P. BONN 1ER

OTITE MOYENNE SUPPURÉE. — Le catarrhe lubo-lympanique aigu est eu quelque sorte une phase initiale de l'otite purulente. La réouverture de la I rompe et la vidange des produits inflammatoires permet l'avortement de l'otite purulente, et tout en reste à cette phase du catarrhe aigu, de l'otite non suppurée.

L'otite moyenne purulente a les mêmes causes que l'olile catarrhale simple; elle peut être purulente d'emblée si elle est due à une pénétration directe de produits septiques du pharynx dans la caisse, ou si elle succède i\ des furoncles profonds du conduit; mais le plus souvent elle n'est qu'une otite catarrhale qui devient purulente, par un processus identique à celui des coryzas el des bronchites. Les traumatismes avec perforation du tympan, fracture du rocher, les maladies infectieuses peuvent produire l'otite purulente, soit par les propriétés pyogènes de l'agent microbien, soit par la paralysie toxique ou cachectique des moyens ordinaires de défense de la muqueuse tympanique. Elle est plus fréquente chez les enfants du premier âge, soit pendant la résorption du bouchon gélatineux qui remplit la caisse à La naissance, et par suite des déglutitions el des pénétrai ions incorrectes des germes septiques Lors des premiers cris de L'enfant; soit pendant le travail extrêmement intense des premiers jours, quand L'air pénètre dans les cavités tympaniques. A celte période de L'enfance, L'oreille esl également le ^iège d'un développemenl rapide, d'un travail très actif de la vascularisation, des mouvements de déglutition, «le succion, d'aspiration du lait par les narines, les trompes élanl à celle période de In vie plus facilement béantes qu'en aucune autre, cl If coryza étant également fréquent, ou ;'i l'occasion de bains mal donnés, de refroidissement facile de la tête, souvent peu protégée, H de pénétration de l'eau dans les conduits auditifs.

Symptômes. La douleur esl 1res vive, avec des rémissions dues ;'i l'évacuation des produits de rétention el au dégagement passager de la

Otite moyenne suppurée. 2 1 3

caisse; ces rémissions sont plus fréquentes le malin. Le nouveau-né crie sans que rien n'indique <|u il s'agil de son oreille, sauf des mouvements oscillatoires de la tête sur l'oreiller. Chez l'adulte la douleur est localisée par le malade au fond du conduit, avec irradiations profondes el superficielles dans le domaine du trijumeau, à la nuque et dans l'intérieur du crâne.

La fièvre est souvent vive, au début surtout. L'irritation tympanique produit un grand nombre de réflexes [V. Auriculaires (Réflexes)], donl les plus troublants sont les phénomènes oculomotcurs, strabisme, mydriase du côté de l'oreille- malade, qui constitue une irrégularité pupillaire très apparente, secousses nystagmiques, etc., phénomènes purement réflexes, indiquant l'irritation des centres labyrinlhiques bulbaires, mais faisant craindre une complication méningitique, qui, chez les enfants, se produit d'autant plus facilement que la suture pétro-squameuse persiste, maintenant entre la caisse tympanique et la cavité crânienne une communication assez facile pour que, dans beaucoup de cas, chez les petits enfants, la méningite apparaisse avant qu'il y ait perforation de la membrane tympanique.

La paralysie faciale, l'injection de l'œil et des paupières, la photophobie, les attitudes vicieuses de la tête, le vomissement, le vertige, l'insomnie absolue ou au contraire la somnolence persistante, s'associent parfois à la surdité, aux bourdonnements, et même aux hallucinations auditives.

L'oreille est le siège de battements artériels parfois pénibles ; le malade accuse des paroxysmes, des rages d'oreille comparées par lui aux rages de dents.

La membrane est rouge, injectée, parfois distendue par l'exsudat inflammatoire. L'apophyse mastoïde est souvent douloureuse ainsi que le tragus ; les mouvements de la mâchoire sont pénibles, et le pavillon de l'oreille est extrêmement sensible, ainsi que le conduit auditif.

Quand apparaît un peu de sang au méat, le tympan s'est perforé, la fièvre tombe, la douleur diminue rapidement, et les symptômes s'amendent ainsi que les réflexes et les irradiations lointaines. Puis il se forme un écoulement d'abord fluide, peu abondant le premier jour, et très abondant, floconneux le second jour et les suivants.

Le conduit est irrité par ce pus des premiers jours, et il se fait un peu d'otite externe superficielle, analogue à l'irritation de la lèvre supérieure dans le coryza aigu.

Marche. — C'est en général après trois jours de douleurs et d'élancements que se fait la perforation, tantôt largement et définitivement, tantôt en plusieurs déchirures successives qui agrandissent l'orifice et permettent l'écoulement d'un pus qui a pu s'épaissir dans la caisse et d'un exsudât qui s'est concrète sous pression.

La douleur cesse d'ordinaire dès que la perforation s'est faite, ainsi que la fièvre et les symptômes pénibles.

L'écoulement s'installe et sa durée varie à l'extrême. 11 peut se tarir après quelques jours, surtout si l'on favorise le drainage par la trompe, ou durer des semaines et des mois, et passer à l'état dotorrhée chronique.

Dans certains cas, la perforation se fait vers le haut du tympan, comme

2 1 7) Otite moyenne suppurée.

chez les scrofuleux, les cacheclisés, dans les otiles des maladies infectieuses ou compliquées de carie; mais le plus souvent elle se fait par le bas, dans les parties larges du tympan et se complète rapidement.

L'écoulement diminue après un temps variable, et le tympan se reforme et se referme; l'audition semble être redevenue normale, mais la paracousie persiste longtemps et s'installe; l'oreille a gardé dans sa réfection une tare avec la menace de surdité progressive. En un mois l'audition peut être redevenue parfaite, mais ce n'est souvent qu'en apparence.

L'oreille moyenne, après la fermeture du tympan, peut être le siège d'une inflammation chronique, du catarrhe de la caisse avec reprises paroxystiques et parfois otites de récidive. L'audition est nécessairement très menacée dans ces cas et la cicatrisation d'une oreille ainsi travaillée par l'inflammation peut être plus à craindre, au point de vue fonctionnel, que la persistance du catarrhe.

Des brides de rétraction persistent, se rétractent après la fin de l'otite, modifiant les moyens de suspension et de mobilité de l'appareil de transmis sion; le tympan peut avoir gardé des synéchies avec le promontoire; le marteau, relevé vers le haut de la caisse lors de la perforation, peut ne plus pouvoir redescendre, et alors le tympan se reforme dans une attitude vicieuse, incompatible avec un bon fonctionnement. Les osselets peuvent se carier, les articulations se souder.

Pendant l'otite moyenne, les cavités pneumatiques de l'apophyse mastoïde s'engorgent et s'enflamment comme la muqueuse des sinus de la face dans le coryza aigu. La douleur mastoïdienne tient à la rétention, avec sensation explosive, des produits de sécrétion dans une cavité à parois rigides dont l'orifice est momentanément étranglé. La mastoïde souffre tant que dure la rétention, comme la caisse elle-même ; mais la douleur tombe dès que l'orifice qui fait communiquer ce sinus avec la caisse se rouvre, soit pendant, soit après la perforation tympanique qui dégage la rétraction de la caisse, soit à l'occasion d'une libération relative du pus de la caisse lors d'une réouverture de la trompe. La douleur mastoïdienne et la mastoïdite sont de règle dans l'otite moyenne. Néanmoins, dans l'otite grippale, la mastoïdite a une tendance très nette à suppurer pour son compte, à chercher à se dégager autrement que par ses orifices naturels, l'antre et la caisse, et l'ostéite provoque l'ouverture sous-cutanée avec mastoïdite suppurée.

Chez les tout jeunes enfants, les méninges peuvent se prendre avec In plus grande facilité, les sinus se thrombosent, la carotide peut même s'ulcérer: la pyémie, les abcès du cerveau, abcès parfois sans aucun conlacl avec le lover purulent auriculaire, sont les complications les plus à craindre.

Le diagnostic d'otite moyenne est celui du catarrhe tubo-tympanique. Celui <lc la perforation tympanique peut se faire directem en 1 par l'examen de la membrane au spéculum, ou par constatation de L'écoulement, quand

il persiste plusieurs jours. Certains furoncles se \idenl pendanl assez longtemps pour faire craindre un écoulement trans tympanique. Le bruil que

fail l'air dans le conduit quand le malade se mouche indique assez la perl'o-

Otite moyenne suppurée. 2 1 \

ration, ainsi <[<ir la pénétration dans le pharynx nasal des liquides injectés dans le conduil .

Le pronostic doil toujours être réservé, même quand les choses se passent correctement, car l'abcès cérébral à distance peul se produire à l'occasion de l'otite suppurée la pins minime. En général, l'otite esl d'autan! plus grave qu'elle se manifeste chez un individu moins solide, ou qu'elle est produite par une infection profonde, rougeole, scarlatine, diphtérie, lièvre typhoïde, etc.

Traitement. — Avant, pendant, ou après la perforation, la première indication est de rétablir le fonctionnement de la trompe d'Eus tache el de favoriser la vidange de la caisse par les voies naturelles (l'évacuation, comme dans le cas de catarrhe simple, et cela au moyen d'aspirations nasogutturales d'eau très chaude légèrement salée et même iodée (quelques gouttes de teinture d'iode dans un bol d'eau bouillie chaude).

La paracentèse du tympan a l'avantage de calmer rapidement les douleurs et la fièvre; mais elle a l'inconvénient d'entamer un tympan encore résistant qui, après la guérison, se reformera avec cicatrice et vaudra moins, au point de vue audition, qu'un tympan de nouvelle formation. Il ne faut la pratiquer que pour parer à une trop forte rétention ou à des réactions nerveuses inquiétantes.

La seconde indication, très importante, est de s'abstenir des antiseptiques forts, qui, s'ils détruisent quelques germes dans les produits de sécrétion, ont l' inconvient de contrarier violemment les procédés de défense propres à l'organisme et de s'opposer à la réparation de l'organe. L'alcool à 90°, saturé ou non d'acide borique, les solutions phéniquées, le sublimé, le permanganate de potasse, etc., font de l'oreille moyenne une pièce histologique incapable de réparer ses brèches et de fournir des tissus jeunes de réparation. L'eau oxygénée, si employée, est tout à fait à proscrire. Elle ne fait aucun bien, el fait souvent mal; elle retarde de plus la réfection de l'oreille moyenne.

L'oreille qui suppure a besoin d'être débarrassée doucement des produits septiques et toxiques qui l'encombrent, et non d'intoxications nouvelles et extérieures. Il faut que l'oreille moyenne et le conduit soient aussi propre* que possible, aseptisés sans une antisepsie imprudente, d'ailleurs antibiologique. Des irrigations d'eau bouillie boratée, des lavages fréquents, une mèche de coton hydrophile favorisant le drainage à travers le conduit, fréquemment renouvelée, sont le meilleur et le plus prudent des traitements, celui qui aide le mieux l'oreille à se défendre.

Quand le premier flux est passé et que l'oreille n'a plus qu'un écoulement peu abondant, on peut, après lavages, après dessiccation du conduit par un peu de coton absorbant, verser à fond quelques gouttes de :

Phénosaly] 1 gr. ">0

Glycérine 50 grammes.

et fermer l'oreille avec du coton.

L'orifice du conduil doit ôlre débarrassé des cheveux qui se collent aux sécrétions et infectent encore le milieu irrité, el excorient les tégument-

w2 1 5 Otorrhée chronique.

quand on les détache; un peu de vaseline introduite dans le méat et sur les parois voisines empêche l'irritation cutanée par la sécrétion irritante qui découle du conduit et ajoute l'otite externe à l'otite moyenne.

Quand l'écoulement a cessé, il est bon de continuer le traitement, au moins une semaine, car le tympan se rouvre volontiers s'il est fermé trop tôt.

Quand tout semble terminé et que l'audition est redevenue normale en apparence, il faut s'en assurer expérimentalement, car c'est à ce moment que la cicatrisation des parties irritées détermine les rétractions qui plus lard figeront progressivement l'oreille moyenne et causeront la surdité progressive. Un peu de massage est le plus souvent indispensable.

C'est en réalité quand l'oreille est refaite qu'il y a le plus d'importance à l'entreprendre, car ce n'est plus une plaie qui se ferme, c'est une oreille à redresser, à remettre dans le bon fonctionnement, si l'on ne veut s'exposer à des surdités qui se montrent quelques années après une otite, quand tout est oublié et semble rétabli dans l'intégrité première. La paracousie dure quelque temps après que l'otite a cessé et que l'audition est redevenue normale. Le danger de la surdité progressive par rétraction cicatricielle persiste tant que la paracousie reste appréciable.

11 faut éviter dans l'otite aiguë les pansements secs, pulvérulents, qui forment avec la sécrétion un magma inerte qui joue le rôle du pois à cautère.

11 faut également se garder, pour calmer l'otalgie, des substances calmantes et toxiques à la fois, car l'oreille absorbe rapidement, et des accidents sont à craindre surtout avec l'irritabilité nerveuse que crée l'affection auriculaire à son début. p. nûXNIER.

OTORRHÉE CHRONIQUE. — L'otite moyenne suppurée chronique est la suite ordinaire des otites aiguës chez les tempéraments scrofuleux, anémiés. affaiblis, ou des otites profondément infectieuses et nécrosantes, comme la scarlatineuse, la typhique, la diphtérique, et surtout la tuberculeuse ou la syphilitique. Dans ces deux dernières formes, la fonte tympanique se produit souvent sans réaction aucune, et l'otorrhée s'établit sans qu'on puisse savoir à quel moment le tympan s'est perforé.

La muqueuse s'épaissit, se couvre de bourgeons de mauvaise nature, de granulations qui pourront devenir des polypes. La membrane du tympan peut présenter plusieurs déchirures, être totalement détruite; des synéchies s'établissent avec attitudes vicieuses des osselets; il apparaît des hyperos loses, des caries, des séquestrés.

L'écoulement est plus ou moins abondant ; tantôt il dessèche, se forme en croules dures, tantôt il est fluide, floconneux, purulent, souvent fétide. La présence de bourgeons dans la caisse l'end parfois cet écoulement san guinolent. La carie donne à l'otorrhée une odeur spéciale et caractéristique 'I os malade.

Le conduit est en général irrité. La forme d'otorrhée avec dessiccation facile, d'otorrhée croûteuse, ressemble à de L'eczéma du conduit.

Les symptômes subjectifs sont, à un faible degré, ceux de l'otite suppurée

Qtorrhée chronique. 2 1 1 1

H varienl extrêmemenl d'intensité. La douleur ne se manifeste guère que dans les cas de rétention purulente, mastoïdite, carie, etc. Le labyrinthe esl chroniquemenl enflammée! fournil des symptômes directs de bourdonnement, de surdité, de vertige ou des troubles indirects de réactions bulboprotubéranti elles lointaines telles que l'injection de l'œil correspondant, troubles oculo-moteurs, etc.

La paralysie faciale indique souvenl un processus de carie du rocher: la lésion de la corde du tympan et des filets de la neuvième paire détermine A(^ troubles de sensibilité de la langue.

Diagnostic. — L'otorrhée fluide se reconnaît facilement; la croûteuse ressemble à de l'eczéma; l'examen du tympan permet facilement le diagnostic.

Marche. — Complications. — L'otorrhée peut durer des année- sans aucune complication, et il est des cas de réfection du tympan après 25 ans d'écoulement. Quand le terrain est mauvais, la guérison est exceptionnelle. Chez les tuberculeux, la croyance populaire admet que la cessation de l'écoulement est le signal de lésions pulmonaires. La réalité est que l'otorrhée constitue un véritable séton qui peut retarder l'apparition des phénomènes thoraciques graves, et il est hors de doute que l'inflammation pulmonaire favorise dans une notable mesure la cessation de l'otorrhée.

De même l'apparition clinique de la méningite ou de l'abcès encéphalique semblent coïncider avec la cessation de l'otorrhée pour des raisons identiques.

La grande complication de l'otorrhée chronique est la carie, surtout dans les formes d'otite consécutive à la scarlatine, à la rougeole, à la syphilis, à la fièvre typhoïde et à la tuberculose chez des individus fortement entamés par le processus infectieux. La carie du temporal est moins rare chez les enfants que chez les adultes.

Toutes les parties osseuses de la caisse et de l'apophyse mastoïde peuvenl se carier; les osselets se carient fréquemment au cours des otorrhées, surtout chez les scrofuleux. La carie ne provient qu'exceptionnellement d'une périostite sous-cutanée, sauf chez les syphilitiques et les tuberculeux; elle est presque constamment sous-muqueuse et liée à l'otorrhée qu'elle entretient d'ailleurs. Elle peut s'étendre à de grandes portions du temporal.

La muqueuse, au-dessus d'un point de carie, est irritée, très modifiée, granuleuse et donne naissance à des formations polypeuses. Le pus esl verdâtre, fétide. L'oreille interne entière peut s'éliminer dans un séquestre.

La présence de polypes, de pus fétide, doit toujours faire supposer la carie; la constatation de séquestres, de points osseux dénudés, de symptômes du côté du facial ou de parties inlraosseuses permet de l'affirmer. Les hémorragies légères, avec ou sans bourgeons granuleux, sont fréquentes dans la carie. Les abcès secondaires ne sont pas rares, surtout dans les cas de mastoïdite, dans les espaces interaponévroliques du cou, dans les gaines musculaires, vers la clavicule, derrière le pharynx, dans la région paroi idienne, avec fistules persistantes. De même l'adénite suppurée a souvenl cette origine.

La paralysie faciale n'est pas rare; elle peut être produite par la carie de l'aqueduc de Fallope, par la lésion directe du tronc nerveux, par lésion de

217 Otorrhée chronique.

ses artères propres. Celle paralysie est souvent précédée de spasmes, de douleurs; elle peut être complète et brusque, ce qui est d'un mauvais pronostic.

Cette carie peut évoluer rapidement et d'une façon aiguë, mais ce n'est pas la règle. La formation de séquestres, même relativement considérables, peut ne donner aucun symptôme et se manifester subitement, soit par des douleurs, soit par une hémorragie ou par suspension de l'otorrhée. Dans certains cas, l'élimination du séquestre est accompagnée d'une substitution progressive de tissu fibreux qui protège les régions lésées et les parties voisines.

Le pronostic des caries prend toute sa gravité à la localisation du séquestre el à l'état du malade.

Traitement. — Le traitement de la carie prime celui de l'otorrhée. Il consiste en ablation des parties nécrosées par grattages, ou par curettage.

Le traitement de l'otorrhée est indispensable, car l'otorrhée est toujours un danger de mort par la marche insidieuse de ses complications et la gravité immédiate de la plupart d'entre elles. L'otorrhée doit être toujours confiée à un spécialiste et traitée comme une affection très sérieuse.

Il faut tout d'abord obtenir la propreté, la netteté la plus grande possible des parties malades, dût le traitement réchauffer légèrement au début le processus purulent.

Pour cela, on pratique matin et soir des irrigations d'eau bouillie tiède boratée, uniquement pour s'assurer qu'aucun produit septique ne stagnera plus dans les cavités accessibles au lavage. L'eau peut, dans les cas d'atonie profonde des tissus, ou de fétidité, être additionnée légèrement de sel ou de quelques gouttes de teinture d'iode. Ici encore il faut éviter les antiseptiques forts.

Il faut, d'autre pari, réveiller le fonctionnement de la trompe d'Euslache et ne pas oublier que l'oreille met parfois à se restaurer une complaisance extraordinaire, même après un long écoulement.

Après chaque lavage, il faut obturer, sans compression, avec un peu d'ouate, de façon à maintenir les parties affectées à l'abri des poussières et germes du dehors, comme dans tout pansement.

L'écoulement étant le plus souvent profondément septique, il faut, après chaque lavage, étancher le conduit avec du coton hydrophile, et l'enduire d'un peu de vaseline, pour mettre les téguments à l'abri de l'irritation produite par l'otorrhée. Tout se réduit donc à imposer, le plus doucement possible, une grande propreté aux parties malades. Si l'organisme esl assez solide pour faire les frais d'une réparation sérieuse, il suffira de l'aider par une extrême propreté; s'il est au contraire anémié, cachectisé, au point de ne pouvoir réparer lui-même ses brèches, aucun traitement local n'y parviendra. En d'autres termes, c'est l'organisme qui doit faire Ions les frais de sa guéri son et de sa réparation; il suffit de l'y aider par l'asepsie, cl de ne pas le paralyser par l'antisepsie. Il faut donc, d'une part, assainir les régions malades, cl. d'autre part, réconforter l'organisme par un traitement reconstituant. On se trouvera bien de réveiller la vigueur i\o± centres bulbaires de défense et de trophicité de la région tympanique par de minimes

Ovaire (Kystes).

cautérisations nasales portant sur la queue du corne I inférieur du côté malade. L'eau légèremenl salée et iodée constitue l<* meilleur des traite* ments locaux; les caustiques el les astringents (solution de nitrate d'argent à 2 pour KM), sulfate de zinc à 0,"2 pour 100) n'ont à intervenir que contre la production de bourgeons exubérants.

Quand la perforation est placée en haut du tympan, on <loil pratiquer les injections à l'aide de la petite canule spéciale de Hartmann. Tous ces soins, sur lesquels nous n'insisterons pas plus, ne doivent être confiés qu'au spécialiste, car ils doivent être administrés avec beaucoup de tact et une surveillance immédiate. p. BONNIER.

OVAIRE (KYSTES). — Les productions kystiques ne se montrent nulle part avec autant de fréquence que dans l'ovaire. En dehors des éléments normaux qui ne sont autre chose que les vésicules de de Graaf, on rencontre dans l'ovaire des petits kystes dus à un travail de sclérose (V. Salpingoovarites) et des kystes volumineux, kystes à grand développement, qui sont les seuls dont nous avons à nous occuper ici.

Les grands kystes de l'ovaire se subdivisent eux-mêmes en deux classes très différentes : les kystes mucoïdes et les kystes dermoïdes.

Les kystes mucoïdes sont dus à la prolifération des éléments épithéliaux de l'ovaire, que cet épithélium soit celui des tubes embryonnaires de

Pflûger ou qu'il appartienne aux follicules de de Graaf.

Ce sont de véritables épithéliomas, mais des épithéliomas d'une allure un peu spéciale.

La prolifération cellulaire donne lieu, par invagination épithéliale et oblitération des tubes invagi nés ainsi développés, à la formation de cavités closes qui, en s'accroissant, deviennent des kystes dont le volume augmente sans cesse.

Ces kystes sont tapissés d'un épithélium très actif, qui végète, prolifère el donne lieu à des formalions très abondantes et très complexes, à des cloisonnements el à des bourgeonnements multipliés. C'esl ainsi qu'on peut avoir des kystes à une ou plusieurs poches, kysles uni ou multilocidaires, de volume très variable el dont la surface interne peut être lisse ou tapissée (\o végétations vfig. 69).

Fig. 69. — Kyste multiloculaire. (Pozzi.)

219 Ovaire (Kystes).

Les poches secondaires peuvent également donner naissance à des proliférations abondantes qui crèvent au besoin les cloisons intermédiaires el pénètrent d'une poche dans l'autre. Parfois, sous l'influence d'une activité cellulaire plus intense encore, les proliférations inlra-kysliques peuvent perforer la paroi externe des kystes et végéter à l'extérieur, en envahissant au besoin les organes voisins, el l'on comprend qu'on ait ainsi tous les intermédiaires possibles entre le grand kyste uniloculaire mobile, sans adhérences et rempli d'un liquide clair, et les tumeurs végétantes les plus diffuses el les plus envahissantes.

Les kystes de l'ovaire sont souvent bilatéraux. Ils peuvent avoir un volume énorme ; on en a vu qui contenaient jusqu'à 50 litres; les kystes de 8, 10 et 15 litres sont communs, ou du moins l'étaient autrefois, lorsqu'on n'avait pas pris l'habitude de les enlever de bonne heure.

Ils peuvent avoir toutes les formes. En général arrondis, lisses, réguliers, lorsqu'ils sont formés d'une seule loge, ils peuvent être irréguliers, bosselés, nvec des dépressions et des saillies qui leur donnent parfois l'apparence de véritables grappes. Certaines loges peuvent être remplies de végéta lions el avoir une consistance solide, tandis que des loges voisines sont au contraire pleines de liquide. Ce liquide lui-même est des plus variables. Il est lantôl clair et légèrement citrin, tantôt plus coloré, jaunâtre, vert, brun, chocolal, suivant l'abondance et le degré d'altération des éléments colorants du sang qui entrent dans sa constitution. Il est onctueux, filant, muqueux : il contient des hématies, des leucocytes, des éléments figurés de toute espèce, cellules épithéliales intactes ou en voie de désagrégation. Le liquide peut <railleurs varier de nature d'une poche à l'autre. On y rencontre dune façon très irrégulière des sels, de la graisse, quelquefois de l'urée el du sucre. Seule, la par albumine, substance qui lui donne sa consistance visqueuse, s'y rencontre dune façon à peu près constante.

Les kystes dermoïdes, qui sont beaucoup plus rares que les kystes mucoïdes, en diffèrent essentiellement. Leur volume est en général plus faible; ils sont, eux aussi, uni ou mulfiloculaires, bosselés ou arrondis, mais leur consistance est plus inégale que celle des kystes mucoïdes, et à côté de points mous, dépressibles et pâteux, on peut trouver des points résislanls dont la consistance est cartilagineuse ou même osseuse.

Ces différences tiennent à la constitution de ces kystes, qui est absolument particulière. Leur surface intérieure, souvent régulière, lisse, grisâtre, rappelle l'aspect d'une muqueuse ou de la peau macérée. Elle a. en effet, la structure de la peau et d'une peau quelquefois parfaite (fig. 70).

Dans cette membrane sont souvent incluses toules les productions de l'épithélium cutané: poils fins ou allongés, véritables cheveux, ongles, formalions cornées, dénis plus ou moins irrégulières, el dont Le nombre peut être considérable, puisqu'on en a compté jusqu'à Mois (mmiIs. Tous ces organes, qui peuvent se détacher el flotter dans la cavité du kyste, sont baignés dans une Mibsiam-p sécrétée par sa surface interne cl qui a. en général, L'aspect el la consistance de la matière sébacée. Elle est grisâtre, molle, quelquefois huileuse, ou, au contraire plus compacte el semblable à «In mastic.

Mais ce n'est pas tout, cl on rencontre dans Les kystes dermoïdes non

Ovaire (Kystes). 220

seulement des productions épithéliales ectodermiques, mais des Lissusel des organes ou fragments d'organes provenanl du mésoderme el de L'endoderme. On v a rencontré des éléments nerveux, des vestiges de substance cérébrale, qui y existent pour ainsi dire toujours, des fragments de muqueuse intestinale avec les glandes <jui en dépendent : on y a trouvé une langue rudimentaire, une ébauche de maxillaire inférieur avec des dents, une glande analogue à la glande sous-maxillaire, une mamelle donnant issue à du coloslrum, un rudiment d'oeil avec sa rétine, enfin des parties fœtales reconnaissables, et jusqu'à un embryon rudimentaire avec ses quatre membres. Il exisle enfin des tumeurs mixtes, kystes dont certaines poches

Fig. 70. — Kyste dermoïde (Pozzi).

présentent le caractère mucoïde, tandis que d'autres immédiatement voisines sont des poches dermoïdes.

Dans tous ces kystes mucoïdes, dermoïdes ou mixtes, l'ovaire est en général disparu. Il est perdu dans la tumeur qui s'est substituée à lui. Parfois cependant on en peut retrouver des vestiges.

La pathogénie de ces divers kystes, autrefois très obscure, est aujourd'hui mieux connue.

Pour les kystes mucoïdes, il s'agit, comme je l'ai dit plus haut, de la prolifération des cellules épithéliales qui se trouvent en si grande abondance et dans un état d'activité particulière dans l'intérieur de l'ovaire : cellules des tubes embryonnaires de Pfliiger, cellules qui tapissent les vésicules de de Graaf (fig. 71). Pour les kystes dermoïdes attribués autrefois soit à l'inclusion fœtale, soit à l'enclavement de l'ecloderme dans le corps de Wolff, soit phénomènes de parthénogenèse, il semble aujourd'hui qu'il faille les attribuer à la théorie blastomériqitc, issue des travaux de W. Roux. Les blastomères sont les cellules primitives nées de la segmentation initiale de l'ovule et qui, lorsqu'on vient à troubler mécaniquement

Ovaire (Kystes).

leur évolution normale peuvent reproduire soit un embryon plus petit, soit un embryon incomplet, un véritable tératome.

Cette théorie, qui répond à toutes les objections adressées aux autres hypothèses, est aujourd'hui généralement acceptée.

Symptômes et Diagnostic. — Les kystes de l'ovaire se développent sans bruit, et, en dehors de quelques cas rares, ne se manifestent que lorsqu'ils ont acquis un certain volume. Les quelques douleurs pelviennes ou abdominales, les quelques troubles gastriques et digestifs qu'on peut attribuer à leur développement

ne suffisent pas à les caractériser. Seul l'examen direct permet de les reconnaître, au moins lorsqu'ils ont acquis un certain volume. Ils se présentent alors comme une tumeur pelvienne indépendante de Vutérus. Cette tumeur

Fig. 71. — Schéma de l'appareil tubo-ovarien pour montrer les divers lieux d'origine des kystes (Doran) : 1», kyste glandulaire multicolore développé dans 1 (parenchyme ovarien); 3, kyste papillaire développé dans 2 (tissu du hile de l'ovaire); A, kyste uniloculaire du ligament large indépendant du parovarium 10; 5, kyste uniloculaire du ligament large situé au-dessus de- la trompe, mais sans union avec elle ; 6, kyste semblable tout près de 7, ligament tubo-ovarien ; 8, hydatide de Morgagni, qui n'est jamais le point de départ d'un grand kyste; 9, kyste développé aux dépens d'un conduit horizontal de parovarium ; 11, kyste développé aux dépens d'un tube vertical; 12, 13, trajet du canal.de Gartner, oblitéré.

Flg. 72. - /.une de matité <!<• l'ascite. Pozzi.

Fig. 73. — Zone de matité du kyste Pozzi.

est en général lisse, arrondie, réni tente, silure sur le côté de l'utérus qui esl plus ou moins dévié, mais mobilisable. Parfois elle esl enclavée dans

Ovaire (Kystes),

le bassin el es! facilemenl accessible par un des culs-de-sac vaginaux. Mais lorsqu'elle augmente de volume el vienl se loger dans l<i grand bassin, elle peul être assez difficilemenl perçue par le loucher vaginal. Lorsque son volume augmente encore, <'ll<' devienl ;m contraire 1res facilement accessible par le palper abdominal. Elle remonte plus ou moins haut dans la région ombilicale <-l peutarriverà remplir l'abdomen entier. Elle détermine alors sur la paroi une zone plus ou moins étendue où la matité est complète et où la fluctuation peul être manifeste. On pourrait, dans ces conditions, confondre un grand kyste de l'ovaire avec un épanehement ascitique. Mais, dans celui-ci, la malilé siège dans les flânes el se déplace avec les mouvements de la malade. Dans le kyste de l'ovaire la matité est centrale, et les flancs restent sonores, que la malade reste couchée sur le dos ou qu'elle se renverse sur le côté (fig. 72 et 75) (V. Ascite).

Dans les grands kystes, le ventre peut prendre un volume énorme et être distendu jusqu'au rebord costal. On comprend que, dans ces conditions, la santé générale de la malade puisse s'altérer assez vite. Elle maigrit, >a figure se tire, se creuse et prend le faciès ovarien, assez caractéristique pour ceux qui l'ont observé souvent. L'appétit disparaît, l'affaiblissement s'accentue et la malade finit par succomber à la cachexie, dans un délai qui peut varier de quelques mois à quelques années.

Mais souvent quelque complication vient précipiter les événements. La rupture, la torsion du pédicule, l'infection du kyste sont des accidents graves, la pleurésie, la tuberculose, l'asystolie, la phlébite, l'embolie, ne sont pas rares et contribuent à hâter la fin.

Les caractères du kyste de l'ovaire sont en général assez nets pour qu'on puisse ne pas le confondre avec les autres affections pelviennes. Si, au début, un petit kyste peut ressembler à une annexite, il n'y a ni phénomènes inflammatoires, ni sensibilité à la pression, comme dans celle-ci: de même les commémora tifs, l'indolence presque complète, le distingueront de la grossesse tubaire, de Thématocèle, de la rétroflexion. Les connexions avec le bassin et les phénomènes de la zone génitale le différencieront de toutes les tumeurs de l'abdomen avec lesquelles il a été confondu.

Une erreur qui a été commise plusieurs fois et dont on comprend la gravité, c'est la confusion avec un utérus gravide. Il faut y songer, car toute grossesse à laquelle on songe est bien près d'être reconnue. L'erreur la plus commune, peut-être, est celle que l'on peut faire en confondant le kyste de l'ovaire avec un fibrome. Celui-ci est en général plus médian, il provoque des hémorragies et des troubles variés du côté des règles que le kyste n'influence guère. Dans ce cas, c'est la constatation de Y indépendance de la tumeur et de Vutérus qui sera le signe le plus précieux. Mais certains kystes avec adhérences qui le fixent à l'utérus peuvent être très difficiles à différencier d'un fibrome, car celui-ci peut ne pas s'accompagner d'hémorragies, et les signes donnés par l'hystérométrie, rallongement de la cavité utérine qui a, lorsqu'elle existe, une valeur presque absolue en faveur du fibrome, peuvent manquer complètement.

Le diagnostic le plus délicat est celui que l'on peut avoir à faire entre le kyste de l'ovaire el le kyste parovanen. Celui-ci esl ^ilué Irè^ bas, dans le

Ovaire (Kystes).

ligament large, conlre le cul-de-sac vaginal, il est collé contre l'utérus, il est souvent plus régulier, plus arrondi. Mais ce sont là des différences parfois difficiles à saisir. D'ailleurs, en cas de tumeur pelvienne, les erreurs, grossesse à part, sont d'importance minime. Ce qu'il faut, c'est poser l'indication opératoire. Le ventre ouvert, c'est au chirurgien à se reconnaître et à faire ce qui convient.

Complications. — Il est plus difficile de dépister certaines complications. Si la présence du kyste était connue, la rupture peut être diagnostiquée. La torsion du pédicule est un accident assez commun pour qu'on y doive songer. Des accidents subits, douleur suivie de phénomènes péritonéaux, tumeur tendue, rénitente, augmentant quelquefois de volume, tels sont les signes qui permettent souvent de reconnaître la torsion du pédicule, même lorsque l'existence du kyste était ignorée. Comme toujours, pour faire ces diagnostics délicats, il faut y songer.

La fièvre, la douleur, survenant chez une malade atteinte de kyste de l'ovaire, feront songer à l'infection et à la suppuration du kyste.

Il est une complication difficile à reconnaître et qui peut avoir une grosse importance au point de vue opératoire. Ce sont les adhérences que le kyste peut contracter avec les organes voisins. Parfois elles sont nulles et le kyste est parfaitement mobile dans l'abdomen. Mais il peut y avoir avec tous les organes voisins des adhérences intimes qui l'unissent aux parois pelviennes, au rectum, aux anses intestinales, à l'épiploon. Ces adhérences sont parfois assez fortes pour qu'il soit impossible de séparer la paroi kystique des organes auxquels elle est fixée.

Traitement. — Il n'y a qu'un traitement du kyste de l'ovaire, c'est Y extirpation . Tout kyste reconnu doit être enlevé, quel que soit son volume. Lorsque celui-ci ne dépasse pas celui d'une petite tête d'adulte, le plus simple est, après laparotomie, de l'enlever en bloc, sans l'ouvrir. D'un tour de main on l'extrait de l'abdomen, on pince le pédicule que l'on sectionne et que l'on lie très soigneusement au catgut, puis la paroi est refermée et tout est dit. C'est une opération de quelques minutes.

Si le kyste est volumineux, il faut le ponctionner (fîg. 71). Cela permet de faire à la paroi une incision courte. Dès l'ouverture du ventre, on aperçoil la paroi brillante et nacrée du kyste avec les petits vaisseaux qui courent à sa surface. On y enfonce un trocart et on le vide du liquide plus ou moins fluide qui le remplit. En général il se vide bien, et, même lorsqu'il contient des parties solides, son volume se trouve considérablement réduit. On saisi! alors avec des pinces à kystes la paroi flasque qui se laisse attirer au dehors (fig. 75). Lorsque le kyste est uniloculaire et qu'il a été bien vidé, un kyste énorme peut passer tout entier par une incision de dix centimètres. Le pédicule esl solidement lié, on le sectionne el il ne reste qu'à fermer le ventre (6g. 76).

Il ne faut jamais oublier de regarder l'autre ovaire. Nous savons que l<ikystes sont souvent bilatéraux. S'il en esl ;iinsi. il faut enlever le second ovaire ou mieux encore pratiquer l'hystérectomie, non seulement parce qu'elle esl pins radicale, mais parce qu'elle esl encore presque toujours plus -iinj>l<i el plus rapide qu'une double ovariotomie.

Ovaire (Kystes de l'ovaire et grossesse).

Parfois l'ovariotomie n'es! pas aussi simple que celle que je viens de décrire, ei les adhérences aux organes voisins peuvent multiplier les difficultés. 11 faul alors agir avec beaucoup de prudence dans la déchirure ou la

Fig. IL — Ponction du kyste. Fig. 75. — Extraction du kyste.

(Proust, in Précis de technique opératoire.)

section de ces adhérences. Il faut craindre de blesser les organes voisins et en particulier les anses grêles toujours fragiles. Il faut s'ingénier à chercher les plans de clivage et obéir ici, comme dans toutes les opérations pelviennes, à cette loi qui commande d'aller attaquer par-dessous les organes que l'on veut enlever. L'hystérectomie, dans ces conditions, pourra rendre de grands services dans les cas difficiles, à condition, toutefois, qu'il s'agisse de lésions bilatérales. Parfois, les adhérences aux parties voisines seront invincibles et la paroi kystique ne pourra être extraite. On sera dans ces conditions contraint de pratiquer la marsupialisation de la poche.

Il ne faut pas oublier que le kyste de l'ovaire, même le plus simple en apparence, étant une production épi- Ihéliale, peut récidiver, se greffer sur les organes péritonéaux et revêtir une allure aussi grave que le plus mauvais des cancers. Les cas en sont heureusement rares et l'ovariotomie est une des opérations abdominales qui donnent les résultats les plus sûrs et les guérisons les plus belles, j.-l. FAURE.