IV. — OSTEITES HEMATOGENES

important.

Un point domine loute son histoire

Ce groupe est de beaucoup le plus c'esl la prédisposition de la période

107 Ostéites.

de croissance. Elle perniel de séparer deux variétés d'ostéites hématogènes : les ostéites de croissance el les ostéites au cours des maladies infectieuses,

1" OSTÉITES DE LA CROISSANCE. — On a pris l'habitude de leur réserver le terme d ' ostéo-myélites* En réalilé, ces ostéites de la croissance ne sonl pas toutes des os téo-my élites, au sens anatomique du mol que nous réservons au cas où l'inflammation s'est diffusée au canal médullaire el au périoste dune diaphyse.

Étiologie. Pathogénie. — Les propriétés physiologiques des éléments vivants de l'os ont un rôle fondamental dans l'étiologie des ostéites hématogènes. On sait aujourd'hui l'importance de la moelle, comme organe de défense contre les infections. Elle joue, comme certains parenchymes, la rate, le foie, comme les ganglions, le rôle d'un organe d'arrêt, pour les microbes introduits par accident dans la circulation. Elle jouit d'un pouvoir bactéricide qui détruit les microbes ou annule leurs effets, et protège ainsi l'organisme contre l'infection. Dans les infections locales, même les plus légères, aussi bien que dans les maladies infectieuses les plus graves, la moelle peut contenir des bactéries qui ont perdu leurs propriétés pathogènes.

La présence de microbes n'est donc pas la condition suffisante de l'ostéite, mais leur virulence, leur abondance leur permet à l'occasion de résister au pouvoir bactéricide normal, ou momentanément affaibli. En un mot, l'inflammation paraît quand les cellules du tissu osseux cessent d'exercer leur pouvoir bactéricide.

Or, ce rôle d'organe fixateur et destructeur des microbes appartient surtout à Tos jeune; il le doit à sa riche vascularisalion et à l'activité physiologique de ses éléments cellulaires. Il s'affaiblit, à l'état normal, dans la moelle graisseuse des os adultes. Ainsi s'explique la grande fréquence des ostéites hématogènes dans la jeunesse el l'adolescence. Rares après 25 ans, elles apparaissent surtout de 8 à 15 ans, sans être exceptionnelles pendant la première enfance et même chez les nourrissons.

Lé garçon, plus exposé aux traumatisme s que la fille, est plus fréquemment atteint. Les contusions, les fractures, les entorses, ont une influence certaine. Elles créent le lieu de moindre résistance, parce qu'en diminuant le pouvoir bactéricide de la zone traumatisée, elles facilitent le développement des agents pathogènes.

L'influence du froid n'est pas moins démontrée.

L'origine des microbes apportés à l'os par le sang esl très variable. Comme l'a dit Lannelongue, l'infection osseuse a toujours une porte d'entrée, si petite, si éloignée soit-elle. A ce point de vue, le peu d'importance de la lésion causale est précisément ce qui différencie l'ostéite dite de

croissance de l'ostéite au cours des maladies infectieuses, à laquelle DOUS

réservons une description spéciale, bien que les deux formes aient, au demeurant, la même pathogénie. Les nombreux travaux accumulés depuis trente ans, sur la physiologie pathologique de « l'ostéo-myélite ». ont démontré qu'un point quelconque du tégument externe ou des muqueuses digeslives el respiratoires pouvait permettre l'invasion microbienne d<> l'os,

Ostéites. 16$

par l'intermédiaire du sang. In furoncle, une lourniole, une plaie, une excoriation quelconque, les engelures, la teigne; et pour le légumenl interne : les aphtes buccaux, les amygdalites, les ulcérations intestinales, les entérites si fréquentes pendant l'enfance, les lésions des fosses nasales el <U-> voies respiratoires, tout cela peu! provoquer l'étal bactérifère <lu sang contre lequel l'organisme, le tissu osseux des jeunes sujets en particulier, exerce, d'ordinaire avec succès, son action défensive. Survienne une invasion microbienne Irop abondante, une virulence trop intense, ou inversement une diminution des moyens de défense naturelle propres à l'os, l'infection osseuse va se manifester.

On crul jadis à la spécificité microbienne de la maladie, el le staphylocoque doré, le microbe du furoncle, fut considéré comme l'agent pathogène. L' « ostéo-myélite », a-l-on dit, est un furoncle de l'os. Ici, comme ailleurs, la spécificité microbienne fut vite battue en brèche : les travaux de Lannelongue et Achard, entre autres, ont prouvé le polymicrobisme des ostéites de croissance. Le staphylocoque doré reste néanmoins le plus fréquent des agents pathogènes, comme dans l'inflammation de tous les autres tissus. Puis viennent les infections mixtes, dont les lésions sont particulièrement graves : staphylocoque doré et blanc, staphylocoque doré et streptocoque. A l'état isolé, le staphylocoque blanc, le streptocoque sont rarement en cause; le pneumocoque, le coli-bacille, plus rarement encore. On a décrit des ostéites dues aux anaérobies.

Caractères généraux des lésions. — Les os longs des membres sont particulièrement frappés, en raison de l'activité spéciale de leurs éléments cellulaires et de leur riche vascularisation. C'est au niveau du segment le plus actif dans les phénomènes de l'accroissement en longueur, dans l'extrémité diaphysaire voisine du cartilage conjugal le plus fertile, que débutent habituellement les lésions. La région juxta-épiphysaire de la diaphyse, le bulbe de l'os (Lannelongue), la rnétaphyse (Kocher) est le lieu d'élection de l'ostéite. Les extrémités inférieure du fémur et supérieure du tibia, supérieure de l'humérus et inférieure des os de l'avant-bras, telles sont les localisations de beaucoup les plus fréquentes. Parfois les deux extrémités d'un même os sont simultanément ou successivement atteintes : l'osléile est bipolaire, et la zone intermédiaire peut sembler inlacte.

La lésion, au début, est donc strictement une ostéite spongieuse, mais elle ne tarde pas, dans les formes aiguës ou graves, à gagner la moelle du canal médullaire, à retentir sur le périoste : c'est une osléo-myélo-périoslite ou ostéo-myélite.

Telle est la règle. Cependant, l'ostéite des diaphyses n'est pas toujours une ostéo-myélite. Soit que l'inflammation débute sous le périoste, soil qu'atténuée ou éteinte au centre, elle progresse à la surface, elle peut évoluer comme une osléo-périoslite. Chassaignac a déjà décrit les faits de cet ordre, peut-être un peu trop oubliés de nos jours. Elle peut se localiser à l'extrémité bulbaire de l'os, voire même à l'épiphyse et conserver les caractères de l'ostéite spongieuse. La localisation épiphysaire appartient surtout à la première enfance.

D'après Gangolphe, les os courts el les os plats sont atteints I fois sur P2.

169 Ostéites.

La clavicule, l'omoplate, l'os iliaque, les côtes, le calcanéum sont les plus frappés; le crâne, le rachis, les os du pied et de la main (panaris ostéomyélitique), les maxillaires le sont moins souvent. Il va sans dire que dans les os plais et les os courts dépourvus de canal médullaire, les lésions seront celles de l'ostéite spongieuse ou de l'ostéo-périostite.

Plusieurs os peuvent être pris à la fois, et la forme analomique des foyers multiples n'est pas toujours la même.

L'ostéite de la croissance présente les processus généraux de l'ostéite, précédemment étudiée : ostéite raréfiante ou condensante, périostite productive, suppuration, nécrose ; mais elle est la maladie nécrosante par excellence. Enfermée dans l'os, l'inflammation hématogène trouve des conditions moins favorables à sa limitation que l'inflammation d'origine externe ou par propagation : la brèche d'une fracture préserve l'os, dans une certaine mesure, contre la diffusion de l'infection.

Variétés anatomo-cliniques. — La virulence des germes, la résistance du terrain, le siège des lésions, impriment à la maladie de nombreuses variations. Les anciens avaient surtout étudié ses formes graves. Mais le cadre de 1' « ostéo-myélite » s'est singulièrement élargi. De la nécrose aiguë, de la périostite phlegmoneuse diffuse, à l'abcès des os et à la fièvre de croissance, tous les intermédiaires existent.

La distinction s'impose entre les infections virulentes à allure aiguë et les infections atténuées à allure subaiguë ou chronique.

A) Ostéite aiguë. — C'est la variété clinique la plus fréquente de l'ostéite des adolescents, que Schutzenberger décrivit, en vertu d'idées inexactes sur l'origine et le siège habituel de la maladie, sous le nom de périostite rhumatismale et de périostite phlegmoneuse. Elle est caractérisée par l'importance de la suppuration et de la nécrose, la brusquerie du début et la gravité des symptômes généraux.

Lésions. — L'ostéite aiguë de la diaphyse d'un os long commence presque toujours, comme nous l'avons déjà dit, par le bulbe de l'os. Au début, le périoste est épaissi, ecchymotique, la moelle du canal médullaire et des aréoles de la zone juxta-épiphysaire, congestionnée et parsemée d'un piqueté rougeâtre. Puis le pus se forme, dans une étendue plus ou moins grande de la diaphyse dans le tissu spongieux du bulbe. Bientôt, il décolle le périoste et se collecte pour former un abcès sous-périosté qui peut entourer toute la diaphyse : ainsi L'os baigne dans le pus, il y a panostéite. Le pus est souvent rougeâtre, épais, d'apparence graisseuse, comme s il tenait en suspension dos gouttelettes huileuses.

Le pus peu! gagner l'épiphyse à travers le cartilage conjugal. La destruction de ce cartilage amène le décollement aigu de L'épiphyse (Klose) (fig. 40). L'articulation voisine esl souvent atteinte : c'est la règle, Lorsque la cartilage conjugal esl intra-articulaire commeà la hanche. On bien le pus traverse l'épiphyse, ou détruit la capsule : alors une arthrite suppurée succède à L'ostéite. Mais L'articulation réagit souvent, malgré L'absence de communication réelle avec le foyer osseux : relie arthrite de voisinage n est pas nécessairement suppurée: elle peut rétrocéder, quand le foyer diaphysaire est largement drainé.

Ostéites.

Fig. iO. — Décollement aigu de l'épiphyse supérieure du fémur. (Poncet.)

La nécrose *esl la règle dans cette forme ostéo-myélitique de l'ostéite de La croissance. Parfois périphérique corticale, elle esl bien plus

souvenl pénétrante ou totale. On ;i vu une diaphyse entière se nécroser.

Pendanl que s'accomplii La séparation du morl et <lu vil', el dès que L'évacuation spontanée ou opératoire <lu pus sous-périostique a permis aux portions respectées du périoste de s'appliquer è la diaphyse, de l'os nouveau va se constituer, formant barrière autour des fragments nécrosés. Les séquestres incarcérés entretiendront indéfiniment la suppuralion, tandis que la réaction périostique épaissira de plus en plus la coque périphérique. \™^El] GjyjyrJJBjlfe ^e phénomène domine toute la maladie : *«WA?5 c'est à. lui que l'ostéomyélite des adoles-

cents doit son caractère prédominant : la persistance des fistules, le retour possible de la suppuration momentanément tarie.

L'ostéo-myélite aiguë devient une ostéamyélite prolongée (Lannelongiie).

La maladie laisse nécessairement, même après guérison, des traces indélébiles. L'os atteint reste épaissi par l'hyperostose périostique ; raccourci, incurvé quand la destruction du cartilage conjugal a arrêté ou dévié son accroissement ultérieur; plus rarement, allongé par irritation productive de ce cartilage. «

Parfois, survient un allongement compensateur du segment de membre sous-jacent au segment malade raccourci.

Les lésions sont bien différentes quand l'ostéite aiguë des os longs, respectant le canal médullaire, présente les caractères d'une simple ostéo-périostite. Il n'y a de pus qu'entre l'os et le périoste, et la cavité médullaire conserve son apparence normale. La nécrose manque souvent, el quand elle existe, elle se borne à la libération de quelques séquestres corticaux. C'est la périostite phlègmoneuse diffuse, abcès sous-périostique (Chassaignac), beaucoup plus rare qu'on ne le croyait autrefois.

Quant à l'osléo-périostitc des os plats et l'ostéite spongieuse des os courts, elles aussi provoquent la formation d'abcès sous-périostiques, extrapériostiques el de nécrose. Un os court peut se nécroser en masse.

En raison de la participation inévitable de l'articulation voisine, l'ostéite aiguë de l'extrémité des os longs mérite une mention particulière. Il s'agit ici de petits foyers d'osléite spongieuse suppurée qu'on observe presque exclusivement chez de jeunes entants jusqu'à i ou 5 ans, non seulement dans la région bulbaire, mais aussi en pleine épiphyse. Celle forme articulaire s'observe souvenl à la hanche : Bruns el Honsell, Kônig, Le Fort, A. Broca ont décrit ces coxiles ostéitiques, qui provoquent rapidement des abcès extra-capsulaires.

Symptômes. — Le début de l'ostéite aiguë de la croissance esl marqué

171 Ostéites.

par des symptômes généraux. Un enfant ou un adolescent esl pris, après un traumatisme ou sans cause connue, d'un frisson intense avec céphalée et, chez les très jeunes sujels, de convulsions el de vomissements. La maladie peut prendre une allure typhoïde : torpeur intellectuelle, langue sèche et bientôt fuligineuse, épistaxis et diarrhée, lel est l'aspect trompeur qu'offre alors le tableau clinique.

Dans tous les cas. la température monte à 40° ou il0, el le délire esl

fréquent.

Quand l'abattement est extrême, la localisation osseuse peut échapper à l'observateur. Sinon, l'enfant accuse une douleur vive au niveau d'un membre : elle esl spontanée, continue; le membre esl inerte, comme si l'os en était brisé. Le moindre mouvement, la plus légère pression provoquent des crises douloureuses intenses.

Bientôt paraît une tuméfaction; la peau du membre est sillonnée de veines dilatées, ou marbrée de taches érysipélateuses. Les ganglions régionaux sont gros et douloureux.

Dans la forme anatomique la plus fréquente, l'ostéo-myélite juxta-épiphysaire d'un os long, qui sert de type à noire description, un empâtement profond fait corps avec la diaphyse et sa limite est marquée par un bourrelet saillant (Chassaignac). Il est dur, puis se ramollit, mais la fluctuation de l'abcès sous-périoslé esl difficile à percevoir. Elle devient nette quand le pus, à travers le périoste ulcéré, fuse dans les muscles, gagne l'aponévrose d'enveloppe, et la traverse pour s'étaler enfin sous les téguments : c'est le typhus des membres (Chassaignac).

L'articulation, le genou par exemple, si l'extrémité voisine du fémur ou du tibia esl prise, esl le siège d'un épanchement souvent très précoce : d'ordinaire, cette arthrite est séreuse, mais elle peut être suppurée; l'articulation, douloureuse pour son propre compte, se fléchit; la peau devient chaude, rougit, s'œdématie, et le pus fuse en dehors delà capsule. Dans ces conditions, on constatera parfois une attitude vicieuse du segment de membre sous-jacent: la jambe se place en rotation et repose sur le plan du lil par sa face externe; on sent toul près de l'articulation un foyer de mobilité anormale; ce sont les signes du décollement épiphysaire.

La maladie peut présenter les caractères d'une arthrite aiguë suppurée. Les symptômes de l'ostéite s'effacenl devant ceux de l'arthrite, quand l'infection osseuse est limitée à l'extrémité spongieuse de la diaphyse ou à l'épiphyse. Quand il s'agit du genou, l'exploration locale permettra toujours de constater au niveau d'une des extrémités articulaires, quelquefois de La rotule, une zone douloureuse à la pression, avec un cpaississeinenl plus ou moins diffus de l'épiphyse indiquant la réaction périostique autour du foyer d'ostéite spongieuse corticale ou centrale, qui s'est ouveri dans la synoviale. Mais à la hanche, le foyer osseux peut siéger en pleine articulation, et d'emblée, les symptômes sont ceux dune ostéo-arthrite suppurée. Les i coxalgies aiguës des anciens rentrent aujourd'hui dans l'histoire des ostéites aiguës de la croissance. Elles se compliquent souvent de décollement épiphysaire ou de Luxation pathologique. Dans ses foi mes aiguës, l'ostéite de croissance s'accompagne toujours i\^

Ostéites.

phénomènes généraux graves. L'albuminurie est fréquente; des complications cardiaques el pleuro-pulmonaires peuvenl survenir dès les premiers j«»iiis, avanl même que les lésions osseuses soienl arrivées au stade de suppuration. Endocardite ulcéreuse, péricardite ou pleurésie purulente, broncho-pneumonie uni ou bilatérale, méningite, telles sonl les causes ordinaires de la morl pendant la pli;. se aiguë de la maladie. Ces accidents caractérisent les formes foudroyantes ou suraiguës de l'ostéo-myélite.

Dans les formes moins graves, heureusement les plus fréquentes, le foyer local évolue, les abcès s'ouvrent ou sonl ouverts par le chirurgien.

La suppuration s'installe abondante et parfois fétide; souvent d'autres os se prennent secondairement, et la mort peut survenir en quelques semaines par septicémie, ou plus tard par dégénérescence amyloïde des reins. Ou bien le pus se tarit, la fièvre tombe et la maladie entre dans la phase prolongée de son évolution.

L'ostéite est prolongée tant que l'infection osseuse n'est pas éteinte et que les fragments nécrosés ne sont pas complètement éliminés. Des fistules laissent sourdre un pus séreux. Adhérentes à l'os épaissi par la réaction

périostique, elles permettent, parfois avec peine, l'introduction d'un stylet jusqu'à l'os dénudé rendant un son clair à la percussion, ou sur un séquestre mobile, ou encore dans une cavité d'ostéite raréfiante : une^ bonne partie des abcès des os ressor tissent à l'ostéomyélite prolongée.

Il n'est pas rare de voir les fistules se fermer. Souvent, alors, le malade soufTre, la fièvre s'allume, la peau rougit autour de l'ancienne fistule. Elle s'ouvre et du pus s'écoule avec de petits fragments de séquestre.

Le propre de la maladie, c'est sa persistance pour ainsi dire indéfinie. Ces alternatives de fermeture et d'ouverture des fistules, séparées parfois par de longs intervalles, peuvent s'échelonner sur toute la vie du malade. On a vu des accidents d'ostéo-myélile prolongée persister ou reparaître cinquante ans après la phase aiguë, et se compliquer encore de phénomènes généraux assez graves pour entraîner la mort.

Le membre est en même temps difforme : à l'hyperostose s'ajoutent le raccourcissement, les déviations de l'axe, quelquefois l'allongement, précédemment signalés. Los, malgré sa gaine périostique, reste fragile, exposé à une fracture spontanée (fig. 41). L'ankylose enfin aggrave souvent la difformité. Quand l'infection s'est éteinte, ces reliquats de l'ostéo-myélite en constituent la marque indélébile.

4 Sckall Fig. il. — Fracture spontanée du i'émur au cours de l'ostéo-myélite prolongée. (Musée de Lvon.)

173 Ostéites.

Telle est la marche de l'ostéite aiguë de la croissance, quand elle évolue sous ses types anatomiques habituels, l'osléo-myélite et l'ostéite spongieuse nécrosantes.

Elle peut pourtant guérir en quelques semaines, et même sans élimination du moindre séquestre, dans les cas rares où il s'agit d'un simple abcès souspérios tique.

Diagnostic. — Les phénomènes généraux graves du début peuvent tromper : on croit à une fièvre éruptive, à la fièvre typhoïde, ou au rhumatisme aigu. Il faut toujours, chez un enfant pris de fièvre et de frisson, penser à l'ostéite de la croissance.

Quand on a constaté qu'un membre est douloureux, qu'il y a de l'empâtement profond, c'est à l'ostéite aiguë qu'on doit songer, car les phlegmons sous-aponévro tiques, les lymphangites profondes n'existent guère chez l'enfant, surtout en l'absence de toute lésion superficielle capable de les provoquer, comme un panaris ou une plaie infectée des téguments.

Traitement. — Le praticien doit être pénétré de cette notion : la gravité et la durée des accidents sont en raison inverse de la précocité du traitement. Agir sans retard, c'est prévenir la diffusion du pus dans l'os et autour de lui, c'est restreindre à son minimum la nécrose, et faire cesser les résorptions qui entretiennent la septicémie : l'ostéite aiguë de la croissance réclame un traitement d'urgence.

Pour qu'il soit rationnel, ce traitement doitviser avant tout le foyer intraosseux. Ouvrir l'abcès sous-périosté, ce n'est faire que la moitié de la besogne, quand le canal médullaire est infecté. L 'ouverture de l'os est une nécessité dans la forme ostéo-myéli tique de la maladie.

Elle est inutile, dans un simple abcès sous-périostique, puisque le canal médullaire est sain.

Mais une réelle difficulté surgit. Comment distinguer les cas, d'ailleurs exceptionnels, auxquels convient la simple incision du périoste, de ceux où la trépanation s'impose? Le souci d'éviter quelques trépanations inutiles crée le risque de laisser l'infection persister au centre de l'os.

Dans le doute, ne vaut-il pas mieux trépaner dans tous les cas? Il est vrai qu'on a soutenu qu'une trépanation inutile pouvait être extrêmement dangereuse, en infectant un canal médullaire, qui n'était pas infecté (Pierre Delbet). Bien que cette opinion ait encore besoin d'être démontrée, on ne peut nier qu'il ne soit regrettable de trépaner largement un canal médullaire sain, ne serait-ce qu'en raison du relard qui en résultera pour la guéri son.

11 faut donc apporter quelque restriction au principe de la trépanation sy s métal ique.

Supposons que vous avez diagnostiqué une ostéite aiguë de l'extrémité inférieure de ladiaphyse fémorale. N'attendez pas que la fluctuation indique la collection sous périostée : la douleur, La tuméfaction diaphysaire H les symptômes généraux sonl des indications suffisantes. Une longue incision parallèle à l'axe du membre sera meure sur la faee externe, à distance du paquel vasculairé; à travers un interstice musculaire, elle ira jusqu'à l'os. Le périoste <v^i incisé, !<■ pus s'écoule en cas d'abcès sous périoste el

Ostéites. I M

l'incision est conduite jusqu'à la limite du décollement périos tique. Ne prenez pas encore la gouge el le maillet. Epongez bien le pus et Inspectez attentivement la surface de l'os. Si l'os est blanc, avasculaire et sonne sec, si, par les canaux de Havers élargis, vous voyez sourdre quelques gouttes de pus, n'hésitez pas, il \ a sûrement ostéo-myélite. Alors, avec la gouge el le maillet, creusez dans l'os, reposant sur coussin de sable, dans toute la hauteur du décollement périostique, une tranchée large de 15 millimètres jusque dans le canal médullaire. Raclez ses parois à la curette, en ayant soin de respecter le cartilage jugal si la suppuration ne l'a pas encore détruit. Tamponnez mollement la brèche osseuse à la gaze aseptique et laissez la plaie largement ouverte.

Ne trépanez pas, au contraire, si l'os présente une apparence à peu près normale ou s'il est simplement vascularisé. Si la fièvre persiste, après évacuation de l'abcès sous-périoslique, assurez-vous qu'il n'existe pas un autre foyer d'ostéite, et, dans la négative, revenez à l'os malade pour pratiquer secondairement la trépanation que vous aviez cru pouvoir éviter.

L'arthrotomie est indispensable, dès que l'œdème et la rougeur des téguments, la douleur de la jointure indiquent qu'elle contient du pus. Elle sera complétée par l'évidement éventuel d'un foyer d'ostéite épiphysaire. A la hanche, l'expérience a montré que la résection de la tête fémorale valait mieux que l'arthrotomie simple.

En cas de décollement épiphysaire, compliqué d'arthrite suppurée, il faut extraire l'épiphyse de sa gaine périostée. On agit de même pour la diaphyse quand elle est séparée de ses deux épiphyses : dans ce cas-là seulement, la résection diaphysaire est indiquée d'emblée, mais c'est exceptionnel.

Elle l'est secondairement quand, malgré la trépanation, la fièvre persiste: chez les jeunes sujets, ces résections diaphysaires sous-périostées sont suivies de régénérations osseuses surprenantes. Elles valent mieux que l'amputation, traitement classique au temps de Chassaignac, ressource extrême de nos jours pour les cas où le pus a diffusé dans tout le membre et où les débridements multiples, les résections étendues ne réussiront pas à enrayer la septicémie.

Que faut-il penser du traitement par V hyper hémie veineuse à l'aide de la bande élastique? N'ayant aucune expérience sur celte application de la méthode de Bier, je me contenterai d'emprunter à cet auteur un exemple qui m'a beaucoup surpris. « Ostéo-myélite aiguë de l'extrémité inférieure du fémur. Bande élastique pendant 22 heures. Évacuation de i 00 grammes de pus par un trocart ; lavage de l'abcès et suture de V orifice. La bande est remise 22 heures par jour pendant 8 jours. La température, qui avait baissé, remonte. Incision large de l'abcès sans toucher au fémur. Suture de Vincision. L'enfant quitte la clinique un mois plus lard, ne conservant qu'une hyperoslose. »

Quant à l'ostéo-myélite prolongée, son traitement est le même que celui de l'ostéo-myélite chronique; que nous indiquerons plus loin.

B) Ostéites subaiguës et chroniques. — Les ostéites de la croissance sont loin de prendre toujours l'allure précédemment décrite. L'infection atténuée

Ostéites.

peut produire des lésions qui se rapprochent par leurs caractères analomiques et leurs symptômes de celles de l'ostéo-myélile prolongée.

Lésions. — h'ostéo-périostlte séreuse ou albumineuse, décrite par Ollier et Ponce t, est caractérisée par l'accumulation, sous le périoste, (rime diaphyse, d'un liquide séreux, blanchâtre, analogue à la synovie.

La nécrose manque ou se limite à la partie superficielle du tissu compact. Elle frappe rarement, comme dans les formes aiguës, toute la circonférence du cylindre diaphysaire. C'est donc tantôt une ostéo-périostite, sans lésion centrale, tantôt une ostéo-myélite et le canal médullaire contient un liquide identique à celui de la collection sous-périostée. L'hyperostose par réaction périostique est d'ordinaire peu importante. On a observé la même forme au niveau des côtes ou des os plats : voûte du crâne, maxillaire inférieur, etc.

Sous le nom à' ostéo-myélite chronique d'emblée, on désigne, depuis Trélat et Demoulin, tous les cas dans lesquels l'ostéite diaphysaire évolue jusqu'à la suppuration et la nécrose sans provoquer les symptômes généraux et la réaction locale, qui sont le propre de l'ostéo-myélite aiguë. Par là seulement, elle se différencie de la forme commune, car les lésions sont les mômes : suppuration et nécrose. Du pus peut en effet se collée 1er sous le périoste, remplir une étendue variable du canal médullaire, et l'os se nécrose comme dans la forme aiguë. Demoulin a plus spécialement décrit les cas où la nécrose survient sans suppuration primitive. Ce qui domine ici, c'est l'importance de la réaction périostique et l'épaisseur du cylindre d'os néoformé qui engaine tout ou partie de l'ancienne diaphyse nécrosée. L'os reste pourtant fragile et peut se fracturer (fig. 42).

L' abcès des os représente un type à part dans ce groupe des ostéites subaiguës ou chroniques. Nous avons dit qu'il est souvent une des lésions de l'ostéo-myélite prolongée. Mais il peut se former sans avoir été jamais précédé par une phase d'ostéite aiguë.

Le tibia est l'os le plus souvent atteint, cl le bulbe, le chapiteau tibial, le lieu d'élection. Le processus des abcès est celui de l'ostéite spongieuse raréfiante : elle creuse dans l'extrémité «le l'os une cavité qui s'étend parfois à l'épiphyse à travers le cartilage conjugal. Grosse comme une noisette, une noix, rarement comme un œuf, elle confient «lu pus franc : ou bien un liquide louche, quelquefois séreux, dans lequel peuvent nager quelques séquestres parcellaires ; ailleurs, un magma fongueux ressemblant à de la matière caséeuse. Parfois la cavité est vide. Gosselin a qualifié de faux abcès ces Irous ne contenant rien, ou remplis d'un liquide ayant perdu les caractères du pus. La paroi de la cavité est constituée par une zone

d'ostéite condensante que renforce l'apposition d'os périostique.

L' hypero8to8e 9ans suppuration ni nécrose constitue un dernier type

Fig. -i-2. — Ostéo-myélite chronique d'emblée ; nécrose diaphysaire du tibia. (Gangolphe.)

Ostéites. 176

d'ostéite chronique pendant la croissance. Tanlôl elle porte sur là diaphyse : l'infection atténuée s'esl bornée à exciter l'ostéogenèse périostique el médullaire. Tantôt elle se localise au tissu spongieux de l'extrémité, qui présente les lésionsde l'ostéite condensante ou ostéo-sclérose. Ces ostéites larvées peuvent retentir sur l'articulation voisine el provoquer des ostéoarthntes chroniques de lu croissance, capables de simuler la tuberculose (Tillaux, Walther).

Symptômes. — L'évolution clinique de ces lésions présente un caractère commun : leur début est insidieux, dépourvu dos réactions générales qui marquent l'éclosion des ostéites aiguës. La fié vie n'est pas le symptôme prédominant; elle manque quelquefois eomplètement et l'étal général reste satisfaisant, même en cas de suppuration. L'usage du membre, la marehe, par exemple, reste souvent possible.

Les signes locaux varient suivant la forme. Tout peut se borner à une volumineuse tuméfaction diaphysaire. Tantôt elle est lisse, tantôt irrégulière. La pression éveille la douleur ; elle existe aussi spontanément, et son exagération nocturne est souvent notée. Le mouvement, la marche l'accentuent, et le repos la calme.

Même avec un séquestre central, le tableau clinique n'est pas plus chargé, mais une fracture spontanée peut survenir.

Ailleurs, la peau prend une teinte rosée, perd sa mobilité et s'infiltre. Puis une bosselure fluctuante se soulève, s'ouvre et par la fistule du pus s'écoule, avec quelque séquestre : c'est l'aspect de l'ostéo-myélite prolongée sans le début aigu. Ou bien on sent une fluctuation profonde, indice d'une collection sous-périostée qui s'est faite sans réaction : elle est constituée parfois par du liquide séreux.

Vabcès osseux et Yostéite condensante du tissu spongieux déforment surtout l'extrémité de l'os, quand il s'agit d'un os long. Les signes sont à peu près identiques : à l'un comme à l'autre appartiennent souvent des douleurs particulièrement vives. D'abord sourde, intermittente, la douleur devient continue, mais exagérée par accès. Aussi Gosselin, Ed. Cruveilhier ont-ils décrit les abcès douloureux des os, et Yostéite à forme névralgique, que nous faisons rentrer aujourd'hui dans les formes atténuées des infections osseuses de la croissance.

Peut-être l'abcès diffère-t-il de la simple ostéo-sclérose par une coloration un peu rosée de la peau, une élévation de la température locale. Il en diffère surtout par son évolution, car à un moment donné des abcès superficiels peuvent se montrer : une fistule se produit qui conduit dans la cavité centrale.

Toutes ces formes de l'ostéite subaiguë ou chronique sont capables de provoquer les mêmes difformités que l'ostéo-myélite prolongée.

Les complications articulaires ne sont pas rares : hydarthroses récidivantes, arthro-synovi tes plastiques allant parfois jusqu'à l'ankylose et constituant les pseudo-tumeurs blanches ostéo-myélitiques.

Ce qu'on a décrit sous le nom de fièvre de croissance représente le type le plus bénin de ces infections atténuées. Les symptômes en sont du reste assez vagues, el la croyance populaire attribue souvenl à la croissance^ les

177 Ostéites.

troubles de la santé générale qui n'ont rien à voir avec l'inflammation des os. On ne doit parler de fièvre de croissance que quand on trouve des extrémités osseuses un peu massives, des points légèrement douloureux à la pression. Quelques accès fébriles et l'accroissement rapide de la taille complètent le tableau clinique.

Diagnostic. — Mieux connues, ces formes subaiguës et chroniques exposent moins aux erreurs de diagnostic. On les a souvent méconnues parce qu'on avait pris l'habitude de considérer l'ostéo-myéli te des adolescents comme une affection évoluant toujours avec fracas. L'absence de phase aiguë empêche souvent de déterminer avec exactitude la date du début, quand on observe des sujets qui ont passé depuis longtemps l'âge de la croissance. D'autre part, la chronicité de leur allure, l'absence éventuelle de tout caractère inflammatoire appréciable à l'examen des parties molles, rapprochent les inflammations chroniques simples des inflammations spéciales, tuberculose, syphilis, et même des néoplasmes.

La tuberculose frappe rarement les diaphyses et ne produit qu'exceptionnellement des hyperostoses capables de simuler celles de l'inflammation simple.

La syphilis osseuse acquise, ou héréditaire tardive, offre un aspect spécial qui sera décrit plus loin.

Dans un néoplasme, la tuméfaction est moins régulière, moins diffuse. Elle est d'ordinaire limitée par .un rebord abrupt, et ne se continue pas insensiblement avec le reste de l'os, comme l'hyperostose.

Le diagnostic est beaucoup plus délicat quand l'ostéite chronique est circonscrite à l'extrémité spongieuse d'un os long, ou à un os court, surtout quand les lésions osseuses ont provoqué une arthrite. Nous verrons plus loin par quoi se distingue la tuberculose.

Il faut encore diagnostiquer la nature des lésions. Y a-t-il une simple hyperostose, un séquestre, un abcès? S'il y a des fistules, le stylet pourra quelquefois reconnaître la mobilité d'un séquestre. Souvent la clinique ne renseignera pas, et la radiographie sera toujours utile.

Traitement. — Les accidents subaigus ou chroniques d'emblée de l'ostéite de croissance, que nous rapprochons au point de vue thérapeutique, comme au point de vue anatomiquc et clinique, de ceux de l'ostéomyélite prolongée, ne nécessitent pas un traitement d'urgence, comme les accidents aigus.

Collection sous-périostée à allure tiède ou Froide, constituant le type de l'ostéo-myélite chronique séreuse ou suppurée; hyperostose douloureuse, avec ou sans fistule, symptomatique de l'ostéo-myélite condensante à type névralgique, de l'ostéo-myélite avec nécrose ou de l'abcès des os, tels sont les cas que le praticien peut avoir à traiter.

Notons d'abord que certaines hyperostoses ne nécessitent aucun traite ment: l'os esl gros, mais indolore; son hypertrophiées! le reliquat indé lébile de l'inflammation ancienne.

Dans l'ostéite subaiguë <>n chronique, séreuse ou suppurée, il faul ouvrir largement la collection sous-périostée. Mais l'évidemenl de l'os s'impose encore moins qnr dans les formes aiguës. On se comportera suivant l'aspect

Ostéites. 17*

de l'os mis à nu par le décollement du périoste el on ne prendra La gouge que s'il paraît atteinl par l'inflammation. Bien entendu, si on voit un séquestre cortical, on l'enlèvera.

L/hyperostose douloureuse doii être traitée par La trépanation. Tantôt on ne trouvera que du tissu osseux condensé, éburné : l'évidemenl suffit en généra] à débarrasser les malades des douleurs de l'ostéite névralgique.

Mais on devra toujours penser à l'existence d'un abcès : La paroi en sera curettée et badigeonnée avec une solution de chlorure de zine au dixième

Le traitement de la nécrose est beaucoup plus difficile. Quand le séquestre est petit, cortical, mobile, une simple traction à la pince suffira parfois à l'extraire à travers une fistule largement débridée. L'ablation des séquestres diaphysaires engainés par l'os néoibrmé exige des manœuvres souvent pénibles. Il faut ouvrir la boîte osseuse qui renferme le fragment d'os mort. On crée une tranchée à travers l'os périostique, assez large pour saisir le séquestre, et l'extraire, le plus souvent par morceaux. Mais il reste une cavité, toujours longue à se combler: la suppuration persiste indéfiniment, capable d'entraîner la mort. Aussi, est-il bonde recourir, en particulier au tibia, à lanécrotomie ostéo-plastique de Bier. Cet ingénieux procédé consiste à découper dans la paroi de la cavité un volet qu'on laisse adhérent au périoste qui sert de charnière. Le séquestre enlevé, on refoule le volet mobile, avec les parties molles, au fond de la cavité.

Combler les cavités créées par l'extraction des séquestres ou l'évidement des abcès, restera toujours un problème difficile. La suppuration est réduite à son minimum par des pansements antiseptiques prolongés, mais la brèche ne se ferme pas. On a tenté ici de nombreux artifices : refoulement dans le fond de la cavité des parties molles libérées autour d'elle; déplacement d'un fragment ostéo-périostique taillé à son voisinage ; transplantation d'un fragment d'os pris à distance sur le même sujet, ou sur un lapin: ou bien transplantation d'os mort : os de veau décalcifié, chevilles d'ivoire, poudre d'os calciné ; ou enfin remplissage de la cavité rendue aseptique, par exemple à l'aide des appareils à air chaud, avec du plâtre, des ciments ou amalgames de dentiste ;• ou des pâtes antiseptiques, comme le mastic de v. Mosetig- Moorhof (Iodof. : (30; Bl. de bal. : 40; Huile de Sésame : 40); ou celui de Beck (Vas. : 60 ; S. nitr. de Bi : 30; Cire blanche et paraffine : àâô). (V. Ostéite tuberculeuse).

La conservation du membre est le but à atteindre dans le traitement deaccidents de l'ostéo-myélite prolongée ou chronique d'emblée. Parfois pourtant, les altérations sont si profondes, la nécrose si étendue et la suppuration si proluse, que l'amputation ou la désarticulation représente la ressource suprême.

2° OSTÉITES DES MALADIES INFECTIEUSES. — Les ostéites dites de croissance ne remplissent pas entièrement le cadre des ostéites par infection sanguine. Le peu d'importance habituelle de la porte ouverte aux microbes et l'intensité si fréquente des réactions de l'os, due à l'activité, propre à la jeunesse, de ses cellules, tels sont, en somme, les deux caractères fondamentaux des ostéites de la croissance.

Ostéites.

Les conditions propices à la pénétration des microbes dans le tissu osseux el à leur action pathogène peuvent exister en dehors de la croissance, ou renforcer la prédisposition déjà créée par elle.

Les éléments vivants de l'os jouent un rôle important, au cours et à la suite des maladies infectieuses, comme agents fixateurs et destructeurs de microbes : la moelle subit une sorte de rajeunissement. On trouve en effet des microbes dans la moelle des malades qui ont succombé à la pneumonie, à la variole, à la scarlatine, à la grippe, à Lérysipèle, à la fièvre typhoïde.

Au cours ou à la suite de toutes ces maladies, pendant la période de croissance, mais aussi quand elle a pris fin, l'ostéite est donc possible.

Celle de la fièvre typhoïde, la plus fréquente et la plus connue, peut être prise comme type de ce groupe spécial d'inflammation osseuse.

Elle apparaît généralement pendant la convalescence, bien qu'on l'ait vue survenir jusqu'à 7 ans après la guérison de la maladie. Le bacille d'Eberlh existe dans les foyers à l'état de pureté, ou associé au staphylocoque, au streptocoque ; plus souvent on n'a trouvé que les microbes ordinaires de la suppuration.

Tous les os peuvent être atteints et les lésions présenter des caractères identiques à ceux des formes habituelles, aiguës ou chroniques de l'ostéite de croissance. En général, l'ostéite typhique a plulôl l'allure subaiguë ou chronique des infections osseuses atténuées : rostéo-périostile albumineuse, l'ostéo-péripstite suppurée avec ou sans nécrose corticale, l'hyperostose douloureuse, ou l'exostose, l'abcès central du tissu spongieux, telles sont ses formes anatomiques de prédilection, quand elle est sous la dépendance du bacille d'Eberlh. L'ostéomyélite proprement dite non nécrose diaphysaire est exceptionnelle.

La description clinique ne nous arrêtera guère, car il nous faudrait reproduire ce qui concerne les formes subaiguës cl chroniques de L'ostéite de croissance. La fréquence des exostoses doit être signalée.

(ne des formes les plus typiques des lésions est caractérisée par la formation d'une on plusieurs collections sous-périostées circonscrites: la peau est soulevée par une tuméfaction \iolacée. à peine fluctuante; à l'incision <»n trouve du pus concret, ou des fongosités encadrées par un rebord d os périostique néoformé, formant à l'abcès une sorte de cupule I fig. i3).

I..' traitement sera conforme aux règles précédemmenl exposées

Fig. i" Osléo périostite sup purée «lu tibia, ô la suite d< la iir\ re typhoïde, t Y. Corail.

Ostéite des nacriers. [80

OSTÉITE DES NACRIERS Celte variété d'ostéite, malgré sa grande rareté, mérite une description isolée. Elle a été observée Loul d'abord |>ai les chirurgiens viennois, Englisch (1869) el Gûssenbauer (1875). En France, elle ;t été 1 > i *mi décrite ]>;>r Broca el Tridon (1903).

G'esl un type de maladie professionnelle, qui survienl che2 les jeunes ouvriers tourneurs de nacre. Elle est beaucoup plus fréquente à Vienne qu'à Paris, ce qui tiendrait, d'après Broca et Tridon, aux condition- hygiéniques défectueuses dans lesquelles travaillent les ouvriers autrichiens, el à ce fait qu'à Paris, les tourneurs de nacre sont presque tous des adultes.

La période de croissance crée en effet une prédisposition incontestable. Toutes les observations connues en 1903 s'échelonnent entre 13 et 20 ans. Elle appartient donc aux ostéites de la croissance, dont elle ne peut être séparée qu'en raison de son origine et de son évolution très particulières.

La poussière de nacre en suspension dans l'atmosphère des ateliers est introduite dans le sang par les voies respiratoires. C'est la conchicoline, produit organique résultant de la décalcification de la nacre par l'acide carbonique du sang (Frémy), qui est fixée par la moelle des os, de la même façon que les microbes producteurs des ostéites hémalogènes. La conchicoline suffit-elle à créer l'inflammation de l'os, comme l'a soutenu Gûssenbauer ; faut-il y joindre la notion d'une infection banale concomitante, comme le veulent Broca et Tridon ? La question n'est pas jugée.

Mais il faut remarquer que l'infection, si elle existe, est habituellement très atténuée, puisqu'on n'a encore jamais vu ni suppuration ni nécrose.

Les grands et les petits os longs des membres sont le plus souvent atteints. Pourtant on a signalé la localisation au niveau du sternum, de la clavicule, des côtes, de l'omoplate, de l'os iliaque, du calcanéum, et même du maxillaire inférieur. Plusieurs os peuvent être pris simultanément.

Dans les os à canal médullaire, c'est la région bulbaire de la diaphyse qui est envahie, comme dans les ostéo-myélites ordinaires.

La nature intime des lésions est assez mal connue. Il y a hyperostose périostique. Dans le cas de Broca et Tridon, le seul où l'os malade ait élé examiné au cours d'une opération, l'os ancien était entouré d'une gangue d'os nouveau friable ; le canal médullaire était rempli par un tissu grisâtre et ne contenait ni pus, ni masse caséeuse.

La maladie débute habituellement par des douleurs, souvent prises pour du rhumatisme. Elles surviennent par poussées, en un point bien déterminé des os atteints.

La tuméfaction osseuse n'apparaît qu'au bout de deux ou trois semaines. Plus tard, les parties molles paraissent infiltrées ; la peau œdématiée peul même devenir rouge.

Les deux extrémités diaphysaires d'un même os sont parfois atteintes en même temps.

Il ne se forme, je l'ai déjà dit, ni abcès, ni nécrose. On signale pourtant la fièvre, à la vérité peu intense, comme un symptôme habituel.

La terminaison de la maladie se fait par régression spontanée des tuméfactions osseuses; elle demande plusieurs mois, et même plusieurs années

18 J Ostéites mycosiques.

el laisse parfois persister indéfiniment des épaississements limités ressemblant à des exostoses.

L'ostéite des nacriers est sujette à des récidives, si le malade ne change pas de profession; mais elle disparaît, quand le squelette a terminé sa croissance.

Le diagnostic est évidemment très délicat, et on conçoit aisément qu'on puisse penser à l'ostéo-myélite chronique d'emblée, au spina ventosa, tant qu'on n'est pas éclairé par le métier du malade sur la véritable nature de cette maladie professionnelle.

Son pronostic est bénin, et elle ne réclame aucun trailement chirurgical. Il faudrait conseiller aux malades encore jeunes de renoncer, au moins provisoirement, à tourner la nacre. Une bonne ventilation des ateliers serait une mesure prophylactique utile. ANDRÉ LAPOIi\TE.

OSTÉITES MYCOSIQUES. — Ces ostéites sont dues à la localisation primitive ou secondaire des divers champignons caractéristiques des affections mycosiques. Le cadre de ces affections parasitaires s'élargit de jour en jour el l'étude de leurs nombreuses manifestations est de la plus haute importance à cause des erreurs de diagnostic auxquelles elles donnent lieu et des erreurs de thérapeutique qui en sont la conséquence. Les maladies mycosiques étant étudiées aux articles Mycoses, Actinomycose, SpoROTfiiCHOSE, Blastomycose, Hémisporose, etc., nous nous contenterons ici d'un aperçu général sur leurs localisations au tissu osseux.

I. Ostéites actinomycosiques. — Rarement primitives, les açtinomycoses osseuses sont presque toujours secondaires : telles sont les açtinomycoses '1rs maxillaires supérieur el inférieur consécutives aux açtinomycoses buccales et cervico-faciales ; les açtinomycoses vertébrales, constituant parfois un véritable mal de Potl actinomycosique. el succédant à des localisations thoraciques primitives péri-œsophagiennes ; les açtinomycoses costales dues à l'envahissement des divers cléments de la paroi thoracique par des lésions pleuro-pulmonaires primitives; les açtinomycoses des phalanges, consécutives à (\os panaris actinomycosiques, etc.

Les açtinomycoses des maxillaires sont les mieux étudiées. Leur fréquence s'explique parla fréquence connue de l'aclinomycose cervico-faciale el buccale: c'est dire qu'elles sont, dans l'immense majorité des cas. secondaires. Mais il existe <\os formes primitives, les unes superficielles, les autres centrales. La confusion esl facile soit avec une ostéite inflammatoire simple. d'origine dentaire, soit avec l'ostéite tuberculeuse, ou même avec le sarcome. Témoin l'observation de Gaudier (de Lille) ayant Irait à un garçon de neuf ans el chez lequel l'actinomycose du maxillaire supérieur simulail à s'y méprendre un sarcome.

Il en esl de même des acl inom\ coscs costales ou vertébrales, difficiles OU

même parfois impossibles à distinguer, par les seuls moyens «le la clinique, de- localisation- similaires de la tuberculose.

II. Ostéites sporotrichosiques. Leur connaissance toute récente date des communications de Sicard, Bith el Gougerol, el de Broca cl Page à la Société médicale des Hôpitaux (5 juin 1908). A l'heure actuelle, le total des

Ostéite syphilitique. I 82

observations cT 06 léi te sporotrichosique humaine se monte ;> cinq. Toujours, il s'est ;i^i de lésions du tibia. Le cas de Josset-Moure <isi peut-être le plus intéressanl : les lésions parasitaires avaient simulé une ostéo-myélite prolongée el nécessité quatre interventions chirurgicales. La nature réelle de l'affection lui enfin reconnue par la sporo-agglutination el la réaction de fixation, el permit l'application d'un traitement ioduré qui amena une guérison rapide.

Connue disent de Beurmann, Gougerol et Vaucher, les observations expérimentales font prévoir une variole infinie d'ostéites sporotrichosiques chez l'homme comme chez l'animal : ostéites hypertrophiantes du iil)i;i el <lu péroné, hyperosloses des extrémités articulaires, ostéo-arthrites purulentes ou déformantes, abcès intra-osseux, mal de Pott sporotrichosique, périostite suppurée du massif facial, etc.

Le diagnostic de ces lésions est relativement facile lorsque les lésions osseuses sont associées à d'autres localisations mieux connues. Il u\>\\ va plus de même lorsque l'ostéite est la lésion unique : le diagnostic ne peul être alors que soupçonné, et seuls les moyens de laboratoire permettront d'arriver à une conclusion ferme.

Quant au pronostic, il est bénin puisque nous possédons dans le traitement iodo-ioduré un moyen certain de guérir les malades. Au traitement interne. on pourra, surtout dans les cas rebelles, associer un traitement externe : pansements à l'eau iodo-iodurée et attouchements à la teinture d'iode. Le traitement sera continué pendant un mois au moins après la guéri son apparente afin d'éviter les récidives.

Ce n'est qu'en cas d'échec du traitement médical que l'action chirurgicale sera indiquée. KENDIBDJY.

OSTÉITE SYPHILITIQUE. — Entrevues par Vigo et Fallope, les ostéites de la vérole n'ont été bien étudiées qu'à notre époque. Tandis que Ricord. Rollet, Fournier, Corail fixaient les caractères cliniques et anatomiques de la syphilis acquise, Wagner, Paroi, Lannelongue précisaient ceux de la syphi lis héréditaire.

Étiologie. — L'ostéite syphilitique appartient aux deux types d'infection.

Les lésions de la syphilis acquise sont rares pendant la phase des accidents cutanés et muqueux qui caractérisent la période secondaire. Elles apparaissent surtout pendant la période dite tertiaire, à une époque de l'accident primitif, qui a pu varier de 2 à 30 ans.

La syphilis héréditaire se manifeste dans les os, tantôt chez le nourrisson et pendant la première enfance, tantôt à une période éloignée de la naissance. On a donc distingué, comme ailleurs, la syphilis osseuse héréditaire précoce el tardive. Celle-ci peut apparaître à tout âge, mais elle appartient surtout à la seconde enfance.

La fréquence des lésions du squelette relativement à celles des autres tissus n'est guère fixée. Parrot a certainement exagéré, en affirmant que le squelette est atteint, si, chez un enfant, un vestige de vérole existe en un autre point du corps. La prédisposition des enfants aux lésions osseuses de

1 $7) Ostéite syphilitique.

la syphilis n'en reste pas moins nette : cela confirme la loi qui domine toute la pathologie osseuse.

On a dit que les contusions sont capables de provoquer l'ostéite : les os superficiels, tibia, clavicule, sternum, cubitus, seraient plus souvent atteints que les os profondément cachés dans les parties molles.

Lésions. — Les conditions différentes dans lesquelles se trouve l'os pendant ou après la croissance créent certains caractères spéciaux qui ont permis la description isolée des ostéites de la syphilis acquise et de celles de la syphilis héréditaire.

En réalité, c'est l'âge du squelette, plus que la manière dont l'infection s'est faite, qui différencie les lésions : ainsi la syphilis acquise du nourrisson produira pendant les premières années des altérations qui seront superposables aux lésions précoces de la syphilis héréditaire, et plus tard, des lésions analogues aux lésions hérédo-syphili tiques tardives. De même l'ostéite hérédo-syphilitique aura, chez l'adulte, le même aspect anatomo-clinique que celle de l'infection acquise. L'action de l'agent pathogène est une ; la manière dont l'os réagit, l'intensité de ses réactions varient suivant la virulence de l'infection, son degré d'ancienneté et, dans une large mesure, suivant les conditions physiologiques de l'os propres aux différents âges.

La lésion élémentaire est le tissu gommeux spécifique. Il résulte de la prolifération et du retour à l'état embryonnaire des éléments cellulaires de l'os, orientés en petits nodules autour de vaisseaux atteints d'endo et de péri-vascularite. Ce tissu néoformé se développe de manière diffuse ou circonscrite, dans le canal médullaire des os longs et les aréoles du tissu spongieux, comme dans la couche profonde du périoste.

Deux faits dominent, pour l'avenir des lésions. C'est d'abord la réaction du tissu osseux autour des produits spécifiques. Elle procède, comme toujours, de l'ostéite raréfiante ou destructive associée ou non à l'ostéite condensante ou productive. C'est ensuite le mode d'évolution variable du tissu gommeux. Tantôt, surtout sous l'influence du traitement, il disparaît par résorption progressive : la lésion spécifique est guérie, mais les altérations dans la forme et la texture de la zone osseuse envahie ne disparaissent pas toujours, et l'os conserve indéfiniment les traces de la maladie. Tantôt la gomme se ramollit, sort de l'os, détruit le périoste, envahit les parties molles et aboutit à l'ulcération gommeuse des légumenls.

Lanécroseesluneconséquencepossil>led(>rosléitesyphililique, mêmeavant que l'évolution de la gomme eu dehors de l'os ail permis l'infection secondaire du foyer. Elle est plus rare que dans les ostéites simples et la tuberculose.

Tel esl, très résumé, le processus général de la syphilis osseuse. Voyons maintenant l'aspecl des lésions, chez L'adulte cl chez L'enfant, dans la syphilis acquise cl dans la syphilis héréditaire. Elles se ressemblent beaucoup plus que ne le l'ont supposer les descriptions tranchées cl quelque peu confuses de nos classiques. Ce que Parrol a décrit chez les hérédo-syphilitiques de L'Hospice des enfants assistés offre, somme toute, de grandes analogies avec ce que Corail, Gangolphe, cuire autres, <>m décrit chez L'adulte : la différence existe bien plus dans les termes de la description «pic dans Les choses décrites.

Ostéite syphilitique.

IN

^ Les Irsmns de l'adulte, qu'il s'agisse de l'infection acquise ou des manife* lions tardives de l'hérédo-syphilis, peuveni être prises comme type. Il sera facile de saisir ensuite Les particularités en rapporl avec la croissance, soil chez le nouveau-né, soit pendant la grande enfance ou l'adolescence.

Les accidents du côté du squelette peuvent apparaître à la période, dite secondaire en même temps que les éruptions cutanées el muqueuses. Le frontal, les pariétaux sont le siège d'élection ; puis, le sternum, les côtes, la clavicule; et du côté des membres, la crête du tibia, l'extrémité inférieure <lu radius. Les caractères anatomiques sont mal connus. On admet qu'il s'agit de périostites circonscrites, retentissante peine sur l'écorce compacte de l'os sous-jacent. Tout au plus constaterait-on, sous la tuméfaction périoslique, une dilatation des canaux de Havers, par la pénétration du tissu inflammatoire. L'os est donc peu atteint; mais le périoste réagit parfois aux environs ou au niveau de la zone malade. Ce type de lésion représente la forme la plus légère de la périostite syphilitique.

A la période tertiaire, époque habituelle delà syphilis osseuse, la forme el la texture des os sont beaucoup plus modifiées parles produits gommeux. Dans les os longs, les lésions frappent plus souvent la diaphyse ou la zone juxta-épiphysaire, que l'épiphyse elle-même. On a distingué des formes diffuses et circonscrites, dont l'aspect, à l'étendue près, reste le même. Les descriptions des auteurs, celles de Gangolphe en particulier, concernent des

cas déjà avancés dans leur évolution, si bien qu'il est difficile d'établir si le tissu gommeux se dépose d'abord sous le périoste, ou dans la moelle. Pour les uns, l'ostéo-myélite serait la règle ; pour d'autres, l'ostéopériostite. La distinction n'a, du reste, que peu d'importance, car les produits spécifiques de la période tertiaire, nés au centre, ne tardent pas à gagner la surface, et réciproquement. L'os est tuméfié par une hyperostose de réaction, qui entoure l'ancienne diaphyse. Le périoste épaissi en est séparé par le tissu gommeux, jaunâtre el gélatineux.

Au-dessous, l'os périostique néoformé est remarquable par l'irrégularité de la surface. Des saillies ostéophytiques le sillonnent, séparées par des dépressions, des trous, par lesquels le tissu morbide s'enfonce jusque dans le canal médullaire. Celui-ci est dilaté, par suite de la ra réfaction excentrique du cylindre compact, dont la paroi interne offre le même aspect vallonné que la surface externe. Dans l'intérieur de l'os comme sous le périoste, la substance jaunâtre a pris la place de la moelle. En somme, la réaction autour du tissu pathologique se caractérise par un

Fig. ii.

Ostéo-myélite gommeuse.

(Gangolphe.)

Fig. 4o. — Ostéomyélite gommeuse avec large perforation du cylindre compact. (Gangol plie.

Ostéite syphilitique.

double processus d'ostéite raréfiante et de périostite productive. Le premier peut l'emporter sur le second; l'os, quoique plus gros, devient plus fragile ifig. M et 45).

Quand le ramollissement du tissu néoformé survient, il se fait d'ordinaire en foyers limités, dans la moelle ou sous le périoste, et la gomme ramollie évolue du côté des parties molles.

Si la résorption se fait, les conduits creusés dans l'os hyperostosé se comblent en partie, et la persistance de quelques tunnels intra-osseux, d'ostéophytes superficiels plus ou moins marqués à la surface de l'hyperoslose, témoignent de l'origine des lésions.

Les lésions des os plats ont été étudiées surtout au niveau du crâne, qui est un des lieux d'élection (fig. 46). Gangolphe admet ici que le bourgeon gommeux émane du péricrâne et de la dure-mère pour pénétrer dans le diploé. La lésion primitive est donc périphérique : c'est une ostéo-périostite gommeuse bientôt suivie d'une ostéite du diploé lui-même. Le processus, plus actif, plus destructeur qu'à la période secondaire, gagne l'intérieur de l'os.

Poule! a signalé la disposition en hélice ou en spirale des tunnels creusés par la gomme entre les deux tables de l'os, tandis qu'à la surface épicranienne ou endocranienne, la réaction ostéogène produit des saillies irrégulières entre les orifices, comme à la surface des os longs. La voûte d'un crâne macéré est perforée comme une écumoire, surtout

au niveau de la table externe, qui résiste moins que l'interne. La destruction est parfois massive: la résorption dune surface plus ou moins étendue entraîne de larges perforations remplies par le tissu gommeux.

L envahissement des parties molles est plus fréquent ici qu'aux membres. Lé cuir chevelu, soulevé par les masses gommeuses, s'ulcère; des infections secondaires peuvent alors provoquer des nécroses.

Les OS de la face, surtout ceux des fosses nasales et la VOÛte palatine, sonl assez souvent envahis. Les gommes, plus souvent périostiques que myélogènes, détruisent vite l'os et la fibro-muqueuse qui le tapisse : aussi, la sup puration et la nécrose sont fréquentes.

La syphilis des os courts est mal connue. On a pourtant signalé Postéile gommeuse des vertèbres, capable de détruire les corps vertébraux et d'en traîner une cyphose analogue à celle du mal «le Polt.

Fig. -ifi. — Crâne syphilitique.

(D'après une photographie. (Gangolphe.

Ostéite syphilitique.

On retrouve dans les manifestations tardives de la syphilis héréditaire les différents types <l<' lésions que nous avons rattachés à la période tertiaire de la syphilis acquise. Pourtant, quelques caractères spéciaux peuvent apparaître, quand l'hérédo-syphilis évolue, comme cela esl habituel, avant l" lin de la période de croissance. A cet âge apparaissenl des hyperostoses volumineuses parfois associées à un allongement exagéré par irritation du cartilage conjugal. Ces caractères, cela \a sans dire, ne sont pas le propre de la syphilis héréditaire, car l'ostéite hérédo-syphilitique ne les présente que parce qu'elle évolue à un âge où les réactions de l'os sont particulièrement intenses. La syphilis acquise pendant l'enfance peut créer des altérations idenl iques.

Les lésions osseuses des nouveau-nés héréd,o-syphilitiques ne doivent de même leurs particularités qu'aux conditions spéciales créées par les phénomènes physiologiques de l'édification du squelette. L'ostéo-périostite ou l'ostéo-myélite gommeuse, diffuse ou circonscrite, se caractérise comme chez l'adulte par la formation d'un tissu gélatiniforme qui creuse dans l'os des trous et des rigoles, et le rend poreux. En même temps, le périoste réagit d'une façon très active et dépose des travées d'os nouveau qui s'implantent perpendiculairement sur l'os ancien, comme dans le processus de l'ossification périostique normale. Ces ostéophytes, comme les appelait Parrot, se disposent souvent en couches superposées que clive le tissu gommeux. Le processus, superposable à ce qui s'observe aux autres âges, ne se distingue que par l'importance des réactions périostiques (fig. 47 et 48).

L'intensité fréquente des lésions au niveau de la zone juxta-épiphysaire des os longs, où l'ossification se fait aux dépens du cartilage conjugal, constitue la seule particularité propre à l'ostéite syphilitique de la première enfance. L'infiltration gommeuse fait obstacle aux transformations normales ; la couche de cartilage calcifié ou couche chondro-calcaire reste épaisse, irrégulière; l'ossificalion est retardée, et, à la longue, le tissu morbide peut entraîner, par raréfaction et destruction des travées anciennes et nouvelles, un décollement épiphysaire. C'est le processus connu, depuis Wegner, sous le nom {Yosfén<-/i<>ndrite syphilitique.

Les seules lésions crâniennes appartenant sûrement à la syphilis du nouveau-né ressemblent beaucoup aussi à celles de l'adulte. Ici encore, la réaction périostique intense produit des plaques osseuses nouvelles, formées de fibres perpendiculaires.

Quant au eraniotabes ou craniornalacie, on s'accorde aujourd'hui à le rattacher aux dystrophies congénitales du squelette, plutôt qu'à celui des

Fig. 47.

Radius de nouveau-né, entouré d'un ostéophyte.

(BrocaO

Fig. 48. — Coupe de l'humé r u s d'un nouveauné; aspect po reux de l'os ancien etde l'osléophyte. Broc a.

Ostéite syphilitique.

lésions spécifiques. La syphilis des ascendants est souvent responsable de difformités et d'arrêts de développement chez les descendants. L'ostéotabes infanlum, dont le craniotabes n'est qu'une localisation particulière, appartient à ce groupe de dyslrophies, avec la forme en ogive de la voûte palatine et les troubles de révolution dentaire, comme la dent a" Hutchinson (échancrure semi-lunaire des incisives médianes supérieures de seconde dentition).

Symptômes. — Tuméfaction douloureuse apparue en un ou plusieurs points du squelette, à cela se réduit, au début, l'aspect clinique de l'ostéite syphilitique, quelle que soit l'époque de son apparition.

La douleur précède la tuméfaction. Elle est térébrante, ostéocope, disaient les anciens qu'avait aussi frappés l'exacerbation nocturne, signe commun. du reste, à toutes les ostéites.

La pression du point malade ne la réveille pas toujours. Pourtant, au crâne, le simple contact du bord du chapeau devient parfois intolérable.

Dans tous les cas, l'allure est torpide : ici, le début aigu, si fréquent dans l'ostéite de la croissance, fait constamment défaut. Il n'existe ni fièvre, ni symptôme général, qui soit en rapport avec l'infection syphilitique des os.

Les périostites circonscrites de la période secondaire, si fréquentes au niveau du crâne, constituent des saillies peu marquées dont l'étendue et la forme sont quelquefois comparables à celles d'un verre de montre. Leur consistance est élastique, et la peau qui les recouvre ordinairement intacte. On les sent bien aussi sur la crête du tibia, qui donne au doigt la sensation de bosselures irrégulières. Souvent transitoires et facilement curables, ces gommes périostiques produisent parfois des ostéophytes ou des exostoses (v. c. m.).

La déformation de l'os est plus importante el plus persistante dans les cas d'infection ancienne. L'hyperostosedesostéiles de la période tertiaire, de l'hérédo-syphilis tardive ou précoce, produit au niveau des os longs des hypertrophies massives; la diaphyse est renflée en fuseau entre deux épiphyses intactes; ou bien le gonflement siège dans la zone juxla-épiphysaire. donnant au membre l'aspecl d'un gigot ou d'une massue. Mais les parties molles res- Lenl saines. I;i peau est souple et mobile.

Les hyperostoses syphilitiques des os longs offrent les mêmes caractères, qu'il s'agisse d'une infection aequise ou héréditaire. Celles de l'hérédo-syphilis tardive -(»ni parfois remarquables par leur exubérance et l'importance de la difformité.

Lannelongue a insisté sur la déformation considérable qu'on peut voir au tibia, mu- I veau de sabre, créé par l'épaisseur de l'os p

Chez le jeune enfant, l'impotence el la mobilité anormale caractérisent le

Fig. i''. - Tibia en fourreau de sabn i;i bj |ihili> héréditaire tardn e. F nier

ispeel arqué de cel os, en four rioslique néoformé | liu. i'.'

Ostéite syphilitique.

\xx

Icé ration se

pro-

décollemenl épiph} -aire ( pseudo paralysie syphilitique, de Parrol ). D'ailleurs la fracture spontanée d'une diaphyse esl possible chez l'adulte.

Parfois une bosselure circonscrite se détache de la tuméfaction osseuse; elle se ramollit, la peau devient rouge ou violacée duit, à contour polycyclique, par laquelle s'écoule un liquide puriforme contenant ou non quelques

petits séquestres parcellaires.

Les gommes du crâne se ramollissent plus souvent : <le vastes ulcérations cutanées peuvent laisser à nu la dure-mère, à travers de larges pertes de substance, où s'enclavent parfois des séquestres poreux.

La destruction des os minces de la face entraîne des difformités comme le nez en selle ou en lorgnette, la perforation de la voûte palatine, véritables stigmates de la vérole (fig. 50 ef 51). Diagnostic. — A part les cas de ce genre, où le diagnostic se l'ait presque d'emblée, reconnaît à l'absence habituelle de toute réaction inflammatoire du côté des parties molles, lanl que les gommes ne sont pas ramollies et propagées hors de l'os.

Mais le meilleur élément de diagnostic se lire souvent de la présence actuel le ou ancienne d'autres lésions syphilitiques. Enfin, il faut toujours I eu 1er le traitement spécifique. Lui seul peut suffire à éliminer une ostéite chronique simple ou une tumeur. Le diagnostic avec les ostéites mycosiques (v. c. m.) est étudié ailleurs. Rappelons qu'elles sont très sensibles, elles aussi, à l'iodure de potassium.

Traitement. — C'est celui de la syphilis (v. c. m.). Il faudra, surtout dans les formes anciennes, associer l'iodure de potassium au mercure.

Le traitement chirurgical n'est indiqué que par exception. On pourra, par quelques débridements, extraire les séquestres dont l'élimination ne se fait pas : c'est au crâne et à la face qu'on rencontrera quelquefois cette indication. Il est bien rare que des douleurs ostéocopes, rebelles au traitement mixte, nécessitent l'évidement d'un os.

ANDRÉ LAP01NTE.

Fig. 30.

— Ne/, en « Fournier.)

Fig. 51.

- Nez en « lorgneltt (Fournier.)

la

syphilis osseuse se

1 89 Ostéite tuberculeuse.

OSTÉITE TUBERCULEUSE. — Jusqu'au début du xixe siècle, la tuberculose des os figurait, à côté d'autres lésions, dans ce que les anciens décrivaient sous les noms de carie, de nécrose, ou de spina venlosa.

Auguste Nélaton précisa, le premier (1 806), l'aspect macroscopique des lésions du tissu spongieux.

Les données de l'histologie, la découverte de la virulence des produits tuberculeux par Villemin (1865), celle du bacille de Koch (1882), fournirent à la clinique de précieux appuis pour déterminer le polymorphisme des lésions, dans le tissu osseux, comme dans les autres (issus.

Étiologie. Pathogénie. — L'enfance est particulièrement exposée : comme pour les infections banales, cela s'explique par les propriétés physiologiques des éléments cellulaires de l'os jeune, et par l'activité de la circulation.

La tuberculose osseuse est, presque toujours, d'origine hématogène. 1res souvent on trouve un foyer de tuberculose viscérale ou ganglionnaire antérieur à l'envahissement de l'os, ou les stigmates de l'ancienne scrofule.

Un traumatisme fermé est incapable de créer un foyer de tuberculose, pas plus dans l'os que dans les autres tissus. On répète sans cesse qu'il peu! créer un locus minoris resistentise, où se localiseront des bacilles charriés par le sang. Le fait n'a jamais été démontré scientifiquement; et, au point de vue clinique, je n'ai encore jamais vu une fracture fermée envahie par la tuberculose.

En réalité, le traumatisme n'intervient que pour diffuser un foyer jusqu'alors encapsulé et latent.

La tuberculose par propagation d'un foyer évoluant au voisinage ou au contact d'un os est exceptionnelle. Notons pourtant qu'une synovite tuberculeuse peut provoquer, secondairement, l'envahissement des épiphyses: qu'une gingivite tuberculeuse peut gagner le maxillaire.

De même, l'ostéite tuberculeuse par pénétration directe de bacilles venus de l'extérieur n'existe guère qu'aux mâchoires (v. c. m.).

Lésions. — Les follicules constituent, ici comme ailleurs, la lésion élémentaire. Leur abondance, leur localisation variable, les réactions diverses qu'ils provoquent dans le tissu osseux voisin, la limitation ou la diffusion des lésions, la rapidité variable de In easéification et du ramollissement des produits tuberculeux, tout cela intervient pour caractériser les variétés anatomiques de l'ostéo- tuberculose :

Le tissu spongieux est le tissu d'élection et les lésions sont circonscrites ou diffuses.

Dans les os longs à canal médullaire, les loyers circonscrits envahissent

le noyau osseux épiphysaire, plus souvent que la zone juxla-épiph vsaire de

la diaphyse; mais on ne saurait opposer de manière absolue le siège épiphysaire de la tuberculose au siège bulbaire de l'ostéite de croissance (fig. 52). Au centre de l'extrémité renflée de l'os, on trouve un ou plusieurs foyers

gros comme un poison une noisette, cl bien limités. Ces lâches, les unes

d'un gris rosé, comme transparentes, les autres opaques et de teinte jau nôtre, au centre d'une zone congestionnée, représentenl ce qu'A. Nélaton

décrivit sous le nom d'infiltration grise demi-transparente cl d'infiltration

Ostéite tuberculeuse.

puri forme ou opaque. Celte différence d . crudité el de

l/Sx

ispecl répond aux deux étapes de caséification des follicules, développés dans les aréoles.

L'évolution ultérieure se fail suivant deux modes qui procèdent de l'ostéite raréfiante ou de la uécrose avec condensai ion.

Dans le premier cas, La trame osseuse du foyer d'infiltration subit un travail de raréfaction qui le transforme en une cavité plus ou moins régulière, pleine de matière casée use contenant sou-: venl de petits fragments osseux. Cette cavité, véritable caverne, constitue le tubercule enkysté d'Aug. Nélaton (fig. 53).

Le deuxième type d'évolution aboutit à la nécrose. Très souvent, surtout chez les enfants, le foyer d'infiltration, au lieu de détruire les trabécules de la zone envahie, provoque entre elle et les parties voisines un travail de démarcation. Le tissu spongieux, qui s'est condensé, est frappé de nécrose, Le séquestre reste longtemps adhérent; le sillon d'isolement se creuse lentement, et le noyau mortifié, infiltré de matière tuberculeuse, se trouve libre dans une cavité tapissée par une membrane fongueuse.

Lisses, arrondis,

%. 52. — Foyer d'infiltration tuberculeuse circonscrite.

(Gangolphe.)

Fie.

Caverne (tubercule enkysté] dans un condyle fémoral. (Kœnig.)

de couleur jaunâtre, souvent éburnés, atteignant rarement le volume d'une noix, les séquestres de la tuberculose ne ressemblent pas aux séquestres diaphysaires. irréguliers, allongés, raréfiés de l'ostéite de la croissance.

Les foyers centraux retentissent peu sur la périphérie de l'épiphyseï l'absence fréquente de toute hyperostose périostique, dans la tuberculose du tissu spongieux, peut être opposée à l'intensité des réactions périostiques. autour des lésions centrales de l'ostéite simple.

L'infiltration tuberculeuse des épiphyses peut siéger à la surface de l'os, sous le périoste ou le cartilage articulaire. Dans ce cas, la perle de substance remplie1 de matière caséeuse ou le séquestre est superficiel . Ces foyers ont souvent une disposition cunéiforme particulière : la base du cône est tournée vers la surface articulaire et son sommet vers la diaphyse. Quand le cartilage d'encroûtement

Fig. :>i.

èburné

— Séquestre d'un condyle

fémoral. (Olher.)

Ostéite tuberculeuse.

Fig. 55. — Tuberculose diffuse (carie) de la tête humérale. (Poncet,in Trente de Chirurgie.)

a disparu, le séquestre apparaît à nu dans la jointure, dur et poli, comme l'ivoire ou la porcelaine (fig. 54). Les foyers présentent ici le type de l'infarctus.

Les lésions précédentes sont limitées : l'infiltration du tissu spongieux central ou périphérique, qu'elle aboutisse au tubercule enkysté ou à la nécrose, est bien circonscrite.

A cette forme s'opposent des types d'altération diffuse, répondant plus spécialement à ce que les anciens désignaient sous le nom de carie. Ici les lésions siègent à la fois à la surface et au centre du tissu spongieux (fig. 55). L'infiltration s'est faite en foyers disséminés; elle apparaît sous forme de taches jaunes, irrégulières, que séparent des zones de couleur rougeâtre ou lie de vin. La caséification ou la nécrose ne se fait plus en bloc; il n'y a plus comme précédemment de tubercule enkysté ou de nécrose massive, mais seulement de petits îlots caséeux, contenant ou non des séquestres parcellaires. L'os macéré est comme rongé, ulcéré à sa périphérie. Les os courts (vertèbres, os du carpe et du tarse) sont beaucoup plus souvent atteints par la tuberculose que par les ostéites simples. Les lésions s'y présentent avec les caractères précédemment exposés : caverne centrale ou nécrose (fig. 56). Au rachis, les altérations superficielles et diffuses sont fréquentes, associées ou non aux foyers centraux. Un type de l'ancienne carie se trouve encore représenté : les produits tuberculeux recouvrent la surface antérieure

des corps vertébraux; ils pénètrent dans l'os qui, sur les pièces macérées, est rongé, ulcéré par une série de pertes de substance irrégulières qui lui donnent un aspect vermoulu.

Dans les os plats, tels que l'omoplate, l'os iliaque, le sternum, la voûte du crâne, la destruction, avec ou sans nécrose, peut intéresser toute l'épaisseur de l'os : c'est au crâne surloul qu'a été étudiée la tuberculose perforante.

La tuberculose des diaphyses, dans les grands os des membres, es! duc presque toujours à la propagation de foyers de l'extrémité articulaire : Kônig a décrit ces lésions diffuses et envahissantes sous le nom iï infiltration tuber culcusr progressive. La moelle du canal médullaire, envahie par le processus Luberculeux, est jaunâtre, caséeuse, parsemée de petits loyers ramollis. Le cylindre compact, rongé de dedans en dehors, est parfois perforé, et les l'on gosités s'étalent snu> le périoste. Le ramollissement de la moelle infiltrée peut être diffus, d du pus tuberculeux remplil le canal médullaire. Il s'agil d'une véritable ostéo-myélite tuberculeuse, secondaire à la tuberculose pri mitive du tissu spongieux de l'extrémité articulaire.

Fig. 56. — Caverne (tubercule enkysté) au centre du cuboïde. (Ollier.)

Ostéite tuberculeuse.

L'infiltration diffuse épiphyso-diaphysaire présente quelquefois un autre i \ pe que Kônig aomma caries carnosa : la couche compacte est I rès amincie, les lamelles spongieuses nui en grande partie disparu; l'extrémité épiphysaire el la région voisine de la diaphyse sont remplies par un tissu néoformé, rougeâtre, embryonnaire, sillonné <le traînées <*t de point&jaunâtres. L'os ramolli se laisse couper au couteau.

Les grandes diaphyses sonl rarement atteintes d'emblée. On observe ici deux types de lésion. Tantôt les loyers tuberculeux se développent dans le canal médullaire. Ordinairement circonscrite, la néoplasie tuberculeuse peut pourtant envahir une grande partie ou la totalité du canal médullaire; alors, le^ lésions simulent celles de la variété ostéo-myéli tique de l'ostéite simple subaiguë, d'autant mieux que l'irritation péri<» tique produit parfois une hyperostose de réaction. La coque diaphysaire et l'os néoformé peuvent être perforés d'orifices donnant issue au contenu du canal médullaire. On conçoit que, dans certains cas, l'examen histologique et les inoculations soient nécessaires pour établir la nature des lésions.

Tantôt et plus souvent, la tuberculose diaphysaire est superficielle. Les follicules se développent dans la couche rprofonde du périoste et détruisent la surface du cylindre compact. Cette ostéo-périostite tuberculeuse est circonscrite ou diffuse. Dans ce dernier cas, une étendue plus ou moins grande du périoste est décollée par les fongosités et l'os est rongé par la carie superficielle

Dans les petites diaphyses du métacarpe, du métatarse et des phalanges, l'ostéo-myélite tuberculeuse aboutit fréquemment à une forme particulière de lésion, à laquelle on réserve, exclusivement aujourd'hui, le terme ancien de spina ventosa. L'envahissement diffus de la moelle entraîne la destruction progressive de dedans en dehors du cylindre diaphysaire, tandis qu'à la périphérie le périoste irrité réagit par l'apposition d'os nouveau. L'os est fusiforme, creusé d'une cavité qu'on dirait formée par la dilatation, par l'insufflation de la cavité diaphysaire. En réalité, il ne reste rien de l'ancienne diaphyse, que de petits séquestres parcellaires dans la masse caséeuse, gélatiniforme, qui remplit le fuseau d'os nouveau, et se propage souvent, à travers la coque perforée, aux parties molles environnantes.

On a vu, par exception, le même processus au niveau des grandes diaphyses.

L'évolution de la tuberculose est aussi variable dans le squelette que dans les autres tissus. Les foyers d'infiltration circonscrite peuvent rester longtemps inclus au centre de l'os, séparés des zones saines par une paroi fibreuse qui étouffe les follicules tuberculeux, ou par un rempart d'os

FiLr. •')/. — Ostéo-périos- Lile tuberculeuse diffuse du tibia. (Poneet.)

195 Ostéite tuberculeuse-

condensé qui encapsule le territoire envahi. La guérison spontanée est possible par transformation fibreuse des produits tuberculeux. Les petits séquestres adhérents peuvent être complètement résorbés. La matière caséeuse du tubercule enkysté peut disparaître elle aussi, ou se concréter en une masse analogue à du mortier, infiltrée de sels calcaires, tandis que la cavité se comble en partie. Mais, souvent, un traumatisme ultérieur vient réveiller la tuberculose qui sommeille dans ces foyers mal éteints. Cette évolution favorable s'observe rarement, il est vrai, dans les formes diffuses.

La propagation des produits tuberculeux hors de l'os reste la règle. Lente et tardive dans les formes circonscrites, elle est précoce dans les formes diffuses; l'absence de limitation des foyers osseux est l'indice de l'activité particulière de l'infection.

Les lésions épiphysaires progressent le plus souvent du côté de l'articulation voisine, après avoir décollé et perforé le cartilage d'encroûtement : telle est l'origine d'un grand nombre d'arthrites tuberculeuses (v. c. m.).

L'envahissement des tissus péri-osseux succède à la perforation de la coque et du périoste. Il est, bien entendu, plus précoce en cas d'osléopériostite que d'ostéite centrale spongieuse ou intra-diaphysaire. Le décollement plus ou moins étendu du périoste par les fongosités ou le pus tuberculeux est le stade préliminaire à l'envahissement des parties molles. Puis le périoste est détruit et les produits tuberculeux se propagent sous la peau, quand l'os malade est superficiel, dans les interstices ou dans les gaines des muscles, quand il est profond. Ainsi naissent les abcès froids oséiftuents. Dans le mal de Pott (v. c. m.), ils parcourent souvent un long chemin avant d'arriver sous la peau : ce sont les abcès migrateurs ou par congestion.

A la longue, la peau elle-même est envahie par le tuberçulome (Lannelongue) et une fistule tuberculeuse se conslitue. La longueur du trajet ostéocutané, le nombre et l'étendue de ses diverticules varient beaucoup suivant les cas.

Sous toutes ses formes, l'ostéite tuberculeuse provoque presque toujours l'envahissement des ganglions tributaires des régions atteintes : la rareté de la suppuration de ces adénites tuberculeuses symptomatiques est un fait curieux à noter.

Signalons enfin la multiplicité fréquente des foyers d'osléo-tuberculose, et leur association à d'autres lésions de même nature, surtout pendant l'enfance.

Symptômes. — Le début de l'ostéite tuberculeuse est presque toujours insidieux, et bien souvent les malades ne se présentent à l'examen qu'à une époque où un abcès ossilluent, une arthrite secondaire témoignent de l'ancienneté des altérations osseuses, dont ils étaient atteints sans s'en douter.

La lenteur de l'évolution es! le propredes Lésions circonscrites. Des foyers bien limités dans une épiphyse ou dans un os court, une caverne centrale ou un séquestre infiltré peuvent être tolérés el latents jusqu'au moment de la propagation à la surface de l'os, ou dans l'articulation voisine.

La douleur est le seul signe local du début. Son intensité varie beaucoup suivant les cas et le siège des lésions. Pins marquée la Qui! que le jour, la douleur esl accrue par les inoin emeiils du membre, la marche. e| surloul V- I' M. C. \ l 13

Ostéite tuberculeuse.

par la pression de l'os malade. Parfois elle se manifeste a dislance. Le malade souffre <lu genou quand l'extrémité supérieure du fémur esl atteinte. Nous ne parlons pas ici des douleurs irradiées de la tuberculose vertébrale, par l'irritation secondaire des racines médullaires : elles résultenl déjà de la propagation du processus tuberculeux en dehors de l'os.

Si le loyer esl superficiel, si du centre il a gagné la périphérie, une tuméfaction s'ajoute à la douleur. Au niveau d'un os superficiel, comme un condyle fémoral, l'extrémité supérieure du tibia, la clavicule, une cote, ou la voûte crânienne, on sent bien sous la peau mobile, Légèrement œdématiée, un empâtemenl plus ou moins étendu qui se laisse déprimer par la pression digitale : des fongosités commencent à s'étaler sous le périoste. La fluctuation annonce leur ramollissement et l'abcès ossilluenl. On peut ainsi surprendre à leur début les abcès froids. Quand le foyer osseux originel est profond, comme à l'extrémité supérieure du fémur, au bassin et surtout aux corps vertébraux, l'abcès n'esl constaté que s'il est gros. La collection s'étend de proche en proche jusqu'à la peau, qui conserve plus ou moins longtemps ses caractères normaux. Puis elle s'amincit, rougit et s'ulcère, et par la fistule ainsi constituée s'écoule un pus verdâtre, mal lié, souvent séreux et mélangé de petits grumeaux caséeux ou de parcelles d'os nécrosé. L'exploration au stylet ne conduit pas toujours jusqu'au foyer osseux dénudé : môme quand le trajet est

court, son irrégularité peut faire obstacle au cathétérisme.

L'ouverture à la peau est toujours un événement redoutable, car les fistules exposent aux infections secondaires.

L'évacuation du tuberculome dans les cavités viscérales constitue une complication assez rare.

Les formes diffuses épiphysaires, avec ou sans propagation secondaire à la diaphyse n'existent pas sans envahissement articulaire concomitant : les symptômes de la carie articulaire ou tumeur blanche occupent le premier plan (V. Aktiiritf.

tuberculeuse).

La tuberculose isolée des diaphvses est exceptionnelle au niveau des grands os longs. Quand les lésions sont limitées, l'évolution clinique est la même que celle des foyers épiphysaires : le siège seul diffère.

La forme diffuse présente des caractères spéciaux, surtout quand elle revêt le type anatomique du spina-ventosa (fig. 58). C'est au niveau des doigts que l'aspect est le plus net. La phalange malade esl déformée par une tuméfaction fusiforme, renflée à son centre, comme un radis. La peau

Fig. 58. — Spina-ventosa de l'index et du deuxième métacarpien. (Lexer.

195 Ostéite tuberculeuse.

rosée, violacée, adhère peu à peu au périoste, bientôt soulevé et détruit par les fongosités qui ont perforé la coque d'os périostique nouveau. Des abcès, souvent multiples, font saillie sur les flancs et le dos de la phalange et des fistules donnent issue aux écoulements caractéristiques. La nécrose, par infection secondaire, complique souvent le processus : le doigt reste dévié, raccourci, ballant ou ankylosé. Quand un métacarpien est en partie détruit, le doigt correspondant paraît plus court. Il semble plus long si la tuberculose diaphysaire de son métacarpien, excitant l'activité du cartilage conjugal, a produit un excès d'accroissement.

Les symptômes généraux font souvent défaut. La fièvre n'existe pas, tant que les foyers restent inclus dans l'os; son apparition est liée d'ordinaire à l'évolution de la tuberculose pulmonaire. La formation des abcès ossifluents, même sans infection secondaire, provoque pourtant parfois l'élévation thermique; les malades perdent l'appétit, pâlissent et maigrissent. C'est surtout à la période fîstuleuse que l'ostéite tuberculeuse retentit sur la santé générale; la septicémie peut apparaître et la persistance de la suppuration entraîne la dégénérescence amyloïde des viscères et la mort.

La généralisation constitue le gros danger, car un foyer d'ostéite tuberculeuse expose toujours à la granulie, ou à une poussée du côté des poumons et des méninges.

Le pronostic est lié à la forme anatomique, à l'état général et à l'âge des malades. Le caractère diffus des lésions, la multiplicité des foyers, l'existence de lésions pulmonaires avancées, sont autant de facteurs de gravité. De même, les vieillards se trouvent dans de mauvaises conditions pour résister à la généralisation et pour réparer les lésions osseuses.

Diagnostic. — Les antécédents héréditaires et personnels du malade, la constatation de lésions tuberculeuses en dehors du squelette, des stigmates de la scrofule, faciliteront toujours le diagnostic différentiel.

L'allure torpide ne permet pas la confusion avec les formes aiguës des osléiles hématogènes, de 1' « ostéo-myélite des adolescents ». Le diagnostic est parfois plus délicat avec les formes subaiguës ou chroniques d'emblée. Dans les os longs, le siège au niveau de l'extrémité renflée, l'absence d'hyperoslose importante sont en faveur de la tuberculose. Les abcès froids, le caractère des fistules ne permettent guère d'hésitation. Leur apparition permettra de reconnaître les cas rares de tuberculose diaphysaire. qui peuvent par exception, s'accompagner d'hyperostose périostique. Enfin, l'adénopathie tuberculeuse secondaire devra toujours être recherchée. Quant au spina-ventosa, son aspect, si caractéristique, le différencie nettement des autres ostéites des petits os longs. Nous verrons plus loin comment se reconnaît la syphilis. Rappelons aussi que les osléiles mycosiques (v. c. m.) ont été souvent prises, jusqu'à ces derniers temps, pour des ostéites tuberculeuses.

La radiographie peut révéler 1rs foyers épiphysaires encore inclus dans une zone claire indique la raréfaction du tissu spongieux et le tubercule enkysté, une zone sombre la condensation el le séquestre tuberculeux.

Les méthodes dites de laboratoire (séro-réaction, intra-dermo-rôaction) peuvent fournir des renseignements utiles, dans les cas de diagnostic <!<>u

Ostéite tuberculeuse.

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'I^.ÏSSS.'SS le traitement de fostéita indépendante de ,'a, ^SÏrilco^rte des "études —Jes *{«-*£

SStSiaoÏîi- P-oce que possible^ le tra tem e *~ La chirurgie actuelle n'obéit guère ^J^^^^LJ. Lo prendre le bistouri, d'avo,r soupconn ou re »>- * ^ ^

choix entre le traitement conservateur et le tra tement g ^

baser non seulement sur ^°™*f™X\'etné™ l'état social des

^rbmr=; = laites - - — —

qUÏ iCtanC lésinions sont encore incluses dans l'os, le traitemeu,

conservateur doit être essaye. lorscm'il s'agit d'un membre

Le repos complet du segment «^^^^i calme les douou du rachis, est mdispensable L ««motalis auo p » membres, les leurs, le sommeil rev-ent et l'état généra «JT^J^ comgenl les altiappareils plâtrés la réalisent aise^' ^^"0^ épiphvs°aires, même

forme de pointes de feu superficielles. ;ul „,ulome„i

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des arthrites tuberculeuses (v. c. "^^^ ljecll011 de chlorure de que dans les cas ou ^ lésmns sont supe « ^ ^ ^ ^

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197 Ostéite tuberculeuse.

foyer de tuberculose osseuse ou articulaire, est un adjuvant utile des autres moyens thérapeutiques.

Combinée au traitement général, cette thérapeutique locale, très simple, peut parfaitement enrayer l'évolution de l'ostéite tuberculeuse. Nous en avons la démonstration fréquente chez l'enfant. Même chez l'adulte, le traitement sanglant précoce, dès que le diagnostic est posé, ne nous paraît pas recommandable. La douleur persistante, malgré l'immobilisation, est pour nous la seule indication d'une intervention hâtive.

Le traitement sera beaucoup plus actif quand les lésions, progressant en dehors de l'os, s'accompagnent d'un empâtement sous-cutané, d'un abcès froid ou d'une fistule. U extirpation devient le traitement de choix, s'il est possible d'enlever toutes les parties malades. Les moyens propres à la réaliser et ses difficultés varient suivant les régions. Ainsi, l'attaque directe d'un foyer de tuberculose vertébrale n'est guère entrée dans la pratique.

\Jévidernent des foyers épiphysaires ou diaphysaires, avec la gouge ou la curette, est au contraire possible. Abandonnée à elle-même, la cavité d'évidement est toujours lente à se combler. Pour hâter la guérison, à condition qu'on soif sûr d'être en tissus sains et que la cavité soit bien asséchée, on pourra pratiquer le plombage, suivant la méthode de v. Mosetig-Moorhof. On utilise un mastic formé d'iodoforme (60), blanc de baleine (40) et huile de sésame (40), stérilisé par chauffages successifs à 80°, et conservé dans des tubes à couleur stérilisés. On liquéfie le mélange en plongeant le tube dans de l'eau bouillie à 50°, et on remplit exactement la cavité. Les parties molles sont réunies sans drainage. Ce mode de traitement a surtout pour résultat d'éviter l'infection secondaire de la cavité d'évidement et de favoriser ainsi la formation des bourgeons charnus et du tissu osseux de cicatrice. Le mélange n'est bien toléré et ne se résorbe peu à peu, que si la cavité est aseptique. C'est dire que les résultats du plombage sont assez aléatoires.

L'évidement du foyer osseux devra céder la place, dans bien des cas, à la résection partielle ou totale de l'os malade (côte, sternum, omoplate, os iliaque, clavicule, astragale, phalanges, etc.).

L'intervention sur l'os sera complétée par la <li**f<-tit>u des <tl><-i>x ossifluents, Vablation à la, curette ou la destruction au fer rouge des l'ongosilés qui infiltrent les parties molles.

La dissection des abcès froids est loin d'être toujours facile. On ne peul y songer, par exemple, pour les abcès par congestion du mal de Poil. L'mciêion <!>■ Vabcès ne permettrai! pas non plus d'atteindre le lover osseux, pour en pratiquer l'évidement. Elle n'est indiquée que si l'abcès a pris Les caractères d'un abcès chaud. Sinon, il est préférable de renoncer au traitemenl sanglant, ri de recourir aux ponctions évacuatrices répétées, suivies d'injections modificatrices (éther, huile ou glycérine iodoformée stérilisée, thymol ou naphtol camphré [V. Abcès froids, Coxalgie, Pott (Mal de) .

Les mêmes règles son! applicables au traite menl des ostéites fistuleuses. Si les lésions sonl inaccessibles, le praticien préviendra les infections secondaires par des pansements antiseptiques; il agira sur les lésions tuberculeuses en injectant dans les fistules des Liquides modificateurs.

Ostéites des vieillards. 1(.»x

Récemment, E. Beck (de Chicago) ayanl constaté par hasard la guéri son d'une fistule ossifluente à la suite d'une injection de bismuth pratiquée pour l'examen radiographique du trajet, a l'ail de celle pratique une méthode de traitement, <|ui ;i été essayée de différents côtés.

A laide dune seringue en verre munie d'un embout olivaire, on injecte dans la fistule, asséchée aussi bien que possible un mélange stérilisé, composé de S. nitr. de Bi : ~>0 p.; vaseline : 00 p. ; cire blanche et paraffine : ââ 5 p. Ce mélange, solidifiable, doit être chauffé au bain-marie avant l'injection.

La méthode de Beck a donné jusqu'alors plus d'échecs que de succès. Si elle a quelque valeur, ce ne peut être que dans les cas exceptionnels de fistule persistante, après guérison du foyer osseux originel (V. Bismuth).

L'amputation, la désarticulation d'un segment de membre ou d'un membre, constituent une ressource ultime, si le malade est épuisé parla septicémie. ANDRÉ LAPOINTE.

OSTÉITES DES VIEILLARDS. — Les altérations du squelette sont fréquentes chez le vieillard. Il convient de noter qu'un certain nombre sont le prolongement, dans la dernière période de l'existence, d'affections de l'âge adulte ou même de l'enfance. Nous rangerons dans ce groupe le rachitisme, les cypho-scolioses pottiques, les dystrophies que laissent derrière elles les ostéomyélites chroniques, les hypertrophies osseuses irrégulières et diffuses qui surviennent aux membres variqueux. Nous mentionnerons encore Yacromêgalie et Y ostéo-orthropathie hy pertropldan te pneumique, et renverrons aux articles spéciaux à chaque maladie pour les données diagnostiques indispensables à connaître. Cet émondage étant pratiqué, il nous reste à examiner un certain nombre d'affections évoluant, soit dans la vieillesse stricte, soit dans la seconde période de l'âge adulte seulement.

Trois grands symptômes doivent attirer notre attention du côté du système osseux chez un vieillard; ce sont les (Jouteurs, les déformation*, la fragilité osseuse. L'ordre dans lequel nous les citons n'a point de valeur absolue; et certains d'entre ces caractères manquent complètement à telle ou telle ostéite. C'est ainsi que les douleurs et les déformations signaleront surtout la maladie de Paget, l'ostéomalacie, le cancer des os, le rhumatisme chronique (v. c. m.); les déformations seules, l'ostéoporose sénile: les déformations et la fragilité des os, l'ostéoporose et le cancer. Ces différentes maladies ou dystrophies sont loin d'avoir une fréquence égale. La plus fréquente, la plus banale puisqu'elle est presque physiologique, est l'ostéoporose sénile. Dans ses formes complètes, elle simule à s'y méprendre l'ostéite déformante (syndrome pseudo-Paget de l'ostéoporose sénile : P. Marie) (fig. 59 et 00). Comme elle est moins connue que la maladie de Pagel, nous indiquerons en quelques lignes, afin d'avoir un repère précis, les grands caractères de celle dernière maladie.

La maladie de Paget (v. c. m.) débute ordinairement vers la cinquantaine. Pendant plusieurs années se manifestent des paroxysmes douloureux au niveau des os; puis peu à peu s'hyperlrophienl symétriquement les os du crâne, les tibias, les fémurs, les clavicules. Lutin dans un stade plus avancé,

Ostéites des vieillards.

avant que ne survienne, lentement d'ailleurs, la cachexie terminale, les diaphyses s'incurvent, se déforment. Le malade s'avance alors péniblement, voûté, les genoux largement écartés, les membres inférieurs arrondis en 0

ou même entrecroisés en X, le front

Fier. oi.

Fig. .ii) et 60. — Ostéoporose sénile; aspect dit de « pseudo-Paget. « (Mocquot et Moutier.) Fig. 61, — Maladie osseuse de Paget; forme typique. (Pascarolo et Bertolotti.)

olympien surplombant la face, le lliorax télescopé dans l'abdomen <|ue barrent deux profonds sillons transversaux.... (fig. (51) (V. Paget).

Dans V ostéoporose sénile, l'attitude est la même; mais il n'y a aucun épaississemenl osseux; loin de là, les diaphyses sont fragiles, les côtes, le col du fémur se fracturent facilement. Ni les tibias, ni la clavicule ne sont épaissis; le crâne esl normal; le lliorax |V. Thorax (Déformations)] est tourmenté, en gouttière, le rebord costal éversé; la cyphose est prononcée. totale; el tous ces troubles, exagérés çà et là par L'affaiblissement musculaire et l'ossification des ligaments, dépendent uniquemenl <ln tassement, on pourrait presque dire de l'effondrement du lissn des épiphyses el des parties spongieuses de l'os. // riy a pas de douleurs, el celle règle ne souffre pas d'exception.

Il devient, dès lors, facile de différencier (\c^ affections précédentes Vostéomalacie sénile. Celle-ci présente le tableau de l'ostéomalacie de L'adulte : « douleurs osseuses multiples, surtout provoquées par la pression sur 1rs os. el pendant la marche difficile ou impossible, flexibilité el déformations du squelette, fractures multiples, excitabilité nerveuse particulière, contractures musculaires douloureuses, affaiblissement progressif, diarrhée colliquative fréquente el morl dans le marasme; il peut \ avoir des phases d'arrél équivalant, aux déformations près, à une guérison • (Démange

Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique. 200

Nous avons signalé ces douleurs, cette flexibilité extraordinaire des malaciques <|ui les différencient largemenl des simples dys trop hiques par ostéoporose sénile, et d'autre pari ces fractures multiples, ces contractures qui jamais n'entrèrent dans le syndrome de Paget. Ajoutons que l'ostéomalacie sénile peu! se montrer chez des individus ayanl été atteints el guéris d'attaques antérieures survenues à l'âge adulte.

Les douleurs et les déformations associées peuvent s'observer encore dans la syphilis osseuse. Les douleurs ostéocopes, le tibia en hune de sabre, rappellent parfois à s'y méprendre le type Paget, el Ton comprend -anpeine la théorie hérédo-spécifique de celle ostéite. Il es! exceptionnel en tout cas que l'affection ait pu commencer dans la vieillesse s'il s'agil de syphilis, et que l'on ne puisse trouver aucune lésion associée propre à confirmer le diagnostic.

11 nous reste encore deux affections à envisager, qui, Tune et l'autre, surtout par leur syndrome douloureux, peuvent simuler l'ostéomalacie débutante. L'une d'elles, Yostéosarcomatose osseuse peut même être prise pour de l'ostéoporose simple et, d'autre part, on attribue généralement au rhumatisme chronique simple de Besnier les douleurs d'une maladie de Paget à son début.

La tumeur maligne demande parfois à être recherchée avec soin, d'autant qu'elle peut déterminer, sans généralisation, de la raréfaction osseuse totale. « La crépitation parcheminée de la coque osseuse, les ulcérations cutanées propres au cancer, la marche de la maladie, l'engorgement ganglionnaire, l'analyse microscopique » (Vincent), pourraient parfois établir le diagnostic. A un autre point de vue, on notera que le cancer détermine de la friabilité, mais jamais une flexibilité, une ostéomalacie proprement dites.

L'arthrosynovile sèche enfin débute rarement après quarante ans, et ce début est souvent indolore. Plus tard, avec les craquements polyarliculaires surviennent des poussées douloureuses subaiguès, très mobiles. Il y a existence simultanée de myalgies, de névralgies, d'arthralgies (Teissier et Roque). L'atrophie musculaire est généralement accusée.

Nous voyons donc, en résumé, que si les ostéites, dans l'acception large du mot, sont fréquentes chez le vieillard, il n'est point deux d'entre elles qui présentent, ensemble ou dans les mêmes proportions, ces caractères si importants des douleurs, des déformations, de la fragilité osseuse.