IVRESSE. - V. ALCOOLISME

IXODE OU TIQUE Y DERMATOZOAIRES.

JABORANDI. — V. Pilocarpine.

JACKSONNIENNE (ÉPILEPSIE). — V. Épilepsie partielle

JALAP. — V. Purgatifs.

JAMBE (AMPUTATION). — L'amputation de la jambe est habituellement nécessitée soit par un traumatisme du membre inférieur ne permettant pas de conserver au malade une partie du pied sur laquelle il puisse s'appuyer, soit par une tuberculose du pied ou de l'articulation tibio-tarsienne pour laquelle l'immobilisation ou la résection ne peuvent être pratiquées à cause de l'étendue des lésions ou de l'état général du sujet. Plus rarement l'amputation de jambe est pratiquée pour des tumeurs du pied, des lésions trophiques variées, des gangrènes, des cicatrices vicieuses.

Dans certains cas, à la suite d'un traumatisme par exemple, le chirurgien n'est souvent pas libre de choisir le point où doit porter l'amputation; il ampute alors où il peul et comme il peut, en basant sa conduite sur les règles générales de la médecine opératoire. Au contraire, dans la pluparl des cas d'affection organique, par exemple dans le cas fréquent de tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne, l'opérateur peul à son gré faire porter la section sur Loute la hauteur du tibia; dans ce cas, quel lieu doit-il choisir de préférence? Avant la période d'antisepsie on amputait toujours au lieu dit d'élection situé à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, ei le blessé prenail poinl d'appui sur le genou pour marcher avec un pilon de bois; en effet, la cicatrice adhérente et douloureuse qui succédait à une suppuration prolongée n'aurait pu servir <le poinl d'appui à un appareil. Aujourd'hui que les suppurations sont rares, el les cicatrices plus solides, non adhérentes et non douloureuses, la plupart des chirurgiens conseillent d'amputer très bas, au-dessus des malléoles, de façon à conserver un segment de membre aussi long que possible, sur lequel on applique non plus un pilon mais une bottine articulée. Ce procédé a l'immense avantage de conserver les mouvements du genou et de masquer infiniment mieux la difformité; toutefois le pilon a l'avantage d'être plus léger, plus solide et beaucoup moins cher: un grand uombre

d'amputés, obligés de travailler, fatiguent beaucoup plus a\ee une bottine

articulée et préfèrent un pilon qui s'adapte mieux sur le moignon courl

Jambe (Amputation).

donné par l'amputation au tiers supérieur. Les deux procédés nous paraissent donc avoir leurs indications : chez les malades qui ne sont pas obligés de faire un métier1 fa tiganl H qui tiennent à cacher leur difformité, amputez au-dessus des malléoles H faites porter une bottine articulée; chez les malades qui sonl obligés de faire un travail pénible, amputez au lieu d'élection el faites porter un pilon adapté sous le genou.

Quel que soil le lieu d'amputation, plusieurs méthodes peuvent être employées; bien que la méthode circulaire H l;i méthode à lambeau externe, conseillées par la plupart des chirurgiens, donnenl souvent de très bons résultats, nous croyons que l'amputation à grand lambeau postérieur constitue la méthode de choix, le moignon étant plus épais el mieux garni de muscles par ce procédé.

Les instruments nécessaires son/ : Une bande d'Esmark, un couteau à lame de t'2 à 15 centimètres-, des ciseaux, une pince à disséquer, une paire d'écarteurs, vingt pinces hémostatiques, une sonde cannelée, un davier, une scie, une rugine, une pince coupante, une aiguille de Reverdin.

Des catguts J et 2, des crins de Florence, un drain. Des compresses aseptiques, de l'ouate hydrophile et ordinaire, des bandes de tarlatane ou de crêpe Velpeau.

L'aneslhésie générale est nécessaire; il est bon, pour ne pas être gêné par le sang, d'appliquer la bande d'Esmark, puis un lien élastique fortement serré au-dessus du genou. Le sujet est étendu sur le dos, la jambe et le genou dépassant la table. Le pied, la cuisse et le genou sont entourés de grandes compresses stérilisées laissant la jambe à découvert. L'opérateur se place de façon à avoir le bassin du sujet à sa gauche ; il sera donc en dehors de la jambe droite, en dedans de la jambe gauche; l'aide principal se place en face de lui, un autre aide se place audevant du membre.

1° Mesure des lambeaux. — On doit l'aire deux lambeaux, un grand lambeau postérieur et un petit lambeau antérieur : ayant donc marqué le point où on pratiquera la section osseuse, on évalue à ce niveau le diamètre antéro-postérieur du membre et l'on donne au lambeau postérieur une longueur égale à ce diamètre, le lambeau antérieur sera trois fois moins long. Quant à la base des lambeaux, elle devra avoir comme largeur la demi-circonférence du membre.

2° Tracé des lambeaux . — L'opérateur tient l'avanlpied avec la main gauche; la main droite, année du couteau, passe sous la jambe et fait une incision qui commence à un grand doigt au-dessous du point marqué pour la section osseuse, descend

Fig. 205 — Amputation de

jambe ù lambeau postérieur. Tracé de l'incision (Farabeuf).

877 Jambe (Amputation).

verticalement derrière le bord postérieur du tibia (jambe droite), derrière le péroné (jambe gauche) jusqu'au point marquant la limite inférieure du lambeau; arrivé là, l'opérateur recourbe son incision pour croiser transversalement la face postérieure de la jambe et remonte verticalement derrière le péroné (jambe droite), derrière le tibia (jambe gauche), pour se terminer à la hauteur de son point de départ. Laissant alors le pied à l'aide, l'opérateur passe le couteau en avant de la jambe et fait une incision transversale très légèrement convexe qui trace au point déterminé à l'avance la limite inférieure du lambeau antérieur. On repasse dans les incisions, de manière à bien mobiliser les téguments : on peut même, en arrière, disséquer légèrement le bord du lambeau cutané en entamant un peu l'aponévrose.

3° Section des muscles. — L'aide, pliant la jambe sur la cuisse, rejette le genou en dehors, et fléchit fortement le pied de façon à tendre les muscles postérieurs que l'on va couper. Deux coups de bistouri ayant fendu en dehors et en dedans l'aponévrose des jumeaux, ceux-ci sont pinces et soulevés entre le pouce et l'index, puis sectionnés en biseau au ras de la peau rétractée : de même pour les muscles profonds, deux incisions verticales, Tune derrière le bord interne du tibia, l'autre derrière les muscles péroniers, créent des fentes latérales dans lesquelles les doigts et le pouce s'insinuent, et soulèvent les muscles profonds, qui sont sectionnés transversalement un peu au-dessus de la section des jumeaux. La jambe étant alors élevée, on décolle ces muscles des surfaces osseuses qui limitent la gouttière interosseuse et du ligament interosseux lui-même jusqu'au niveau de la future section osseuse. En avant, on incise de même l'aponévrose en dehors de la crête tibiale et, pinçant les chairs entre le pouce et l'index, on les coupe au ias de la peau rétractée, et on les décolle de l'espace inlerosseux en remontant aussi haut que possible.

4° Section osseuse. — Avec la rugine, décollez le périoste et les fibres musculaires qui ont pu rester adhérentes au tibia, nu péroné et au ligament interosseux, puis sectionnez ce ligament au niveau de la future section osseuse.

Prenez ensuite trois compresses stérilisées, Tune est introduite entre les deux os, l'autre étalée et appliquée sur les muscles du lambeau postérieur, la troisième sur ceux du lambeau antérieur: laide rétracte toutes les parties molles en tirant fortement sur ces compresses. Sectionnez alors à la scie le tibia et le péroné, commencez la section par le tibia, sectionnez la totalité du péroné, puis achevez la section du tibia. 11 est bon de faire d'abord sur la partie antérieure du tibia une section oblique de façon à supprimer l'extrémité pointue du bord antérieur de cei os.

Lorsqu'on fait une amputation basse «huis le bul de faire marcher le malade avec un appareil prothétique prenant point d'appui sur l'extrémité du moignon, il est préférable, au lieu de sectionner simplement les os, de faire une amputation ostéo-plas tique. Pour cela, on coupe d'abord les deux os au-dessous du poinl marqué pour la section définitive cl i\ une distance de ce poinl un peu supérieure à la largeur du squelette jambier.

Celle première section étanl l'aile, on détache le ligament interosseux jusqu'au niveau de la section définitive, puis le tibia étant solidement main-

Jambe (Amputation).

tenu avec an davier, on 1<" scie <!«• bas en haut, parallèlement à sa face interne de façon à séparer le long d<- cette face une lame osseuse épaisse de 7 à 8 millimètres. Le Irait de scie est arrêtée I centimètre au-dessous de la sec lion définitive, puis introduisant à ce niveau la lame dans l'espace interosseux, on scie le tibia <lc dehors en dedans, de façon à tomber perpendiculairement sur l'extrémité supérieure du premier trait de scie di^-. 266, 267

Fig. 266. — Le tibia est scié de façon à laisser le long de sa face interne une lame osseuse épaisse de 7 à 8 min.

Fig. 267. — La lame osseuse ramenée à la face interne du tibia esl sciée à sa hase jusqu'au périoste.

(G. Labey, in Précis de technique opératoire.)

Lorsque le fragment osseux délimité par eette section transversale et par la section longitudinale est tombe, on continue à scier en attaquant la base de la lame osseuse interne, puis, lorsque cette lame est presque sectionnée, on la renverse sur la face du tibia en conservant soigneusement le périoste qui se replie à la façon d'une charnière, et on décolle ce périoste de la face

interne du tibia sur une hauteur de 8 à 10 millimètres.

Fig. 268. — Le lambeau osseux détaché du tibia ne tient plus que par son périoste qui lui forme une sorte de charnière. On décolle ce périoste de la face interne du tibia sur une hauteur de 8 à 10 mm.

Fig. 269. — Section définitive du tibia. (G. Lahcy, in Précis f1'' technique opéi-aloirc.)

On pratique alors, au point marqué, la section définitive du péroné et du tibia, cette section n'enlevant sur le tibia qu'une rondelle de I centimètre d'épaisseur. Ensuite, la lamelle osseuse tournant sur sa charnière périostique est rabattue sur la surface de section du tibia et du péroné, et fixée par un ou deux points de suture (fig. 268, L2(W. 270).

Jambe (Amputation),

Fig. 270. — Amputation terminée, le lambeau osseux est rabattu sur le tibia et le péroné sectionnés (G. Labey).

5° Hémostase et suture. — Placez des pinces sur les gros vaisseaux que vous voyez facilement, en particulier sur les trois pédicules, tibial antérieur, tibial postérieur et péronier, faites ensuite enlever le lien hémostatique et pincez, puis liez tout ce qui paraît saigner. L'hémostase terminée, réséquez les nerfs tibial antérieur et postérieur sur une longueur de 4 à 5 centimètres. Suturez au catgut les muscles antérieurs et postérieurs, placez un drain transversal et suturez la peau en ayant soin d'assurer la solidité des sutures et d'éviter tout espace mort au moyen de quelques fils profonds passés dans l'épaisseur de la masse musculaire. Appliquez un pansement aseptique doublé d'une épaisse couche d'ouate maintenue par des bandes soigneusement enroulées de façon à comprimer également toutes les parties du moignon et à bien ramasser les parties charnues au-devant des extrémités osseuses.

Un bon moyen de bien maintenir le pansement est de coiffer le moignon largement entouré d'ouate avec un bonnet de coton par-dessus lequel on enroulera une ou plusieurs bandes assez fortement serrées. Le moignon devra être maintenu un peu élevé, appuyé sur un coussin par exemple.

S'il n'y a ni fièvre ni écoulement par le drain, celui-ci sera enlevé au bout de 48 heures. Les fils seront enlevés au bout de huit à dix jours.

Lorsque la guérison sera complète, on fera porter un appareil prothétique; en cas d'amputation au lieu d'élection, l'appareil le plus pratique esl un simple pilon fixé sur un embauchoir destiné à recevoir le genou, le tout maintenu par une sangle qui entoure la partie inférieure de la cuisse et par une attelle externe qui monte s'attacher à une ceinture eu cuir. Cet appareil esl 1res solide, léger el peu coûteux; sou grand inconvénient esl sa rigidité absolue qui rend la position assise 1res incommode, aussi préfère-t-on sou vent un pilon articulé sur un embauchoir de cuisse avec genou permettant de le fixer en flexion ou en exlension, mais cet appareil esl déjà plus lourd et permet moins aisément une Longue marche. Quanl aux jambes artificielles avec genou el pied articulés, elles sonl assez peu pratiques dans les cas d'amputation au lieu d'élection où le point d'appui doit être pris sur le genou; en effet, d'une pari le moignon forme en arrière une saillie difficile ;i dissimuler; d'autre part, le membre artificiel esl lourd, difficile à manier el permet beaucoup moins bien la marche qu'un simple pilon.

En cas d'amputation au tiers inférieur ou même au tiers moyen, le poinl d'appui de L'appareil peu! être pris sur L'extrémité inférieure du moignon. I"- tubérosités du i ibia, le bord inférieur de la rotule el La cuisse, le membre

Jambe (Fractures). v sl1

restant dans la position normale : dans ces conditions, une jambe artificielle est beaucoup plus pratique <|u<' précédemment, car, dune part, il n \ a aucune saillie anormale, d'autre part, le moignon suffisamment long permet au malade de diriger el de mouvoir le membre artificiel sans trop de fatigue. Avec un appareil Léger el bien appliqué, la plupart des malades arrivent à marcher presque sans claudication, mais presque toujours la marche esl plus fatigante qu'avec un simple pilon. P1QUAND.

JAMBE (FRACTURES). — Les deux os de la jambe peuvent être fracturés séparément, ou simultanément. La fracture peut siéger à Time des deux extrémités, ou à la diaphyse. Nous insisterons particulièrement sur les fractures de jambe proprement dites ou fractures des deux os au 1 3 moyen,

el sur les [raclure* du péroné (fracture bimalléolaire el fracture de Dupuytren); les fracture* isolées du tibia sont plus rares.

I. — FRACTURES DU CORPS DES DEUX OS. — Fractures de jambe proprement dites. — Ce sont les fractures les plus fréquentes de la région: elles sont rares chez l'enfant et le vieillard, habituelles chez l'adulte, chez l'homme exposé aux Iraumatismes. Les unes sont directes, résultant d'un choc violent, coup de bâton, coup de pied de cheval, ou d'une pression considérable, passage dune roue de voiture; l'os se brise au lieu du traumatisme, mais il peut aussi se fracturer à distance, surtout s'il porte à faux; la fracture siège alors au point faible du tibia comme dans les fractures indirectes. Celles-ci résultent parfois d'un mouvement de torsion, le pied étant retenu immobile, tandis que le reste du corps subit un mouvement de rotation; le plus souvent dans ce cas on a une fracture bimalléolaire avec diastasis ; mais, si le cou-de-pied résiste, c'est la jambe qui se brise. La fracture indirecte résulte en général d'une flexion exagérée de l'os; ainsi, quand le membre est pris entre les deux barreaux d'une échelle, et que l'extrémité supérieure de la jambe esl entraînée par la chute du corps. Elle peut être due à la chute d'un lieu élevé, qui exagère, semble-t-il, la courbure normale du tibia. Le tibia peut être seul brisé, mais la faible attelle naturelle que lui constitue le péroné se fracture quand le blessé cherche à se relever.

Lésions. — Variable dans la majorité des fractures par écrasement, le siège des fractures indirectes est le plus fréquemment localisé au 15 inférieur du tibia, tandis que le péroné se brise à un niveau généralement supérieur, auquel conduit l'obliquité du trait de fracture du premier os. Ce siège d'élection est dû au changement de forme du tibia dont le corps est triangulaire à la coupe, tandis que l'extrémité inférieure est quadrangulaire : il y a un point faible au lieu de transition, (raillant que la structure de l'os montre un changement de direction des travées du tissu spongieux, dirigées pour supporter le maximum d'effort. Le trait de fracture peut être transversal; il est plus souvent oblique de haut en bas, d'arrière en avant el de dehors en dedans. Le fragment tibial supérieur est taillé en bec de flûte dont la pointe menace l'unique couche de peau qui le sépare de l'extérieur, tandis que le fragment inférieur remonte dans la masse musculaire du mollet ; de plus le fragment inférieur esl déplacé en arrière et tourné en

Jambe (Fractures).

rotation externe. — Il existe enfin une variété toute particulière de fracture, caractérisée par un trait en pas de vis, hélicoïdal, spiroïde, et par une fissure du fragment tibial inférieur : le fragment supérieur est taillé très obliquement en avant et en dedans de manière à prendre la forme d'un V à pointe inférieure, tandis qu'en arrière il forme un V à pointe supérieure; le fragment inférieur taillé en sens opposé, reçoit et maintient le fragment supérieur. Cette fracture est souvent consécutive à un mouvement de torsion; la pointe du fragment inférieur fait effort dans l'encoche où elle est reçue et tend à écarter ses lèvres, d'où la fissure du fragment inférieur : celle-ci part en avant de la pointe inférieure du V qui forme encoche, descend en contournant la face interne du tibia, arrive à la face postérieure de l'extrémité inférieure de l'os, pénètre dans l'article et remonte, puis se perd en avant (fig. 271 et 272).

Dans certains cas, en particulier dans les fractures directes, il peut y avoir écrasement de l'os, fragment intermédiaire et esquilles.

Symptômes et Diagnostic. — Ces fractures sont faciles à reconnaître; la mobilité anormale, l'impotence fonctionnelle, la crépitation, la douleur exquise au point fracturé, quand on longe progressivement avec le doigt la crête du tibia, suffisent à faire reconnaître une fracture sans déplacement, variété habituelle dans les cas de trait transversal, quand le traumatisme n'a point été violent, enfin quand le péroné est intact. On reconnaîtra l'état du péroné, en explorant la face externe de la jambe. — Quand il y a déplacement, le gonflement, la contusion, l'ecchymose sont toujours fort marqués; un œdème de toute la région gêne la palpa ti on. Mais la déformation est alors caractéristique; au niveau de la crête

tibiale la pointe du fragment supérieur fait une saillie an téro-in terne, soulève des téguments souvent amincis, violacés et prêts ;i s'ulcérer et à faire de la fracture une fracture compliquée. La jambe esl raccourcie et sou volume contraste avec l<i membre sain; La pointe du pied est renversée en dehors, et le pied est en extension.

Les pklyctènes sont très fréquentes H constituent un bon élément de diagnostic : elles siègent sur la face antéro-interne du tibia, prédominant autour du foyer de fracture, quelquefois sur le mollet; apparaissant «lès le deuxième jour, elles ><■ réunissent les unes aux autres et constituent de larges bulles remplies d'un liquide séreux, roussâtre, brun foncé suivant leur ancienneté : l'épiderme mince, qui les recouvre, se déchire an moindre traumatisme, et la phlyetène |><miI être l<i point de départ d'une lymphangite, d'un érysipèle, si la région n'a point été aseptisée.

Pronostic. Cette fracture est sujette aux nombreuses complications

Fig. 271. — Fissure pénétrant dans L'articulation.

Fig. 272. — Fracture en V du tibia.

a,Vau fragment supérieur; ^fragment inférieur à V ouvert en haut :

de son sommet pari une fêlure en spirale qui contourne le tibia el pénètre dans l'articulation.

(Ricard cl Demoulin, in Traité <if Chirurgie .

Jambe (Fractures). xxj

des fractures des os de la jambe, que nous étudierons plus loin. Déplus, elle esl fréquemment compliquée d'ouverture de la peau par la pointe du fragment supérieur;la perforation ayant pu se faire au moment du traumatisme, ou les jours suivants à la suite d'Un mouvement intempestif <lu blessé, ou dans l'appareil, quand la réduction n'est point parfaite; la gravité de cette complication tient à l'étal de septicité de la peau, état qui peut être prévenu, dans 1rs cas d'ouverture secondaire, par un pansement approprié.

Enfin dans les fractures en Y, avec fissure du fragment inférieur, fissure qu'on reconnaîtra à la douleur localisée se prolongeant jusqu'au cou-de-pied, à l'épanchement séro-sanguin de l'articulation tibio-tarsienne, des phénomènes d'arthrite, de raideur articulaire cl d'ankylose consécutifs, peuvent rendre précaire le retour aux fonctions du membre.

La guérison survient en iO jours dans les fractures transversales sans déplacement de l'adulte; eu deux mois, cl avec souvent un léger raccourcissement, dans les fractures obliques, difficiles à réduire et à maintenir. Un mois de convalescence est nécessaire pour le rétablissement complet de l'usage du membre.

Traitement. — 1" Relèvement du blessé. 11 faut agir avec prudence, lenteur et soin; un aide saisira et maintiendra le membre blessé, car deux choses sont à éviter : la fracture du péroné, si cet os est intact, et la perforation secondaire de la peau par le fragment pointu. Avant toute réduction et contention, on aura soin de percer les phlyclènes, d'aseptiser la peau, de loucher à la teinture d'iode les ératlures, pour éviter toute lymphangite sous l'appareil.

2° Réduction. — Dans les fractures transversales sans déplacement, il est inutile de réduire si la radiographie, systématiquement pratiquée pour toute fracture, et cela dans deux positions, le membre vu de face et de profil, montre une concordance parfaite et un engrènement des surfaces osseuses ; l'application immédiate d'un appareil plâtré est seule de mise: ce sont les cas favorables. Dans les fractures obliques avec déplacement la réduction est difficile; elle doit être faite par des tractions sur le membre en extension. L'aide fait la contre-extension en maintenant le genou: le chirurgien se place au bout du pied, saisit de sa main gauche l'extrémité postérieure du talon, de sa main droite le pied, pouce sous la plante, doigts sur le dos. et lire à lui en se guidant sur la crête du tibia qui, rectiligne, doil se prolonger à l'œil sur le deuxième orteil, le pied étant à angle droit sur la jambe, le bord interne relevé, Taxe anléro-poslérieur tombant verticalement sur le plan du lit (position indiquée dans les fig. fi et 12). Souvent le chloroforme est nécessaire pour vaincre la contracture musculaire. L'anesthésie générale a toutefois un inconvénient : chez les alcooliques, les nerveux, la période d'excitation fait faire au blessé des mouvements intempestifs qui augmentent les lésions et entraînent, si on n'y prend garde, la perforation secondaire de la peau ; aussi un aide spécial doit se consacrer au maintien solide du membre fracturé. On a proposé récemment de remplacer l'anesthésie générale par l'anesthésie locale. Après asepsie parfaite des téguments, on injecte en plein foyer, et sur la périphérie des extrémités osseuses fracturées. trois à six centigrammes de slovaïne en soin lion à I pour 200. Du fait

Jambe (Fractures).

de Fanesthésie des fragments, la contracture cesse et la réduction se t'ait sans douleur. Dans les fractures obliques de jambe, on voit souvent, aussitôt qu'on abandonne la réduction, le déplacement se reproduire, en sorte que si la réduction est difficile, la coulent ion l'est plus encore; aussi plusieurs appareils cherchent à la réaliser.

5° Contention. — Nous décrirons l'appareil de Scultet, l'appareil plâtré simple, l'appareil de marche de Reclus et l'appareil à traction continue de Hennequin.

A) Appareil de Scultet. — Il rend de grands services : son avantage est de permettre une surveillance incessante du foyer de fracture et de modifier la compression; il s'adapte au changement de volume d'un membre qui présente toujours les premiers jours un gonflement marqué. Dans les fractures obliques à déplacement

appareil de Scultet.

Fig. 2î

Appareil de Scultet.

difficile à corriger el à réduction difficile à maintenir, il est excellent, combiné à l<> traction continue sur le pied; il remplace avantageusement l'appareil de Hennequin, d'un prix très élevé.

11 se compose dune double série de bandelelles qui enloiirenl circulairement la jambe el le pied en se recouvranl les unes les autres comme les tuiles d'un toit (b fig. 273); on a avantage à imbiber d'eau alcoolisée ou d'alcool camphré la deuxième couche de bandelettes; pour rendre la coaplalion plus exacte, on applique les bandelettes les unes après les autres en commençant parle pied. Ces bandelelles sonl préparées à l'avance sur le drap fanon, on glisse l'appareil sous la jambe el on enroule chaque bande le tte l'une après l'autre, de telle sorte qu'elles soienl imbriquées. Quand on peut faire l'extension continue en même temps, on commence par appliquer les bandes de diachylon sur le segmenl de membre sous-jacenl à la fracture V. I'k.mi r (Fractures) . el sur elles on applique les bandelettes. Sur la jambe entourée des bandelelles, ou dispose longiludinalemenl des

Jambe (Fractures).

attelles (a) el des coussins (e), les premiers pour immobiliser le membre, les seconds pour exercer les pressions nécessitées parles chevauchements des saillies osseuses; les attelles sonl maintenues par un drap-fanon (d) ficelé sur !,•( jambe par des courroies (e . L'appareil doit être préparé è l'avance; on pose le membre sur les bandelettes étalées, puis on commence ;i les enrouler en allant de l>;is en haul : on dispose ensuite les attelles garnies d'ouate et les coussins: on rabal par-dessus le drapfanon el on en noue les courroies qui maintiennenl le loul (fîg. 273 el 274).

B) Gouttière plâtrée simple. ~ Elle esl de hum- dans loules les fractures non déplacées ou faciles à réduire el à maintenir, La tarlatane empesée doil être pliée en M et 16 feuillets suivant la puissance musculaire du blessé; elle doit être toujours taillée un peu pingrande que ce que l'on veut obtenir, étant donnée la rétraction qu'elle subit après imbibition par le plaire. La gouttière doit remonter jusqu'au 1/3 moyen de la cuisse, pour immobiliser le genou; en avant elle doit laisser la crête du tibia libre. En bas elle est plus étroite qu'en haul; on l'y divise eu Irois bandelettes longitudinales qui parlent du niveau du talon (au bord supérieur du calcanéum) et sont d'une longueur égale à celle de la plante du pied (fîg. 275). La bandelette médiane est relevée conlre la plante; les deux bandelettes latérales, dont le plan est perpendiculaire à la première quand la gouttière entoure la jambe, se croisent sons la précédente, et leurs extrémités s'enroulent sur le bord opposé du

Fig. 27o. — Patron de la gouttière d'Hergotl

Fig. 270. — Application de la gouttière plâtrée.

pied. Le pied doit être à angle droit sur la jambe plutôt à angle aigu qu'à angle obtus; le bord interne du pied doit être relevé (fig. 276).

En raison de la diminution du gonflement, il est souvent utile de refaire l'appareil au bout de huit jours.

G) Appareil de marche de Reclus. — Il ;> l'avantage de permettre au

Jambe (Fractures).

blessé de vaquer à ses occupations, et d'éviter les raideurs articulaires du genou, mais il ne doit être appliqué que dans les fractures faciles à contenir, c'est-à-dire dans les fractures transversales engrenées. Il se compose d'une gouttière plâtrée peu épaisse, qui remonte jusqu'au-dessous du pli du jarret, de manière à permettre la flexion de cette articulation, et d'une tige

i UT

Fig. 277. — Appareil de marche.

de fer recourbée en U, dont les deux branches s'appliquent par leur extrémité, sur les côtés de la gouttière à son 1/5 supérieur; elles longenl le côté correspondant de la jambe séparées par un léger intervalle du resle de la

Fig. 278. • H, hamac jambier formé de trois lacs mobiles. — A, hamac crural facilitant la contreextension el donnant à la cuisse l'inclinaison voulue au moyeu du guide 0 percé de irons. — s, supports à coulisse el à crémaillère du hamac crural. — GG . galets mobiles armés de chape à pointa d'arrêl roulant sur tringles formanl plan incliné. — CC , Chaînettes en échelle pour élever, incliner la jambe dans toutes les positions désirées.— MM, cadre rectangulaire à base mobile M dans le sons vertical afin de pouvoir rectifier le plan du lit. — 1), cerceau articulé pour protéger le pied. — l*. poids cylindro-conique composé de disques s'emboîtant, de I kilogramme ci 500 grammes. — E, étrierfixé ;'i la guêtre plâtrée et, donnant attache à la corde qui supporte le poids.— Sou- l'appareil esl représenté un modèle do gouttière plâtrée.

gouttière, ci s'unissent en anse sous la voûte plantaire recouverte parla gouttière plâtrée, à une distance de ."> travers de doigt; c'est sur celle anse <pie le blessé s 'appuie et marehe : l'extrémité supérieure élargie des branches esl maintenue sur la gouttière par quelques tours de bandes plâtrées (fig. 277). En résumé, la gouttière maintient la fracture el serl de point d'appui par son I 3 supérieur seulement à la tige de fer qui serl à la marehe.

Jambe (Fractures). **'»

D) Appareil h traction continue de Hennequin. Il esl utilisé dans les fractures difficiles à maintenir réduites; La traction continue s'oppose au chevauchemenl mieux qu'un appareil plâtré souvenl difficile à appliquer exactement.

1 1 se compose <l un hamac mobile qui reçoit La jambe, d'un supporl qui rail la contre-extension sur La face inférieure «le La cuisse, el d'une bottine plâtrée destinée à servir de poinl d'appui à L'appareil d'extension. Une gouttière plâtrée allant du pli du jarrel aux malléoles maintient La fracture; «'ll«' se prolonge de chaque côté du pied sous l'orme de deux petites attelles des tinées à maintenir une bonne direction (fig. 278).

ï" Traitement sanglant. — Certaines fractures ne peuvent être réduites, soit qu'il y ail embrochemenl musculaire, soi! qu'une esquille s'interpose aux fragments. Il faut alors recourir à l'intervention sanglante el libérer les fragments : on ampute les extrémités pointues, on enlève Les esquilles Libres, on régularise les saillies osseuses, el on pratique la suture mélallique. Le traitement se termine par la mise en place d'une simple gouttière plâtrée immédiatement après L'intervention. C'est le traitement rationnel des fractures ouvertes dont la désinfection d'urgence sous anesthésie générale esl le premier temps indispensable.