ESSENTIEL

Ictère grave. 663

marqué, apparaîl dans les vingt-qualre heures. Le phénomène !<• plus notable .■-i la rachialgie <|ui peul être aussi violente que dans la variole ou la grippe; c'esl d'ailleurs le cas dans la fièvre jaune. Ce début, <|ui s'applique théoriquemenl aux ictères graves dits primitifs, est, comme ceux-ci, extrêmement rare; on connaît à peine une douzaine <le cas.

2° Moins brusque, il est quelquefois cependant rapide, les symptômes généraux se montrant dans le cours d'une seule journée et avec moins de solennité, l'ictère apparaissant le deuxième ou le Iroisième jour.

3° D'habitude, il esl progressif, comparable à celui d'une fièvre typhoïde. Le malade esl d'abord mal à son aise, se plaint de fatigue générale, de douleurs musculaires ou articulaires, de céphalalgie, d'anorexie et de constipation, ou quelquefois de diarrhée: les épistaxis sont fréquentes. Pourtant, pendant cette période prodromique ou préictérique, qui peut durer de trois à huit jours, l'attention peul être attirée du côté du foie par un sentiment de tension, de pesanteur, de douleur même: mais il esl rare que le diagnostic soit fait d'avec la dothiénentérie avant l'apparition de l'ictère.

4° Celui-ci peut ne survenir que beaucoup plus tard, après quinze jours a trois semaines d'embarras gastrique léger mais prolongé. C'est le début insidieux. Ce même qualificatif convient aux cas où on a d'abord assisté a l'éclosion d'un ictère catarrhal ou infectieux bénin au cours d'un embarras gastrique, ictère qui révèle soudain sa gravité, a | très quinze ou vingt jours, par l'état typhoïde et les hémorragies.

Ictère. — Contrairement à ce qu'on pourrait supposer, Yintensité de l'ictère rient aucunement en rapport avec la gravité de Vétat général. D'habitude même il est peu accentué; c'esl plutôt du subictère et dans certains cas de l'ictère méta-pigmenlaire d'emblée ; enfin on a vu exceptionnellement des ictères g raves sans ictère (Fritz). « Le symptôme ictère tient en soin me peu de place dans l'ictère grave; la maladie ne saurait être enfermée dans la phénoménalilé hépatique » (Girode). C'est en effet l'état typhoïde qui esl le symptôme dominant, témoin de l'infection générale de l'organisme cl de la destruction progressive de la cellule hépatique s'acheminant vite veis Yacholie absolue.

Les fèces, d'abord de couleur normale ou même quelquefois hypercholiques, présentent bientôt en effet la teinte jaune rouge caractéristique des pigments anormaux et finissent par être tout à l'ail incolores; la diarrhée esl rare, en raison de l'altération de la bile ; on observe presque toujours de la constipation.

Ce même paradoxe clinique se rencontre dans le cancer primitif du foie qui, détruisant en peu de jours la cellule hépatique, évolue souvent sans ictère ou avec un ictère insignifiant et «les selles acholiques.

Foie. — En dehors de la douleur spontanée que quelquefois dès le début accuse le malade, la pression sur la région hépatique — pratiquée directement sur le l'oie s'il déborde les fausses côtes, ou dans les derniers espaces intercostaux, ou sous le rebord costal en y plongeant l'extrémité des doigts si le foie est rétracté, — provoque toujours une douleur comparable au point splénique des typhiques, même (liez les malades tout à l'ait prostrés.

Le volume de la glande est quelquefois augmenté, on l'a vu, sans que

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celte hypertrophie doive compter comme un signe favorable. Le plus souvent il est diminué, et parfois dans des proportions notables, tant verticalement que transversalement; on ne retrouve pas toujours le lobe gauche à l'épigaslre. Mais il ne faut pas se fier à la percussion pour l'apprécier exactement, car l'organe est flasque et s'affaisse sur les piliers du diaphragme, laissant l'intestin venir se placer devant lui sous la paroi; c'est ainsi que s'expliquent les chiffres extrêmement réduits de matité hépatique souvent signalés par les auteurs : 8, 5 et jusqu'à 3 centimètres.

Rate. — Elle est d'ordinaire tuméfiée et douloureuse, d'autant plus, peutêtre, que le foie est plus réduit. On peut la voir diminuer après une hémorragie intestinale ou une diarrhée séreuse abondantes.

Tube digestif. — « La langue, ordinairement tremblante, est d'abord épaisse et saburrale, puis rouge, noirâtre et rôtie. C'est la langue de perroquet de la fièvre typhoïde; du sang noir coagulé, provenant des épistaxis ou des hémalémèses, peut adhérer à sa surface ou à ses bords. Les dents, qu'on aperçoit par la bouche entr'ouverte, sont salies d'un enduit noirâtre et des poussières qu'elles retiennent au passage. Les lèvres, couvertes de fuligïnosités, comme les narines, portent souvent des placards d'herpès hémorragique desséché et du sang coagulé peut raidir par places les moustaches ou la barbe. L'haleine est ordinairement fétide.

« L'anorexie est absolue; le malade, pris de nausées, a, jusque dans la période d'état, des vomissements bilieux ou des hématémèses.

« L'estomac ne supporte que des boissons glacées et prises par petites quantités. Les vomissements sont plus d'origine bulbaire que d'origine gastro-intestinale et mériteraient autant d'être décrits comme troubles nerveux que comme troubles digestifs. Vers la fin, le hoquet interdit toute alimentation ('). »

Appareil circulatoire. — Comme dans la fièvre typhoïde adynamique, c'est l'hypotension artérielle constante. Le pouls petit, irrégulier, inégal est «l'une fréquence variable et sans rapport avec la température; vers la fin il devient très rapide, filani, incomptable. Le cœur arrive bientôt aussi à l'extrême faiblesse et contribue souvent à donner au malade une apparence à la fois ictérique, livide et cyanosée assez spéciale (Chauffard). L'endocardite et La péricardite ont été quelquefois observées. Appareil respiratoire. — Bien que la slasc pulmonaire due à l'étal typhoïde soit habituelle dans l'ictère grave, elle ne suffirait pas à expliquer la dyspnée souvent intense, haletante, suspirieuse, coupée de crises d'étouffemeiil: c'est eu réalité une dyspnée toxique el asphyxique, comme dans les formes malignes de la scarlatine ou de la variole.

Système nerveux. — « Tout l'ictère grave est dans ses manifestations cérébrales el hémorragiques » (Rendu). La céphalalgie du début persiste, intense el bientôt se montrent, dans la majorité des cas, alternant avec la prostration on la stupeur : des phénomènes d'excitation cérébrale, de l'insomnie, des soubresauts de tendons, des tremblements fibrillaires, <le^ crampes, de la carphologie : des convulsions partielles <>n totales, sous forme