OREILLE EXTERNE (AFFECTIONS DIVERSES

1° Eczéma. — Il débute par une sensation de chaleur, de prurit; la peau devient rouge; les vésicules apparaissent, crèvent bientôt et les parties atteintes se couvrent de croûtes qui se mêlent à une sécrétion visqueuse et finalement purulente ; la sécrétion cérumineuse du conduit s'exalte le plus souvent. Cet eczéma apparaît surtout dans les sillons du pavillon, entre lui et les téguments du crâne, au lobule, lorsqu'il est primitif au pavillon; mais, dans le plus grand nombre de cas, il provient dune irritation du conduit et alors il siège au méat auriculaire.

La poussée est souvent fébrile; et quand il s'empare du conduit, les téguments peuvent être épaissis au point de devenir très douloureux par pression réciproque, par irritation des parois cartilagineuses, et de fermer la lumière du conduit, ce qui compromet profondément l'audition.

L'eczéma peut guérir spontanément; mais il tend à prendre la l'orme chronique et à s'installer pour donner lieu à de nouvelles poussées, soit aux périodes menstruelles, soit au moindre écart de régime, au moindre trouble de la santé générale. La forme chronique provoque le plus ordinairement l'épaississement des parties malades et rétrécit parfois extrêmement la lumière du conduit.

Il s'attarde en général aux otorrhées anciennes. Le prurit qu'il entrelient pousse le malade à des grattages répétés et instinctifs qui exposent les téguments à des excoriations par l'ongle, et à des inoculations furonculeuses ou érysipélateuses.

Le traitement habituel de l'eczéma donne ici peu de résultats, surtout dans la forme chronique. Les pommades à l'ichtyol à 2/10, le cuticura ou mieux encore à l'iodol à 1/10, des applications répétées matin et soir après nettoyage des croûtes et fissures, avec un coton imbibé de vaseline neutre, amènent en général une amélioration rapide : traitement général classique. La levure de bière est souvent utile.

2° Acné, psoriasis, séborrhée, ichtyose (v. c. m.), comme sur les an lies parties des tégumenls.

5° Zona. — 11 peut se montrer au pavillon, dans le conduit, sur le tympan même; il est quelquefois péritympanique en même temps qu'ophtalmique, ou accompagne les névralgies faciales. Il est souvent fort douloureux. Le traitement consiste en bains cocaïnés lièdes du conduit, avec une solution de 1/20; à l'intérieur, antipyrine, acétanilide, injections de morphine.

i" Érysipéle. — Souvent consécutif à l'eczéma, à l'otorrhée chronique el à des grattages intempestifs ou à l'érysipèle de la face. C'est surtout sur le pavillon que le processus apparaît dans sa plénitude, avec de grosses bulles. Le traitement de l'érysipèle dans celle région n'a rien de spécial.

5° Diphtérie. Rarement primitive, la diphtérie de l'oreille externe s'associe à la diphtérie <lc la caisse, du pharynx nasal. La fausse membrane, épaisse, adhérente, rétréci! notablement la lumière «lu conduit. La paroi du conduit, quand la membrane c\\ a été arrachée, esl liés douloureuse. Les régions voisines, ainsi que les ganglions, sonl tuméfiés, el s'il se forme de trop profondes ulcérations, le conduit peut finir par s'atrésier après leur cicatrisai ion.

Oreille externe (Affections diverses). 1 52

La diphtérie du conduil s'associe souvenl à celle de La caisse, el complique d'ordinaire L'otite scarlatineuse. Il esl rare dans ces cas que L'oreille moyenne se répare el que La fonction auditive ne soil profondément compromise.

Le traitemenl général de la diphtérie par injection de sérum antidiphtérique donne en général des résultats rapides, surtout si on y associe un petil bain auriculaire de ce sérum. La glycérine salicylée, phénosalylée à I 50, donne d'assez bons résultats.

0° Gangrène du pavillon. — La gangrène du pavillon n'apparaît que dans l'état de profonde cachexie; elle est consécutive en général à des phlegmons de la totalité du pavillon, au cours des maladies infectieuses. Des fistules se produisent en divers points et des déformations. Le traitement local consiste en pansements antiseptiques, et en résection des parties nécrosées.

7° Corps étrangers. Parasites. — Les corps étrangers sont de toute nature et pénètrent dans l'oreille accidentellement, ou y sont introduits intentionnellement par des enfants, ou par des adultes qui cherchent à éviter le service militaire, ou dans un but thérapeutique. Ce sont des graines, des pépins, des noyaux de fruits, des boulons de chaussures, des bouts de crayons, des grains de plomb, des boulettes de papier ou de coton, des insectes, des parcelles de camphre, des gousses d'ail, des figues, etc. Certains insectes y pénètrent quand on dort sur l'herbe, par exemple; les insectes de petit volume sont arrêtés par la sécrétion cérumineuse dans laquelle ils s'engluent, et sont facilement extraits par le doigt. Mais les corps étrangers sont le plus souvent refoulés par le doigt qui cherche à les extraire, et ils s'engagent de plus en plus profondément vers la portion juxta-tympanique, où les poussent forcément l'élasticité de la portion cartilagineuse du conduit, les mouvements et les tentatives d'extraction. Certains de ces corps sont susceptibles de gonflement, comme les graines, les gousses; leur gonflement les enchâsse plus fortement entre les parois et celles-ci se tuméfient de leur côté. Il en résulte bientôt une compression tympanique avec tous les symptômes labyrinthiques et auriculaires concevables, depuis la simple gêne jusqu'à l'épilepsie, et la perforation du tympan.

De tous les corps étrangers le plus fréquent est le tampon d'ouate laudanisé introduit à l'occasion de douleurs auriculaires ou dentaires, laissé par mégarde et englué bientôt par la sécrétion cérumineuse abondante qu'il provoque.

L'extraction de ces corps étrangers est souvent périlleuse et difficile; une mauvaise manœuvre peut entraîner, outre des douleurs ou des phénomènes syncopaux, la méningite et la mort; la mort subite a été signalée. L'irritation tympanique provoque la salivation, le vertige, la toux, le hoquet, la nausée même. Chez certains nerveux, les hallucinations unilatérales ne sont pas rares, ainsi que les troubles du regard et de la vision. Ils déterminent de plus une irritation parfois intense du conduit, avec dermite et otite externe, surtout quand il y a eu des manœuvres d'extraction maladroites. Presque invariablement les manœuvres d'extraction ont pour effet de

135 Oreille externe (Affections diverses).

refouler le corps étranger au fond de la portion osseuse du conduit, contre le tympan; et quand le malade s'adresse au spécialiste, le mal est fait.

Il faut absolument se garder de chercher à saisir le corps étranger, quel qu'il soit, avec des pinces; il est presque inévitable dans ce cas que le corps, mal saisi, et d'ailleurs souvent impossible à saisir, échappe et s'enfonce.

S'il s'agit d'un insecte, et d'un insecte vivant, le mieux est tout d'abord de verser de l'huile dans l'oreille, de façon à le tuer instantanément. S'il s'agit de tout autre corps étranger, il faut introduire entre la paroi et lui un tout petit crochet, en l'insinuant à plat de façon à ne pas léser la paroi et à ne pas enfoncer le corps à extraire. Puis, dès qu'il a suffisamment pénétré, on le fait tourner de façon à harponner le corps étranger, et, par une légère traction associée à un mouvement de levier, on l'amène dans la région externe du conduit, d'où on l'obtient facilement. Le cure-oreille trahit le plus souvent l'effort du médecin et n'a que peu de prise sur l'objet à extraire.

Quand le corps étranger est petit, une injection le chassera facilement.

Dans certains cas, le conduit est irrité et tuméfié; un bain d'une solution de cocaïne au 1/30 le décongestionnera et fera s'affaisser la paroi.

Quand le tympan est perforé, l'extraction exige les plus grandes précautions, souvent l'anesthésie totale et des débridements profonds.

8° Traumatismes. — Le pavillon de l'oreille est très exposé aux traumatismes, d'abord à cause de sa saillie en dehors du plan temporal et aussi parce que, dans beaucoup de contusions, le crâne forme enclume et permet son écrasement.

La portion cartilagineuse du conduit est souvent lésée par des écrasements et des arrachements, et l'atrésie est la suite banale de ces lésions. Les extractions de corps é! rangers, parfois brutales et maladroites, sont une cause fréquente de traumatisme du conduit.

Mais le traumatisme le plus fréquent est l'arrachement, soit au cours d'une lutte, soit par la chute d'un corps pesant rasant les faces latérales du crâne.

L'arrachement est parfois total.

L'affrontement et la suture des parties arrachées sont le plus souvent assez faciles, et la réunion rapide, si l'opération a été faite dans de bonnes conditions d'asepsie. Il est bon de veiller à la béance du conduit auditif par le maintien d'un petit spéculum de calibre convenable et permettant aux parties lésées de se refaire sans provoquer d'atrésie.

Les contusions, les eeehymoses et le gonflement des régions externes de l'oreille se traitent par les procédés ordinaires de résolution.

Dans certains cas de traumatismes violents, comme par suite d'un choc but le maxillaire inférieur, la paroi antérieure osseuse du conduit se brise ; dans d'autres cas, c'est la paroi postérieure mastoïdienne, l'ait beaucoup plus rare; il arrive enfin que la paroi supérieure soit fracturée avec la base du crâne comme dans le cas de chute sur l<- vertex, el alors c'esl d'une fracture <\\i rocher qu'il s'agit, avec écoulement de liquide céphalo-rachi-

Oreille externe (Affections diverses). 134

dien, méningite, souvenl avec les graves symptômes auriculaires. L'hémorragie esl parfois abondante si le tympan es1 arraché.

9° Brûlure, gelure de l'oreille externe. Leur diagnostic esl en

général facile el leur Iraitemenl esl celui des accidents analogues sur tous les téguments; les déformations consécutives aux brûlures sonl souvenl Dotables, cl celle <ju'il faut combattre avanl toul <'-i L'atrésie du conduit, parle maintien d!un spéculum à demeure. Il faul surveiller les cicatrices. les sectionner au besoin cl cautériser les bourgeons charnus exubérants.

La congélation détermine parfois la gangrène.

10° Tumeurs. — Les néoplasmes les plus fréquents de l'oreille externe sonl les kystes par rétention, qui se formenl aux dépens des glandes sébacées sans douleur [el peuvenl atteindre le volume d'une petite noisette; il^ l'onl surtout saillie à la paroi postérieure. La peau peut s'ulcérer el leur contenu graisseux s'écoule; l'orifice se referme quelquefois spontanément et définitivement, mais souvent aussi il se produit des fistules durables. Le trailement consiste en une énucléation totale de la poche kystique.

Les kystes vrais se produisent parfois à la suite de traumatismes, ou même spontanément et sont liés à une fonte du cartilage, fonte qui peut être purulente et sanguinolente.

Les kystes dermoïdes, congénitaux, siègent le plus souvent en avant du pavillon, quelquefois en arrière, rarement sur le pavillon même.

Le traitement de choix de tout kyste est l'énucléation totale.

Des fibromes, des myxomes et des fibro-myxomes peuvenl se développer sur le lobule, à la suite de traumatisme et atteindre la grosseur d'une noix et plus.

On observe également des chéloïdes, des adénomes et des papillomes. Ces tumeurs, rares, doivent être complètement enlevées.

Les angiomes, congénitaux, ou consécutifs à des gelures ou à des brûlures répétées, se forment dans toutes les parties de l'oreille externe. Ils peuvent donner lieu à de graves hémorragies par rupture traumatique ou spontanée. Leur traitement est celui de tous les angiomes, électrolyse, galvano-cautère, adrénaline, etc.

Les polypes sortent le plus souvent de la caisse et seront traités avec l'oforrhée. '

Les exostoses, les ostéomes, les enchondr ornes, facilement reconnaissables à leur dureté, doivent être enlevés chirurgicalement.

L'épithéliomaa. ici tous les caractères de l'épithélioma de la peau, nodules ulcérés, croùteux, plus fréquents au niveau de l'hélix. Ablation delà tumeur et des ganglions.

Sarcome; le diagnostic se fait au microscope. Même traitement, auss rapide que possible.

11° Othématome. — Bosse sanguine, parfois énorme, qui se développe très rapidement à la partie supérieure du pavillon. Sa formation peut être très douloureuse et aussi presque totalement indolente. De même la résorption peut être très rapide ou très lente (fig. 21).

Elle se produit par traumatisme le plus souvent, et chez les aliénés.

Le traitement de la douleur consiste en application de vessie de glace,

Oreille moyenne (Affections diverses).

Fis- 21.

Hématome du pavillon de l'oreille. (Duplay.)

d'enveloppements froids; quand le liquide est abondant on peut ponctionner et évacuer lentement et incomplètement le contenu de la poche sanguine par aspiration capillaire, et la résorption s'ensuive ordinairement assez vite.

12° Malformations. Déformations. — Les malformations sont congénitales et répondent à des arrêts de développement à différents stades de la vie fœtale. Les bourgeons primitifs peuvent se souder de façon anormale, formant un pavillon enroulé en avant avec ou sans soudure aux régions antérieures; l'hélix peut adhérer au cuir chevelu, le lobule peut adhérer à la peau; le conduit auditif peut être supprimé, etc., les malformations se retrouvent parfois chez divers membres d'une même famille; ils sont souvent unilatéraux. Des fistules sont formées entre bourgeons anormalement coalescents; elles sont le plus sou-

venl borgnes et sans communication avec les cavités de l'oreille. Elles peuvent se refermer et former des kystes.

Le pavillon de l'oreille ne prend pas part à l'acromégalie. La macrotie a été signalée. Le lobule est parfois dédoublé.

Il y a parfois des bourgeons surnuméraires et des anomalies d'implantation du pavillon, sur le cou, la joue, l'épaule même.

Le conduit peut manquer totalement ou rester filiforme et incomplet, coupé par des diaphragmes; quelquefois il est dédoublé.

Les déformations sont consécutives à des brûlures, à des traumatismes, à des ulcérations avec cicatrisations vicieuses. Le traitement de réfection varie selon les cas.

13° Névroses de l'oreille externe. — L'anesthéxie est symptomatique de l'hystérie ou des troubles nerveux profonds.

L'hyperesthésie fait partie des névralgies faciales et des affections auriculaires.

L' hypercrisie cérummpuse est d'origine bulbaire, comme le (rouble contraire, qui accompagne les scléroses profondes el précoces en général.

Les susceptibilités réflexes du conduit sonl nombreuses [Y. Auriculaires (Réflexes)]. /». BOXKIER.

OREILLE MOYENNE (AFFECTIONS DIVERSES). — 1° Traumatismes. Ils sonl dus aux mêmes causes que les Lraumatismes du tympan, c'est-à-dire à I introduction d'instruments piquants, de fausses manœuvres ou de heurts au cours d'extraction de bouchons cérumineux <>u de corps étrangers. Le traumatisme direct, derrière la membrane du tympan, peul atteindre les osselets, la fenêtre ovale, le canal du facial, le canal semi-circulaire externe, la paroi labyrinthique.

Des chocs sur la lêle, avec fissuration <>u fracture de la base du crâne,

Oreille moyenne (Affections diverses). 136

Lraumatisenl indirectemenl lu caisse; la forte commotion sans fracture peul déchirer la membrane el léser les osselets.

I oe maladroite introduction <lu cathéter peut, d'autre part, excorier les parois de l'orifice lubaire, el l'insufflation d'air produit un emphysème qui peul se prolonger jusqu'à la racine du cou. La cassure «le bougies introduites dans la trompe détermine une irritation vive, l'abcès, el parfois, après l'élimination du corps étranger, la synéchie ou l'atrésie de la trompe.

Le premier signe de ces Iraumatismes de la caisse est l'hémorragie el de plus l'écoulement du liquide labyrinthique ou céphalo-rachidien dans le cas de fracture des parois osseuses.

Quand le tympan n'a pas été ouvert, le caillot se forme dans la caisse el l'hémorragie s'arrête assez facilement. Mais quand il y a eu rupture tympanique, il y a presque fatalement otite purulente.

Le traitement consiste à maintenir l'asepsie de la région traumatisée, sans compromettre le travail de défense et de réparation par une antisepsie intempestive.

2° Tumeurs de la caisse. — Les tumeurs malignes, rares dans cette région, sont rarement primitives, et encore plus rarement diagnostiquées à leur début. Quand elles sont secondaires, ce n'est pas là que se fait le diagnostic. Quant aux tumeurs bénignes, leur histoire se résume en celle des polypes [V. Oreille (Polypes)].

5° Cholestéatome. — Tumeurs arrondies de la caisse tympanique, formées par un bourgeonnement épidermique qui se produit dans l'otorrhée, et constituées par des lamelles épithéliales concentriques enroulées, renfermant des cristaux de cholestérine. Ces tumeurs peuvent être toutes petites, mais elles atteignent, dans certains cas, des dimensions énormes, comme celles d'un œuf.

Leur accroissement continu use les parois osseuses, les détruit, et l'on conçoit les divers symptômes que provoque cette marche envahissante, selon les régions atteintes. Le cholestéatome peut se détacher et s'éliminer par le conduit, ou par une perforation externe des parties osseuses; mais il peut pénétrer clans la cavité crânienne et progresser en laissant entre le cerveau et lui une coque fibreuse qui se plie à sa pénétration; il peut, d'autre part, éroder la carotide, les sinus, et aussi, grâce aux produits septiques dont il est plein, déterminer la méningite, la phlébite et la pyohémie généralisée.

Le cholestéatome de la caisse se diagnostique en général facilement par l'aspect arrondi et saillant de la masse épithéliale; celui de l'apophyse mastoïde ne se diagnostique que quand il fait issue au dehors. Il est à soupçonner dans les otorrhées anciennes et fétides avec sensation de plénitude et d'oppression auriculaire, vertiges, surdité, etc.

Quand le cholestéatome est petit, les injections destinées à l'otorrhée peuvent le chasser au dehors; une instillation de glycérine et d'alcool mélangés permet son élimination dans certains cas. Quand il atteint un certain volume, il faut pratiquer l'ablation par un évidemment de toute la caisse et des parties occupées. Ces tumeurs récidivent en général facilement .

■4° Névroses tube-tym paniques. — Elles sont sensitives, motrices ou

137 Oreillons.

sécréloires. Les névroses sensitives que l'on peut diagnostiquer cliniquement sont les otalgies, qui sont en- général des irradiations de névralgies dentaires, de névralgies faciales. Il y a la dent de l'oreille (dent de sagesse), comme il y a la dent de l'œil. Certaines otalgies sont directement provoquées par des irritations gastro-intestinales, comme des névralgies faciales ou des migraines; de même que certaines gastralgies sont liées à l'irritation du conduit auriculaire par du cérumen ou de l'eczéma. Le malade fait souvent lui-même ce diagnostic, dont le médecin doit immédiatement tenir compte.

Le refroidissement brusque du fond de l'oreille, en général très protégé, donne parfois de violentes névralgies, avec un retentissement plus ou moins prononcé sur les fonctions labyrinthiques. L'otalgie peut durer plusieurs heures et plusieurs jours sans déterminer de troubles secondaires : elle est souvent le prélude de l'otite ou du furoncle profond.

Les otalgies essentielles, ou dites telles, se montrent dans le paludisme, la syphilis, l'hystérie, le tabès et le diabète ; le rhumatisme de la caisse est douloureux, et dans beaucoup de cas les affections graves du larynx s'associent l'otalgie par irradiation.

Outre le traitement de l'affection dentaire, quand elle existe, on peut combattre directement l'otalgie par l'aconit, l'antipyrine, l'aspirine, etc., le sulfate de quinine, le nitrite d'amyle, le valérianate d'amyle, la morphine en injection.

L'électrisation galvanique, pôle -h dans le conduit, pôle — à la nuque, donne de bons résultats, ainsi que le massage vibratoire dans le conduit, et le massage externe sur la mastoïde. p. BONN \K H.

OREILLONS. — Encore désignés sous le nom d'ourlés, de fièvre ourlienne, de parotidite épidémique, les oreillons peuvent être définis une maladie aiguë, contagieuse, bénigne en règle générale, la plupart du temps épidémique, et très, vraisemblablement spécifique, malgré l'incertitude bactériologique qui subsiste encore au sujet du microbe responsable de cette affection.

Considérations générales. — La très grande fréquence de l'atteinte parotidienne au cours de la maladie autoriserait à penser, au premier abord, que celle glande est la porte d'entrée primitive du virus ourlien et que le germe spécifique, localisé d'abord à ce niveau, rayonne ultérieurement, grâce à ses toxines ou à sa pullulation, au delà, dans l'organisme.

Cette conception ne semble pas exacte. Vraisemblablement, il s'agit d'une toxi-infection généralisée d'emblée. Les tuméfactions des parotides et des glandes salivaires en général, aussi bien que celles possibles du testicule, de la glande mammaire, des ovaires, du pancréas, apparaissent comme les témoins secondaires de cette imprégnation toxique de l'organisme cl de cette affinité particulière du virus pour certains tissus glandulaires. Il y ;i plus, les recherches récentes sur la cytologie du liquide céphalo-rachidien des oreillards ont montré que très souvenl la toxi-infection ourlienne avait son retentissement méningé^ comme le décelaienl , cytologiquement, la l> mphocytose rachidienne parfois extrêmemenl abondante, cl, cliniquement, les nés nerveux qui peuvent annoncer le débul de la maladie.

Oreillons. 138

Étiologie et Épidémiologie. Le germe pathogène des oreillons n'a pas été isolé avec certitude, h le doute persiste malgré les recherches de Capital] H Charrin, de Bordas, de Laverai] H Catrin, recherches, du reste, contradictoires entre elles.

Ces! - chez les adolescents el les sujets à fleur de l'âge » (Hippocrate) de 7 à 25 ans, que sévissent surtoul les oreillons.

Les hommes présentent plus de réceptivité que les femmes. Il ne semble y avoir aucune immunité de race, el si l'hiver parai! être une saison plus propice i\ l'évolution de la maladie, c'est que les mois froids favorisent les agglomérations.

La cause efficiente des oreillons réside en effet dans la contagion : les casernes, les prisons, les collège* et lycées sont les licier de prédilection des épidémies d'oreillons. C'est ainsi que de 1890 à 1900 on a relevé plus de 50000 cas dans l'armée française. Au mois de janvier 1905, nous avons pu voir dans les salles du Yal-de-Grâce, avec noire ami Dopter, près de deux cents jeunes soldais en traitement.

La contagiosité paraît demander un contact assez intime, assez prolongé. Variot rapporte une épidémie d'école limitée par une porte vitrée, et fréquemment on voit des épidémies se cantonner dans une aile de bâtiment de prison, respectant les ailes voisines.

La contagiosité de la période prodromique, alors qu'aucun symptôme objectif (gonflement) n'est venu donner l'éveil, est incontestable. Les oreillons sont également contagieux au cours de leur évolution et dans la convalescence. L'Académie de médecine a fixé à deux semaines, dans les lycées, la période d'isolement à partir du premier jour de convalescence.

Types cliniques.

I. Les ourles simples. — La période d'incubation est longue, de six à trente jours; en moyenne quinze jours. Les prodromes consistent, en général, en un malaise vague, de l'angine et de la fièvre.

Symptômes locaux. — Mais incontestablement les deux symptômes les plu* fréquents et les plus précoces sont la douleur et la tuméfaction parotidienne .

La douleur est spontanée ou provoquée. Dans ce dernier cas, elle apparaît sous l'influence de la palpation parotidienne, de la mastication, de la déglutition.

La tuméfaction est de moyenne intensité. Elle peut cependant chez certains sujets acquérir une ampleur inusitée, le gonflement pouvant envahir les régions slernale et claviculaire.

Les deux parotides ne se prennent pas en général simultanément, mais consécutivement, à des intervalles de quelques heures à quelques jours. L'aphorisme de Bouchut « les oreillons n'ont pas de singulier » peut être inexact, et la maladie rester parotidienne unilatérale durant son évolution.

Les glandes sous- maxillaires et sublinguale* peuvent être envahies.

On a noté du côté de la, bouche la sécheresse buccale par l'occlusion du canal de Slénon, et surtout la rougeur, le boursouflement rouge, inflammatoire, très visible, au niveau des molaires supérieures, de Confiée de sortie de ce canal, signe diagnostique de première importance, sur lequel nous avons insisté avec M. Dopter.

Oreillons.

Symptômes généraux. — La fièvre est la règle, mais une fièvre de courte durée, de deux à quatre jours, et oscillant entre 57°, 5 et 59°. Les autres phénomènes généraux sont de peu d'intensité : douleurs articulaires erratiques, malaise, insomnie, embarras gastrique.

Évolution. — Elle est rapide. En quatre, cinq, six jours, douleur el tuméfaction disparaissent, la convalescence est très rapide.

II. Les ourles compliqués, avec localisation testiculaire. — L'orchite ourlienne est une des complications relativement fréquentes de la maladie. 1 pour 5 environ. Elle est exceptionnelle avant Vâge de la puberté, avant 12 à 14 ans. Elle apparaît le plus souvent du quatrième au huitième jour de la maladie, au moment de la disparition de la tuméfaction parotidienne. On a signalé des épidémies avec fréquence insolite d'orchites. Parfois l'orchite peut précéder la parotidite, et même existera l'état de seul témoin de la toxiinfection ourlienne. L'orchite double est l'exception.

Les symptômes qui accompagnent l'orchite ourlienne sont souvenl accusés. Des frissons, un certain état de prostration, une température1 assez

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Fig. 22. — Parotidite ourlienne double suivie d'orchile unilatérale chez un jeune lycéen de 1'.' ans.

élevée et se prolongeant pendant quelques jours (fig. -22) marquent souvent l'entrée en scène de l'orchite. Chez la femme, on a signalé l'ovari te ourlienne.

III. Les ourles compliqués, avec localisations articulaires, rénales, cardiaques. — Les localisai ions articulaires soûl, en général, tardives, cl peuvent s'accompagner d'endocardite, de péricardite, ces lésions cardiaques sont, du reste, très rares. L'albuminurie es! assez fréquente au débul des oreillons; mais les localisations néph ri tiques sévères soûl l'extrême exception.

IV. Les ourles compliqués avec localisations sensorielles. - L'angine fréquente qui marque le débul des oreillons ou les accompagne ;i une influence prépondérante sur Vacuité auditive donl elle amène la diminution. Ces troubles auriculaires soûl dw^ii une salpingite de la trompe d'Eustache, par propagation inflammatoire de voisinage du lissu œdématié pharyngien, et parfois obstruction tubaire.

La surdité définitive peut être l'effet d'une atteinte directe du nerf auditif par le poison ourlien.

Oreillons.

fluxion lacrymale avec conjonctivite

Les yeux peuvent être le siège <l el dacryo-adénite.

V. Les ourles compliqués avec localisation pancréatique. - \I. Simonin (Soc. Méd. Hâp., 24 juillet 1903) a établi d'une façon définitive l'existence de la pancréatite ourlienne. Cette pancréatite contemporaine du début de la maladie parotidienne s'annonce assez brusquement par une élévation Ihermique, des douleurs épigastriques d'une violence parfois extrême, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, sans glycosurie^ ni ictère. Sa durée esl courte, ià 5 jours en moyenne. La résolution de L'inflammation pan-

créatique est rapide, complète cl définitive, sans suites ulté rieures.

Ces signes cliniques trouvent leur explication pathogénique dans la compression passagère du plexus cœliaque et des ganglions semi-lunaires par le pancréas momentanément œdématié et hypertro- W i q « phié. (Lemoine, Soc. Méd.

/~~T^ . * \m sA #% Hâp" 7 juillet ,905)

i •i^$Ë'M VI. Les ourles avec com-

plications nerveuses d'apparence très grave. — C'est là un type qui a été bien mis en lumière dans les Cliniques de Trousseau. C'est « le febris testicularis de Morton » qui est marqué par une fièvre violente avec frissons, céphalée, vomissements, contracture de la nuque, signe de Kernig, délire, état typhoïde, température à 40°, tous symptômes qui peuvent précéder l'apparition de l'orchite.

En dehors de ces complications nerveuses ourliennes à grands fracas qui évoluent du reste, en règle très générale, vers la guérison, MM. Chauffard et Boidin ont étudié les petits accidents nerveux, qui peuvent se rencontrer assez souvent au début de la maladie tels que : céphalée, bradycardie, dissociation thermique. Nous avons nous-même signalé l'apparition d'un zona du trijumeau chez un jeune garçon atteint de syndrome méningé ourlien. (Soc- Méd. Hop., 17 février 1905).

La cytologie rachidienne a apporté une sanction à ces faits cliniques en montrant la fréquence de l'exode lymphocytaire dans le liquide céphalorachidien au cours de l'évolution ourlienne (Monod, Chauffard et Boidin, Dopter, Sicard, Nobécourt).

Pronostic. — Le pronostic immédiat est éminemment favorable. Même dans les cas de syndrome méningé à allure grave, ou de syndrome pancréatique à grands fracas, la guérison est la règle. Sur les 50 000 cas d'oreillons,

Fig. 23. — Premier stade. Nombreux polynucléaires. Cellules fusii'ormes en petite quantité. Trois cellules épithéliales pavimenteuses de la muqueuse buccale. (Sicard et Dopter.)

Oreillons.

notés chez de jeunes soldats, de 1890 à 1900, on n'a enregistré que cinq décès et encore ne sont-ils peut-être pas tous imputables aux ourles! (Catrin.)

Les séquelles des oreillons peuvent être Y atrophie testiculaire avec stérilité consécutive, et la surdité partielle ou totale incurable.

Diagnostic. — En temps d'épidémie, le diagnostic est d'ordinaire des plus simples. Mais souvent, en présence d'un cas isolé, on ne songera pas aux oreillons, et l'on discutera le diagnostic d'une angine, d'une amygdalite, d'une adénite dentaire, et même d'une angine de Ludwig, ou encore du tétanos, lorsque le début de la parotidite ourlienne s'accompagne de trismus. Nous avons vu porter ce diagnostic chez un jeune homme al teint de parotidite ourlienne quelques jours après une plaie traumatique tégumentaire.

Vorchite ourlienne, évoluant à titre d'épisode isolé de la maladie, est d'un diagnostic très délicat, qui sera facilité par la notion d'une épidémie, par l'absence d'étiologie trauma tique, blennorragique ou tuberculeuse. Même dans ces cas, où les parotides ne sont pas douloureuses et n'atlirent pas l'attention du praticien, le diagnostic sera assuré par le boursouflement rouge, inflammatoire de l'orifice de sortie du canal de Sténon, très visible au niveau des molaires supérieures et par la cytologie du liquide parotidien (Sicard et Dopter, la Presse médicale, '1 avril 1905). Nous avons montré, eu effet, (pie le liquide parotidien, retiré à l'aide d'une soude fine, légèremenl enfoncée dans le canal de Sténon, est, à Vétat normal^ exempt de i<>"i élément histologique et qu'il se /»■///>/>• nu cours des parotidites ourlicnnes de cellules ilircrsrx, cellules sanguines, hématies el polynucléaires, el cellules glandulaires fusiformes.

Dans une première étape (les deux premiers jours), le liquide parotidien (>-i riche en polynucléaires, l\ mphocytes el mononucléaires; dans un second

Fig. 24. — Second slade. Rares éléments polynucléaires el lymphocytiques. Cellules fusil'onnes en grande abon dance, isolées ou par groupe. Un peu au (levons du rentre de la préparation, un autre groupe de cellules glandulaires propres (cellules en urne ou en cupule Cinq ce I Iule- cpil héli.ilcs pavi menteuses de la mu» pi eu se

buccale. Sicard et Dopter.)

Orteils (Amputation). 1 VI

stade, les «•clliilcs glandulaires propres et les cellules fusi formes fonl leur apparition; enfin, dans le troisième stade, vers le 8e, 10e, 12e jour, les figures cellulaires se raréfient; les lymphocytes et les mononucléaires son! les derniers à disparaître (fig. U2T> cl 24).

La cytologie parotidienne peul ainsi, dans certains cas, fournir les éléments d'un véritable cytudiagnostie.

Traitement. Prophylaxie. — Il ne faut pas négliger la prophylaxie de celle maladie. Son pronostic immédiat est, en général, très bénin. M;iis les séquelles orchitiques et auriculaires suffisent à légitimer les prescriptions sévères d'isolement au cours de la maladie et durant 15 à "20 jours après la convalescence. La desinfection des locaux habités par le malade, de ses vêlements et de son linge, suivant les méthodes habituelles, esl de rigueur.

Malgré la bénignité des symptômes du début, il est très utile de conseiller au malade de garder le lit, le repos horizontal ayant une certaine influence pour prévenir l'orchite.

L'antisepsie buccale, auriculaire, oculaire est à surveiller attentivement.

Contre l'orchite, on relèvera les bourses et l'on appliquera sur le testicule des compresses humides très chaudes renouvelées ou des baumes calmants.

Les bains chauds répétés et la ponction lombaire seront les adjuvants thérapeutiques utiles des complications nerveuses.

Le traitement des complications auriculaire et oculaire sera confié à des spécialistes. j.-A. SWARD.

ORTEILS (AMPUTATION). — Les amputations des orteils se font habituellement pour traumatisme, mal perforant, tuberculose, tumeurs, etc. 11 faut toujours enlever la totalité de l'orteil, car l'ablation d'un orteil n'entraîne aucune gêne et la conservation d'un petit moignon serait plus nuisible qu'utile.

Aux orteils encore plus qu'aux doigts il faudra s'efforcer de rapporter la cicatrice sur la partie dorsale et axiale du pied.

Les instruments nécessaires sont : un bistouri, une paire de ciseaux, une pince à disséquer, une sonde cannelée, une douzaine de pinces hémostatiques, une aiguille de Reverdin, deux écarteurs; pour l'hémostase et les sutures du catgut n° 1 et des crins de Florence, pour le pansement quelques compresses aseptiques, de l'ouate hydrophile et ordinaire, une bande de tarlatane ou du crêpe Velpeau.

Anesthésie. — L'opération peut se faire à l'anesthésie locale, à la rigueur on pourrait se borner à faire une injection en bague à la racine de l'orteil : mieux vaut faire dans l'épaisseur de la peau une traînée anesthésique dessinant la forme du futur lambeau, puis injecter trois ou quatre seringues dans le tissu cellulaire et autour de l'articulation et des extrémités osseuses.

Les procédés opératoires diffèrent suivant l'orteil qu'il s'agit d'enlever :

1° Amputation du gros orteil. — 1° Tracé du lambeau. Le meilleur procédé consiste à faire un lambeau convexe taillé aux dépens de la peau qui recouvre les faces interne et plantaire de l'orteil : commencez l'incision un peu en dedans de l'axe médian de l'orteil à environ '1 millimètres au-dessous

143 Orteils (Amputation).

de l'interligne articulaire facile à mettre en évidence par quelques mouvements d'abaissement et d'élévation de l'orteil ; partant de ce point, tracez une grande valve convexe qui aboutisse au bord plantaire de la première commissure, et dont le point le plus convexe soit

situé à l'union des faces interne et plantaire de , \ \

l'orteil au niveau du pli de flexion inter-phalan- j \ \

gien. Revenez ensuite sur le dos du pied et faites / \ \

une incision concave qui réunisse les deux extré- : j I

mités de votre première incision. Sur le pied droit, • \ ^"■^\ /

l'incision sera tracée dans le sens qui vient d'être j %f\ If J

indiqué sur le pied gauche, l'opérateur coraraen- / j!L,i V

cera l'incision en sens inverse allant d'un trait du / \ i\\ *v»V J point de départ à la commissure, puis reprenant w / y-—- -s. \

l'incision sous l'orteil pour revenir au point de I | \ / J

départ. \ 1 jT^\ j

2° Dissection du lambeau. — L'opérateur repasse 1 1) i VI J

une deuxième fois dans ses incisions et coupe jus- ^ — ' ^

qu'à l'os, puis confiant le doigt à son aide il saisit . tFi«- 23- -Tracé du lambeau

{ . . i ,,.,•?, i , i , interne et plantaire. (Farabeuf.1

de la main gauche 1 extrémité du lambeau et le

détache à petits coups de bistouri du squelette et des gaines tendineuses. La dissection doit dépasser en arrière le niveau de l'articulation ; lorsqu'elle est terminée, un coup de bistouri donné transversalement sur la face inférieure de l'orteil coupe le tendon fléchisseur le plus loin possible.

5° Désarticulation. — Le lambeau étant bien disséqué et le tendon fléchisseur coupé, le chirurgien reprend l'orteil et lire fortement sur lui pour faire bâiller l'interligne articulaire, tandis que l'aide au moyen d'écarteurs protège le lambeau, el découvre l'articulation, si cela est nécessaire. Le bislouri sectionne alors le tendon extenseur puis les ligaments dorsaux.

Les ligaments dorsaux coupés, l'opérateur tord progressivement et de plus en plus l'orteil vers sa gauche, de façon à présenter successivement au bistouri les ligaments latéraux droit, plantaire et latéraux gauche; ces ligaments sont sectionnés et l'orteil enlevé.

La désarticulation étant terminée, liez avec soin les artérioles qui sont de chaque colé, puis rabattez le lambeau, suturez et appliquez un pansement aseptique légèrement compressif qui sera laissé en place S à M) jours.

4° Amputation du petit orteil. - Le meilleur procédé consiste à faire un lambeau convexe taillé aux dépens de la peau qui recouvre les laces externe et plantaire de l'orteil.

L'incision commence sur la face dorsale de l'orteil un peu en dedans de la ligne médiane, à quelques millimètres au-dessus de l'articulation metatarso-phalangienne que l'on sentira en plaçant l'extrémité de l'ongle dans le fond de l'angle déterminé par l'hyperex tension de l'orteil. De là l'incision descendra sur la face dorsale de l'orteil en se dirigeant en dehors de façon a passer sur la face latérale externe an niveau de L'extrémité de In première phalange, puis elle gagnera L'extrémité du pli digito-plantaire; de là, elle remontera à son point de départ en passant sur la face Inférieure «le I orteil

dan- Le pli-flexion, puis sur la lace latérale un peu en avant de la commissure.

Orteil (Exostose sous-unguéale).

La dissection du lambeau, la désarticulation, la suture se feront comme pour le gros orteil.

5° Amputation d'un orteil du milieu (2e, 5e, Ie). Le meilleur procédé consiste ;i faire une raquette dont la queue réponde à la face dorsale de l'interligne articulaire métacarpo-phalangien : cherchez ce! interligne qui esl

Fig. 26 et 27. — Désarticulation du petit ou cinquième orteil droit. Lambeau dorsal et externe.

Le lambeau et la plaie béanle. Le lambeau fermant la plaie.

(Farabeuf, Précis de Manuel opératoire.)

toujours bien au-dessus du pli de flexion des orteils; deux millimètres plus haut commencez une incision verticale que vous terminez un peu au-dessus du niveau de la commissure; à partir de ce point vous faites une incision ovalaire qui contourne la base de l'orteil et descend à un demi-centimètre au-dessous du pli de flexion de l'orteil. Le lambeau élant ainsi tracé vous le disséquez en suivant l'os de très près après avoir coupé le tendon fléchisseur, puis, faisant écarter soigneusement les bords de votre raquette cutanée et exerçant une forte traction sur l'orteil, vous ouvrez la face dorsale de l'articulation et vous coupez successivement les ligaments latéraux et le ligament plantaire en tordant progressivement le doigt. Hémostase, drainage, suture et pansement comme précédemment. PIQUAND.

ORTEIL (EXOSTOSE SOUS-UNGUÉALE). — On désigne sous ce nom une tumeur de consistance osseuse, qui se développe sur la dernière phalange des orteils au niveau de leur extrémité supérieure, et qui siège presque toujours sur la phalangette du gros orteil. Sauf de rares exceptions, l'exostose sous-unguéale apparaît de 15 à 18 ans, l'affection offre une prédominance marquée pour le sexe féminin.

La pathogénie de l'affection est très obscure : l'influence de la tuberculose et de la syphilis n'est nullement démontrée; l'action des traumatismes paraît plus certaine ; il semble, en effet, que les contusions du gros orteil, la pression de chaussures trop étroites ou trop dures, soient de nature à favoriser le développement de l'exostose. Gosselin, se fondant surtout sur l'âge auquel se développe la tumeur, pense qu'elle doit être rangée dans la classe des exostoses de croissance : la plupart des auteurs n'acceptent pas celte opinion; en effet, le développement des exostoses épiphysaires s'arrête au moment où la diaphyse se soude à l'épiphyse, tandis que l'exostose sousunguéale continue à croître; de plus et surtout l'exostose sous-unguéale

145 Orteils (Exostoses sous-cutanées).

s'implante sur l'extrémité antérieure de la phalange alors que cet os ne présente qu'une seule épiphyse située à son extrémité postérieure.

Le volume de l'exostose sous-unguéale varie de celui d'un pois à celui d'une noisette; la tumeur se développe sur la partie antérieure de la phalange unguéale dans la portion recouverte par le derme sous-unguéal, quelquefois sur les parties latérales, plus souvent sur la ligne médiane; presque toujours (19 fois sur 20) la tumeur siège sur le gros orteil, exceptionnellement elle se développe sur les autres orteils, ou même sur les doigts. Elle peut présenter deux variétés : l'une sus-périostique est séparée de l'os par une lame de périoste, l'autre sous-périostique se continue directement avec l'os soit par un pédicule étroit, soit par une large base. La structure de ces exostoses est assez variable ; elles sont composées d'ordinaire de tissu fibreux, cartilagineux et osseux; d'après la proportion de ces tissus on peut distinguer les trois formes : ostéo-fîbreuse, ostéo-cartilagineuse et fibroeartilagineuse. Beaucoup plus rarement les exostoses sous-unguéales sont formées d'un mélange de tissu osseux et de cellules sarcomateuses constituant ainsi des tumeurs dont la structure rappelle celle des épulis.

Symptômes. — Au début, le développement de l'exostose sous-unguéale passe inaperçu; le patient n'éprouve aucune douleur, et c'est par hasard qu'il s'aperçoit que l'ongle est légèrement soulevé et qu'il prend une teinte violacée. Plus tard la tumeur grossit et l'ongle se trouve complètement déformé ; le plus souvent il s'incurve et coiffe entièrement l'exostose. D'autres fois, le soulèvement ne se fait qu'en un point et l'ongle est déjeté en haut ou sur le côté; d'autres fois enfin, l'ongle s'use et se perfore, laissant la tumeur exposée; plus tard, sous l'influence d'un choc, ou de la pression exercée par la chaussure, la surface de la tumeur s'ulcère et secrète de la sérosité et du pus; il se forme ainsi une ulcération qui se recouvre de bourgeons charnus fongueux et mollasses, qui persiste indéfiniment.

Diagnostic. — Le diagnostic est habituellement très facile : si on tient compte de l'âge du sujet, de la consistance, de l'immobilité et du siège de la tumeur, on distinguera facilement l'exostose sous-unguéale de l'ongle incarné, des hypertrophies trophiques des ongles, du spina ventosa, des onyxis, et aussi des ostéo-sarcomes de la phalange. Ces derniers, en particulier, ont un volume plus considérable, une marche plus rapide, un siège différenl de lYxostose.

Pronostic. — Le pronostic est bénin, cependant quelquefois la tumeur abandonnée à elle-même peut prendre un volume considérable, et devenir le point de départ d'hémorragies abondantes. La récidive après enlèvement <v>t rare, H ne se présente jamais sous les caractères d'un néoplasme malin.

Traitement. — Le traitement doit consister en enlèvement complet de la tumeur; l'enlèvement au bistouri, en raclant la surface de la phalange, peut convenir à quelques cas d'exostoses sus-périostiques ; le plus s<>u\enl il Faut enlever la tumeur avec la gouge et le maillet, en ne craignant pas «!<' creuser la phalange au niveau du point d'implantation. Lorsque le volume de I exostose est considérable, il faut recourir à la désarticulation de la phalange. P [QUAND.

N'" P. M. C. - VI. l.i

Os (Contusions et plaies). I i«»

ORTEILS (FRACTURES). Y Pied (Fractures

ORTEIL EN MARTEAU. - C'esl une déviation d'un orteil (le deuxième ou i<troisième presque toujours) congénitale parfois, acquise ordinairement, caractérisée par l'extension forcée de la première phalange sur le métatarsien correspondant avec flexion des deux dernières phalanges sur la première. Il résulte de celle disposition qu'il existe au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne une saillie angulaire qui soulève la peau et que la troisième phalange appuie sur le sol par sa pulpe. L'orteil ainsi dévié esl en partie recouvert par les deux orteils voisins qui s'avancent l'un vers l'autre.

Cette difformité, lorsqu'elle est accentuée, apporte une grande gêne ;i la marche. Car, d'une part, l'appui sur le sol de la pulpe de l'orteil, Insensible, provoque des douleurs et la formation d'un durillon, parfois même d'ulcération, et, d'autre part, le frottement de la chaussure sur la saillie angulaire dorsale détermine presque toujours un épaississement cutané. véritable cor au-dessous duquel se développe une bourse séreuse. Cette bourse séreuse peut s'enflammer, suppurer, se fîstuliser, provoquer môme une arthrite avec altération des phalanges.

On peut éviter ce martellement des orteils par le port de chaussures assez larges et longues. Lorsque l'orteil en marteau gêne la marche et détermine de la douleur, le traitement de choix est la résection de l'articulation phalango-phalanginienne. C'est une opération simple, qui peut se faire à l'anesthésie locale et donne d'excellents résultats.

Elle consiste dans l'ouverture dorsale de l'articulation avec extirpation du durillon et de la bourse séreuse sous-jacente et dans l'ablation des deux extrémités articulaires, de façon à placer en contact les deux surfaces de section une fois l'orteil bien redressé. Une planchette plantaire maintient l'orteil dans la rectitude jusqu'à cicatrisation.

La désarticulation de l'orteil doit être réservée aux cas dans lesquels il y a arthrite suppurée avec lésions osseuses ou lésions cutanées trop étendues.

G. LABtiY.

OS (CONTUSIONS ET PLAIES). — L'histoire de la contusion existe à peine. La contusion de l'os, c'est-à-dire l'écrasement du tissu osseux consécutif à un choc sans solution de continuité des téguments, est une fracture. La contusion proprement dite n'atteint donc que le périoste, en même temps que les parties qui le recouvrent.

Cet accident rare ne s'observe guère que sur des os superficiels : face interne du tibia, voûte du crâne, clavicule.

La contusion provoque la rupture des vaisseaux périostiques, et parfois le décollement du périoste avec hématome sous-périoslé. Cette lésion se voit surtout au crâne, en particulier chez les enfants; certaines bosses sanguines se développent entre l'os et sa membrane. Le céphal materne des nouveaunés (V. Crâne) appartient à ce groupe de lésions.

Douleur vive, tuméfaction localisée sous une peau ecchymotique, tels sont les signes de la contusion périostique. L'écrasement des caillots donne au doigt une sensation de crépitation molle qui ne ressemble pas à la crépitation des fractures. Le sang se coagule surtout dans l'angle du décollement;

147 Os (Kystes hydatiques).

le périoste s'épaissit à ce niveau : d'où une résistance périphérique et une dépression centrale simulant un enfoncement de l'os.

Le périoste irrité par le sang épanché peut réagir, surtout chez les jeunes sujets, en formant de l'os, et donner ainsi naissance à des épaississements localisés, qui disparaissent en général dans la suite.

La contusion du périoste offre un autre intérêt; elle peut servir de point d'appel à l'infection, et nous verrons son rôle dans l'étiologie des ostéites.

Le traitement se réduit à l'immobilisation et à la compression légère de la région traumatisée.

Les plaies des os nous arrêteront peu, car elles ont de grandes analogies avec les fractures exposées. Les plaies par projectiles ou. fractures par armes à feu ont été déjà décrites.

Un instrument piquant, ou coupant, fleuret, baïonnette, couteau, sabre ou hache, peut léser seulement le périoste. Si la plaie reste aseptique, la guérison se fait sans incident. A peine en résultera- t-il une légère irritation périostique, capable de produire un épaississement temporaire, par apposition d'os nouveau au point traumatisé.

L'os lui-même est rarement entamé par les armes blanches. Les lésions procèdent alors plutôt de l'enfoncement avec éclats et fissures, que de la section proprement dite. Ce sont en réalité des fractures incomplètes. Par exception pourtant, un vigoureux coup de sabre a pu trancher complètement une diaphyse. C'est surtout à la voûte du crâne (V. Crâne) que ces lésions ont été décrites.

Pour tout ce qui concerne l'évolution anatomique, les symptômes et le traitement, nous renvoyons à l'article Fractures. ANDRÉ LAPOINTE.

OS (KYSTES HYDATIQUES). — Reconnue seulement au début du xixe siècle, cette localisation de l'embryon du tœnia echinococcus est si rare, que la littérature en contient à peine aujourd'hui une centaine d'observations.

La longueur du chemin que doit parcourir la larve, charriée par le sang*, ne suffit pas à expliquer la rareté de son évolution parasitaire dans le tissu osseux : les kystes des os devraient être alors aussi fréquents que ceux des muscles ou du tissu cellulaire. Le parasite trouve dans l'os des conditions défavorables à sa transformation kystique.

Un kyste des parties molles peut, au cours de son développement, attaquer un os voisin. Il ne s'agit pas là d'un kyste hydatique des os.

Dans la statistique de Gangolphe, qui porte sur 52 cas, le bassin et l'humérus viennent en tête, puis le tibia, le rachis et le fémur. Les os du crâne peuvent cire al Ici ni s.

Dans un os long, L'extrémité spongieuse est le lieu d'élection, suivant la règle commune à toutes les affections osseuses d'origine hématogène.

On a vu plusieurs <>s envahis simultanément. Tantôt deux épiphyses voisines, par exemple celle du fémur el du tibia sonl atteintes; il esl vraisemblable que la propagation s'esl faite d'un osa l'autre, à Ira vers l'articulation. Tantôt, niais c'est plus rare, deux kystes indépendants évoluenl en deux points éloignés du squelette.

L;i maladie hydatique des os nés! presque jamais constituée par une

Os (Tumeurs).

Fig. 28. — Infiltration hydatique du tibia et du fémur.

cavité régulière, uniloculaire, tapissée parla membrane d'une vésicule con- Lenani ou non «les vésicules secondaires. Dans presque tous les cas connus, l'os ou le segment osseux malade étail transformé en une cavité anfractueuse, dont les aréoles irrégulières contenaient des vésicules, grosses comme une tête d'épingle, un pois ou une noisette (fig. LJN).

A la longue, par raréfaction et nécrose du tissu spongieux, se creusent des loges plus grandes remplies d'un liquide jaunâtre ou blanchâtre, dans lequel baignent, avec les vésicules, des séquestres lamellaires ou parcellaires.

Par son développement excentrique, le loyer hydatique détruit progressivement le tissu osseux qui l'environne, tandis que le périoste, par un processus identique à celui du spina ventosa, produit une coque d'os nouveau. La destruction centrale l'emporte toujours sur l'apposition périphérique, de sorte qu'à la longue la coque rompue laisse les vésicules se développer dans les parties molles voisines. On comprend, dans de telles conditions, la fréquence des fractures spontanées.

La fracture spontanée a constitué souvent, en effet, le premier signe du kyste hydatique d'un membre. Jusqu'à cet accident, l'évolution est latente, provoquant à peine quelques douleurs. Le malade découvre par hasard la présence d'une tuméfaction. L'os est comme boursouflé, à surface régulière, indolent à la pression : la crépitation parcheminée annonce l'amincissement de la coque, et parfois une bosselure fluctuante simule un abcès froid.

L'ouverture dans l'articulation, la suppuration du kyste sont des complications possibles. '

Notons encore les accidents nerveux que peuvent provoquer les kystes du rachis ou du crâne, et les phénomènes de compression du côté des viscères pelviens, par les kystes du bassin.

Le diagnostic est difficile, car à moins de poussées d'urticaire révélateur, tout signe pathognomonique fait défaut. On pensera à un néoplasme, surtout en cas de fracture spontanée, à la syphilis ou à l'ostéomyélite chronique d'emblée. Si on soupçonnait la nature échinococcique de la lésion osseuse, la recherche dans le sérum du malade des anticorps spécifiques serait un sérieux appoint pour le diagnostic (V. Kystes hydatiques).

L'évidement convient aux foyers hydatiques de petit volume. Dans les autres cas, on pratiquera, suivant l'étendue des lésions, la résection du segment osseux malade, l'amputation ou la désarticulation du membre.

Il sera toujours prudent de badigeonner au formol à 1 pour 1 OU la surface du champ opératoire. ANDRÉ LAPOINTE.

OS (TUMEURS). — Le cancer épithélial n'apparaît dans l'os que par propagation d'un épithélioma voisin, ou par généralisation métastatique : c'est un cancer secondaire. La dégénérescence maligne des épithéliums paradentaires

149 Os (Tumeurs).

inclus dans les mâchoires, ne constitue pas plus une tumeur du tissu osseux, que celle de la muqueuse des gencives ou du sinus maxillaire : la prolifération néoplasique des cellules du tissu osseux ne peut produire que des tumeurs de la série conjonctive.

Les causes sont fort obscures. Sans reprendre les hypothèses et les théories sur l'origine des néoplasmes en général, disons seulement que l'observation clinique semble prouver l'influence de deux facteurs écologiques : l'âge et le traumatisme. Les tumeurs des os affectionnent la jeunesse, la période de développement du squelette, et leur prédilection s'affirme pour les zones d'accroissement actif. Le traumatisme n'intervient sans doute que pour accélérer le développement d'un noyau néoplasique jusqu'alors latent.

Lésions. — Presque tous les types de la série conjonctive peuvent se rencontrer.

Un néoplasme peut se développer aux dépens des cellules du périoste, dune part, de celles du canal médullaire et des aréoles du tissu spongieux, de l'autre. Dans le premier cas, la tumeur est périostique ou périphérique; dans le second, elle est myélogène ou centrale.

Les tumeurs périostique s naissent presque toujours de la couche ostéoplastique interne du périoste. Elles s'étalent entre la membrane et l'os, formant tantôt une masse latérale, tantôt une gaine cylindrique complète. L'os est souvent détruit de dehors en dedans, et la tumeur, quand elle est maligne, s'infiltre secondairement dans le canal médullaire ou le tissu spongieux. C'est surtout au niveau des diaphyses qu'évolue ce genre de tumeurs.

L'origine dans la couche externe du périoste est beaucoup plus rare. Les néoplasmes de cette variété présentent souvent un pédicule; ce sont des tumeurs parostales.

Les tumeurs myélogènes, circonscrites ou diffuses, provoquent tôt ou lard une raréfaction de la coque osseuse qui les environne. En même temps, le périoste irrité peut réagir par apposition nouvelle : l'os malade est comme soufflé. A la longue, la coque s'amincit, se perfore; la tumeur se prolonge en dehors de l'os et, si elle est maligne, infiltre les parties molles.

Variétés histologiques. — Le lipome est exceptionnel, surtout comme tumeur centrale ou sous-périostique. On connaît quelques cas de lipomes parostaux. Ces tumeurs graisseuses, observées surtout à la cuisse, ne sont en général rattachées à l'os que par un mince pédicule. Elles peuvent néanmoins atteindre un volume considérable. Elles contiennent souvent des parties fibromateuses ou myxomateuses.

Les fibromes appartiennent presque exclusivement aux os de la lace el de la base <lu crâne. Sauf exception, ce sont des tumeurs périostiques. Le fibrome périostique des gencives constitue, avec le sarcome de même origine, le groupe des tumeurs désignées sous le nom d'épulis el décrites à l'article Mâchoires.

Les polypes naso~pharyngien% (v. c. m.) sont des fibromes périostiques de la l);i^' du crâne.

L<* fibrome central ou myélogène, plus rare que le précédent. n'esl guère connu non plus ailleurs qu'aux maxillaires.

Os (Tumeurs). 150

Les chondromes offrent plus d'intérêt. Le squelette est leur terrain de prédilection. Ils \ prennent plus souvent le type central ou myélogène [enchondrome) que le type périphérique ou périostique {périchond/rome), et envahissenl plutôt les épiphysesque les diaphyses. Les phalanges, les métacarpiens et les métatarsiens sont le plus atteints, et dans plus de la moitié des cas, les tumeurs sont multiples. Puis viennent les maxillaires, les os du bassin, l'omoplate, avanl les grands os des membres : alors, le chondrome esl ordinairement isolé.

Tandis que les tumeurs de la main et du pied ont habituellement un volume modéré, les autres prennent souvent un développement considérable : on a vu des chondromes de 10 à 15 kilos.

La structure du chondrome pur est celle du tissu cartilagineux. Pourtant ses cellules sont souvent étoilées, irrégulièrement disséminées dans la substance intermédiaire et leurs capsules peuvent faire défaut. A côté du cartilage, on trouve souvent des portions de la tumeur constituées par du fibrome, du myxome (fibro-chondrome, myxo-chondrome) . Il n'est pas rare non plus de voir la substance intermédiaire infiltrée de cellules embryonnaires sarcomateuses : ces chondro-sar cornes sont des tumeurs malignes, capables d'infiltrer les tissus voisins et de se généraliser par voie veineuse ou lymphatique.

Le chondrome peut s'ossifier, mais jamais le travail d'ossification n'y présente la régularité qu'on observe dans les exostoses cartilagineuses.

La dégénérescence kystique est fréquente, et les kystes des os sont, pour une grande part, des chondromes transformés. Le chondrome est une tumeur peu vasculaire, et le ramollissement kystique est une conséquence de sa nutrition insuffisante.

Le myxome est plus rare que le chondrome. Il peut naître du périoste externe et se pédiculiser, comme le lipome. Plus souvent, il est périphérique ou central. La tumeur est molle, gélatineuse, gris rosé ou jaunâtre et comme transparente à la coupe. La cellule étoilée de la substance intermédiaire qui présente les réactions histo-chimiques de la mucine caractérise le myxome des os comme celui des autres tissus. Le fïbro-myxome, le chondro-myxome, le myxo-sarcome sont plus fréquents que le myxome pur. Le myxo-sarcome a toute la malignité du sarcome. Les autres variétés sont des tumeurs bénignes, mais capables de subir la transformation sarcomateuse.

Le myxome comme le chondrome peut devenir kystique, mais il n'est pas ossifiant (fig. 29).

Les sarcomes ou ostéosarcomes constituent le groupe fondamental. Deux caractères leur sont communs : la grande abondance et l'état embryonnaire persistant des cellules qni constituent la plus grande partie du néoplasme, et d'autre part, la malignité, c'est-à-dire la tendance à s'infiltrer et à produire des métastases.

On peut distinguer trois types : les sarcomes proprement dits, Y endo thé- Home et le lympho-sar corne.

Le sarcome proprement dit est la variété la plus fréquente et la plus anciennement connue. Il est périphérique ou périostique, central ou myélogène.

Os (Tumeurs).

Les sarcomes périostiques entourent l'os d'un manchon ovoïde, fusiforme, à surface irrégulière ou bosselée ; nés le plus souvent au niveau du bulbe osseux, ils se développent tantôt autour de la diaphyse, tantôt autour de l'épiphyse : dans ce dernier cas, les tendons, les lames aponévrotiques arrêtent, au moins momentanément, la progression du néoplasme, qui s'étale en largeur et présente des bosselures plus saillantes et plus irrégulières que lorsque l'accroissement se fait le long de la diaphyse (flg. 30).

La consistance varie suivant les points et les phases de l'évolution, depuis la mollesse du sarcome des parties molles, jusqu'à la dureté de

Fig. 29. — Myxome pédicule de la branche ischio-pubienne.

Fig. 50. — Sarcome <l<- l'extrémité inféri

(Lexer.)

périphérique luredu fémur.

molles. Dès lors, le sarcom<

l'os. De la substance osseuse ou ostéoïde se dépose en effet souvent clans l'épaisseur du néoplasme, surtout au niveau des couches profondes, au contact de l'os ancien (sarcome ostéoïde). La coupe de la tumeur montre parfois une disposition radiée des ostéophytes, qui sur les pièces macérées restent implantées comme des aiguilles à la surface du tissu compact. Celuici, dans les cas avancés, est détruit par la tumeur, qui pénètre secondairement dans le canal médullaire : l'os peut se fracturer.

Le sarcome central naît plus souvent dans le tissu spongieux que dans la moelle des diaphyses. L'évolution de la tumeur présente toujours deux phases qu'elle parcourt plus ou moins vite. D'abord inclus dans l'os, le néoplasme détruit sa coque de dedans en dehors. tandis que la réaction périostique ossifiante l'épaissit de dehors en dedans (fig. 31). Souvent la destruction centrale \a plus \iie que L'apposition périphérique. Alors survient une fracture spontanée, précoce en apparence.

Dans une seconde phase, le sarronie a détruit

sa coque et pousse maintenant dans les parties centra] aura des caractères très analogues à

Os (Tumeurs).

ceux du sarcome périphérique. Sa consistance varie suivant l'abondance des trabéçules osseuses ou ostéoïdes formées dans l'épaisseur du néoplasme.

En général, l'ossification esl moins active que dans les sarcomes périphériques.

La structure de l'ostéo-sarcome proprement dit n'est pas toujours la même. Le sarcome périostique esl constitué le plus souvent par des cellules fusiformes : c'esl le sarcome fascicule ou fuso-cellulaire. 11 n'est pas pare d'y trouver en même temps des cellules rondes, ou dentelées et polynucléées :

le sarcome esl à cellules polymorphes.

Dans certains cas, par exemple (huiles épulis sarcomateux, on trouve decellules géantes ou myéloplaxes.

Les cellules rondes dominent d'ordinaire dans le sarcome myélogène, qui est globo-cellulaire. Ici encore, les cellules sont souvent polymorphes. Les cellules géantes ou myéloplaxes sont plus fréquentes et plus abondantes que dans les sarcomes périostiques.

Leur nombre est parfois tel qu'on a pu décrire comme type spécial le

sarcome à myéloplaxes ou giganto-cellulaire. Il s'observe surtout aux

mâchoires. Les cellules géantes ressemblent aux ostéo-

clastes de la moelle normale; mais elles sont plus volumineuses et polynucléées, tandis que, pour certains

auteurs, les osléoclastes auraient un noyau unique,

mais irrégulier. Les cellules géantes sont toujours

associées à des cellules fusiformes ou rondes, au

milieu desquelles elles forment des amas disséminés.

Sur les coupes, le sarcome à myéloplaxes présente

une surface rougeâtre, qui a fait comparer la masse

charnue de la tumeur au parenchyme de la rate ou du

rein.

L'ostéo-sarcome n'est pas toujours constitué par du

sarcome pur. Nous avons déjà signalé précédemment

le fibro-sarcome, le myxo-sarcome et le chondro-sar-

come.

Des vaisseaux participent à la structure des sarco- Fig. r>-2. — Sarcome kys-

mes. C'est autour d'eux que s'orientent les cellules £rd(L US ) '" *"

néoplasiques. Leur abondance caractérise les ostéo-

sarcomes télangiectasiques, qui appartiennent surtout à la variété myélogène. Leurs parois, très minces, se rompent facilement : telle est l'origine

Fig. 31.— Sarcome central de la diaphyse du tibia. (Lexer.)

153 Os (Tumeurs).

des foyers hémorragiques qu'on trouve dans la masse du néoplasme et qui lui donnent sa coloration rougeâtre comme celle d'un infarctus. En outre, des phénomènes de nécrobiose produisent souvent, surtout dans les zones centrales, des foyers de ramollissement. Du sang s'épanche, se transforme et se résorbe en partie : ainsi naissent des kystes (fîg. 32). Parfois, les masses solides centrales disparaissent entièrement par ce mécanisme ; la coque seule persiste, et sa surface interne permet à peine de retrouver les cellules caractéristiques du néoplasme. Du sang peut s'épancher dans ces cavités pseudo-kystiques, y présenter encore des oscillations systoliques : ce sont ces hématomes pidsatiles que les anciens prirent pour des anéurismes des os. Ces kystes sanguins s'observent de préférence dans les tumeurs à myéloplaxes.

Quelle que soit sa structure, l'ostéo-sarcome est une tumeur maligne. Quand la coque osseuse ou périostique est rompue, le néoplasme s'infiltre dans les parties molles, surtout dans les muscles, dont l'envahissement peut se faire sous forme de noyaux discontinus. Il peut encore perforer le cartilage d'encroûtement ou la capsule articulaire et bourgeonner dans l'intérieur de la jointure. Les métastases peuvent se produire même avant cette seconde étape de l'évolution locale. Elles se font le plus souvent par voie sanguine, et des noyaux secondaires évoluent dans les viscères et le squelette, plus souvent que dans le tissu cellulaire. Le poumon est le premier organe envahi. Parfois la généralisation est si précoce que les tumeurs multiples semblent contemporaines et qu'on a pu parler de sarcomatose généralisée d'emblée. Sans nier le développement simultané de plusieurs ostéo-sarcomes, nous pensons que la majorité des faits connus concerne des cas de généralisation précoce d'une tumeur d'abord latente.

L'envahissement lymphatique et ganglionnaire est beaucoup moins fréquent que les métastases sanguines.

\J endothéliome constitue une espèce spéciale qu'il est légitime de rattacher au sarcome, puisque les endothéliums vasculaires dérivent du tissu conjonctif. Le néoplasme naît soit des cellules de l'endothélium sanguin ou lymphatique, soit de celles qui tapissent les gaines vasculaires (périthé- Home) .

L'endoihéliome des os est une tumeur myélogène plutôt que périostique, qui atteinl volontiers les os plais, en particulier la voûledu crâne. De volume modéré. le néoplasme n'est pas ossifiant, à l'inverse de l'ostéo-sarcome banal. C'est, au début, une tumeur molle, mais encapsulée par une coque d'os périostique. La coupe est rougeAtre, comme celle des tumeurs à myéloplaxes. Des cavités, pleines de sang plus ou moins transformé, occupenl souvent le centre du néoplasme, cl l'endothéliome constituerait une part des sarcomes télangiectasiques H de l'anévrisme des os.

La malignité est grande en raison de la rapidité (\(^ métastases qui frappent surtout le squelette. Certains auteurs admettent, pour celle variété, l'évolution simultanée de foyers uéoplasiques multiples.

Un autre type de Lumeur maligne du squelette a été décril récemmenl M>ii-> le nom de myélomes multiples. Ces tumeurs ont pour caractère habituel d'apparattre simultanément en plusieurs points du squelette. L, es côtes, le

Os (Tumeurs). I .y,

sternum, les vertèbres, le bassin, les os du crâne constituenl les osde prédilection. Ceux des membres seraient bien plus raremenl atteints. Les tumeurs, d'ordinaire peu volumineuses, ont souvent échappé à l'examen clinique. Nées dans le tissu spongieux, elles détruisent l'os excentriquemenl el comme les endothéliomes, n'édifient pas de (issu osseux nouveau. Elles seraient constituées aux dépens des cellules lymphatiques de la moelle les myélocytes, ce qui a permis de les rattacher au lymphadénome ou au lymphosarcome. Pourtant certains auteurs ont en vain cherché le réticulum caractéristique.

Dans le môme groupe prend place le chlorome ou chlorolymphome. On désigne ainsi un néoplasme à noyaux multiples comme le précédent . el dont la structure rappelle aussi celle du lymphadénome. Observées suit oui chez de jeunes sujets, ces tumeurs naîtraient aux dépens du périoste, et auraient, pour les os plats du crâne, de la face et le rachis, la même prédilection que les myélomes. Sur les coupes fraîches, elles sont remarquables par une teinte vert clair qui leur a valu leur nom, et qu'on retrouve dans les métastases lymphatiques et viscérales.

L'histoire de ces tumeurs lymphosarcomateuses des os, à peine ébauchée, se rattache à celle de la leucémie (v. c. m.) et de la pseudoleucémie.

Symptômes. — Des variétés cliniques répondent, clans une certaine mesure, aux variétés anatomiques, comme nous le verrons après avoir exposé quelques caractères généraux des tumeurs du squelette.

Le début est toujours insidieux, et la tuméfaction locale peut être le premier signe. Il en est souvent ainsi dans les tumeurs périphériques, surtout quand elles sont pédiculées.

Au contraire, la douleur ouvre presque toujours la scène, dans les tumeurs centrales ou myélogènes. Elle est sourde ou vive, continue ou intermittente. Le mouvement, la fatigue l'exagèrent, si c'est d'un membre qu'il s'agit. Le repos ne la calme guère et son intensité peut même redoubler pendant la nuit.

A la douleur propre au néoplasme, s'ajoutent les troubles fonctionnels par compression des organes voisins : œdème par stase veineuse, névralgies par compression des nerfs, etc. Ce groupe de symptômes varie avec chaque région : les tumeurs du crâne, de la face, du rachis, du bassin, ont toutes, à ce point de vue, des signes spéciaux que nous ne pouvons décrire.

Une tumeur pédiculée éveille peu l'idée d'une tumeur du squelette : par sa mobilité et son indépendance apparente de l'os qui lui a donné naissance, elle présente les caractères d'un néoplasme développé dans les parties molles, sous la peau et l'aponévrose.

La continuité de la tuméfaction avec l'os est au contraire facile à constater quand il s'agit d'une tumeur périostique ou myélogène. Tantôt c'est une saillie latérale, plaquée à la surface de l'os; lantôt c'est un épaississemenl circonférentiel sous forme d'un fuseau, quand la diaphyse est prise, d'une massue ou d'un gigot quand la tumeur a envahi l'extrémité inférieure ou supérieure.

La consislance varie suivant l'âge de la tumeur et son espèce anatomique : mais un signe commun à plusieurs types, c'est la crépitation parcheminée.

Os (Tumeurs),

Signalée par Dupuytren, elle appartient à toutes les tumeurs myélogènes qui détruisent l'os excentriquemenl : à un moment donné, la coque amincie fléchit sous la pression du doigl, comme s'il déprimait une plaque de parchemin, ou brisail une coquille d'œuf.

La fracture spontanée est un accident fréquent dans les tumeurs myélogènes ou périostiques des os longs des membres. Tardive en général dans les tumeurs périphériques, elle est souvent précoce dans les tumeurs centrales.

Les lipomes des os, dont on compte les observations, ont presque toujours présenté les signes des tumeurs pédiculées : c'est dire leur identité clinique avec les lipomes profonds des parties molles. La racine de la cuisse semble être un lieu de prédilection de ces lipomes périostiques, dont on n'a jamais Fig.

reconnu l'implantation fémorale que pendant l'opération. Leur évolution parfois rapide, surtout chez l'enfant, peut retentir sur la santé générale, au point d'avoir fait penser à une tumeur maligne; mais les vrais caractères de malignité, l'infiltration diffuse et la généralisation ont toujours fait défaut. La récidive n'est possible qu'après une extirpation incomplète.

Le fibrome n'apparaît guère qu'aux mâchoires, au naso-pharynx (polypes naso-pharyngiens). Nous De pouvons en étudier ici les symptômes.

Le chondrome constitue un type clinique assez spécial. L'aspecl des chondromes multiples de la main ou du pied est en effet caractéristique : les phalanges et les métacarpiens son! transformés en une série de nodosités irrégulières, de consistance dure, parfois un peu élastique : la main ressemble aux racines tubéreuses de certaines plantes (fig. 33).

Ailleurs, le chondrome esl constitué par une tumeur unique. Aux membres, par exemple au tibia, elle peut

f.34, Chondrome du prendre un volume considérable, el le elmndrome tibia (d'après Brunns). (|nmir [eg pms grosses tumeurs des OS. La surface

esl noueuse, bosselée, de consistance uniformémenl dure, à moins de ramollissent enl kystique (fig. 34 (.

Chondromes multiples. (Poneel, in Traité de Chir.)

Os (Tumeurs).

La lenteur d'évolution esl un autre caractère important. Le chondrome se comporte d'ordinaire très longtemps, indéfiniment, comme une tumeur bénigne, même quand il es! énorme. Cette bénignité n'est que relative, el sans que rien puisse le faire prévoir, tel chondrome jusqu'alors bénin en apparence, rompl sa coque, infiltre les parties molles, détruit la peau <d se généralise dans les ganglions ou les poumons, comme le plus malin des sarcomes. Cette évolution semble plus à craindre dans le chondrome unique des grands os que dans les chondromes multiples des extrémités.

Le myxome a peu de signes distinctifs. Pédicule, il ressemble au lipome

périostique, dont il a la mollesse et la Iobulation. Périphérique ou central, il a les mêmes symptômes, à quelques nuances près, que les sarcomes ordinaires. Un myxome myélogène ne diffère en rien d'un sarcome, tant qu'il n'a pas rompu sa coque. Sorti de l'os, le myxome central, comme le myxome périphérique, constitue plutôt d'ordinaire une tumeur molle, sans parties dures, dont l'évolution se fait lentement, sans infiltrer les parties molles. Il est vrai que le myxome est souvent associé au chondrome ou au sarcome. Dès lors, tout caractère distinctif fait défaut. La malignité du myxo-sarcome ne le cède en rien à celle du sarcome proprement dit et l'examen microscopique peut seul établir le diagnostic.

Dans le groupe des sarcomes, le fusocellulaire et le globo-cellulaire offrent le type classique de la tumeur maligne des os. La première phase est caractérisée par les symptômes d'une tuméfaction circonscrite de l'os. La consistance esl d'abord dure, surtout quand il s'agit d'un sarcome central qui a provoqué la réaction ostéoplastique du périoste. Bienlot, la surface devient irrégulière : on sent, par places, de la crépitation parcheminée, qui manque dans le sarcome périphérique. Celui-ci n'a pas la même consistance osseuse et les irrégularités de sa surface s'accusent d'une manière plus précoce (fig. 35).

La distinction entre les deux variétés est souvent impossible, surtout quand le sarcome, après avoir rompu sa coque osseuse, ou son enveloppe périostique, s'infiltre dans les parties molles voisines. Les téguments de la région malade présentent alors une circulation veineuse exagérée: des bos-

Fig. 55. — Ostéo-sarcome du fémur avec envahissement du genou (d'après Lexer).

Os (Tumeurs)

salures violacées se détachent de l'ensemble de la tuméfaction, fus.forme, en gigot ou en massue, suivant son siège. La jointure elle-même finit par se prendre, quand la tumeur est épiphysaire. La main perçoit une élévation de la chaleur locale (signe d'Estlander), qui peut coïncider avec une hyperthermie générale (fièvre des néoplasmes de Verneuil).

" Des battements, isochrones au pouls, caractérisent les sarcomes télangiectasiques et les hématomes pulsatiles (anévrismes des os). Ils s accompagnent souvent de bruits de souffle, ordinairement peu marqués.

La consistance varie suivant les cas : la dureté de l'os, dans les sarcomes ossifiants, existe à côté de la mollesse des foyers de nécrose et de a fluctuation des kystes sanguins. Tout semble mou et fongueux dans les sarcomes à marche rapide, exubérants, que les anciens qualifiaient de tumeurs encéphaloïdes. Le membre œdémalié est immobile, inerte, et un foyer de mobilité anormale, au milieu du néoplasme, indique parfois la destruction

progressive de l'os. ,

Enfin, la peau s'ulcère, des bourgeons s'étalent à sa surface, et des hémorragies surviennent qui peuvent emporter le malade.

Les sarcomes n'ont pas toujours accompli ces différentes étapes de leur évolution locale, quand apparaissent les signes de la généralisation : engorgement ganglionnaire, tuméfaction en un autre point du squelette, douleur thoracique avec dyspnée, expectoration sanglante annonçant 1 envah.ssement secondaire du poumon. Ces métastases peuvent être très précoces et rester absolument latentes pendant un temps plus ou moins long. On dit qu'elles sont d'autant plus précoces que les cellules néoplasiques se rapprochent plus de la cellule embryonnaire : en réalité, il y a encore à ce sujet des données inconnues. Le sarcome globo-cellulaire est plus dangereux a ce point de vue que le fuso-cellulaire. Sa diffusion locale est aussi plus rapide. LeS tumeurs à myéloplaxes se caractérisent au contraire par la persistance prolongé,' de leur encapsulement, et l'apparition habituellement tardive des métastases. Elles offrent souvent le type des tumeurs lélangiectasiques put-

L'histologie est donc relativement utile pour établir le pronostic de lostéo-

^eZothéliome ne présente guère de bail saillant qui permette de Le distinguer des types ordinaires de l'ostéo-sarcome. Le petil volume i de la tumeur, la fréquence d'une fracture spontanée comme signe révélateur, l'apparition précoce de battements expansifs, la rapidité el la multiplicité des métastases osseuses qui affectionnenl le crâne, tout cela ne permet qu'un diagnostic de probabilité.

Le lymphosarcome a des caractères encore moins précis. Les myélomes multiples développés sur l.s côtes, les vertèbres, le crâne, le bassin^ nonl constitué plus d'une fois que des trouvailles d'autopsie I,, maladie offrait le tableau clinique de l'anémie pernicieuse, ou de I, eucém.e myélogène. Dans certains cas, les tumeurs se révèlent par leur volume : la présence de

tuméfactions multiples dans les os plate ou c te, la dispantion rapide de

,., ,,„,„,. 088eu8e, l- modifications de l'équilibre leucocytaire, et la présence A'albu se (variété d'albumine dans les urines permettraient de poser le

Os (Tumeurs). 1 58

diagnostic. Quant au chlorolymphome, la teinte verdâtre du tissu néoplasique esl le seul signe distinctif. Ges tumeurs rares n'intéressenl guère la chirurgie.

Diagnostic. Nous ne reviendrons pas sur les erreurs inévitables

auxquelles exposent les tumeurs périostiques pédiculées (lipomes, myxomes

pour les tumeurs qui font corps avec l'os, les difficultés du diagnostic existent surtout au début. Le cal exubérant d'une fracture méconnue peut simuler une tumeur encore encapsulée : on y pensera en particulier chez l'enfant.

Les hyperostoses inflammatoires, sans abcès ni fistule, de l'ostéite subaiguë et chronique d'emblée se reconnaîtront aux signes précédemment indiqués.

La syphilis doit toujours être soupçonnée et le traitement spécifique a fait fondre plus d'un prétendu néoplasme.

Les chondromes multiples de petit volume peuvent simuler des exostoses (v. c. m.).

Chez les adultes et les vieillards, et surtout chez la femme, les tumeurs du squelette sont souvent secondaires : on recherchera donc avec soin l'existence d'un néoplasme primitif (sein, utérus, corps thyroïde, estomac, etc.) capable de généralisation métastatique. Ces noyaux secondaires constituent rarement de grosses tumeurs et se révèlent volontiers par une fracture spontanée.

Quand le néoplasme osseux a rompu sa coque, qu'il est volumineux et soulève les téguments en bosselures violacées, le diagnostic est presque toujours facile. Une tumeur épiphysaire propagée à l'articulation voisine peut pourtant simuler une tumeur blanche à fongosités exubérantes : la persistance des douleurs, malgré le repos, la conservation et même l'exagération des mouvements passifs, l'intégrité d'une extrémité articulaire, la présence de sang dans la synoviale, permettent un diagnostic dont on a exagéré la difficulté.

Au niveau de la racine des membres, la confusion est plus facile entre l'ostéo-sarcome et certains sarcomes des parties molles ou ganglions.

Les sarcomes télangiectasiques et hémato-kystiques pulsatiles ressemblent aux anévrismes artériels, surtout aux anévrismes diffus, qui, comme les tumeurs vasculaires, peuvent ne produire qu'un souffle lointain. La distinction sera délicate chaque fois que, comme dans les ostéo-sarcomes du bassin, le siège profond de la tumeur ne permettra pas de déterminer avec précision ses rapports avec le squelette.

Les difficultés du diagnostic varient donc suivant les régions, et c'est aux mâchoires (v. c. m.) qu'elles se multiplient.

Aujourd'hui, la radiographie est le complément indispensable de l'examen clinique : elle renseignera toujours sur le degré de destruction de l'os envahi, et permettra, du moins au début, de distinguer les tumeurs périphériques et les tumeurs centrales. On ne doit pas exagérer sa valeur : un sarcome périostique ossifiant donne une image analogue à celle d'une hyperostose banale; le cliché d'un sarcome central raréfiant diffère peu de celui d'un simple abcès.

159 Os (Tumeurs).

Le clinicien devra toujours essayer le diagnostic de la nature du néoplasme, en se basant sur les caractères spéciaux à chaque espèce. Il devra rechercher les métastases et ausculter attentivement les malades.

Traitement. — L'intervention chirurgicale est interdite quand l'examen clinique a révélé l'existence de foyers métastatiques.

Cette contre-indication n'existe guère dans les tumeurs pédiculées, sauf le myxome dégénéré. Les lipomes périostiques s'enlèvent comme ceux des parties molles. Certains myxomes malins, infiltrant les muscles, peuvent nécessiter l'amputation d'un membre.

Pour toutes les vraies tumeurs des os, l'extirpation doit être aussi précoce que possible. Plus on intervient tôt, plus on a de chances de devancer la production des métastases latentes. Le temps de l'action utile varie, comme on l'a vu, avec la nature histologique du néoplasme; au minimum, dans les sarcomes globo-cellulaires et les endothéliomes, il est d'ordinaire beaucoup plus long dans les sarcomes à myéloplaxes et surtout dans les chondromes purs : c'est dans cet ordre que s'accroît, en effet, l'efficacité du traitement chirurgical.

Il comprend des opérations dites économiques et des opérations dites radicales. Les unes sont représentées par Yévidement et la résection partielle ou totale de l'os dégénéré; les autres, par Y amputation ou la désarticulation du membre. On a discuté sur les indications relatives de ces deux groupes d'opérations, et certains répètent, avec Ollier, que pour les ostéosarcomes « la chirurgie la plus conservatrice est celle qui enlève le plus ». D'autres conseillent de recourir à l'examen histologique préopératoire et de réserver les opérations économiques pour les chondromes et les tumeurs à myéloplaxes.

En réalité, l'histologie est fort utile pour déterminer l'avenir du malade. Elle nous fait connaître, par la structure du néoplasme, dans quelle mesure l'opéré reste exposé à l'évolution ultérieure d'embolies néoplasiques, que la clinique n'a pu révéler. S'il s'agit d'un sarcome globo-cellulaire myélogène encore encapsulé, n'est-il pas évident que l'opération la plus mutilante n'offrira, si la métastase latente existe, ni plus ni moins de garanties éloignées que la plus économique?

Aussi, l'opérateur doit-il baser l'importance de l'opération non pas sur la formule histologique du néoplasme, mais bien sur ses caractères de limitation ou de diffusion locale. L'intervention nécessaire el suffisante esl celle qui, en enlevant complètement la tumeur, garantit contre la récidive locale. L'opéré n'aura plus qu'un risque à courir, celui de l'évolution post-opératoire des métastases latentes, antérieures à une opération pratiquée trop tard.

Une opération économique peut donc convenir aux tumeurs encapsulées, quelleque soit leur nature. Ce n'est guère que dans certains chondromes, inclus dans l'os connue une noix dans sa coquille, qu'on pourra pratiquer un évidement. La résection partielle ou totale d'un os est indiquée tant que le néoplasme a conservé intacte sa coque osseuse ou périostique : cela

s 'esl vu, même dans (\^>, sarcomes globo-cellulaires encore au début. Pour

Gangolphe (de Lyon), l'envahissemenl musculaire ne constituerait même

Ostéites. 160

pas une contre-indication à la chirurgie conservatrice. Mais L'amputation vaut mieux dès que La résection, trop étendue, doil compromettre de façon trop importante les fonctions du membre opéré.

Les opérations mutilantes s'imposent, an contraire, dès que les parties molles sonl largement envahies. Aux membres, désarticuler le segment malade ou amputer dans le segmenl sus-jacent, voilà la règle; elle exigera, pour les Lumeurs de l'extrémité supérieure de L'humérus, la désarticulation inter-scapulo-thoracique, et pour celles <le l'extrémité supérieure du fémur, La désarticulation inter-ilio-abdominale. La première compte à son actif un certain nombre <le succès; la seconde, beaucoup plus grave, a été, jusqu'alors, très rarement pratiquée. ANDRÉ LAPOINTE.

OSMIDROSE. — V. Sudoraux (Troubles).

OSTÉITES. — Nous décrirons sous ce nom les lésions du tissus osseux produites par les agents ordinaires de l'inflammation. Ces ostéites sont dites simples, par opposition aux ostéites spéciales, comme celles de la tuberculose [V. Pott (Mal de)], de la syphilis [(v. c. m). V. Ostéites syphilitiques], des mycoses (V. Ostéites mycosiques), etc.

Nous distinguerons trois variétés d'ostéites :

Y! ostéite de cause externe est due à la pénétration directe dans le tissu osseux d'un agent pathogène venu de l'extérieur à travers une plaie.

L'ostéite par propagation est due à l'inflammation de l'os et du périoste par un foyer inflammatoire évoluant à son voisinage ou à son contact.

Quand l'agent pathogène est apporté par le sang, l'ostéite est hématogène.

Avant d'aborder la description de ces trois variétés, nous résumerons le processus de l'inflammation osseuse en général. Quelle que soit la nature de l'agent pathogène et son mode de pénétration, l'ostéite obéit à des lois communes. Les lésions ne varient que dans leur localisation, leur étendue, leur intensité et leur mode d'association.

I. — PROCESSUS GÉNÉRAUX DE L'INFLAMMATION OSSEUSE. — Dans un os long, l'inflammation peut atteindre le périoste, la moelle du canal diaphysaire, celle des aréoles du tissu spongieux ou des canaux de Havers du tissu compact. On pourrait ainsi distinguer quatre sortes d'ostéite. Mais l'inflammation du périoste, ou celle de la moelle, s'étend toujours au contenu des canaux de Havers sous-jacenls. Il n'y a pas de périostite ou de myélite sans ostéite plus ou moins profonde du tissu compact.

L'ostéo-périosfite existe souvent seule. L'ostéo-myélite, au contraire, retentit presque toujours rapidement sur le périoste et devient ostéo-myélopériostite. C'est pourquoi, dans le langage courant, le terme ostéo-myélite désigne l'inflammation simultanée du contenu du canal central, des canaux de Havers et du périoste.

L'inflammation peut débuter par le tissu spongieux des extrémités de l'os. Elle s'y cantonne, ou se propage plus ou moins vile dans le canal médullaire et sous le périoste. Inversement, née dans le périoste ou dans le canal médullaire, l'inflammation gagne secondairement les aréoles spongieuses. Ostéo-périoste, ostéo-myélite-périostite ou ostéo-myélite, ostéite spon

161 Ostéites.

gieuse isolée ou associée aux autres variétés, tels sont les trois types d'ostéite des os longs.

Dans les os courts et les os plats, constitués de tissu spongieux entouré d'une mince écorce de tissu compact et de périoste, sans canal médullaire, l'inflammation débute tantôt par le périoste et gagne le tissu spongieux, tantôt par le tissu spongieux pour se propager au périoste. Dans le premier cas, la lésion est dès le début une ostéo-périostite. Dans le second, à l'ostéite spongieuse centrale succède l'ostéo-périostite.

Comme dans les autres tissus, l'inflammation provoque la congestion, la diapédèse, la segmentation et le retour à l'état embryonnaire des cellules de l'os et du périoste, puis la suppuration; parfois enfin, la mort rapide des éléments cellulaires. Ce qui fait à l'ostéite une place à part dans l'histoire générale de l'inflammation, ce sont les propriétés physiologiques spéciales des cellules du tissu osseux et la manière dont elles répondent aux irritations; ce sont surtout les qualités physiques de l'os, composé d'éléments vivants enclavés au sein d'une matière inorganique.

Les cellules de la moelle et du périoste procèdent à l'édification du squelette par un double processus de résorption et d'apposition simultanées des matériaux calcaires; elles lui assurent ainsi, quand il a atteint son dévelop peinent complet, la conservation de sa forme et de sa résistance. L'inflammation met en jeu ces propriétés et les exagère. De là deux ordres de phénomènes : ïostéite destructive ou raréfiante et Yostéitc productive ou condensante.

La raréfaction est due à l'action de cellules polynucléaires : myéloplaxes ou ostéoclastes. On les voit, dans les zones de résorption, appliquées aux lamelles, dans des dépressions ou lacunes de Howship; l'os semble rongé par ces cellules. Ce phénomène, connu sous le nom de résorption lacunaire, entraîne dans le tissu compact l'agrandissement des canaux de Havers, qui deviennent visibles à l'œil nu, et la formation de trous qui font communiquer la cavité médullaire avec la surface de l'os. Dans le tissu spongieux, ces cavités de raréfaction peuvent atteindre, à la longue, un volume considérable. Telle est l'origine de certains kystes et des abcès des os.

Quand l'inflammation persiste, l'ostéite productive s'associe toujours à L'ostéite raréfiante ou la remplace. Parfois, dans les ostéites à marche chronique, l'hyperplasie existe seule. Elle est due à l'activité des cellules du périoste, de la moelle, du canal médullaire cl des aréoles du tissu spongieux.

L'ossification périos tique, quand elle est limitée, produit des saillies, localisées à la surface de l'os, sous forme de petites épines, ostéophytes, ou de tuméfactions bien marquées, rxostoses. Quand l'os périostique uéoformé esl claie en surface, on dil qu'il 3 a périostose. L'hyperostoseesl caractérisée par la formation d'uu étui d'os périostique nouveau, autour d'une diaphyse ou d'une épiphyse. Los nouveau peul cire plus mou que l'os normal, spon gieux cl perméable à la radiographie. Parfois, au contraire, sa texture ci sa consistance rappellent celles de l'ivoire. La production périostique peul clic osseuse d'emblée, on passer par une phase cartilagineuse, connue dans l;i formai ion du cal.

N* p. m C. - VI. Il

Ostéites.

L'ostéite condensante du tissu spongieux rétrécil les aréoles par apposition de substance osseuse sur les anciennes lamelles ou par formation -I-'

nouvelles lamelles: ee phénomène esl connu sous le nom ô^OSléO-SClérOSt

Le rr>le (lu périoste esl prédominant dans l'ostéite productive; aussi est-ce au niveau des diaphyses qu'on rencontre les grosses hypertrophies d'origine inflammatoire. L'ostéite productive localisée aux extrémités des os produit plutôt dos condensai ions interstitielles que des augmentations massives considérables.

L'inflammation Va souvent jusqu'à la suppuration. Dans Vostéo-périostite suppurée, le pus s'amasse entre la surface osseuse et le périoste décollé. Tantôt l'abèès resle limité; tantôt il décolle le périoste sur toute la circonférence et sur une grande étendue de la diaphyse : c'est la périostite phlegmoneuse diffuse des anciens, qui n'existe presque jamais sans que le canal médullaire ne soit lui-même rempli par le pus; aussi, dans les descriptions modernes, on a substitué à celle désignation celle, plus exacte pour la majorité des cas. d'ostéo-myélite ou myélo-périostite suppurée.

Dans le tissu spongieux le pus remplit les aréoles agrandies, fusionnées par l'ostéite raréfiante, et s'y collecte pour former un abcès osseux, circonscrit par une coque d'ostéite condensante plus ou moins épaisse.

Le liquide accumulé n'a pas toujours les caractères du pus. On a décrit les abcès séreux, Vostéo-périostite albumineuse ou séreuse, au cours d'ostéites de causes différentes. L'inflammation a pour conséquence fréquente la mort des éléments cellulaires. On appelle nécrose, l'ensemble des phénomènes qui surviennent au niveau d'un segment osseux privé de ses éléments vivants. La nécrose n'est donc pas une maladie, mais la conséquence possible de toutes les affections capables d'amener dans l'os la moi l des éléments vivants : parmi elles, l'inflammation tient le premier rang et la nécrose appartient surtout aux ostéites suppurées. Son mécanisme est ici facile à comprendre. Dans le cas d'ostéo-périostife suppurée, le pus remplace, à la surface de l'os et dans les couches superficielles du tissu compact, les éléments vivants; alors, il s'agit de nécrose corticale ou périphérique (fig. 56). Quand en même temps le pus remplit le canal médullaire, comme dans la myélo-périostite ou osléo-myélite suppurée, c'est toute l'épaisseur de la diaphyse qui va se nécroser : rticafe nécrose pénétrante. La nécrose est totale ou cylindrique ■ oncet' auand toute la circonférence du cylindre diaphysaire est

in Tr. de Chirurgie.) i .

privée de vie (hg. 57).

De même, dans les extrémités spongieuses des os longs, dan- les os plais et les os courts, la nécrose est corticale centrale ou totale.

L'ostéite suppurée provoque presque toujours la nécrose : elle peut uian-

Fig. 56 physaire

Nôcrose (lia-

cor

Ostéites.

quer pourtant, si, par exception, la suppuration reste rigoureusement limitée au périoste. Elle manque encore, lorsque l'ostéite raréfiante a résorbé complètement les trabécules du tissu spongieux.

La nécrose peut exister sans suppuration. La désignation parfois employée, de nécrose aseptique, est tout à fait impropre. Certaines infections, très virulentes, peuvent tuer directement les cellules contenues dans l'os : l'ostéite est nécrosante d'emblée, par le mécanisme de la gangrène directe. Plus souvent, la gangrène est indirecte et résulte d'oblitérations vasculaires. Tantôt il s'agit d'ostéo-phlébites thrombosantes supprimant la circulation dans le territoire osseux qui va succomber. Tantôt, c'est une embolie qui vient oblitérer les ramifications terminales d'une artère nourricière et produit un infarctus. Cette nécrose par infarctus ne s'observe que dans le tissu spongieux, surtout dans les extrémités des os longs, où elle présente souvent la forme d'un coin à base périphérique.

Enfin, la nécrose peut être la conséquence de l'ostéite condensante non suppurée. Quand l'apposition continuelle des matières calcaires rétrécit les canaux de Havers ou les aréoles du tissu spongieux, l'ostéo-sclérose peut aller jusqu'à l'ischémie et engendrer la nécrose.

Un segment d'os nécrosé, c'est-à-dire privé de tous ses éléments vivants, constitue un véritable corps étranger, qui va se séparer des parties encore vivantes, au milieu «lesquelles il est enclavé. L'ostéite raréfiante creuse un sillon à la limite du mort et du vif et aboutit à la séparation complète du fragment nécrosé, qui devient un séquestre. Le séquestre est donc toujours plus petit que la perle de subgtanee créée par sa libération.

Les séquestres diaphysaires sont, comme les foyers de nécrose, corticaux ou cylindriques; ceux du tissu spongieux, périphériques ou centraux. Leur texture varie beaucoup suivant l'époque de l'ostéite à laquelle est survenue la nécrose. Les nécroses d'emblée produisent des séquestres dont la texture est à pou près celle de l'os normal, abstraction faite des modifications superficielles créées par le travail de démarcation. Les anciens appelaient séquestres primitifs ou de nécrose, ces fragments d'os, morl dans sa forme, cl le< opposaient aux séquestres secondaires ou d'ostéite, portant la marque d'un processus ancien d'ostéite raréfiante ou condensante. Chaque type d'inflammation imprime à ses séquestres ^\r> caractères particuliers : ceux de la syphilis, de la tuberculose, ne ressemblent pas à ceux des ostéites simples.

On admettait autrefois la disparition des séquestres, corrodés peu à peu par le pus qui les baigne. En réalité, le pus est sans action sur l<is fragments d'os mort, mais les bourgeons charnus qui comblent le fossé de démarca lion agissent sur les couches périphériques du séquestre; les myéloplaxes, ou osléoclastcs, exercent leur action résorbante. S'il est de petit volume,

Fi#- 57. — Nécrose diaphysaire totale (tibia). (Poucet.)

Ostéites.

Hi

complètement entouré d'os encore vivant, comme dans la nécrose centrale du (issu spongieux, le séquestre peut disparaître complètement, cerné qu'il csi par la raréfaction, ou se segmenter en plusieurs fragments; sinon, il persiste indéfiniment dans la forme, le volume et la texture qu'il avait, quand a pris fin le travail <le démarcation, abstraction faite des simples modifications de surface, dues à l'activité des bourgeons charnus.

Au voisinage de la zone nécrosée et de la raréfaction qui aboutil à la libéral ion du séquestre, le périoste et l'os enflammés réagissent parle processus de l'ostéite productive ou condensante; l'importance et les conséquences de ce phénomène varient suivant les cas.

Lorsqu'un fragment de nécrose diaphysaire ou épiphysaire est superficiel, le séquestre détaché nage dans l'abcès sous-périosté; les bourgeons charnus qui comblent la perte de substance osseuse et le périoste, s'il n'a pas été détruit par la suppuration, créent de l'os qui remplit à la longue la cavité, mais laissent une zone déprimée et adhérente à la peau.

Si le séquestre diaphysaire est plus étendu, surtout s'il est total, sa libération tarde et l'hyperostose périostique édifie, autour du fragment latéral ou cylindrique nécrosé, une carapace d'os nouveau. Quand elle l'entoure complètement, le séquestre est invaginé. De cette façon, quand la démarcation d'un fragment plus ou moins long du cylindre diaphysaire s'est faite, le périoste a établi la continuité et prévenu la fracture pathologique de l'os nécrosé. Cette gaine est irrégulière, bosselée, formée de couches superposées d'os périostique. Presque toujours elle est traversée de trous, foramina de Roja, cloaques de Weidmann, dus au défaut partiel de régénération périostique, ou à l'ostéite raréfiante qui a frappé secondairement l'os néoformé (fig. 58).

La moelle aussi produit parfois de l'os nouveau, en même temps que le périoste. On a alors une disposition curieuse où le séquestre diaphysaire, engainé par l'hyperostose périostique, engaine lui-même des fragments d'os nouveau formé dans le canal médullaire. Autour des séquestres centraux du tissu spongieux, l'ostéite condensante peut former de même une coque périphérique. Le périoste réagit à son tour pour épaissir la paroi de la cavité qui loge le séquestre en grelot et communique souvent aussi avec l'extérieur par des fistules.

En résumé, en dehors de la suppuration qui n'a rien de spécial à l'os, trois grands processus dominent toute l'histoire de l'ostéite : la raréfaction, la production d'os nouveau et la nécrose. Par l'association et la succession curieuses des phénomènes de raréfaction el de production, l'ostéite préside

Fig. 38. — Gaine d'os périostique nouveau, avec larges cloaques. (Poncet.)

165 Ostéites.

à la réparation des altérations qu'elle provoque. C'est par le mécanisme de l'ostéite raréfiante que diminuent, parfois dans des proportions considérables, certaines hyperosloses périostiques, quand l'inflammation est à son déclin. C'est par l'ostéite productive que peuvent se combler les cavités d'ostéite raréfiante au sein du tissu spongieux, celles dues à l'extraction d'un séquestre invaginé ou en grelot. La jeunesse du périoste et de la moelle joue un rôle considérable dans l'activité de la régénération, terme de la guérison.

Ces données générales nous faciliteront beaucoup l'élude des variétés écologiques et cliniques de l'ostéite.

IL — OSTÉITES DE CAUSE EXTERNE. — Celle qui complique les fractures exposées et les coups cle feu des os étant étudiée ailleurs (V. Fractures), il nous reste à parler de l'ostéite consécutive aux opérations pratiquées sur le squelette.

C'est une des variétés de l'ostéite traumatique, si bien décrite par Gerdy et par Gosselin. On la voyait souvent jadis à la suite des évidements, trépanations, résections et amputations. La chirurgie osseuse était particulièrement meurtrière, avant l'antisepsie. Mais les lésions des parties molles avaient leur part dans les accidents que provoquaient si souvent les interventions sur le squelette. La gangrène gazeuse, le tétanos, le phlegmon diffus emportaient les opérés; ou bien l'infection du foyer opératoire engendrait la septicémie, la pyohémie, les formes graves de ce qu'on décrivait alors sous le nom de fièvre traumatique. Les vaisseaux béants de l'os et la moelle à nu, dans le foyer opératoire infecté, favorisaient à un haut degré la pénétration des produits septiques dans la circulation. A proprement parler, dans ces accidents redoutables, que Gosselin décrivait sous le nom à' ostéo-myélite putride, les réactions caractéristiques de l'ostéite n'existent pas encore.

Aujourd'hui, grâce aux méthodes modernes de pansement, nous ne connaissons plus ces terribles complications de la chirurgie osseuse, et l'ostéite d'origine opératoire, comme celle des fractures infectées, reste presque toujours une maladie locale.

L'ostéite; consécutive aux évidements d'une diaphyse ou d'une épiphyse offre peu d'intérêt. L'infection opératoire peut provoquer l'ostéite raréfiante, la nécrose dans les parois de la cavité d'évidement. Mais grâce au drainage, à la désinfection facile, L'ostéite productive ne tarde pas à remplacer L'ostéite destructive. Los régénéré comble la brèche à la longue.

L'ostéite des moignons, dans les amputations qui suppurent, a dos conséquences variables. Quand la nécrose fait défaut, Les signes de l'inflammation osseuse s'effacenl beaucoup devant ceux de l'inflammation des parties molles; quand la suppuration s'esl tarie, l'hyperostose, l'irrégularité de l'os, son adhérence à la cicatrice, sa sensibilité persistante aux pressions, montrenl la pari qu'il a prise à l'inflammation post-opératoire.

La nécrose retarde la guérison. Elle esl partielle ou totale; elle entretien! des (Uiulr^ qui ne se ferment qu'après L'élimination spontanée ou opératoire de tous les séquestres.

Le trai temen I <lc l'ostéite des moignons doil êlre avant tout prophylac-

Ostéites.

Itiii

tique. Le meilleur moyen de prévenir l'extension de l'ostéite el la nécrose, c'esl d'ouvrir el de drainer largement la plaie à la moindre menace d'infection. En <-;>s de fistule persistante, plutôl que d'attendre L'élimination spontanée des séquestres, <»n doil mettre l'os ;i nu el réséquer l'extrémité nécrosée.

L'ostéite consécutive aux résections diaphysaires ou articulaires présente aussi différents degrés. La raréfaction, la nécrose, la suppuration des extrémités osseuses au contact retardent la consolidation, et peuvenl entraîner une pseudarthrose. Dans les cas graves, l'ostéo-myélite peut gagner ;i distance do la section osseuse, et commander, comme dans les fractures, l'amputation secondaire.

III. — OSTÉITES PAR PROPAGATION. — Elles surviennent quand mie inflammation des parties molles envahit le périoste et l'os. Ainsi l'ostéo-périostite du crâne complique parfois l'érysipèle du cuir chevelu; les stomatites et les gingivites ulcéreuses, les périodontites et la carie dentaire provoquent l'ostéo-périostite du rebord alvéolaire et du corps des maxillaires; les otomasloïdites et les sinusites, celle des parois osseuses de ces cavités: les rhinites ulcéreuses, l'ostéo-périostite des fosses nasales; les fistules pleurales, l'ostéo-périostite des côtes; les panaris, l'ostéo-myélite des phalanges. Une mention spéciale doit être accordée aux ulcères de jambe, variqueux ou syphilitiques.

La plupart de ces lésions sont des ostéo-périoslites. Le périoste est atteint en premier lieu, mais l'os sousjacent participe toujours dans une certaine mesure à l'inflammation, qui peut, par exemple dans un panaris, gagner le canal médullaire.

Un grand nombre vont jusqu'à la suppuration el la

nécrose : ainsi font les panaris osseux, les ostéites par

propagation des cavités de la face. A celle dernière

variété appartient l'osléite ou nécrose phosphorique

étudiée à l'article Mâchoires. D'autres, comme celles

de l'érysipèle du cuir chevelu et des ulcères de jambe.

se caractérisent par des phénomènes d'ostéo-périostite

productive. La suppuration et la nécrose des os de la

jambe sont rares au cours des ulcères de jambe : ici

l'inflammation aboutit à la formation d'os périoslique

qui hypertrophie le tibia el le péroné, les hérissent

d'os téophy tes et de périostose sous le fond de l'ulcère

(fig. 39).

Les symptômes el la thérapeutique de ces différentes variétés d'ostéile

par propagation ne peuvenl être étudiés dans une vue d'ensemble, et nous

renvoyons aux articles qui t rai lent de la pathologie des régions ou des

organes auxquels elles appartiennent.

Fig. 59. — Ostéo-périostite des os de la jambe, sous un vieil ulcère variqueux. (Poncet.)