CANCER DU GROS INTESTIN
Étiologie. — Le néoplasme (épithéliome cylindrique, le plus souvent) peut se développer en un point quelconque du tube intestinal, intestin grêle ou gros intestin; mais il affecte une prédilection toute spéciale pour le gros intestin, y compris le rectum [V. Rectum (Cancer)]. Le cancer du gros intestin, depuis quelques années, avec Czerny, Kônig, Kôrte, etc., en Allemagne, et de nombreux chirurgiens en France, esl d'ordre chirurgical.
An point de vue de la fréquence, le gros intestin serait atteint de cancer presque aussi fréquemment que le rectum, et L20 fois moins que l'estomac. Le cancer de l'intestin grêle sérail exceptionnel; puisqu'il est déjà très rare par rapport à celui du gros intestin.
L'homme, el surtout l'homme de 10 à (><> ans, sérail un peu plus exposé, que la femme (54 hommes contre 46 femmes pour 100). Dans l'enfance, les tumeurs du gros intestin seraient fréquemment de nature sarcomateuse. D'après les statistiques; si le cancer apparaît avant l'âge de 50 ans. il frappe plus la femme que l'homme.
801 Intestin (Rétrécissements et tumeurs).
L'hérédité joue ici son rôle habituel. La fièvre typhoïde, la colile ulcéromembraneuse, l'appendicite, la dysenterie, toutes les maladies s'accompagnant de lésions plus ou moins profondes des tuniques intestinales, ont souvent été relevées dans les antécédents personnels du malade.
Le cancer primitif du gros intestin siège le plus fréquemment au niveau de l'S iliaque ou du caecum. Dans les cancers du tube digestif, le cancer du côlon pelvien viendrait en troisième ligne, comme fréquence, après celui de l'estomac et du rectum. Le cancer secondaire peut apparaître en un point quelconque de l'intestin.
Le cancer primitif est habituellement unique; c'est un noyau qui peu I revêtir un des trois aspects suivants : virole sténosanle (forme commune): plaque latérale (forme rare); champignon végétant.
Le squirrhe constitue la virole annulaire; très courte généralement, sa hauteur variant de quelques millimètres à 2 ou 5 centimètres : le rétrécissement de l'intestin est très serré.
L'encéphaloïde (champignons végétaux) est une tumeur atteignant le volume d'une orange, du poing. Ce néoplasme étant très mou, à l'inverse du précédent, le rétrécissement n'est jamais aussi complet et le cours des matières est moins entravé. Le plus souvent, les tumeurs de la portion droite du gros intestin (côlon ascendant et angle hépatique) sont volumineuses (encéphaloïdes) ; au contraire, celles de la portion gauche (côlon descendant iliaque et pelvien) sont habituellement petites (squirrhe). Le cancer du côlon pelvien se présente fréquemment sous l'aspect d'un anneau dur, rétracté, si petit, qu'il a pu ne pas être découvert, au cours de l'opération. Au niveau du caecum, le squirrhe est très rare; l'encéphaloïde, la règle. Le début par la valvule de Bauhin est fréquent, et la propagation se fa il souvent sur une longue distance aussi bien du côté du grêle que du côlon ascendant. La valvule est rétrécie au début, mais la lumière de l'intestin n'est obstruée que peu de temps, rétablie qu'elle est rapidement par la disparition de la valvule qu'envahit le cancer.
Le néoplasme gagne la muqueuse qui s'ulcère. Si la tumeur est volumineuse, elle exerce par son poids des tractions sur le mésentère; aussi cette tumeur est-elle parfois très mobile. Mais la mobilité des tumeurs coliques dépend surtout de leur siège, c'est-à-dire de la longueur de leur méso : les néoplasmes des côlons ascendant, descendant et iliaque, se développant sur un segment intestinal accolé à la paroi abdominale postérieure, sonl des tumeurs immobiles] ceux des côlons transverse et pelvien sont au contraire «les tumeurs >)/<,/>//<■*.
Les ganglions mésentériques cl ceux situés sous le péritoine pariétal peuvenl être envahis par le néoplasme; mais l'absence dadénopathie a été relatée dans plusieurs observations. Ce fait est très important à connaître au point de vue du pronostic post-opératoire : il explique pourquoi la récidive n'est pas aussi fréquente «pie dans les cancers des autres organes.
Au-dessus de la portion rétrécie, l'intestin se dilate cl sa paroi s'hypertrophie plus ou moins: au-dessous du rétrécissement, l'intestin esl affaissé, aplati, \ ide presque complètement .
Peu à peu. au l'urci à mesure des progrès du mal. le péritoine se laisse
Intestin (Rétrécissements et tumeurs). 802
envahir cl l'asc i te apparat I quelquefois. Mais la réaction péritonéale la plus fréquente se manifeste par la formation d'adhérences multiples entre le néoplasme H les organes avoisinants; l'épiploon adhère de bonne heure à la tumeur, puis les anses grêles, et, suivanl le siège de la tumeur, i<-l <>u ici viscère (foie, pancréas, vessie, de, clic/, la femme et chez l'homme ; utérus, chez la femme).
La généralisation esl tardive, connue le laissai! prévoir l'absence possible «le toute adénopathie.
Mais l'évolution <lu cancer esl compliquée el la terminaison fatale hâtée par ce fail que le cancer se développe dans un milieu doublement septique : l'intestin est, en effet, septique par lui-même el l'esl encore du l'ail delà stagnation du bol fécal au-dessus du rétrécissement. Nousciterons le- abcès des tuniques intestinales, abcès suivis d'ulcérations, de gangrène avec ouverture de l'intestin dans la tumeur : d<- foyers de péritonite localisée apparaissent, car des adhérences antérieures oui créé de véritables Loges an pourtour du néoplasme. La tumeur entière peut être traversée par ces véritables clapiers, et il en résulte la formation d'un abcès simple ou d'un abcès stercoral avec fistule consécutive el ouverture à la peau (ombilic) ou dans un organe avoisinant.
L'absence d'adhérences enlraînerail nécessairemenl la mort rapide par péritonite septique généralisée.
L'adénopathie apparaît alors nécessairemenl. et le microscope seul peul en déceler la nature cancéreuse ou simplement inflammatoire.
On a eité la fréquence des déplacements de la tumeur, son invagination possible par l'anus.
L'occlusion de l'intestin par cancer est une occlusion chronique: mais une complication peul la rendre aiguë.
Pronostic. — La mort, au bout dune année environ, esl la terminaison du cancer de l'intestin, compliqué des lésions septiques précédemmenl décrites, mais certaines opérations palliatives dirigées contre ces mêmes lésions peuvenl prolonger la durée du cancer de 4 à 7 ans : c'est, d'ailleurs, la durée de ces cancers à sténose peu marquée, s'accompagnanl de lésions septiques minimes. Enfin, l'ablation complète est rarement suivie de récidive locale ou de généralisation.
TUBERCULOSE INTESTINALE. — La tuberculose intestinale revêt deux formes assez distinctes, suivanl qu'elle siège au niveau de l'intestin grêle ou du gros intestin.
La tuberculose de l'intestin grêle, tuberculose secondaire, se caractérise par des lésions ulcéreuses, plus ou moins étendues, surtout fréquentes à la (in de l'iléon. La tuberculose de l'intestin grêle succède habituellement aune tuberculose pulmonaire, el présente les symptômes des entérites chroniques (V. Entérites tuberculeuses).
Celte maladie médicale ne deviendra chirurgicale que si la cicatrisation de guérison des ulcérations aboutit au rétrécissement de l'intestin (v. c. m.).
La mulliplité de ces rétrécissements obligera à réséquer de longs segments d'intestin.
805 Intestin (Rétrécissements et tumeurs).
La tuberculose du gros intestin (non compris anus et rectum), tuberculose primitive locale, est une tuberculose hypertrophique. Le rétrécissement de l'intestin est dû, comme pour le cancer, au volume de la tumeur.
Cette tuberculose peut atteindre un point quelconque du gros intestin, mais c'est au niveau de la région iléo-c?Pcale qu'on la rencontre de beaucoup le plus souvent.
Étiologie. — Comme pour le cancer, on a parfois relevé, dans les antécédents personnels des malade atteints de tuberculose du gros intestin, une affection susceptible de blesser la muqueuse intestinale (entéro-colite, fièvre typhoïde, mais surtout dysenterie). L'existence de corps étrangers, de constipation opiniâtre avec scybales, pourrait faire de la muqueuse un lieu de moindre résistance.
La tuberculose iléo-cœcale, coïncidant avec une appendicite tuberculeuse, serait une tuberculose par propagation.
La bacille de Koch pénètre dans le gros intestin avec les ingestions (surtout viande et lait). La tuberculose du gros intestin étant une tuberculose primitive, les crachats avalés ne peuvent être incriminés dans l'étiologie de la maladie comme ils le sont dans celle de la tuberculose de l'intestin grêle. Les bacilles, arrêtés par la valvule de Bauhin, infecteront la muqueuse aux endroits ulcérés.
Lésions. — La lésion débute presque toujours sur la valvule iléo-caecale qui s'épaissit.
La tuberculose iléo-caecale se présente sous l'aspect d'une véritable tumeur csecale. Celle-ci ne remonte que de 8 ou 10 centimètres sur l'intestin grêle: niais descend, au contraire, souvent très loin sur le colon.
Il existe un rétrécissement de l'intestin, d'étroitesse et détendue très variables.
La muqueuse ressemble comme aspect à celle du cancer : on y voit une quantité de petites saillies molles, verruqueuses (lupus du caecum), à tel point souvent que la surface interne du caecum est recouverte de très nombreuses végétations; et des ulcérations à tous les degrés (la valvule de Bauhin peul être détruite par celles-ci).
La paroi caecale présente une hypertrophie énorme (de \ à 5 centimètres) au toucher; la consistance de la paroi est assez dure.
Le péritoine caecal, dépourvu d'adhérences, est soulevé par les bosselures inégales de la tumeur. La tuberculose gagnant L'épiploon, on voit, appendues à La masse, des franges hypertrophiées.
Il existe parfois une véritable pérityphlite tuberculeuse : le caecum disparaît dans une gangue scléro-adipeuse qui le fixe aux anses grêles voisines ou à la paroi.
L'appendice esl sain ou hypertrophié el ulcéré.
Les ganglions du mésentère sont envahis parla tuberculose. Les chaînes ganglionnaires prévertébrales, inguinales ou iliaques elles-mêmes peuvent être prises.
La formation possible d'abcès péricaecaux donnera naissance à des fistules à trajet variable (entre le caecum el l'intestin grêle, entre la tumeur et la paroi, etc. I.
Intestin (Rétrécissements et tumeurs). *< I K
Si l'on examine ces lésions au microscope, on s'aperçoit que la muqueuse presque entièrement détruite au niveau <l<i> ulcérations, est, par contre, extrêmement hypertrophiée au niveau des végétations: cette infiltration embryonnaire du chorion gagne la sous-muqueuse.
Déplus, il \ ;< hypertrophie de la couche musculaire h épaississemenl très notable de la sous-séreuse qui renferme «1rs tubercules massifs; les tubercules sonl toujours entourés de tissu scléro-adipeux, Lissu fibreux, <l<réaction H «le guérison, par l'obstacle que >;i présence apporte à la propagation <lu tubercule.
Pronostic. — La tuberculose «In gros intestin évolue lentement; cil*' amène la mort, en quatre à cinq ans, par occlusion intestinale, par nue d< m complications locales signalées plus liant ou par tuberculose pulmonaire H généralisation luberculeuse.
Les quatre variétés de rétrécissements de l'intestin précédemmenl décrites tumeur, inflammation, cancer, tuberculose) affectanl de grandes ressemblances, nous les étudierons ensemble aux points de vue symptomatologie t diagnostic et traitement.
Symptômes des tumeurs et rétrécissements du gros intestin. — Les tumeurs et rétrécissements de l'intestin évoluent le plus souvent pendant une période (Lassez longue durée, sans se révéler par aucun signe appréciable. Dans d'autres cas, le début peut coïncider avec une crise d'occlusion aiguë.
La symptomatologie des tumeurs et rétrécissements de l'intestin, dune façon générale, est celle d'une occlusion chronique, d'une obstruction de l'intestin; c'est-à-dire qu'elle se caractérise par des périodes de constipation alternant avec de véritables débâcles intestinales, les périodes de constipalion devenant de plus en plus fréquentes et la constipation de plus en plus rebelle, à mesure des progrès de la maladie (V. Occlusion intestinale chronique). Mais nous voudrions cependant indiquer quelques signes particuliers aux tumeurs et rétrécissements du gros intestin.
C'est ainsi, par exemple, qu'il existe une symptomatologie différente pour le cancer du gros intestin suivant le siège de la tumeur. Le cancer des côlons -accompagne le plus souvent d'une sténose très marquée, apparaissant rapidement : aussi l'occlusion intestinale est-elle toujours précédée d'une période d'obstruction intestinale, caractérisée par des troubles de la fonction colique. Le médecin pourra songer au diagnostic de cancer avant l'apparition de la tumeur. Cette première période de subosbstruction ne sera pas retrouvée dans dévolution du cancer du caecum, où la sténose ifesl jamais aussi prononcée.
On pourra diviser, un peu schéma tiquement, l'évolution de la maladie en deux périodes : période précédant l'apparition de la tumeur, cl période où la tumeur devient appréciable; bien que les signes de celle-là. si Ton en excepte ceux fournis par la tumeur, ne soient que les signes exagérés de la période de début.
Première période. — Celte période serait spéciale aux tumeurs des côlons. Les tumeurs des côlons ne débutent que rarement par une crise d'occlusion aiguë. Celle-ci est toujours précédée d'obstructions coliques passagères,
805 intestin (Rétrécissements et tumeurs).
véritables crises coliques. Le malade accuse, au début, une sensation de pesanteur abdominale. Peu à peu, la sensation de simple gêne du début se transforme en véritables douleurs abdominales. La douleur est spontanée et provoquée; passagère ou permanente. Localisée en un même point et spontanée, elle a une grande valeur diagnostique. — Celte douleur, qui est celle de la tumeur, est accompagnée parfois de douleurs irradiant à dislance du néoplasme, véritables coliques intestinales dues au spasme de l'intestin luttant contre l'obstacle.
Le malade se plaint de crises douloureuses et spéciales, crises decoliqueq paroxystiques, qui reviendront assez régulièrement dans la suite.
La crise colique débute, le plus souvent, après le repas, coïncidant avec des efforts de défécation. La douleur est comparable en acuité à celle des coliques hépatiques ou néphrétiques, accompagnées ou non de vomissements. Lorsque la douleur diminue pour disparaître, le malade perçoit un bruit de glou-glou et sent « filtrer quelque chose » au point douloureux. Le spasme colique se manifeste chez certains malades par une onde péristal tique visible sous la peau de l'abdomen. Une constipation de un ou deux jours avec malaise général, légère élévation thermique, suit habituellement la crise. Les symptômes disparaissent avec rémission dîme selle le plus souvent diarrhéique. — Cette crise colique est symptomatique de la sténose colique.
Entre ces crises de coliques paroxystiques, la constipation augmente toujours; les matières rendues ont une forme particulière et variable, due à leur passage à travers le rétrécissement : elles sont tantôt petites, ovillées; tantôt laminées; on peut y trouver du pus, des glaires et même dumelœna.
La constipation est parfois très opiniâtre, durant 6 à 8 jours, et s'accompagne de stercorémie; la diarrhée est rare et alterne souvent avec la constipation; son caractère principal esl de résistera toute médication. Les selles liquides sont teintées ou non de sang. — Ces diarrhées incoercibles comportent un pronostic grave.
Si Fou examine l'abdomen, au moment d'une période de constipation, on constate qu'il est tendu, saillant, et que les anses intestinales se dessinent sous la peau. La percussion accuse un tympanisme assez net.
Le même examen, pratiqué sur un malade en période de débâcle intestinale, fait trouver un abdomen affaissé et sensible à la pression, surtout au niveau de la région ombilic, de. Les anses intestinales sont 1res distendues, comme permet de le reconnaître la percussion,
Ces signes d'obst ruction intestinale durent ainsi un temps plus ou moins long (trois à quatre ans dans les tumeurs inflammatoires ou tuberculeuses, un an environ dans le cancer).
Deuxième période. Les périodes de constipation augmentent de durée, (certains malades ne rendent aucune matière fécale pendant une ou deux semaines).
La présence d'une tumeur n'est pas toujours facile à constater, à cause du météorisme excessif de l'abdomen. Ce n'est qu'après une période de débâcle qu'on peut espérer la sentir. Mais il faut bien savoir que, dans nombre de cas, la* mort arrive sans qu'on ail pu constater la présencede la moindre indura lion sur les colons.
Intestin (Rétrécissements et tumeurs). 806
Si la lumeur siège au niveau «I»' la région iléo-caecale, les doigts qui s'en foncenl dans la fosse iliaque -<»ni arrêtés par une niasse de la grosseur moyenne du poing, d une forme plutôl arrondie ou allongée <l<" bas en haut, à surface irréguliève^ bosselée, à Limites indécises, de consistance dure, sans adhérence avec la paroi abdominale. En glissa ni les doigts au ras de l'arcade crurale, on peul parfois mobiliser légèremenl la lumeur. La mobilisation de la tumeur dépend de son siège : les tumeurs développées sur les segments fixes <ln gros intestin étanl d'emblée immobiles, à l'inverse des tumeurs des côlons transverse H pelvien, <jui présentent une mobilité plus on moins complète, pendant une période d'une durée variable.
Lorsqu'il s'agit d'une tumeur des côlons ascendant el descendant, on peut constater le phénomène du ballottement. A la percussion de la tumeur, on note une submatité plus ou moins nette, suivant l'interposition ou la noninterposition au-devant (relie d'anses grêles. L'iléon distendu a -a terminaison, donne à la palpation la sensation d'un boudin transversal et, à la percussion, un lympanisme assez net en dedans de la tumeur.
On observe souvent des varations dans le volume de la tumeur, par contraction colique au-dessus dunéoplasme. — Enfin la constatation des tumeurs mobiles peut être intermittente, du fait même de leur mobilité.
Le cancer caecal est 1res mobile au début : c'est une tumeur iliaque, grosse bosselée, bien limitée en debors, diffuse en dedans. C'est dans le cancer du caecum qu'on rencontre ces énormes tumeurs de la fosse iliaque, pouvant atteindre le volume d'une tête de fœtus.
Certaines complications, véritables maladies par elles-mêmes, peuvent modifier ce tableau clinique : occlusion intestinale aiguë: péritonite suraiguë perforante; abcès, phlegmons s'ouvrant à la paroi avec fistules consécutives possibles.
La maladie continuant à évoluer, apparaissent les signes d'une déchéance profonde de l'organisme : amaigrissement progressif, coloration terreuse de la peau, cachexie extrême avec fièvre hectique.
Diagnostic des tumeurs et des rétrécissements du gros intestin. — Le diagnostic en est parfois très difficile, deux cas sont à considérer; on constate ou ne constate pas la présence d'une tumeur.
1° On ne constate pas la présence d'une tumeur. — Certains malades, des neurasthéniques de préférence, souffrent d'une constipation opiniâtre : ils ne peuvent aller à la selle qu'à l'aide d'un lavement, l'abdomen se météorise peu à peu et si, à ces signes, se joignent quelques coliques, une légère sensibilité à la palpation, on pourrait songer à un rétrécissement intestinal. Mais ces malades ont des selles de volume, de forme normales: les malades qui souffrent d'une sténose intestinale les ont petites, ovillées ou laminées, déformées en un mol.
La palpation et la percussion de l'abdomen peuvent aider le diagnostic, lue certaine résistance de la paroi dans une région quelconque de l'abdomen (fosses iliaques ou hypogastre) coïncidant avec, à la pression, une douleur manifeste, et localisée en un point, indiqueraient le siège topographique de l'occlusion.
Ouelleesl la cause de celle occlusion? Ksl-ce une lumeur? Est-ce fin rétrécissement du gros intestin ?
807 Intestin (Rétrécissements et tumeurs).
La péritonite tuberculeuse (forme fibreuse), susceptible d'ailleurs d'occasionner un rétrécissement (v. c. m.) se reconnaîtrait aux signes suivants : Age relativement jeune du malade; à la palpation, présence antérieure d'ascite, constatation de plusieurs zones douloureuses, de noyaux indurés, d'adhérences dans la cavité abdominale; à la percussion, des zones maies ou submates alternant irrégulièrement ou des zones franchement sonores, etc.
L'occlusion de l'intestin grêle est beaucoup plus rare que celle du gros intestin; pour reconnaître le siège de l'obstacle on peut recourir à plusieurs modes d'exploration (V. Occlusion intestinale).
Le diagnostic de rétrécissement étant posé, on doit rechercher si c'est un rétrécissement sans tumeur ou une occlusion par tumeur néoplasique. L'âge du malade, ses antécédents morbides (péritonite ancienne) doivent être pris en considération. C'est au cancer qu'on songe avant tout, vu sa fréquence.
2° On constate la présence dune tumeur. — Cette tumeur abdominale dépend-elle de l'intestin ? [V. Rein, Hydatiques (Kystes), Salpingites, etc.]
Après avoir éliminé les néoplasmes de l'estomac, du pylore, les kystes <lu mésentère, du pancréas, l'appendicite chronique (v. c. m.) et avoir constaté que la tumeur siège au niveau du gros intestin, on doit rechercher la nature de cette tumeur.
L'hémorragie intestinale (sang rendu par l'anus, liquide ou en caillots) est un symptôme rare (1 fois sur 5) du cancer du gros intestin ; mais les selles noirâtres ou striées de sang se rencontrent beaucoup plus fréquemment. La recherche microscopique des globules rouges dans les selles peut aider au diagnostic, bien que, le plus souvent, la destruction globulaire soit complète. L'examen chimique des selles, au contraire, et la recherche de la réaction de Weber, en particulier, donnent des résultats constants.
La radiographie après ingestion de bismuth a permis de diagnostiquer, dans certains cas, la forme et le siège de tumeurs du gros intestin.
Les tumeurs stercorales, mobiles, à consistance assez ferme, mais gardanl l'empreinte du doigt, si la pression a été forte et maintenue suffisamment, sont d'un diagnostic relativement facile.
Il en esl de même pour les invaginations chroniques, surtout fréquentes avant la cinquième année (V. Occlusion intestinale chronique).
Le diagnostic de tumeur du gros intestin é tan 1 posé. L'absence de rétrécissement, l'intégrité de l'étal général, la longue durée de la maladie, feront songera une tumeur bénigne (fibromes, lipomes, myomes).
L<1 diagnostic différentiel entre le cancer et la tuberculose est 1res délicat : la tuberculose évolue plus lentement que le cancer, qui peut amener la morl au boni d'une année.
Dans la tuberculose on constate la présence de la tumeur avant que n'ap paraissent les signes de rétrécissement : «-'est l'inverse, dans le cancer; dans
la tuberculose, il \ a toujours périlyphlile concomitante : dans le eaneer. le
csecum est le plus souvent pria seul : dans In tuberculose, le cœcum est peu déformé; dans le cancer, au contraire, on sentà la palpationune masse irrégulière, déformée.
Enfin, pour terminer ces différents diagnostics, il n<>u^ faut sicrnaler
Intestin (Rétrécissements et tumeurs). son
I extrême difficulté « j m il \ ;i à reconnaître les tumeurs inflammatoires, qu'on ne peul guère s< >upçonner.
Traitement des tumeurs et rétrécissements du gros intes tin. - Indications opératoires. La laparotomie exploratrice esl indiquée pour un malade présentant depuis quelques semaines des symptômes de rétrécissement intestinal, lorsque les troubles persistent malgré l'emploi des purgal ils.
(Ici le laparotomie pourra u'êtreque le premier temps d'une opération plus complète.
Si l'étal général du malade esl relativement bon, malgré les troubles dus à la sténose intestinale, le chirurgien a l'avantage d'opérer à froid et < loi i essayer de pratiquer l'exérèse du segment intestinal malade.
La présence d'adhérences solides et multiples, immobilisant la tumeur, ou la généralisation viscérale (cancer) seraient autant de contre-indications opératoires.
Mais la laparotomie, dans ce cas encore, deviendrait palliative en rétablissant par une cnléro-anastomose le cours des matières.
L'opération d'urgence s'impose lorsque surviennent des accidents d'occlusion aiguë (V. Occlusion intestinali:). L'anus contre nature est indiqué, lorsque Lanléro-anastomose sérail par trop difficile à cause de la disproportion comme calibre des deux anses à anastomoser.
Résection. — La réscelion n'est possible que si l'intestin est facilement reconnaissable et non perdu an milieu de masses scléro-adipeuses. On doil réséquer la totalité du segment malade, clan besoin faire remonter l'incision jusqu'en tissu sain.
Si les deux anses sont de calibre différent, on exécutera une en térorraphie circulaire.
Quand la longueur du segment à réséquer est telle qu'après la résection on ne peut amener les deux bouts en contact, on ferme l'extrémité de chacun de ces deux segments et on pratique une entéro-anastomose entre deux anses aussi rapprochées que possible (terminaison de l'iléon, par exemple, avec côlon pelvien, ou iléo-sygmoïdostomie.
Entéro-anastomose. — Lorsque la résection est impossible, l'opération de choix est l'entéro-anastomose (v. c. m.) avec exclusion incomplète. On pratique une enléro-anastomose et on abouche à la peau Lune ou l'autre des extrémités de l'anse intestinale : on obtient ainsi un anus qui ne livre passage qu'aux produits de sécrétion de l'intestin. Si l'entéro-anastomose a été l'aile pour une tumeur inflammatoire, la guérison de l'anus se fait rapidement par atrophiede l'anse exclue.
On doit absolument proscrire, dans la chirurgie du gros intestin, l'emploi des boulons anastomotiques el ne se servir que des sutures.
Pronostic opératoire. — La résection de l'intestin el l'anastomose avec exclusion incomplète sont deux opérations graves, mais qui doivent rire tentées, surtout depuis les progrès de la chirurgie.
Les tumeurs inflammatoires el la tuberculose sont guéries définitivement par la réscelion. Celle-ci donne au cancéreux une survie de trois ans environ, mais souvent davantage.
809 Intestin (Tuberculose).
Les anastomoses auraient été (Lardennois) suivies de mort 5 fois sur 29 opérations.
Anus contre nature (v. e. m.). — On doit pratiquer l'ouverture au-dessus du rétrécissement; aussi l'anus portera-t-il, le plus souvent, sur la région iléo-c?pcale. Cette opération, sans danger par elle-même, doit être tentée dans les cas d'occlusion aiguë, ou lorsqu'on se trouve en présence d'un malade dont l'étal général est si mauvais qu'il ne supporterait pas une opération plus compliquée. Dl VAL.
INTESTIN (TUBERCULOSE). — La tuberculose peut frapper soit l'intestin grêle., dont les lésions, étendues sur une grande hauteur, sont surtout ulcéreuses (entérite tuberculeuse), soit le gros intestin, dont les lésions, ordinairemenl localisées, aboutissent presque toujours à la sclérose hypertrophique, el déterminent des signes de sténose. La tuberculose de l'intestin grêle et la tuberculose du gros intestin diffèrent donc par leur anatomie pathologique, leur symptomatologie, leur pronostic, et leur traitement; aussi les décrirons-nous séparément.
I. — TUBERCULOSE DE L'INTESTIN GRÊLE (Entérite tuberculeuse).— L'entérite tuberculeuse s'observe à tous les âges. Chez V adulte, elle survient presque toujours au cours d'une phtisie vulgaire, dont elle est une complication fréquente et grave. Chez l'enfant, elle peut apparaître dans les mômes conditions; mais, assez souvent, elle évolue pour son propre compte, et semble primitive. Elle est favorisée dans son développement par l'existence antérieure de lésions intestinales non tuberculeuses (entérites banales, diarrhée, fièvre typhoïde, dysenterie, hernies, etc.).
Ce ne sont là que des causes prédisposantes; mais il faut, pour déterminer la maladie, que le bacille de Koch arrive et se localise au niveau de l'intestin. Il peut y être apporté directement par les aliments : lait de vaches tuberculeuses, viande mal cuile, provenant d'animaux contaminés, et ainsi s'explique la possibilité d'une tuberculose primitive de l'intestin. En réalité, celle tuberculose primitive est rare; elle n'existe guère que chez les enfants; cl, même en pareil cas, les autopsies complètes montrent le plus souvent, eu dehors des lésions intestinales, des lésions pulmonaires ou ganglionnaires: celles-ci, parfois minimes et latentes, semblent pourlanl être la première localisai ion de l'infection tuberculeuse, qui, de là, gagne l'intestin par une voie différente selon les cas : tantôt, en effet, ce sont des crachats déglutis qui arrivent au contact de l'intestin (et ce mode de c<>n Lamination esl le plus habituel chez l'adulte phtisique; il es! fréquent aussi che/ l'enfanl qui avale ses crachats); tantôt la déglutition des crachats ne peut être invoquée, cl il faut admettre (pie les bacilles sonl apportés à lin teslin par le couranl sanguin.
Les lésions de la luberculose de l'intestin grêle sonl rares dans le duo dénum; elles sonl abondantes surtoul dans les dernières portions de I iléon el au voisinage du caecum.
Elles consistenl en granulations cl en ulcérations. Les granulations sonl arrondies, semi transparentes, disséminées <>u groupées en amas; elle- se rencontrent dan- toute l'épaisseur de la paroi intestinale.
Intestin (Tuberculose).
Bientôt elles dégénèrent ei s'ulcèrent. Les ulcérations onl «le- bords irréguliers, iiiinéliés. infiltrés <le granulations jaunâtres ; leur fond esl rugueux. Elles peuvent occuper les plaques «le Peyer : alors elles sonl ovalaires. el onl leur grand axe parallèle à celui de l'intestin donl elles occupenl le bord libre; mais plus souvent, el en plus grand nombre, on Lrouvc des ulcéra Mous transversales, complètement <>u incomplètement annulaires, occupant surtoul le bord adhérent, mésentérique, de l'intestin; celle disposition spéciale esl attribuée à ce fail que les tubercules se développenl le long des vaisseaux sanguins el lymphatiques; elle esl très importante pour établir le diagnostic anatomique entre la tuberculose intestinale el la fièvre typhoïde.
Outre ces grandes ulcérations, on observe aussi des ulcérations lenticu laires, nombreuses surtoul au niveau des plaques <le Peyer.
De plus, on constate ton jouis de la tuberculose des ganglions mésentériques, ol parfois de la péritonite tuberculeuse, surtoul chez l'enfant : pourtant la coexistence de péritonite et d'entérite tuberculeuse n'es! p;i> au^-i fréquente qu'on l'a souvent prétendu: et il faut remarquer, avec Delpeuch, Spillmann, Marfan, la rareté relative des ulcérations de l'intestin chez les
sujets morts de péritonite tuberculeuse généralisée. Par contre, le péritoine présente toujours des lésions inflammatoires, et très souvent des lésions tuberculeuses au voisinage immédiat <\v> anses intestinales malades. Bérard et Patel signalent dans certains cas l'association des lésions tuberculeuses de l'intestin, du péritoine, et des ganglions mésentériques (tuberculose entéro-périlonéale). La tuberculose du foie et des voies biliaires est fréquente au cours de l'entérite tuberculeuse.
Lorsque le patient survit assez longtemps, les ulcérations évoluent dune manière différente suivant les cas. Tantôt elles s'étendent peu à peu en profondeur, el aboutissent à la perforation :
rare chez l'enta que chez l'adulte; elle esl unique
Fig. 254. — Deux sténoses tuberculeuses rapprochées celle-ci esl plus rare chez, l'enfant portant sur l'intestin grêle (d'après Bérard et Patel). — A, Sténose cicatricielle éteinte ; B, Sténose scléro-cicatricielle encore en évolution : C, Intestin dilaté en amont des sténoses ; D, étranglement ;i\ c< coudure <le l'intestin, au-dessous du rétrécissement B, par «les adhérences parties <!<• ce rétrécissement.
d'ordinaire, siège sur les dernières
parties de l'iléon, el s'ouvre, non dans la grande cavité abdominale,
mais dans une poche circonscrite par des adhérences péritonéales : parfois, une ulcération s'ouvre dans une anse intestinale voisine. Signalons encore les cas plus rares de fistule ster-
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corale, de fistule iléo-utérine, ele. Tantôt, les ulcérations se cicatrisent: alors, lorsque le tissu cellulaire sous-muqueux a été al teint par le processus ulcératif, un rétrécissement cicatriciel peut s'établir.
Les sténoses tuberculeuses de V intestin ne s'observent guère que sur le jéjuno-iléon, surtout au voisinage du caecum. On peut, avec Bérard et Palel, les classer en deux groupes :
1° Les sténoses cicatricielles ou ulcéro- cicatricielles, 1res fréquentes, souvent multiples, observées dans les tuberculoses guéries ou en voie d'évolution (fig. 254) ; vue extérieurement, la sténose a l'aspect d'une ligature placée sur l'intestin; elle est plus ou moins serrée, peu dilatable; au-dessus du rétrécissement, l'intestin est dilaté. Dans la forme cicatricielle pure, la muqueuse est décolorée, unie, presque atrophiée; c'est en pareil cas que Darier, Sachs, admettent qu'il s'agit d'une tuberculose sous-muqueuse, se produisant d'emblée sans ulcéralion préalable de la muqueuse. Dans la forme ulcéro-cicatricielle, la muqueuse est congestionnée, irrégulière : il persiste par places quelques ulcérations;
2° Les sténoses hypertrophiques, assez rares sur l'intestin grêle, affectent le type du tuberculome, qui sera décrit à propos de la tuberculose du gros intestin.
Symptômes. — Nous devons signaler, rapidement la tuberculose aiguë, granulique, de Vintestin. Le plus souvent, les signes digestifs sont perdus au milieu de la symptomatologie générale de la granulie ; pourtant, dans certains cas, les phénomènes digestifs prédominent, et, chez un malade profondément abattu, atteint d'une diarrhée intense, on songe à la fièvre typhoïde; on peut y penser d'autant plus que, parfois, des hémorragies intestinales abondantes se produisent. Cependanl l'absence habituelle de taches rosées, la dyspnée, l'accélération extrême du pouls peinent mettre sur la voie du diagnostic.
Mais les formes les plus fréquentes el les plus importantes sont les formes chroniques.
Entérite tuberculeuse. -- Chez un phtisique avéré, l'entérite tuberculeuse se caractérise essentiellement par une diarrhée abondante el incoercible : c'esl un accident apparaissant en même temps que la fièvre hectique (Grisolle), et précédant de peu la mort.
C'est chez reniant surtout que l'entérite tuberculeuse peut évoluer pour son propre compte, comme une affection autonome, car les lésions pulmonaires ou ganglionnaires primitives restent souvent latentes, et la symptomatologie esl alors presque uniquement intestinale.
La maladie débute par des douleurs, plus continues que les coliques vulgaires, et par des modifications des selles qui deviennent plus fréquentes; les matières fécales, tout en restanl solides, se recouvrent de mucus (Pidoux ).
Mais bientôt s'établit la diarrhée, <jui est le grand symptôme «le l'entérite tuberculeuse. C'est une diarrhée chronique, de long courSi généralement abondante; les selles, qui sont au moins au nombre (le Irois <>u quatre par jour, peuvent atteindre le chiffre *\r 10 à 15; elles sont liquides et grume leuses. contiennent des masses glaireuses striées de sang; on y peut sou-
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vent déceler le bacille de Koch, Burloul si l'on a !<■ soin d<- donner auparavant <!<• l'opium aux malades (Rosenblall); elles sont grisâtres <»u noirâtres, par suite du mélange du sang aux matières fécales; elles sont extrêmement fétides.
Mous disons que du sang se mélange aux matières fécales : toutefois la véritable hémorragie intestinale, très abondante, est rare, sans doute en raison du processus d'endartérite oblitérante <|ui atteint les artères au voi sinage des ulcérations.
Chaque fois qu'il va à la garde-robe, le malade souffre d'épreintee fort pénibles; en outre, il ressent des douleurs spontanées, continues ou surve liant sous forme de coliques, ou provoquées \>'.w I;» palpation, et ayant leur maximum dans la Cosse iliaque droite.
Le ventre est ordinairement déprimé, mou à la palpation, donnant la sen* sation d'un paquel de linge mouillé ou du ventre <!<• cadavre. Exceptionnellement, l'adénopalhie mésentérique est assez volumineuse pour que l'on arrive à sentir les ganglions tuméfiés. Dans quelques cas se produisent (\c> ueurs localisées à l'abdomen (Guéneau de Mussy). Guéneau de Mussy signale encore l'existence. relativement fréquente de taches pigmentaires au niveau de la l'ace et des mains.
U état général s'aggrave progressivement; le malade ne s'alimente plus. parce que l'ingestion des aliments augmente ses douleurs et sa diarrhée, et parce que son appétit finit par disparaître complètement : la fièvre s'allume et prend le caractère de la fièvre hectique, et le malade meurt au bout d'un temps très variable (de deux à trois mois en moyenne).
Formes cliniques. — Nous signalerons rapidement les formes caractérisées par des symptômes anormaux : hémorragies intestinale* très abondantes, foudroyantes même (Hanot), favorisées par des altérations hépatiques (Monneret, Moizard et Grenet); — constipation, pouvant faire croire à une occlusion intestinale (Girode); celle forme est exceptionnelle, la diarrhée étant le symptôme le moins inconstant de l'entérite tuberculeuse.
Enfin, bien que le fait ne soit pas très fréquent, l'entérite tuberculeux' coexiste parfois avec la tuberculose péritonéale (forme entéro-péritonéale). et Ton observe alors, avec des signes physiques de péritonite tuberculeuse (v. c. m.), une diarrhée abondante, symptomalique des lésions intestinales.
Lorsque la mort ne survient pas, la sténose intestinale succède aux ulcérations; plus rarement, elle s'établit d'emblée. On ne note d'abord que quelques signes d'obstruction légère (météorisme après les repas, constipation); puis les symptômes s'accentuent, et l'on observe un syndrome douloureux abdominal, très spécial, et que Kônig a bien décrit : deux ou trois heures après le repas, se produisent des douleurs violentes, localisées au voisinage du point de Mac Burney, le ventre se ballonne à ce niveau: puis brusquement la tuméfaction abdominale s'affaisse, et l'on entend une série de bruits musicaux, par lesquels se termine la crise, qui sont dus au spasme intestinal chassant les gaz cl les liquides dans la partie sous-jacente au rétrécissement, cl que l'on a comparés au miaulement d'un chat, au glouglou de Teau s'échappanl du goulot d'une bouteille, etc.
La tuberculose sténosante de l'intestin grêle a toujours une marche ehro-
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nique. Elle évolue, d'après Borchgrewink, en quatre phases : formation des ulcérations, phase de compensation avec accès douloureux, période d'atonie intestinale, période de cachexie. La durée est indéfinie lorsque les lésions sont éteintes; la cachexie est beaucoup plus rapide quand elles sont encore on évolution (Bérard et Patel).
Complications. — Nous avons déjà étudié les hémorragies cl la sténose intestinale qui, par son importance, justifie la création (Tune forme spéciale. Il nous reste à signaler :
L'occlusion intestinale, soit chronique et due à un rétrécissement, soit aiguë et due au spasme ou à la paralysie de l'intestin, ou à une invagination; elle entraîne la mort rapide;
La perforation intestinale, entraînant exceptionnellement In péritonite généralisée, mais plus souvent une péritonite enkystée avec phlegmon stercoral s'ouvrant à l'ombilic, ou la lientérie lorsqu'il y a communication de deux anses intestinales;
Enfin, le malade peut être emporté rapidement par la généralisation de la tuberculose.
Pronostic. — Le pronostic est toujours extrêmement grave. Dans la forme commune. Aos rémissions parfois assez longues peuvent être obtenues; mais la guérison est exceptionnelle; même si les lésions s'arrêtent dans leur évolution, le malade reste exposé aux dangers d'une sténose cicatricielle.
Diagnostic. — Une diarrhée abondante, noirâtre, incoercible, survenant chez un phtisique, csl presque un symptôme pathognomonique de l'entérite tuberculeuse. Dans la forme primitive, le diagnostic est plus difficile : c'est encore à la chronicité et à l'abondance de la diarrhée, à l'amaigrissemenl progressif du malade, et à l'apparition fréquente de signes de tuberculose pulmonaire au cours de l'affection, qu'il faut attacher la plus grande importance.
Traitement. — Dans l'entérite tuberculeuse commune, avec diarrhée abondante, le traitement esl exclusivement médical. 11 faut accorder une grande importance au régime, composé surtout de lait, d'œufs, de viande crue, et dont on exclura le bouillon et les graisses.
Les médicaments les plus utiles sont les préparations opiacées, el particulièrement le laudanum el l'élixir parégorique, qui agissent à la fois sur la douleur el sur la diarrhée. A l'opium, on devra associer les poudres absorbantes (craie préparée, charbon). Le bleu de méthylène (en paquets de (l gr. 05 centigr.) a été préconisé par Rénon: grâce à son action directe sur les ulcérations, il diminue souvent la diarrhée; mais ses effets paraissent assez inconstants.
Lorsque s'observent des signes manifestes de sténose, ou «m cas de phlegmon stercoral, une intervention chirurgicale peut s'imposer.
