temporaire la cloison osseuse externe en forme de coin

dont la base répond au boni orbilaire externe et le sommet à l'angle an.é-

Orbite (Tumeurs).

rieur de la fente sphéno-maxillaire. Tout d'abord on coupe transversalement avec le ciseau l'apophyse orbitaire externe du frontal et on poursuit la

Ft

Fig. 14. — Schéma de la section osseuse (procédé de Krônlein). — S, grande aile du spénoïde; F, apophyse orbitaire externe du frontal; M, os malaire; Ft, frontal (fosse temporale); U, unguis; A, angle supérieur de l'os malaire; Te, temporal (portion écailleuse); Z, sommet de l'apophyse zygomatique; aa, première section osseuse; b, seconde section osseuse.

I ij r. 15. — Schéma de la section osseuse. (Procédé de Krônlein). — 1, fente sphèno-maxlllaire. 2, fente sphènoldale ; .">, trou optique: F, apophyse externe du frontal: A, angle supérieur de l'os malalre ; M. <>> malaire.

section en droite ligne jusque dans La fente sphéno-maxillaire. La seconde section osseuse est pratiquée delà même façon dans l'angle supérieur de l'os malaire, Lout près de sn basé pour venir se réunir à la première dans \w

Orbite (Tumeurs). 1 1 2

fente sphéno-maxillaire. Le fragment osseux mobile adhérant au lambeau musculo-culané esl ensuite renversé en dehors. L'accès de l'orbite est rendu libre par sa partie latérale. Les 1 issus malades enlevés, "ii replace le fragment osseux, on suture la plaie cutanée el on applique le pansement.

Cette opération esl indiquée dans les néoplasmes orbitaires en général (tumeurs dermoïdes, Gbrosarcome, ehdothéliome, angiome, fibrome de l'orbite, tumeurs du nerf optique), dans l'extraction des corps étrangers de l'orbite, l'évacuation des collections purulentes rétro-bulbaires, l'extirpation du ganglion ciliaire, et notamment dans les tumeurs volumineuses et très adhérentes.

En mobilisant le volet ostéo-périostique de Krônlein qu'on écarte à volonté après avoir décollé le périoste, on peut récliner l'œil en dehors (Lagrange)

et atteindre ainsi plus aisé- „----"""" ""/ "~~?r---^ ment des néoplasmes déve-

' ^^"^^ loppés dans la région interne

\ ! f \ de l'orbite.

/ » ; Afin d'ouvrir plus large-

,.v vv' / ;' ment l'orbite, Gangolphe

(fîg. 16) ne se contente pas

/ du volet en forme de coin

^ ! de Krônlein, il fait une ré-

;--Vb' '-' ' section du trépied orbitaire

b >V j au moyen de 5 sections qui

r" / \ / passent, la première un peu

/ N^-' au-dessus de la fissure fron-

\ ,.-'' \ ,y taie jusqu'à la fente sphéno-

V A maxillaire (section avec la

\ r/'\--' gouge), la deuxième part de

■ "Y V : \\-'*' la fente sphéno-maxillaire et

sépare l'os malaire sans léser

Fig. 16. — Schéma de la section osseuse (procédé de Gan- le sinus maxillaire (section golphe). Résection du trépied orbitaire. — a, première . , , , ,

section; b, deuxième section ; c, troisième section. avec SCie à Chaîne), la troi-

sième section est celle de l'apophyse zygomatique faite immédiatement en arrière de la suture zygomato-malaire.

Jonnesco et Parinaud ont apporte encore une modification au procédé de Krônlein. Au lieu de faire une seule incision verticale et un peu concave en arrière, ils comprennent le lambeau cutané entre deux incisions horizontales l'une située au niveau du rebord orbitaire supérieur, l'autre au niveau de l'arcade zygomatique et aboutissant à une incision verticale. Dans le procédé de Jonnesco, l'incision verticale est en avant vers le bord orbitaire et le lambeau quadrilatère se détache d'avant en arrière; dans le procédé de Parinaud, l'incision verticale est en arrière vers la région préauriculaire, et le lambeau quadrilatère se détache d'arrière en avant.

Lorsque, par son procédé d'orbitotomie simple, Golovine ne peut enlever toute la tumeur, il ajoute à cette opération l'orbitotomie transosseuse. Il ne

115 Orbite (Tumeurs).

décolle pas le périoste, comme le fait Krônlein, jugeant ce décollement gênant pour l'exploration digitale.

On reproche à la méthode transosseuse de compromettre la mobilité de l'œil, de déterminer des troubles trophiques oculaires, d'être très laborieuse. Aussi les incisions curvilignes de Rollet lui sont-elles préférables, car sans avoir ces inconvénients, elles permettent l'ablation de toutes les tumeurs.

Exentération de l'orbite. — Cette opération a pour but d'énucléer l'œil et d'enlever avec lui les tissus rétrobulbaires. L'orbite est vidé de tout son contenu; il ne reste que les parois osseuses.

Technique. — La commissure externe est fendue jusqu'au delà du rebord orbitaire, et cela afin d'avoir un accès facile dans l'orbite. L'œil est saisi avec une pince de Museux puis libéré par une incision circulaire qui va jusqu'au tissu osseux. Le globe est attiré en dedans et le tissu orbitaire détaché de la paroi externe. On procède de la même façon pour les autres parois. En raison de la minceur de la paroi supérieure on ira de ce côté avec prudence. On saisit toute la masse des tissus avec une pince qui les attire en dehors et l'on sectionne le pédicule aussi loin que possible. S'il s'agit d'un gliome, on cautérisera le fond de l'orbite et notamment au niveau du canal optique. Tamponnement avec amadou imbibé de perchlorure de fer ou simplement de la gaze aseptique, si l'on peut surveiller l'opéré, en cas d'hémorragie. Le pansement sera renouvelé le troisième jour. Lorsque la récidive n'est pas à craindre et qu'on aura dû enlever les paupières, la clôture plastique par un lambeau pris dans la région périorbitaire est indiquée afin de diminuer la difformité.

Indications. — L'exentération est indiquée lorsque l'œil ne peut être conservé, dans les tumeurs malignes volumineuses, diffuses, dans les tumeurs malignes primitivement intraoculaires et ayant envahi secondairement l'orbite; dans les tumeurs malignes des tissus palpébraux et périorbilaires ayant également pénétré dans l'orbite; dans le gliome à la période glaucomaleuse. Elle est rarement indiquée dans les tumeurs du nerf optique, parce que ces tumeurs restent encapsulées et sont justiciables d'une autre opération.

Exentération de l'orbite (procédé de Faix). — Ce procédé consiste à enlever la paroi externe de l'orbite. On peut ainsi obtenir plus de jour afin d'enlever largement et commodément la tumeur et faire plus facilement l'application de lambeaux autoplastiques pour clôturer l'orbite.

Technique. — Incision circulaire périorbitaire jusqu'au tissu osseux et se prolongeanl en forme de manche de raquette sur la partie externe de l'orbite. Les deux lambeaux constituant celte raquette sont disséqués pour bien mettre à découvert l'apophyse orbitaire du frontal el l'os mal aire. Cette région osseuse externe est réséquée, mais non détachée des li^su^ néoplasiques. Le pédicule orbitaire est sectionné à sa partie postérieure et le tout est enlevé d'un seul bloc Un lambeau temporal taillé sur le cuir chevelu sert à clôturer l'orbite.

Exentération oculaire, éviscération, évidement, curage. Au lieu

d'énucléer, on peut se borner à vider l'œil donl on conserve la COque sclcro- N"« P. M . C \ I

Orbite (Tumeurs). 1 1 î

Licale. Le 1ml esl de faire une opération moins radicale que l'énucléation. On enlève la cornée avec une bande de sclérotique ; l'œil ainsi Largement ouvert esl curette el pour assurer l'asepsie de celle cavité il esl utile dans certains cas d'en cautériser les parois au thermo-cautère après avoir fait une injection détersive. Sutures scléroticale el conjonctryale à moins de contre-indications.

On se propose ainsi d'obtenir un inoignon oculaire qui permettra une meilleure prothèse. Co résultat n'est pas toujours obtenu. Pour l'obtenir plus sûrement, on a cherché à distendre ou plutôt à maintenir ouverte la cavité en y insérant une sphère inorganique solide (V. Hétéroplastie oculaire).

Incision. Ponction. — La simple incision se fait par la peau ou la conjonctive, par la peau dans les cas de kystes, abcès de l'orbite, ostéopériostite phlegmoneuse, hématome de l'orbite avec forte propulsion et compression du globe et pour l'extraction des corps étrangers. Lorsque l'hématome ne risque pas de se compliquer d'accidents oculaires, il est inutile d'intervenir, car la collection sanguine se résorbe spontanément. L'incision constitue le premier temps de certaines opérations faites pour extraclion de tumeurs orbilaires. Elle peut n'être qu'exploratrice. L'incision esl faite par la conjonctive en cas d'abcès ou de kyste venant faire saillie en cette région.

Le lieu d'élection de l'incision par la peau est la partie inféro-externe de l'orbite. Le bistouri pénètre à travers la peau bien tendue et reste au voisinage du plancher de l'orbite. La sonde cannelée esl indiquée afin d'éviter la blessure des vaisseaux. Dans certains cas, il y aura indication à pénétrer dans l'orbite autre part que dans cette région, mais ce n'est pas sans danger à cause de la présence en dedans des vaisseaux angulaires, en haut et en dedans des vaisseaux sus-orbitaires, de l'artère nasale et de la poulie du grand oblique; en haut du releveur de la paupière; en bas el en dedans du muscle petit oblique. On devra se rappeler en outre que le globe oculaire est plus rapproché de la voûte que du plancher de l'orbite et que cette voûte présente une grande minceur. Pour toutes ces raisons d'ordre anatomique, on utilisera la sonde cannelée autant que possible. La ponction se fait au moyen d'une aiguille creuse ou d'un fin couteau de de Graefe. Avec l'aiguille, la ponction exploratrice esl très utile pour le diagnostic des diverses variétés de kystes.

Énucléation. — Dans l'exentération de l'orbite, ce dernier esl vidé de lout son contenu. Avec l'énucléation on enlève le globe oculaire seul. Le globe est extrait de la capsule de Tenon.

Technique. - - Ancslhésie générale. L'anesthésie locale peut èlre suffisante. Paupières écartées avec écarleurs, releveurs ou blépharostats selon l'état de l'œil. Conjonctive détachée tout autour de la cornée à une distance variable; on s'éloignera du limbe si celte région est le siège d'une lésion qu'il sera intéressant d'étudier histologiquement. Section des tendons des muscles droits. Les ciseaux à énucléer sont introduits par le côté externe: e nerf optique esl coupé puis le globe luxé. Les tissus adhérents au globe sont coupés au ras de la sclérotique. Inutile de suturer la conjonctive. Bandeau compressif.

1 15 Orbite (Tumeurs).

Indications. — Celle opération est indiquée dans les cas de tumeurs malignes oculaires, de panopthalmie, de déformations du globe telles que staphylome très accusé de la cornée ou de la sclérotique, hydrophtalmie avec poussées irritatives, dans le glaucome absolu et douloureux et en général dans tout œil perdu pour la vision et douloureux. C'est surtout dans l'ophtalmie sympathique que l'énucléation est utile car, faite à temps, elle peut éviter la cécité. Dans certains cas de traumatismes graves avec perte de la vision, l'énucléalion peut être évitée s'il n'y a pas de douleurs et Ion doit s'efforcer de conserver l'œil.

Enfin des considérations d'ordre esthétique peuvent être suffisantes pour enlever un œil qui n'est la cause ni d'un danger, ni de douleur.

Prothèse oculaire. — L'œil artificiel est une coquille en émail qui imite le segment antérieur de l'œil et qui est maintenue par les paupières. Les bords supérieur et inférieur répondent aux culs-de-sac conjonctivaux, el sa face postérieure est appliquée sur la capsule de Tenon. Cette capsule, à laquelle adhèrent les muscles, est passible de mouvements qui se transmettent à l'œil artificiel. Une échancrure placée en haut et en dedans esl destinée à éviter la compression du nerf nasal externe.

Pour assurer une bonne conformation de l'œil artificiel et une adaptation parfaite, il est utile de prendre le moulage de la cavité orbitaire au moyen de la paraffine. On a construit des appareils à moulage ad hoc. Le volume de l'œil artificiel doil, en effet, être en rapport avec le volume de l'orbite, et même un peu plus petit que l'orbite. Un moignon est nécessaire pour une bonne prothèse. L'émail ne doit être ni rugueux, ni dépoli.

On peut appliquer un œil artificiel sur un œil diminué de volume (alrophique ou phlysique), sur un œil dont la cornée est aplatie, sur un œil opéré de staphylome cornéen; mais si le moignon oculaire a pour avantage < lassurer la plénitude des mouvements, il a pour inconvénient de pouvoir s'irriter, s'enflammer, de devenir douloureux. Dans ce dernier cas, mieux vaut énucléer le moignon. Dans certains cas, un œil artificiel à face postérieure convexe pourra être placé dans un orbite vide.

Pour introduire l'œil artificiel on le mouille, ce qui facilite son glissement. Tenu dans le sens de son grand axe entre le pouce et l'index de la main droite, index du côté nasal pour l'œil droit, pouce pour l'œil gauche, il esl introduil par son bord supérieur sous la paupière supérieure soulevée avec le pouce gauche pendant que le sujet regarde en haut. De la main droite devenue libre, on abaisse la paupière inférieure derrière Laquelle on introduit le bord inférieur de la coque.

Pour retirer l'œil artificiel, on invile le sujei à regarder en haut, puis en abaisse la paupière inférieure et avec un eroehel ou une épingle passés sou.s la coque, on la soulève el on l'attire en dehors pendant «pie le sujel regarde «mi bas.

Il n'y a aucun inconvénient à garder l'œil artificiel pendant la nu il. el dans ce cas; le mieux esl de faire porter un oeil artificiel pour Le jour el un autre pour la nuii. Mai- on veillera aux soins de propreté minutieuse de L'œil ci de la cavité orbitaire, afin d'éviter une irritation ou me Inflammation chronique conjonctivale cl leur- conséquences.

Orchites et épididymites aiguës. I ] i,

Hétéroplastie orbitaire. - Celle opération a pour but, après l'énucléation, d'introduire, dans la capsule de Tenon, (\c* substances organiques ou inorganiques, de tenir ainsi distendue la capsule el d'obtenir une bonne prothèse. On a fait des greffes d'yeux d'animaux, des greffes osseuses, adipeuses, iU>* inclusions de globes creux en verre, en celluloïd, en argent, de pelotes de soie, d'ouate de tourbe enserrée dans des fils de catgut, de sphères d'épongé, de charbon; des injections de vaseline et de paraffine. Les résultats sont variables et inconstants et d'une façon générale incertains avec les substances organiques, et satisfaisants avec les substances inorganiques.

Hétéroplastie oculaire. — Différente de la précédente. L'inclusion d'une sphère inorganique solide est faite dans un œil évidé et dont il ne reste que la sclérotique. Cette hétéroplastie présente quelques avantages, mais elle est capable de déterminer de très graves accidents et notamment l'ophtalmie sympathique. PÉCHIN.

ORCHITES ET ÉPIDIDYMITES AIGUËS. — Il est pratiquement impossible de séparer l'étude des orchites de celle des épididymites. Les diverses orchiêpididymites sont groupées en trois classes : 1° traumatiques; 2° infectieuses d'origine urétrale; 3° infectieuses d'origine sanguine.

1° Orchites traumatiques. — Elles succèdent à la contusion du testicule, et sont souvent suivies d'atrophie. Une variété intéressante est Vorchite par effort, il s'agirait, soit d'une constriction brusque et violente du cordon à l'orifice inguinal superficiel, soit d'une rupture veineuse, sorte de coup de fouet dans un cordon variqueux, soit encore d'un choc du testicule contre l'anneau inguinal par contraction du crémaster. En fait, une orchite survenant après un effort, un excès de coït, une érection démesurément prolongée, relève bien souvent d'une infection urétrale ou quelquefois générale.

2° Orchites d'origine urétrale— Orchite blennorragique. —C'est en réalité une épididymite. Elle apparaît une fois sur neuf au cours de la blennorragie, de préférence entre la 5e et la 5e semaine; elle peut s'observer aussi au cours d'une gonorrhée chronique. Un traumatisme, une faute d'hygiène, une erreur de traitement comme une injection brutale, un cathétérisme, en sont parfois la cause.

Le gonocoque a gagné l'urètre postérieur puis remonté les voies spermatiques. Un matin le sujet ressent une lourdeur gênante dans l'aine et le scrotum, l'écoulement a beaucoup diminué, il existe un certain malaise général. La queue de l'épididyme présente un gonflement douloureux. Au 6e jour, la douleur est vive, siégeant clans toute une moitié du scrotum rouge, chaud, tendu, œdématié, luisant. A la palpation on peut trouver une tumeur ovoïde, régulière, tendue, c'est une hydrocèle due à une forte poussée de vaginalite aiguë et qui cache des lésions de l'épididyme. Mais si le liquide est moins abondant, et quelquefois il faut pour en constater la présence le refouler en avant du testicule, dans ce cas, on sent une tumeur composée de deux parties, une antérieure petite, lisse, souple qui est le testicule normal, l'autre placée en haut et en arrière, beaucoup plus volu-

M 7 Orchites et épididymites aiguës.

mineuse, allongée en côte épaisse, dure, irrégulière, 1res sensible à la pression, couchée sur le testicule qu'elle déborde, c est l'épididyme triplé de volume dans une zone de péri-épididymite. En cas d'inversion du testicule, la tumeur présente un aspect directement inverse. Le canal déférent est souvent douloureux, gros comme un crayon, dur et sans souplesse. Le toucher rectal révèle presque toujours une sensibilité spéciale, une légère tuméfaction diffuse de la prostate et parfois même de la vésicule séminale du côté correspondant, mais rien de comparable aux bosselures, à l'injection au suif de la tuberculose génitale.

Il est de règle de constater quelques frissons, une fatigue générale, un léger état gastrique, et une température rectale oscillant entre 58° et 59°, 5.

Au 6e jour l'épididymite bat son plein, au 12e elle commence à décroître, à ce moment l'écoulement urétral peut reparaître : l'œdème scrotal diminue, le liquide vaginal se résorbe, la douleur est moins vive, on peut mieux sentir l'épididyme . La régression de la phlegmasie va régulièrement procédant de la tête, et bientôt il ne reste plus qu'une grosse induration indolente de la queue de l'épididyme mal limitée, s'atténuant en avant, s'unissant sans démarcation nette avec le corps de l'organe redevenu souple, et d'autre part permettant de sentir la boucle de continuité de l'épididyme avec le canal déférent. C'est avec ces caractères que persistera longtemps gros comme un pois le reliquat inflammatoire, barrant l'étroite voie spermatique et empêchant le passage des spermatozoïdes. Le testicule ne se modifie pas. Ce noyau scléreux peut disparaître, ou du moins diminuer assez pour rétablir la perméabilité de l'épididyme après des mois ou des années, mais il peut rester longtemps mal éteint, entretenu par une urétrite postérieure ou une proslalite, il peut se rallumer provoquant Yépididymile à rechutes, il peut enfin devenir un point d'inoculation de la tuberculose génitale. L'épididymite est double 1 fois sur 20, parfois l'inflammation s'apaise d'un côté pondant qu'elle se montre de l'autre, pour se rallumer ensuite, c'est Vépididymite à bascule.

Vazoospermie est de règle après ces épididymites doubles, mais elle disparaît dans la suite 1 fois sur 10.

Il est des formes bénignes d'épididymite blennorragique, il en est d'indolentes, dans ce dernier cas il faut craindre la tuberculose.

D'autres fois les douleurs sont atroces avec état nauséeux, et tendances syncopales, ce qui tient à la compression du testicule. Cette compression est «lue à un épanchement abondant et rapide dans la vaginale, ou à une participation du testicule à l'inflammation, à son gonflement cl à son étranglement dans la coque inextensible de l'albuminée. ( les douleurs peuvent revêtir le type névralgique avec irradiations dans Faine el dans la région lombaire.

Le testicule participée l'épididymo-vaginalite blennorragique, I fois sur 20. Il esi loui à fait exceptionnellement envahi en dehors de l'épididyme. Si cette orchite est un peu grave, il faut craindre sérieusement la sclérose et {'atrophie <l<i la glande. La suppuration est fort rare.

La funiculite peut compliquer L'épidid} mile, elle promet une longue durée des accidents inflammatoires, la prosiatite aiguë, la vésiculite aiguë sont

Orchites et épi didy mites aiguës. 1 1 8

exceptionnellement assez marquées pour attirer l'attention. On a signalé ;i leur suite des accidenté péritonéaux. Ceux-ci peuvent plus nettement découler de répididymite lorsque la glande est en ectopie. Les accidents sont dans ce cas plus douloureux, plus dramatiques, H plus sujets à prêter à erreur. I)<^ c;is ont été signalés où répididyme descendu seul dans les bourses s'était enflammé pendant que le testicule restait retenu à l'anneau.

Parmi les complications Lardives possibles, les moins rarement observées sont La vaginalite chronique plastique ou séreuse, les rechutes, ['orchite chronique parfois névralgique, Y infection tuberculeuse.

Traitement. — Recommander de porter un suspensoir, d'éviter la course, le cheval, la bicyclclle, tous les traumatisines, les frottements même légers, les longues stations debout, les fatigues, se préserver des longues érections et de se garder du coït; ne point pratiquer de catéthérisme ; ne faire les injections qu'avec la pression strictement nécessaire, et progressivement, segment par segment dans l'urètre, voilà d'excellents moyens de prévenir l'épididymite chez un blennorragique aigu. Ils ne sont point infaillibles.

L'affection une fois déclarée, si l'épanchement vaginal est abondant et la douleur très vive, une ponction aseptique évacuant l'hydrocèle amènera un grand soulagement. La ponction est faite en avant et en dehors, là où n'est pas le testicule, avec un petit trocart ou une lancette. On est quelquefois conduit à administrer de la morphine ou un hypnotique. Il faut exiger le repos au lit, au moins dans les premiers jours; une légère vessie de glace appliquée sur le scrotum par l'intermédiaire d'une flanelle, ou des compresses imbibées d'eau très chaude et fréquemment renouvelées amèneront rapidement une accalmie. Au début encore, le salicylate de soude à la dose de 4 à 6 gr. par jour est très recommandable. On pourra aussi conseiller des bains tièdes prolongés, des lavements très chauds, des laxatifs très légers. Il faut cependant continuer à soigner l'urétrite causale et pratiquer les lavages, mais en redoublant de prudence. Si le patient ne peut garder le lit, on aura recours au stypage et à la compression. Le stypage en pareil cas consiste à refroidir fortement un tampon d'ouate par un jet de chlorure d'éthyle, et à appliquer ce tampon sur les bourses jusqu'à ce que la peau blanchisse; le dartos se contracte vivement. Pratiqué chaque matin, ce traitement apaise de suite la douleur et amène vite la guérison. La compression est assurée par le port d'un suspensoir ouaté qui peut être le suspensoir élastique de Horand ou de Desnos, ou bien par un spica de crêpe Velpeau, largement ouaté et ramenant les bourses en avant.

Contre le noyau scléreux, surtout s'il est double, il faut essayer des cataplasmes émollients appliqués toute la nuit, le calomel, l'iodure de potassium pris à intervalles à la dose de 1 à 2 gr. par jour. Les eaux chlorurées sodiques de Salies de Béarn sont recommandées. Récemment diverses opérations ont été pratiquées, suture des deux testicules entre eux, en un point avivé de leur face interne pour permettre aux spermazotoïdes de passer d'un testicule dans l'autre en cas de noyau unilatéral, ou anastomose de l'extrémité inférieure du canal déférent avec le testicule au niveau du corps d'Highmore, ou avec la partie supérieure de l'épididyme : elles n'ont pas encore prouvé leur utilité.

149 Orchites et épididymites aiguës.

Orchite des urinaires. — C'est une orchi-épididymite succédant au passage d'instruments qui contusionnent l'urètre postérieur chez des patienls dont les voies urinaires sont si souvent infectées : bougies, cathéters, urétrotomes, lithotriteurs, sondes à demeure chez les prostatiques. 1 rétréci sur 15, I prostatique sur 10 en étaient atteints autrefois, le chiffre a diminué depuis qu'on pratique mieux la désinfection. L'orchi-épididymite peut apparaître en quelques heures ou après plusieurs jours. Elle peut être subaiguë, caractérisée par un œdème scrotal et un gonflement peu douloureux de l'épididyme et du cordon, mais la réaction peut être intense avec participation du testicule et de la vaginale, et accompagnée de frissons, de fièvre et d'un état général grave. La poussée dure 15 jours, mais la résolution se fait lentement. Les rechutes sont fréquentes, surtout chez les calculeux et les prostatiques. La suppuration n'est pas rare, elle présente le fongus el peut détruire tout le testicule.

5° Orchites d'origine sanguine.

Orchite tuberculeuse. — (V. Testicule.)

Orchite ourlienne. — C'est une orchite exceptionnelle chez l'enfant, elle apparaît chez l'adulte avec un cortège symptomatique bruyant dans 31 pour 100 des cas. Elle peut éclater avant les oreillons, quelquefois elle est la seule manifestation de la maladie. Elle est double 1 fois sur 8. L'atrophie la suit dans 2/5 des cas (V. Oreillons).

Orchite amygdalienne. — Elle complique une angine, si rare qu'elle esl niée par certains auteurs. Elle se montre chez les hommes jeunes et frappe le testicule, l'épididyme et la vaginale. Elle évolue en quelques jours et se termine par résolution.

Orchite rhumatismale. — C'est aussi une orchi-épididymite avec vaginalite considérable. L'atrophie tesficulaire peut s'ensuivre. Ondoil la traiter par le salicylate de soude.

Orchite typhoïdique. — C'est d'habitude une orchite simple, plus rarement une orchi-épididymite avec vaginalite. Elle apparaît surtout chez les sujets de 15 à 50 ans, et pendant la convalescence après quelques jours d'apyrexie. Elle peut être précédée d'une urélrite calarrhale. La poussée inflammatoire s'accompagne de fièvre et de douleurs. Elle dure 12 jours, la résolution est la règle, l'atrophie est exceptionnelle, la suppuration en petits abcès confluents a été vue dans 1/3 des cas (V. Typhoïde).

Orchite varioleuse. — Elle est assez fréquente, mais, indolente, passe souvent inaperçue. 11 s'agit souvent d'une simple vaginalite qui guérit sans laisser de traces, dans 1/5 des cas le testicule est intéressé, dans 112 1 "épididyme aussi. La guérison complèle est habituelle: il peu! subsister à la suite de l'épididymite un noyau induré à la queue de l'épididyme (V. Variole).

Orchite scarlatineuse. — On a rapporté quelques cas d'épididymo vaginalite aiguë à une époque variable de la scarlatine. Elle guéril en même temps que L'affection causale (V. Scarlatine).

Orchite paludéenne. — En dehors des névralgies testiculaires qui peuvent les atteindre, les paludéens peuvenl être pris d'orchite paludéenne. L'invasion <•-! brutale, une douleur subite, intense, éclate dans le testicule,

Orchites et épididymites chroniques. 120

irradie dans l'aine, le long du cordon. La glande ei l'épididyme se tuméfient, formenl une tumeur dure du volume parfois d'un œuf «le dinde. L'épanchemenl vaginal est constant. La fièvre, la céphalalgie, la tuméfaction de la rate sonl de règle. La poussée dure 15 jours, quelquefois avec accès intermittents. La fluxion se résout lentement. Il reste assez souvent un noyau induré à la tête de l'épididyme. L'atrophie testiculaire apparaît dans près de la moitié des cas. A la suite de plusieurs poussées, le scrotum peut devenir éléphantiasique. Le sulfate de quinine à la dose de I gr. 50 par jour améliore l'état général, calme les douleurs, mais n'accélère pas la résolution de l'orchite (V. Paludisme).

L'orchite goutteuse et l'orchite saturnine ont été signalées.

Orchite lympho-toxique et orchite filarienne. — Sous le nom d'orchite lympho-toxique on désigne une inflammation du testicule qui ne s'observe que clans les pays chauds et qui paraît due à une production exagérée et à une stose de la lymphe; il semble que cette orchite lympho-toxique soit due le plus souvent à l'infection et à l'obstruction des voies lymphatiques par la fîlaire du sang d'où le nom d'orchite filarienne sous lequel on la désigne aussi. L'orchi-epididymite lympho-fîlarienne se présente sous trois formes cliniques : 1° une forme aiguë avec douleurs brusques et intenses, gonflement du testicule et de l'épididyme, hydrocèle symptomatique et phénomènes fébriles; 2° une forme subaiguë à poussées inflammatoires moins vives et intermittentes; 3° une forme chronique à évolution froide interrompue par des poussées de lymphangite à la surface ou dans l'épaisseur de l'albuginée et de l'épididyme coexistant avec des lésions éléphantiasiques des bourses.

Traitement. — Le traitement consiste, dans ces diverses formes d'orchites, à soigner la maladie générale par les médicaments spécifiques s'il en existe, à calmer les douleurs, à éviter la constipation. Contre l'atrophie commençante on a proposé l'emploi des courants continus avec application d'un rhéophore sur le scrotum au niveau du testicule et de l'autre sur le cordon. Les abcès de la vaginale seront incisés et drainés. La suppuration et la nécrose du testicule sont délicates à traiter, il ne faudra pas trop se hâter d'intervenir. Les pansements humides très chauds ne sauraient être trop conseillés. L'abcès formé, il faudra chercher à le ponctionner, la grande question est d'éviter la hernie de la substance séminifère, le fongUS. F. LARDEXXOIS.

ORCHITES ET ÉPIDIDYMITES CHRONIQUES. — Les orchi-épididymites chroniques peuvent être simples, tuberculeuses ou syphilitiques.

Les orc/dtes chroniques simples succèdent à un traumatisme, à une orchite aiguë, ou dépendent d'une dystrophie dans le cas de varicocèle. de vaginalite plastique; parfois elles s'installent sournoisement, compliquant, une urétrite chronique.

La sclérose en est l'aboutissant.

Uépiclidymite chronique se complique souvent d'hydrocèle par vaginalite chronique séreuse. L'orchite proprement dite arrête la production de spermatozoïdes. Elle se manifeste souvent par ['atrophie du testicule; et cette

121 Oreille (Examen).

atrophie peut être très rapide : en six semaines un testicule peut être réduit au volume d'un haricot; à ce degré, la thérapeutique est impuissante; on ne peut que soigner le moral du patient.

D'autres fois l'orchite est névralgique ; il s'agit alors de cas complexes avec concomitance de varicocèle, de cystite, etc., évoluant sur des sujets névropathes.

On s'attachera à distinguer ces orchites douloureuses des tumeurs du testicule. La médication s'appliquera aux divers troubles constatés, elle sera prudente, patiente et persuasive. La castration est loin de guérir toujours ces malades, elle aggrave souvent leur état. F. LARDENJSOIS.

ORCHIDOPEXIE. — V. Testicule (Ectopie).

OREILLE (EXAMEN). — L'examen objectif de l'oreille ne s'adresse qu'à l'oreille externe et au tympan. L'examen du pavillon ne présente rien de spécial comme technique. Celui du conduit nécessite l'introduction du spéculum.

Il importe que cet appareil soit introduit avec douceur, tandis que le pavillon et la conque sont attirés en haut et en arrière pour redresser la courbure complexe du conduit externe. Il faut aussi que cette introduction soit lente pour éviter que le spéculum ne cache à l'observateur des parties malades proches du méat, ou qu'il ne blesse des parties sensibles. En général, le commencement de la région osseuse du conduit est assez douloureux quand le spéculum l'atteint.

Quand le conduit est circulaire, le tympan appa- Fig. n.

rait dans presque toute sa hauteur. On observe

alors son bord, son centre, le manche du marteau, l'apophyse externe du marteau, le triangle lumineux que produisent sa concavité et sa conicité sous l'éclairage et la membrane de Schrapnell en haul.

L'examen de l'orifice de la trompe d'Eustache se pratique par la rhinoscopie postérieure [V. Nez (Examen)].

Par l'emploi du spéculum de Siegle, spéculum pneumatique, on peut observer la mobilité du tympan sous l'aspiration. Quand le malade avale sa salive, on voit également se déplacer -légèrement le triangle lumineux, si L'appareil tympanique fonctionne bien.

Par le tube otoscopiqifc, on unit l'oreille du malade à celle du médecin : celui-ci ausculte, et pendant que le malade avale, il peut constater si le bruit pharyngien devient tympanique à un moment donné, et s'assurer ainsi que la trompe s'est correctement ouverte ; sinon il ne perçoit que le petil bruil tympanique isolé, sans eommunicalion de bruil pharyngien.

L'examen fonctionne] de l'oreille doit porter sur les attributions vestibulaires el sur les cochléaires.

Comme dans toul examen fonctionnel, il faut par dessus tout éviter que l'examen trouble par lui-même, el parfois très profondément el, surtout dans un sens que non- ne pouvons apprécier utilement, l'organe qu'il s'agit d'examiner.

Oreille (Examen),

Fig. 18. — Coupe du conduit. — I. Caisse; II. Osselets; III. AtUque; IV. Tympan ; V. Méat; VI. Parotite.

Dans les épreuves dites de Weber, de Rimic, de Schwabach, encore tujourd'hui universellement pratiquées par les auristes. un forl diapason ésl ippliqué sur le crâne, cl le mol en trépidation. Or, uous savons (paracousie

de Willis) qu'une forte trépidation peul agir sur les milieux de transmission de l'oreille moyenne el interne, de façon à faire parfois entendre merveilleusement l'oreille La plus sourde dans l<\s conditions ordinaires. Cette môme trépidation, par la crispation qu'elle provoque dans l'appareil ostéo-musculo-tympanique, trouble nettemenl l'oreille normale. La trépidation tympanique modifie donc profondément, et dans des sens 1res différents, telle oreille que nous examinons; certaines oreilles, parfois très sourdes, peuvent donc, comme de véritables tubes de Branly, devenir très aptes à transmetlre. dans certaines conditions, d'ébranlement.

Ce qui est 1res simple pour la limaille de fer devient très difficile à interpréter par l'oreille. Il vaut donc mieux ne pas s'exposer à bouleverser soi-même son champ d'observation clinique. Cette remarque, je l'ai dit il y a des années, enlève aux susdites épreuves de l'ouïe, non pas leur valeur propre, mais celle qu'on leur attribue inconsidérément.

De même le procédé plus récent de Barany. l'injection d'eau froide dans le conduit et sur le tympan, peut produire le vertige et le nystagmns dans les oreilles les plus saines et ne pas les provoquer dans eertains organes visiblement très compromis. Il en est ainsi de la compression brusque de l'air du conduit, et de l'électrisation elle-même quand elle est excessive. Ces pratiques sont trop brutales pour ne pas dépasser le but.

Le plus sage est de surprendre l'organe dans son fonctionnement spontané, et il ne faut pas qu'une expérimentation maladroite ou brutale déplace la question clinique.

L'examen de la fonction statisthénique du labyrinthe (utricule et canaux) et de ses centres, se fait simplement par la recherche du signe de Romberg, par l'examen de la marche les yeux fermés, etc. ; le malade se lient et se déplace plus ou moins correctement, oscille, ou tend à se dérober en avant, latéralement, en arrière, à (ourner, etc. Généralement le sujet tend à pencher, à fléchir dans le sens du

— Tympan. — I. Paroi aul. du conduit; II. Corde du tympan ; III. Apophyse externe du marteau; IV. Memli.

de Sehrapnell; V. Ligament postérieur; VI. Enclume vue par transparence; VII. Paroi post. du conduit: VIII. Etrier: IX. Quadrant postérieur; X. Bourrelet deGuerlach; XI. Ombilic et pointe du marteau; XI 1. Triangle lumineux.

123 Oreille (Examen).

canal circulaire alleinl, ou de l'oreille elle-même affectée, ou de i'hémibulbe lui-même.

Les rapports anatomiques et physiologiques du noyau de Deiters, centre statisthénique, el des centres des 0e, ¥ el 5e paires oculomotrices, nous expliquent pourquoi, au moins autant que la station et la marche en équilibre, les divers actes du regard nous renseignent sur l'état d'équilibre fonctionnel de l'appareil vestibulaire de l'oreille et de ses centres.

Dans le vertige, avec ou sans nystagmus, le malade voit, en général, les objets tourner vers l'oreille ou le bulbe affectés; parfois, les objets se déplacent dans le sens vertical, parfois ils tournent au-devant du malade. Ces troubles, par le sens du phénomène apparent, indiquent souvent avec netteté quels sont les centres labyrinthiques qu'on peut mettre en cause. Dans certains cas il se produit des troubles bilatéraux ou unilatéraux de l'accommodation à la lumière, à la distance, retards dans l'accommodation, dans la convergence, dans la mise au point. De véritables paralysies, par épislasie, des muscles de l'œil, et le plus fréquemment de la 6e paire du côté malade, peuvent durer des semaines, des mois, soit au cours d'affections aiguës de l'oreille, soit dans la phase labyrinthique du labes. Parfois des tremblements paralytiques de certains de ces muscles font sautiller, sur la rétine, l'image, créant ainsi des diplopies, des polyopies monoculaires ou binoculaires.

A l'état sain, quand on retient les paupières du sujet en lui commandanl de fermer les yeux, on voit les globes s'élever en divergeant (phénomène de Ch. Bell); chez les labyrinthiques, les globes peuvent alors être pris de nystagmus avec spasme du côté de l'oreille malade, soit de déviation associée, soit de déviation conjuguée à un mouvement de torsion de la tête, soit de mouvements absurdes et dissociés; un globe se relevant, l'autre divergeant, ou les globes variant en sens contraire, etc. Il y a la dislocation <lu regard, phénomène impossible à simuler. Dans certains cas, la déviation oculaire est spasmodique (œil à ressort). Ces signes doivent s'observer dès le début de l'épreuve, car après plusieurs expériences, le malade commence à regarder volontairement et l'influence du labyrinthe est neutralisée par la vision cérébrale, par le regard volontaire. Quand le malade ferme libremenl les yeux, des mouvements incohérents de ce genre peuvent s'observer sous les paupières abaissées, par la saillie des cornées.

L'utricule et le saceule de l'oreille interne servent, par leur analyse des variations externes de la pression ambiante, à L'information des centres manoêtatiques bulbaires, el par eux agissent sur la pression artérielle H céphalorachidienne ; mais les analyses de ces corrélations sonl d'une délicatesse qui dépasse La clinique courante.

Pour L'audition, il existe une foule de procédés d'acoumétrie d'une certaine valeur relative; il n'en esl pas qui présente une valeur absolue. Parole sonore ou chuchotée, montre, diapasons, acoumètres, etc., ne formenl

guère de procédés de numéralion exacte ou comparables d'un médecin à L'autre, ni même d'un moment à l'autre. Les divers congrès internationaux d'otologie n'ont pu trouver ici une foi-mule pratique, facile el utile (le mensuration acoumétrique, ni un étalon international. Les idées actuellement

Oreille (Examen). \ 2 \

encore acceptées dans l;i physiologie de l'audition sont tellemenl erronées que tout travail dans cette direction esl foncièrement stérile, lanl que celte partie <l<' la physiologie auriculaire n'aura pas été entièremenl mise au point. J'ai proposé un procédé simple et pratique, 1res court el très précis d'acoumétrie, qui fournit, non p;is l'inventaire complet de toutes les aptiludes auditives, mais la 'pointure de l'oreille. Un diapason spécial, muni à

Fig. 20.

l'une de ses extrémités d'un bout de fil de polypolome, est appliqué sur le tube slétoscope loul vibrant; quand le malade cesse d'entendre le diapason, dont le son va diminuant, on le retire, et, en l'éclairant fortement, on le fait lentement osciller de droite à gauche et de gauche à droite; le fil brillant accuse très visiblement le mouvement vibratoire; on compte alors au chronomètre combien de secondes s'écoulent entre le moment où le malade a cessé d'entendre et celui où la vibration cesse d'être visible, et l'on chiffre par exemple — 25". Ce chiffre indique que le malade cesse d'entendre le diapason 25 secondes avant l'oreille normale.

Gomme l'audition par contact subit souvent des variations inverses de celles de l'audition par l'air du lube, j'appuie, pour le chiffrer, le diapason sur le genou du patient. J'évite ainsi le trouble provoqué par la trépidation cranio-lympanique, le corps transmettant, du genou à l'oreille, le son, mais non la trépidation, et je mesure de même l'audition au contact. J'obtiens — 10, par exemple. — L'audition au contact est donc supérieure à l'audition droite par l'air, et il y a alors beaucoup de présomption en faveur d'un trouble de l'appareil de transmission. Si l'autre oreille me donne, par exemple — 5" et l'autre genou — 50, elle s'approche beaucoup de la normale; une oreille qui donne -f- 5" est excellente, au moins pour les sons graves. J'établis donc la pointure suivante :

oreille dr.

oreille g.

genou dr. — 25

ou — —

genou g.

La comparaison sur chiffres connus de l'audition aérienne et de la solidienne d'un même côté, me donne une évaluation positive supérieure à l'épreuve de Rinne, qui me révèle seulement laquelle l'emporte sur l'autre sans me donner la valeur ni de l'une ni de l'autre. Celte pointure facile à prendre me donne des mensurations sur lesquelles je puis suivre des variations dues soit à la maladie, soit au traitement, et elle ne comporte que de petites causes d'erreur, car elle ne trouble pas le mécanisme même de

l'audition. De môme la comparaison — ^- des deux auditions par contact

125 Oreille (Examen).

me fournit une évaluation directe supérieure à l'épreuve de Weber, qui m'indique seulement si l'audition crânienne est meilleure d'un côté que de l'autre, sans me dire ce qu'elle vaut de l'un et de l'autre côté.

Pour les sons aigus, la mensuration se fait par le sifflet de Galton.

Réflexes auriculaires. — L'oreille est le point de départ d'un grand nombre de réflexes directs et aussi d'irradiations nerveuses peu connues.

Certains de ces réflexes réagissent sur l'oreille elle-même et font partie de son fonctionnement automatique. Ils ont peu d'intérêt en dehors de l'otologie spéciale. Ce sont des réflexes de compensation tympanique et labyrinthique, régulateurs du mécanisme intime de l'oreille, des réflexes à' accommodation et de défense, maintenant la pression normale de l'air tympanique par l'ouverture périodique de la trompe d'Eustache, et celle des liquides labyrinthiques par une régulation vasomotrice appropriée.

Les réflexes auriculaires qui intéressent la clinique générale ont leurs points de départ dans toutes les parties de l'oreille; nous les décrirons d'après leurs voies centripètes.

La région du conduit auditif externe innervée par le nerf auriculaire du plexus cervical peut engendrer, par suite d'une irritation chronique, eczéma, cérumen, des hoquets, des éructations, des gloussements réflexes, sans aucune douleur au niveau du conduit, et sans que rien n'attire de ce côté l'attention du médecin. Il existe aussi des névralgies réflexes, névralgies faciales, clous névralgiques, et même des gastralgies. Une autre région, innervée par un rameau du pneumogastrique, pourra devenir le point de départ d'une toux réflexe, opiniâtre, irritante, sèche, toux bronchique ou thoracique, ou encore toux cervicale, avec sensation d'irritation au niveau de la gorge. Des malades sont ainsi suspectés d'affections bronchiques chroniques ou de maladies pharyngées, parfois pendant des années, avant qu'un examen d'oreilles, provoqué par l'obstruction cérumineuse, par exemple, ne les débarrasse du bouchon de cérumen et de la toux qu'il entretenait. Il existe une sorte d'asthme auriculaire de même origine avec bâillements fréquents, et oppression paroxystique. Des crises épileptiques peuvent être provoquées par l'irritation du conduit.

Les lésions anciennes de la caisse et du conduit déterminent fréquemment Y atrophie réflexe de la papille oculaire du même côté.

La nausée et les vomissements peuvent également avoir pour origine une affection de la région tympanique. L'irritation de la corde du tympan dans la caisse sera parfois la cause de troubles salivaires, ou de sensations anormales sur la partie correspondante de la langue.

De l'irritation des canaux semi-circulaires naîtront les multiples formes du vertige, avec sensation (Y entraînement dans le sens sagittal, ou transversal, ou horizontal, mouvements de manège, sensations d'assomption ou d'enfoncement vertical, ou encore dérobement hémiplégique <>u paraplégique de l'appareil de sustentation, effondre me ut des deux jambes <>n faillite de toute la motricité dans une moitié du corps eu tanl qu'office de sustentalion el huit dans le membre supérieur que dans l'inférieur. De même le

signe de Romberg. Certains malades perdenl la notion de L'existence de telle partie d'eux-mêmes ou de la totalité même de leur corps, «m les sen-

Oreille (Examen). 1 2 1 »

Icnl déviées, déplacées, ou immenses, etc. La sensation de chute qui précède I»' sommeil total esl < 1 1 1<- à la résolution des muscles tympaniques, analogue à celle des muscles oculaires, et Lroublanl momentanément l'attitude des leviers osseux, d'où vertige léger ei sursaut.

Les rapports du uoyau de Deiters avec les centres oculomoteurs nous expliquent les troubles scopasthéniques si fréquents dans le vertige labyrin- Lhique, ei dont voici les principaux.

Perte du regard, Impossibilité de fixer les objets ou de les voir simple-. de les mettre au point.

Paralysie d'une paire, le plus souvent la sixième paire, strabisme, diplopie binoculaire', parfois le tremblement paralytique, apparaissant surtout (huiles attitudes forcées, secoue l'image sur la rétine cl détermine ainsi de la diplopie, de la triplopie unioeulaires.

Déviations toniques des deux globes, et le plus souvent déviations cloniques,nystagmùs, soit horizontal, soit vertical, donnant la sensation d'écoulement des objets dans un sens bien défini, le plus souvent vers l'oreille malade; — phénomène fréquent dans le vertige, — ou encore de sautillement des objets extérieurs.

Mydriase ou myosis, retard de l'accommodation à la lumière et à la distance, irrégularité dans la tenue de cette accommodation, convulsions lentes du muscle irien, inégalité pupillaire, statique et dynamique, convulsions du muscle ciliaire avec illusion planétoscopique, c'est-à-dire déformation sphérique des plans; brouillards dans le champ visuel, le malade « voit noir », troubles passagers dans l'accommodation à la distance, presbytie paroxystique.

Dans certains cas, l'étourdissement labyrinthique peut provoquer ou se substituer à la crampe de lous les muscles droits du globe oculaire, avec compression rétinienne, ce qui produit l'ébleuissement clair, ce qu'on appelle voir trente-six chandelles; ou au contraire le dérobement subit de ces mêmes muscles, avec action venfousante sur la rétine, c'est l'ébleuissement noir; assez rarement la paralysie réflexe des vaisseaux rétininiens donne Tébleuissemenf rouge ; mais le plus souvent, l'ébleuissement est de tonalité intermédiaire au clair et au noir, il est gris ou bleu. C'est l'ébleuissement proprement dit, qui a donné son nom au trouble et à une foule d'expressions telles que : n'y voir que du bleu, voir bleu, en rester bleu, une peur bleue, une colère bleue, blouser ou bleuser, une bleuse vue, et par suite, un conte bleu, les blue devils, etc., dans lesquelles l'effarement bulbaire et cérébral s'est, dans le langage, objectivé sous forme visuelle.

L'irritation de l'appareil sacculaire provoquera des troubles réflexes des centres manostatiques avec variations de la pression artérielle, phénomènes de tension exagérée des liquides céphalorachidiens, constriclion encéphalique, etc. ; variations du rythme cardiaque et respiratoire, susceptibilité extrême aux variations barométriques, troubles vasomoteurs de la face, de l'œil, migraines, épilepsies diverses.

L'appareil auditif proprement dit peut également, dans certaines irritations, engendrer Yépilepsie, des crises sudorales, le frisson, l'anxiété, des troubles \asomoleurs généraux ou locaux, tels que la congestion de l'œil et

127 Oreille (Coups de feu),

même une cécité passagère. Les hallucinations unilatérales et totales. Le sursaut est également provoqué par une vive commotion auditive.