II. — FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE

1° Fracture des deux os au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. — Elles sont rares; tantôt directes, dues à un traumatisme violent. tantôt indirectes, résultant de la pression combinée à l'arrachement deextrémités osseuses. Elles se voient surtout à l'âge adulte.

Le trait de fracture du tibia peut être transversal ou oblique, le plus souvent oblique en bas et en avant, et légèrement' en dehors; celui du péroné continue la direction de celui du tibia. Dans les cas de plaies par balle, les fissures et les esquilles sont fréquentes. Le déplacement le plus habituel esl la saillie en avant du fragment supérieur, attiré en extension par le tendon rotulien; le fragment inférieur au contraire fait saillie dans la masse musculaire du mollet et peut blesser les nombreuses branches de division devaisseaux du creux poplité.

Ce qui frappe dans cette fracture c'est l'énorme gonflement du 1 5 supérieur de la jambe; l'épanchement sanguin, qu'expliquent les blessures vasculaires plus haut signalées et la vascularisation abondante de L'épiphyse supérieure du tibia, distend les téguments, et la gangrène en est la complication la plus redoutable.

Le diagnostic est facile par tous les signes de fracture, crépitation, douleur localisée, impotence fonctionnelle, mobilité anormale: on aura bien soin de préciser le siège exact de ces signes pour éviter la confusion avec L'entorse et la luxation en arrière du genou, et les fractures du tibia plus haut situées, lesquelles retentissent sur l'articulation.

Le pronostic esl rendu sérieux par la fréquence des pseudarthroses et par La lenteur de la consolidation, sans parler de la gangrène déjà signalée. 11 faut compter avec quatre mois au moins d'immobilisation, d'où facilité de raideur du genou quand le blessé reprend L'usage de son membre.

887 Jambe (Fractures).

Le traitement consiste dans la réduction et la contention au moyen de l'appareil de Scultet, combiné à l'extension continue.

2° Fracture de l'extrémité supérieure du tibia. — Les fractures complètes siègent immédiatement au-dessus de la tubérosité antérieure de l'os, et n'intéressent point le péroné: elles sont surtout fréquentes dans l'âge mûr et la vieillesse, car les mouvements d'arrachement et de torsion qui les amènent entraînent plutôt l'entorse grave du genou chez les adultes sains.

La fracture peut être sous-condylienne ou inter-condylienne; quelquefois elle sépare simplement le plateau tibial ; ou bien elle est cunéiforme et le fragment épiphysaire se termine en pointe saillante sur la crête tibiale. — La jambe est en totalité portée en arrière, et avec le signe de la dépression sous-rotulienne, on pourrait penser à une luxation en arrière du tibia; mais l'ecchymose est très étendue, le gonflement énorme, [les phlyctènes fréquentes. Le retentissement articulaire est plus marqué que dans les fractures précédentes, et il faut poser le diagnostic avec l'entorse du genou, la fracture de la rotule et la fracture des condyles du fémur (v. c. m.). — C'est une fracture qui expose aux mêmes complications que la fracture soustubérosi taire. Le même traitement lui est applicable : on aura souvent à ponctionner l'articulation pour lutter contre l'hémarthrose ; dans quelques cas graves, l'intervention sanglante, l'ablation des esquilles, la régularisation du foyer de fracture sont nécessaires.

o° Fracture d'un des condyles du tibia. — C'est une fracture extrêmement rare, presque toujours de cause directe. Aussi le Irait est-il irrégulier. Ses signes rappellent ceux de la fracture totale de l'extrémité supérieure de l'os, mais les signes propres en son! localisés à un côté, plus souvent en dedans qu'en dehors. Il se produit quelquefois une déviation latérale de la jambe du côté atteint, qui donnera, si elle n'esl réduite, un genu valgum ou varum traumatique. Le gonflemeni est moins considérable que dans la fracture sous-tubérositaire, mais l'hémarthrose esi toujours très marquée.

La laideur el l'ankylose sont surtout à craindre: aussi le Irailemenl doil-il les viser avant tout. Apres ponction de l'articulation cl compression, on prescrit le repos pendant une huitaine de jours, puis on commencera v^^wlièremenl les séances de massage el de mobilisation, en haïssant la jambe tantôt en demi-flexion, tantôl en extension dans leur intervalle.

'r Arrachement de la tubérosité antérieure du tibia. — Il esl (\\\ à une violente <-<>iiirn<ii<,ii <lu quadriceps, soil pour prévenir une chute en arrière, soil dans le cas (rime chute SUT la jambe fléchie: celte lésion esl la plus l'are de la série des accidents qui résultent de l'extension brusque de la jambe : fracture transversale de la rotule, rupture du tendon rotulien. rupture du tendon inférieur du quadriceps, el arrachement de la tubérosité antérieure du libia. Il se voil chez les hommes jeunes, entre \x cl 20 ans, quand le noyau osseux qui forme la tubérosité est encore mal soudé au reste de l'os.

I ne douleur violente au moment du traumatisme, avec parfois la sensé Mon de craquement, l'impotence de la jambe qui ne peul plus être étendue

Jambe (Fractures). xxx

sur la cuisse, le gonflement, l'ecchymose, la douleur localisée au point blessé, enfin parfois l'épanchement articulaire en son! les premiers signes.

En saisissanl le fragment cuire deux doigts, on peul le mobiliser, sentir la crépitation el éviter ainsi l'erreur de diagnostic avec la rupture du tendon rotulien. Le pronostic est bon, el la consolidation obtenue en six semaines; on obtient la restitution ad integrum des fonctions, si on a soin de bien mettre le fragment en contact avec son point d'implantation sur l'os, et de faire la contention au moyen d'un bandage compressif, dans l'extension de la jambe avec flexion de la cuisse: par contre, si la soudure se l'ail en lieu anormal, en un point pins élevé, l<is fonctions du membre peuvent être compromises, en particulier l'extension. La raideur articulaire sera à surveiller et à traiter par la mobilisation et le massage.

Quand le fragment ne peul être réduit, ou que la contention en est impossible, le plus simple est d'intervenir activement et de pratiquer la suture osseuse ou Yenchevillement;

5° Décollement traumatique de l'épiphyse supérieure du tibia. — Cette affection se produit avant 20 ou 22 ans, moment où se fait la soudure de l'épiphyse à la diaphyse. Elle est rare, surtout si on la compare à la fréquence du décollement de l'épiphyse inférieure du fémur. Il faut une force assez puissante pour opérer le décollement et qui agisse d'une manière indirecte, par des mouvements de torsion et d'arrachement. Le diagnostic du décollement est difficile et seul le jeune âge des sujets peut mettre sur la voie; il s'accompagne de phénomènes articulaires, de douleur très haut située et de mobilité anormale. La réduction et l'immobilisation doivent être rigoureuses; malgré une bonne contention, le pronostic n'en reste pas moins grave à cause des troubles possibles, tardifs, de l'ostéogenèse : arrêt d'ossification et raccourcissement du membre, irrégularité de l'ossification, et déviation de la jambe en varus ou en valgus suivant le côté. — Enfin on peut observer l'ankylose du genou ;

6° Fracture de l'extrémité supérieure du péroné. — Les fractures isolées de cette portion de l'os sont dues à Y arrachement par une contraction violente du biceps, dans un mouvement de latéralité et d'extension de jambe sur la cuisse. Plus rarement, elles sont dues à un choc direct que rend possible la saillie de la tête de cet os. — Elles se traduisent par une dépression à la place où devrait être située l'extrémité supérieure du péroné, et par la présence d'une tumeur mobile à la partie externe du creux poplité, tumeur qui s'écarte du péroné et remonte dans l'extension de la jambe sur la cuisse.

Ce qui fait l'intérêt de ces fractures, et assombrit leur pronostic, c'est la fréquence d'une blessure du nerf scia tique poplité externe au moment où il contourne le col du péroné; blessure immédiate par contusion ou élongalion au moment du traumatisme, déchirure par un des fragments, enfin enclavement entre eux; compression ou englobement tardif par le cal, — voilà ses causes. Il y a hyperesthésie sur le trajet du nerf, anesthésie du dos du pied et des orteils, paralysie des fléchisseurs du pied, extenseurs des orteils et péroniers latéraux; le malade marche en traînant la pointe du pied sur le sol.

889 Jambe (Fractures).

Pour traiter cette fracture, il peut être dans certains cas suffisant de maintenir la te le du péroné par un bandage, la jambe étant fléchie à angle droit; mais au moindre signe de blessure du nerf ou dans une fracture difficile à réduire, le traitement-dc choix est l'intervention sanglante, la libération du sciatique poplité externe, et la suture du fragment au corps de l'os. Pour les fractures anciennes, il faudra libérer le nerf, et réséquer le cal exubérant.

III. — FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DES DEUX OS. — Fractures sus-malléolaires. — Ces fractures, moins fréquentes que celles du tiers moyen, sont dues le plus souvent à un mouvement forcé d'adduction du pied (Tillaux). Ce mouvemeut amène en général un arrachement de la malléole externe (V. Fracture du péroné) et, s'il continue, une fracture de la malléole interne, réalisant la fracture bi-malléolaire par adduction; mais si la malléole externe résiste, et si l'articulation péronéo-libiale supérieure maintient solidement le péroné, cet os se brise là où il est le plus faible, c'est-à-dire au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Que le mouvement d'adduction du pied continue, l'extrémité inférieure du tibia es! arrachée par les ligaments, et la fracture sus-malléolaire des deux os esl constituée.

Le trait de fracture peut être transversal et siéger immédiatement audessus de la surface articulaire du tibia, ou mieux à deux ou trois travers de doigt plus haut. Plus souvent il est obi ique de liant en bas et d'arrière en avant, de telle sorte (pie le pied remonte cl se porte en arrière par l'action du tendon d'Achille, tandis (pie le fragment supérieur pointe en avant et (pie les tendons du dos du pied se tendent sur lui comme une corde sur un chevalet. 11 y a parfois éclatement du fragment inférieur par le fragment supérieur qui y pénètre en coin; les désordres articulaires sont alors marqués; ils sont plus considérables encore s'il y a un véritable broiement de l'extrémité inférieure des os de la jambe.

Symptômes. — La fracture oblique en avanl se traduit par une déviation caractéristique : Pavant-pied esl raccourci; le talon fail une saillie postérieure, s'accentue et remonte; la pointe du pied esl abaissée, Taxe du tibia tombe sur le milieu du dos du pied. 11 y a souvent déviai ion latérale (tig. c279). — Les mouvements anormaux de latéralité son! liés marqués; le diamètre antéro-postérieur de la région sus-malléolaire esl augmenté; on peul sentir en avanl la saillie du fragment supérieur, sur laquelle les tendons forment corde. Les malléoles accompagnent le pied dans son déplacement, <■<■ qui distinguera celle fracture de la luxation du pied en arrière.

Dans les fractures avec pénétration, ou broiement, les désordres peuvent «•ire considérables, cl le diagnostic plus difficile avec les fractures des malléoles, en particulier avec la [r<i<hir<- de l>/</>/n/irrn (v. c. m.) si la déviation du pied en dehors existe. La crépitation est très marquée, les mouve ments anormaux étendus; le gonflement énorme, l'ecchymose large h précoce, l'hémarthrose importante

Le pronostic de celte dernière variété est particulièrement grave en

Jambe (Fractures). 890

raison des désordres articulaires H des ankyloses <mi mauvaise position, qui >mil possibles après consolidation osseuse.

Traitement. - La fracture transversale, sans déplacement, relalivemenl bénigne, se traitera par I 'appareil de marche, comme les fractures analogues «lu corps des <>s <!<■ la jambe. Quand il \ a déplacement, il faul réduire en fléchissant le genou, pour relâcher les muscles du mollet, el au

Fig. 270. — Fracture sus-malléolaire.

besoin administrer le chloroforme. Une gouttière plâtrée sera laissée six semaines en place, après quoi on pratiquera activement le massage el

la mobilisation de l'articula lion.

Complications des fractures de jambe. - Elles sonl fréquentes

et graves.

1° Fractures ouvertes. — L'obliquité du trait de fracture, la situation superficielle du tibia, la violence du traumatisme y prédisposent. Elles ont ici comme partout ailleurs leur gravité en raison de l'infection du foyer de fracture et nécessitent d'urgence, sous anesthésie générale, la désinfection large de ce foyer. Comme l'ouverture de la peau peut se faire secondairement par ulcération compressive, même après mise en appareil de la jambe, on fera bien d'aseptiser la peau au niveau du foyer, et d'interposer entre la gouttière et le membre une compresse aseptique;

2° Complications vasculaires. — Des artères volumineuses, tibiale antérieure, poplitée, tronc tibio-péronier, peuvent être blessées et donner lieu à la formation d'un anévrisme faux primitif. L'apparition d'une tuméfaction diffuse, fluctuante et pulsatile le fera craindre, et l'examen de la pédieuse ou de la tibiale postérieure derrière les malléoles est à faire. On pratiquera la ligature de la fémorale si la compression seule ne suffit point à provoquer la formation du caillot. En effet, la gangrène esl à craindre, et elle a souvent nécessité l'amputation du membre.

Les thromboses et embolies veineuses sonl plus fréquentes dans les fractures de jambe que partoul ailleurs: les embolies graisseuses s'y voient aussi. L'oblitération des veines, l'hémarthrose et le gonflement considérables qui comprimenl les vaisseaux expliquent les troubles circulatoires, l'œdème chronique, les accidents trophiques, qui persistent longtemps après guérison de la fracture. La circulation lymphatique elle-même esl troublée; les

891 Jambe (Fractures).

kystes lymphatiques en sont le témoin, siégeant sur la surface interne du tibia, devant la malléole interne, dans le tissu cellulaire sous-cutané, et entourés d'un œdème dur et persistant;

5° Les retards de consolidation sont presque de règle dans les fractures de l'extrémité supérieure du tibia en raison de la difficulté de la réduction, de l'épanchemenl sanguin, de l'interposition musculaire. On peut les traiter par la méthode de Bier : on cherche à obtenir la congestion du foyer de fracture en comprimant le membre avec des bandes au-dessous et audessus. Ces retards de consolidation ne font souvent que précéder l'établissement d'une pseudarthrose : celle-ci est fréquente dans les fractures obliques avec embrochement des muscles et interposition musculaire. Elle se complique de raccourcissement et de déviation du membre, de déviation du pied, de raideurs et contractures, et réclame une thérapeutique active : dégager les extrémités osseuses, réséquer la partie saillante, aviver les fragments et suturer: la consolidation est longue, et le membre doit être mis dans le plâtre.

4° Les cals vicieux enfin se voient dans les fractures à grand déplacement mal réduites et vicieusement contenues; il y a cal angulaire du tibia, à pointe généralement saillante en avant et en dedans, accompagné de rotation externe du fragment inférieur sur te supérieur et d'incurvation du péroné on de sub-luxation de la tête de cet os. On les traitera par l'ostéotomie cl la résection angulaire disposée en sens opposé au déplacement .

IV. — FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU PÉRONÉ, ET FRAC- TURES BI-MALLÉOLAIRES. — Nous ne dirons qu'un mol des variétés rares de ces fractures (fracture marginale, fracture bi-malléolaire par adduction. fracture par diastasis), pour décrire particulièrement deux types cliniques bien distincts : la fracture par arrachement de la malléole externe, et la fracture de Dupuytren.

I Fracture de la base de la malléole externe et fracture bl-malléolaire par adduction. — Le Irait de fracture, transversal, siège à 3 centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe ou péronière; il n'y a //as de déplacement, cl quelquefois même le périoste est intact.

('-elle fracture se produit dans un mouvemenl forcé d'adduction du pied : le ligament latéral externe est distendu, lire sur le péroné cl le brise; quelquefois le sommet seul de la malléole est arraché, 1res parement le ligament cède. En général les lésions se bornenl là, mais quand le mouvement d'adduction continue, l'astragale l'ail effort de dedans en dehors contre la lace articulaire de la malléole tibiale qui se brise par pression: on a alors une fracture bi-malléolaire \><<r <i<l<lucti<>u . C'est dans un faux pas, dans une torsion du pied, que celle fracture se produit.

Symptômes et Diagnostic. — Peu de gravité apparente, voilà le poinl important; souvent le Uessé -,\ pu marcher après le traumatisme. Il n\ a jkis <lc déviation du />ir</. |m forme du cou-de-pied est conservée; tout se borne à un peu de gonflement autour de la malléole externe, cl à une ecchymose localisée à ce niveau. La palpation localisée déeèle une douleur

Jambe (Fractures). 892

limitée exactement au trait <l<" fracture; quelquefois, en forçant l'adduction, on peul sentir la rainure <|m sépare la malléole «lu reste de l'os. La mobilité anormale, I » i <* 1 1 que peu marquée, esl à peu près constante. Pour la rechercher, on fléchi I la cuisse sur le bassin H la jambe sur la cuisse : l'aide soutient le genou. D'une main on saisit for terrien! le I r> inférieur de la jambe, le pouce appuyant sur le péroné au-dessus «lu lieu supposé de la fracture; de l'autre on embrasse la voûte plantaire en ramenanl le pouce sur la pointe de la malléole supposée brisée; en appuyant sur cette pointe on détermine un mouvement de bascule de la malléole, caractéristique d<sa fracture.

On complétera l'examen <mi interrogeant la sensibilité au niveau de la malléole interne. Si elle esl fracturée, le cou-de-pied est un peu plus volumineux, l'ecchymose plus étendue, et les mouvements de translation latérale du pied sur la jambe peuvent être recherchés doucement. Mais il n'y a pas de déviation du pied, ou bien elle est à peine marquée; et la fracture bi-malléolaire par abduction est absolument distincte à ce point de vue, comme pour son pronostic, de la fracture bi-malléolaire par abduction.

Le diagnostic esl facile; cependant l'entorse grave peul donner le change, L'entorse a des symptômes plus sérieux en apparence que la fracture simple ou double; la marche est impossible; la douleur plus vive, plus diffuse, siège aux points d'insertion des ligaments sur le dos du pied, tandis qu'elle manque à la base de la malléole externe. (Pour le diagnostic avec la fracture marginale, v. plus loin.)

L'évolution de cette fracture est généralement bénigne et au bout de trois semaines dans la fracture du péroné, au bout d'un mois dans la 1 raclure bi-malléolaire, la consolidation est achevée.

Traitement. — Le repos avec une légère compression et le massage pendant 15 jours, puis la mobilisation pendant 8 jours, suffisent dans les cas simples. S'il y avait une légère déviation, en particulier si la malléole interne est fracturée, X appareil de marche de Reclus est de beaucoup le meilleur traitement à lui opposer (V. plus haut). Les raideurs du cou-de-pied ne sont pas à craindre.

2° Fracture de Dupuytren et fracture par diastasis. — La fracture de Dupuytren est une fracture grave; c'est une fracture bi-malléolaire par abduction.

Il y a trois fragments (fig. 280).

a) Fragment péronéen. — Le trait de fracture siège sur le péroné à 0 ou 8 centimètres au-dessus de la poinle de la malléole externe; il est oblique1 de haut en bas, d'arrière en avant, et de dedans en dehors. Le péroné reste en place faisant saillie en avant et en dehors sous les téguments: le fragment inférieur de cet os se déplace en totalité en arrière, de plus l'extrémité supérieure butte contre le tibia, tandis que la malléole est projetée en dehors.

b) Fragment malléolaire interne. — La malléole interne esl détachée à sa base, le trait de fracture transversal est au niveau de la face articulaire du tibia; parfois cependant la pointe seule de l'os est arrachée par le liga-

Jambe (Fractures).

ment latéral interne; exceptionnellement c'est le ligament qui est déchiré, tandis que la malléole est intacte. Le déplacement se fait en bas et en dehors, la malléole disparaissant sous la surface articulaire du tibia.

c) Fragment tibial. — Souvent le bord antérieur de la face péronéenne du tibia est détaché, sous forme d'un fragment triangulaire à pointe supérieure remontant à 5 à 5 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire tibioastragalien. Le fragment tibial tient au fragment péronéen par le ligament péronéo-tibial antérieur; il est écarté du tibia et entraîné en dehors et en arrière. Parfois le tibia est intact, et le ligament susdit est déchiré, il y a diastasis péronéo-tibial.

Mécanisme. — Cette fracture se produit dans un mouvement forcé d'abduction du pied combiné ou non à la torsion du pied en dehors. Le cas le plus fréquent est réalisé quand le pied est maintenu fixé entre des rails, par exemple et que le corps tombe du côté du membre blessé. Il se produit un arrachement de la malléole interne à la base, à son sommet ou une déchirure du ligament latéral interne; le pied n'étant plus retenu faii effort de dedans en dehors et de bas en haut, par l'intermédiaire du calcanéum sur la face articulaire de la malléole externe; alors tantôt l'articulation

péronéo-tibiale inférieure résiste, l'extrémité inférieure du péroné bascule et la fracture se produit au-dessus des ligaments, c'est-à-dire à 6 ou S centimètres de la pointe de la malléole, puis, si le mouvement continue, les liga-

Fig. 280. — Type de la fracture di' Dupuj tren

— <rAV

Fig. 281. —Appareil '!<• Dupuytren pour les fractures bi-malléolaires.

menls se déchirenl ou bien arrachenl le fragment tibial; tantôl il se produit d'abord un diastasis de L'articulation péronéo-tibiale ou une fracture marginale du tibia, et ensuite le péroné qui n'est plus maintenu se fracture. Symptômes. — Impotence fonctionnelle absolue, gonflement très marqué, hémarthrosc volumineuse, ecchymose étendue, ton-, signes qu'on peut opposera la fracture bi-malléolaire par adduction.

Jambe (Fractures). 894

La déviation du />i>-d est si caractéristique, que le diagnostic de cette fracture saute aux yeux. En avant, !<■ dos «lu pied est raccourci, la pointe esl abaissée, l'axe du Libia tombe «mi avant de L'articulation <lu cou-de-pied. En arrière, le talon esl allongé el relevé, le tendon d'Achille forme une courbe exagérée à concavité postérieure el supérieure. En dedans, l'axe «lu tibia tombe en dedans <lu bord interne <lu pied ; le tibia se termine brusquement par un bord nel et tranchanl <pii aminci! et menace les téguments; sous lui le boni interne <ln pi<'<l a fui, on sent difficilement la malléole interne entraînée au dehors el séparée p;n- une rainure de l'extrémité tranchante «lu tibia. En dehors, les signes sont encore plus marqués; le j > i < - < 1 esl transporté en masse de ce côté, il esl comme subluxé en arrière el <-n dehors; la malléole externe est intacte, m;i is à i> ou x centimètres au-dessus de sa pointe on voit une dépression en <■<>'//) de hache surmontée de la saillie du fragment supérieur. En bas enfin, la voûte plantaire esl effacée, le bord interne du pied est abaissé, le bord externe <•->! relevé, et la planté regarde en dehors.

On pourra accessoirement rechercher les points douloureux aux traits de fracture, interroger l'articulation péronéo-tibiale pour déterminer l'existence du fragment libial, enfin rechercher la mobilité anormale. Elle est considérable; le pied peut être facilement ramené en dedans, mais aussitôt abandonné à lui-même, la déviation se reproduit; on peut, en l'exagérant, rendre plus marqué le coup de hache.

Diagnostic. — Seule la fracture sus-mallêolaire avec déviation du pied en dehors, et écrasement du fragment tibial pourrait en imposer, mais une étude attentive du lieu de fracture, et l'absence du coup de hache permettront de la différencier.

La fracture par diastasis de Maisonneuve se rapproche par plusieurs points de la fracture de Dupuytren; elle est due principalement au mouvement de torsion du pied, la pointe en dehors, le talon en dedans; les deux malléoles s'écartent l'une de l'autre, les ligaments peronéo-tibiaux se déchirent, il y a diastasis péronéo-tibial, ou bien le ligament antérieur arrache un fragment du tibia comme dans la fracture de Dupuytren: il y a divulsion du cou-de-pied. En dehors des symptômes très marqués de gonflement, d'ecchymose et de douleur localisés à l'interligne péronéo-tibial. c'est le ballottement astragalien qui en esl le signe capital; il est plus marqué que dans n'importe quelle autre fracture de la région. On le cherchera en maintenant d'une part l'extrémité inférieure des os de la jambe, en saissisant de l'autre le talon auquel on imprime des mouvements de latéralité: l'astragale vient heurter successivement chaque malléole, et donne un choc caractéristique, signe différent de la translation en masse du pied avec les malléoles de la fracture de Dupuytren. Mais les lésions de diastasis sont rarement isolées; souvent il y a fracture du péroné, soit au même niveau que dans le Dupuytren, soit au I/o moyen, soit au J/3 supérieur de l'os; la fracture du col du péroné devra toujours être recherchée en raison des complications nerveuses qu'elle peul entraîner (v. plus haut). Enfin à la fracture du péroné peut se joindre une fracture de la malléole interne ou une entorse grave, de telle sorte (pie tous les intermédiaires existent entre

895 Jambe (Fractures).

les fractures de Maisonneuve el de Dupuytren; seul le mécanisme en esl variable.

Pronostic. — Le pronostic esl sérieux, surtout dans la fracture de Dupuytren,

Les lésions des parties molles sont très marquées, rupture des fibres musculaires et des (issus aponévroliques péri-articulaires, tiraillement et déviation des tendons, mais surtout ulcération de la peau; c'est une fracture souvent compliquée, l'extrémité inférieure tranchante du tibia coupant la peau au moment du traumatisme, sur la face interne du cou-de-pied, ou l'ulcérant dans la suite. L'infection qui peut en résulter est d'autant plus grave que c'est une articulation traumatisée qui est ouverte.

L'atrophie musculaire est considérable et rapide, et le pronostic futur au point de vue de la fonction du membre en est précaire, d'autant que les lésions intra-articulaires sont lentes à disparaître, que l'arthrite laisse après elle des raideurs et des ankyloses difficiles à traiter et à guérir.

Enfin le cal esl souvent insuffisant, fibreux, el les déviations secondaires en valgus, même après une réduction bonne en apparence, même après une consolidation qui semble parfaite, se produisent quelque temps après que le malade a posé le pied à terre et a essayé de marcher. Le cal esl fibreux, car la fracture malléolaire interne est intra-articulaire, le fragment esl petit, difficile à maintenir en place, mal nourri ; les muscles atrophiés se rétractent, aussi bien les muscles postérieurs que les péroniers latéraux; enfin les troubles trophiques réflexes si marqués sur les muscles atteignent aussi probablement les ligaments et les os qui deviennent insuffisants à la statique d'une articulation supportant le poids du corps.

Traitement. — La correction de la déviation est facile; la contention en est toujours difficile.

La réduction se fait en portant le pied en dedans el en avant, et en abaissant le bord externe ; il est inutile de tirer sur le pied, car l'astragale autour duquel on le fera pivoter prend point d'appui sur la surface tibiale. Le chloroforme ou L'anesthésie locale péri-osseuse et intra-articulaire rendront de grands services pour lutter contre la contraction musculaire. — En cas d'irréductibilité, par fragmeni osseux interposé, on recourra à Y intervention sanglante.

VJattelle interne de Dupuytren (tig. Il) a rendu des services el pourrai! encore servir si Ton ne pouvait se procurer du plaire pour construire un appareil; mais si elle réduit le valgus, elle n'agit point sur la subluxation du pied en arrière, et perd ainsi ses bons effets. Elle se compose dune planchette rigide qui en haut atteint le genou, en bas dépasse le bord du pied.; on l'applique sur la face interne de la jambe en interposant un cous sin dur au-dessus de l'extrémité inférieure du tibia; des bandes circulaires la maintiennent ;i la moitié supérieure de la jambe. Ainsi placée, el la réduction étant faite, on fixe le pied contre la partie de l'attelle qui dépasse le coussin, en le ramenant en dedans au moyen de bandes «le loile enchevêtrées. L'appareil se déplace facilement, ci doil cire surveillé.

Uappareil plâtré (les appareils de marche doivent être proscrits) est le traitement de choix. Il doit être renforcé en arrière ci en dehors, pour

Jambe (Fractures).

s'opposer à la reproduction de la déviation. On le taillera comme il est

indiqué ;m\ i fractures de jambe ». Il faut avoir grand soin < j 1 1<* le pied soil porté en avant, que le pied soil à angle droit, presque à angle aigu sur la jambe, que l'axe <lu tibia tombe sur le milieu du cou-de-pied, que la crête tibiale se trouve dans le prolongement du 2e orteil, enfin que le bord interne <lu pied soil très fortemenl relevé el le bord externe abaissé. Pour ce Faire, l'aide se tien! au boul «lu lit, devant la plante; de la main gauche il embrasse la face postérieure du I 3 inférieur de la jambe, de la main droite il saisit à pleine main le pied, pouce sur le bord gauche (par rapport à l'aide) doigts sur le <los: il tire sur le pied, le porte en avant, le mel en angle droit, relève le bord interne el «le l'œil cherche le prolongement de la crête tibiale sur le 2e orteil. Pendant que la gouttière esl appliquée, il lâche alternativement l'une el l'autre main; il réduit à nouveau eu saisis

Fig. 2S-2. — Gouttière plâtrée de jambe. Maintien de la réduction jus

pieie.

saut le pâtre, pendant qu'on applique les bandes; le plâtre esl glissant, mais les bandes offrent un solide point d'appui : elle ont laissé les orteils à découvert. L'appareil fini, l'aide rétablit la position et reste immobile jusqu'à entière dessiccation (fig. 276 et 282). Une radiographie sous le plâtre permettra de vérifier l'exactitude de la réduction. L'appareil plâtré doit être laissé au minimum 40 jours en place, après quoi on commencera le massage et la mobilisation. La marche ne doil être reprise que progressivement, le pied étant maintenu par une semelle surélevée en dedans et un contrefort externe.

Les déviations consécutives en valgus ne peuvent se traiter que par Topération sanglante: la résection, l'ostéotomie, la reproduction de la fracture avec enchevillemenl. ont été tentées avec divers succès. Le traitement sera toujours long et les fonctions du membre resteront précaires.

3° Fracture marginale antérieure delà malléole externe. — C'esl une lésion rare, qui se produit dans un mouvement complexe d'adduction, de rotation interne du pied et d'extension; le ligament péronéo-aslragalien antérieur arrache la moitié antérieure de la malléole externe.

Le trait de fracture naît en haut immédiatement au-dessus de l'insertion <lu ligament péronéo-libial antérieur, descend verticalement à l'union du

897 Joue (Cancer).

I/o antérieur et du 1/3 moyen de la malléole péronière, el aboutit au sommet de l'os, en arrière de l'insertion du ligament péronéo-calcanéen.

La douleur est vive, le gonflement et l'ecchymose se limitent à la malléole, sans atteindre le bord externe du pied; ils apparaissent dès />' "2e joui-. La douleur dessine le trait de fracture, et à la palpation la malléole paraît légèrement élargie si on la compare au côté sain. Le diagnostic est facile, et l'entorse du cou-dc-pied et la fracture de la base de la malléole externe sont aisées à distinguer. Seule l'entorse tibio-péronière doit être soigneusement éliminée par la recherche exacte du point douloureux.

(Test une fracture bénigne, qui se traite par le simple repos pendant 8 à 10 jours, le massage et la mobilisation. AMÈDÈE BAUMGAhTNEf'.

JOUES (AFFECTIONS CHIRURGICALES). -- La plupart des maladies chirurgicales de la joue n'offrent pas d'intérêt spécial. Les plaies y sont assez rares et la seule particularité qu'elles présentent est la possibilité de la blessure du canal de Sténon, qui laisse parfois après elle une fistule salivaire (v. c. m.).

Les petits ganglion* yéniens, inconstants, mais fréquents, qu'on trouve au-devant du masséter, le long des vaisseaux faciaux, sont quelquefois le siège d'adénite* aiguës ou chroniques (tuberculeuse, syphilitique ou cancéreuse), dont la porte d'entrée est au niveau de la joue, du nez, des lèvres, et surtout des dents et des gencives; les caractères cliniques de ces adénites géniennes sont les mêmes que partout ailleurs; il faut connaître leur existence pour éviter de confondre l'adéno-phlegmon avec une fluxion dentaire et l'adénite chronique avec un kyste sébacé ou quelque autre tumeur bénigne.

Les tumeurs de la joue sont assez variées. Les plus fréquentes sont le cancroïde cutané, les kystes sébacés cl les angiome*, qui présentent d'ailleurs ici leur aspect habituel. A titre de raretés, il faut signaler les lipomes et les sarcomes développés dans l'épaisseur même de la joue, aux dépens de la boule graisseuse de Bichat, et les néoplasmes provenant du prolongement antérieur de la parotide (adénome, tumeur mixte, épilhéliome), lesquels ne diffèrent que par leur siège des tumeurs proprement dites de celle glande.

Enfin la muqueuse qui revêt la face interne de la joue peul être le siège d'un épithéliome pavimenteux, analogue à celui du reste de la bouche, et qui. relativement fréquent, mérite une courte description.