SICARD

INJECTIONS ÉPIDURALES - L'espace ccllulo-adipeux. situé entre la duremère et la paroi osseuse rachidienne esl. comme je l'ai démontré en 1901, facilement el sûrement abordable chez l'homme par l'hiatus sacro-cocevgien et la voie (\\\ canal sacré. Les saillies des cornes sacro-coccygiennes, servent de point de repère. Les liquides injectés à ce niveau fusenl aisément vers la région lombaire el viennent baigner les troncs nerveux qui

759 Injections de sérum.

traversent la cavité épidurale. La dure-mère offre une barrière suffisante pour empêcher le passage de ces solutions dans la cavité sous-arachnoïdienne, c'est-à-dire au niveau du liquide céphalo-rachidien.

La solution novococaïnée, poussée par cette voie, est insuffisante à provoquer des symptômes d'anesthésie certaine, mais peut servir à calmer très efficacement les douleurs névralgiques du bassin et des membres inférieurs.

Ces injections sacro-coccygiennes, pratiquées même à dose élevée, d'un liquide non toxique, sont d'une innocuité absolue.

Nous employons au lit du malade la technique suivante.

Le malade est placé dans le décubitus latéral avec position en chien de fusil. On pratique l'antisepsie par la teinture d'iode de la région sacrococcygienne et l'on va à la recherche des points de repère : ce sont les tubercules latéraux du sommet du sacrum (cornes d'articulation sacro-coccygienne) qu'il faut aller chercher vers l'extrémité de la rainure interfessière. On les sent facilement presque à fleur de peau sous le doigt. L'espace limité par ces tubercules ou cornes est d'environ 1 centimètre à 2 centimètres.

Au niveau de la ligne transversale qui réunit les parties les plus saillantes de ces tubercules, on ponctionne d'arrière en avant et très obliquement de bas en haut, suivant le plan médian. On a la sensation de la pénétration de l'aiguille à travers le ligament sacro-coccygien. L'aiguille, à peu près capillaire, d'une longueur de 5 à 6 centimètres, est enfoncée de 1,2, 3 centimètres dans le canal sacré. On pousse alors l'injection après s'être assuré que du sang ne s'écoule pas par l'aiguille. Ce léger contre-temps très rare n'esl du reste jamais suivi d'aucun accident consécutif.

Voici le titre et la quantité de liquide que nous injectons dans un cas de scia tique par exemple.

Solution :

Chlorure de sodium ! gr.

Novocaïne ..-..., '20 centigr.

Eau distillée 100 grammes.

A stériliser.

On remarquera que ce sérum novococaïné est légèrement hypertonique puisque son titre esl de 10 pour 1000 au lieu des 8 pour 1000 Isotoniques, cl celle hypertonie esl voulue de façon à provoquer une réaction osmotique pins forte.

De ce sérum nous injectons par voie épidurale 10 à 15 centimètres cubes, assez Lentement cl progressivement. Chez, certains sujets cette dose injectée trop rapidement est douloureuse lors de sa pénétration.

On peut renouveler cette dose Ions les deux ou trois jours suivanl la sédation obtenue. Nous avons, du reste, reconnu que la guérison de « la sciatique » s'obtenait plus aisénienl si à ces injections épidurales on associai! deux autres injections paranerveuses au niveau de la gouttière ischio-trochantérieime.et de la malléole péronière, celles-ci étant aussi poussées à la dose de 10 centimètres cubes environ de la solution précédente si bien qu'au total on injecte 30 centimètres cubes d'eau salée ei six centigrammes de novocaïne.

J.-A. SIC i///' INJECTIONS DE SÉRUM — Y. StJÉRUMS.

Injections gazeuses. 760

injections gazeuses. Cordier a proposé la méthode des injections gazeuses, pour combattre les phénomènes douloureux de l;i seiatique, ou encore de la névralgie intercostale, fémoro-cutanée, etc.

Pour pratiquer l'injection une soufflerie de thermo-cautère h une aiguille de Pravaz suffisent. Pour éviter que l'air injecté m- contienne des poussières noires, il su f fil de mettre un petil tampon de ouate devant la prise d'air, ou encore de filtrer l'air en interposant sur son passage un anneau intermédiaire en verre contenant de I ouate.

Rien n'esl donc plus simple que de pratiquer ces insufflations d'air. Nous empruntons à M. Desplats (de Lille . <pii ;i une grande habitude <l<- ce procédé, les lignes suivantes :

La quantité d'air injectée varie suivant la région, la laxité des tissus, l'intensité et l'étendue de la douleur. Le but à atteindre est de distendre le lissu cellulaire sous-cutané ou le tissu interstitiel profond : il faut «pie ce but soit atteint et il est facile d'en juger par l'œil cl la main. En pratique on procède de la façon suivante : on actionne rapidement la soufflerie jusqu'à ce que le réservoir intermédiaire soit distendu, puis on attend que graduellement ce réservoir se vide dans le tissu cellulaire, ce qui se fait plus ou moins vite suivant la laxité des tissus. Si l'évacuation est trop lente on presse sur le réservoir.

Quand l'injection est faite dans le lissu cellulaire sous-cutané, sa distension est visible et se fait suivant plusieurs modes : tantôt l'air se répand concentriquement, et on voit, autour de la piqûre, se former un bourrelet qui se déplace régulièrement à mesure que la quantité d'air augmente; d'autres fois l'air semble rencontrer d'un côté une barrière infranchissable et se répand d'un seul côté avec plus ou moins de lenteur, quelquefois il semble arrêté un moment dans sa migration, puis la barrière cède et le bourrelet continue à progresser. Enfin, dans d'autres cas, il semble que la diffusion, au lieu d'être aréolaire est vasculaire, car l'air se répand le long des vaisseaux avec une grande rapidité, et on dirait vraiment que les vaisseaux sont injectés.

De quelque manière que se fasse la diffusion, elle est indolore. En général, on se borne à injecter la quantité d'air renfermée dans le réservoir de la soufflerie distendu, rarement il faut redoubler si la douleur est très étendue, qu'elle occupe tout un membre, comme dans la seiatique, par exemple, on fait alors 2 ou 3 injections semblables en des points différents.

L'injection faite on pratique sur la région un peu de massage qui a pour effet d'obliger l'air à se déplacer, ce dont on juge par la crépitation qui se produit sous la main. Cette manœuvre, pas plus que les précédentes, n'est douloureuse et les malades l'acceptent sans aucune appréhension. Après l'injection, le sujet éprouve seulement un peu d'engourdissement. Quelquefois il est très vite soulagé (l)esplals).

J'avoue, après avoir pratiqué, dans une vingtaine de cas. ces injections gazeuses, soit dans le tissu cellulaire, soit même dans le canal épidiiral (névralgie seiatique) n'avoir pas retiré de leur emploi les mêmes bénéfices thérapeutiques que ceux obtenus par les injections plus ou moins abon-

761 Injections génitales pendant l'état puerpéral.

dan tes de sérum artificiel chloruré à 8, 10, 15 pour 1000. Il esl prudent, en outre, dans les régions très vaseulaires où Ton peut craindre que l'aiguille ne pénètre dans un vaisseau, d'enfoncer l'aiguille nue, pour cire assuré de l'étanchéité de la région.

Injections gazeuses pleurales. — L'injection gazeuse pleurale (Polain, Vaquez, Achard et Grenet, etc.) a été conseillée surtout au cours des pleurésies récidivantes, pleurésies séro-fibreuses,.ou même pleurésies purulentes. Cette injection gazeuse agit thérapeutiquement en venant combler le vide pleural laissé par l'évacuation du liquide et, grâce à une certaine pression, peut, au moins pendant un temps, obvier à l'exsudation trop rapide du plasma. On a cité des cas de guérison définitive de pleurésies séro-fibrineuses désespérément récidivantes, par l'emploi de ce procédé.

La technique est très simple. C'est la môme que celle indiquée précédemment, avec les précautions aseptiques d'usage de filtrat ion de l'air. On peut employer, en place de la soufflerie du thermo-cautère, la pompe aspirante et foulante de l'appareil Potain. Les tubes de caoutchouc qui serviront au passage de l'air doivent avoir été soigneusement soumis à l'ébuliition. La quantité d'air atmosphérique à injecter pourra être déterminée suivant la quantité de liquide retirée. Dans la majorité des cas, 1/2 litre d'air paraît être le volume suffisant. Il suffit de connaître alors, d'après la capacité de la pompe foulante (capacité mesurable à l'aide d'une éprouvette remplie d'eau et renversée à la surface d'une cuve à eau), la quantité injectée à chaque course de piston.

Le pleurétique, au fur et à mesure de l'injection gazeuse, renseignera du reste l'opérateur sur les sensations qu'il éprouve, et il est prudent d'interrompre l'intervention s'il survient du malaise, de l'oppression, ou des phénomènes douloureux de tiraillement.

L'air peut ne se résorber qu'après un temps variable de S à I,') jours, et — remarque intéressante au point de vue pathogénique — on note rarement, à la suite, les signes classiques du pneumothorax.

Le tympanisme seul esl reculé par la percussion. j.-A. SICARD.

INJECTIONS GÉNITALES PENDANT LÉTAT PUERPÉRAL. Pendant la gros

sesse, pendant raccouchemeni ou pendant les suites de couches, on peut, dans un bul thérapeutique, irriguer les voies génitales, à l'aide de liquides, agissant soit par Leur composition, soit par leur température, soit par leur pression. Ces irrigations ou injections sont dites ra</inaf<-s ou intrautérines.

INJECTIONS VAGINALES. - Quand on se propose de faire agir un liquide sur le vagin, il faut obtenir que ce liquide atteigne tous les points de la cavité vaginale. Or celle-ci, ;i l'étal normal, ne présente qu'une cavité virtuelle : les parois antérieure cl postérieure son! accolées l'une à l'autre, en séparant les parois latérales. Cet accolemenl des parois vaginales esl

d'autant plus complet que les organes de l'excavation pelvienne subissent

une plus grande pression, soil par le poids de la masse intestinale, dans la situation verticale ou accroupie de la femme, soil sons L'cfTel de la cou striction de L'abdomen par le corset.

Injections génitales pendant l'état puerpéral. 7 « *, -j

Il esl «loue indispensable que la femme, qui reçoil une injection vaginale, soil couchée, <•! il esl nécessaire que son ventre -"il libre de toute constricl ion.

Le liquide peul être injecté à laide d'une seringue ou d'une poire, d'un irrigateur, ><>it enfin par I effel de la pression atmosphérique; ce dernier procédé esl le plus simple, le plus facile ;i graduer, h le plus communément employé.

Ce liquide peul être composé d'eau stérilisée par l'ébullition, ou bien il contient des substances pharmaceutiques-. Il peul présenter des qualités physiques diverses de température el de pression. Pour procéder avec méthode, il sera décrit : la technique de l'injection vaginale, son action thérapeutique, ses indications, les accidents qu'elle peul entraîner.

Technique. - Il y a lieu d'examiner d'une pari les ustensiles nécessaires, d'autre pari le manuel opératoire.

Ustensiles. — L'instrumentation la plus simple el la plus usitée comprend 1 1 1 1 bock à injection, accompagné d'un tuyau en caoutchouc H d'une canule, un bassin plat.

Le bock à injection esl un appareil tellement répandu, qu'il ne mérite pas de description spéciale. C'est un récipient portanl à sa partie inférieure un orifice et un petit conduit auquel peul s'adapter un tuyau en caoutchouc. Le modèle en métal émaillé présente tous les avantages, i! esl facile à nettoyer, peu fragile, el ne s'altère pas sous l'influence des substances pharmaceutiques. Les modèles en verre seront écartés, à cause de leur fragilité qui les expose à être brisés au moindre choc, ou à se fendre sous l'action d'un liquide chaud. Les bocks en métal peuvent être attaqués chimiquement par les substances mises en dissolution dans l'injection. Le bock doit avoir une contenance de deux litres.

Au bock sera adjoint un tuyau en caoutchouc. 11 n'est pas indispensable que ce tuyau soil muni de robinet ou de pince pour arrêter le cours du liquide. Il suffit pour obtenir ce résultat de pincer le tuyau avec les doigts ou d'abaisser le bock.

Les canules vaginales sont de différents modèles, elles varient par la forme et par la substance qui les composent. Il faut préférer la sonde en verre qui est la plus facile à aseptiser par ébullition, el qui ne subit aucune altération chimique.

L'extrémité de la canule est terminée, soil par un orifice unique, soit par un bout olivaire portant des orifices multiples. La canule à orifice unique esl préférable pour les lavages gynécologiques au spéculum, alors qu'on peut conduire le jet et le diriger; mais dans les injections faites sans spéculum, et dans toutes les circonstances, au cours de la puerpéralité, le système à orifices multiples, envoyant le liquide dans toutes les directions doil être préféré.

On a construit des canules spéciales (canules d'IIuguier) pour les injections chaudes. Ces canules onl pourbul d'isoler l'orifice vulvaire très sensible, et de lui éviter le contact du liquide surchauffé. Le modèle courant esl l'ail d'une pièce en porcelaine de forme conique, arrondie, s'introduisanl dans l'orifice vulvaire. ('.elle pièce eu porcelaine esl percée de deux orifices

765 Injections génitales pendant l'état puerpéral.

superposés, l'un traversé par une canule en caoutchouc amenant le liquide de l'injection, l'autre traversé par un tube de caoutchouc conduisant le liquide à l'extérieur dans un récipient.

Le liquide de l'injection, après avoir traversé la cavité vaginale, doit s'écouler dans un bassin. Le bassin, plat en métal émaillé, de forme elliptique, couvert dans une de ses moitiés, est le modèle le plus commode.

Manuel opératoire. — 11 comprend : 1° la préparation des instruments el du liquide, — 2° la disposition de la femme, — 3° l'administration de l'injection.

I" Préparatifs. — Le bock à injection doil être pour chaque injection soigneusement nettoyé à l'eau bouillante, et même, si l'injection est destinée à une femme au cours du travail ou des suites de couches, il sera préférable de le flamber en enflammant dans sa cavité un peu d'alcool, qu'on évitera de faire sortir par l'orifice du bock; pour cela, on inclinera celui-ci sur le côté opposé à son orifice inférieur. Le tuyau el la canule seront mis à bouillir.

Ces préparatifs achevés, on adapte le tuyau au bock, et la canule au tuyau. Il n'est pas nécessaire de se laver les mains pour cette préparation, il suffit de prendre garde fie ne toucher que l'extérieur du tuyau, et la canule seulement par celle de ses extrémités, qui ne sera pas en contact avec le vagin.

Le liquide à injecter sera très soigneusement titré, les doses de substances actives seront rigoureusement mesurées, et complètement dissoutes, la quantité du liquide sera très exactement évaluée; enfin, à l'aide d'un thermomètre spécial on mesurera la température du liquide.

2° Attitude de la femme. — La femme sera couchée sur un plan horizontal, le siège un peu surélevé, les pieds reposant sur le plan du lit, les cuisses écartées et demi-fléchies. En aucune circonstance, l'injection ne doit être administrée dans une autre attitude.

3° Injection. — Pour administrer l'injection, il suffit de faire pénétrer avec douceur la canule dans l'orifice vulvaire et d'élever le bock pour faire écouler le liquide. Ces différents temps doivent être exécutés dans la période puerpérale avec certaines précautions. Il est bon, avant de faire pénétrer la canule dans le vagin, de procéder à un savonnage soigneux des parties génitales externes. Après avoir, au moyen de ouate hydrophile humide, enlevé le savon, on peut placer la canule.

Avant de faire pénétrer la canule dans le vagin, il est préférable d'amorcer le liquide, c'est-à-dire, de maintenir la canule verticale cl de faire élever le bock, afin que le liquide sorte en chassànl l'air. Ceci fait, la canule tenue au niveau de sa partie recouverte par le tuyau, on dirige son extrémité terminale vers l'orifice vulvaire et on la fait pénétrer doucement.

Le bock doit être élevé à L2-> ou r>(> centimètres au-dessus du plan du lit. ('elle élévation donne une pression suffisante, et il faul se garder de porter le bock à bout de bras, ce qui aurait pour conséquence la formation d'un jel trop violent. Quand le liquide baisse dans le bock, et que l'injection est près d'être terminée, on pince le tuyau, on abaisse le bock el on retire la canule On peut à ce moment appuyer avec la canule légèrement sur

Injections génitales pendant l'état puerpéral. 7<>»

la commissure postérieure <l«' la vulve, afin de permettre l'écoulement du liquide, <|ui pourrai! rester retenu dans ta cavité vaginale. <>n peul même à ce moment engager l;i femme à pousser un peu, <>u à faire quelques efforts de toux.

Action thérapeutique. Le liquide est lancé par l'injection avec plus ou moins de Corée, il esl porté à «les degrés «le température différents; il peul enfin contenir «les substances médicamenteuses ayanl une action sur les i issus irrigués. Au poinl de vue thérapeutique, il esl donc intéres sanl d'examiner: 1" les effets de la pression «lu liquide, 2U la température «les injections, 3° les divers médicaments employés.

I" Pression du liquide. — La pression du liquide de l'injection varie avec le degré d'élévation (pion donne au bock j >;» r rapport au poinl irrigué. Le jel de l « i canule peul arriver de la sorte à acquérir une certaine force, <|ui agit sur les tissus, comme un véritable traumatisme. En étudiant les effets d'un procédé de provocation de l'accouchement connu sous le nom de douche de Kiwisch, procédé aujourd'hui abandonné, Pinard put faire la constatation 1res nette, que ce n'était pas l'action de la température du liquide employé qui mettait en contraction l'utérus gravide, mais bien le seul effet du traumatisme produit par la pression du liquide envoyé sur la région du col de l'utérus avec une certaine force.

On voit donc la nécessité de s'abstenir de toute pression exagérée «huiles injections vaginales, employées au cours de la grossesse, pendant les suites de couches, et même, pourrait-on ajouter, dans toutes les autres circonstances.

Un certain nombre d'états irritatifs du col et du vagin semblent relever de l'usage inconsidéré et quotidien d'injections vaginales, données sous forte pression, avec bock beaucoup trop élevé, à 1 mètre, ou plus haut encore, au-dessus du vagin qui reçoit l'injection.

Le bock, placé à 25 ou 30 centimètres au-dessus du plan du lit. donne une pression douce, très suffisante, qui permet au liquide de baigner les parties à irriguer, sans les traumatiser, ni les irriter.

L'action de la pression du liquide se fait plus ou moins sentir suivant le diamètre de l'orifice de la canule. La pression se trouve atténuée et le jet brisé dans les canules à orifices multiples en arrosoir: elle est. au contraire plus vive dans les canules à orifice unique.

Le liquide de l'injection dilate d'autant plus le vagin que les libres musculaires de l'orifice coccy-pubien sont plus contractiles et ferment pour ainsi dire la cavité vaginale. Chez les femmes présentant une grande tonicité musculaire de celle région, il s'agit ordinairement de primipares, il est bon, en déprimant un peu la fourchette au moyen de la canule, d'assurer le libre écoulement du liquide.

Nous avons recherché, Pierre Cazeaux et moi, si le liquide de l'injection vaginale ne pouvait pas pénétrer dans l'utérus. Nous avons expérimenté sur des cadavres <le femmes non enceintes, et nous avons pu constater, en injectanl des liquides colorés, que le liquide ne pénétrait pas dans la cavité cervicale, même en exagérant la pression du liquide, et en obturant l'orifice vaginal.

2° Température de l'injection. - La température du liquide «pii circule

705 Injections génitales pendant l'état puerpéral.

dans le vagin peut exercer une action sur la mise en jeu de la contractilité utérine. On a eu recours à Faction du froid pour obtenir la contraction vasculaire el un cftet hémostatique. Mais l'usage de l'eau chaude s'est beaucoup plus répandu. L'eau portée à 50° C. jouit de propriétés hémostatiques en entraînant, soit la contraction directe des artérioles, soit en provoquant la contraction utérine, soit enfin en favorisant la formation de caillots.

En ce qui concerne l'effet de l'eau chaude sur la provocation de la contraction utérine, Pinard a pu noter que sous l'action seule de l'eau chaude l'utérus n'entrai I pas en contraction.

D'après les expériences de Pinard, l'eau chaude portée de 46 à 48° et injectée toutes les deux heures, même pendant 24. 48, 72 heures, trois jours et deux nuils, n'a pu provoquer aucun travail. L'irrigation vaginale continue pendant 48 heures n'a pu non plus faire déclarer le travail.

Mais toutes ces irrigations ont été faites sous faible pression, et non avec le jet de Kiwisch. et c'est ce jet qui doit être rendu responsable des accidents aussi extraordinaires que « la perforation des culs-de-sac, la pénétration de l'air dans les sinus utérins, la congestion pelvienne, mort subite, etc.... »

Pour Pinard il faut, pour qu'elle agisse, que l'eau chaude pénètre dans le canal cervical, condition plus facile à voir se réaliser chez les multipares que chez les primipares, qui ont le col moins perméable, au cours de la grossesse.

« L'action de l'eau chaude sur l'utérus gravide serait, comme celle du seigle ergoté, beaucoup plus intense pendant le travail (tempestif ou intempestif) que pendant la grossesse, en dehors, bien entendu, des conditions qui permettent le contact sur une surface plus considérable. » (Pinard).

L'eau chaude n'agit donc sur l'utérus et réussit seulement à exciter la contraction que lorsque l'utérus a déjà commencé à se contracter. On voit alors, sous l'effet de l'eau chaude, les contractions se montrer avec plus de fréquence, et manifester une plus grande puissance. En un mot, l'eau chaude sera il un excitateur, un accélérateur de la contraction utérine, non un agent provocateur de cette contraction.

On verra à propos des indications quel est le parti à tirer en thérapeutique de ces propriétés dé l'eau chaude.

3° Substances médicamenteuses. - On fait entrer dans la composition <los injections vaginales un grand nombre de substances pharmaceutiques, auxquelles <>n demande une action surtout antiseptique.

On peul prescrire différentes substances dans les injections au cours de la puerpéralité. Les substances les plus communément employées sont le sublimé, le biiodure d<' mercure, le permanganate <lo potasse, l'eau oxygénée à 12 volumes, l'aniodol, pour citer les principales. L'acide phénique 1res employé autrefois a été un peu délaisse'1 à cause de son odeur.

Ces substances doivent être employées à doses suffisantes el rigoureusement titrées.

Le sublimé el le biiodure <l<* mercure à I 1000, le permanganate de polasse à 1/2000, l'eau oxygénée au 1/5, l'aniodol à 1/4000, ce litre doit être exactemenl établi, non seulement par l'évaluation exacte de la quantité du médicament, mais aussi par la mesure très soigneuse de l'eau de dis solution.

Il esi indispensable au^si que ces substances soient complètement dis-

Injections génitales pendant l'état puerpéral. 766

soutes, la recommandation a son importance, depuis I ii-;i^<- fréquent des paquets «lils de I Académie :

Sublimé o gr. 23

\ri.ic tartrique ' grammes.

Carmin d'indigo Q, S

pour colorer.

Beaucoup de femmes supportenl très mal, au cours d<* la puerpéralilé, les substances antiseptiques et montrenl très rapidemenl à la suite d'injections vaginales des accidents d'intoxication. Il esl incontestable « j 1 1 i I existe des susceptibilités particulières, Lantôl aux sels de mercure, tantôt à d'autres substances. Ces idiosyncrasies peuvent souvenl être évitées, -i L'on suil l<précepte depuis longtemps donné par J. Lucas-Championnière, de se servir des antiseptiques à dose active, mais de n'employer ces solution- actives qu'en petite quantité.

C'esl ainsi qu'en pratique, on peul prescrire des injections «le sublimé à la close active, de I 1000. en recommandant que ces injections soient <lc I lilre, 1 1/2 litre, ou même I i de litre, et non pas de 2 litres ou plus, comme on a le tort de le faire communément.

Indications. — Les injections vaginales sont prescrites au cours de la puerpéralilé pour répondre à différents ordres d'indications : les principales sont les infections et les hémorragies.

1° Infections. — La cavité vaginale présente une riche flore bactérienne et constitue un milieu dans lequel il est difficile de réaliser une asepsie rigoureuse. Mais il est des circonstances où les microbes pathogènes prenant un développement excessif, il y a lieu de chercher à réaliser L'antisepsie du vagin. Ces circonstances se rencontrent, soil au cours de la grossesse, soit au cours de l'accouchement, soil pendant les suites de couche-.

Au cours de la grossesse, on rencontre assez fréquemment la vaginite gonococcique, qui se présente avec plus ou moins d'acuité, el affecte particulièrement à ce moment une forme caractérisée par la présence de nombreuses saillies végétantes sur la surface du vagin, c'esl « la vaginite granuleuse ». Il est très nécessaire d'instituer un traitement dans ces cas el de prescrire des injections vaginales.

Celles-ci seront faites, soit avec deux litres de la solution de permanganate de potasse à 0,25 ou 0,00 pour 1000, soit avec 2 litres d'eau tiède contenant deux cuillerées de potage de solution d'aniodol du commerce. Elles seront prescrites tièdes «'l sous une faible pression, le bock place à 2o centimètres de hauteur. Elles seront

prises matin et soir pendant une huitaine de jours.

En dehors de la vaginite granuleuse, on pourra avoir à Irai 1er des leucorrhées produites par des sécrétions cervico-vaginales un peu abondantes, < f ii i seront heureusement modifiées par l'emploi d'autres substances antiseptiques, telles que le sublimé à 1/4000, ou l'aniodol au même titre, etc. Mais quel que soil l'antiseptique employé, il esl essentiel de ne le prescrire que pendant peu de jours afin <h' ne pas exercer une action hop prolongée sur les éléments de la muqueuse vaginale. Sans celle précaution on arrive, sans utilité, à créer des ('-lais d'irritation extrême du vagin, el cel organe arrive à ne plus supporter le çontael des antiseptiques, dans la

767 Injections génitales pendant l'état puerpéral.

période où ils sonl le plus utiles, c'est-à-dire lors du travail de l'accouchement.

En dehors de ces circonstances particulières, il est préférable de ne pas prescrire d'injections vaginales au cours de la grossesse.

Au cours du travail, l'emploi des injections vaginales antiseptiques se trouve tout à fait justifié. Une bonne pratique consiste à pratiquer au début du travail une première injection, toujours précédée d'une toilette vulvaire au savon.

L'injection sera faite avec une substance antiseptique à dose active, sublimé ou biiodure.de mercure à 1/4000. L'injection terminée, on appliquera un large pansement sur la région vulvaire : carré d'ouate hydrophile stérilisée, ou de gaze stérilisée, maintenu par un bandage en T.

Au cours des diverses périodes du travail de l'accouchement cette injection ne sera renouvelée qu'après des examens vaginaux, qui, suivant la pratique moderne, seront aussi rares qu'il sera possible.

Aussitôt après l'expulsion de l'enfant, et avant la délivrance, on pratique une injection vaginale, et enfin une dernière injection est administrée après la délivrance. Cette dernière peut avec avantage être un peu chaude, surtout si l'utérus manifeste un peu de tendance à se ramollir et parait manquer de tonicité.

Au cours des suites de couches, les injections vaginales doivent être prescrites sans y manquer, chez les femmes ayant présenté des pertes blanches plus ou moins suspectes à la fin de leur grossesse, ainsi que chez celles qui ont des lochies odorantes. Elles restent facultatives, chez les femmes qui n'ont rien présenté de particulier du côté du vagin. Celte pratique a donné de très bons résultats et l'on peut, sans inconvénient, si tout est normal, se dispenser des injections vaginales au cours des suites de couches. 11 n'en est pas moins vrai qu'elles constituent un lavage utile, et que, lorsqu'elles peuvent être pratiquées avec tous les soins désirables, elles méritent d'être recommandées.

En cas d'infection des voies génitales, se traduisant par des élévations de température, l'injection vaginale seule constitue un traitement insuffisant. G'esl souvenl plus haut qu'il est nécessaire de porter l'antiseptique et de faire des lavages, il faut alors recourirà l'injection intra-utérine. Néanmoins de simples contusions et excoriations du vagin peuvent être le point de dépari des phénomènes fébriles, surtout si les lochies sonl Ici ides, il suffît dans ces cas de quelques injections vaginales à l'aniodol à I iOOO ou à l'eau oxygénée au 1/4 pour voir cesser ces accidents. Les injections vaginales chaudes peuvent aussi être prescrites pour des utérus gros involuant mal.

2" Hémorragies. — L'injection vaginale peut être* employée comme agent hémostatique à diverses périodes de la puerpéralité. Dans ces circonstances, c'est L'action de la chaleur qui esi mise en œuvre.

Au cours de la grossesse, les injections vaginales chaudes peuvent être conseillées dans la thérapeutique de l'avortement. Mais encore faut-il distinguer les cas, et savoir l'heure à laquelle il convient de les prescrire.

L'injection chaude exerce son action hémostatique, soit en faisant cou

Injections génitales pendant l'état puerpéral. 768

tracter l'utérus, soil <mi resserrant la tunique des vaisseaux, soi i en favorisanl

la l' Hin.ii ion « l un caillol .

Une femme enceinte, qui perd du sang, peut saigner pour des raisons différentes, le plus souvenl très difficiles à diagnostiquer (placenta praevia, albuminurie, endométrite, môle, pour citer les principales causes d'hémorragie . Or il peul ne pas être avantageux d'exciter l'utérus à se contracter, car, en se contractant, il accentue le décollement de l'œuf , et augmente l'hémorragie toul en favorisant l'interruption «le la grossesse. Nous savons, d'après 1rs observations de Pinard, que l'utérus esl <-\<iir à se contracter sous l'influence <lc l'eau chaude, quand il a déjà commencé à entrer en contraction.

Au lieu de prescrire l'injection chaude uniformément dans tous les cas, il sérail plus rationnel de distinguer deux ordres de faits, suivant «pu* l'utérus esl ou u'est pas entré spontanément en contraction.

Si l'utérus n'est pas en contraction, l'injection chaude n'agira pas sur lui, mais pourra peut-être favoriser la formation d'un caillol: l'injection chaude, si elle esl prescrite, n'aura pas tout au moins de gros inconvénients.

Mais si l'utérus esl véritablement en contraction, à moins de vouloir franchement hâter l'évacuation de l'utérus, il vaut mieux s'abstenir des injections vaginales chaudes, et calmer les contractions utérines par les opiacés, le laudanum en lavements, la morphine, ou le viburnum prunifolium. Cette conduite doit être tenue aussi longtemps que Ton peul espérer voir la grossesse continuer. Mais si l'hémorragie esl importante, si le pouls de la femme se maintient suivant la formule de Pinard à 100 pulsations ou au-dessus, on n'a rien à perdre à exciter l'utérus, à le laisser se vider, on doit faire des injections chaudes, avant d'en venir aux autres moyens hémostatiques, rupture large des membranes (Pinard), et introduction dans l'œuf d'un ballon Ghampclier de Ribes.

Au cours du travail, alors que les contractions utérines douloureuses reviennent d'une façon intermittente plus ou moins régulièrement, si la femme perd du sang, doit-on lui prescrire des injections vaginales chaudes? Si l'hémorragie tire son origine d'un décollement du placenta. chaque contraction accentue, il est vrai, ce décollement, mais aussi rapproche du terme de la dilatation. Aussi la conduite, pour être rationnelle. devrait être de parer d'abord au décollement placentaire par la rupture large des membranes avant d'exciter la contraction utérine par les injections chaudes. Au contraire, une fois cette déchirure artificielle des membranes effectuée, le décollement du placenta le plus souvenl s'arrête, la fréquence des contractions est désormais sans inconvénients. L'accélération du travail dans ces circonstances est-elle avantageuse? oui. si l'hémorragie continue, et elle peut continuer par continuation du décollement de l'œuf non plus par l'intermédiaire des membranes rompues, mais par l'action directe de la partie fœtale chassant devant elle le placenta. Dans ces conditions il esl avantageux d'accélérer le travail, et de hâter sa terminaison. Les injections vaginales chaudes doivent être prescrites.

Au cours des suites de couckes. les injections vaginales, comme moyen hémostatique, ont de fréquentes et utiles indications. C'est surtout tout à

169 Injections génitales pendant l'état puerpéral.

fait au début des suites de couches, dans les heures qui suivent la délivrance, qu'il esl nécessaire d'être en mesure de recourir, en cas d'hémorragie par atonie utérine, aux injections vaginales ou, si elles sont insuffisantes, aux injections intra-utérines à 48° C. Très rares sont les hémorragies plus tardives, mais néanmoins elles doivent être traitées par le même moyen.

La thérapeutique des hémorragies post-partum dans la pratique de Pinard est complètement faite à l'aide des injections chaudes, l'emploi de l'ergot de seigle ou de l'ergotine en étant complètement supprimé. Néanmoins, l'ergot de seigle ou l'ergotine, dont on a tant abusé, peuvent être utilisés, lorsque l'utérus, complètement évacué, tarde trop, même sous l'action de l'eau chaude, à reprendre sa tonicité normale.

Enfin, il est bon de savoir que, pendant la période des suites de couches, si l'involution de l'utérus se fait avec moins de facilité, en particulier, comme l'a signalé Pinard, chez les femmes qui n'allaitent pas, on peut, suivant cet auteur, remédier à ce retard dans rinvolulion en administrant des injections vaginales chaudes.

INJECTIONS INTRA-UTÉRINES. — L'injection intra-utérine a pour but de faire parvenir un liquide dans, la cavité utérine. Ce moyen thérapeutique n'est employé qu'au cours des suites de couches, quand l'utérus a été vidé de son contenu. Les injections intra-cervicales qu'on peut faire au cours du travail, dans le but d'accélérer les contractions utérines, mériteraient plutôt d'être assimilées aux injections vaginales.

Technique. — 11 y a lieu d'examiner, d'une part ,, les instruments, d'autre part, le manuel opératoire.

Instruments. — Les instruments nécessaires pour pratiquer une injection intra-utérine sont les mêmes que pour une injection vaginale, sauf que la canule vaginale doit être remplacée par une sonde intra-utérine.

Les sondes intra-utérines, pour être introduites dans l'utérus d'une accouchée à terme, doivent présenter une certaine longueur, qui est généralement de "28 centimètres.

Cette longueur de la sonde est une qualité nécessaire pour que le liquide puisse être porté jusqu'au fond de la cavité utérine.

De nombreux modèles de sondes ont été proposés; les plus usitées en France sont celles de hunier, de Pinard, de Budin, de Doléris.

La sonde de Tarnier est la plus simple, c'est une sonde plate, longue de "IX centimètres, terminée par un bout mousse, un peu incurvé et percé de deux orifices latéraux.

La sonde de Pinard n'est mitre que la sonde de Tarnier en étain malléable, pour qu'on puisse lui donner une courbure répondant à la saillie du périnée.

La soude de Budin esl aussi la sonde de Tarnier, mais incurvée en une gouttière, qui créée une voie de retour pour le liquide de l'injection.

La sonde de Doléris a aussi pour bul d'assurer le retour du Liquide de L'injection, «die est formée de deux branches creuses réunies à L'une de leur extrémités, el pouvant, par l'effet d'un pas de vis, être éloignées L'une de l'autre, comme les branches d'un compas. La sonde introduite fermée peu!

V |». m. C. - IV.

Injections génitales pendant l'état puerpéral.

t il»

,-.|,v m,,- fois en place, ouverte, en faisan! écarter les branches. Cette manœuvres pour résultat, <-n dilatanl l<' <-;m;il utérin, d'assurer une libre voie de retour au liquide entre les branches de la -onde.

On peul adopter L'un <>u l'autre <l<' ces différents modèles; la sonde d<- Tarnier, <mi verre <>u en métal, présente l'avantage «rime grande simplicité de construction el peul répondre à toutes les indications.

Fig. -■>-■ — Deux doigts de la main gauche sont au contact de la partie contractée de l'utérus. On conduit à ce niveau le l>ec de la sonde. L'opération est simulée sur un utérus provenant d'une femme morte à la clinique Baudelocque après l'accouchement Wallich .

Manuel opératoire. — Le manuel opératoire comprend quelques préparatifs, et l'administration même de l'injection.

Les préparatifs ont pour objel : la stérilisation des instruments, la préparation du liquide à injecter, et la disposition de l'opérée.

La stérilisation des instruments. — Le bock sera nettoyé, puis flambé : les tuyaux de caoutchouc el de la canule seront mis à bouillir dans de l'eau pendant au moins

dix inimités.

Injections génitales pendant l'état puerpéral.

Le liquide à injecter. — Le liquide de l'injection sera composé d'eau bouillie, le plus souvent chaude, portée à la température de 48° G (mesurés au thermomètre). Cette eau bouillie pourra contenir diverses substances actives, mais toujours employées à titre très faible dans la cavité utérine.

Disposition de Vopérée. — L'opérée sera plus avantageusement placée en position obstétricale au bord du lit, sur une toile cirée, aboutissant à un seau de toilette, les pieds de la femme reposant sur deux chaises. Mais avec un peu d'entraînement de l'opérateur, il est possible de laisser la malade couchée, comme d'ordinaire, et reposant sur un bassin à injections.

On pratiquera alors un savonnage et une toilette vulvaire, puis une injection vaginale.

Lî injection intra-utérine pourra alors être pratiquée.

L'opérateur introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin à la recherche de l'orifice utérin, formé, dans les jours qui suivent l'accouche-

Fig. 253. — La sonde est abaissée et doucement poussée dans la cavité ni cri ni' Wallich).

ment, de tissus lâches, dilacérés et flottants. Les doigts atteignent ainsi, souvent à une assez grande hauteur dans les voies génitales, une région de l'utérus, fermée plus ou moins par la tonicité ou la contraction utérine. C'est la partie inférieure de la portion contractée de L'utérus, siluée audessus du col el du segment inférieurs ramollis. G'esl dans cet orifice que les deux doigts doivent pénétrer, pour y attendre l'arrivée du bec de la sonde intra-utérine.

La sonde, après avoir été amorcée (c'est-à-dire tenue verticalement, lebeç dirigé en haut jusqu'à la sortie complète de l'air el l'arrivée intégrale du Liquide de L'injection), est introduite dans le vagin. Elle va être dirigée sur La face palmaire de la main gauche, toujours restée en place, jusqu'au moment où le bec de La sonde, atteignant L'extrémité de L'index et du

Injections génitales pendant l'état puerpéral. 772

médius, pourra pénétrer ;i leur côté dans l'orifice de la partie contractile de l'utérus (fig. 252).

On pousse légèremenl la sonde, el celle-ci doit être poussée doucement, aspirée par l'utérus. Mais en même temps qu'on l'ail pénétrer la sonde, il csl indispensable d'abaisser d'une façon très accentuée sa partie extérieure on pavillon, comme pour déprimer le périnée. Cel abaissement a pour but de diriger la sonde dans la direction <!<■ la cai ité utérine, <|ui forme un angle avec la direction du vagin (fig. 253).

A partir de ce moment, les doigts vaginaux n'ont |>lu> aucun rôle utile à remplir, la main gauche csl retirée <lu vagin, el va saisir le fond <!<• l'utérus à travers la paroi abdominale, pour sentir à ce niveau le choc <lu bec <l<- la sonde introduite jusqu'au Tond de la cavité utérine.

Ces manœuvres doivent être exécutées avec la |>lus grande douceur, el la -onde doit pénétrer sans le moindre effort.

Il ne reste plus qu'à faire couler le liquide, ce <|ui s'obtienl en élevànl le bock à injection, mais à une 1res petite hauteur, à 25 centimètres au maximum. On retirera la canule et on terminera l'injection dans le vagin, quand on verra le liquidé arriver à la partie inférieure du bock.

Mode d'emploi. — L'injection intra-utérine, outre le lavage qu'elle exerce dans toute l'étendue de la cavité utérine, est destinée à agir, soit par sa température, soil par les substances antiseptiques qu'elle contient.

La pression employée doit toujours être faible (25 centimètres de hauteur). Comme nous le verrons plus loin, en traitant dos accidents dus aux injections infra-utérines, l'excès de pression doit être soigneusement évité,

Température. — La température de l'injection a une action certaine sur la contraction utérine. L'eau portée à 50° C, mesurés au thermomètre, entraîne une contraction du muscle utérin, et par suite l'occlusion des vaisseaux qui traversent ce muscle. Elle est donc très hémostatique. Pinard a puissamment contribué à cette notion, il a pu supprimer dans sa pralique l'emploi <le l'ergot de seigle ou de ses dérivés, pour arrêter les hémorragies postparfum.

Substances antiseptiques. Les substances antiseptiques, qu'on

emploie dans l'injection intra-utérine, deviennent facilement toxiques au contact d'une surface aussi absorbante que la cavité utérine dépouillée de sa muqueuse, telle qu'on la trouve après l'accouchement el dans la période des suites de couches. Aussi est-il nécessaire de n'employer les substances actives qu'à un titre très faible.

Les solutions de sublimé, même 1res diluées, sont le plus souvent mal supportées, et donnent lieu à des accidents d'intoxication. Aussi, vaut-il mieux renoncer définitivement à l'emploi de celle substance dans la cavité utérine.

Le biiodure de mercure à la dose de l/8000e a élé longtemps employé dans le service de Pinard, qui lui préfère maintenant l'aniodol à I 1000 . \ défaut de cette dernière substance, on peut recourir au permanganate de potasse, soit à 0,c2,*) centigr. ou même à 0,50 centigr. par litre. L'acide plienique n'est plus usité, et l'emploi de l'eau oxygénée s'est peu répandu, à cause du dégagement gazeux auquel elle donne lieu au contact du sang.

775 Injections génitales pendant l'état puerpéral.

Quantité du liquide de l'injection. — A côté de l'action de la pression, de la température de l'injection, el des substances médicamenteuses qu'on y incorpore, il y a lieu de faire une grande place dans le mode d'action de l'injection à un facteur 1res important, la durée de cette injection, ou la quantité de liquide mise en circulation dans la cavité utérine. On doit distinguer à ce point de vue deux variétés d'injection intra-utérine : les injeclions intra-utérines proprement dites, et l'irrigation continue.

Les injections intra-utérines se font communément à l'aide d'un bock à injection d'une contenance de 2 litres, ce qui fait, avec le liquide perdu pour amorcer la canule, environ 1 litre 1/2 de liquide employé. Dans certaines circonstances, afin de faire un lavage plus prolongé, on prépare à l'avance 10 ou 20 litres de liquide à injecter, que l'on introduit dans le bock au fur et à mesure que le liquide s'écoule, et avant que le bock soit complètement vidé. Ce lavage prolongé est-il bien nécessaire, et ne peut-on pas se contenter d'une irrigation plus courte, de 2 litres? La question a élé résolue par l'affirmative, par un maître en matière d'antisepsie, par J. Lucas-Championnière, qui a préconisé les injections courtes avec un liquide contenant des substances moins diluées (acide phénique, 25 ou 50 pour 1000).

L' irrigation continue, procédé qui consistait à faire passer dans la cavité utérine de très grandes quantités de liquide, contenant des substances antiseptiques à un titre très faible, avait pour résultat certain un abaissement thermique, mais aussi un degré plus ou moins marqué d'intoxication. Ce procédé est, à l'heure actuelle, un peu délaissé à cause des difficultés d'exécution qu'il présente.

L'avenir est peut-être aux injections à l'eau bouillie en quantités suffisantes pour opérer un nettoyage mécanique, en les faisant suivre d'une injection intra-utérine très courte, d'une solution antiseptique suffisamment active sans être toxique.

Indications. — Ces indications peuvent être examinées : au cours du travail, pendant la période de délivrance, au cours des suites de couches.

Au cours du travail. - - L'injection au cours du travail n'est pas, à proprement parler, intra-utérine, elle est intra-cervicale. Elle se pratique, en effet, dans la région inférieure de l'utérus entre le pôle inférieur de l'œuf H le segment inférieur de l'utérus. L'action 'excitante des injections chaudes ainsi pratiquées est à utiliser, et Pinard a nettement démontré cette action dans les cas où l'utérus est franchement en contraction.

• Pour pratiquer les injections intra-utérines, après avoir avec grand soin purgé !«• tube H la canule <l<> verre, j'introduis cette dernière de 1 à 2 centimètres dans le col ou ;iu delà <\<* l'orifice, lorsque le col est effacé; dans ce dernier <;i-. entre les membranes H la paroi utérine, ou entre la paroi utérine et la région fœtale, lor<<|u<« les membranes sont rompues. Pinard).

D après le môme auteur, « les contractions qui suivent remploi des irrigations extra-utérines onl une amplitude plus marquée, une durée plus longue, niais ne sont pas plus fréquentes, au moins dans la pluralité deras ».

Mais c'esl surtout dans les périodes de la délivrance cl des suites de

Injections génitales pendant l'état puerpéral. 7 7 1

couches que les injections intra-utérines «>ni leurs véritables applications.

Au cours de la période de délivrance. L'injection intra utérine mérite d'être utilisée, principalemenl immédiatemenl après l'évacuation complète de l'utérus, soit dans un bul hémostatique, soil dans un bul antiseptique.

L'injection intra-utérine « hémostatique • se montre très active, elle esl promptemenl suivie de contractions énergiques de l'utérus, contractions qui ferment les vaisseaux comme par ■ des ligatures ». suivant une expression devenue classique.

Cette injection doil être faite avec de l'eau portée ;i 18 <>u même 50* C, aulanl que possible mesurés au thermomètre, H ('II*' doil être prolongée jusqu'au durcissement <l<k l'utérus et l'arrêt de l'hémorragie.

« Dès qu'une hémorragie survient, soil avant, soil après la délivrance, immédiatement une injection intra-utérine chaude doil être pratiquée el continuée jusqu'à ce que le liquide sorte de l'utérus aussi clair qu'il y esl entré. » (Pinard).

Cette injection peut durci- un quart d'heure, vingt minutes et même une demi-heure.

Il sera parfois nécessaire, pendant les préparatifs de l'injection, de pratiquer à Iravers l'abdomen la compression de l'aorte, que l'on sent battre au-devant de la colonne vertébrale, au-dessus ou sur les parties latérales de l'utérus. On comprime le vaisseau de l'extrémité des doigts d'une main, pendant que l'autre main, appuyant sur ces doigts, écrase le vaisseau, jusqu'au moment où l'on sent s'éteindre dans cette pression les battements artériels.

Ce procédé est peut-être moins brutal que le procédé récemment recommande en Allemagne sous le nom de procédé hémostatique de Monburg, qui consiste à serrer autour de la taille un tube de caoutchouc quelconque, tel qu'un tuyau de gaz.

L'injection intra-utérine « antiseptique » au cours de la période de délivrance ne se trouve indiquée que dans les cas rendus suspects, soit quand il n'y a pas eu de soins antiseptiques au cours du travail, soit lorsque la femme a été soumise à des touchers pratiqués non asepliquement, soit encore lorsque des interventions intra-utérines plus ou moins prolongées ont été pratiquées, soit, enfin, lorsque les membranes ont été rompues prématurément et qu'il y a une infection possible de l'œuf (Pinard etWallich).

Au cours des suites de couches. — C'est à ce moment que se trouvent les principales indications d'injection intra-utérine. C'est un excellent înoyen thérapeutique de l'infection utérine, auquel il ne faut pas manquer de recourir en cas de besoin.

Les indications doivent être trouvées dans le diagnostic d'infection utérine, que l'on établit par la constatation d'un état fébrile chez une nouvelle accouchée, alors que l'état fébrile ne peut être rattaché à aucune autre cause précise.

Même, en cas de doute, il vaut mieux considérer la femme comme une infectée et lui laver son utérus. Mais il est essentiel de retenir que ces indications de laver l'utérus ne se trouvenl réalisées que dans les premières heures de l'infection, dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Passé le cinquième ou le sixième jour des suites de couches, l'infection a dépassé d'une façon certaine les limites de l'utérus, cl alors l'injection intra-utérine ne procure aucun bénéfice à l'infectée. Bien au contraire,

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le traumatisme exercé sur les excoriations vaginales ou cervicales, au cours des manœuvres nécessaires pour l'introduction et le placement de la canule, s'accuse souvent par des réinoculations septiques et par de nouvelles ascensions thermiques, qui disparaissent, d'une façon immédiate, dès que l'on renonce à cette thérapeutique intempestive.

Le traumatisme, au contraire, est largement compensé par les bienfaits de l'injection dans les premières étapes de l'infection; l'injection peut alors entraîner mécaniquement de nombreux débris de caduque mortifiée, et agit directement sur la flore microbienne de l'utérus et du vagin. Cette action s'accompagne souvent d'une atténuation de la fétidité lochiale, et une atténuation plus ou moins marquée des phénomènes fébriles.

Il y a parfois avantage de répéter à plusieurs reprises l'injection intrautérine; mais, on ne saurait trop le répéter, seulement dans les premiers jours de l'infection.

Accidents. — Les accidents peuvent être, dans la très grande majorité des cas, attribués à une exagération, à un abus des moyens d'action de rinjection intra-utérine : excès de pression, température trop élevée, intoxications ou manœuvres violentes. Ce sont des « phénomènes syncopaux », ou d'inhibition plus ou moins graves, des « brûlures », des « empoisonnements » par les substances antiseptiques, ou enfin, très exceptionnellement, des « perforations utérines ».

Phénomènes syncopaux. — C'est l'accident que l'on aura principalement à redouter au cours de l'injection intra-utérine.

La femme accuse du malaise, une sensation de goût métallique, puis bientôt elle dit qu'elle étouffe, qu'elle meurt. Elle pâlit, son visage se couvre de sueur, le pouls disparait. Cette scène terrifiante se borne le plus souvent à ces symptômes qui s'atténuent, puis disparaissent, maison a noté très exceptionnellement des accidents mortels.

Ces syncopes ont été expliquées par des phénomènes d'inhibition à point de départ utérin; elles ont été attribuées à la pénétration, dans le système circulatoire, de bulles d'air ou de liquide de l'injection. On a enfin pensé qu'on pouvait incriminer dans ces circonstances, le reflux du liquide dans le péritoine à travers \(^ trompes.

Aucune de ces explications n'a pu être justifiée, mais ces syncopes se produisent dans des conditions cliniques particulières, surtout lorsque linjection est administrée avec une pression excessive. Le bock à injection doit rester bas cl n'être ('levé que jusqu'à un niveau suffisant pour permettre le lent cl doux écoulement du liquide1; il ne doit pas être portée plus de 25 ou 30 centimètres au-dessus du plan du lit.

On a souvent remarqué que, même avec celle faible pression, les acci dents syncopaux peuvent se produire, surtout Lorsque l'injection est conti nuée, alors (pie l'on seul l'ulénis dur el contracté, ou bien quand l'on voit un peu de sang s'écouler le long de la sonde.

Ces accidents pourront donc rire prévenus en n'employant qu'une faible pression pour donner l'injection, en surveillant d'une main l'utérus pour suspendre l'injection <\r< qu'on ^« - n I durcir cet organe, ou qu'on aperçoit un écoulement sanguin le long de la sonde II faut aussi, au moindre

Inoscopie. ""<>

malaise signale* par la femme. .1 la moindre pâleur observée sur son visage, qu'on ne cesse de surveiller, arrêter instantanément l'injection, en abais sanl le bock.

()n s'occupera ensuite <!<• lutter par les moyens ordinaires contre les phé nomènes syncopaux : flagellation <ln visage avec un linge humide, fricl ions alcoolisées, aération, inhalation d'oxygène, injections hypodermiques d'éther, etc.

Brûlures, empoisonnements, perforations Ces accidents peuvenl el doivent êi re è\ liés.

On ne donnera jamais une injection intra-utérine sans constater, au moins en f ai sanl écouler du liquide sur la main, que ce liquide n'es! I>ns brûlant II faudra dans <-H essai attendre que ce soif l'eau du bock el non pas seulement celle du tuyau que l'on éprouve. L<- nii<'n\ est de disposer d'un thermomètre pour mesurer exactement la température du liquide.

Intoxications. — Elles seront évitées en se servant d'antiseptiques peu toxiques, lels que le permanganate de potasse ou l'aniodol, a 1 iOOO. On fera bien de bannir de la pratique de l'injection intra-Utérine les sels de m ère nre.

Quant aux perforations, elles ne sauraient résulter que de manœuvres mal dirigées et exécutées sans douceur.

An cours de la puerpéralité, la pratique des injections, qu'elles soient vaginales ou intra-utérines, peut rendre de grands services, à condition que les indications en soient nettement posées. 11 faut se souvenir que ces injections doivent toujours être administrées sous une faible pression, à une température connue et mesurée. 11 faut qu'en toutes circonstances elles soient données par des mains rompues à la pratique de l'asepsie avec deinstruments el un liquide aseptiques.

La négligence de ces précautions essentielles peut faire de moyens thérapeutiques utiles une source de complications et de dangers.