CH. LENORMANT

JUJUBES. — Fruits du Zisyphus vulgaris (Rha innées), arbre cultivé dans toute la région méditerranéenne; béchique employé en infusion ou en pâte.

JUMEAUX. V. Grossesse gémellaire.

KALA-AZAR. — Le kala-azar est une maladie parasitaire à caractère chronique, se manifestant par une fièvre irrégulière, de l'hypersplénie, souvent de l'hypertrophie hépatique : ces phénomènes s'accompagnent d'anémie el d'amaigrissement .

Répartition géographique. — Le kala-azar se rencontre dans les Indes, surtout dans l'Inde orientale, à Geylan, en Chine, en Arabie. On le retrouve en Egypte, en Tunisie, en Algérie.

Étiologie — Cette affection est causée par la présence dans le sang et dans les viscères d'un parasite spécial découvert par Leishman. On le perçoit surtout dans les cellules endothéliales des vaisseaux et des lymphatiques. Dans le sang, il est le plus souvent inclus dans les leucocytes polynucléaires et grands mononucléaires. La rate, le foie, le poumon, la moelle osseuse, les ganglions mésentériques, les ulcères de la peau le contiennent en abondance.

Le parasite spécifique (corpuscule de Leishman) est un organisme ovoïde de u2 à 4 [/.de diamètre, présentant à l'intérieur du protoplasma un noyau ovale ou allongé, et un bâtonnet constitué par des grains chromatiques amassés.

Une connaissance exacte du parasite et de sa morphologie est d'une grande utilité pour assurer, comme on le verra, le diagnostic de la maladie.

Tableau clinique. — Le kala-azar débute par une température élevée (39°,5 à 40°) parfois accompagnée de vomissements. Cette fièvre à caractère le plus souvent rémittent, dure en général plusieurs semaines, sans qu'aucun agenl thérapeutique puisse la faire céder. En même temps el au fur et à mesure qu'elle évolue, on constate de l'hypertrophie de la rate cl du foie. L'hypertrophie de ces organes présente ce caractère de n'être pas constante: ('Ile présente des rémissions et des exacerbations qui son! en relation directe avec les accalmies et les paroxysmes fébriles.

Au boni de deux à six semaines de cet état fébrile, survient une période d'apyrexie : en même temps la raie et le foie reprennenl leur volume habituel; l'étal général s'améliore parallèlement. Puis les mêmes symptômes sjiTviennenl à nouveau pour se calmer et récidiver ensuite un certain nombre de fois. Enfin, la lièvre devient permanente, mais son intensité est moindre qu'à la période initiale (38°,5); <>n observe en même temps des sueurs profuses, parfois des frissons; les myalgies (>i arthralgies ne sont pas rares: l'amaigrissement ci l'anémie s'accusent. Les chevilles s'œdéma-

Kala-azar.

•Mil >

Lient, l'anasarque peu! survenir. La peau prend une teinte terreuse spé ciale, parsemée parfois de pétéchies. Des épistaxis, des hémorragies gin givales accroisse ni encore l'anémie. <>n observe parfois <l<- la diarrhée el même des phénomènes dysentériformes, du3 à la production d'ulcérations intestinales causées par le parasite lui-même.

Cette affection peul durer de longs mois, voire même d<- longues années. Dans la plupart des cas, le malade esl emporté par une complication intercurrente.

Diagnostic. Le diagnostic clinique esl en général peu aisé : l<-> symptômes essentiels, fièvre el hypertrophie <!<• la rate H du foie, ne sonl pas spéciaux au kala-azar, on les retrouve dans maintes affections des pays chauds avec lesquelles on le confond facilemenl : le paludisme, la trypano-

Ut

Fig. 283. — Ce que peut voir le praticien dans une

préparation de sang où les parasites p sont très Fig. 284. — Macrophages bourrés de parasi-

abondants : hématies H ; polynucléaires P ; grands les p. Ces éléments proviennent d'un frottis

mononucléaires M : parasites p. avec la pulpe splénique.

somiase, en certains cas, donnent le change. De même, on peut confondre la maladie de Banti avec le kala-azar; elle peul se manifester d'une façon identique.

En réalité, l'examen bactériologique seul permet d'affirmer le diagnostic de « kala-azar ».

11 sera pratiqué de la façon suivante :

1° Prélever asepliquement une goutte de sang par piqûre de l'extrémité d'un doigt. L'étaler sur lames. Fixer et colorer au bleu de Giemsa, comme pour la coloration de l'hématozoaire du paludisme (v. c. m. . Examinera l'objectif d'immersion; on percevra, dans la préparation, les éléments du sang; on portera tout particulièrement l'attention sur les leucocytes qui contiennent le parasite spécifique sous la forme d'un petit corps ovoïde muni d'un noyau et d'un bâtonnet (fig. 283);

2° Si l'examen du sang est resté négatif, il faut recourir à l'examen de la pulpe splénique ou de la pulpe hépatique. Pour cela : faire une ponction de la raie ou, de préférence, du foie quand ce dernier esl hypertrophié, à laide d'une aiguille montée sur une seringue. Toute celle instrumentation demande à être rigoureusement aseptique. Après avoir pratiqué la piqûre

901 Kéfir.

dans l'organe choisi, on aspire à l'aide de la seringue : aucun produit ne peut faire issue dans la seringue, mais l'aiguille contient en son intérieur assez de pulpe du viscère pour pouvoir faire une préparation. Dans ce but, on souffle dans l'aiguille et Ton étale sur lames la pulpe qui sort. On colorera comme pour l'examen du sang. Le parasite revêt le même aspect que précédemment; il est habituellement inclus dans les cellules endothéliales mêlées au tissu ponctionné (fig. 284). r. DOPTER.

KÉFIR. — Le kéfir est le produit d'une fermentation spéciale du lait. Dans les établissements où cette boisson se prépare en grand, on ensemence du lait, préalablement pasteurisé, avec ce qu'on appelle le « grain » de kéfir. Ce grain provient du Caucase, où le kéfir trouve sans doute des conditions climatériques particulièrement propices, et représente en quelque sorte un produit naturel; de même, certains fromages se réalisent d'eux-mêmes dans certaines régions. Chez nous, la préparation de ce produit exige des soins méthodiques, des conditions de culture qui ressorlissent à la lechnique bactériologique, faute de quoi la fermentation dévie, se complique cl se pervertit.

Le grain de kéfir est. en réalité, un agglomérat formé essentiellement par un feutrage de bacilles englobant des cellules de levure. Les agents spécifiques delà fermentation sont : bacillus caucasiens (Blanchard) et saccharo* myres kefir, espèce de levure tout à fait analogue aux levures de bière et de raisin. Ces microorganismes vivent en symbiose.

Mode d'action. — Le lait, devenu kéfir, acquiert des propriétés spéciales que l'hygiène et la thérapeutique utilisent, et dont on peut trouver la raison dans la composition même du produit.

1° Le kéfir est peuplé par des myriades <¥ organismes 1res résistants, que leur accoutumance naturelle pour un milieu acide garantit d'une action destructive lorsqu'ils parviennent dans l'estomac. Ces germes se déversent donc, vivants, dans l'intestin, où ils entrent en lutte pour la vie avec les bactéries qu'ils y trouvent. Agents de fermentation lactique, ils sont tout particulièrement hostiles aux agents de fermentation putride. Rovighi (cité par Mëtschnikoff) a démontré (pie l'usage du kéfir fait précisément disparaître de l'urine certains produits dérivés de l'indol. qui résullcnl de la putréfaction des aliments <lc l'intestin.

On sait (pie Mëtschnikoff attribue aux processus putrides un rôle des plus néfastes, non seulement dans des circonstances pathologiques diverses, mais même chez le sujet normal: d'après lui. la longévité naturelle est, «le ce l'ail, considérablement abrégée (die/, tous les hommes.

Destructeurs des microbes qui nous imprègnent de leurs poisons et nous menacent de leurs invasions, destructeurs de toxines microbiennes, les germes du kéfir réalisent ['antisepsie intestinale sans produire, pareux-mômes, aucun effet nuisible. L'hygiène donc les utilise à titre prophylactique, la médecine à titre thérapeutique.

2' Le kéfir est un aliment dont la composition diffère, par quelques par ticularités intéressantes, de celle du lait. Le lait introduil dans l'estomac - \ coagule il abord : ensuite le caillot, constitué par la caséine, se désagrège,

Kéfir. 902

se porphyrise. se dissout, Be Lransforme <*n peplones absorbables. <)r, dans le kéfir. sous l'influence de ses ferments figurés el solubles, le lait a subi exactement les mômes transformations, in vitro\ l'estomac est, parla, aidé dans sa lâche quand il est sain, suppléé dans sa fonction digeslive lorsqu'il est malade. L'expérimentation a montré que le kéfir ingéré esl évacué par l estomac plus vite que le lail (Gilbert el Chassevant).

5° La fermentation kéfirique développe, en outre. d<- l'acide lactique don! mi sait l'efficacité propre dans les diarrhées, de l'acide carbonique, de l'alcool, si peu d'alcool, il est vrai, qu'on n<' peut guère <'n tenir compte . cinq à dix fois moins qu'il n'y en a dans la bière.

Qualités physiques et organoleptiques du kéfir. Le kéfir est acide, un peu mousseux, de consistance crémeuse et se sépare, au repos, en deux couches; l'agitation lui rend son homogénéité. Sa saveur esl acide, un peu spéciale,

Les trois numéros du kéfir. — Suivant le temps que dure la fermentation, on obtient successivement, d'un jour à l'autre, des kéfirs dit- w I. puisn°2, enfin n° 5. Naturellement le n° 3 est le plus acide.

Le n" 1 esl très légèrement laxatif; le n° 2 n'agi! pas sur la fréquence des selles (hormis le cas de diarrhée préalable): le n° 5 est un peu constipant.

Le kéfir n" 2 est employé le plus communément.

Le kéfir, chose vivante, passe d'un numéro à l'autre en 2i heures; à moins qu'on ne l'expose au froid, qui ralentit la fermentation et maintient le statu quo. En conséquence, on aura demain du kéfir n° 2, soit en conservant au froid le kéfir n° 2 d'aujourd'hui, soit en laissant à la température de 15° à 20 le kéfir n° 1 d'aujourd'hui.

Mode d'emploi. — On commence par de faibles doses (une à deux bouteilles de 250 gr. environ pour une journée). Assez souvent, en effet, il faut créer d'abord une accoutumance du goût, comme pour la plupart des aliments dune saveur non familière; maint sujet, à qui le kéfir a déplu d'abord. en deviendra friand. — On peut sucrer le kéfir ou le donner tiède (non pas chaud, ce qui l'altérerait). — Recommandation importante : on évitera d'en boire plusieurs verres coup sur coup, et l'on boira lentement, à petites gorgées.

Prévenir le malade que le kéfir, comme le lait, est un aliment et tient lieu et place dune certaine quantité d'autre nourriture. L'accoutumance une fois établie, on instituera tantôt le régime kéfirique exclusif (nécessaire à certains malades, qui vomissent tout, hormis le kéfir), tantôt, et plus souvent, un régime mixte. Dans ce dernier cas, le kéfir est pris soit au repas, soit entre les repas.

Régime de kéfirothérapie. — Ce que nous venons de dire implique que le kéfir, comme le lait, peut se prendre à des moments variés, suivant le> commodités ou les goûts. Nous indiquerons, à titre d'exemple, lesfaçonsde faire de Hayemet de Dimitrieff.

Ihivem tantôt fait prendre le kéfir aux repas, Lantôt le répartit en trois portions : la première entre les deux premiers déjeuners, la seconde vers i heures, la troisième le soir. On augmente progressivement les doses. A partir de C> bouteilles (environ I litre et demi), une partie est consommée aux repas.

903 Kératectasies.

Dimitrieff indique comme dose usuelle 1 litre cl demi à 2 litres (6 à 8 bouteilles) : 2 bouteilles à jeun, 2 ou 5 dans la matinée., 2 ou 5 dans l'aprèsmidi.

Indications du kéfir. — Les maladies du tube digestif, en général, sont des indications de la kéfirothérapie ; mais l'indication la plus formelle est la dyspepsie hypopeptique (hypochlorhydrie), tandis que l'hyperpepsie est plutôt une contre-indication. Les entérites catharrales, les diarrhéees chroniques sont justifiables du kéfir. Enfin cette boisson fait souvent cesser, comme par enchantement, les vomissements, ceux mêmes des tuberculeux. La tuberculose pulmonaire est peut-être la maladie où l'utilité du kéfir a été la plus proclamée, si bien que certains auteurs ont pensé qu'il y avait dans celte boisson quelque substance douée à cet égard d'une propriété spéciale. Mais les qualités alimentaires du kéfir donnent une explication suffisante des résultats, d'autant plus que d'autres états, où la nutrition est plus ou moins languissante, ne sont pas moins heureusement influencés parle même régime : anémies, infections chroniques, convalescence de maladies graves.

Dans les maladies des reins le kéfir se substitue, totalement [ou partiellement, au régime lacté, dont l'observance rigoureuse et prolongée est souvent si pénible. Les urines, loin d'être rendues plus acides, sonl alcalinisées.

Chez Y enfant, le kéfir, pur et coupé d'eau, rend fréquemment des services, dans les cas d'intolérance gastrique et surtout de diarrhée.

Lu dehors de ces indications parfaitement et spécialement reconnues, il en est d'autres : les catarrhes chroniques de différentes muqueuses, la coqueluche, l'arthritisme, où le kéfir a été recommandé par divers auteurs.

Le kéfir maigre. — Le professeur Gilbert a introduit dans la thérapeutique le kéfir maigre, d'où la crème est absente; ce produit est plus digestible encore qur le kéfir ordinaire, mais, naturellement, moins nutritif. On le prescrit aux malades qui digèrent mal les graisses, ce qui est notamment le cas dans les maladies du l'oie.

Préparation <lomestique du kéfir. — Pour préparer soi-même le kéfir (ce qu'on est amené à faire loin des centres) on utilise une poudreoù les microorganismes sont à l'état sec, mais vivants : avec celle poudre on provoque la fermentation kéfirique du lait au fur et à mesure des besoins journaliers,

HALLION cl CARRtOX.

KÉRATECTASIES. — Staphylome pellucide. — La forme du staphylome esl conique (kératocone) (fig. 285 , on sphérique (kératoglobe) (fig. 286).

Kératocone. — Distension conique de la cornée. Le sommet du cône esl

mousse, arrondi. Ce n'est pas le centre de la cornée qui esl développé en

<»rine de cône, mais une zone voisine, paracenlrale presque toujours située

dans le rayon inféro- temporal. Le sommet, d'abord transparenl comme le

reste de la cornée, s opacifie à la longue. La courbe dn kératocone esl mie h\ perboloïde.

Les troubles visuels proviennent de l'allongement deraxeantéro-postérieur, La réfraction varie du sommet à la base de la cornée; l'œil esl myope cl astigmate. Le kératocone se développe progressivement, s'arrête à un moment donné H arrive exceptionnellement à la perforation. Le kératocone

Kératectasies.

peut rétrocéder. ( ni a émis bien des hypothèses pour expliquer relie affection : aucune d'elles n esl justifiée. La pathogénie reste inconnue.

Facile à reconnaître lorsqu'il est complètement développé, il n'en esl plus ainsi au début. El c'esl parce que les degrés faibles Boni méconnus que le kératocohe passe pourêlre rare. Les malades se plaignent de la diminution récente de la vision qu'on ne peul corriger par aucun verre. Le kératoscope donne des reflets cornéens spéciaux, l'examen au miroir fa il apparaître une ombre qui tourne autour du centre de la cornée, l'ophtalmoscope montre une image déformée de la papille el des vaisseaux, enfin l'ophtalmomètrc le rend évidenl en même temps qu'il le mesure. La kératoscopie avec fente sténopéique, qui montre dans le kératocone une bande rétrécie au milieu H qui b' élargi! progressivement vers la périphérie au lieu d'une bande régulière, ne peul faire reconnaître, pas plus d'ailleurs que l'éclairage oblique, un

kératocone au début. A l'examen |^^^^^^^^^ avec l'ophtalmomètre on constate

une différence 1res grande cidre le>

Fiff. 2<S5. — Kéralocone. (E. Delens.

Kératoglobe.

rayons de courbure du centre trop courts et les rayons de courbure de la périphérie trop longs. Il y a décentration du centre de la cornée.

Traitement. — Si la vision est encore assez bonne, s'en tenir au traitement optique et médical. La compression, les myotiques, les verres correcteurs, la fente sténopéique, le .verre plan traversé par un trait noir horizontal et qui intercepte les rayons qui auraient traversé la partie conique de la cornée, les verres de contact, l'hydrodiascope ont donné de bons résultats.

Si la vision est mauvaise on aura recours au traitement chirurgical (paracentèse, drainage de la chambre antérieure, cautérisation au therinoou galvano-cautère, cautérisation au nitrate d'argent, excision d'un lambeau cornéen, régularisation de la courbure cornéenne par une kératomie suivie de suture du lambeau conjonclival, scléreclomie).

Kératoglobe. — Souvent congénital, peut provenir dans certains cas de la diminution de résistance de la cornée à la suite d'un processus inflammatoire. La distension esl générale, la cornée est sphérique, plus ou moins transparente. Souvent la sclérotique participée l'ectasie. Les lésions ne se cantonnent pas à la cornée, l'iris est large, distendu, parfois tremblotant (irido-donésis), le cristallin est subluxé, porte des traces d'inflammation (synéchies). La chambre antérieure est profonde. L'hypertonie se complique quelquefois d'excavation glaucomateuse. Toutes ces lésions se développent lentement, progressivement et peuvent aboutira la buphtalmie.

Kératectasies.

Staphylome opaque. — C'est moins un slaphylome de la cornée qu'une procidence de l'iris avec formation de tissu cicatriciel; le prolapsus iridien est consécutif à une perforation cornéenne et le staphylome peut se constituer aussitôt après la perforation ou plus tard, alors que l'aplatissement de la cornée, après la perforation, avait pu faire espérer une guérison sans ectasie.

La staphylome opaque est partiel ou total. Lorsqu'il est partiel (fig. 287) l'ectasie est formée seulement par la cicatrice du tissu cornéen, et s'il y a eu prolapsus de l'iris, la partie herniée de ce dernier fait partie du staphylome et donne naissance à des taches noirâtres caractéristiques. Des vaisseaux parcourent le staphylome. L'hypertonie est une complication fréquente, elle augmente l'ectasie, provoque l'excavation glaucomateuse et amène la eécilé; aussi l'iridectomie est-elle considérée comme le meilleur traitement.

Fig. 28'

Slaphylome partiel latéral.

Fig. 28S. — Slaphylome total.

Grâce à elle l'hypertonie disparaît, parfois l'ectasie diminue, el en outre elle peut rendre la vision s'il subsiste une partie cornéenne suffisamment transparente.

Dans le slaphylome opaque total la saillie est très prononcée (fig. c28<s). tantôt conique, tantôt sphérique et repose sur la sclérotique lorsqu'elle n'en est pas séparée par une mince bandelette de tissu cornéen. La paroi du slaphylome est d'abord minée : elle s'épaissit avec le temps. Elle esl formée par l'iris recouvert de lissu cicatriciel, d'où sa teinte grisâtre ou bleuâtre qui fait ressembler ce slaphylome à un grain de raisin (dTowpuÀ'fj, raisin .

Dans les slapliylomes récents, minces, l'incision suffi! parce qu'elle permet l'écoulement de l'humeur aqueuse el facilite la formation d'une cicatrice plaie. Dans les cas anciens el surtout lorsque le slaphylome esl douloureux, hypertone, le mieux esl de faire L'énucléation.

Ectasie inflammatoire. — La cornée peu! devenir ectasique sans qu'il \ ail perforation de la oornée. Ce n'est plus une ectasie irienne commedans le slaphylome total opaque, mais une véritable eclasie cornéenne. Le processus inflammatoire détermine l'ectasie par amincissemenl de la cornée. Cet amincissement peul être plus ou moins accentué et parfois, de toutes les lames de la cornée, il ne reste plus que la membrane de Descemet qui fait hernie (kératocèle). A la suite de pannus, de kératite parenchymateuse, il s ; 1 14 i l non plus d'amincissement, mais plutôt de ramollissement qui Favorise l'ectasie. /•/ , m \ .

Kératites.

KERATITES

Kératite parenchymateuse. Cette kératite ;i une éliologie variée; elle h esl pas propre à la syphilis. La syphilis héréditaire en esl une cause fréquente (V. Syphilis oculaire), mais non unique. El il semble bien qu'elle agit comme cause dystrophique au même titre que la tuberculose, la scrofule, l'arthritisme, le rhumatisme, et en général toutes le^ infections el intoxications. Les malades sont surtoul des dystrophiques et, s'ils sonl le plus souvent des hérédo-syphilitiques, cela i î < * 1 1 1 à la grande fréquence de la syphilis. Le traumatisme jonc un rôle évident dans certains cas; il intervient comme cause occasionnelle pour réveiller un étal diathésique el le localiser. Les malades sont généralement des enfants ou des jeunes gens; l'affection esl rare après 30 uns. Le sexe féminin paraît pins souvent atteint.

Le début est insidieux: sans douleur l'œil devient larmoyant H s'injecte au niveau du limbe. Cette injection périkératique est légère et témoigne de l'existence d'un processus inflammatoire déjà en évolution dans le Iractus uvéal. Aussi la kératite n'est-elle pas le symptôme primitif et, si elle a donné son nom à la maladie, c'est par un privilège non justifié. En effet, dans ce qu'on appelle kératite parenchymateuse, qu'elle qu'en soit la nature, l'infil- Iration leucocytaire et la division des corpuscules eornéens, qui se traduisent

Fig. 289. — Kératite parenchymateuse (Péchiic.

par l'aspect terne et grisâtre de la cornée (fig. 289), ne constituent pas le trouble initial, c'est le symptôme le plus apparent et celle objectivité en ;t fait un symptôme fondamental, alors que les troubles importants profonds évoluent dans le tractus uvéal el la partie scléroticale adjacente. Et il se peut néanmoins que ces derniers ne se compliquent pas d'accidents eornéens. Annoncées par l'injection périkératique, les lésions cornéennes ne lardent pas à apparaître. Elles sont variables dans leur aspect, le trouble est général ou partiel; la transparence de la cornée est plus ou moins compromise et sur un fond légèrement grisâtre apparaissent de petites taches plus foncées : la région du limbe est surtout atteinte. Ces défauts de transparence de la «ornée à la périphérie sous forme d'opacité qui semble s'avancer du bord sclérotical vers le centre sont le propre des processus inflammatoires graves du tractus uvéal. La cornée ne s'ulcère pas. mais l'épithélium peut se soulever par places (kératite huileuse): l'aspect cornéen varie au gré des phases de l'infiltration el de la vascularisation. Parfois légère, à peine déce-

907 Kératites.

lable à la loupe et à l'éclairage latéral, le plus souvent formée par des pinceaux de vaisseaux qui partent du limbe pour parcourir la cornée en tous sens, la vascularisation est quelquefois complète et intense. Tant qu'elle dure, l'affection est en évolution et l'on ne sait exactement à quoi se réduiront les troubles cornéens, mais une fois la vascularisation passée, le stade de réparation qui est intimement lié avec elle est également terminé et les taches sont persistantes, définitives, peut-être, tout au plus capables de s'améliorer un peu sous l'influence du traitement et de l'âge.

Ce processus évolue le plus souvent sans douleurs; mais il n'en est pas toujours ainsi et il peut arriver que les malades soient tourmentés par de véritables crises de photophobie et de blépharospasme.

L'acuité visuelle baisse au prorata des lésions cornéennes; cet abaissement est subordonné en outre aux lésions du trac tus uvéal (choroïdite, chorio-rétinite. irido-cyclile, hémorragies rétiniennes), qui sont moins des complications que la maladie elle-même.

Le tonus diminue à un moment donné au plus fort du développement des lésions du tractus uvéal; bien rarement il y a hypertonie et, dans ce dernier cas, elle peut se compliquer d'ectasies scléroticales.

Les deux yeux sont généralement atteints ensemble ou l'un après l'autre.

La maladie dure plusieurs semaines; elle se termine en laissant une vision plus ou moins diminuée.

Le traitement général variera avec la nature de la maladie. Le traitement local consistera en instillations d'atropine afin de s'opposer le plus possible aux adhérences de l'iris avec la capsule du cristallin. Dans les cas heureux. les mydriatiques agissent : leur action est nulle dans les cas graves où l'iris et les pro<ès ciliaires sont profondément atteints. On voit alors apparaître autour du limbe, dans la zone ciliaire, un cercle légèrement bleuâtre avecune dépression à ce niveau qui est l'indice de la sclérose des tissus.

Les compresses chaudes favoriseront l'action de l'atropine et celle de la vascularisation. La pommade jaune et le massage seront utiles contre les opacités cornéennes. Dans quelques cas, une irideclomie pourra augmenter la vision.

Herpès fébrile de la cornée. - Se développe à la suite des affections fébriles qui s'accompagnenl d'herpès de la lèvre, du nez, et acquierl ainsi l'importance dune manifestation d'un étal général. Comme l'herpès de la face, celui de In cornée es! habituellement unilatéral et siège du même côté. Au début apparaissent sur In cornée de petites vésicules en traînées moniliformes, se dichotomisanl cl prenant des aspects variés, arborescents ou étoiles (kératite ramifiée, étoilée, dendritique, racémeuse, etc.). Ces vésicules sont de courte durée, cl laissent après elles de petites ulcérations qui restenl isolées ou se rejoignent. Généralement superficielles, elles disparaissent sans laisser de traces: il n'en est pas ainsi lorsque l'ulcère ;i été prof I. ci dans tous les cas la période de réparation est longue.

Ces vésicules sonl analogues i\ celles qui se développent également sur le froid, les lèvres, les paupières. Kl quand il \ ;i ainsi concomitance de lésions cornéennes ci cutanées dans lo zone du nerf ophtalmique, l'affection

Kératites. 908

;i les caractères du zona ophtalmique. La sensibilité corncenne es! diminuée «ni abolie.

L'évolution de cette kératite s'accompagne de larmoiement. de douleurs, de photophobie, d'injection conjonctivale et souvent d'hypotonie. Le pronostic es! subordonné aux taies que peuvenl laisser après elles les ulcéra 1 1< >ns de la cornée.

Traitement. Lotions fréquentes avec solutions antiseptiques (V. Conjon< 1 1\ 1 1 1 s) : traitement de l'ulcère de la cornée et bandeau compressif.

Kératite ponctuée superficielle. Cause inconnue. Fréquente chez jeunes sujets atteints d'affections inflammatoires aiguës des voies respiratoires.

Au début, conjonctivite, puis apparaissent sur la cornée de nombreuses petites lâches grises, irrégulièrement dispersées qui donnent à celle membrane un aspect mal cl pointillé. Les phénomènes irritatifs sont de courte durée: il n'en est pas de même des lâches <jui peuvent persister Longtemps, cl finissent par disparaître.

(.elle kératite a les allures de L'herpès corné, mais elle s'en distingue par L'absence d'ampoules, de vésicules et par conséquent d'ulcères consécutifs. Les lésions sont superficielles, on ne saurait donc la confondre avec une kératite ponctuée profonde (irilis séreuse; précipités de cyclite).

Les douleurs, la longue durée possible des lésions cornéennes, donnent un caractère sérieux à cette affection; mais la cornée (mil par reprendre sa transparence.

Le traitement consistera en lolions chaudes avec la solution boralée à 1 pour 100, en instillation d'un collyre au nitrate d'argent faible 1 pour 100. On fera usage de collyres calmants (cocaïne, dionine, acoïne) contre la douleur.

Kératite bulleuse, vésiculeuse. — Sur des yeux généralement atteints d'affections chroniques, d'iridocyclites, de choroïdites, de glaucome, de kératites avec ectasies et plus rarement sur des yeux sains à la suite de légers traumatismes, on voit survenir de petites vésicules ou une grosse bulle remplie de sérosité. L'éphithélium est soulevé. Ces vésicules se rompent et l'ulcère se cicatrise. Cette affection s'accompagne d'injection péricornéenne, d'infiltration du stroma, de douleurs ciliaires. Elle est sujette à récidives.

Traitement. -- Excision des vésicules, des bulles et cautérisation de la région ulcérée avec une solution de nitrate d'argent à 2 pour 100 ou avec la teinture d'iode. Ces yeux étant généralement perdus pour la vision, le mieux est de les énudéer si les récidives sont fréquentes et s'accompagnent de phénomènes irritatifs violents.

Kératite filamenteuse. — A la suite de kératite vésiculeuse ou bulleuse. de traumatismes cornéens, d'irritations chimiques (collyres d'atropine), on voit se développer sur la cornée une ou plusieurs petites saillies arrondies, brillantes, analogues à (\os vésicules d'herpès. La saillie s'élève progressi vemeul el bientôl reste attachée à la cornée par un filament qui flotte audevant de la cornée. A son point d'insertion la cornée est un peu déprimée. Le filament finit par se détacher et laisse une ulcération qui se cicatrisera

1)09 Kératites.

ou bien donnera naissance à un nouveau filament. Otte évolution dure de "2i à -18 heures et s'accompagne de photophobie, de larmoiement, de blépharospasme, de douleurs irradiées dans la sphère du trijumeau, el d'une légère injection conjonctivale.

Exceptionnellement une série de vésicules peuvent siéger sur la conjonctive bulbaire. Les filaments ont une structure fibrillaire ou cellulaire et dérivent de l'épithélium dégénéré.

Celte affection est tenace, sujette aux récidives.

Le pronostic n'est pas grave parce que la guérison a lieu le plus souvent sans traces cornéennes appréciables et sans diminution de la vision. Mais on doit tenir compte de la ténacité de l'affection, de sa longue durée, des récidives et des douleurs qui obligent les malades à s'abstenir de toute occupation et aussi des infections secondaires possibles.

Le diagnostic est facile. On reconnaît à l'œil nu el surtout à la loupe les filaments caractérist iques.

Traitement. — Abrasion du filament au ras de la cornée. Instillation de collyre de violet de méthyle à 1 pour 1000. On accélérera l'exfoliation des cellules épithéliales en faisant plusieurs fois par jour des instillations d'un collyre au chlorhydrate d'ammoniaque à 2 pour 100 (Nuel). On s'abstiendra de collyre à la cocaïne et à l'atropine.

Kératite par lagophtalmie. — Tout obstacle à l'occlusion palpébrale, qu'il s'agisse du raccourcissement des paupières par du tissu cicatriciel (plaies, brûlures) ou de paralysie de l'orbiculaire par lésion de la 7'' paire, ou de protrusion de l'œil (exophlalmie), peut déterminer le dessèchement de la cornée. La conjonctive s'hypérémie, se gonfle, sécrète, puis la cornée se trouble el s'opacifie. Les lésions dyslrophiques sont surtout accentuées à la partie inférieure, el si l'on n'intervient pas de bonne heure en fermant les paupières par une tarsorraphie, qui peut seule, dans les cas sérieux, assurer l'exclusion palpébrale, la cornée ne larde pas à se perforer et la vision est définitivement perdue.

Kératite neuro-paralytique. - La kératite neuro-paralytique est due à une lésion du trijumeau, que la lésion siège dans le noyau d'origine, dans le ganglion de (lasser ou sur le trajet. Les plus fréquentes de ces lésions sont les tumeurs de la base dn crâne, de nature syphilitique ou tuberculeuse. Le processus anatomique consiste dans une méningite sclérogommeuse de La base, englobant dans le cavum de Meckel le ganglion de Gasser et tes branches du trijumeau el pouvant s'étendre à d'autres paires crâniennes. La tuberculose du rocher est fréquente. Viennent ensuite les périosliles. les exosloses el les tumeurs malignes de la base du crâne, les néoplasmes du 4e ventricule. Les traumatismes chirurgicaux, lels que l'ablation <lu ganglion de (lasser ou la résection du maxillaire supérieur et les traumatismes accidentels crâniens et l'exophtalmie puisa ti le, peuvent donner lieu au syndrome neuroparalytique. Le noyau de la 5e paire peut être atteint dans certaines lésions bulbo-protubérantielles et, dans ces cas.

on observe des troubles de sy ringoni yélie, de l'asynergîe cérébelleuse el de

L'hémiasynergic avec hémitremblemenl d'origine cérébello-prot ubérantielle. Dans quelques cas, il s'agit de névrite infectieuse de la 5° paire, de tumeur

Kératites. !H<)

de l'orbite, <!«■ lésion «lu ganglion eiliaire, d affections «In sinus frontal <-i du -iims ethmoïdal el d'absence congénitale <!<■ la I" el de la -' branche du trijumeau. Lutin on ;i signalé la kératite neuro paralytique par paralysie du trijumeau dans !<■ diabète.

Von Grosz place la lésion dans. le ganglion eiliaire (dégénérescence des cellules ganglionnaires), mais celle opinion a contre elle l'absence <!<• kératite neuro-paralytique dans l<is cas d'extirpation <lc i-c ganglion.

De toutes les théories invoquées: théorie trophique (Magendie, Mathias Duval, Laborde); théorie traumatique (Snellen); théorie vaso-motrice (Cl. Bernard, Schiff); théorie par dessèchement de la cornée (Feuer, Bockmann, Von Hippel); théorie trophique el traumatique (Biittner. Meissner, Decker), théorie vaso-motrice el traumatique (Schiff), Lhéorie traumatique el microbienne (Ollendorf, Balogh), théorie microbienne avec dessèchement el anesthésie cornéenne (Grosz, Snellen, Eberth), on ne peut retenir que l'influence de la trophicité et de l'infection favorisée par le dessèchement et l'anesthésie de la cornée.

Unilatérale ; exceptionnellement bilatérale.

Les accidents débutent ordinairement par la conjonctive et la cornée, parfois par la chambre antérieure et l'iris, la cornée se prenant, s'infiltra ni consécutivement. La conjonctive devient légèrement rose, quelquefois rouge, chémotique; elle est anesthésique. La cornée devient terne, maie, elle est recouverte de pelites taches grisâtres qui s'agrandissent et se réunissent ensuite pour former l'ulcère; l'épithélium s'exfolie, l'ulcère progresse du centre à la périphérie, sans atteindre le limbe dont il reste séparé par une bandelette étroite de cornée saine; de grisâtre, l'ulcère devient jaunâtre, lhypopyon apparaît. Le processus aboutit, en progressant, à la perforation, à la panophtalmie et à l'atrophie du globe, il peut s'arrêter à la période d'opacité, mais le plus souvent l'ulcère se cicatrise avec enclavement de l'iris et aplatissement de la cornée leucomateuse.

La kératite est un signe de trouble neuro-paralytique, mais il n'est pas la seule manifestation de ce trouble. Outre les complications oculaires el dépendant de la paralysie de la 5e paire, on pourra observer d'autres troubles sensitifs el vaso-moteurs sur le territoire des 3 branches terminales du trijumeau ou simplement moteurs et n'intéressant que les muscles masticateurs. Les lésions du sympathique peuvent se traduire par de l'énophtalmie. du ptosis et du myosis.

Parfois, il y a anosmie complète, bien que le nerf olfactif, nerf spécial de la sensibilité olfactive, soit indemne, et alors l'anosmie est due à l'altération de la sensibilité générale (5e paire) de la membrane pituitaire, altération qui compromet le fonctionnement normal de l'odorat. D'autres complications ne seront (pie les conséquences de l'affection causale.

La kératite neuro-paralytique peut revêtir la forme du zona ophtalmique, et dans ce cas la maladie débute par des douleurs violentes périorbitaires et céphaliques auxquelles succède une éruption sur la moitié de la face, le front, le cuir chevelu et sur le lobule du nez.

Diagnostic. — L'aspect de la lésion et son évolution sans douleur el sans larmoiement, excepté dans la forme de zona ophtalmique, avec anesthésie

011 Kératites.

conjonctivale el cornéenne, sont assez caractéristiques pour ne pas permettre d'erreur, surtout si l'on y joint d'autres troubles concomitants relevant de la lésion des 5 branches du trijumeau. On évitera facilement toute confusion avec la kératomalacie, qu'on rencontre surtout chez les enfants athrepsiques, une érosion cornéenne avec infection sur une cornée anesthésiée, Puions serpigineux, l'ulcère infectieux et la kératite par lagophtalmie qui est due au simple dessèchement de la cornée.

Pronostic. — Il est très grave parce qu'il est rare que le processus suppuratif s'arrête, et en général l'œil est perdu pour la vision. Le pronostic pour l'état général varie avec la nature de l'affection de la 5e paire.

Traitement. — On fera des lavages fréquents avec des solutions antiseptiques ou mieux encore, une asepsie soignée. On appliquera un bandeau pour soustraire l'œil aux influences atmosphériques, à la dessiccation et aux infections. Si, malgré ces mesures, l'ulcère se déclare et progresse, on fera le traitement de l'ulcère serpigineux [Y. Cornée (Ulcères delà)]. Enfin, soit préventivement, soit lorsque l'ulcère aura rétrocédé, on assurera la protection de la cornée par la fermeture des paupières, la tarsorraphie [V. Paupières (Opérations, Conjonctivites)] et l'on fermera l'œil par une tarsorraphie. Dans le cas de syphilis, le traitement ioduré el surtout hydrargyrique a donné de bons résultats.

Kératomalacie. Ramollissement de la cornée, xérophtalmie. — Affection commune chez les enfants du premier âge et surtout âgés de 3 à 10 mois. Elle provient de toutes causes d'affaiblissement grave et prolongé, de la mauvaise alimentation, d'une nutrition défectueuse se compliquant de vomissements et diarrhée, affections gastro-intestinales, amaigrissement (athrepsie) et en général de tout état constitutionnel mauvais et notamment de Fhérédo-syphilis. On l'a observée dans les rougeoles et dans les scarlatines graves, dans les dernières périodes de la méningite tuberculeuse. Toutes ces causes agissent par insuffisance de nutrition de la cornée.

Elle est bilatérale. La conjonctive se sèche, se cutise (xérosis), puis apparaît une légère hyperémie périkératique qui est le prélude des troubles cornéens. A celle légère hyperémie se bornent les troubles circulatoires cl les phénomènes de réaction qui contrastent avec la gravité des lésions qui vont amener la perforation, et finalement la fonte de l'œil comme cela se produit dans la kératite neuro-paralytique avec laquelle ce processus destructif n'est pas sans présenler quelque analogie.

Xérosis héméralopique. — Les Lésions peuvent se limitera la conjonctive, qui présente de petites plaques blanchâtres, brillantes, nacrées, et être précédées d'un trouble visuel consistant dans la diminution de l'acuité visuelle lorsque la clarté du jour baisse crépuscule)- Les malades ne peuvent se conduire à ce moment, niais recouvrent toute leur vision en plein jour (héméralopie . Ce trouble visuel est l'expression (l'une nutrition insuffisante de la rétine. Bitol a observé celle alVeclion à l'étal epidémique

Hospice des Enfants-Trouvés de Bordeaux, 1863 ,

A côté de <<' xérosis conjonctival se compliquant d'héméralopie el relevant d'une cause générale, l<* plus souvent d'une nutrition insuffisante, viennent se grouper diverses variétés de xérosis provenant de «anses locales : ectro-

Kératites. 912

pion, tagophtalmos, trachome, brûlure, conjonctivite chronique (eu lisation conjonctivale <l<* Travers), action de la chaleur rayonnante verriers), diphtérie el psoriasis <!<• la conjonctive.

Traitement. Dans 1rs cas de kératomalaciè el <l<" xérosis conjonctival avec héméralopie, le traitemenl local consistera en applications de compresses chaudes sur les yeux el d'un pansemenl occlusif. <)n s'attachera surtoul à relever l'étal général. Dans le xérosis <l«' cause locale, on se conformera aux indications étiologiques traitemenl de l'ectropion, du trachome, tarsorraphie).

Érosions de la cornée. - Les érosions, les fissures de la cornée ne sonl pas toujours d'origine traumatique; on peu! les constater dans les maladies éruptives, le trachome et dans tous les cas où il y a un trouble trophique d'origine nerveuse. La lésion est parfois si minime que pour la découvrir on devra recourir à l'instillation de fluorescéine. Cette lésion, qui paraîl d'abord de peu d'importance, peut se compliquer d'un état irritatif, douloureux avec myosis qui ne cède pas aux mydriatiques. Cel étal semble dû à un spasme du sphincter irien. En cas d'accident du travail, on devra tenir compte de cel état pour la fixation de la date de consolidation de la blessure. Au besoin on pourrait être amené à une iridectomie pour faire cesser ce spasme. Pour les érosions non compliquées de spasme, on se bornera à des soins de propreté minutieuse, à quelques instillations d'atropine el au bandeau occlusif.

Ulcères de la cornée. — L'ulcère de la cornée est caractérisé par une perte de substance intéressant l'épithélium ou plus profondément les lames cornéennes, perte qui tend à persister ou à s'accroître et n'a pas de tendance à se cicatriser normalement.

Étiologîe. — Toutes les kératites infectieuses, le trachome, la kéraloconjonctivite eczémateuse, peuvent se compliquer d'ulcères; ces derniers sont les plus fréquents. Viennent ensuite l'ulcère de nature herpétique, l'ulcère athéromateux et qui ont pour siège d'anciennes cicatrices de la cornée, l'ulcère marastique, enfin l'ulcère qui complique la kératite glaueomaleuse, la protrusion oculaire dans la lagophlalmie et l' exophtalmie, la maladie de Basedow, la kératite neuroparalytique et la kératomalaciè. Nous étudierons à part l'ulcère traumatique [V. Cornée (Traumatismes)], l'ulcère dans la kératite marginale et l'ulcère rongeant.

Description. — L'ulcère spontané peut survenir à la suite d'un abcès de la cornée, et en ce cas il est précédé d'une infiltration qui persistera autour de lui. Il peut débuter d'emblée par une ulcération superficielle. Il esl stationnaire ou progressif et s'étend en surface ou en profondeur. L'ulcère superficiel à forme serpigineuse est propre à la kératite due au pneumocoque et au diplobacille de Petit. Il peut s'étendre sous l'épithélium qui se décolle au fur et à mesure que s'étend sous lui le processus infectieux comme dans l'ulcère rongeant, véritable ulcère sous-épilhélial.

L'ulcération n'a pas toujours pour point de départ les couches superficielles de la cornée, elle peut naître à la lace postérieure, dans la membrane de Descemet, el dans ce cas l'hypopyon serait la lésion primitive.

L'ulcère s'accompagne de larmoiement, de pholophobie, de douleurs

913 Kératites.

CM

;ulaire et périorbitaire et, si ces phénomènes viennent à manquer, l'ulcère est dit torpide, asthénique. Dans les cas graves, l'ulcère se complique d'hypopyon; c'est le cas, notamment, dans la forme scrpigineuse. L'irritalion de la cornée retentit sur les vaisseaux de l'iris et du corps ciliaire qui laissent transsuder de la fibrine et des globules blancs du sang. La fibrine lapisse les parois de la chambre antérieure et les leucocytes s'amassent dans la région déclive de la chambre antérieure. Cet amas de leucocytes privés de microorganismes constituent l'hypopyon. Cette physiologie pathologique de l'hypopyon explique qu'on retrouvera cet amas leucocytaire dans certains cas diritis, sans lésions cornéennes. La cicatrisation se fait sur certains points, mais malgré cela les lames cornéennes continuent à être envahies par les leucocytes et se nécrosent. D'autre part, des leucocytes pénètrent à la face postérieure de la cornée et s'infiltrent dans les lames. La cornée ainsi envahie en avant et en arrière se perfore. Lorsque la partie antérieure de la cornée est seule atteinte, la perforation s'annonce parfois par la hernie de la membrane de Descemet (kératocèle). Le malade éprouve une sensation de détente au moment de la perforation, la douleur cesse, il remarque qu'un liquide chaud s'est échappé de l'œil (issue de l'humeur aqueuse). La chambre antérieure disparaît, l'iris vient s'adosser à la face postérieure de la cornée, contractera plus ou moins des adhérences avec le t issu cornéen au niveau de la perforation (plus lard leucome adhérent). Le cristallin suivra l'iris. A ce moment, l'œil est à la merci des accidents de cataracte et de luxation cristallinienne, et, ce qui est plus grave, de l'infection intraoculaire.

Le pronostic des ulcères varie avec l'agent infectieux et le terrain sur lequel il évolue, mais il est en général très grave el surtout lorsqu'il s'agil de l'ulcère à forme serpigineusc et à hypopyon. Le traitement, appliqué de bonne heure, en arrête souvent l'évolution.

Traitement. — En raison des diverses causes de l'ulcère et de la variété des agents infectieux qui peuvent lui donner naissance, on comprend que les cas doiveni cire individualisés. On assurera d'abord l'asepsie des voies lacrymales (V. Dacryocystite). La cautérisation au thermo ou galvanocaulère csl excellente à condition de l'appliquer avec mesure. On peul s'abstenir de cautériser directemenl cl agir en tenant le thermocautère à distance; l'action se l'ail ainsi par la chaleur rayonnante, la réverbération, l'air chaud. Une bonne méthode consiste à racler, à cure tter l'ulcère, au besoin ouvrir nu abcès cornéen avanl la formai ion de l'ulcère et de faire une détersion el une asepsie complète. On cautérisera l'ulcère avec l'une des préparations suivantes, qui toutes ont du succès à leur actif : eau oxygénée à 20 volumes, solution alcoolique d'acide phénique à 20 pour 100, alcool absolu, acide lactique pur, solution de nitrate d'argent à 2-3 pour 100, de sulfate de zinc à '2h pour 100, teinture d'iode, glycérolé de sulfate de cuivre. Plusieurs de ces préparations 1res actives seront appliquées avec ^<>in. afin de bien limiter leur action à l'ulcère; à cet effet, unstylel en bois, en osier est utile. A recommander aussi la poudre d'iodof orme, la pommade iodo formée. Les injections sous-conjonctivales d'hétol (cinnamate de soude), d'eau salée donnent des résultats fa\ orables. S'abstenir de préparations ;i base de plomb. On \ • p m c. - i\.

Kératites infectieuses. g 1 1

fera des lavages abondants avec du sérum artificiel. La sérothérapie pareil être une bonne méthode. <>u instillera, bien entendu, d<- l'atropine, mais en surveillant le Lonus de l'œil el seulement si l'iris répond à son action. Tous ces moyens pourront être combinés.

L'hypopyon n'esl pas toujours justiciable «lime intervention chirurgicale; il peut disparaître spontanément. Lorsque l'amas leucocytaire s'organise el reste stationnaire, il y aura I i <*m ou de faire l<i drainage capillaire <l<i la chambre antérieure (ltollel) ou l'évacuer par une kératocentèse suivie d<lavage de la chambre antérieure avec <lu sérum artificiel.

La transplantation de la conjonctivite vient à bout des fistules cornéennes <|iii compliquent souvent l'ulcère.

Enfin, clans certains cas. on obtient d'excellents résultats avec un pansement occlusif. Knapp allait même jusqu'à faire l'occlusion palpébrale au moyen de sutures latérales.

Ulcère marginal de la cornée. — Les ulcérations marginales de la cornée forment un groupe clinique bien défini, mais dont l'étiologic est mal connue. Elles sont fréquentes chez les personnes âgées (kératite marginale des vieillards). On a fait intervenir la goutte, le rhumatisme, la diathèse urique, un état dyscrasique quelconque.

La symptomatologie est celle des ulcères en général. En raison de leur siège périphérique, elles peuvent passer inaperçues, parce qu'elles sont cachées au niveau du limbe par un bourrelet conjonctival.

Ulcère rongeant de la cornée. — Depuis que Moorcn a décrit cet ulcère, aucun élément éliologïque ou pathogénique n'est venu en éclairer la nature. On en est resté à la simple description de cette affection grave caractérisée par un ulcère qui prend naissance à la périphérie delà cornée pour s'étendre lentement et progressivement. L'ulcère reste superficiel: il est limité du côté du centre de la cornée par une ligne blanchâtre plutôt droite qu'onduleuse et jamais irrégulière comme dans l'ulcus serpens. L'épithélium recouvre une partie de l'ulcère qui s'étend sous lui (ulcère sous-épi thélial). 11 est unilatéral; dans un cas de Holden il était bilatéral et symétrique. On s'oppose difficilement à son extension. C'est dire combien le pronostic est grave, car la cornée reste toujours plus ou moins leucomateuse lorsque révolution est terminée. Il ne se complique pas d'hypopyon.

Bien que le traitement ait donné jusqu'à présent des résultats peu encourageants, on devra aseptiser l'œil et les voies lacrymales el administrer detoniques généraux et faire aussitôt que possible des applications de thermocautère. On pourra se servir de la teinture d'iode, de l'acide lactique pur, de la solution alcoolique d'acide phénique à "20 pour 100. PÊCHIN.

KÉRATITES INFECTIEUSES. — Elles sont la manifestation dune infection primitive ou secondaire; primitive lorsqu'elle débute dans la cornée, soi! qu'une lésion préexistante, le plus souvent minime, une simple érosion de l'épithélium, ait favorisé l'infection, soit que la cause de la lésion cornéenne ait été elle-même la cause de l'infection (traumatisme avec infection simultanée). Il s'agit généralement de traumatismes variés, blessures, corps étrangers de la cornée, brûlures, lésions par des caustiques, irritation par

i) 1 ,p> Kératites infectieuses.

des cils déviés, entropion. L'infection exogène peut être favorisée par une nutrition défectueuse de la cornée (glaucome absolu, anciennes cicatrices ulcérées, kératite neuroparalytique, etc.).

L'infection est secondaire lorsqu'elle provient de la conjonctivite, ou du bord des paupières. Toutes les conjonctivites et blépharites infectieuses sont donc susceptibles de se compliquer de kératite. Il en est de même des suppurations des voies lacrymales. Les ouvriers exposés aux poussières sont particulièrement atteints, surtout les ouvriers des champs (kératites des moissonneurs et kératites aspergillaires). Aux infections et aux irritations eonjonctivales il y a lieu d'ajouter dans certains cas le peu de résistance des tissus, leur hypotrophie ou leur dyslrophie soit dans les convalescences, soil par la sénilité (kératite marginale des vieillards). Enfin la kératite peut se développer à la suite d'infection endogène (variole, rougeole, scarlatine, lièvre typhoïde, etc.); c'est la kératite mélastatique.

Les examens bactériologiques ont montré dans ces kératites outre les pyogènes ordinaires des microorganismes spécifiques : gonocoques, bacille de Loeffler. diplobacille, pneumocoques, bacillus pyocyaneus, bacterium coli, aspergillus fumigatus, streptocoque, staphylocoque, méningocoque. agent de l'infection grippale.

La région eornéenne atteinte devient trouble, mate; elle est infiltrée ; l'épi. Ihélium s'exfolie, puis un ulcère apparaît, reste localisé ou se propage sur la cornée (ulcère serpigineux). Des vaisseaux sanguins apparaissent, l'ulcère se délergc et se cicatrise en laissant une taie légère susceptible de s'atténuer avec le temps si les lames superficielles seules ont été atteintes ou une taie opaque, un leucome si l'ulcère a été profond. Le tissu cicatriciel lui-même sera exposé à subir la pression intra-oculaire; s'il cède on aura la cicatrice eclatique; il sera, en outre, un danger perpétuel pour l'œil parce qu'il pourra s'enflammer facilement et s'infecter, ou devenir fistuleux (kératite fisluleuse).

L'ulcération se complique fréquemment d'hypopyon, d'irilis et de perforation de la cornée, (.elle perforation est une complication qui survient spontanément ou à la suite d'efforts, de toux. Dans certains cas, lorsque le processus ulcérai il* esl arrivé jusqu'à la face profonde, la membrane de Descemet ne cède pas. niais fait hernie à travers l'ouverture ulcéreuse (kératocèle) et peul rester ainsi fort longtemps, indéfiniment ou finir par se rompre. La perforation entraîne la disparition de la chambre antérieure avec accolemenl de l'iris à la face postérieure de la cornée et consécutivement un leucome adhérent synéchie antérieure), ou avec accolemenl du cristallin contre la cornée lorsque la perforation esl centrale cl cataracte pyramidale antérieure, el se complique parfois à son tour de luxation du cristallin, d'hémorragies inlra-oculaires, d'irido-cyclite el de panophtalmie.

L'inflammation suppurative de la cornée peul cire d'emblée intra eornéenne, c'esl l'abcès de la cornée qui apparaît sous la forme d'une opacité gris jaunâtre plus foncée à la circonférence qu'au centre (abcès annulaire). L'abcès de la cornée, et surtoul dans celle forme annulaire, peul n'être qu'apparent. 11 n \ a pas collection purulente intra-lamellaire, mais seule nient infiltration leucocytaire, la prolifération microbienne se faisant non

Kératites infectieuses. 9ifi

I >;i s dans [a cornée, mais dans la chambre antérieure el dans la région ciliaire H se compliquant rapidemenl «I hypopyon el «I îritis.

L'ulcère comme l'abcès s'accompagnent généralement de phénomènes réaclionnels intenses; les conjonctivites sont très hypérémiées, injectées, le bord «les paupières esl œdématié; les malades se plaignent de douleurs oculaires el périorbitaires ; ils sonl pholophobes.

Traitement. — Il variera suivant les cas el sui\;inl les complications. hune façon générale on fera l'asepsie de I;» conjonctive (V. Conjonctivites . on traitera les voies lacrymales H uasales, en un mol <>n tarira toutes les sources d'infection exogène. En cas d'infection endogène on adjoindra un traitemenl général approprié. On suivra attentivement la marche de l'ulcère et pour peu qu il résiste aux pommades et aux collyres antiseptiques, on se hâtera de cautériser l'ulcère au thermo-cautère. C'est le moyen efficace de prévenir la perforation de la cornée et ses graves complications qui entraînent presque toujours la perle de la vision.

Kératite à pneumocoques. — Cette kératite est due à la pénétration du pneumocoque dans les lames de la cornée. Le pneumocoque peu! exister sur la conjonctive sans y déterminer d'accidents; mais qu'un traumatisme, si léger soit-il, vienne à se produire (égratignure avec un corps rigide, coup d'ongle, épi de blé, frottement d'un cil, etc.), el la kératite se déclare. Aussi en voyons-nous le plus souvent atteints les sujets dont les voies lacrymales sont en mauvais état. Les ouvriers des champs sonl très exposés aux Iraumalismes oculaires (kératite des moissonneurs).

L'infection est grave, elle se traduit par des symptômes généraux : fièvre, frissons, courbature, anorexie et par une lésion cornéenne importante, une ulcération d'abord minime à bords irrégulièrement arrondis, circonscrite par un bord mince jaunâtre ou blanchâtre et adjacente à une zone d'infiltration opalescente, diffuse, qui est la voie tracée d'avance, indiquée pour l'invasion microbienne. Le point de pénétration est variable. L'œil réagit par de la douleur, de la pholobobie, du larmoiement; il est rouge, surtout vers le limbe (cercle périkéra tique) ; le malade lient son œil fermé el un flot de larmes s'échappe si l'on soulève la paupière.

L'ulcère s'étend en profondeur seulement ou en surface (ulcère serpigi neux), ce qui est le plus fréquent; il est progressif, rarement il s'arrête spontanément. Il s'accompagne toujours d'hypopyon (pus stérile) et le plus souvent d'iritis. Si l'ulcère gagne les lames les plus profondes de la cornée. une perforation se produit exposant l'œil aux plus graves complications (issue du cristallin, du vitré, panophtalmie). Souvent il persiste un leucome avec enclavement de l'iris qui se complique plus lard d'hypertpnie et de staphylome opaque partiel ou total.

Diagnostic. — L'examen bactériologique montrera le pneumocoque el différenciera ainsi l'affection de l'ulcère serpigineux dû au diplobacille de la conjonctivite subaiguë ou au diplobacille de Petit. La conjonctivite diplobacillaire de Petit est peut-être moins douloureuse.

Le pronostic est très réservé. Il dépend du moment <>ù le traitement approprié a élé institué.

Traitement. — Au début, alors que les lésions sonl minimes, la cauté-

y 17 Kératodermies symétriques.

risalion au thermo ou galvano-cautère est indiquée; elle est susceptible d'arrêter l'infection sans produire de graves désordres par elle-même ; il n'en est plus de même lorsque l'infection s'est étendue. Dans ce dernier cas, on fera l'opération de Saemisch (transfixion de l'ulcère). Soigner les voies lacrymales. Le sérum antipneumococcique, en injections sous-cutanées ou sous-conjonctivales, a donné de bons résultats, au début.

Kératite aspergillaire. — Due à la pénétration de l'aspergillus fumigatus dans la cornée. Cette pénétration se fait à l'occasion d'un traumatisme et notamment des blessures auxquelles sont exposés les ouvriers des champs (variété de kératite des moissonneurs), blessures par épi de blé, projection de terre, de farine, graines de fruits, piquants de châtaigne, etc.... On la trouve aussi chez les peigneurs de cheveux qui dégraissent les cheveux en les recouvrant de farine de seigle.

Description. — Au début il y a une infiltration partielle, mais bientôt apparaît une ligne grise ou jaunâtre qui délimite l'infiltration arrondie, (.elle infiltration a la forme d'un petit boulon sec, dur, friable, grumeleux. On dirait un corps étranger incrusté dans les couches superficielles de la cornée. Ce corps étranger peut s'éliminer spontanément. Si l'on intervient promptement on évitera que l'infiltration ne s'étende. Les complications telles que conjonctivite, iri lis, cercle périkératique, hypopyon existent, mais à un faible degré.

Traitement. — 11 faut enlever le mycélium aussitôt que possible.

Abcès annulaire de la cornée. Kératite annulaire. — Dans certains cas d'infection de la chambre antérieure et du corps ciliaire, la cornée peut prendre un aspect spécial d'infiltration annulaire. La cornée paraît saine dans la région centrale, mais la périphérie a une teinte qui peut faire croire au premier abord à un abcès; les lames cornéennes sont infiltrées dans celte zone. Il s'agit d'une infiltration leucocytaire. D'ailleurs cet aspect ne révèle qu'une phase de la kératite, car les parties centrales, qui au début semblent être normales, ne tardent pas à être envahies. L'infection est endogène ou exogène el survient souvent après un traumatisme oculaire.

Les lavages aseptiques et l'atropine sont indiqués, mais l'œil est perdu pour la vision.

Kératite syphilitique et hérédo-syphilitique. — V. Syphilis oculaire.

Kératite tuberculeuse. — Y. Tuberculose oculaire.

Kératite lépreuse. — V. Lèpre oculaire.

Kératite gonococcique. — V. Blennorragie oculaire.

Kératite phlycténulaire impétîgineuse. - V. Conjonctive.

Kératite diabétique. — V. Diabète oculaire.

Gerontoxon. Cercle sénile (v. c. m.). rfXUlN.

KÉRATODERMIES SYMÉTRIQUES. — Les kératodermies symétriques />"!maires et plantaires sont des affections caractérisées par l'épaississement de

In couche cornée de l'épiderme de la paume des mains el de la plante depieds. La structure spéciale de la peau en ces régions y prédispose

Étiologie. L'hyperkératose n'esl qu'un symptôme, que l'on constate dans de- condit ions i rès \ ariées.

Kératodermies symétriques.