B. — COMPRESSIONS

a Compressions larges. — Des tumeurs abdominales, à quelque organe qu'elles appartiennent, peuvent, en comprimant l'intestin, donner naissance a une occlusion intestinale. On a cilé plusieurs cas d'occlusion par grosesse extra-utérine.

b) Compressions étroites. — ('."esl. avec l'invagination, une des causes les

825 Intestinale (Occlusion).

plus fréquentes d'occlusion. 11 se produit un véritable étranglement intestinal, analogue à l'étranglement herniaire.

Les causes principales sont de trois ordres :

1° Les anneaux des hernie* intr a abdominales, réduction en masse dans la grande majorité des cas d'une hernie antérieure. Telles les hernies propèritonêales. Dans certains cas, l'occlusion proviendrait de hernies internes étranglées dans un sac péritonéal diverticulaire (Duplay). Telles la hernie de l\ieu.i\ variété de hernie iliaque, où l'intestin était enfermé dans un diverticule péritonéal rétro-caecal; — la hernie mésocolique; — la hernie rètro-pêritonéàîe de Treitz (hiatus de Winslow), certaines hernies du ligament large: la /ternie éiaphragmaiique.

2° Un orifice accidentel peut laisser passer une portion d'anse intestinale : c'est une bride péritônéale ou épiploïque, reliquat d'une inflammation péritônéale, étendue entre deux viscères ou deux points de la paroi abdominale.

Une déchirure du mésentère ou de Pépiploon qui livrerait passage à une portion d'une anse intestinale jouerait le même rôle. L'ovaire, la trompe, le ligament rond ont été reconnus dans certaines observations comme agents < l'étranglement.

T>° Enfin, certains diverlieules intestinaux (restes du conduit omphalomésentérique, appendice cœcal) peuvent enserrer d'un véritable nœud (nœud diverticulaire de Parke) une portion d'intestin.

C. — OBTURATIONS. — Les corps étrangers de l'intestin [V. Intestin Gorps étrangers)] peuvent être, par leur présence, la cause d'une occlusion. Tels les corps étrangers avalés par mégarde; exceptionnellement, ceux introduits par l'anus; - ceux formés dans l'économie (calculs biliaires. calculs intestinaux et principalement les matières fécales durcies, surtout chez les femmes âgées, matières fécales s'accumulant dans le caecum, PS iliaque ou l'ampoule rectale).

I). — RÉTRÉCISSEMENTS. — 1" Rétrécissement simple. — L'occlusion par rétrécissement simple esl moins fréquente que l'occlusion par cancer.

Ces rétrécissements sont congénitaux; acquis: ces derniers sont cica- Lriciels. fibreux ei reconnaissent comme étiologie une affection ulcéreuse de l'intestin (entérites chroniques, dysenterie, fièvre typhoïde, etc.).

Lutin, on rencontre, au niveau <le Pintestin, des rétrécissements tuberculeux (y. c. m.).

2° Cancer. — Le cancer intestinal (épithéliome cylindrique de la muqueuse, le plus souvent) peut exister en un point quelconque du tube intestinal. Mais, d'aines Leichlenstcrn, il occuperait 96 fois sur 100 le gros intestin. 80 fois le rectum, 12 le côlon, \ le caecum; et seulement \ fois Pintestin grêle.

E. OCCLUSION SANS OBSTACLE MÉCANIQUE. Il peut \ avoir arrêt des matières et des gaz, sans qu'on trouve decauseà l'occlusion intestinale. C'est ainsi qu'après la réduction d'une hernie étranglée, on \<>ii quelquefois persister des signes d'étranglement (pseudo-étranglement); de même eer laines inflammations périlonéales reproduisent le tableau complet de l'occlusion intest inalc,

Intestinale (Occlusion). 826

L'occlusion sans obstacle mécanique, à laquelle Gttbler a donné le nom de péritonisme, serait due ;'i un*' paralysie d'origine réflexe d'un segment du i ube intesl in.'il.

Symptômes de l'occlusion intestinale - L'occlusion intestinale m1 présente sous deux aspects cliniques bien distincts : tantôt les accidents éclatent subitement en pleine santé, el l'étal <lu malade devient rapidement très grave : c'est {'occlusion aiguë ou étranglement interne; tantôt, au contraire, l'obstruction intestinale est progressive, irrégulu)re et l'occlusion ne s'établit que peu à peu : c'est la forme chronique, encore désignée soule nom d'obstruction intestinale.

L'invagination appartient à l'occlusion aiguë el le cancer intestinal ;i L'occlusion chronique.

A) Forme aiguë. — L'occlusion aiguë est parfois précédée pendant quelques jours de troubles digestifs plus ou moins marqués, de coliques : mai-. le plus fréquemment, l'occlusion éclate brusquement, sans prodromes.

Un individu éprouve lout à coup une douleur vive, parfois atroce dans un point de l'abdomen. Aussitôt après, apparaissent des nausées, puis des vomissements qui, d'abord alimentaires, deviennent bilieux et enfin fécaloïdes. Le visage du malade s'altère ; les yeux s'excavenf. le nez se pince, le pouls esl petit et fréquent; la température s'abaisse. — La constipation est complète : il y a arrêt absolu des matières et des gaz. — Le ventre, souvent rétracté au début, se ballonne, après un jour ou deux. La prostration du malade, son angoisse augmentent. Le visage s'altère de plus en plus, le pouls devient incomptable, les extrémités se recouvrent de sueurs froides. visqueuses, la voix s'éteint et les vomissements, qui n'ont pas disparu, sont coupés d'un hoquet persistant qui présage la fin prochaine : le malade meurt, ayant conservé le plus souvent son intelligence intacte jusqu'à la fin.

Mais ce tableau classique est variable nécessairement, suivant la cause de l'occlusion, la résistance du malade, son âge, etc. Tel signe prendra, dans un cas, une importance toute particulière, alors qu'il sera plus ou moins efï'acé dans l'autre. Le pronostic même n'est pas nécessairement fatal : el dans un nombre très restreint de cas, il est vrai, le malade guérirait spontanément.

L'occlusion intestinale peut évoluer sans douleur, ni ballonnement du ventre. Vomissements et suppression des selles et des gaz ont été parfois les deux seuls signes d'un étranglement interne terminé par la mort.

Les vomissements eux-mêmes sont parfois rares et peu abondants.

Mais, comme nous l'indiquerons plus loin, après avoir repris un à un chacun des symptômes, il y a un de ces symptômes qui ne fait, pour ainsi dire, jamais défaut, c'est Yarrêt absolu des matières et des </az.

1° Douleur. — La douleur spontané*' manque 1res rarement dans les formes aiguës ; elle est presque toujours le phénomène initial (Damaschino). Localisée au début, la douleur se généralise bientôt à lout l'abdomen, mais souvent en un point maximum, qu'indique le malade el qui correspond quelquefois au siège de l'obstacle. Cette douleur est si vive, dans certains eas. (pie le malade se roule sur son lit, en poussant des cris déchirants (colique de miserere). Lemoindre mouvement l'exaspère. Elle témoigne, par son

8C27 Intestinale (Occlusion).

intensité, de la souffrance et de l'irritation du grand sympathique et peut aller jusqu'à la mort (Le Fort). D'après Trêves, la souffrance si fréquemment accusée par le malade au niveau de l'ombilic est due à l'irritation du plexus solaire en rapport avec celle région.

La douleur est continue, avec des exacerbalions, ou intermittente, avec des moments d'accalmie plus ou moins complète. Elle est due à la striction et aux contractures péristaltiques et antipéristaltiques de l'intestin; aussi sa cessation brusque est-elle d'un très mauvais augure, car elle correspond à la disparition de la striction et des contractures intestinales, due à la gangrène ou à la perforation de l'intestin.

La douleur à la pression est variable en intensité ; parfois le simple contael du drap l'exaspère. La constatation, par la pression, d'une certaine sensibilité, toujours à la même place, permet souvent de diagnostiquer le siège de l'obstacle, surtout si c'est en ce point qu'a débuté la douleur spontanée.

2° Vomissements. — C'est un phénomène constant, mais variable en intensité. Les matières vomies sont d'abord alimentaires, puis muqueuses, bilieuses et enfin fécaloïdes. Tel malade n'aura des vomissements qu'au bout de vingt-quatre ou trente-six heures ; tel autre vomira au début de l'occlusion, puis les vomissements pourront cesser complètement ; tel autre encore vomira immédiatement ce qu'il aura pris ; tel autre enfin gardera un certain temps les aliments avant de les rendre.

Ces différences tiennent au siège de l'obstacle, au degré de la striction, el aux susceptibilités individuelles particulières. Le symptôme vomissement, pris en lui-même, de par sa grande variété, n'est pas un signe d'une importance absolue pour le diagnostic ; il n'en est pas de même du vomissement de matières fécaloïdes qui indique l'occlusion intestinale complète.

o° Constipation et météorisme. — La constipation absolue, avec Y arrêt complet «les matières el des gaz, voilà le signe capital de l'occlusion intestinale. La constipation, les premières heures, n'est pas toujours absolue, car la portion intestinale qui fait suite à l'obstacle peut se vider des matières qu'elle renferme.

Mais bientôt, rien ne passe plus par l'anus, ni matières, ni gaz. C'est à plusieurs reprises qu'on doit demander au malade s'il a rendu ou non des gaz, car Yabsence d'émission de gaz par Vanus est pathognomonique de l'occlusion intestinale.

Le météorisme esl la conséquence naturelle du symptôme précédent. La dilatation abdominale, localisée au début, se généralise ensuite. D'après Laugier, on peut en reconnaître deux variétés: la dilatation péri ombilicale du ventre, globuleux, saillant eu avant et flancs aplatis (occlusion siégeant an niveau des dernières aux-- grêles) : el dilatation, en cadre, dans les flancs cl l'épigastre (obstacle colique bas placé).

La dilatation intestinale débute toujours sur l'anse immédiatement sus jacente à l'obstacle, donnant L'impression d'un cylindre membraneux, tendu. rempli d'air (von Wahl); à la percussion elle est d'une sonorité exagérée, sauf lorsqu'elle esl distendue par des liquides; à l'auscullalion (Rehn) elle laisse entendre un véritable gargouillement.

ntestinale (Occlusion). 828

Celte dilatation présenl c parfois des mouvements pcrislal tiques spontanés ou provoqués par une excitation pariétale cutanée.

La dilatation 9e généralise peu à peu à loul l'abdomen, le venlre devienl 4 '- 1 1 < > i * 1 1 1 < * « en tonneau ». cl le météorisme esl tel parfois que le diaphragme esl repoussé en liaul, les espaces intercostaux élargis: «I o;i une 1res grande gêne respiratoire.

Mais le météorisme, dans certains cas, esl à peine apparent: ces difle ronces Liennenl au siège de l'obstacle, comme nous le verrons au diagnostic.

1° Symptômes généraux. — Ceux-ci apparaissent dès le débul de l'occlusion ou ne surviennenl qu'au boul de quelques heures, vingt quatre ou trente six heures.

Ce sonl des phénomènes de prostration: l'irritation, produite par la strie lion des nerfs mésentériqu es el intestinaux, provoque, par action réflexe, celle du sympathique, du bulbe el de la moelle. Les phénomènes <l<- dépres sion sonl plus accusés pour les étranglements par brides ou hernies internes que pour l'invagination el le volvulus. parce que La bride de l'élranglemenl ou l'anneau de la hernie exerce une striction plus complète sur les tuniques intestinales que le collier de l'invagination ou le nœud du volvulus.

11 y a presque toujours apyrexie complète et même hypothermie (56 degrés, 53°, 5). Le pouls esl fréquent, petit, dépressible, abdominal. La peau esl froide el les extrémités cyanosées se recouvrenl de sueurs froides, visqueuses.

Le faciès esl profondément altéré (faciès grippé), traits tirés, les yeux excavés, le nez pincé, l?s lèvres cyanosées. Il existe une dyspnée souvent intense, due au météorisme excessif. Si l'occlusion évolue rapidement vers la mort, les urines sonl supprimées, la voix s'éteint, des crampes surviennenl dans les membres inférieurs el la mort, dans les formes 1res graves, peut arriver en vingt-quatre ou quarante-huil heures.

En général, ce n'est qu'au boul de six à huit jours.

La péritonite suraiguë par perforation esl un des modes de terminaison fatale : l'élévation de la température pourrai I y faire songer.

Il y a parfois des périodes d'accalmie pendant révolution de l'occlusion. Mais celle accalmie est trompeuse, car. à l'approche de la fin, il y a presque toujours discordance absolue entre l'état du pouls petit, filiforme, incomplable el le bien-être accusé par le malade. Il y a également discordance, à la période ullime, entre le pouls et la température (56°,5, 150 pulsations).

B) Forme chronique. — [V. Intestin (Rétrécissements, Cancer) . — Cette forme débute d'une façon lenle, insidieuse. On assiste à l'obstruction progressive, mais intermittente du tube intestinal. On constate des troubles digestifs mal définis (flatulence, difficultés de la digestion, constipation opiniâtre pendant plusieurs jours, à laquelle l'ait suite une débâcle intestinale).

Peu à peu, cependant; les périodes d'accalmie, entre les crises d'obstruction, deviennenl plus courtes el plus rares. Le venlre se ballonne, el après une série de crises de constipation suivies de débâcle, sun ienl l'obstruction complète et définitive de l'intestin, c'est-à-dire l'occlusion intestinale.

La douleur esl peu intense, intermittente.

829 Bntestinaie (Occlusion).

La constipation n'esl absolue qu'à la première crise d'occlusion. Suivanl la cause du rétrécissement, les selles seront diarrhéiques, sanglantes (cancer) ; suivant la forme de ce même rétrécissement, rubanées, aplaties, effilées, etc. Le météorisme n'est pas très accusé.

Les vomissements, rares et tardifs, ne sont fécaloïdes qu'à la période d'occlusion.

Les symptômes généraux peuvent ne faire leur apparition qu'à la période ultime de la maladie.

Le tableau de la forme chronique de l'occlusion intestinale variera nécessairement suivant la cause qui Ta produite [V. Intkstin (Cancer, Rétrécissements, Corps étrangers)]. On peut classer les symptômes de celle forme en deux groupes : symptômes de diminution progressive du calibre de l'intestin, auxquels font suite des symptômes d'arrêl complet des matières.

La terminaison de l'occlusion chronique est variable suivanl la cause.

Diagnostic de l'occlusion intestinale. Lorsque le chirurgien se trouve en présence d'un ensemble de signes lui faisant penser à une occlusion intestinale, il doit, avant tout, explorer attentivement, les unes après les autres, les régions herniaires, pour s'assurer qu'il ne s'agit pas < l'une hernie étranglée.

Le toucher rectal lui permettra de reconnaître qu'il n'y a pas d'obstacle à ce niveau.

Le diagnostic de l'occlusion intestinale comprend la réponse aux trois questions suivantes : 1° Les signes d'occlusion dépendent-ils d'un obstacle mécanique? — 2U Où siège cet obstacle? — 5° Quel est cet obstacle?

1" Le diagnostic positif d'occlusion intestinale se fera par les signes suivants : douleurs abdominales atroces, vomissements Fécaloïdes, arrêt absolu des matières et des gaz, méléorisme abdominal, avec des signes généraux liés graves de dépression.

Quelques maladies, dont le choh'ra, les <-oli</i(e* hépatiques, né plirc tiques, appendicul aires, certains empoisonnements, ont plusieurs signes communs (vomissements, douleurs, phénomènes de dépression) a\ee l'occlusion aiguë, mais ces maladies s'aeenmpagneraient-elles de constipation, jamais celle-ci ne serail absolue comme dans L'occlusion intestinale.

Le diagnostic d'occlusion d'avec certaines péritonites aiguës si chroniques est parfois très difficile. Dans la péritonite, l'arrêl des matières et des gaz n'est pas absolu, les malades rendanl habituellement quelques gaz, le ventre csl plus dur. la dilatation abdominale non localisée, cl il n'y a jamais de contractions péristal tiques spontanées <>u provoquées de L'intestin.

tue erreur, bien souvent commise, consiste à prendre une péritonite aiguë, par perforation , pour une occlusion intestinale aiguë: mêmes symptômes (douleur abdominale excessive, vomissements, méléorisine. constipation, phénomènes de dépression 1res accusés).

En faveur de la péritonite, on peul invoquer: la rareté (\r< vomissements fécaloïdes, une constipation moins complète, une généralisation beaucoup plus rapide de la douleur, parfois la possibilité de constater un épanche ment, un frisson initial, suivi habituellement d'une élévation de la tempo

rature.

Intestinale (Occlusion). xr>( »

Mais ces différences ne sont souvenl que des nuances difficiles à saisir et, entre l'occlusion intestinale vraie |>;»r obstacle mécanique cl celle de la péri lonite (par pérrtonisme . le diagnostic est extrêmement délicat.

{^entérite el Ventérocolite^ V inflammation du csecum et de Vappendice, s'accompagnanl de signes d'occlusion, sont également d'un diagnostic Lrès difficile | \ . Appenmci te).

Dans l'entérocolite, les vomissements sont très rarement fécaloïdes; le maximum de la douleur se trouve au niveau de l'anse enflammée; le malade l'accuse en ce point el le chirurgien la provoque par la pression. Par Tin Lerrogatoire du malade, le chirurgien apprend que ce dernier a déjà, anté rieurement, éprouvé des crises semblables cl que ces crises n'ont duré que quelques heures pour se terminer spontanément, qu'il souffre depuis long temps de (roubles intestinaux (colite chronique).

La ressemblance clinique de Y occlusion chronique avec certaines périto niles chroniques (tuberculeuse ou cancéreuse) expose à des erreurs fréquentes de diagnostic (V. Péritonites tubekcllkuses). •

'2° Le diagnostic d'occlusion intestinale étant posé, il faut rechercher où siège l'obstacle.

En règle générale, dans l'occlusion aiguë, l'obstacle siège au niveau de l'intestin grêle; dans l'occlusion c' ronique, au niveau du gros intestin.

La région de l'abdomen où siège l'affection est parfois indiquée dans l'occlusion aiguë par la fixité de la douleur en un point (Besnier), surtout si ce point correspond à celui par où la douleur a débuté, et si la palpation fait découvrir à ce niveau, avant l'apparition du météorisme, une induration ou une tuméfaction.

Dans quelques observations d'occlusion chronique, les malades percevaient en un point de leur abdomen une semalion d'arrêt, en rapport avec le siège maximum des contractions intestinales.

La constatation d'une tuméfaction limitée indiquerait le siège de l'obstacle; mais cette tuméfaction, quand on la rencontre, est masquée de bonne heure par le ballonnement.

Le siège de l'obstacle pourrait encore être déduit de la forme du ventre : il y aurait un certain rapport entre le sens du développement abdominal el la situation de l'obstacle.

Lorsque, les flancs restant aplatis, la région ombilicale fait saillie en avant sous une forme globuleuse, on peut penser à une occlusion de la lin de l'intestin grêle. Au contraire, quand le ballonnement, très marqué au niveau des lianes, provoque l'élargissement de l'abdomen, on doit songer à une occlusion du gros intestin. Le liane gauche étant déprimé et le flanc droit très ballonné, peut-être l'obstacle siègc-l-il au niveau du colon transverse.

L'occlusion produit un rétrécissement de l'intestin au-dessous de l'obstacle, el s'accompagne d'une dilatation au-dessus. Aussi, suivant qu'on constate ou non la dilatation du caecum, on pensera à un obstacle du gros intestin ou de l'intestin grêle. •

Le caractère des vomissements pourrait aider à ce diagnostic : vomisse ments précoces fécaloïdes : obstacles occupant la lin de l'intestin grêle: vomissements tardifs, rares : obstacle occupant le gros intestin.

85 1 Intestinale (Occlusion).

Le gros intestin, ayant une capacité de 2 litres environ, la possibilité de faire une injection rectale de 2 litres indique que Ton se trouve en présence d'une occlusion siégeant au niveau du caecum ou plus haut. Si, pendant l'injection, l'auscultation du gros intestin permet d'entendre le liquide arrivant dans le cœcum, c'est une occlusion de l'intestin grêle. Enfin la constatation, par la palpation, d'une anse intestinale volumineuse et fixée serait d'un précieux secours pour le diagnostic du siège de l'occlusion. Seul le signe de von Wahl, c'est-à-dire la dilatation localisée de l'anse sus-jacente à l'occlusion, a une réelle valeur pour déterminer le siège de l'obstacle. « Dans tout obstacle, l'anse étranglée ou l'anse sus-jacente à l'occlusion se dilate d'abord isolément. La constatation d'une anse dilatée, distendue, immobile dans l'abdomen, impose la nécessité d'un obstacle quelconque à son pied. »

3° Le nombre des procédés préconisés pour diagnostiquer le siège d'une occlusion reconnue indique assez les difficultés de la chose. On rencontre les mêmes difficultés, lorsqu'il s'agit de déterminer la cause de l'occlusion.

A) Occlusion aiguë. — (Invagination étranglée, volvulus, étranglement par un anneau accidentel, une bride, un diverticide, un collet de /ternie interne, entérite, péritonite).

S'agil-il d'un enfant, c'est à l'invagination aiguë qu'on doit penser tout d'abord. Avant quatre ans, on ne rencontre guère d'autres occlusions.

L'invagination aiguë revêt une forme spéciale chez le nouveau-né. « Chez le nourrisson, le début est soudain avec des cris et des mouvements de jambes, la douleur est intermittente, et, par intervalle, l'enfant tranquille ne parait pas malade. Le ballonnement du ventre est peu accentué ; le ventre peut même être aplati et mou. Très vite il se produit une évacuation de mucosités sanglantes. Si on explore le ventre, on sent presque toujours sans difficulté une tumeur qui siège le plus souvent sur le gros intestin; au bout de quelque temps on sent la tumeur en forme de boudin ou sur la ligne médiane ou dans le flanc gauche; alors le toucher rectal permet de sentir la tumeur, et ou relire le doigt couverl de mucosités sanglantes à odeur de poisson. » (Barker.)

Chez le nouveau-né, les deux signes primordiaux de l'invagination aiguë

sont doue la présence d'une tumeur abdominale, revêtant la forme d'un

boudin cylindrique plus ou moins allongé, siégeant d'habitude sous le foie;

et le melsena qui ne manquerait (pie dans 7 pour 100 dc^ cas (sang pur

ou mucosités sanguinolentes).

Les invaginations occupent ordinairement le gros intestin, 70 fois sur Km (Leichtenstern).

La palpation de l'abdomen permet de découvrir, dans le flanc droit, le plus souvent, une tuméfaction en forme de boudin, mobile parfois c'est l'intestin invaginé. La vacuité du liane gauche esl remarquable (Dance). Le- vomissements sont exceptionnellemenl fécaloïdes; la constipation n'est pas absolue; il y a 1res souvent des selles diarrhéiques, muco-sanguino lentes, contenant parfois t\<>> portions de L'intestin sphacélé. Il existe, dans de nombreux <;\-. des épreintes anales, du ténesme.

Intestinale (Occlusion). 832

Mais l'invagination esl souvenl confondue ;i\<'c une perforation <l«- lappen il ice (V. Appendicite ou inversement.

S'agil il d'un adulte, si l'occlusion débute brusquement el évolue très rapidement, on soupçonnera un volvulus ou un étranglement interne.

Le volvulus siège souvenl à IS iliaque. L'absence <!<■ Loul antécédenl personne] morbide (intestinal! esl en faveur du volvulus. Le ballonnement, souvenl énorme, a débuté par le côté gauche. La palpation permettrai I parfois de délimiter l'anse distendue. « Dans le volvulus du colon pelvien, le ventre du malade semble refoulé dans sa moitié supérieure vers la gauche, el dans sa moitié inférieure, vers la droite. » (Bayer.)

Des troubles digestifs anciens, une péritonite antérieure sonl <'n faveur d'un étranglement interne par brides péritonéales. Dans les étranglements (brides, anneaux accidentels, hernies internes, diverticules) les symptômes sont d'une gravité exceptionnelle : coliques atroces, vomissements rapidement fécaloïdes, étal de dépression très marqué, anuric presque absolue.

Les calculs biliaires ayant migré dans l'intestin pourraient donner oaissance à une occlusion ai^uë. Il s'agit, le plus souvenl. de femmes âg< ayant eu des attaques de coliques hépatiques. Il en esl de même des autres causes de l'occlusion chronique (cancer, tuberculose, etc.).

B) Occlusion chronique. — Après avoir éliminé les tumeurs abdominales el pelviennes, susceptibles de comprimer l'intestin, les péritonites tuberculeuses et certaines affections du rectum, produisant l'occlusion intestinale chronique (V. Rectum), on tentera d'établir un diagnostic entre les causes suivantes d'occlusion : l'occlusion par masses fécales, par corps étrangers, par adhérences cicatricielles d'anses intestinales, l'invagination chronique, les divers rétrécissements de l'intestin.

L'occlusion par masses fécales durcies se rencontre, surtout, chez les aliénés et les femmes adultes hystériques. Depuis longtemps déjà, la malade souffrait de constipation rebelle. C'est peu à peu, très lentement. que le ventre augmente de volume; les douleurs vraies n'apparaissent qu'à une période très avancée. Les vomissements, très rarement fécaloïdes, sonl tardifs. La constipation n'est pas absolue, car la malade parvient, après de grands efforts, à évacuer quelques matières dures, ovillées.

L'occlusion n'étant pas complète, il peut même arriver que la malade évacue des matières semi-liquides, ayant réussi à franchir le bol fécal entre celui-ci et la paroi de l'intestin. On reconnaît, par la palpation du gros intestin, une tuméfaction en forme de boudin, de volume variable, pâteuse, gardant l'empreinte du doigt, ou une série de masses dures, arrondie-, mobiles.

On doit toujours interroger la malade sur la nature des aliments qu'elle aurait pris.

Mais celle obstruction intestinale (occlusion chronique) est susceptible, à une période quelconque de la maladie, de se transformer en occlusion aiguë.

Si, en interrogeant le malade, on constate qu'il a eu ou qu'il a une appendicite, une inflammation péritonéale (péritonite Luberculeuse, pelvi-périlonile): qu'il a subi quelque opération abdominale, susceptible de laisser

855 Intestinale (Occlusion).

comme reliquat une bride cicatricielle (cure radicale de hernie étranglée, hystérectomie, ovariotomie, etc.), on pourra admettre l'occlusion chronique par adhérences larges, cordons ou flexions.

L 'invagination chronique est d'un diagnostic très délicat. Rafînesque donne comme éléments de diagnostic : une douleur intermittente ou paroxystique; des selles muco-sanguinolentes, accompagnées de ténesme; la présence d'une tumeur cylindrique, mollasse, accessible par le toucher rectal combiné à la palpation, et faisant quelquefois issue par l'anus.

Le cancer et les divers rétrécissements de l'intestin (v. c. m.) sont souvent fort difficiles à différencier.

Pronostic. — a) Occlusion aiguë. — Si le cours des matières ne se rétablit pas, la mort est certaine dans l'occlusion par obstacle mécanique.

Dans Y invagination aiguë, on observerait, d'après Leichtenstern, la guérison, par désinvagination du boudin invaginé, ou par élimination de ce boudin gangrené, dans un peu plus du quart des cas.

Dans les occlusions aiguës par brides, volvulus, anneaux, etc., le pronostic est presque toujours fatal, à moins d'un traitement médical ou dune intervention chirurgicale précoce.

Dans certains cas, l'occlusion suit une marche suraiguë, et tue en vingtquatre ou quarante-huit heures. Plus souvent, le malade ne succombe qu'au bout de quelques jours, par péritonite ou perforation de l'intestin, ou même simplement par un affaiblissement progressif de son organisme.

b) Occlusion chronique. — Le pronostic de l'occlusion chronique, prise en elle-même, est moins sombre que celui de l'occlusion aiguë.

Dans les rélrécissements (tuberculose, cancer), ce n'est pas tant l'occlusion qui fait porter un pronostic presque sûrement fatal, que la tuberculose ou le cancer ayant amené cette occlusion. L'intervention chirurgicale, si elle ne permet pas la guérison du malade, prolonge souvent beaucoup sou existence.

L'invagination chronique est grave, et seule l'intervention chirurgicale, pour une invagination chronique datant d'un certain temps, peut sauver le malade.

L'occlusion par masses fécales est la moins dangereuse des occlusions.

TRAITEMENT DE L'OCCLUSION AIGUË. — Les grandes difficultés du diagnostic de l'occlusion aiguë, prise en elle-même, et surtout de la cause de l'occlusion, font comprendre les hésitations du praticien, lorsqu'il doit décider du traitemenl .

En effet, le pronostic dépend, en grande partie, de la aaturede l'obstacle, cl, dans les nombreux cas où ce dernier diagnostic reste en suspens, il esl permis d'hésiter avanl de se décider pour une intervention chirurgicale, toujours dangereuse, ei parfois inutile, car le traitemenl médical seul guérirait, suivant la statistique, un quarl <>u même un Mers des malades.

Il semble donc qu'on ne puisse préconiser l'intervention chirurgicale d'emblée, mais il faul bien saxon-, cependant, que celle-ci a d'autanl plus <|c chance de réussir qu'elle esl plus précoce.

Il esl impossible de formuler des règles précises pour l'intervention nu la

intestinale (Occlusion). 83 1

non-intcrvcntion, sauf s'il s agit d'une occlusion suraiguë où l'intervention d'urgence s'impose. I);m> les autres cas, c'esl au praticien de se décider pour une intervention chirurgicale iniin<''ili;il<\ ou pour une intervention chirurgicale précédée d'un traitemenl médical.

\) Traitement médical. Avant tout, ne jamais ordonner un purii'dif.. médication qui n a d'autre effet que d'augmenter les souffrances du malade cl de hâter sa lin.

La thérapeutique <l<>il avoir pour objel de calmer la douleur, de modérer l'exagération des mouvements péristaltiques, de diminuer la Lension abdo minale cl de soutenir les forces du malade (Ashursl ).

Il existe un médicamenl répondanl complètemenl à ces desiderata : c'esl l'opium.

On l'administrera par pilules d'extrait thébaïque d'un centigramme, prises d'heure en heure, jusqu'à la dose de 15 à 20 centigrammes, au maximum, en vingt-quatre heures pour un adulte.

Mais le danger de ce traitement, c'esl qu'il peul masquer la gravité de l'état du malade par l'atténuation qu'il apporte à tous les symptômes de l'occlusion. Aussi doit-on l'abandonner si le pouls devient fréquent, petit, el <pie l'état général s'altère progressivement.

Comme adjuvants du traitement opiacé, nous signalerons le- grandes injections rectales d'eau et les insufflations d'air ou de gaz, tel que l'hydrogène. Mais il faut se méfier des injections forcées, à haute pression et du massage, manœuvres capables, et on en connaît déjà des observations, de faire éclater un intestin à parois amincies par la distension. Une thérapeutique à recommander, en ce sens qu'elle n'expose le malade à aucun danger, qu'on peut la renouveler, tant qu'il persiste des nausées et qu'elle a non seulement une influence sur les signes locaux (douleur, vomissements, météorisme). mais encore sur les signes généraux d'intoxication, c'est l'évacuation à la sonde de l'estomac (Kûssmaul).

Enfin l'électricité, appliquée avant toute complication inflammatoire, aurait donné et peut donner d'excellents résultats. On l'emploie sous forme de lavements électriques, soit qu'on ait recours, avec Bucquoy | 1878), aux courants induits, on, avec Boudet de Paris, aux courants continus.

« L'excitateur rectal se compose d'une grosse sonde en gomme, qu'on introduit dans le rectum, aussi profondément que possible: celle sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire, dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde; ce mandrin est rattaché, par un fil conducteur, à l'un des tils de la batterie, el, an moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Celle eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en portant l'électricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse; elle joue, par le fait, le rôle d'un excitateur liquide très étendu » (Boudet de Paris .

De plus, on se sert d'une large plaqué recouverte de peau de chamois mouillée, qu'on applique comme second excitateur au niveau des régions dorsale ou abdominale.

Ce traitemenl par l'électricité donne des résultats d'autant meilleurs qu'on l'emploie plutôt après le début de- accidents.

835 Intestinale (Occlusion).

S'il n'y a pas pseudo-étranglement (péritonisme), une seule séance suffi l pour triompher de l'obstacle; s' il y a occlusion véritable, et qu'on n'obtienne aucun résultat, après plusieurs séances, il faudra recourir à l'intervention chirurgicale.

L'affaiblissement des battements cardiaques avec menace de syncope serait une contre-indication à l'emploi des lavements électriques.

En résumé, si l'on excepte les cas d'occlusion suraiguë où l'intervention chirurgicale s'impose d'urgence, il semble qu'on puisse tenter tout d'abord le traitement opiacé, tout en surveillant très attentivement l'état général du malade: les injections rectales pourraient être utiles, si l'obstacle siégeait sur le gros intestin. On administrerait enfin un lavement électrique, et si, après deux ou trois séances, le cours des matières n'était pas rétabli, il faudrait recourir à une intervention chirurgicale.

B) Traitement chirurgical. — Le chirurgien a le choix entre deux opérations : la laparotomie] exploratrice d'abord, et curative ensuite, pour aller lever l'obstacle; — lu enter otomie, opération palliative, qui consiste à ouvrir, au-dessus de l'obstacle, une voie d'échappement pour les matières intestinales, mais qui ne touche pas à l'obstacle.

La majorité des chirurgiens préconise la laparotomie. Si, celle-ci étant faite, on ne peut lever l'obstacle, on établit alors un anus en bon lieu et non au hasard, comme lorsqu'on pratique une entérotomie d'emblée. Il est certain que la laparotomie est l'opération de choix dans l'occlusion intestinale aiguë. Mais, en pratique, dans certains des cas, on est obligé d'abandonner l'opération de choix pour recourir à l'opération de nécessité (entérotomie).

a) Laparotomie dans l'occlusion intestinale aiguë. Nous ne parlerons pas des préliminaires, cl du premier temps (h1 l'opération.

L'incision de la paroi abdominale étanl faite, l'opération comprend la recherche de l'obstacle, cl le rétablissemen! de la perméabilité du canal intestinal.

Ie' Temps. — Incision de la paroi abdominale .

^ Temps. — Recherche de l'obstacle. — Après l'ouverture du péritoine, on déroule successivement el méthodiquement les anses intestinales, en le> attirant dan- la plaie, de la façon suivante :

On reconnaît le caecum avec la main : esl-il vide, l'obstacle siège audessus, c'est-à-dire sur l'intestin grêle: est-il distendu, l'obstacle siège audessous, c'est-à-dire sur le gros intestin.

Dans le premier <as. la main, ayant reconnu le point d'abouchement de l'intestin grêle dans le caecum, attire dans la plaie les anses intestinales quelle dévide rapidement cl méthodiquement, à partir du point précédemment indiqué, jusqu'à ce qu'on rencontre l'obstacle. Les anses intestinales ne doivent pas sortir de la cavité abdominale.

Dans le second cas, la main suit le colon ascendant, puis le colon transverse el le reste du gros intestin jusqu'à l'obstacle. Si l'obstacle siège au niveau du côlon transverse, il esl difficilement accessible, si on n'a pas pratiqué une grande incision abdominale, car le paquet des anses grêles dilatées le refoule en haut sous les fausses côtes.

Intestinale (Occlusion). 836

Quelle doit ôtre I;» longueur de celte incision? Il n y ;i pas de règle fixe

;i n' Slljel .

Il esl certain qu'une incision très longue, sans aller cepcndanl jusqu'à I incision préconisée parKûmmel <l<' l'appendice xj pi ion le au pubis), facilite la tâche «lu chirurgien, en rendant moins pénible la découverte de L'obstacle; mais une telle incision offre le danger d'exposer au contact de l'air le paquet des muscs intestinales qui |><'ni faire irruption en masse par la large plaie béante.

Aussi, en France, préconise-t-on une incision de longueur moyenne ; on l'agrandi! au besoin, par une seconde incision, suivant les circonstances, mais en prenant la précaution de fermer, par quelques larges points de suture, la première incision : on évite ainsi l'issue de l'intestin au dehors.

Si les anses sont rendues irréductibles par leur trop grande distension, la recherche de l'obstacle devienl impossible. Dans ce ras. on fend une anse intestinale qu'on fixe au dehors de l'abdomen. On la laisse ouverte environ un quart d'heure, temps nécessaire pour qu'elle ail évacué une quantité suffisante de gaz et <le matières fécales. On ferme l'incision par des points de suture et, après avoir mis une double ligature provisoire audessus et au-dessous, on fixe celte anse au dehors. On recherche alors l'obstacle. Le trouve-t-on, on le lève et on rentre dans l'abdomen l'anse suturée.

Si on ne parvient pas à découvrir l'obstacle, ou que, l'ayant découvert, on ne puisse le lever, on referme l'incision autour de l'anse sectionnée : on établit ainsi, en enlevant les sutures, un anus contre nature.

?)e Temps. — Rétablissement de la perméabilité du canal intestinal. — ( le temps variera nécessairement suivant la nature de l'obstacle.

Pour une invagination, on tentera la réduction du déplacement, en refoulant de bas en haut, par des pressions douces, le boudin invaginé : il peul quelquefois être nécessaire d'ouvrir l'intestin au-dessous de l'invagination, afin d'introduire un doigt pour repousser directement le boudin invaginé (Ashurst).

S'agit-il d'un volvulus, on cherchera à le détordre; d'un étranglement par bride, on sectionnera celle-ci entre deux ligatures, etc.

Trouve-t-on un obstacle par corps étranger ou calculs biliaires^. On ouvrira l'intestin qu'on suturera ensuite.

L'occlusion intestinale par rétrécissements [cancéreux ou autre) nécessitera la résection suivie de l'entérorraphie circulaire ou l'établissement d'un anus contre nature.

La- tumeur n'est-elle pas extirpable, on traitera l'occlusion par un anus contre nature (v. c. m.) ou une eniéro-anastomose.

Quand il y a gangrène, perforation ou même simplement menace de perforation de l'intestin, on pratiquera une entêrectomie] on agira de même dans les cas d'invagination irréductible. L'entérectomie sera suivie dune entérorraphie ou de rétablissement d'un anus contre nature.

Les parois de l'intestin dans l'occlusion sont amincies par leur distension el rendues friables par leur mauvaise nutrition qni peut aller jusqu'à la gangrène : aussi la plus grande douceur est-elle de rigueur, pour le chirurgien. s'il vent éviter une rupture dé l'intestin.

837 Intestinale (Occlusion).

Statistique opératoire de la laparotomie pour occlusion intestinale aiguë. — La laparotomie est une opération grave et comporte un pronostic d'autant plus funeste qu'elle est pratiquée plus tardivement après le début des accidents d'occlusion et qu'elle est faite moins rapidement.

D'après la statistique de Curtis, la mortalité serait de 62 pour 100, si l'on ne compte que les malades opérés dans les premières vingt-quatre heures; de 70 pour 100 sur les opérés du deuxième jour; de 75 pour 100 sur ceux du troisième.

L'état général de l'opéré est encore un facteur très important pour le pronostic.

Plus l'opération est courte, plus elle a de chances de guérison. Curtis relate 186 cas où l'obstacle fut levé dès le ventre ouvert et où on a obtenu 81 guérisons (soit 56,5 pour 100).

Ainsi comprend-on que le pronostic opératoire variera avec chaque variété d'occlusion.

La désinvagination simple par laparotomie donne une mortalité générale de 40 pour 100. La mortalité est d'autant plus grande que la désinvagination est faite plus tardivement; de 78 pour 100 au quatrième jour.

Les résultats opératoires sont chaque jour meilleurs, grâce aux progrès de la chirurgie qui permettent une plus grande rapidité opératoire, et surtout grâce à cette croyance absolue en la nécessité d'une intervention précoce. C'est en pratiquant la laparotomie d'urgence, pourrait-on dire, comme s'il s'agissait d'une hernie étranglée, qu'on évite l'entérectomie, d'une gravité extrême, surtout chez les enfants,

Pour le volvuluS) la mortalité serait de 71,4 pour 100 (Ashursl) ; — de 8U2,C2 pour 100 (Curtis). Le volvulus une fois réduit a tendance à se reproduire. Afin d'éviter la récidive, on peut raccourcir le méso-côlon en le plissant et en fixant les plis par des sutures (Senn) ; — réséquer une portion de l'anse (Obalinski); — fixer le côlon transverse à la paroi abdominale au niveau d'un plan passant par la grande courbure de l'estomac (Villars).

Pour les étranglements (brides, diverticules), la statistique de Curtis donne 50 pour 100, et pour les incarcérations internes 60,7 pour 100.

b) Entérotomie. — Celle opération consiste à inciser une anse intestinale après l'avoir fixée à la plaie abdominale.

On a recours à cette opération, lorsque, après L'incision abdominale, premier temps de la laparotomie pour occlusion intestinale, les anses intestinales sont tellement distendues qu'il tant évacuer une partie de Leur contenu avant de procédera la recherche de l'obstacle.

On se décidera encore pour L'entérotomie si le malade est dans un étal de dépression lies accusée (pouls fréquent, petit, aspect misérable) du t'ait d'un trop long temps écoulé depuis le début des accidents.

Une laparotomie tentée, dans ces conditions, ne ferait «pic hâter la terminaison fatale : seule L'entérotomie, grâce à In grande rapidité avec laquelle on la pratique, et grâce aussi au minimum de choc opératoire qu'elle com porte, pourrait peut être sauver le malade.

C'esl Nélaton qui ;i précisé les indications de V entérotomie , pratiquée pointa première loi- à Paris en 1838 par Gustave Monod.

Intestinale (Occlusion). 838

On incise, du côté droit ou du côté gauche suivant l<' cas, au-dessus de l'arcade crurale cl parallèlement à elle, sur une étendue <l«' 7 centimètres h l>ni près.

Après avoir fendu le péritoine sur une longueur de \ centimètres, on li\<* Panse intestinale qui se présente el on l'ouvre.

Habituellement Panse <|ui ><v présente appartienl à la lin de l'iléon (entérotomie)', mais parfois c'est le caecum qu'on a sous les yeux : dans ce «;i-. l'obstacle siégeant plus bas. on pratique une csecotomie.

Cette opération, d'une pratique très simple, peut être exécutée en quelques minutes, sans anesthésie on avec une anesthésie locale à la cocaïne.

Ce n'est pas une opération curative, mais palliative. Et cependant, l'évacuation des matières a été suivie, dans plusieurs observations, Je la guérison de l'occlusion (élimination <ln boudin invaginé, redressement d'un volvulus, etc.).

Lorsque l'opéré ne succombe pas à une complication tenant à la persistance de l'étranglement, comme la perforation et la gangrène, el que l'anus contre nature fonctionne régulièrement, l'amélioration de l'état général est possible, et une opération curatrice, ultérieure, aura beaucoup plus de chance de succès que si elle avait <Hé entreprise primitivement (Schede).

La mortalité opératoire serait de 08,1) pour 100 (Curtis).

Résumé du traitement de l'occlusion aiguë. - Pour une occlusion suraiguë (nœud diverticulaire, étranglement par bride), lorsque l<i traitement électrique échoue, on doit pratiquer sans hésiter la laparotomie.

Pour les cas aigus, où le diagnostic reste en suspens, on se comportera de même, si le lavement électrique ne réussit pas à rétabli]- le cours des matières et si les symptômes deviennent inquiétants.

C'est encore à la laparotomie que le chirurgien aura recours s'il a lait d'une façon presque certaine le diagnostic d'occlusion par invagination ou par bride.

Uentërotomie est indiquée quand l'état général est trop mauvais pour qu'on puisse tenter la laparotomie, lorsque le chirurgien est appelé trop longtemps après le début des accidents et que les forces du malade sont par trop affaiblies.

En somme, la laparotomie serait indiquée dans les cas aigus, avec bon (Hat général; et l'entérotomie, toutes les fois que l'état général est trop mauvais pour qu'une laparotomie ait chance d'être suivie de guérison.

Lïentéro-anastomose et V enter ectomie seraient réservées pour certains cas d'occlusion chronique, « non seulement parce (pie l'état général du malade dans l'occlusion aiguë commande le minimum de durée de l'opération, mais encore parce (pie, avec un intestin surdistendu par les matières cl les gaz, souvent friable, il esl bien difficile de ne pas souiller le péritoine et bien aléatoire de compter sur les sutures » (Chaput).

La résection d'une portion de l'intestin (entérectomie) esl cependant parfois indiquée pour certaines tonnes d'occlusion aiguë (rétrécissement ou cancer, intestin gangrené, invagination irréductible) : mais encore ne la tentera-t-on (pie si elle est rendue nécessaire (perforation ou gangrène de l'intestin) el qu'on puisse la faire facilement; autrement on aura recours à

859 Intestinale (Occlusion).

l'anus contre nature. Ce n'est que plus tard qu'on pratiquera l'entérectomie.

Si celle-ci est cependant absolument nécessaire, voici les procédés de résection employés dans l'invagination :

L'état de la gaine commande le procédé; gaine nettement altérée ou même suspecte : cntérectomie totale; gaine saine : résection du boudin par une incision longitudinale faite à la gaine.

Par le procédé de Widenham Maicnsell, on fait une incision longitudinale sur le fourreau; on attire à travers celle-ci le boudin jusqu'à ce qu'on voie le collier. On transfixe la base du boudin par deux aiguilles droites munies de fil et on ampute les cylindres à un quart de pouce au-dessous de ces aiguilles.

Les fds étant passés au travers, on coupe chaque til en son milieu, de façon à pouvoir nouer quatre points de suture. Le moignon est alors remis en place et l'incision longitudinale suturée.