CARACTERES DIFFÉRENTIELS DES LÉSIONS OSSEUSES

d'après \. I.iu el <■. Legr

A A', fémur rachitiqu»; BB'( fémur ostéomalacique ; CC. fémur de maladie de Paget.

Paget (Maladie osseuse).

et d'ostéoporose (Pierre Marie), « qu'il se développe au niveau des os malades un processus d'osléoporose, contre lequel l'organisme lutte en fabriquant des lamelles d'os jeunes » (Klippelet Pierre Weil). On a signalé l'extrême légèreté des os, d'autant plus surprenante que ceux-ci sont augmentés de volume (Thibierge); mais le l'ait n'est pas constant, et dans certains cas, où le processus d'hyperostose l'emporte sur l'ostéoporose. les os sont, au contraire, plus lourds que normalement (Pierre Marie).

Le fait principal est la diminution de la proportion de matière organique : 18 pour 100 au lieu de 5C2 pour 100, soit une réduction de près de moitié. En même temps, la proportion des sels de chaux, phosphate et carbonate, esl considérablement augmentée.

Ces lésions osseuses ont élé rattachées à l'hérédo-syphilis (Lannelongue). 11 existe en effet des similitudes de forme et de localisation entre les ostéopalhies hérédo-syphili tiques et les ostéopathies pagétiques. Les déformations du type Paget ont élé observées en même temps que le tabès (Chartier et Paul Descomps), coïncidence qui a paru en faveur de l'origine syphilitique des troubles osseux. D'autre part, on a trouvé des lésions médullaires dans plusieurs cas, mais non systématisées.

OEttinger et Agasse-Lafont ont observé plusieurs cas de maladie de Paget dans une famille de blanchisseurs. Les autres malades, dont les observations oui élé publiées, étaient blanchisseurs, mégissiers, chapeliers, peintres, ouvriers en papiers peints, tourneurs en cuivre. Sur 7)\ dont le métier esl indiqué, 16 sont professionnellement intoxiqués de façon chronique par les acides minéraux, et parmi eux se trouvent 7 blanchisseurs. La maladie de Paget pourrait doue être assimilée au rachitisme (jue certains auteurs l'attachent à une dyscrasic acide: elle offre (Tailleurs assez d'analogies objectives avec celle affection pour qu'on ail pu l'appeler le « rachitisme des vieillards » (OEttinger cl Àgasse -Lafont

Cependant, aucune des théories pathogéniques de la maladie de Paget n'esl complètement satisfaisante. Il n'esl pas démontré que la syphilis soil toujours en cause. La théorie vasculaire esl mal étayée, car l'artériosclérose esl liés fréquente, tandis «pie l'ostéite déformante de Paget, « sclérose osseuse hypertrophique >• (Ménétrier el Gauckler) est assez rare. On peut, ;'i la vérité, considérer la maladie de Paget comme nue Iropho-névrose, la forme unilatérale viendrai! ;'i l'appui de celle manière devoir; mais le siège de la lésion cl la cause même du trouble ostéi tique sonl encore inconnus.

Fig.87.— Maladie osseuse de Pagel Cas d' OEttinger el Vgasse Lafont.

Pain. 246

Traitement. Les partisans de l'origine syphilitique onl conseillé l<- Iraitemenl mercuriel. Mais son action reste problématique el semble même conlrc-indiquée. L'iodure de potassium paraît avoir donné des résultats meilleurs.

En somme, on se bornera à employer des palliatifs destinés à atténuer les douleurs locales, el à conseiller une bonne hygiène. Au poinl de vin prophylactique, il sera bon de se rappeler le rôle étiologique possible des professions où il esl fail usage d'acides minéraux.

HENRY MEIGE et E. FEINDEL.

PAIN. — Le pain de froment est à peu près seul en usage dans noire pays. Il comporte, suivant la qualité des farines employées à sa fabrication, plusieurs variétés dont le médecin peut utiliser les propriétés physiologiques el thérapeutiques différentes.

Composition du pain. Ses principales variétés. — Le pain contient, en des proportions différentes, suivant la variété à laquelle il appartient, toutes les classes d'aliments. D'une façon générale, l'eau y entre pour un tiers, les hydrates de carbone pour un peu plus de la moitié. Les matières minérales y sont assez abondantes (1 à L2 pour 100): les graisses y sont en quantité minime : moins d'un centième.

Dans le grain de blé, le contenu fournit la farine el l'enveloppe fournit le son. Mais certaines farines renferment pourtant une partie de l'enveloppe; elles sont dites de deuxième qualité, et font un pain moins blanc. Par contre, elles contiennent des matières albuminoïdes (gluten . du phosphore, tandis que les farines dites de premier choix ne renferment guère que de l'amidon et constituent dès lors un aliment moins complet.

Entre le pain de luxe, extra-blanc, et le pain de son, où entre la totalité du grain de blé, il y a des intermédiaires, qui sont le pain ordinaire, le pain bis el le pain dit complet, nettement gris. Dans celle gamme, la digestibilité va décroissant, tandis que le pouvoir nutritif et la complexité augmentent. Ajoutons-y le pain bis, qui renferme un peu de seigle : il est très complet au point de vue alimentaire, mais il est le moins assimilable el laisse un résidu fécal notable; par ce fait même, il favorise la défécation, il est « rafraîchissant ».

Qualités que doit avoir le pain. — Le bon pain de froment doil être léger, c'est-à-dire bien levé; la mie doil être creusée de larges cavités, élastique, non collante, non eiïrilable sous les doigts; la croûte doil être cassante, difficile à détacher de la mie, el représenter un cinquième du poids total du pain.

Au bout d'une demi-journée, le pain devient rassis; il est alors plus facile à digérer, parce qu'il est plus perméable aux sucs digestifs, el qu'il absorbe au moins deux fois plus d'eau que le pain frais.

Pains spéciaux, médicamenteux. — Les notions sommaires qui précèdent permettent déjà au médecin un certain choix entre les pains d'usage courant. Le pain complet est à la fois moins digestif et plus nourrissant (pie le pain ordinaire; il est beaucoup plus riche que celui-ci en phosphore, et peut, à ce titre, intervenir dans la thérapeutique, notamment chez les enfants.

"2 M Palais (Divisions congénitales).

Les pains de gluten, pour diabétiques, ne sont pas aussi complètement dépourvus d'amidon que leur nom le donnerait à croire; certains en renferment peu (5 à 8 pour 100), mais d'autres en contiennent une proportion très notable.

On a essayé de les remplacer par le pain de soja, très riche en gluten, mais d'un goût peu agréable.

Le pain d'épiée est composé de farine de froment et de seigle, additionné de miel, de mélasse, de divers aromates et de 1 à 1,5 pour 1000 de carbonate de potasse. Il est légèrement laxatif. Par des additions de substances diverses, on peut en faire des pains médicamenteux.

Le « pain sans sel » est fabriqué sans chlorure de sodium; il a l'inconvénient d'être un peu fade. Il a été introduit par Widal et Javal dans la « cure de déchloruration » (v. c. m.) qui est indiquée surtout chez les brightiques et les artério-scléreux hypertendus. CAHRION et UALLION.

PALAIS (ABCÈS DE LA VOÛTE). — Il nest pas rare d'observer de petits abcès à la voûte palatine ; ils ne siègent jamais près de la ligne médiane, mais sont toujours voisins du bord alvéolaire et d'une dent cariée qui est la porte d'entrée habituelle de l'infection. Leur volume est celui d'un pois ou d'une noisette; ils sont arrondis et recouverts d'une muqueuse rouge sombre; leur consistance est d'abord tendue et rénitente, puis dépressible, lorsque le pus s'est collecté. Ils sont peu douloureux et n'entraînent aucun trouble fonctionnel. Leur ouverture, spontanée ou chirurgicale, est suivie de guérison rapide.

On ne saurait les confondre avec une gomme du palais, en raison de leur siège latéral, alors que la gomme est toujours médiane ; celle-ci est d'ailleurs moins nettement limitée et parfaitement indolente. cil. LENORMANT.

PALAIS DIVISIONS CONGÉNITALES). — La voûte et le voile du palais proviennent de la réunion, sur la ligne médiane, des deux lames palatines, qui se détachent de la face interne des bourgeons embryonnaires maxillaires supérieurs, se portent horizontalement en dedans, à la rencontre l'une de l'autre, el cloisonnent ainsi la cavité buccale primitive en deux étages, l'un supérieur, future fosse nasale, l'autre inférieur ou bouche définitive; des lames palatines proviennent également les parties molles et le squelette du palais: normalement, la soudure des deux hunes palatines est terminée à la fin du 5e mois de la vie intra-utérine.

Les divisions congénitales du palais résultent de la non-coalescence, totale ou partielle, des deux lames palatines. C'est doue une malformation du même genre que le bec-de-lièvre (v. c. m.), dont la variété la plus habituelle est «lue à la non-coalescence des bourgeons maxillaire supérieur el nasal interne. Aussi est-il très fréquent, mais non constant, de voir s'associer une division congénitale du palais avec un bec-de-lièvre compliqué uni- <>u bila- Léral; lorsque le bec-de-lièvre esl bilatéral, la malformation, qui atleinl son maximum de complexité, esl appelée gueule-de-loup. Je répèle, d'ailleurs. que cette association du bec-de-lièvre compliqué H delà division palatine n'est pas obligée : il y a des becs-de-lièvre compliqués sans fissure palatine

Palais (Divisions congénitales).

cl il \ ;i des divisions congénitales du palais avec intégrité de la lèvre el du bord ;il\ éolaire.

Étiologie. Elle esl la même que pour le bec-de-lièvre, c'est-à-dire qui nous l'ignorons ;i peu près complètement, car les faits dans lesquels une cause mécanique évidente, comme une tumeur de la langue (Lannelongue , ;» pu s'opposera la réunion «les lames palatines sonl exceptionnels.

Nous s;i\nns seulement que celle malformation e>i plus fréquente che^ les garçons que chez les Mlles et qu'elle est parfois héréditaire.

Lésions. — Les division* congénitales du palais sonl le plus souvenl complètes, Intéressant à la fois la voûte el le voile. La feule esl loujow* médiane; elle commence au Lrou palatin antérieur, où viennent aboutir les fissures, alvéolaires du bec-de-lièvre, si celui-ci coexiste avec la division

Fie. 88.

Fifi. S9

palatine; elle vient aboutir au bord libre du voile en traversant la luette en son milieu.

Les deux moitiés delà voûte osseuse présentent un aspect un peu différenl suivant les cas : lorsque la division est unilatérale (fig. $$), c'est-à-dire lorsque l'arrêt de développement porte sur une seule lame palatine, celle-ci esl atrophiée, tandis que Tau Ire, bien développée, s'articule avec le bord

Fie. 90.

inférieur du vomer qui se dévie vers elle (fig. 90, A); lorsqu'au contraire, la division est bilatérale ((ig. 89), les deux lames palatines, également atrophiées, laissent entre elles une large brèche, dans le fond de laquelle on aperçoit le bord inférieur du vomer, libre et sans connexion aucune avec le

249 Palais (Divisions congénitales).

palais (fig. 00, B); parfois même la malformation est plus profonde encore, et le vomer lui-même, ainsi que le tubercule médian du bec-de-lièvre bilatéral, font complètement défaut.

La fissure médiane du voile s'accompagne habituellement d'atrophie des deux moitiés de cet organe, si bien qu'au lieu d'une simple feule linéaire, elle constitue une large perle de substance triangulaire à base tournée en arrière.

Lorsque la division palatine est partielle, elle ne s'étend plus en avant jusqu'au trou palatin antérieur; le plus souvent, le voile seul est intéressé; quelquefois toute la malformation se réduit à une simple bifiditéde la luette : c'est le seul cas où elle n'entraîne pas de trouble fonctionnel.

L'existence de perforations congénitales du palais, c'est-à-dire de divisions partielles avec intégrité du bord libre du voile, n'est pas démontrée.

Symptômes. — L'existence d'une division congénitale du palais se manifeste par les signes physiques qui viennent d'être énumérés el par des troubles fonctionnels portant sur la déglutition el sur la phonation.

Les aliments, tout au moins les liquides, passent dans les fosses nasales. et non dans le pharynx au moment de la déglutition el ils sont rejetés par les narines. Lorsqu'à la division palatine s'associe un bec-de-lièvre, qui, par lui-même, empêche déjà la succion, l'alimentation des nouveau-nés devient extrêmement difficile : le lait n'est avalé qu'à condition d'être déposé, directement avec la cuiller, sur la base de la langue.

La communication anormale des fosses nasales et de la bouche, le passage des aliments par le nez ont pour conséquences de fréquentes inflammations du naso-pharynx, qui peuvent se propager aux trompes d'Eustache et amener la surdité.

Les troubles phonatoires sont, chez les sujets plus âgés, l<i symptôme le plus pénible des divisions du palais; le nasonnemenl présente des degrés liés variables : parfois il ne modifie la prononciation que d'une façon tolérable. parfois il rend la voix tout à fait inintelligible; d'une façon générale, il est proportionnel au degré d'atrophie <\c^ lames palatines. La prononciation esl déformée pour toutes les consonnes, sauf les nasales m. //, ng)\ parmi les voyelles, a conserve à peu près son timbre normal, o el e sonl déjà modifiés et la déformation esl à son maximum pour i el a (Gutzmann).

Le pronostic des divisions congénitales du palais esl sérieux, comme celui <lu bec-de-lièvre, d'abord parce que beaucoup d'enfants atteints de celle niai formation sont débiles, difficiles à nourrir, présenlenl des troubles gastro-intestinaux el meurent en bas âge; ensuite parce que la malformation elle-même entraîne des troubles fonctionnels pénibles el ue<-c.N>,ii<> une intervention.

Le diagnostic n'est pas à discuter ; les perforations acquises du palais ne sauraient être confondues avec les divisions congénitales.

Traitement. Lu présence dune division congénitale du palais, le chirurgien a le choix cuire deux méthodes thérapeutiques, de valeur liés inégale : le traitement prothélique consiste dans le poil d'un appareil obturateur en gulta-percha, qui supprime les troubles fonctionnels dus à l'existence «h* la perforation palatine; le traitement opératoire a pour bul «le

Palais (Divisions congénitales).

combler la perte de substance au moyen de lambeaux empruntés aux lames palatines. Les perfectionnements de la technique en onl amélioré les résultais au point que sa supériorité ne | ><*i 1 1 être disculée : c'esl l'opération

<|n il l'aul toujours préférer, à moins d'un relus formel du malade; la prothèse n'a plus aujourd'hui pour indications que les échecs définitifs du Iraitemenl sanglant.

L'intervention porte le nom fïurano-staphylorraphie ou de palatoplastie, lorsqu'il s'agit d'une division complète, intéressanl la voûte et le voile, de sift p h ijloi rapide, lorsque le voile seul doil être reconstitué.

I" Age auquel il faut opérer. -- En France, on admet généralement, avec Trélat, qu'il faut opérer les sujets atteints de divisions congénitales du voile fers ■*> ou 7 ans; il n'y a pas grand avantage à opérer plus tôt, car les liés jeunes enfants ne peuvent recevoir, après l'opération, L'éducation phonétique qui est indispensable pour obtenir un bon résultai fonctionnel.

dette opinion n'est pas admise par tous, et nombre de chirurgiens préconisent l'opération précoce. Julius Wolff la fait avant 2 ans, mais sa statistique personnelle est grevée d'une lourde mortalité (10 pour 100) qui doit faire rejeter sa méthode. Ehrmann (de Mulhouse), Kappeler et beaucoup de rhirurgiens allemands, Berry en Angleterre opèrent les enfants de 2 à 5 ans et, pour diminuer le choc traumatique, Ehrmann intervient en deux

séances; ses résultats sont bons (pas de morts, 70 pour 100 de succès complets dès la première opération, pas d'échec définitif), mais ils ne sont pas meilleurs que ceux obtenus par A. Broca, partisan de l'opération re lardée. Il semble donc que les deux méthodes : opération en un temps vers 5 ou 7 ans et opération en deux temps de 2 à 5 ans, soient bien près de se valoir; c'est une question de préférence personnelle.

c2° Technique de la palatoplastie.

— Le malade est anesthésié; il est opéré, la lé te pendante et la bouche maintenue ouverte par un bâillon spécial (fig. 91); pendant l'opération, on administre le chloroforme avee une éponge montée1: on peut avoir quelque avantage à s'éclairer au moyen d'un miroir frontal.

L'opération se compose des temps suivants :

1" temps. — Avivement, au bistouri, des deux bords de la tissure, jusque et y compris son angle antérieur où cet avivement est toujours délicat (fig. 02);

2° temps. Incisions libératrices, longeant le bord alvéolaire depuis la

Fig. 91.

pnsition de l'opéré pour la staphylorraphie.

PALAIS iDIVISIONS CONGENITALES)

[ ig. 9-2. — Staphylorraphie : avivement. (A. Broca.)

Fig. Pô. — Staphylorraphie :

mobilisation des lambeaux. (A. Broca.)

Flg 94. — Staphylorraphie passage des fila • l « - suture. \. Broca

Fig. ''.. Palatoplastic : sului \ Broca

Palais (Divisions congénitales),

dernière molaire, qu'elles conlournenl «mi arrière, jusqu'à I centimètre en ;i\;inl de l'angle antérieur de la fissure; le bistouri divise la fibro-muqueuse palatine profondémenl jusqu'à l'os;

3e temps. - Mobilisation des deux lambeaux en pont, au moyen de la rugine qui, enfoncée dans les incisions libératrices, décolle la fibro-muqueuse du squelette (fig. 95) cl désinsère le voile de la voûte; quand ces manceu- \ res ont été bien faites de chaque côté, on peut, sanj traction, affronter, dans toute leur étendue, les bords avivés des lambeaux :

ï' temps. — Suture des lambeaux l'un à l'autre, au crin de Florence ou au fil d'argent fin ; on exécute assez facilement celte su- I urc avec l'aiguille de Reverdin courbe (fig. 95), sauf au niveau de l'angle antérieur, où il faut employer l'aiguille en hameçon de Trélal (fig. 94); on place tous les fils avant de les serrer.

Aucun pansement, ni lavage ; repos complet et silence pendant une douzaine de jours; diète complète pendant c2i heures, puis alimentation liquide pendant 10 ou 15 jours. Les fils sont enlevés le 4e ou 5e jour.

Lorsqu'on opère en 2 temps, on fait, dans une première séance, les incisions libératrices et la mobilisation des lambeaux, puis, 5 jours plus tard. l'avivement et la suture.

La principale difficulté de la palatoplaslie est due à l'hémorragie, toujours abondante après les trois premiers temps ; le tamponnement suffit à la maîtriser, mais il faut savoir s'arrêter et attendre (ravoir obtenu une hémostase parfaite avant de continuer l'opération.

5° Résultats. — La mortalité actuelle est nulle et l'opération donne, dans 70 pour 100 des cas, un succès complet (A. Brôca, Ehrmann); les échecs sont ordinairement partiels : la suture a réussi sur une certaine étendue, et l'on obtient le succès définitif par quelques retouches complémentaires.

11 s'agit là des résultais anatomiques, et non des résultats fonctionnels, car certains opérés ont Un palais d'aspect normal et conservent leur nasonnement; ces résultats médiocres ne sont pas rares lorsque les lames palatines sont très atrophiées. En tous cas, une fois le succès opératoire obtenu, tout le succès fonctionnel dépend de l'éducation phonétique que reçoit le malade cl des efforts qu'il fait pour parler correctement.

(11. LENOfiMANT.

Staphylorraphie : les (ils sont noués. (A. Broca.

255 Palais (Perforations acquises).

PALAIS (PERFORATIONS ACQUISES). — Si Ion met de côté les destructions plus ou moins étendues du voile ou de la voûte par une tumeur maligne [V. Palais (Tumeurs malignes)] et les perforations qui surviennent dans la région des piliers à la suite de certaines angines nécrotiques (scarlatine), les perforations acquises du palais rassortissent à trois causes : le traumatisme, la tuberculose et la syphilis; les deux premières de ces causes sont relativement rares, tandis que la très grande majorité des perforations acquises relèvent de la vérole. Les caractères objectifs de ces diverses perforations sont différents, mais les troubles fonctionnels sont identiques, et les mêmes procédés de traitement s'appliquent aux unes et aux antres; aussi est-il légitime, en pratique, de les rapprocher dans une description commune.

I. Perforations traumatiuqes. — Elles se rencontrent presque exclusivement chez l'enfant, et leur mécanisme est toujours le même : le blessé est tombé en avant sur la face, alors qu'il tenait entre les dents un corps rigide et dur (crayon, porte-plume, tuyau de pipe, embouchure de trompette), et ce corps étranger, brusquemmenl refoulé en arrière, est venu perforer le voile.

Habituellement, il s'agit d'une perforation véritable située en plein centre du palais mou; ses dimensions sont proportionnelles au diamètre du corps él ranger; elles sont d'ordinaire peu considérables et la cicatrisation spontanée et rapide de la perforation est la règle; tout se borne donc à une légère hémorragie au moment de l'accident et, pendant quelques jours, à un peu de nasonnement. Il n'en va pas de même, lorsqu'au lieu d'une perforation véritable, le traumatisme a déterminé une déchirure intéressant le bord libre du voile; dans ce cas, en effet, les bords de la déchirure s'écartent, il n'y a aucune tendance à la réparation spontanée, et la suture de la plaie est indispensable.

II. Perforations tuberculeuses. — La tuberculose palatine est raremenl perforante. Cependant, le lupus, qui n'est pas exceptionnel au palais, peu! détruire lentement la luette, ronger le voile ou la voûte osseuse, comme il rouge le squelette de la face ; ç'esi une destruction parcellaire, insensible : « le lupus, dit Fournier, use. émiette, atrophie; la perforation complète du palais est possible, mais rare ».

L'autre forme de tuberculose, la tuberculose ulcéreuse, es! rare au palais; le plus souvent secondaire à une phtisie pulmonaire ou laryngée, ou associée à d'autres localisai ions tuberculeuses bucco-pharyngées, elle frappe plus souvenl le voile que la voûte. La lésion a le même aspect que l'ulcéralion tuberculeuse de la langue: elle n'est qu'exceptionnellement perforante el Grocler n'a pu relever que 8 observations de perforation tuberculeuse du palais (5 à la voûte el ." au voile); la perforai ion se présente comme un perluis ou une fissure étroite, juste perméable au stylet, dissimulée dans le fond dune ulcération tuberculeuse typique; le début de la perforation n'csl jamais soudain, comme dans la syphilis.

III. Perforations syphilitiques. Tandis que les variétés précédentes sonl des raretés, la syphilis perforante du palais est extrêmement fréquente. C'est la plus souvenl observée el la plus grave des manifestations bucco

Palais (Perforations acquises). 25 1

pharyngiennes de la syphilis tertiaire; c*esl aussi un accidenl 1res fréquent de la syphilis héréditaire tardive (H>. 12 ans el plus lard).

La syphilis du palais débute habituellement par la face supérieure <!<• celui-ci. et elle est souvent précédée de rhinite syphilitique, qui passe inaperçue ou esl regardée comme un coryza banal et, par conséquent, ti'esl pas soignée; l'infiltration gommeuse se fait donc de haul en bas et, quand le syphilome devient apparent à la face buccale du palais, celui-ci esl miné dans toute son épaisseur et prêt à se détruire : aussi l'ulcération est-elle presque toujours d'emblée perforante. Avant son ouverture, la gomme reste le plus souvent méconnue, car elle ne détermine ni douleur, ni trouble fonctionnel d'aucune sorte.

La syphilis est plus fréquente au voile qu'à la voûte, el cela aussi bien dans la syphilis héréditaire (2/5 des cas) que dans la syphilis acquise. A la voûte, c'est une gomme circonscrite du type habituel, à siège tçujours médian, arrondie et dure, puis ramollie et fluctuante, recouverte d'une muqueuse de coloration rouge vif. Au voile, c'est une infiltration diffuse, une sorte de syphilome diffus (Fournier) qui lui donne une dureté et une rigidité spéciales.

L'ouverture de la gomme et la perforation se produisent toujours d'une façon brusque, soudaine et insidieuse; c'est fréquemment pendant le sommeil que cet accident arrive, et un individu, qui paraissait parfaitement sain en se couchant, se réveille avec les deux symptômes caractéristiques de la perforation constituée, le reflux des liquides par le nez et le nasonnement : d'emblée, la perforation a des dimensions relativement considérables (pièce de 20 ou de 50 centimes). A la voûte, elle est régulièrement arrondie où ovale à grand axe transversal, toujours exactement médiane et ses dimensions restent modérées. Au voile, la destruction est souvent bien plus considérable et, à côté des perforations simples qui respectent le bord libre de l'organe, il faut signaler la destruction de la luette, l'échancrure du bord libre, la division en rideaux et quelquefois la disparition presque complète du voile (Fournier).

Une fois constituée, la perforation syphilitique persiste indéfiniment. Abandonnée à elle-même, elle s'accroît, mais très lentement, au moins à la voûte. Traitée par l'iodure de potassium, elle cesse de s'agrandir el ses bords se cicatrisent : le processus destructeur est enrayé, mais la lésion persiste; les cas de disparition complète de la perforation sous l'influence du traitement ioduré sont exceptionnels et douteux. Parfois, la cicatrisation des gommes du palais est vicieuse et laisse après elle des adhérences vélopharyngiennes et des rétrécissements du pharynx (v. c. m.).

Diagnostic des perforations acquises du palais. — Les lésions que je viens de décrire ne sauraient être confondues avec les division* congénitales dont l'aspect est complètement différent (fente, el non perforation) et qui sont reconnues dès la naissance ou les premiers jours de la vie.

Le mal perforant buccal est une affeclion 1res rare et mal connue qui n'a été observée que chez des tabétiques; la perforation est toujours latérale el s'accompagne de chute des dents et de résorption du bord alvéolaire.

Quant au diagnostic étiologique (\c> perforai ions acquises, il esl presque

255 Palais (Tumeurs malignes).

toujours facile. Evident lorsque la perforation est Iraumatique, il n'est un peu délicat qu'entre tuberculose et syphilis, mais la première de ces causes est exceptionnelle et la seconde très fréquente, l'aspect de la perforation et son mode de début diffèrent dans les deux cas : la perforation tuberculeuse n'a jamais la soudaineté de la perforation syphilitique.

Traitement des perforations acquises du palais. — Il y a, au moins pour la syphilis, un traitement prophylactique qui consiste à soigner avec attention la rhinite tertiaire, à surveiller le palais des individus suspects et, au moindre soupçon de gomme, à administrer de l'iodure à 1res fortes doses : il faut « attaquer à temps et frapper fort » (Fournier).

Une fois Ja perforation constituée, le traitement variera suivant les cas.

Les perforations traumatiques, je l'ai dit, guérissent rapidement sans intervention; on se contentera de prescrire des lavages de la bouche pour éviter l'infection de la plaie, à moins que le bord libre du voile ne soit divisé, auquel cas il est indispensable de faire quelques points de suture.

La tuberculose ne se rencontre guère que chez des phtisiques trop avancés pour qu'une intervention chirurgicale soit possible; si la perforation est large, on aura recours à la prothèse (obturateur).

C'est aussi le traitement prolhétique qu'on appliquera aux destruclions syphilitiques très étendues de la voûte et du voile, dans lesquelles il n'y a plus l'étoffe suffisante pour une opération plastique. Lorsqu'au contraire, la vérole n'a déterminé qu'une perforation de dimensions moyennes, il faut recourir à la palatoplastie à doubles lambeaux en pont, exécutée de la menu; manière que dans la cure des divisions congénitales du palais (v. c. m.); l'opération est d'ordinaire plus facile dans les perforations acquises et ses résultats fonctionnels (phonation) sont meilleurs, car il n'y a pas d'atrophie des lames palatines. eu. Lt'NORMAXT.

PALAIS (TUMEURS MALIGNES) — a) Le sarcome s'observe surtoul à la voûte palatine. Au début, il ressemble assez à une tumeur mixte et forme une saillie arrondie, soulevant la muqueuse qui ne lui adhère poinl ; mais sa consistance est moins uniformément ferme, et il présente d'ordinaire <l<\s points ramollis.

Bientôt d'ailleurs il s'accroît rapidement, distend la muqueuse qui s'ulcère mécaniquement et donne issue aux bourgeons néoplasiques ; des douleurs surviennent; le squelette esl bientôt envahi, el <l<^s prolongements du sarcome apparaissent dans les fosses nasales, le sinus maxillaire, la fosse ptérygo-maxillaire.

b) h' épithéliome primitif du palais est un épithéliome pavimenteux provenant de la muqueuse el présentant l<>us les caractères anatomiques el cliniques des autres cancers de la bouche. On l'a vu se développer au niveau d une plaque leucoplasique ou d'un papillome.

Il esl plus fréquent au voile qu'à la voûte; son siège d'élection esl au bord libre, el il se propage le long du pilier antérieur; on connaît quelques

«;i- de cancer isolé de la luel le.

La tumeur esl, <\rs le début, ulcérée el saignante; elle gêne la mastication h la déglutition. Les douleurs ^<>ni surtoul violentes quand le cancer a

Palais (Tumeurs mixtes). 25(î

dépassé les limites du \<>ile el envahi I»* squelette cl les parties voisines. Les ganglions ^<»ni envahis, el la morl ne larde pas à survenir en pleine cachexie.

Traitement. Les tumeurs malignes du palais sonl le plus souvenl trop étendues, lorsqu'on les observe, pour que leur ablation soil possible. Celle-ci ne scia Lentée que loul à l'ail au début, quand le mal esl encore bien localisé. L'opération esl toujours complexe el nécessite «le larges délabrements osseux (résection de la voûte palatine). eu. LENORMANT.

PALAIS TUMEURS MIXTES). - La muqueuse de la face buccale du palais est tapissée d'une couche épaisse de glandes salivaires \ il n'esl doue pas étonnant de rencontrer ici, comme à la parotide, à la sous maxillaire et aux lèvres, une variété <lo néoplasmes qui est spécialement fréquente dans Les glandes salivaires, la tumeur mixte.

Les tumeurs mixtes sont les plus fréquentes des tumeurs du palais: elles sont les seules, avec les tumeurs malignes (sarcome, épithéliome), <jui méritent une description spéciale; les autres néoplasmes de la voûte ou du voile, angiome, lipome, fibrome, etc., ne sont que des raretés sans intérêt.

La nature des tumeurs mixtes des glandes salivaires a été l'objet de discussions encore ouvertes; alors qu'en France il est classique d'admettre que ces tumeurs renferment un élément épithélial et un élément conjonctif, on les regarde, en Allemagne, comme une variété de sarcome et d'endolliéliome, c'est-à-dire comme un néoplasme purement conjonctif. La tendance de la plupart des auteurs modernes est d'en faire des néoplasmes d'origine embryonnaire, des branchiomes. Je n'ai pas à étudier ici ce point de doctrine dont l'intérêt est purement théorique.

Etiologie. — Les tumeurs mixtes, tout en étant les moins rares des tumeurs du palais, ne sont pas pour cela très fréquentes. Elles se développent surtout chez les sujets jeunes; les deux sexes sont atteints dans une proportion sensiblement égale (Eisenmerger).

Lésions. — La tumeur, unique et toujours latérale, est beaucoup plus fréquente au niveau du voile; à la voûte, les tumeurs mixtes existent, mais sont très rares, contrairement à l'opinion de Volkmann qui, ne distinguant pas suffisamment ces tumeurs du sarcome, les regarde comme plus fréquentes à la voûte.

La tumeur, arrondie ou ovoïde, lisse ou bosselée, esl grosse, suivant son ancienneté, comme une noisette, une noix ou un œuf. Elle n'adhère jamais aux parties molles, ni au squelette; elle esl toujours entourée d'une capsule fibreuse qui en facilite l'énucléation.

Au point de vue histologique, je l'ai dit, les tumeurs mixtes du palais renferment deux éléments : l'un épitliélial, sous forme de boyaux ou de tubes cellulaires d'aspect varié, parfois de culs-de-sac glandulaires ou de kystes microscopiques, l'autre mésodermique el présentant les types les plus divers, souvent associés, tissu conjonctif lâche, tissu fibreux, tissu myxomateux, très souvent cartilage. D'une façon générale, l'élément épithélial prédomine à la périphérie du néoplasme, tandis qu'il devient rare au centre, où il est étouffé par la prolifération conjonctive (F. Bezançon).

Palais (Tumeurs mixtes).

Fig. 97. — Tumeur mixte du voile du palais. (Berger.)

Symptômes. — Le début des tumeurs mixtes du palais est insidieux et il faut qu'elles aient déjà un certain volume pour attirer l'attention et déterminer quelques troubles. Souvent c'est par hasard, en examinant la bouche pour une autre cause, qu'on les reconnaîtra.

A Y examen direct, la tumeur se présente comme une saillie arrondie, siégeant habituellement sur l'un des côtés du voile, sans dépasser la ligne médiane et atteindre l'autre moitié (fig. 97); la contraction des muscles du voile, pour prononcer A, exagère cette saillie. La muqueuse, qui la recouvre, est saine, mobile, souvent amincie et laissant voir la coloration blanchâtre du néoplasme. La consistance de la tumeur est ferme et dure.

Plus tard, le néoplasme s'accroît et s'immobilise en envoyant des prolongements vers les parties voisines : il obstrue l'isthme du gosier et remplit la fosse ptérygo-maxillaire et la région parotidienne, où il devient sensible en arrière de la mâchoire (Berger). L'ulcération mécanique de la muqueuse est un accident tardif et tout à fait exceptionnel.

Les troubles fonctionnels dépendent du volume de la tumeur. Nuls, lorsqu'elle siège à la voûte, ils sont un peu plus marqués dans les tumeurs du palais mou qui rétrécissent l'isthme du gosier et gênent le fonctionnement du voile; il en résulte du nasonnement, de l'extinction du timbre de la voix, du ronflement, un peu de gêne de la déglutition. // riy a jamais de douleur, ni spontanée, ni provoquée. Les ganglions régionaux ne sont pas indurés.

Pronostic. — L'accroissement de ces tumeurs est extrêmement lent et elles peuvent exister depuis 10, 15 ans et plus, sans déterminer d'accidents sérieux.

Les tumeurs mixtes de la parotide sont susceptibles, à un moment donné, Révolution maligne, de transformation en sarcome ou en épithéliome. Pareil fait est théoriquement possible pour les tumeurs mixtes du palais qui sont de même nature, mais cette transformation maligne n a jamais été observée en clinique. Nous ignorons, d'ailleurs, ce que deviendraient ces tumeurs abandonnées à elles-mêmes, car l'opération a été faite dans tous les cas connus; elle n'a jamais été suivie de récidive, à condition que l'exérèse du néoplasme ail été complète.

Mnis la possibilité, même théorique, de la transformation maligne des tumeurs mixtes impose leur ablation, dès que le diagnostic a été porté.

Diagnostic. — 11 est toujours facile, car on ne saurait confondre avec une tumeur mixte une gomme syphilitique du palais, à siège médian, à limites peu nettes, accompagnée de rougeur diffuse de la muqueuse. Le sarcome, qui s'observe surtout à la voûte, peul simuler à son début une tumeur mixte, mais son évolution esl bientôt différente V. Pai us (Ti mei rs mai h. m s

N"- P. M. C. — VI. i:

Palmaire (Rétraction de l'aponévrose). 258

Traitement. J'ai dit plus haul pour quelles raisons l'intervention chirurgicale s'impose sans discussion. Elle consistera dans Vénucléation de la tumeur, toujours lac Me puisqu'il s'agil d'un néoplasme encapsulé; les voiei naturelles, agrandies au besoin par L'incision commissurale de .1 (débridemenl de la joue), sonl largement suffisantes pour celle opération.

Les résultats immédiats cl éloignés en sonl excellents.

Cil. LENORMANT.

PALMAIRE (RÉTRACTION DE L'APONÉVROSE). — La rétraction de l'aponévrose

palmaire ou maladie de Dupuytren est une afl'ection caractérisée par la production de brides fibreuses saillantes fléchissant progressivement les doigts et niellant obstacle à leur extension.

On la rencontre chez les arthritiques, présentant souvent d'autres manifestations diathésiques (rhumatisme, goutte, diabète). Dans bon nombre de cas elle semble avoir comme cause déterminante des traumalismes répétés. Elle est fréquemment héréditaire.

Les lésions consistent en une hypertrophie avec raccourcissement des tissus fibreux de la partie interne de la main; l'aponévrose au début semble seule touchée ; mais, dans les cas un peu anciens, tous les tissus depuis la peau jusqu'aux os sont modifiés et il y a lieu de se demander s'il ne sagit pas là de troubles trophiques ayant pour point de départ une lésion nerveuse encore inconnue.

Symptômes. — La maladie débute par une gêne progressive dans l'extension des doigts ; puis peu à peu on voit se former, sous la peau de la face palmaire, des indurations quelquefois légèrement douloureuses, des brides saillantes, véritables cordes mettant obstacle aux mouvements des doigts.

C'est constamment au niveau du bord cubital de la main qu'apparaissent les lésions; c'est d'abord l'auriculaire, puis l'annulaire qui se fléchissent et, quand les autres doigts sont atteints à leur tour, ils le sont à un degré moindre. Les doigts envahis sont dans une flexion permanente : la première phalange est fléchie sur le métacarpien, la seconde est fléchie sur la première ; mais la troisième, au contraire, est en extension sur la seconde ; quand on essaie de la fléchir, on y réussit facilement, mais elle se relève aussitôt comme une touche de piano. Presque toujours la paume de la main est plus creuse qu'à l'état normal dans le sens transversal : il y a diminution dans la largeur de la main au niveau des têtes métacarpiennes.

On ne peut arriver à étendre les doigts fléchis ; la flexion peut arriver à un point tel, que les doigts s'appliquent contre la paume et s'y enfoncent.

Les brides saillantes qui déterminent cette flexion permanente présentent ordinairement une série de noyaux de volume variable, véritables petits fibromes. Sur ces brides la peau est modifiée, complètement adhérente et lisse, sèche et sans sueur. Les grands plis que détermine la flexion des doigts sont plus profonds que normalement, ils sont fixes et absolument immobiles.

Si l'on cherche à redresser les doigts, on sent que les brides palmaires se tendent davantage, et, de plus, en appliquant le doigt sur la face antérieure

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de lavant-bras, au-dessus du ligament annulaire, on sent les tendons fléchisseurs se soulever et se tendre eux aussi : il y a donc raccourcissement des tendons et des muscles, obstacle important à la correction opératoire de la difformité.

La marche de l'affection est lente, mais fatalement progressive. Les deux mains sont fréquemment atteintes soit simultanément, soit plutôt successivement. Le diagnostic est des plus faciles.

Traitement. — Cette affection occasionne, on le conçoit, une gêne fonctionnelle considérable et malheureusement la thérapeutique n'en est pas toujours satisfaisante. Au début, un traitement général dirigé contre l'arlhritisme, l'iodure de potassium à l'intérieur et en applications locales sous forme de pommade, le massage devront être employés; mais, le plus souvent, la maladie continuera à évoluer et l'on devra avoir recours à une intervention chirurgicale.

Les sections simples, cutanées ou sous-cutanées des brides fibreuses, toujours suivies de récidives, sont aujourd'hui abandonnées. Deux seules opérations peuvent être pratiquées: lorsque la lésion est à son début, réduite à un nodule fibreuxperceptible sous la peau et s'opposantà l'extension du doigt, Yexcision peut suffire : on enlève, après incision simple de la peau ou formation de volets, tous les tissus sous-cutanés indurés jusqu'à ce que le redressement soit possible. La dissection de la peau est fort difficile, car le derme palmaire est aminci et presque fusionné avec l'aponévrose. Les lambeaux formés retombent à leur place et sont suturés ou non.

Routier a obtenu, par cette excision sans suture, de beaux résultats. Cependant cette opération réussit rarement, et en règle générale, pour avoir un bon résultat, il faut, après ablation en masse de la peau et des li><us sous-cutanés rétractés, combler la vaste plaie, élargie par le redressement, au moyen de lambeau pris sur le thorax ou l'abdomen, faire en soin me une autoplastie par la méthode italienne.

Enfin, récemment, on a essayé, avec des résultats encourageants, de nouvelles méthodes, trop jeunes encore pour que l'on puisse en connaître la valeur exacte : ce sont, d'une part, les injections de substances telles que la fibrolysi ne, ayant lapropriétéde ramollir le tissu fibreux, et, d'autre part, la thérapeutique ionique qui a donné à Hartmann et Okinczie une amélioration réelle dans un cas avancé de rétraction de l'aponévrose palmaire.

G. LABEY.

ALPER ABDOMINAL. — Le palper abdominal est une méthode qui esl surtout employée depuis le siècle dernier et qui s'esl particulièrement vulgarisée dans les vingt dernières années sous l'influence de Tarnier ei surtout de Pinard, qui a publié, en 1888, nu Traité du palper abdominal. On trouvera dans la seconde édition de cet ouvrage (1880) un historique complet qui montre comment peu à peu s'esl perfectionnée cette méthode précieuse d'exploration.

Le palper a pour but, dans le cas où l'on soupçonne L'existence d'une grossesse, de rechercher la présence d'une tumeur dans La cavité abdominale, 'l'en apprécier le volume et les caractères, et de chercher à connaître

Palpitations. 260

la nature de son contenu. Pour pratiquer le palper, il est certaines précau* lions importantes : « Il faut, disait Roederer, que la femme, avanl d'avoir déjeuné, vide son excrément et son urine, se couche sur le dos ». La femme doil être dans un décubitus aussi horizontal que possible, la tête reposant sur le traversin ou sur un seul oreiller, quand la situation horizontale es! trop pénible.

Pinard rejette le conseil donné par beaucoup d'auteurs de faire fléchir plus ou moins les jambes sur les cuisses et par cela même les cuisses sur l'abdomen.

« Cette précaution, dit-il, est mauvaise à tous égards, et voici pourquoi : le but qu'on recherche en faisant fléchir les membres inférieurs est le relâchement absolu des muscles abdominaux; ce but n'est pas toujours atteint par cette situation, loin delà; la [femme, ayant alors de véritables points d'appui, est bien plus disposée à contracter ses muscles, l'efïbrt lui élanl rendu plus facile. Mais ceci n'est qu'un point secondaire; ce qui est bien plus important, c'est qu'en faisant produire la flexion des membres inférieurs chez les femmes enceintes, il devient impossible d'explorer l'excavation.

« En effet, dans la dernière période de la gestation, le ventre est plus ou moins proéminent, et la demi-flexion amène la face antérieure des cuisses contre la paroi abdominale, de là, l'impossibilité absolue de rechercher certains points de repère et d'interroger en un mot l'excavation. Aussi, loin de faire fléchir les membres inférieurs, je pense qu'il est bien préférable de les faire étendre en les tenant légèrement écartés, afin de rendre les branches horizontales du pubis facilement explorables. »

Pinard résume ainsi l'attitude la meilleure dans laquelle doit être mise la femme pour pratiquer avec succès le palper :

Décubitus dorsal et horizontal, tète légèrement fléchie, bras étendus le long du corps, membres inférieurs étendus et légèrement écartés, la paroi abdominale découverte depuis le pubis jusqu'au niveau de la région épigastriquei