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Intestinales (Hémorragies). x\x
marin cristallisé, deux ou trois gouttes d'acide acétique glacial, el on recouvre d'une lamelle; on chauffe en évitant l'ébullition de l'acide que l'on remplace au Fur el à mesure de ><>n évapora ti on, el on voit bientôt apparaître sur la lame de petites Lâches brunes où l'on distingue les cristaux. L'examen direct du liquide au spectros ope permet parfois d'observer les bandes d'absorption de l'oxy-hémoglobine (entre I) et E) ou la bande dab $orption de l'hématine en solution acide (entre Cet l)j. En général, il est nécessaire d'utiliser le procédé suivant : une partie des matières évacuées <■>! délayée dans de l'eau acidulée de <li\ à douze gouttes d'acide : i < - «'- 1 i * 1 1 1 < * : cette dilution est traitée par de l'éther (I 5 <ln volume) et on agite; s'il y a du sang, l'éther se colore en brun rouge et l'on voit au spectroscope quatre raies d'absorption : la pins nette et la plus foncée dans le rouge, les Lrois antres dans le jaune, entre le jaune et le vert, entre le vert et le bleu.
Lorsque le sang est en quantité minime, lorsqu'on soupçonne la possibilité d'une hémorragie occulte du tube digestif, le procédé suivant, très facile à exécuter, donne des résultats satisfaisants (réaction de Weber la teinture de gaïac) : une partie de la matière à examiner est délayée dan- de l'eau acidulée de 1/7) de son poids d'acide acétique glacial, puis agitée avec un peu d'éther. Cinq centimètres cubes de l'extrait éthéré ainsi obtenu sont traités par 10 gouttes de teinture fraîche de gaïac et 25 gouttes de térébenthine ozonisée (ou la même quantité d'eau oxygénée). Le mélange prend une teinte d'un bleu violacé parfois très foncé, s'il y a du sang, rouge ou brime s'il n'y en a pas. Ce procédé a une grande valeur au point de vue pratique, car il est aisé d'avoir en réserve aussi bien de la térébenthine ozonisée (térébenthine obtenue en laissant débouché pendant quelques semaines un flacon d'essence de térébenthine) que de la résine de gaïac avec laquelle on prépare, au moment de l'emploi, une petite quantité de teinture fraîche (faire dissoudre une pincée de poudre de gaïac dans un ou deux centimètres cubes d'alcool à 00°).
Mais l'usage de ce procédé nécessite quelques précautions : deux jours avant l'examen des fèces, mettre le malade à un régime de lait, de farineux et de légumes cuits (la viande, certains légumes verts crus donnent la réaction) — supprimer les médicaments tels que sels de mercure, de fer. de cuivre — tenir compte de la présence possible dans l'intestin de triehocéphales qui donnent lieu souvent à de petites hémorragies.
A défaut de gaïac, on peut utiliser, avec les mêmes précautions, une solution alcoolique de benzkline concentrée fraîchement préparée.
La présence du sang pouvant être affirmée, il s'agit alors de déterminer le point de départ de l'hémorragie. Après avoir écarté quelques causes d'erreur telles qu'hématurie ou métrorragie, on recherche tout d'abord si l'hémorragie n'a pas pour origine le nez, le pharynx, l'œsophage ou l'estôlomac (succion du sang issu d'une gerçure du sein, épislaxis déglutie, gastrorragie, etc.).
Si l'hémorragie semble venir de l'intestin, le mal en cause et son siège sur le tractus intestinal restent à préciser. Nous avons vu (pie l'aspect des selles sanglantes donne souvent à lui seul d'utiles indications; d'autre part, les circonstances dans lesquelles apparaît l'hémorragie permet lent parfois
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de présumer de son siège (gros intestin dans la dysenterie, région iléocsecale dans la fièvre typhoïde, duodénum dans les brûlures, etc.), toujours elles orientent le diagnostic étiologique.
Variétés étiologiques. — Les hémorragies intestinales sont dues à des causes si nombreuses et si variées, leurs conditions cliniques sont si disparates que nous ne pouvons indiquer ici les différentes variétés étiologiques que dans un ordre purement artificiel.
Dans un certain nombre de cas l'hémorragie esL traumatique : elle résulte dune contusion de l'abdomen, d'une plaie pénétrante, d'une tentative de réduction d'anses intestinales, d'une opération sur l'intestin, ou succède à l'introduction de corps étrangers (os, etc.), ou de liquides caustiques dans l'intestin soit par la voie buccale, soit par la voie rectale.
Plus souvent l'hémorragie est spontanée et causée par une lésion localisé,' à Vintestin (hémorroïdes, ulcères, cancer, etc.). Le melœna est un des signes essentiels, parfois même le signe le plus caractéristique de Yulcère du duodénum. Certains ulcéreux n'ont que de petites hémorragies répétées; les autres, la majorité, ont des hémorragies abondantes et soudaines; elles se produisent peu après le repas, s'accompagnent de malaise, de coliques et des symptômes ordinaires des grandes hémorragies; les selles sont généralement noires, analogues au goudron.
Le cancer de Vintestin compte l'hémorragie intestinale parmi ses symptômes habituels. Le sang apparaît dans les selles, tantôt au début delà maladie, tantôt aux périodes ultimes, rouge en général, — car le cancer occupe de préférence le gros intestin ou le rectum, — en petite quantité, mal mélangé aux matières fécales et souvent évacué avec des masses mucopurulentes. Les néoplasme* bénins, bien plus rares que le cancer et parmi eux les polypes, surtout chez Y enfant, provoquent tantôt des hémorragies fort abondantes, capables de causer rapidement une grave anémie, tantôt des hémorragies qui donnent aux selles muqueuses l'aspect de la gelée de groseille. Dans Y invagination intestinale aiguë, en particulier dans l'invagination iléo-colique, le melaena n'est pas exceptionnel. Les hémorroïde* sont le point de départ très fréquent d'hémorragies faciles à reconnaître; peu abondantes en général, elles peuvent parfois déterminer une cachexie liémorroïdaire qui rappelle la cachexie cancéreuse. Quelquefois, chez les malades atteints de constipation opiniâtre, les selles sont teintées de sang provenant des blessures que font sur la muqueuse du gros intestin des matières fécales dures et volumineuses. Parmi les vers intestinaux, Yanky lostome duodênal est celui qui provoque le plus facilement des entérorragies; peu fréquentes dans nos pays, elles ne sont pas rares dans les pays tropicaux. Les entérites aiguës et chroniques, en particulier celles qui succèdent à l'abus des purgatifs drastiques, surtout chez le vieillard, onl souvent pour conséquence des entérorragies de peu d'importance.
Nombre de maladies infectieuses, aiguës ou chroniques, comprennent les hémorragies intestinales parmi leurs symptômes on parmi leurs complice Lions. De ces hémorragies les unes onl pour cause des lésions ulcéreuses spécifiques de la muqueuse intestinale (fièvre typhoïde, dysenterie, tuberctt fo$$ el syphilis intestinales), les autres, souvent accompagnées d'autres
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hémorragies el n'apparaissant que comme épiphénomèncs, onl une palliegénie complexe mal élucidée (fièvres éruptives à forme hémorragique, paludisme, typhus, choléra, purpura, fièvre jaune, ictère grove, pyohémic, endocardite infectieuse, êrysipèle .
Les selles hémorragiques <le la fièvre typhoi le sonl généralement noir< grumeux noirâtres <>u matière pulvérulente brune nageant dans nue selle diarrhéique. Ces hémorragies, dont la fréquence varie suivant les épidémies, sonl précoces on tardives. Précoces, elles sont peu inquiétantes; tardives 2° <>n 5e septénaire), «'lies s'accompagnent «le phénomènes généraux graves et assombrissent le pronostic. Les selles de la dysentene sont presque toujours pins ou moins sanglantes. An milieu «le souffrances 1res pénibles, d'épreintes cl de ténesme, les malades ont des évacuations incessantes de matières glaireuses et de fausses membranes teintées de sang; elles mil un aspect rouillé, <pii lésa fait comparer aux crachats pneumoniques, ou à la raclure de boyaux.
A côté d'entérorragies légères on observe de temps à autre dans la tuber culose intestinale, surtout au cours de la phtisie aiguë, ou encore à la période ultime de la tuberculose chronique, des hémorragies diarrhée noire), assez abondantes pour provoquer des symptômes grave- immédiats. Gomme les grandes infections, les grandes intoxications, d'origine exogène ou endogène, et les maladies dyscrasiques sont susceptibles de se compliquer d'hémorragies intestinales (empoisonnrinr/ii* divers, scorbut, maladie de Werlhof, urémie, hémophilie, leucémie, etc.). Les grandes brûlures cutanées peuvent aussi occasionner des entérorragies qui relèvent d'ulcérations d'origine infectieuse ou toxique.
Des troubles dans la circulation sanguine de l'intestin sont assez souvent la cause d'hémorragies. Tantôt, il s'agit de dégénérescence amyloïde Ac< capillaires, artérioles et veinules de l'intestin, tantôt (Vembu/ir* i\v* artères mésentériques, tantôt de violentes congestions dans le système porte, avec ruptures vasculaires (dans les affections chroniques du foie, cirrhoses et cancer), tantôt enfin de stase veineuse abdominale (dans les maladies chroniques du cœur et du poumon).
Le nouveau-né peut être atteint d'une forme particulière de mela?na(v..c. m. .
Pronostic. — A part quelques rares exceptions (par exemple les hémorragies du début de la fièvre typhoïde, les hémorragies hémorroïdaires bénignes), le pronostic des entérorragies doit toujours être réservé. Si l'hémorragie par elle-même n'est pas toujours inquiétante, elle indique tout an moins l'existence de lésions ou de troubles de haute gravité.
Traitement. - Le traitement est subordonné à la cause de l'hémorragie et nous ne pouvons donner ici que des indications symploniatiqucs générales. Ce sont d'ailleurs à peu de chose près celles que nous a*vons signalées au chapitre hémalèmèse (Repos absolu an lit. Lait glacé el boissons froides en petites quantités. Applications de glace sur l'abdomen). Dans certains cas (ulcère du duodénum] lavages intestinaux très chauds. Injections de morphine ou pilules d'extrait thébaïque — injections d'ergot inine. Chlorure de calcium on perchlornre de 1er en potions. En cas de collapSUS, injections d'élher et de sérum (Y. HÉMORROÏDES). .-i. ïiAUER.
#21 intestinale (Occlusion).
INTESTINALE (OCCLUSION». — On désigne par ce mot « un ensemble remarquable d'accidents résultant d'un obstacle mécanique quelconque au cours des matières intestinales, sous cette réserve que l'obstacle n'est pas constitué par un orifice normal ou accidentel des parois abdominales ».
11 est classique de diviser les occlusions intestinales d'après leurs causes, en quatre classes :
1° Les vices de position : invaginations (aiguës ou chroniques), volvulus et torsions, coudures ;
2° Les compressions : larges tumeurs diverses) ou étroites (brides, hernies internes, divertieules, etc.);
5° Les obturations (polypes, corps étrangers, masses fécales durcies, etc.):
4° Les rétrécissements (rétrécissements simples, tuberculeux^ cancéreux).
A. -r VICES DE POSITION DE L'INTESTIN.
1° Invagination. — On entend par invagination « un mode de déplacement du canal intestinal qui consiste dans l'introduction ou intussusceptiou d'une portion d'intestin dans la portion qui lui fait suite, de telle sorte que la première portion est engainée dans la deuxième, à la manière d'un doigl de gant ».
Une portion d'intestin s'invaginant ainsi dans la portion intestinale qui lui fait suite, à la manière des tubes d'un télescope qu'on fait rentrer les uns dans les autres, une coupe longitudinale montre trois cylindres étroitement emboîtés :
Le cylindre extérieur (couche invaginante) se continuant, par un repli à concavité inférieure ou collier, avec le cylindre moyen; le cylindre moyen (couche imaginée répondant par sa face externe muqueuse à la face interne également muqueuse du premier cylindre, et se continuant, à son extrémité inférieure, par un repli à concavité supérieure, ou tête de l'invagination, avec le cylindre central, qui remonte vers la partie supérieure de l'intestin imaginé, à laquelle il fait suite. Le cylindre moyen répond par sa face interne, séreuse, à la séreuse du cylindre central.
( Jette succession, de dehors en dedans, d'une séreuse, de deux muqueuses accolées, de deux séreuses accolées et d'une muqueuse, permet de comprendre les phénomènes de réaction inflammatoire qui se passent entre le cylindre extérieur (gaine imaginante) et le cylindre moyen (cylindre imaginé) et enlre les deux feuillets du boudin imaginé.
Le mésentère suit la descente de l'intestin ; il s'insinue entre le cylindre moyen cl le cylindre intérieur; il esl fortement pliss:'* et tassé au niveau du collier: c'esl à ce niveau qu'aura lieu la striction vasculaire, c'est, au pourtour du collier, que se trouvent les troncs mésentériques, commandant la circulation presque totale du boudin imaginé.
Le mésentère exerce une traction sur toute la longueur du boudin inva giné, qu'il plisse sur lui-même cl dont il arrête plus ou moins la descente. ,
Mais si, le plus souvent, l'intestin s'imagine de haut en bas par uni- inva yi nation descendante, Yinvagination ascendantes^ possible.
Il peut arriver, mais exceptionnellement, qu'une invagination déjà formée vienne à s'enfoncer dans la portion intestinale qui l'ail suite : d'où la produc
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Les trois principales variétés d'invagination sonl donc : l'inlussusception du grêle dans le grêle; l'invagination iléo-caecale, où le grêle pénètre dans le gros intestin; l'intussusception du gros intestin dans le gros intestin. Deux variétés très rares d'invagination sonl rintussusception de l'appendicite caecale el l'invagination du diverticule de Meckel.
La longueur de l'invagination diffère suivanl le siège; l'invagination iléocaecale varie en étendue de quelques centimètres à presque toute la longueur du gros intestin, la tête de l'invagination pouvant, dans certaines variétés iléo-coliques, apparaître à l'anus.
Les autres variétés (invagination de l'intestin grêle, invaginal ion iléoeolique) sont rarement très étendues.
L'invagination, qui constitue un peu plus du tiers des occlusions intestinales (37 pour 100), s'observe beaucoup plus souvent chez l'enfant, el surtout le jeune enfant, du quatrième au sixième mois, que chez l'adulte. D'après la statistique de Trêves, 53 pour 100 des invaginations aiguës se produiraient avant l'âge de dix ans et, sur ces *>0 cas, la moitié dans la première année.
Les garçons sont beaucoup plus fréquemment atteints que les filles (deux garçons pour une fille).
L'âge, le sexe, voilà les causes prédisposantes de l'invagination. Quelles en sont les causes déterminantes? A ce point de vue, l'invagination comprend deux variétés : Y invagination secondaire (tumeur intestinale, polype, cancer annulaire, corps étrangers, appendicite chronique) el Vintussusception primitive. Les causes de cette variété ne sont pas nettement établies. On a incriminé l'entéro-colite chronique, occasionnant des contractions de la iin de l'iléon, les efforts, les quintes de toux, l'abus des purgatifs, les violences extérieures exerçant une pression sur l'abdomen. Quoi qu'il en soit, l'invagination est toujours consécutive à un spasme localisé de l'intestin faisant pénétrer un segment de l'intestin à calibre diminué par le spasme dans le segment qui lui fait suite.
Une invagination se produit. Les tuniques de l'intestin réagissent de deux manières différentes à la striction :
Elles peuvent s'enflammer et s'étrangler presque aussitôt : c'est ['invagination aiguë; ou, au contraire, supporter, pendant un temps plus ou moins long, une gène circulatoire qui n'aboutit qu'à un rétrécissement du tube intestinal : c'est Y invagination chronique.
Ces deux formes d'invaginations, bien différentes au point de vue anatomo-pathologique. le sonl également au point de vue clinique.
a) Invaaination aiguë. — Des adhérences s'établissent entre les feuillet?
823 Intestinale (Occlusion).
des séreuses; le boudin invaginé, où la circulation est entravée, se tuméfie, devient œdémateux; le collier, qu'on a comparé à l'anneau constricteur des hernies étranglées, augmente encore la gêne circulatoire du boudin invaginé, qui s'ulcère peu à peu et se mortifie.
Le cylindre invaginant ne subit pas, en général, de profondes altérations: parfois, des traces de péritonite au niveau de la séreuse, et quelques ulcérations de la muqueuse.
Il n'en est pas de même du côté du boudin invaginé, qu'on a vu présenter des plaques noires de sphacèle trente heures après le début des accidents.
Les phénomènes de mortification n'apparaissent, en général, qu'au bout de deux à trois jours.
La muqueuse est, le plus souvent, rouge, violette, avec des taches brunes, noires ou verdâtres, s'il y a sphacèle.
C'est au niveau du collier que les lésions sont le plus accusées. La gangrène totale du boudin invaginé, suivie de son élimination, est l'évolution normale de l'invagination. La masse du boudin avec son mésentère tombe dans l'intestin.
Le sphacèle peut être un mode de guérison, lorsqu'il s'est produit <lcs adhérences intimes entre les séreuses du collier et du cylindre interne, et qu'il y a gangrène totale du boudin invaginé, s'évacuant par le rectum.
Mais ce processus de guérison naturelle peut être la cause, plusieurs années après, d'un rétrécissement cicatriciel et inflammatoire de l'intestin.
Lorsque l'élimination du boudin invaginé n'est que partielle, il peut se faire une cicatrice latérale avec déviation du tube intestinal, siège d'un ulcère trophique pouvant aboutir à une perforation.
Si la soudure entre le collier et le bout supérieur n'est pas parfaite, l'élimination de l'escarre produit une perforation intestinale, d'où péritonite par irruption (\<^ matières dans l'abdomen.
Les perforations dans le segment d'invagination ou au-dessus se produiraient dans 1/6 (\o^ cas. d'après Leichtenstern. La gangrène et l'élimination seraient plus fréquentes dans les invaginations du grêle (pie dans celles du colon.
b) Invagination chronique. - D'après Hatincsque « celte dénomination s'appliquerait aux cas dans lesquels les phénomènes d'étranglement n'apparaissent qu'au bout d'un certain temps, ou même n'apparaissent pas ».
On la rencontre surtout de 20 à il) ans.
Les lésions du cylindre invaginant, rares chez les enfants, consistent, chez L'adulte, en grandes ulcérations.
Le boudin invaginé se tuméfie, s'œdématie plus encore que dans la forme aiguë.
On a comparé l'évolution de l'invagination chronique ;i celle de la hernie réductible nu non, qui, pendant un certain temps, n'apporte pas un obstacle complet au passage des matières cl des gaz et qui vienl ;i ^"éi rangler.
Pendant toute la première période de l'invagination chronique, en effet. le boudin invaginé n'esl tuméfié qu'assez, pour rétrécir, mais non obstruer complètement, le lube intestinal (le passage <!<■- matières cl des gaz est
Intestinale (Occlusion). *'i
encore possible . L'élranglemenl avec perforation cl sphacèle ne se produil qu'à une seconde période de la maladie.
2° Vol vu lus et torsions. C'csl la lorsion d'une anse intestinale ayanl comme axo le mésocôlon <>u le mésentère.
Le volvulus esl |>lus ou moins compliqué, simple, double. Iriplc, suivanl le nombre des Lours faits par l'anse intestinale.
La longueur anormale du mésentère ou di *socôlon y prédispose.
Celle lorsion de l'intestin s'observe surtout à I S iliaque. Très fréquente en Russie, on y incriminerail une alimentation trop exclusivemenl végétale.
Le volvulus de l'S iliaque représenterai! la quarantième partie de tous les cas d'occlusion intestinale. Le volvulus, sauf celui de l'intestin grêle, se rencontre surtoul chez les adultes déjà âgésel davantage chez l'homme que chez la femme (16 hommes pour i femmes ,
Sur 54 cas, Leichtenstern en trouve 20 entre 45 et 60 ans; sur 14 obseïvations, Liébaul relève 7 cas entre L27> el 59 ans cl \ entre i9 H 60: ce qui tendrait à prouver que la question d'âge n'esl pas d'une grande importance dans l'étiologie du volvulus.
La véritable cause du volvulus du colon pelvien réside dans une longueur anormale du colon el de son méso. 11 exisle. en ce sens, chez certains individus, une sorle de malformation congénitale. 11 en esl de même pour le volvulus du caecum.
11 est facile de comprendre qu'un segment du gros intestin, plus long que normalement, et relié à la paroi abdominale postérieure par un repli séreux distendu, entrera facilement en torsion sur son axe, à l'occasion d'un effort, d'un mouvement brusque, provoquant un déplacement soudain y\^> organes abdominaux.
Il faut signaler, à côté du volvulus proprement dit, la lorsion simple de l'intestin sur son axe et l'enroulement en forme de nœud.
L'anse où siège le volvulus est rapidement distendue par les gaz (l'anse sigmoïde aurait atteint, dans une observation, 40 centim. de circonférence). L'anse ainsi distendue refoule en arrière le paquet intestinal; puis elle subit les altérations dues à la gène circulatoire, altérations pouvant aboutira la gangrène et à la perforation. La péritonite accompagne très fréquemmenl cette variété d'occlusion intestinale (15 fois sur les 20 observations de Trêves).
> Coudures. — ("esl une flexion simple mais permanente de l'intestin sur son bord mésentérique. Ces coudures sont produites par l'adhérence des deux parties d'une anse entre elles on par la fixation du bord Convexe d'une anse à la paroi abdominale : la partie ainsi lixée ne peul suivre les déplacements du reste de l'intestin (reliquats fréquents de péritonite).
