y a une notion directrice qui doit, à mon avis, dominer toute la technique de l'hystérectomie abdominale. Elle est (Tailleurs très simple : c'est qu'il est beaucoup plus facile d'enlever l'utérus et les annexes quand on les attaque de bas en haut que lorsqu'on les attaque de hauten ha*. Ceci est surtout vrai pour les cas qui présentent quelques difficultés, comme les annexites adhérentes aux intestins et aux parois pelviennes. Car lorsqu'il n'y a aucune adhérence, ni aucune difficulté, l'opération est toujours simple cl Ions les procédés sont bons, ou tout au moins suffisants.

Les procédés d'hystérectomie subtotale qui permettent d'attaquer l'utérus cl les annexes de bas ru haut, au moins dans une certaine mesure, sont : Y hystérectomie \><ir décollation, le procédé de Howard A. Kelly, le procédé de Terrier, cl V hystérectomie par hémisection.

Dansions ces procédés, comme dans toute laparotomie pour opérations pelviennes, le chirurgien doit se placer à gauche de la malade. Je ne saurais trop recommander l'usage d'un écarteur automatique donnant, beaucoup de jour.

Hystérectomie par décollation. Ce procédé, que j'ai décrit en 1900, n'est applicable qu'aux cas faciles. Mais dans ces cas il est d'une si grande simplicité qu'il permet d'enlever l'utérus et les annexes en quelques secondes. Il repose sur ce principe que l'utérus ne tient en réalité que par son adhérence au vagin; les ligaments larges sont d'une grande élasticité, «•i au point de vue delà fixation de l'utérus aux parties voisines, ne comptent pour ainsi duc p;is. Donc, lorsque h' col aura été sectionné, l'extirpation de l'utérus sera pour ainsi dire terminée.

L'utérus est ramené en avant, puis, d'un coup de forts ciseaux courbes, le col est attaqué par derrière. au niveau de l'isthme, qui est sectionné (pi. I, h^'. I et -). La main droite s'insinue alors d'arrière eu avant par la

Hystérectomie.

lu- ainsi faile. enl re le roi el l<- corps de I ul

érus, effondre l<- cul-de-sac vésico-utérin el ramène enlre le pouce cl les autres doigts !<•

ig. -215. — Décollation antérieure. L'utérus renversé et adhérent en arrière va être sectionné au niveau de l'isthme (J.-L. Faure).

ligamenl large droil Loul entier, qui esl pincé en dehors des annexes cl tranché d'un coup de ciseaux (pi. I. lit;. \ cl pi. II. Hgi 5). L'utérus esl alors l>;iculé à gauche el le ligamenl large gauche esl saisi H sec Lionne de même (pi. II. lii^. 6).

Les artères utérines son! alors pincées. Elles saignent en général forl peu, parfois même ne donnent rien, car leur anse peul être décollée el rejetée en dehors sans avoir été ouverte. On peul (railleurs les pincer au moment de leur section, si elles donnent un peu de sang, ou même préventivement, immédiatement après la section du col.

Ce procédé ne convient, qu'aux cas où l'utérus et les annexes sont mobiles : fibromes faciles à attirer el à basculer en avant, ann exiles doubles sa n s a d h érences, ovarites sclérokystiques. Mais ces cas sont 1res communs.

J'ajoute que, pour être bien exécuté, il demande une certaine habitude de la chirurgie utérine.

Il esl une autre circonstance dans laquelle la décollation peut rendre de grands services et devenir un procédé de nécessité. Ce sont les cas dans lesquels l'utérus est renversé en arrière cl enclavé dans le bassin, comme dans certains fibromes, ou main

j. 21 i. — L'isthme est sectionné. L'utérus esl ramené en avant el lr> annexes sont attaquées de bas en haut J.-L. Faure).

Hystérectomie.

Fig.

215. — Le ligament, large gauche et le col ont été sectionnés. L'utérus est basculé à droite. Pincement de l'utérine. (Monod et Vanverts, d'après Kelly.)

tenu par des adhérences qui le fixent au fond du bassin et le rendent inaccessible. Il faul

alors sectionner le

col, mais cette fois

d'avant en arrière,

en l'attaquant au

niveau du cul-de-sac

vésico-utérin. C'est

une dévoila lion antérieure. Dès que le

col est sectionné, le

pôle inférieur de

l'utérus, ne tenant

plus à rien, se laisse

amener en avant et

on peut, en passant

encore entre le col

et le corps de l'uté-

rus, mais cette fois

d'avant en arrière,

insinuer la main au fond du cul-de-sac de Douglas et désenclaver le fibrome

ou décortiquer les annexes (fig. 213, 214).

Procédé de Howard A. Kelly. — Ce procédé, que nous appelons communément en France procédé américain, a des applications 1res générales.

Le chirurgien commençant par la droite, par exemple, attaque le ligament large droit de liant en bas, pince successivement le pédicule utéro-ovarien el le ligament rond, descend vers la base du ligament large, pince l'artère utérine et la coupe, puis il sectionne le col au niveau de l'isthme. Dès lors, il remonte de bas en liant dans le ligament large gauche, pinçant successi vement l'artère utérine gauche. le ligament fond el le pédicule utéro-ovarien du même côté.

C'est en réalité une incision continue transverse selon l'exprès s, un de II. A. Kellj (fig. 215).

Comme on le voit, il ne répond

aux conditions idéales «le I hys ,, naut) que dan- la seconde partie <le l'opéra

[Fig. 216. 8< 'lion du ligamenl large droit Monod el Vani erts, d'après Delage.

lérectomie (attaque de bi

Hystérectomie.

lion. Mais lorsque la première partie est facile el que L'attaque de bauf en bas par un des côtés ne présente aucune difficulté, ce procédé esl excellent . Il convient en réalité dans la plupart des fibromes. Lorsque ceux-ci son! mobiles, la décollation esl plus rapide el plus élégante, mais le procédé de Kelly n en esl pas moins bon. En revanche, «1rs que le fibrome est peu mobile el bridé par les ligaments larges, le procédé américain devient le procédé de choix. Il n'y a guère que les fibromes enclavés, justiciables de la décollation antérieure, pour lesquels il ne soi! pas recommandable. Dans les annexites doubles, il esl applicable toutes les fois qu'un des côtés au moins ne présente que des lésions relativemenl légères el dr< annexes non adhé-

Fig. 217. Fig. 218.

Fig. 217. — Les deux ligaments larges sont sectionnés. Pincement des utérines.

'ig. 218. — L'utérus a été enlevé ainsi que les annexes droite-. Les annexes gauches

vont être attaquées par-dessous (d'après Delage).

rentes. Dans ces conditions, on attaque par le côté accessible, laissant pour le côté adhérent et difficile l'attaque de bas en haut qui a lieu dans la seconde moitié de l'opération. Lorsque les adhérences anncxielles sont bilatérales, le procédé américain devient contre-indiqué, car nous avons mieux à notre disposition.

Procédé de Terrier. — Ce procédé, qui ne trouve d'indications particulières que dans les annexites doubles, repose sur ce principe qu'il est bon. pour enlever des annexes adhérentes, de se débarrasser (bâbord de l'utérus et de profiter de la place que laisse, au milieu du bassin, l'extirpation de cet organe pour attaquer les annexes par leur côté le plus vulnérable. Il consiste donc dans l'extirpation première de l'utérus et l'extirpation secondaire des annexes.

On commence, à droite, par exemple, par sectionner le pédicule annexiel près de la corne utérine ((ig. 216), puis on descend le long du bord droit de l'utérus jusque sur l'artère utérine qui est pincée et coupée. On agit de même à gauche. L'utérus est ainsi isolé des deux côtés et ne lient plus (pie

Hystérectomie.

par le col, qu'on sectionne (fig. 217). Lorsque l'utérus est enlevé, on extirpe départ et d'autre les annexes en les attaquant par dessous, ce qui est facile, grâce à la place que donne au centre du bassin la suppression de l'utérus (fig. 218).

Ce procédé est applicable dans les annexiles doubles adhérentes aux parois pelviennes; mais pour qu'il soit facilement exécutable, il faut que les annexes puissent être aisément séparés de l'utérus, ce qui n'est pas toujours le cas. Aussi vaut-il mieux, en règle générale, avoir recours an procédé suivant :

Hystérectomie par hémisection. — Ce procédé, que j'ai décrit en 181)7. est fort simple; il pourrait être employé dans tous les cas où l'utérus est

ig. 21!». Fig. 220.

Fig. 219. — HémiseeÙoû de ["utérus (Hystérectomie totale),

Fig. 2-20. — L'utérus est sectionné. Le vagin est ouvert au niveau des culs-de-sacs

antérieur el postérieur (J.-L. Faure).

peu volumineux, el en particulier dans toutes les annexites doubles, mais dans les cas simples, nous avons mieux. La décollation et le procédé américain sont préférables. Il doit être réservé aux cas dans lesquels les annexites sont adhérentes aux parois pelviennes, Dans ces cas difficiles il rend des services inappréciables el doit cire préféré à tous les autres procédés, \ conquis celui de Terrier.

On reconnaît d'abord le fond de l'utérus qu'on saisi i de chaque côté de la ligne médiane avec une pince, puis a\ec de forts ciseaux droits on sectionne l'utérus sur la ligne médiane, du fond vers le col, jusqu'à l'isthme (fig. 219, 220). On sépare alors du col, à droite, par exemple, d'un coup de ciseaux donné au niveau de l'isthme, une iU\> moitiés utérines, on pince el on coupe Tarière utérine droite qu'on aborde par dedans. La moitié utérine se ivu verse alors vers le haut, pendant que la main, profitanl de l'espace laissé libre par le renversemenl de celle moitié utérine, va décoller les annexes en les attaquant de bas en liant ci de dedans en dehors. Une pince saisit l<ligamenl rond ci le ligament utéro-ovarien, ci un coup de ciseaux les

Hystérectomie.

sectionne. La même opération esl répétée «lu côté gauche, e( l'extirpation «lu l)lo<- utéro-annexiel ^<i trouve ainsi terminée ( 1 i 14 . ^2\. 222).

Il 11 \ ;i. en réalité, qu'un procédé d'hystérectomie subtotale par attaque de haut en bas : c'est le procédé de Schrœder. dans lequel on descend <l<chaque côté de haul en l>a>> dans le ligament large, pinçanl et coupant successivement le pédicule utéro-ovarien, le ligament rond et l'artère utérine, et conservant pour la fin la section de l'isthme utérin.

Ce procédé esl facile à appliquer dans les cas simples où tous les procédés ><>iil bons. Dans les cas difficiles, surtout lorsqu'il s'agil d'annexites, il esl mauvais, parce qu'il nécessite la décortication préalable des annexes <|u'il faut attaquer de haul en l>as et prive le chirurgien des facilités que donne pour cette décortication l'attaque de bas en haut.

Je ne saurai doue conseï

Fig. 2-21 Fig. 222.

Fig. 221. — Extirpation de la moitié droite de l'utérus.

Fig. 222.— Extirpation de la moitié gauche (d'après Î.-L. Faure .

procédé, puisque nous avons mieux. Dans les fibromes et les annexites mobiles et faciles, il ne vaut ni la décollation, ni le procédé américain. Dans le> annexites où un des côtés*, où les deux surtout sont adhérents, il ne vaut ni le procédé américain, ni le procédé de Terrier, ni l'hémisection utérine.

Il faut le connaître, comme tous les autres; mais il vaut mieux ne pas s'en servir»

L'extirpation de l'utérus et des annexes achevée, l'opération se termine de la même façon dans tous les procédés. Les ligatures des pédicules vasculaires doivent être faites au catgut, avec trois nœuds, et en passant les fils dans l'intérieur des tissus, pour éviter tout desserrage et toute chute des fils.

Le col esl fermé par un surjet au catgut, et le péritoine esl reconstitué par un surjet semblable et à grande courbure. Pour ces surjets, une aiguille

île

evemin ;

lin à pédale rend de 1res grands services (PI. II. fig. 7 et 8).

Hystérectomie.

Si l'on juge le drainage vaginal indispensable, rien n'est plus simple. Il suffit d'inciser en arrière, sur la ligne médiane, le col et la paroi postérieure du vagin jusqu'au fond du Douglas. On a ainsi une voie de drainage parfaite, sans avoir les ennuis d'hémostase que donnent toujours plus ou moins l'extirpation du col et la désinsertion du vagin.

Hystérectomie totale. 7- En dehors du cancer, l'hystérectomie tolale vit seulement des contre-indications de la sub totale : col suspect dans les fibromes, col également suspect ou trop malade clans les annexites bilatérales : c'est dire que ses indications sont singulièrement restreintes, el pour ma part je ne la fais certainement pas dans plus de c2 à 5 pour 100 des cas.

Mais si on doit la faire, on s'inspirera des mêmes principes que dans la sublotale, et l'on choisira de préférence les procédés qui permettent de pratiquer de bas en haut l'extirpation de l'utérus et des annexes.

C'est pourquoi je ne saurais, en règle générale, conseiller l'extirpa lion de haut en bas, l'ancien procédé de Freund, plus ou moins modifié. Il s'exécute exactement comme le procédé cte Schrœder pour la subtotale. Mais il faut décoller et repousser la vessie el.

avanl d'ouvrir el de désinsérer le vagin, avoir bien soin de saisir de chaque cô\té du çol el de la partie supérieure du vagin, sur une hauteur de deux ou trois centimètres; l'utérine el ses branches cervico-vaginales pour faciliter l'hémostase.

Dans les cas faciles el en particulier dans les gros fibromes 1res mobiles, le procédé de Doyen esl très commode. Après bascule de l'ulérus en avanl. <>n ouvre le cul-de-sac vaginal postérieur en s'aidanl au besoin d'une pince directrice introduite par la \ulve. Par l'ouverture ainsi faite, on va saisir le col que l'on attire vers le haut; puis on sectionné les insertions vaginales ;iu ras du col avec de gros ciseaux courbes, lorsque le vagin esl désinséré, l'utérus ne tient plu- que par les ligaments larges, On rainasse de bas en liaul le ligament large droil que l'on pince cl que bon sectionne, puis ou

rail basculer I utérus à gauche ci ou sectionne de même, après l'avoir pincé, le ligament large gauche. L'utérus esl enlevé, il ne reste qu'à taire l'hémostase h à terminer l'opération (fig. 223, 224, 225).

Fig. 225. — Prise <Iu col. à travers le cul de-sac postérieui Doyen. 1

Hystérectomie.

Dans un grand nombre de cas correspondant plus haut, <>n pourra employer le procédé américain avec la modification de Segond, qui a ajouté au procédé <1<' Kell) l'extirpation du col. La technique ne diffère pas sensiblement. Mais, au lieu de se borner à sectionner l<i col, il faut, au momenl oii <>n arrive an bas du ligamcnl large, ouvrir le vagin sur sa partie latérale et le désinsérer tout autour du col, en ayant bien soin de ne pas s'en écarter de peur de léser les uretères

(fig. 226).

Enfin, l'hyslérectomie totale peut être faite

a ceux <|ii<' ) ai <'\;

Fig.^225. — Le ligament large droit a été sectionné Bascule de l'utérus à gauche (Doyen).

esfsaisi, atliré en haut el désinséré. Le

Fig. 2-21. — Le col a été désinséré eirculairement ; la vessie est décollée Doyen •

également par hémisection. Il suffit, après avoir incisé le péritoine au niveau du cul-de-sac vésico-utérin et refoulé la vessie, de poursuivre l'hémisection jusque dans le vagin. Ce procédé a ici un avantage marqué, c'est qu"il évite toute hésitation dans la recherche du vagin. En suivant la cavité utérine on y est conduit fatalement, el précisément sur la ligne médiane, ce qui permet de savoir exactement où l'on esl par rapport aux uretères. Le vagin ouvert, le demimoignon cervical reste de l'opération est con-

forme à la description que j'en ai faite plus haul (fig. 219, 220, 221, 222).

Dans le cancer du col, par exception, on exécutera l'extirpation de haut

en bas, parce qu'il faut garder pour la fin le col et les tissus avoisinants et

qu'on ne peut les disséquer convenablement que lorsque l'utérus est libre

Fis. 2SG.

Procédé Kelly-Segond. Bascule de l'utérus à droite après désinsertion du col.

de toutes ses autres attaches. C'esl en somme l'ancien procédé de Freund plus ou moins modifié el perfectionné, en particulier par Wertheim. La description de celle opération absolument spéciale sera mieux placée avec celle de la maladie qu'elle est destinée à combattre [V. Utérus (Cancer) .

J.-L. FAUBE.