GRAVE

Simple. .

Prolongé.

Ictères infectieux.

Toujours sporadique et autochtone.

Ictère infectieux pseudo-catarrhal.

Ictère infectieux pléiochromique .

Ictère infectieux à rechutes . . .

Primitif (?).

Indifféremment sporadiques ou épidémiques

Le plus souvent épidémique

Secondaire

à un état hépatique \ antérieur ( (Ictère grave termi-

à une maladie infec- ( nal)

tieuse générale . . '

à un ictère préexistant (Ictère aggravé). . .

de cause externe.

Ordinairement sporadique

et de cause interne.

EMILE BOIX.

ICTÈRES INFECTIEUX BÉNINS. — Ces types cliniques constituent une série ascendante de gravité entre l'ictère calarrhal (v. c. m.) et les ictères graves. C'est un peu schématiquement qu'ils sont différenciés el tous les intermédiaires sont possibles. On peut néanmoins poser trois jalons assez nets.

I. Ictère infectieux pseudo-catarrhal (Ictère catarrhal infectieux de Chauffard). — C'est un terme intermédiaire entre l'ictère calarrhal et les ictères infectieux proprement dits, type bâtard mais qui présente une individualité clinique suffisante. Comme l'ictère calarrhal il s'accompagne de rétention biliaire par tuméfaction du cholédoque; comme lui il peut être sporadique el a toutes les apparences d'une auto-infection ou intoxication; mais c'est une maladie générale infectieuse d'emblée, plus microbienne que toxique (tuméfaction de la raie), caractères communs avec les vrais ictères infectieux, donl la rapprochent encore el son brusque début, el son allure fébrile, et sa plus grande gravité.

En voici la description d'après M. Chauffard : « Ici, le débul esl souvent brusque, accompagné parfois de frissons, et la phase préictérique constitue déjà un sérieux état de maladie : céphalalgie, douleurs convulsives dans le> membres, le tronc, le cou, et pouvant rendre la marche très pénible1: verliges, inappétence complète, langue sale, goût amer dans la bouche el nausées ou vomissements; insomnie, lassitude extrême, fièvre oscillant entre

657 ictères infectieux bénins.

58°, 5 el 59°, 5, épislaxis, souvent éruption, vers le troisième ou quatrième jour, de plaques d'herpès labial; urines rares, rougeâtres, contenant souvent un peu d'albumine; enfin diarrhée bilieuse plus ou moins prolongée, tuméfaction de la rate, dont la malité peut mesurer de 8 à 10 centimètres, foie un peu gros et douloureux : tels sont les symptômes préietériques de la maladie.

« Du cinquième au septième jour environ, l'ictère apparaît avec les signes de l'obstruction du cholédoque (V. Ictère en général), et cependant, malgré cette aggravation apparente, une véritable crise se produit : la fièvre et les symptômes généraux s'amendent. » En môme temps se produit aussi spontanément la crise polyurique et azoturique (V. Ictère catarrhal).

Dans cette forme, la cellule hépatique est atteinte d'emblée par l'infection, ce dont témoignent dès le début la polycholie, ainsi que la glycosurie alimentaire et rurobilinurie si on les recherche. Lorsque apparaît l'ictère, c'est moins une obstruction du cholédoque qui se produit qu'une dislocation de la travée (V. Ictère en général). La maladie terminée, la glycosurie alimentaire et l'urobilinurie peuvent lui survivre, indices de l'altération persistante de la cellule hépatique.

II. Ictères infectieux pléiochromiques. — Un seul caractère les sépare de la forme précédente : U absence de décoloration des matières fécales, qui montre que la résorption biliaire est due non à l'obstruction du cholédoque mais à la polycholie résultant de l'infection, la bile étant à la fois plus abondante et moins fluide.

Après une môme phase préictérique qui dure de 5 à G jours, apparaît l'ictère souvent accompagné de petites hémorragies par le nez ou sous forme de sugillations; les selles, diarrhéiques ou non, sont nettement bilieuses, foncées, comparables à de la purée d'oseille. Cet état dure 8 à 10 jours et se juge par une crise générale et urinaire.

III. Ictères infectieux à rechutes (Ictère grave sporadique curable , ictère pseudo-grave, typJucs hépatique). — Toujours avec le caractère infectieux el même typhoïde, apparaît ici un élément nouveau : la rechute. La description que, le premier, en a donnée A. Mathieu, peut servir de type.

« Un malade est pris d'ictère après des frissons répétés, de la courbature générale, de la céphalalgie. Il survient des vomissements bilieux, des épistaxis assez abondantes à un certain moment pour inspirer quelques craintes. Les phénomènes prodromiques ont duré 5 jours; ils étaient tels que l'on pouvait parfaitement attendre l'évolution d'une fièvre typhoïde, cl cela d'autant mieux qu'il y avait de la douleur des fosses iliaques, du gargouillement dans 1;» région iléo-caecale, de la tuméfaction de la rate. Au Lieu des manifestations caractéristiques de 1;» ûèvre typhoïde, on voit apparaître de l'ictère qui devient très accentué. Les épislaxis continuent; il se fait sur les jambes des taches <lc purpura. On était en droit, dans ces condi lions, de redouter l'ictère grave el sa terminaison fatale.

« La température, dès les premiers jours, se maintenait aux environs de H)°, ce qui élaii de nature encore à faire pensera la fièvre typhoïde.

a Au boni d'une dizaine de jours, on constate une amélioration évidente; la température est descendue au-dessous de 38° ; l'iclèrea considérablement \ I'. m c. - iv.

Ictères infectieux bénins. 658

diminué; L'étal général esl meilleur; le malade demande à se lever el réclame ;i manger avec grand appétit.

« Après quelques jours de celte amélioration, ilsurvienl de nouveau des Prissons, <lu malaise, de la courbai ure générale. L'ictère, <jui avail à peu près complètement disparu, s'accentue de nouveau; de nouveau on observe • le- épistaxis el «les Lâches purpuriques sur les membres inférieurs. La température se relève à 10°. Au boni d'une semaine environ, l'amélioration se produit, la fièvre tombe, l'étal général esl meilleur, l'ictère disparaît, el celle f<>i> la guérison esl complète et persistante. »

Les symptômes typhoïdes étant communs à tous ces ictères infectieux, el a gravité étant variable pour chacun, c'esl donc uniquement la rechute qui caractérise ce type. Fait de la plus grande importance pour le diagnostic et le pronostic, la rate reste tuméfiée dans V intervalle apyrétique de deux poussées morbides, et ne reprend son volume normal que quelque temps après la fin de la seconde. Ce même phénomène s'observe dans les fièvres typhoïdes suivies de rechutes (Ziemssen). Jusqu'ici, on n'a donné de ces rechutes aucune explication satisfaisante.

A prendre l'ensemble des ictères infectieux, le type à rechutes ne constitue guère qu'un quart des cas(1).

Complications. — Tout comme la fièvre typhoïde, les ictères infectieux peuvent présenter de nombreuses complications plus ou moins graves. Du côté de la peau, le purpura, l'urticaire, des exanthèmes scarlatiniformes, des taches rosées; — du côté des yeux, de l'irilis, des hémorragies rétiniennes: — on a signalé des parotidites, la tuméfaction et la suppuration des glandes salivaires, l'escarre fessière, le gonflement de tous les ganglions lymphatiques du corps, la pneumonie, la péricardite, la paralysie des cordes vocales, des hémorragies gastro-intestinales, des convulsions cloniques, enfin et surtout des douleurs musculaires prolongées, symptômes qu'on retrouve en moyenne dans la moitié des cas.

Étiologie. Épidémiologie. — Les ictères infectieux bénins peuvent être sporadiques, c'est-à-dire se montrer comme cas isolés. Mais le plus souvent, surtout pour les deux dernières formes, on observe de véritables épidémies comparables aux épidémies de fièvre typhoïde, mais avec celle différence qu'elles atteignent un nombre d'individus beaucoup plus restreint. On en a beaucoup décrit depuis un siècle, mais ce ne sonl jamais de grandes épidémies; elles sont plus ou moins localisées à une caserne, à une prison, à une maison, à une famille, à un groupement, en un mot, soumises à une même influence nocive tellurique ou alimentaire : émanations d'égoul. de fosses d'aisance, de plombs mal tenus, eaux de boissons, etc. Néanmoins on les a vus coïncider avec des épidémies de fièvres typhoïde et palustre.

1. Les trois types précédents sont groupés sans distinction, qu'ils soient ou non â rechute, par les Allemands, sous le nom de maladie de Weil, cet auteur ayant cru découvrir « une maladie infectieuse aiguë particulière qui évolue avec de la tuméfaction de la rate, de l'ictère et des phénomènes de néphrite ». Des travaux français, antérieurs au sien, avaient étudié et distingué les diverses formes des ictères infectieux bénins. Cette prétendue maladie de Weil. qui ne répond à rien de précis et ne peut que contribuera la confusion clinique, doit être définitivement rayée de la nosologie.

Ictère grave.

Dans une même épidémie on peut voir les formes les plus variées : légères ou graves, même mortelles, avec ou sans rechutes. Le terrain, semble-t-il, plus que la nature ou la virulence de l'agent nocif, commande l'allure de la maladie. C'est ainsi que les alcooliques, les femmes enceintes, les jeunes soldats récemment venus des campagnes, les surmenés et les débilités de toute sorte sont plus gravement atteints.

On peut conclure avec Kelsch (qui donne le nom d'ictère catarrhal à tous les ictères infectieux) :

1° Que l'agent infectieux se développe en dehors de l'organisme;

2° Que ses foyers générateurs sont les mares, les vases, le sol riche en matières organiques de nature végétale ou animale, enfin les eaux tenant eu suspension ces matières;

3° Que ces foyers infectieux lui étant communs avec la malaria et la dothiénentérie, on s'explique la coïncidence signalée dans certains cas des épidémies d'ictère et de fièvre intermittente ou typhoïde.

Quant à la cause intime des ictères infectieux bénins elle demeure inconnue car les examens bactériologiques, rarement pratiqués d'ailleurs, n'ont décelé aucun microbe spécifique ou non. Seul le spirille d'Obermaïer, agent de la fièvre récurrente, a été trouvé dans quelques cas d'ictère à rechute en Herzégovine (Karlinski); ce microorganisme est inconnu dans nos climats : peut-être s'agit-il d'une forme analogue. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'on ne saurait incriminer le bacille d'Eberth ni le bacterium coli. car si les organes ont présenté, dans les quelques autopsies faites, les lésions propres aux maladies infectieuses en général, l'intestin a toujours été trouvé indemne.

Pronostic. Traitement. - - Le pronostic sera toujours réservé au cours de la maladie, si bénigne qu'elle soit, jusqu'à l'apparition de la crise Urinaire, car on ne sait jamais quelle sera l'évolution d'un ictère infectieux qui commence et on ne peut le déclarer définitivement bénin qu'après la guérison. Encore faudra-t-il considérer le malade comme suspect désormais au point de vue de son foie.

Le traitement est celui de Tic 1ère grave (v. c. m.). Emile noix.

CTÊRE GRAVE. — (Ictère typhoïde, malin, essentiel, hémorragique. Fièvre jaune noslras. Hépatite parenchymateuse diffuse. Atrophie jaune aiguë du foie). - U ictère grave est V expression delà destruction rapide de la cellule hépatique se traduisant /"//• un <>i<ti typhoïde nr<><- ictère <•/ hémorragies.

« ('.est le plus liaul degré de l'action nocive (\o> poisons cl des toxines -m- le foie, c'est l'intoxication, l'infection suprême. Infection non seulement hépatique, mais générale, car l'ageni microbien, à supposer qu'il ail d'abord occupé le l'oie, ne tarde pas à envahir l'organisme quand les macrophages hépatiques (cellules endothéliales des capillaires) onl fait leur dernier effort. Intoxication portée à sou maximum, car. d'une part, la cellule hépatique profondément altérée ou détruite, c'esl l'épuration biliaire supprimée, Yacholie dans le sens rigoureux du mol. c'est la glycogénèse entravée, c'esi l« porte ouverte à tous les poison-, toxines ou ptomaïries microbiennes, protoplasmiques nu intestinales, c'est ['asphyxie hépatique(JsLCCoud)\ d'autre

Ictère grave.

• '.■in

part, l'émonctoire rénal, souvenl malade en môme Lemps que le foie el pour les mômes causes, <»n déjà frappé de quelque vice antérieur, ou secondaireiii. -ni altéré par la quantité el la qualité insolites des substances nocives à éliminer, esl à son Lour au-dessous de sa Lâche; el celle défection nouvelle consomme la ruine de l'organisme. » (Boix).

« Ainsi se superposenl el se combinenl les toxicités de L'agenl pathogène initia] el des intoxications acholique el urémique, en môme Lemps que l'organisme perd ses moyens de défense. Si donc l'infection esl au poinl de dépari de l'ictère grave, c'esl l'intoxication qui non- en explique les étapes. » (Chauffard).

Celle destruction se traduit à l'autopsie par une diminution de volume du foie qui s'affaisse comme une vessie demi-pleine, le parenchyme, jaune rhubarbe ou gomme-gutte, étant friable, peu consistant, el même quelquefois en bouillie, comme la pulpe splénique diffluente dans les maladies infectieuses. Son poids descend à 1000 gr., quelquefois moins (jusqu'à 500 gr., Quinquaud); d'autres fois au contraire il rcsle normal comme le volume el même, dans certains cas, l'organe était hypertrophié et pesait 1850, 1900, 2070 el 2200 gr. (Hanoi, Mossé, Boix, Chauffard). L'explication de celte anomalie esl donnée par Hanoi : « D'une façon générale, le processus esl double, d'abord irritalif, puis dégénératif; les cellules sont, les unes hypertrophiées, les autres émiellées. Question de durée d'action et de dose du poison, de la toxine. Si le processus irritalif prédomine, il y a hypertrophie hépatique; si c'est le processus dégénératif, il y a atrophie. Donc, plus l'altération esl profonde, plus le foie est atrophié el inversement. »

Les autres organes offrent à peu près les mêmes altérations que dans les grandes maladies infectieuses el présentent le plus souvent des foyers hémorragiques.

C'est Rokilansky (de Vienne) qui décrit le premier (1845) les lésion- de l'atrophie jaune aiguë et Budd qui, dans son livre des Maladies du foie (1845), donne la première description clinique parfaite. Les noms d'Ozanam, de Monnerel, de Frerichs, de Mossé et de Hanot marquent autant d'étapes principales clans l'histoire de cette maladie.

En réalité, l'ictère grave est moins une maladie qu'un syndrome. Quelques rares fois, c'est vraiment une maladie primitive essentielle, comme dans l'intoxication aiguë par le phosphore ou dans la fièvre jaune. Souvenl il n'a d'une affection primitive que les apparences, lorsqu'il éclate chez un individu que l'on croyait en pleine santé, mais qui portail déjà quelque lare hépatique latente. Plus souvent encore il survient chez un alcoolique ou chez un malade dont le foie élait manifestement atteint; c'est alors l'ictère grave secondaire. Si la maladie hépatique s'accompagnait de jaunisse, l'ictère grave est dit ictère aggravé.

Donc, dans tous les cas qui ne relèvent ni du phosphore ni de la fièvre jaune, Yictère grave n'est qu'un syndrome secondaire, complication possible de toutes les maladies du foie, phase ultime habituelle de toutes ses dégénérations. // est au foie ce que Vasystolie est au cœur. « L'ictère grave esl surtout, avant tout, secondaire. En général, la destruction finale de la cellule hépatique ne se fait subitement qu'en apparence; elle est précédée.

661 Ictère grave.

préparée, par un certain degré d'altération.... La cellule hépatique ne s'effondre pas uno tenore, mais arrive à la dégradation ultime par une pente insensible. » (Hanoi).

Les recherches bactériologiques n'ont permis de retenir aucun microbe comme spécifique de l'ictère 'grave. On n'a décelé soit dans le sang, pendant la vie, soit dans les organes après la mort que des micro-organismes vulgaires : staphylocoques (Girode, Hanot et Boix, Vincent), streptocoques (Girode, Babès, Hanot), colibacille (Hanot et Boix, Vincent). De sorte que l'ictère grave trouve sa spécificité non dans l'agent microbien qui détruit le l'oie, mais dans la destruction du foie lui-même. « Étant donnée une infeclion quelconque, slreplococcique, staphylococciquc, colibacillaire, qu'elle soit locale, qu'elle soit septicémique, elle restera infection ou septicémie slreplococcique, staphylococcique ou colibacillaire si le foie est intact et résistant, si la cellule hépatique a sa pleine vitalité; elle devient au con- Lraire l'ictère grave à streptocoque, à colibacille, si le foie est déjà compromis, s'il a un passé pathologique quel qu'il soit, latent ou avoué (*). »

Selon le microbe infectanl, la courbe thermique diffère, de sorte qu'en l'absence même d'examen bactériologique, on peut par elle en soupçonner la [nature.

Se basant sur les expériences de Boix, démonstratives de l'action hypo- Ihermisante du colibacille et de ses toxines, cl sur leurs observations cliniques, Hanot et Boix ont en effet établi que toute infection colibacillaire terminée par la mort est hypothermique après avoir été d'abord hyperthermique, tandis que toutes les infections strepto et staphylococciqites donnent In mort en hyperthermie. Ils ont ainsi créé le type de \ ictère grave hypothermique colibacillaire cl avancé cette loi clinique qui n'a pas été démentie depuis : dans les maladies du foie, une infection intercurrente par le colibacille se traduit par V hypothermie au moins terminale ; une infection intercurrente par d'autres microbes se traduit par V hyperthermie. Si le colibacille esl associé à d'autres micro-organismes, l'hypothermie pcul ne pas se pro duire, ou bien il s'établit une sorte de moyenne de température, ou des alternatives d'hyperthermic et d'hypothermie (2).

D'après tout ce qui précède, on peut classer ainsi les diverses formes d'ictère grave :

( 1*11 Fii

( Non spécifique, l par Staphylocoque ( **

toujours J par Streptocoque s

secondaire. ' par Colibacille Hypothermique,

Symptômes. — Etal typhoïde avec ictère et hémorragie*, tel esl le Bchéma symptomatique de l'ictère grave.

Début. — 1° Comparable è celui de la pneumonie franche aiguë, il peut être brusque , violent, sous forme de frisson solennel suivi de rachialgie et de

phalalgie intenses, de vomissements, de prostration immédiate «pu oblige c malade à s'aliter. La fièvre s'allume aussitôt et l'ictère, ordinairement peu