Pincement du pédicule. (Proust

OVAIRE (KYSTES DE L OVAIRE ET GROSSESSE). — Les femmes atteintes de kysle de l'ovaire sont susceptibles de devenir enceintes; mais la plupart des kystes que l'on rencontre chez les femmes enceintes se sont développés considérablement pendant la grossesse, de sorte que, le plus souvent, s'ils exis- Laient avant la gestation, ils avaient passé inaperçus jusque-là. On a vu chez

225 Ovaire (Kystes et grossesse).

quelques femmes enceintes des kystes bi-latéraux qui sans doute n'existaient pas avant la conception.

Symptômes. — Toutes les variétés des kystes de l'ovaire peuvent coexister avec la grossesse, mais on rencontre plus fréquemment les kystes uniloculaires et les kystes dermoïdes. Les kystes peuvent siéger dans l'abdomen ou dans l'excavation pelvienne. Les gros kystes sont abdominaux; ils sont soulevés peu à peu et déplacés par le développement de l'utérus. Les kystes pelviens sont ordinairement ou des kystes inclus dans le ligament large et par conséquent immobiles, ou des kystes dermoïdes à pédicule plus ou moins long, prolabés dans le Douglas.

Pendant la grossesse, les kystes ovariques, quelle que soit leur variété, subissent ordinairement des modifications ; ce sont les suivantes : augmentation de volume, torsion accompagnée d'hémorragie et de gangrène, suppuration, rupture.

L'augmentation de volume des kystes de l'ovaire est souvent à ce point considérable et subite, que non seulement le kyste devient apparent dès les premiers mois de la gestation, mais qu'il peut acquérir, dans le cours de celle-ci, un volume plus grand que l'utérus lui-même. Dans ces conditions, le kyste peut être entièrement abdominal ou à la fois abdominal et pelvien ; il gêne le développement de l'utérus qu'il repousse de côté. Enfin l'augmentation énorme du ventre qui en résulte s'accompagne de phénomènes de compression du côté des organes thoraciques et abdominaux : dyspnée, palpitations, œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale, compression de l'intestin et de la vessie, etc. Tels sont les accidents qu'on observe d'ordinaire dans le cours de la grossesse compliquée de kyste b va ri que.

La rupture du kyste est rare; elle se produit quelquefois pendant la grossesse, mais plus souvent dans le cours de l'accouchement sous l'influence de la compression exercée par l'utérus gravide ou encore à la suite d'une torsion.

La torsion des kystes de l'ovaire est un accident assez fréquemment obsené dans le cours de la grossesse, même dans les premiers mois, lorsque le kyste est abdominal, de petit volume, et que son pédicule est long. La torsion est la conséquence d'un traumatisme, ou simplement de la mobilisation du kyste par l'ascension de l'utérus. Cette torsion s'accompagne de douleurs abdominales très vives, à caractère pcrilonilique ; aussi en imposel-elle quelquefois pour une rupture de grossesse lubaire. Dans la cavité du kyste de l'ovaire tordu, il se produit ordinairement «les hémorragies qui lugmentenl considérablement le volume de la tumeur. Le kyste peul encore se gangrener, si son pédicule est étranglé assez fortement pour que la circulation y soil interrompue.

Par son volume, le kyste peut entraver le développement de L'utérus el par conséquenl provoquer l'avortemenl ou l'accouchemenl prématuré. S'il descend jusqu'au détroit supérieur, il s'oppose à L'engagemenl du fœtus, d'où la plus grande fréquence des présentations anormales. Enfin, si Le kyste es I intra-pelvien, il rétrécil l'entrée de l'excavation, comme le ferait une vicialion pelvienne, el met obstacle à la descente <lu fœtus.

V" p, M C. - VI. ||

Ovaire (Kystes et grossesse). 22(5

Diagnostic. — Dans la majorité des cas, il esl facile de diagnostiquer, chez une femme enceinte, l'existence d'un kyste de l'ovaire. Par la palpa- Lion, en effet, <>n constate, dans l'abdomen, une première tumeur à consistance caractéristique el <|ui peu! durcir sous la main : c'esl l'utérus gra vide, dans lequel, suivanl l'âge de la grossesse, on perçoil le ballottement ou on reconnaîl les parties fœtales. A côté de l'utérus el plus ordinairement à gauche, on trouve une seconde tumeur de consistance toujours la même, plus tendue que la première ou, au contraire, plus mollasse, suivanl la quantité de liquide qu'elle contient. Quelquefois cependant le kyste <'>! placé derrière l'utérus cl à peine accessible, ou bien il est si volumineux qu'il masque l'utérus; d'autres fois enfin, sa consistance est celle de l'utérus gravide, et il s'applique si intimement à la matrice qu'il paraît faire corps avec elle et qu'il est très di.'ficile de l'en distinguer.

Dans tous ces cas, la grossesse étant probable par suite de la suppression des règles, des modifications des seins, etc., on devra examiner à plusieurs reprises, avant de formuler un diagnostic ferme, afin de saisir le moment où se produira une contraction utérine. Par contre, si la grossesse esl évidente, c'est le kyste qui peut passer inaperçu. J'ai vu récemment une femme, qui avait été examinée à mainles reprises pendant la grossesse, el chez laquelle on n'avait pas reconnu l'existence d'un kyste uniloculaire de l'ovaire contenant cependant huit litres de liquide.

Le diagnostic avec l'hydramnios est quelquefois difficile, car on peut prendre un utérus gravide normal, flanqué d'un kyste de l'ovaire volumineux, pour une simple hydramnios et, inversement, confondre une hydramnios avec un kyste de l'ovaire. Cette dernière erreur est presque impardonnable, si la femme n'est pas réglée depuis plusieurs mois, si elle perçoit des mouvements actifs, etc.; en cas de doute, on n'oubliera pas qu'il est nécessaire de procéder à plusieurs examens avant de formuler un diagnostic précis et que surtout on ne sera autorisé à intervenir qu'après avoir recherché tous les signes de probabilité et de certitude de la grossesse et avoir ainsi acquis la certitude que la femme n'est pas enceinte.

Lorsque le kyste de l'ovaire est inlra-pelvien, le diagnostic est relativement facile, car le col de l'utérus est dévié par la présence d'une tumeur occupant l'un ou l'autre des culs-de-sac, tumeur ordinairement arrondie. lisse, régulière, rénitente ou mime fluctuante. On pourrait confondre cette tumeur avec un fibrome o i toute autre tumeur du bassin, ce qui n'aurai 1 pas une importance capitale, m lis il faudrait bien se garder delà confondre avec un segment inférieur que fait bomber un placenta inséré vicieusement. Dans ce dernier cas, le diagnostic se baserait sur l'existence des hémorragies utérines qui accompagnent les insertions vicieuses du placenta et sur les caractères suivants : le segment inférieur est mollasse el non rénilenl comme le sont les kystes; il se continue sans ligne de démarcation avec le col; les mouvements imprimés au corps de L'utérus se transmettent au segment inférieur et au col.

Mais le diagnostic pourrait être difficile entre une grossesse extra-utérine et une grossesse utérine compliquée de kyste de l'ovaire. Les caractères communs sont les signes de grossesse au début, ainsi que la présence d'une

227 Ovaire (Kystes et grossesse).

tumeur accolée à l'utérus. Les crises douloureuses paroxystiques de la grossesse ectopique, crises accompagnées d'hémorragies génitales, la faible augmentation de volume de l'utérus comparée à celle d'un utérus gravide, la dureté et l'irrégularité du kyste fœtal mettent sur la voie du diagnostic. Au reste, s'il survient des accidents de torsion du kyste ovarique, l'erreur est souvent difficile à éviter, mais elle n'a pas grande importance puisque, dans l'un comme dans l'autre cas, la laparotomie s'impose.

Conduite à tenir. — 1° Pendant la grossesse. — Les complications qui peuvent se produire du côté du kyste, d'une part, les accidents qui menacent la grossesse, d'autre part, ont engagé les accoucheurs à intervenir et à procéder à l'ablation des kystes ovariques pendant la gestation. La laparotomie sera donc pratiquée chez toute femme enceinte chez laquelle on aura diagnostiqué un kyste de l'ovaire, à moins que la grossesse ayant dépassé 6 mois, le kyste soit peu volumineux ou reste stationnaire dans son évolution (Pinard). L'ovariotomie pratiquée pendant la grossesse ne présente en ellemême pas plus de gravité qu'en dehors de l'état puerpéral. En outre, il est rare qu'elle soit suivie d'avorlement ou d'accouchement prématuré, si l'on prend la précaution d'user systématiquement des injections de morphine pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Pendant la grossesse il ne sera donc plus question ni d'avortement provoqué, ni d'accouchement prématuré artificiel, ni de ponction du kyste, opérations que l'on était cependant autorisé à pratiquer autrefois, à l'époque où l'ovariotomie comportait un pronostic grave.

2° Pendant le travail. — Si, pour une cause ou pour une autre, les kystes de l'ovaire n'ont pas été enlevés pendant la gestation ou si la femme n'est observée qu'au moment du travail, quelle sera l'influence de ces kystes sur la physionomie de l'accouchement?

Les kystes abdominaux n'opposent aucun obstacle à la dilatation, ni à l'expulsion du fœtus; tout au plus, les efforts de la femme sont-ils moins efficaces. Toutefois, si le kyste est très volumineux, il se produit des accidents de suffocation qui peuvent nécessiter une intervention. Quelle intervention? Comme moyen palliatif, la ponction est avantageusement pratiquée, car l'évacuation du kyste fait disparaître les accidents dus à la distension de l'abdomen; mais la ponction ne constitue qu'un traitement d'attente, l'ovariotomie devant, de toute nécessité, être faite plus tard.

Lorsque le kyste est intra-pelvien, de petit volume, placé vers une échancrure sciatique, dépressible, peu tendu, il peut n'apporter qu'un obstacle modéré à la <li la ta ti on du col et à l'expulsion de l'enfant. Si, au contraire, sa consistance cl. son volume sont assez grands, il rétrécira la filière pelvienne au point de s'opposer à la sortie du fœtus. Alors il est nécessaire d intervenir, faute de quoi l'en faut meurt, se putréfie cl la femme est exposée à la septicémie ou ;i la rupture de l'utérus. On voit cependant des cas où laccouchemenl se produit spontanément, même dans des conditions aussi défavorables, c'est lorsque le kysle se rompt, sous l'inlluence (rime poupée énergique de la part du fœtus: mais on ne peut pas compter sur celle terminaison. Par conséqu Mil. on doit intervenir.

A cel effet, on essaie d'abord d'obtenir la réduction du kyste, flans

Ovaire (Tumeurs solides).

but, on introduit la main Lout entière dans les organes génitaux et on

repousse le kyste vers Le haut; souvent La manœuvre réussi! : la tumeur

remonte au-dessus du bassin, et L'obstacle ayanl disparu, L'accouchement a

Lieu.

Lorsque la réduction ne s'opère pas, on ponctionne la Lumeur par le vagin :

alors elle diminue de volume, disparatt pour ainsi dire, et l;i liberté du

passage est assurée.

Si la tumeur est solide, la ponction ne donne aucun résultat. Alors, de deux choses l'une : ou l'enfant est vivant ou il est mort. S'il est vivant, on

procédera immédiatement à la laparotomie, on enlèvera la lumeur et on abandonnera l'accouchement à lui-même. Si l'ablation de la tumeur est impossible, on commencera par l'opération césarienne, et on enlèvera ensuite la tumeur. Si l'enfant est mort, et si on pense qu'après en avoir réduit le volume on pourra lui faire traverser la filière pelvienne, on pratiquera la basiotripsie; sinon il faudra recourir à la laparotomie.

3° Pendant les suites de couches. — Elles ne présentent, en général, rien de particulier; cependant on a vu des kystes de l'ovaire à long pédicule subir un mouvement de torsion après l'accouchement, on en a vu d'autres suppurer et occasionner des accidents graves.

Il faudra donc prêter une grande attention aux suites de couches chez les malades atteintes de kyste de l'ovaire, et, pour peu qu'il y ait des accidents douloureux ou infectieux, incontestablement attribuables à la tumeur, on devra procéder à l'ablation de celle-ci, sinon on attendra avec avantage le retour des règles avant de pratiquer l'ovariotomie. P0T0CK1.

OVAIRES (TUMEURS SOLIDES). — A côté des kystes, il y a dans l'ovaire des tumeurs qui, sans en différer essentiellement au point de vuepathogénique, ont cependant une physionomie clinique tout autre. Ce sont les tumeurs

végétantes : quelques-unes revêtent la forme kystique, ce sont les kystes à végétations envahissantes étudiés ailleurs [V. Ovaire (Kystes)]. Mais il en est qui sont des tumeurs solides constituées par des végétations de forme et de dimensions variables, et qui ne présentent à aucun degré le caractère kystique. Ce sont des végétations papillaires, sessiles ou pédiculées, isolées ou agglomérées en masses bourgeonnantes, disposées en choux-fleurs ou au contraire en plaques lisses et d'aspect presque velvétique (fig. 77). Il

Fig. 77. — Tumeur papillaire des ovaires recouvrant la totalité des ligaments larges. (Doran.)

229 Ovaire (Tumeurs solides).

est d'ailleurs très probable que ces tumeurs, qui sont aussi des épithéliomas, ont commencé par se développer dans des cavités kystiques fort petites qui ont été remplies par les végétations épithéliales et dont la paroi, crevée sous la poussée de ces végétations, a complètement disparu. Ces épithéliomas sont d'autant plus envahissants que les cellules qui les constituent s'éloignent davantage du type normal. Souvent ils sont limités à l'ovaire, qui disparaît plus ou moins complètement sous leurs végétations. Mais souvent aussi ils dépassent ses limites, se greffent sur les parties voisines et constituent des tumeurs malignes qui peuvent envahir tous les organes du petit bassin, s'infiltrer dans le ligament large et le plancher pelvien et se généraliser au loin par voie sanguine ou lymphatique. La dissémination dans le péritoine s'accompagne presque' toujours d'une ascite dont le liquide, parfois séreux et citrin, peut être rougeâtre, hémorragique et quelquefois gélatineux.

Fait intéressant, ces tumeurs sont presque toujours bilatérales. Symptômes et Diagnostic. — L'ascite est souvent le premier signe qui attire l'attention des malades, tant le début est insidieux. Les lésions pelviennes sont alors, en général, déjà fort étendues. Parfois, surtout lorsque le liquide ascitique a été évacué, on peut sentir à travers la paroi abdominale des masses profondes remplissant le bassin.

Mais quand les lésions sont moins avancées, le toucher vaginal donne seul des indications précises. On sent dans le bassin des tumeurs irrégulières, situées de chaque côté de l'utérus, mais qui peuvent l'entourer complètement et l'immobiliser au centre de leurs masses diffuses. Les culs-desac vaginaux sont remplis et le plancher pelvien peut lui-même sembler infiltré.

L'état général va de pair avec les lésions, et si, au début, quand les tumeurs sont encore circonscrites et ne se traduisent par aucun symptôme, la santé générale peut être parfaite, lorsque l'exlension se fait, lorsque la généralisation s'affirme, l'amaigrissement commence et la déchéance s'accuse de jour en jour, jusqu'à ce que la mort survienne, inévitable.

Les tumeurs végétantes peuvent, suivant le degré de leur évolution, donner prise à toutes les erreurs. Les signes physiques qu'elles présentent rappellent souvent ceux que l'on rencontre dans les annexites, mais l'évolution n'est pas la même, et celles-ci ont un passé inflammatoire qui n'existe pas dans les tumeurs végétantes. Certaines péritonites tuberculeuses, cer- Lains foyers de péritonite séreuse enkystée peuvent à s'y méprendre simuler ces tumeurs malignes de la cavité pelvienne, compliquées de foyers ascitiques cloisonnés comme on en rencontre parfois. Mais c'est beaucoup pins par son évolution que par l'examen approfondi des signes physiques que I on pourra sinon affirmer, au moins soupçonner la uature exacte du mal. Il n'y a qu'un traitement, ['extirpation. Insuffisante on tout an moins douteuse dan- ses résultats lorsqu'il s'agil de tumeurs diffuses cl très avan

dans leur évolution, clic donne de beaux SUCCès cl des guériSOns

radicales lorsqu'on peul agir de façon précoce cl supprimer les tumeurs Mors qu'elles son! encore circonscrites.

On trouve encore au niveau de l'ovaire diverses tumeurs solides, enchofi'

Oxycéphalie.

dromes, extrêmemenl rares, el surloul fibromes, sarcomes, épilhéliomas Lou(

a fait différents des tumeurs kystiques on végétantes (fig. 78 l \eé dernières tumeurs, qui ne sonl reconnues qu'après l'extirpation, et parfois même sous le microscope seul, peuvent être volumineuses.

Elles sont en généra] dures, bosselées, indolentes. Leur caractère principal est leur extrême mobilité, qui suffit parfois à les faire reconnaître, ou tout au moins soupçonner.

Ces tumeurs, aussitôt reconnues, seront exlirpées. J.-L. FAURE

OVARIOTOMIE. — V. Ovaihes (Kystes).

OXYCEPHALIE. — On donne ce nom à une malformation crânienne qui consiste essentiellement en un accroissement en hauteur avec diminution du dia-

Fig. 78.

Fibro-sarcome de l'ovaire opéré sans récidive depuis 5 ans. (Pozzi.)

Fig. 79. — Oxycéphalie (cas de Pierre Merle). [Nouv. Iconographie de In Salpêtrière.

mètre transversal du crâne. L'oxycéphalie (Virchow) est une sorte cTacrocéphalie; c'est le turritum caput (Wlecker), tête à la Thersite (Hamy), crâne en tour des auteurs allemands.

234 Oxyde de carbone (Médecine légale).

Elle est due à la synostose de loutes les sutures médio-frontale, coronale, sagittale; le crâne présente un aspect absolument lisse, sans sillon perceptible.

On a rattaché cette malformation à des lésions inflammatoires des enveloppes internes du crâne, qui peuvent être d'origine méningitique. L'oxycéphalie a été aussi attribuée à la syphilis, au rachitisme. La synostose débute dès le jeune âge, et, la croissance des os crâniens se poursuivant, le développement du crâne se fait surtout en hauteur.

Cette malformation crânienne s'accompagne presque toujours de troubles cérébraux et oculaires. La céphalée est fréquente, les vertiges également. L'intelligence ne paraît pas atteinte.

Le trouble de la vue le plus important est une névrite optique avec atrophie secondaire; on a signalé aussi l'exophtalmie, le strabisme, la limitation des mouvements des globes, la diminution de la fente palpébrale et le nystagmus. On a noté parfois des troubles de l'odorat; mais aucun trouble de l'ouïe. Tous ces accidents paraissent liés à la compression encéphalique qui résulte elle-même de la malformation crânienne.

H. MEIGE.

3XYDE DE CARBONE. — V. Carbone (Intoxication).

3XYDE DE CARBONE (MÉDECINE LÉGALE). — L'expertise médicale et l'examen du cadavre dans un cas d'intoxication par Voxxjde de carbone.

L'intoxication oxycarbonée est très souvent le résultat d'un accident, fréquemment le fait d'un suicide, les cas où l'on a supposé un homicide sont l'exception.

L'intoxication accidentelle donne lieu à des expertises souvent difficiles mais très intéressantes. L'oxyde de carbone s'infiltre dans nos demeures sans que nous sachions démasquer sa présence. 11 détermine des troubles psychiques et nerveux, des symptômes toxiques variés et multiples (albuminurie, glycosurie, malaises généraux, etc.), dont la cause est très difficile à préciser. Il faut non seulement arriver à démontrer la réalité de l'accjdent, mais encore en expliquer tout le mécanisme (défaut de construction des calorifères ou des cheminées), émanation de gaz toxiques d'un édifice voisin, etc., cl alors se posent des questions de responsabilité civile pour les propriélai rcs des immeubles. De même, lorsque plusieurs personnes ont trouvé la niorl dans un même événement, la question de survie (v. c. m.) est posée au médecin expert.

En, présence d'une intoxication supposée par le CO, le médecin doil examiner le cadavre, en faire l'autopsie, rechercher le CO dans le sang et les lisons, en faire doser la quantité par un chimiste cl procéder à L'examen des lieux.

I Examen extérieur du cadavre (levée de corps). — On peut dire que l'examen extérieur du corps ne fournil pas toujours une preuve suffisante. Aussi grand nombre de décès qualifiés morts subites sont-ils dus à des intoxications oxycarbonées méconnues.

La température du cadavre, les Lividités cadavériques, la rigidité, la putréfaction ne sonl pas notablement modifiées par le l'ail de L'intoxication

Oxyde de carbone (Médecine légale). 232

par le CO.Od n <IM cependant <ju<' les cadavres se refroidissaient plus lentement, <| 1 1<- la rigidité étail plus marquée, la putréfaction retardée. Ce sonl là des variations dans les phénomènes cadavériques difficiles à apprécier.

Il existe sur certains cadavres une coloration rosée ou violacée de la face. Il v a des intoxiqués blancs ei des intoxiqués roses.

On trouve aussi très fréquemment sur tout le corps, dans les régions où le décubitus n'a pas donné au tissu une teinte particulière, des lâches d'un rouge cerise, ou d'un rose vermeil. On les voil bien à la partie supérieure • les cuisses, sur la poitrine.

Il existe des vomissements, mais le fait n'est pas constant. Ces vomisse ments se produisent généralement à la dernière période de l'intoxication, quoiqu'on les ait observés à toutes les périodes.

On constate rarement du relâchement des sphincters et de la perte des matières fécales ; de même que l'issue du sperme au mé;it.

Il faut tenir le plus grand compte de la position du cadavre, comme nous le montrerons tout à l'heure, aussi bien pour apprécier les modifications dans la marche des phénomènes cadavériques que pour faire le diagnostic du suicide ou de l'accident.

2° Autopsie. — Les lésions organiques ne sont pas plus caractéristiques. Le sang est généralement liquide et d'un rose rutilant. Mais la coagulation très nette et la couleur noire ont été également notées. Quelquefois il y a injection de la base de la langue et du pharynx, de la muqueuse trachéal*' et bronchique. Le parenchyme pulmonaire est le siège d'un œdème très accentué et lorsqu'on le sectionne, le sang qui exsude prend une coloration carminée (œdème carminé décrit par Lacassagne).

L'estomac contient des matières alimentaires; il est, dit-on, paralysé par le toxique.

L'intestin congestionné peut porter des ulcérations qui ont donné lieu à des hémorragies dans le tube digestif. On a pu croire à un empoisonnement en présence de lésions semblables (affaire de Maulaunay).

On a signalé la congestion des méninges céphaliques et rachidiennes (Wleminsk) et des hémorragies punctiformes dans la substance cérébrale (Bard). Aucune de ces lésions n'est constante et caractéristique, seul l'examen du sang fournit une preuve indiscutable.

3° Examen du sang. Coefficient d'empoisonnement. — Il faut prélever dans le cœur au moins 100 gr. de sang, caillots ou sérum, qui sont nécessaires au chimiste pour doser le CO dans le sang.

Le dosage de CO fournira une donnée intéressante, c'est le coefficient d'empoisonnement de Gréhant. On doit dans un cas d'intoxication par GO considérer trois choses :

1° Le volume de CO contenu dans le sang; 2° le volume de l'oxygène que renfermait encore le sang artériel; 3° le volume d'oxygène qu'aurait pu absorber l'hémoglobine restant à l'état libre. On sait en effet que, dans les intoxications les plus massives, il reste toujours une partie de l'hémoglobine du globule qui n'a pas été altérée par le toxique.

Le rapport entre la quantité d'oxyde de carbone fixé par l'hémoglobine (CO) et la quantité d'oxygène qu'aurait pu encore fixer l'hémoglobine res-

235 Oxyde de carbone (Médecine légale).

CO tanle (CR) constitue le coefficient d'empoisonnement p-p- Il indique la

résistance que l'organisme a été capable d'opposer à l'intoxication. On voit toute la valeur que peut en tirer le médecin expert dans la discussion d'une question de survie.

A l'aide du spectroscope de poche, le médecin peut se rendre très rapidement compte de la présence de l'oxyde de carbone dans le sang d'un cadavre. Entre les raies D et E du spectre on trouve les deux bandes d'absorption de l'hémoglobine réduite qui sont caractérisées par ces deux faits : elles sont reportées un peu à droite de D et elles ne sont pas influencées ou très peu influencées par le sulfhydrate d'ammoniaque (agent réducteur).

De même à l'aide de la réaction chimique suivante, indiquée par Kunkel.

Une solution de tanin dans l'eau

Tanin 2 gr. 50

Eau 100 grammes.

donne avec une partie égale de sang oxycarboné dilué une coloration d'un rouge vif qui s'accentue avec le temps. Le sang normal donne une coloration marron qui tourne au noir.

L'oxyde de carbone peut-il s'infiltrer dans les tissus d'un cadavre exposé dans une atmosphère chargée de ce gaz? La question a été étudiée par Strassmann et Schulz, Wachholz et Lemberger et résolue par l'affirmative; seulement la répartition du toxique n'est pas uniforme dans toute l'épaisseur du tissu, comme cela se voit lorsque l'imprégnation est d'origine vitale, et la différenciation serait possible par le dosage et l'étude de la diffusion du toxique dans les différents viscères et particulièrement le foie.

4° Examen des lieux. — L'examen des lieux doit être pratiqué par l'expert. Il se rendra compte s'il s'agit d'un suicide, des précautions qui ont été prises pour la production de l'intoxication.

Il constatera la position des cadavres. Il existe dans les pièces où se font des émanations de CO une zone dangereuse, qui est voisine du parquet et où le CO se trouve mélangé à l'acide carbonique, ce mélange est très toxique. Sur un plan plus élevé, la présence de l'O annihile partiellement l'action de CO. Ce qui explique que dans une même pièce, la personne qui est restée sur son lit soit moins dangereusement atteinte que celle qui s'est levée et est tombée à terre (mort de Zola).

Les observations ont montré que les femmes supportent mieux l'intoxication par CO (pie les hommes; les enfants et les vieillards y seraient très susceptibles.

Il y aura lieu aussi, pour se pendre compte de la réalité des émanations oxycarbonées dans une pièce, d'expérimenter en plaçant des animaux (oiseaux, rats, lapins) dans des cages à différentes hauteurs et de constater sur ces réactifs vivants la toxicité de l'atmosphère de la pièce. On emploie aussi des appareils d'une grande sensibilité qui permettent de déceler par la méthode calorimétrique «les traces de CO (Niclaux, Lévy et Pécoul). Toutes ces données ont une grande importance dans les cas où l'on a à résoudre une question <\^ survie <>u à établir la responsabilité d'un accident.

/ i u:.\M MARTIN.

Oxyurose. 23 \

OXYGÈNE. — Les inhalations d'oxygène sonl couramment opposées aux accidents asphyxiques, qu'il s'agisse d asphyxie rapide ou d'asphyxie lente; elles ae sauraienl cependanl être substituées ;i la respiration artificielle et aux tractions rythmées de la langue, <|ui demeurenl indispensables dans le traitemenl de la morl apparente par immersion ou par pendaison.

Chez les malades atteints <le pneumonie, de broncho-pneumonie, de tuberculose pulmonaire (v. c. m.), les inhalations d'oxygène calmenl manifestemenl la dyspnée; môme effet utile chez les cardiaques, dans les crises d'asthme ou d'urémie (v. c. m.); dans la coqueluche (v. c. m.), l'oyygène atténue les quintes de toux; dans l'intoxication par l'oxyde de carbone, il pourrail rendre des services, etc.

L'oxygène en réservoirs ou en ballons est utilisé par les sauveteurs qui pénètrent dans des milieux où l'air n'est plus respirable el par les aéronautes qui s'élèvent à de grandes hauteurs. Les travaux de Mosso sur le mal des montagnes et sur l'acapnie ont montré que le mélange d'oxygène avec une certaine proportion d'acide carbonique a des avantages sur l'oxygène pur; le mélange maintient la respiration ou la ranime dans des conditions où l'oxygène pur est sans action.

Eau oxygénée. — Les propriétés désodorisantes, désinfectantes, antiseptiques et hémostatiques de l'eau oxygénée sont remarquables. Pour les usages chirurgicaux et les lavages, on fait usage de l'eau oxygénée ;i 10 ou 12 volumes, pure ou étendue, que l'on a eu soin de neutraliser au moment de l'emploi par addition de borate de soude jusqu'à obtention d'un produit neutre au tournesol (V. Antisepsie et Antiseptiques. Pansements).

Dans les hémorragies capillaires ou en nappes, dans celles qui suivent l'avulsion des dents, etc., on se sert de tampons d'ouate hydrophile imbibés de la solution à 10 ou 12 volumes.

A l'intérieur, l'eau oxygénée peut être utilisée comme eupeplique el antiémétisanl (vomissements incoercibles) à la dose de 2 ou 5 cuillerées à soupe d'une solution à 10 ou 12 volumes diluées dans une eau minérale.

Pour l'antisepsie de la cavité buccale.

Eau oxygénée à 10 volumes 20 c. c.

Borate de soude ... 0 gr. 50 Alcool de menthe. . . 5 grammes. Eau distillée. O. S. p. 100 c. c.

Collutoire contre le muguet.

Borate de soude .... 5 grammes.

Glycérine 25 —

Eau oxygénée à 10 volumes 20 —

5 ou 6 applications par jour à l'aide d'un tampon d'ouate.

Potion stomachique.

Eau oxygénée . . . 20 grammes.

Teinture de colom- \

b0 ( aa 10 -

Teinture d'essence \

d'anis

Sirop de cerises. . 100 —

Eau distillée de laurier-cerise .... 20 — Eau distillée. ... 40 — Cuillerée à soupe 1 heure et 2 heures après le repas.

OXYUROSE. — On désigne ainsi l'ensemble des troubles dus à la présence de l'oxyure vermiculaire.

Description du parasite. — L'oxyure vermiculaire (Oxyurus vermicularis Linné) est un petit ver nématode, de couleur blanchâtre que l'on

Oxyurose.

rencontre fréquemment dans les matières fécales des jeunes enfants. La femelle, longue de 12 millimètres et large de 0 mm 5, présente à considérer : une queue longue effilée, légèrement con tournée à son extrémité ; et une tête, où vient s'ouvrir la bouche, qui est « ornée d'une vésicule qui lui donne l'aspect du bout d'ambre d'une pipe turque » (Blanchard) ; le corps est recouvert d'une cuticule qui forme de chaque côté une crête longitudinale. L'anus s'ouvre vers la queue, la vulve forme une fente transversale située vers le tiers antérieur.

Le mafe, 9 fois plus rare que la femelle (d'après Leuckart), porte vers son extrémilé caudale enroulée après la mort, un spicule recourbé. L'œuf, qui mesure 50 \). sur 20, est ovale dans son ensemble, mais asymétrique; il contient un embryon au moment où il est pondu.

Cycle biologique et mode d'infection. — L'oxyure habite l'extrémité inférieure de l'intestin grêle. L'accouplement terminé, le mâle meurt et est expulsé; les femelles descendent dans le crecum et même l'appendice ; quand les œufs sont mûrs, elles vont les pondre dans le rectum, puis elles s'échappenl à leur tour avec les matières fécales. L'œuf, au moment où il arrive au dehors, contient un embryon bien développé prêt à se transformer en ver adulte mais incapable de vivre dans l'eau. Il est avalé ensuite accidentellement et le cycle recommence directement sans autre intermédiaire. Si l'on joint à ces circonstances biologiquement favorables la malpropreté possible du linge et celle des doigls, chargés de mucus par grallage de l'anus et portés ensuite par l'enfant à sa bouche, on comprendra non seulement la facilité de l'infection à dislance mais encore la possibilité de l'auto-inocula lion et la durée parfois indéfinie de l'helminthiase.

L'associai ion de l'oxyure et de l'ascaride n'est pas pare; exceptionnellement le parasite peut remon ter jusque dans les voies digestives supérieures (estomac, œsophage); d'autres fois il pénètre dans la vulve, le vagin, s'insinue sous le prépuce, ou même envahit l'urètre et l;t vessie.

L'oxyure est partout abondant; il s'observe surtout chez l'enfant, mais il infeste aussi les collégiens, l<'^ soldats, 1rs prisonniers, les aliénés surtout quand ils sont coprophages. Leur nombre est en généra] élevé, parfois même considérable.

Symptômes. La présence <\cs oxyures, quand ils sont en faible quantité, ne détermine aucun phénomène pathologique; dans le cas con traire elle peul se révéler par divers troubles nerveux réflexes (incontinence

Fig. 80.

a, femelle; A, anus; t>, vulve; />, mâle; c, extrémité posté rieure du mâle avec les spicules (sp.); d, œuf. (D'après Leuckart.)

il uni

attaques épileptiformes, pseudo méningiti

mais le s} mptôme

Oxyurose.

>Ss

Fig 81. — Oxyures en place dans la zone infiltrée de la muqueuse

appendiculaire. (D'après Brumpt et Lecène.)

<i. Oxyure; b. Follicule clos; c, Noyaux aplatis; d, Cav. verm.

principal consiste en prurit anal, insupportable, qui, suivanl les auteurs, s'exaspère périodiquement vers le soir au moment où le malade se mel au lit;cepruri1 esl <lù vraisemblablement à la migration nocturne des parasites vers l'anus. A ce

|:" :."...-. niveau, la muqueuse esl

boursouflée, piquetée de rouge. Les démangeaison^ siègenl souvent aussi au niveau du périnée et même du gland. Le grattage qui en résulte amène trop souvent l'enfant à se masturber ; chez l'adulte les érections sont fréquentes et l'irritation peut aller jusqu'à l'émission involontaire de sperme. L'onanisme est également fréquent chez les petites filles où le prurit siège au niveau de la vulve qui s'enflamme et laisse échapper un écoulement plus ou moins abondant. Les selles sont diarrhéiques et contiennent dés filets de sang; on observe quelquefois des coliques et des épreintes.

Plus rarement, les lésions de grattage prennent une intensité particulière; il s'agit alors d' 'oxyurose cutanée et simulant certaines dermatoses (eczéma, intertrigo). Les excoriations peuvent s'enflammer, d'où la production d'abcès qui contienneut des vers.

Nous n'insisterons pas sur les symptômes anormaux dus aux migrations exceptionnelles des parasites. Nous rappellerons enfin le rôle que plusieurs leur font jouer dans l'étiologie de l'appendicite.

Pronostic. — Les phénomènes morbides n'ont en général aucune gravité ; néanmoins, dus à l'oxyurose, la fréquence des récidives, le développement possible de l'onanisme, nécessitent un diagnostic el un traitement précoces.

Diagnostic. — L'apparition du prurit caractéristique devra attirer l'attention du médecin : l'examen de l'orifice anal, la recherche des oxyures

Fig. 82. — OEufs d'oxyure vermiculaire. (D'après Letulle.

257 Ozène.

adultes empêcheront, toute erreur; quant aux œufs, leur asymétrie les rendra facilement reconnaissantes.

Traitement. — 1° Prophylactique. — L'enfant sera soumis à une propreté minutieuse et, au besoin, isolé dès que l'helminthiase aura été reconnue, on le surveillera pour l'empêcher de porter ses doigts à sa bouche; au besoin on lui attachera les bras pendant qu'il dormira;

!2° Curatif. — L'oxyure est un parasite tenace; aussi pourra-t-il être nécessaire de renouveler les tentatives thérapeutiques. La santonine, le calomel (V. Ascarides), le thymol débarrasseront l'intestin supérieur des parasites; mais, comme ceux-ci séjournent surtout dans le rectum, c'est à des lavements évacuateurs qu'il faudra recourir pour les expulser : on a recommandé à ce propos l'eau salée (40 gr. NaCl pour 200 gr. d'eau), l'eau mélangée à la glycérine par parties égales, la décoction de gousses d'ail, l'infusion d'absinthe (10 gr. par lavement de 200 gr.).

Contre le prurit anal, on emploiera les onctions faites avec une pommade au calomel (5 gr. pour 50 gr. de vaseline) ou à l'oxyde jaune d'hydrargyre (0 gr. 30 pour 50 gr. de vaseline). a. CLERC.

OZÈNE. — Punaisie. — Fétidité particulière des voies respiratoires supérieures et spécialement des fosses nasales, due au développement d'un micro-organisme, le diplococcus de Lœwenberg, sur une muqueuse dont les sécrétions normales sont perverties. Il faut distinguer cette fétidité toute spécifique des nombreuses odeurs que véhicule l'expiration au cours des affections dentaires, gingivales, gutturales ou gastriques, bronchiques.

Cette fétidité se retrouve d'ailleurs sur les croûtes formées par les mucosités nasales; croûtes verdâtres qui moulent les saillies et les creux des fosses nasales et peuvent, le matin surtout, les obstruer complètement.

Normalement, les sécrétions nasales défendent énergiqucment l'organisme contre l'implantation de certaines colonies microbiennes, entre autres celles de l'ozène; mais une perversion de ces sécrétions, un trouble fonctionnel des centres qui président à cette défense de la muqueuse nasale suffisent à permettre l'installation de ces diplocoques et leur propagation.

Celle faillite des centres bulbaires de la défense nasale peut se produire par une foule de cause. Une simple irritation de la muqueuse, chez certains sujets, un simple coryza pourra ouvrir la porte à l'infection ozéneuse. Un traumatisme de la face, le bris ou la luxation d'une dent chez un enfant tout jeune, un corps étranger, une maladie de ['appareil respiratoire, un trouble digestif ou dyscrasique, une fièvre éruptive, pourront paralyser momentanément les centres de défense et provoquer l'ozène.

A un degré plus profond, ce ne sont pas seulement ces centres de la défense de la muqueuse qui sonl atteints, ce sont aussi les centres Lrophiques, el la muqueuse \u>v(\ ses glandes, s'aplatit, se sclérose; sous la muqueuse le tissu osseux disparaît à son tour el la rhinite atrophique s'installe concurremmenl à l'ozène, l'une el l'autre affection manifestant le trouble trophique profond.

La syphilis el l;i I ubereiilose réalisent fréquemment ees troubles In»

phiques; mais l'ozène vrai, la forme essentielle, esi produite par une faiblesse congénitale des centres Lrophiques, qui se montrent insuffisants pendant la

Ozone. 238

croissance, el la sclérose el l'atrophie nasales apparaissent comme la sclérose spontanée de l'oreille chez Les sujets jeunes; la rhinite, la pharyngite atrophique, avec la muqueuse vernissée, dépourvue de glandes, sèche el comme tendue, sonl des affections de môme ordre que la sclérose auriculaire mais la perversion el l'atrophie de la muqueuse respiratoire la livrenl à L'invasion ozéneuse. Cel ozène essentiel, avec atrophie, est presque exclusif aux sujets en croissance. Une autre forme, moins profonde cl même passagère, est lice à des troubles secrétaires saisonniers, comme aux variations sécrétoires des goutteux et neuro-arthritiques. Dans !<■> formes sèches de l'asthme des l'oins, dans les dessiccations paroxystiques de la muqueuse nasale ou pharyngée des diabétiques, des nerveux en général, l'ozène peut apparaître comme symptôme de la défaillance passagère des centres de défense et des centres trophiques de cette muqueuse.

L'ozéneux n'a pas toujours la sensation de sa fétidité; dans certains cas, l'olfaction est elle-même supprimée par le défaut de lubréfaction de la pituitaire ou directement altérée par trouble central; dans d'autres cas le sujet, peu sensible aux mauvaises odeurs, s'est habitué à la sienne; inversement il ne manque pas de sujets qui se plaignent d'ozène, et qui sont victimes, soit de sensations purement subjectives et hallucinatoires, soit d'ozènes localisés aux fosses nasales supérieures et imperceptibles objectivement.

Certaines punaisies sont intolérables pour l'entourage; et la force d'imprégnation de cette odeur est telle qu'on la retrouve dans une chambre après plusieurs jours d'aération active.

Quand l'ozène reste nasal, la respiration buccale en masque relativement l'existence et l'agressivité ; mais il est en général aussi guttural et même trachéal, et alors la punaisie est constante.

Traitement. — Quand l'ozène est lié à des troubles syphilitiques, il est de règle que le traitement spécifique provoque la reviviscence de la muqueuse et chasse l'ozène. Dans les formes ordinaires, le traitement local au moyen de poudres donne peu de résultats; les poudres soi-disant désodorantes ou désinfectantes encombrent inutilement les fosses nasales. Le traitement le plus efficace consiste encore dans la pratique des irrigations, ou mieux des aspirations nasales d'eau bouillie assez chaude, légèrement salée et iodée, dans la proportion d'une pincée de sel et de trois gouttes de teinture d'iode pour une tasse d'eau. Ce traitement détache les croûtes, met à nu la muqueuse et rend à cette muqueuse une certaine tonicité qui rappelle ses fonctions et qui permet de lutter contre l'installation ozéneuse. La galvanocautérisation très légère suffit souvent à guérir de l'ozène, comme aussi de l'asthme, du rhume des foins, de l'emphysème et de l'oppression respiratoire, de l'hydrorrhée nasale, etc. PIERRE ROXMER.

OZONE. — L'ozone, obtenu par l'action de l'étincelle électrique sur l'oxygène, est un antiseptique énergique. On a préconisé les inhalations d'air ozonisé dans le traitement de quelques maladies infectieuses (tuberculose, coqueluche"». /•;. f.

PACHYDERMIE (CACHEXIE). — V. Myxcedème.

PACHYMÉNINGITE CERVICALE HYPERTROPHIQUE.— Brissaud, dans ses Leçons sur les maladies nerveuses (tome 1, p. 177), s'exprime ainsi à ce sujet : « La pachy méningite cervicale hypertrophique 'est une maladie au démembrement de laquelle nous assistons depuis quelques années. Décrite pour la première fois par Charcot et Joffroy, elle figure dans les traités cliniques, au chapitre des inflammations chroniques des méninges. Si, dans la pratique, vous n'avez peut-être pas l'occasion d'en observer des cas aussi purs que ceux dont le type a été schématisé par Charcot et Jolïroy, cela tient exclusivement à la rareté relative de l'affection, car le tableau qui nous en a été tracé est sans défauts.

« .... Les exemples de pachyméningite non rigoureusement conformes au modèle primitif sont classés actuellement sous d'autres étiquettes. Ceux qu'on appelait à l'origine des cas frustes ou complexes, passent, à présent, pour des maladies différentes, et vous comprendrez, dès lors, que le chiffre des observations publiées diminue de jour en jour. Mais il ne s'ensuit pas que la pachyméningite cervicale hypertrophique soit une curiosité pathologique tout à fait exceptionnelle, ni, à plus forte raison, qu'elle doive être rayée des traités de médecine future. » (Brissaud.)

Considérations générales et étiologie. — La seule donnée positive qu'il inipoile de retenir, c'est que le mal a pour siège préféré la région cervicale inférieure « et que son point de départ à ce niveau paraît être plutôt la face postérieure que la face antérieure de Taxe » (Brissaud).

La pachyméningite cervicale hypertrophique doit être considérée comme un syndrome. C'est la réaction de défense du rachis cervical dure-mérien et aussi des méninges molles a\ oisinanles. vis-à-vis de la Loxi-infection : syphilis, tuberculose, peut-être alcoolisme, virus des néoplasies(?) en général <-i surtout de la néoplasie syringomyélique en particulier. Brissaud a tout spécialemenl étudié les rapports réciproques de la pachyméningite cervicale hypertrophique el <le la syringomyélie.

Quelle que soil la cause de l'affection, on comprend aisémenl qu'une telle lésion, située en plein canal rachidien, retentira fatalement sur les centres nerveux sous-jacents el avoisinants, que les racines nerveuses seronl comprimées, que la moelle elle-même subira le COnlre-COUp du processus, SOÎI directement, soil indirectement, par l'intermédiaire de troubles vasculaires :

Pachyméningite cervicale hypertrophique.

Fig. 83.

Déformation de la moelle d'origine pachyméningitique

(D'après la thèse de Joiïroyt)

œdème, thrombose, artérite (fig. 83). La syringomyélie vraie pourrait, dans certains cas. être secondaire à la pachyméningite cervicale hypertrophique

(Brissaud) (V. Syringomyélie).

Aussi les signes cliniques seront-ils subordonnés à L'intensité, à la localisation d<- Vankylose ment ng o-spi a a le .

Description clinique.

Joffroy et Brissaud distinguent trois périodes :

1° La première période est marquée par des douleurs, au niveau du cou, de l'occiput, de la région interscapulaire, avec propagation consécutive au niveau des membres supérieurs.

Ce sont là des douleurs pseudonévralgiques, témoins de compressions radiculaires profondes, et qui sont parfois d'une intensité paroxystique des plus pénibles.

A cette première phase douloureuse, d'une durée de quelques mois, cinq, six, huit mois, fait suite la phase de paralysie.

2° La seconde phase ou phase paralytique a pour symptôme fondamental un rapide affaiblissement des bras et des épaules. Les contractions fbrillaires des muscles deltoïdiens apparaissent. Les doigts se recourbent en griffe, mais les extenseurs antibrachiaux (centre du radial) étant partiellement mieux conservés, le poignet se relève sur l'àvant-bras et il en résulte que la main garde parfois une attitude assez caractéristique comparée au « geste du prédicateur » (fig. 84).

3° A la troisième période, l'atrophie musculaire, ne différant en rien des autres atrophies myélopathiques, « envahit successivement la main, l'avantbras, l'épaule, la ceinture scapulaire, en un mot, toutes les régions qui sont sous la dépendance des branches nerveuses originaires du renflement cervical ». Types et Évolution. — En dehors des pachyméningites cervicales tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses bien individualisées, y a-t-il place à la fois pour une pachyméningite d'ordre spécial, autonome, type Joffroy, que nous venons de décrire? et pour une pachyméningite s'associant toujours à la syringomyélie? La question ne peut être résolue avec certitude en l'état actuel de la science. Philippe et Oberthur nient pourtant cette scission possible; toute pachyméningite cervicale hypertrophique du type Joffroy serait fatalement associée à la syringomyélie; il s'agit, dans tous

Fig. 84. — Main de « prédicateur ». (Brissaud. )

241 Paget (Maladie osseuse).

les cas, pour ces auteurs, de syringomyélie pachyméningitique. Ces réserves laites, voici comment, provisoirement, on peut classer les types de pachyméningite cervicale hyper trophique.

I. C'est d'abord la l'orme envisagée dans les classiques, le type pur de Jo/froy, que nous avons étudié plus haut. Une telle affection peut durer quinze, vingt ans, rendant le malade infirme, impotent de ses membres supérieurs, mais ne l'immobilisant pas au lit et lui permettant la marche. Les rémissions et les rétrocessions de la maladie sont possibles. La mort surviendra à la suite d'une maladie intercurrente, pneumonie, grippe, etc.. ou consécutivement à l'extension de la lésion méningée à la moelle (myélomalacie avec tétraplégie, escarres, fièvre, etc.).

IL Dans d'autres cas, au syndrome précédent viendront s'ajouter i\(>* signes de dissociation syringomyélique (v. c. m.) de la sensibilité, des phénomènes de tétraplégie spasmodique, des troubles trophiques des doigts. Il s'agira de pachyméningite cervicale hypertrophique associée à une syringomyélie secondaire, type Brissaud. L'évolution pourra être ici très longue, encore 15, kJ0 ans.

III. Enfin Philippe et Oberthûr ont décrit une forme à évolution rapide de syringomyélie pachyméningitique, qui évoluerait en quelques années, entraînant la mort du patient à cause des symptômes graves et rapidement envahissants qu'elle provoque partout, aux membres supérieurs, aux membres inférieurs, même à la face et du côté des réservoirs.

IV et V. Je n'insiste pas sur les autres types de pachyméningite cervicale hypertrophique dont l'origine tuberculeuse est indiscutable avec ankylose osseuse, déformation vertébrale pottique, ni sur'ceux d'origine syphilitique qui cèdent rapidement au traitement hydrargyrique.

Traitement. — La cure mercurielle et iodurée s'impose au premier soupçon de syphilis et même systématiquement. L'immobilisation est à conseiller au cas de tuberculose possible.

En présence d'une pachyméningite cervicale dite pure, ou associée à la syringomyélie, le traitement est des plus illusoires. Les pointes de feu au niveau du rachis, l'électro thérapie et le massage des muscles des membres supérieurs seront indiqués. Raymond a récemment signalé l'amélioration de deux malades atteints de syringomyélie pachyméningitique à la suite d'une cure radiothérapique, les rayons X ayant été projetés sur le rachis cervical. j.-a. SICARD.

>ACHYMÉNINGITES. — V. Méningites chroniques.

>ACHYVAG1NALITE. — V. Hydrocèle vaginale.

>AGET MALADIE OSSEUSE). Décrite en 1876 par Pagel sous le nom d'oste&ia deformans, celte affection osseuse, chronique, progressive, apyrétique, esl caractérisée par l'augmentation de volume cl la déformation de la plupart des pièces «lu squelette, surtoul des os longs cl <lcs os <lc la voûte du crâne.

Étiologie. G'esl une maladie de l'âge mûr <>u de la vieillesse, qui trappe deux lois plus souvent les hommes que les remines.

Elle apparail chez <\(>> sujets neuro-arthritiques, artério scléreux.