OREILLE (COUPS DE FEU
Les plaies de l'oreille par armes de guerre, rares, s'accompagnent de désordres étendus (éclatement du rocher, lésions cérébrales) et entraînent des lésions le plus souvent irrémédiables d'emblée.
Dans la pratique civile, les coups de feu de l'oreille, presque toujours dus à des tentatives de suicide (revolver) sont fréquents et justiciables d'une Ihérapeutique active. Autrefois on se bornait à une abstention systématique espérant la tolérance des projectiles et leur enclavement; aujourd'hui l'intervention se justifie par les lésions anatomiques et l'évolution clinique.
Données anatomo-pathologiques. — Habituellement du côté droit, la balle a pénétré soit par le conduit auditif externe, soit en avant ou en arrière suivant une direction directement transversale ou inclinée en avant.
Les projectiles doués d'une force de pénétration minime peuvent rester dans le conduit auditif externe ou dans la caisse ou même être réfléchis et sortir immédiatement. Rarement les projectiles plus vulnérants pénètrent dans l'axe de la caisse et sont arrêtés par sa paroi interne ou restent inclus dans la mastoïde. Le plus souvent, ils s'arrêtent au fond du conduit coincés entre la base de la pyramide pétreuse et le bord antérieur de la mastoïde ou bien ils poursuivent leur chemin suivant l'axe de la pyramide, détruisant l'oreille interne et vont menacer la carotide. Parfois ils franchissent les limites du rocher après l'avoir fait éclater et vont se loger, rarement en avant dans la fosse ptéry go-maxillaire, plus souvent en haut dans le crâne.
Le trajel du projectile est toujours complexe; la balle se réfléchit, s'écrase, se fragmente sur les plans osseux résistants ; elle produit des lissures qui irradient dans le rocher. Le foyer de fracture est toujours en communication avec l'extérieur et voué à l'infection; il est souvent en communication avec l'intérieur du crâne, même quand la balle esl restée dans le rocher. Les cas dans lesquels le projectile a pu être toléré sont exceptionnels.
Symptômes. — Cas graves : pénétration intra-cranienne. — In homme s'est tiré un coup de revolver de fort calibre dans l'oreille : il a immédiatement perdu connaissance; quelques heures après, il esl toujours dans le coma. 11 présente une paralysie faciale du côté blessé, souvent d'autres paralysies ou des contractures des membres. Peu à peu sont apparus des signes de compression cérébrale : slertor, dilatation de la pupille du coté blessé, ralentissement du pouls, quelquefois des vomissements. Par le conduit auditif externe, en partie rempli de caillots noirâtres, s'écoule du liquide céphalo-rachidien, parfois mêlé de bouillie cérébrale. Il s'agit d'une plaie pénétrante ou au moins d'une fracture esquilleuse avec de graves lésions cérébrales. Si I»- blessé m* succombe pas rapidement au choc, il meiirl le plus souvent en quelques jours de méningo-encéphalite.
Cas habituels. - La perle de connaissance a été passagère <>u nulle ; le blessé esl simplement étourdi, mais il ne peut se tenir debout. H a eu par
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l oreille un écoulemenl sanguin abondant, mais actuellement arrêté; le conduit auditif esl rempli de caillots; rarement celle otorrhagie primitive es I inquiétante.
Quelquefois, il s'écoule un peu de Liquide clair : c'est du Liquide labyrinthique.
Vous constatez une paralysie faciale du côté blessé; en même temps, l'ouïe esl abolie de ce côté; les mouvements du maxillaire inférieur soûl notablement gênés; fréquemment, le blessé est en proie à une toux saccadée, incessante. Dans certains cas môme, la paralysie faciale manque.
Malgré cette apparente bénignité, le pronostic est des plus graves; il y a un foyer de fracture ouvert à l'extérieur et souvent dans le crâne; l'infection est presque fatale et apparaît rapidement, avec de la fièvre, du gonflement, de la douleur, des sécrétions fétides qui s'écoulent par le conduit auditif externe. Quelquefois cette suppuration s'éternise, aboutissant à l'élimination d'esquilles, mais elle peut se compliquer dans les premiers jours ou plus tard de méningo-encéphalite et entraîner la mort. D'autres fois, les gros vaisseaux s'ulcèrent au contact de ce foyer septique et donnent des hémorragies foudroyantes (carotide interne).
Diagnostic et Traitement. — 1° Il y a des signes évidents de lésion intra-cranienne. — Il faut intervenir pour deux raisons :
a) La balle peut n'avoir pas pénétré et n'avoir fait qu une fracture esquilleuse ;
b) Même si elle est dans le crâne, il faut drainer.
Il faut donc pratiquer un nettoyage soigneux du conduit et du trajet, enlever les caillots, les esquilles, avec une grande douceur, ne pas faire de lavages, nettoyer simplement avec des tampons imbibés d'eau salée bouillie et panser aseptiquement.
2° Il n'y a pas de signes de pénétration intra-cranienne. — Les chirurgiens ne sont pas unanimes sur la conduite à suivre en pareils cas : quelques-uns préconisent l'intervention immédiate pour prévenir l'infection, mais ils s'exposent à ne pas trouver la balle et à faire une opération incomplète, sinon inutile.
Il faut toujours, avant de se lancer dans une intervention complexe pour drainer et extraire le projectile, chercher à se renseigner sur sa situation exacte.
Explorez donc avec une extrême douceur le conduit auditif externe, débarrassé des caillots, nettoyé avec des tampons ou par un lavage à l'eau bouillie chaude sous faible pression. Ses parois sont plus ou moins déchirées et confuses : quelquefois la balle y est restée, vous pouvez la voir et la toucher avec un stylet, vous l'extrairez doucement, sans manœuvres violentes, avec une pince ou une curette, puis vous ferez un lavage et un pansement propre.
Le conduit auditif externe est détergé; il est plus ou moins déchiré et contus, mais libre; introduisez-y prudemment un otoscope, si le gonflement des parois n'est pas encore trop marqué et ne rend pas la chose impossible; peut-être arriverez-vous à apercevoir la balle au fond à travers le tympan déchiré dans la caisse, ou bien à percevoir un contact métallique avec le stylet manié avec précaution.
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Il faut être très prudent clans ces manœuvres et s'arrêter dès que Von fait saigner; dans cette exploration, le stylet de Nélaton ne peut guère rendre service; l'explorateur électrique de Trouvé est utile mais infidèle.
Ne négligez pas l'étude des symptômes fonctionnels qui peuvent donner des indications précieuses : existence ou absence de paralysie faciale, surdité unilatérale, caractères de la formule auditive, accidents labyrinthiques, vertiges, bourdonnements, état nauséeux, nystagmus, importants par leur apparition brusque, leur violence et leur durée; ils peuvent en effet n'être que passagers et dus simplement à la commotion.
a) Cette exploration simple vous a permis de trouver la balle au fond du conduit ou dans la caisse.
Il faut faire l'incision rétro-auriculaire, décoller le pavillon et le conduit cartilagineux, fendre ce dernier suivant sa longueur, mettre à nu la paroi postéro-supérieure du conduit, faire sauter le mur de la logette avec le protecteur de Stacke dans l'aditus : ainsi vous avez un bon accès sur le projectile qui est extrait avec une pince ou une curette.
b) L'exploration ainsi faite ne vous a pas révélé le siège du projectile ou bien vous n'avez pu la pratiquer.
Bornez-vous à bien déterger le conduit et le trajet; enlevez les caillots , faites un lavage doux avec de l'eau bouillie très chaude et tamponnez avec une petite mèche stérilisée. Renouvelez le pansement; surveillez la température et essayez de déterminer le siège du projectile par d'autres moyens.
La radiographie, avec les épreuves en deux plans frontal et sagittal, ou les épreuves stéréoscopiques, indiquera le nombre des fragments, leur situation par rapport au conduit auditif externe., leur profondeur relative, leurs rapports avec le rocher.
La radioscopie permet, par le procédé de Contremoulins, de déterminer mathématiquement le siège du projectile. Elle permet de le déterminer plus simplement par la ponction du corps étranger (Perthes) : on introduit par le trajet sous la radioscopie un stylet que l'on conduit jusqu'au contact de la balle et l'on se guide sur lui pendant l'intervention.
Les divers moyens d'exploration et suri oui la radiographie ont permis de déterminer la situation du projectile.
Quelle voie faut-il suivre pour V atteindre?
a) La bulle est superficielle, en bordure du conduit osseux, en avanl ou en arrière; il faut inciser là où elle a pénétré cl suivre son trajet.
b) La balle est profonde, incluse dans L'appareil auditif.
Il ne faut jamais l'aire d'opérations atypiques en suivant le trajet de la balle.
Le plus souvenl il faul recourir à lu r<,/<- postérieure cl faire Vopération tic Schwartze, c'est-à-dire l'incision rétro-auriculaire, le décollement du pavillon, l'ouverture de l'antre et de L'aditus, la résection de leur paroi externe, puis l'ouverture de la cavité sus-tympanale et la destruction du m m- de la Logette : ainsi on s'ouvre une Large voie d'accès qui permet d'aller chercher la balle Là où die se trouve.
Cependant <•<• procédé ne convient pas à tous les cas; rarement il sera indiqué d'utiliser la voie antérieure pré-tragienne (Gangolphe ci Siraud)
Oreille (Polypes). 1 "< >
Si La balle esl profonde sur la face antérieure ou près de la pointe du rocher, <»n pourra faire une trépanation sus-auriculaire et L'atteindre en décollant la dure-mère (Pierre Delbet).
c) Le blessé n'est vu que longtemps après l'accident: la suppuration s'est établie, il v a un écoulemenl purulent par le conduit.
Il l'aul encore déterminer exactement par la radiographie I»' siège * 1 « - la halle cl intervenir pour l'enlever comme dans les traumatismes récents. Il faut se frayer une large voie et ne pas chercher au fond d'un puits; ne jamais employer le tire-fonds, instrument dangereux; opérer avec une extrême prudence, craindre les hémorragies secondaires qui ont nécessité parfois la Ligature de la carotide primitive. PIERRE MOCQUOT.
OREILLE (INJECTIONS). — Les injections dans le conduit de l'oreille, quel que soit leur but, doivent ôtre pratiquées avec douceur, sans grande pression, mais avec abondance de liquide tiède. Le pavillon est attiré en haut el en arrière, vers le sommet de la tête, pour rectifier les courbures du conduit cartilagineux, et permettre au jet de pénétrer sans trop se briser. La canule ne doit pas ôtre engagée dans le méat; le jet, seul, doit pénétrer dans un orifice libre, de façon à laisser le liquide sortir facilement. Il faut en plus secouer un peu le jet lui-même pour saisir, sous des orientations diverses. la matière à balayer, la déloger et l'expulser.
Après l'injection, sécher la peau du conduit avec du coton hydrophile, pour éviter le refroidissement. p. BOSNIE II.
OREILLE (POLYPES). — Granulations monstrueuses compliquant l'olorrhée. elles se produisent en général quand, sous la muqueuse épaissie, se fait un travail d'ostéite. Les polypes peuvent prendre naissance sur toutes les parois osseuses de la caisse et du conduit, et aussi des cellules mastoïdiennes. Leur pédicule est parfois très long, et leur permet dans certains cas de venir déboucher au méat auditif. Ils sont parfois très riches en vaisseaux. mais généralement mous et friables. Ils compliquent la gêne due à l'otorrhée d'une sensation de plénitude, de pesanteur, de surdité, d'oppression lympanique, parfois de vertige; ils favorisent la rétention de l'otorrhée et peuvent alors rappeler les phénomènes de début de l'otite.
Parfois visible au méat, le polype peut être très profond et ne point se montrer tout d'abord à un examen attentif, le promontoire qui forme la convexité de la paroi labyrinlhique faisant quelquefois une saillie très évidente dans les sécrétions de la caisse. Le pronostic n'est pas grave en luimême, mais la récidive rapide indique souvent un état d'irritation profonde du fond de l'oreille et de la carie.
Traitement. — Il faut enlever le polype avec son pédicule; le meilleur procédé est la torsion patiente, sans arrachement. Le polype tordu se coupe vers sa base d'implantation, et il est rare qu'il récidive; le polype coupé, arraché, récidive au contraire fréquemment. 11 faut mettre la plus grande prudence dans l'emploi des anses de polypotomes, à cause des osselets que cache le polype et que l'absence du tympan expose à être saisis dans l'appareil et arrachés. Le polype enlevé, il faut imposer très sévèrement le traitement de l'otorrhée et employer les astringents. P. BONNIER.
loi Oreille externe (Affections diverses).
