G. LEVAGE

PALPITATIONS. — Il ne faut pas confondre palpitations et tachycardie. Ces' deux mots ne sont pas synonymes. Les palpitations consistent en une sensation de battements de cœur, sensation incommode et parfois angoissante. La tachycardie au contraire n'est qu'une augmentation du nombre des révolutions cardiaques, souvent sans aucune sensation spéciale.

Description du syndrome. — Il est rare que les palpitations soient continues; le plus souvent elles procèdent par accès. Tout peut se borner à la sensation pénible des battements cardiaques pendant quelques minutes <»u quelques heures. Dans les accès violents, à la sensation pénible se joignent des douleurs précordiales avec angoisse, véritables ébauches d'angoiï pectoris par distension cardiaque. Pendant l'accès de palpitations les battements du cœur sont exagérés, réguliers ou irréguliers, quelquefois accompagnés d'intermittences vraies, ce qui donne au malade le sentiment inquiétant de leur suspension et d'une menace d'arrêt du cœur.

Ces palpitations cardiaques s'accompagnent, dans les cas complexes, de

261 Palpitations.

palpitations artérielles. Ces dernières se produisent surtout du côté de l'aorte et des carotides. Les palpitations de l'aorte se font au creux épigastrique, on les dénomme soit palpitations épigastriques, soit palpitations cœliaques; elles peuvent exister isolément, ou s'accompagner de palpitations cardiaques: on les perçoit facilement parla palpation. Quant aux palpitations carotidiennes, elles sont plus rares : pénibles pour le malade, on les remarque facilement, car elles produisent une véritable danse des artères.

Étiologie et pathogénie. — Un tel syndrome semble indiquer une affection cardio-vasculaire ; le plus souvent il n'en est rien. Potain avait coutume de répéter cette phrase d'apparence paradoxale : « Tout malade qui consulte pour des palpitations doit être exempt de maladie de cœur. » De fait, les palpitations qui compliquent certaines cardiopathies, telles que l'insuffisance aortique, la sténose mitrale, la myocardile, sont en général faibles, passent inaperçues ou cèdent la première place à des symptômes plus importants.

Presque toujours les palpitations se montrent chez les névropathes dont les antécédents sont plus ou moins chargés. Elles sont héréditaires dans certaines familles, et constituent ainsi une véritable névrose, procédant par accès depuis l'adolescence jusqu'à la vieillesse. Dans d'autres cas, les palpitations accompagnent une affection nerveuse bien déterminée telle que Vhystérie ou même la neurasthénie. Fréquentes en effet dans toutes les formes de neurasthénie, les palpitations, cardiaques et artérielles, prennent parfois une telle prédominance, qu'elles donnent à la névropathie une forme spéciale dénommée neurasthénie pulsatile. Enfin les palpitations acquièrent leur maximum d'intensité dans une affection nerveuse, dont elles constituent d'ailleurs un des symptômes capitaux, dans la maladie de Basedow ou goitre exophtalmique.

Pour expliquer la pathogénie des palpitations, deux théories furent proposées : d'une part inhibition momentanée des pneumogastriques et dos centres modérateurs, d'autre part excitation du grand sympathique et des ganglions auto-moteurs. Ces deux théories peuvent être discutées à propos des tachycardies; quant aux palpitations, elles paraissent plutôt relever d'une excitation que d'une inhibition; une névrose du grand sympathique en rond un compte assez exact.

Si le terrain névropalhique est la condition première d'apparition des palpitations, il n'en est pas moins vrai que l'accès peut être produit par dos causes secondes importantes. Dans ces cas, les palpitations sontsomonl dites sympathiques ou réflexes. Chez un sujet nerveux, c'est-à-dire prédisposé, i\vs troubles digestifs son! souvent la cause immédiate d'un accès de palpitations ; ces troubles digestifs peuvent avoir loin- point d<' départ, soit dans l'estomac, soit dans l'intestin, soit dans le foie, el l'on pont dire quo toutes les affections gastro-intestinales ou hépatiques peuvent être causes de palpitations. L'appareil utéro-ovarien lui-même peut, toujours chez les nerveux, causer des palpitations. Ces dernières apparaissent même à l'occasion d'actes physiologiques : formation, approche dos règles, ménopause. Enfin toutes les douleurs périphériques, lés névralgies diverses, el particulièrement les névralgies 'lu plexus brachial ><• compliquenl quelquefois de palpitations.

Paludisme. 262

Traitement. - De la notion bien établie de l'origine névropathique des palpitations découlent des règles thérapeutiques importantes. En premier lieu, il esl nécessaire de modifier l'état nerveux par des prescriptions hygiéniques : vie régulière, méthodiquement réglée, suppression de tous les excès, suppression <l<\s boissons alcoolisées el excitantes; hydrothérapie chaude. Comme médicaments les bromures alcalins ou mieux la valériane sonl utiles. Mais, en second lieu, il ne faudra pas oublier de rechercher si une cause irritative quelconque ne pourrait, soit dans l'estomac, l'intestin ou le foie, soit dans l'appareil utéro-ovarien, soit dans le cœur lui-même, soil enfin partout ailleurs, être le point de départ d'un réflexe dont l'abouti ssanl serait la production d'un accès de palpitations. Remédier à cette cause constituerait alors l'indication immédiate à remplir. e. DE MASSA/:)'.

PALUDISME. — Infection produite par l'hématozoaire de Laveran, qui accomplit chez l'homme sa phase asexuée, le paludisme est inoculé à l'organisme humain par certaines variétés de moustiques (Anophèles), dans le corps desquels le parasite parcourt sa phase sexuée. Le moustique en est ainsi l'hôte intermédiaire.

Le paludisme sévit sur presque toute l'étendue du globe : il est particulièrement fréquent et grave dans les pays chauds, surtout les tropiques. Les régions froides en sont exemptes. Dans les pays tempérés, une distinction doit être faite : les régions tempérées de l'hémisphère sud l'ignorent, tandis qu'il n'est pas rare dans celles de l'hémisphère nord.

Ces rapides considérations générales ne concernent que l'endémie palustre : en réalité, en toute région, le praticien pourra être appelé auprès de paludéens, que l'infection soit née sur place, ou qu'elle soit née loin du point où il exerce : il arrive fréquemment, en effet, que des coloniaux, anciens paludéens rapatriés, présentent des récidives dès leur retour dans une région où le paludisme est inconnu ; il arrive même que d'anciens coloniaux, qui n'ont jamais présenté d'accès aux colonies, se mettent à en souffrir dès qu'ils ont mis pied sur une nouvelle région, tempérée ou même froide (paludisme latent). Par conséquent, il importe au plus haut point que le médecin soit familiarisé avec le tableau clinique de la malaria, ses diverses formes, et avec la recherche de l'hématozoaire qui précisera un diagnostic parfois hésitant.

Symptômes et formes cliniques. — La malaria revêt différents aspects cliniques qu'il importe de schématiser pour les besoins de la description. En réalité, ces formes variées peuvent se combiner entre elles. chevaucher les unes sur les autres, et présenter des tableaux complexes : mais il est le plus souvent aisé de les dissocier et de les ramener à leur véritable nature.

Fièvres intermittentes. — Les fièvres intermittentes sont l'expression la plus simple de l'infection malarique. On les voit se présenter à l'état de pureté surtout quand le parasite opère sa première invasion chez un sujet sain; mais souvent aussi elles viennent se surajouter à un fond ancien de paludisme, comme dans la cachexie palustre, ne constituant qu'un épisode aigu au cours de l'état chronique.

Paludisme.

Comme son nom l'indique, la fièvre est intermittente; elle se reproduit dans ce type à intervalles réguliers qui s'espacent plus ou moins suivant les cas; le jour où elle survient, elle se montre habituellement à la même heure que le jour précédent. Il faut savoir pourtant que son début peut être avancé ou retardé; c'est une notion importante à retenir au point de vue du traitement. Suivant qu'elle survient chaque jour, ou tous les deux ou trois jours, etc., elle a reçu des dénominations différentes; on connaît ainsi : le type quotidien (fîg. 98), où les accès se reproduisent tous les jours; le type tierce : l'accès qui suit le premier se produit au 3e jour du début des accidents (fig. 99); donc entre les deux on compte un jour d'apyrexie; le type quarte (fig. 99),

accès le 4e jour après le 1er (3 jours apyrétiques) ; les types quintane, sextane, septane, octane, nonane, ont reçu ces dénominations d'après le même prin-

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98. — Fièvre intermittente à type quotidien. Tracé emprunté à A. Laveran.

I 99. — Fièvre intermittente à type quotidien, puis tierce, puis quarte. Ce tracé à lui seul montre les différentes modalités (les plus fréquentes) que le praticien peut être à même d'observer. Tracé emprunté à A. Laveran.

cipe. Ils sont d'ailleurs beaucoup plus rares, surtout dans les formes aiguës el de première invasion.

Quel que soil le type suivant lequel se présente la fièvre intermittente, Bon aspect clinique se manifeste sensiblement de la môme manière : la fièvre Burvienl par acres, ci chaque accès conserve une seule el môme physioriomie.

Description de l'accès. - Il parcourl trois ('lapes.

I" Frisson. Étant en pleine apyrexie, le malade éprouve une sensation de malaise, de fatigue, il bâille, puis survienl une sensation de froid qui

Paludisme.

parcourl la colonne vertébrale, s'irradie aux membres, el augmente progressivement : le malade claque fortement dos dents, se couvre sans arriver à se réchauffer; des soubresauts, des tremblements généralisés se montrent ensuite, les extrémités se refroidissent. Dès que le frisson ;i lait son apparition la température atteinl 39°, mais le thermomètre marque déjà son élévation avant le début de l'accès. C'est parfois en plein frisson que la température atteint son acmé (40°, 41° el même davantage parfois).

En même temps que le frisson s'installe, le malade présente des nauséi puis des vomissements alimentaires, parfois bilieux. La rate s'hypertrophie rapidement, à tel point que dans les eas graves elle peut se rompre. Le pouls est petit. Ce stade de frisson dure en moyenne une heure : il se prolonge parfois au delà, comme aussi il peut être très court et même ne pas se produire; en ce cas, l'accès de fièvre débute par la phase suivante :

2° Chaleur. — Succédant à cette sensation pénible de froid intense, des bouffées de chaleur surviennent, les extrémités se réchauffent progressivement; la céphalée est intense, accompagnée ou non de délire même dans les formes moyennes, le pouls devient plus ample, mais parfois dicrole. La peau est rouge, sèche : la rate toujours hypertrophiée est souvent le siège d'un souffle vasculaire. Ce stade dure en général 2 heures, mais il peut se prolonger au delà de cette limite moyenne. La température atteint habituellement son maximum pendant cette phase.

5° Sueurs. — A la période de chaleur succède le stade de sueurs. La température baisse progressivement; en même temps, on constate une sudation abondante, telle parfois que le linge des malades doit être changé plusieurs fois. Le pouls s'amollit, devient plus lent; la rate diminue de volume, et le malade, éprouvant une sensation de bien-être indicible, s'endort. EÏE=EQEEEEEEEE L'urine est quelquefois albumineuse. Une fois l'accès EïjïïfïzzzzzEzEz terminé, on constate souvent de l'hypothermie passagère. De l'herpès labial ou de l'urticaire se produisent assez fréquemment.

La durée totale de ces accès est variable : les plus courts durent de 4 à 8 heures, les plus longs dépassent 12 heures ; dans ce dernier cas, l'augmentation porte surtout sur le stade de chaleur. Il en est qui paraissent persister davantage encore, mais souvent il s'agit alors dans le cas de type quotidien d'accès subintrants, le second prenant naissance avant que le premier ne soit terminé (fîg. 100).

La fièvre intermittente se complique parfois d'un syndrome ictérique surajouté (ictère et flux bilieux gastro-intestinal) : c'est ce qui a motivé la dénomination de fièvre intermittente bilieuse. Ce caractère peut se rencontrer dans d'autres types de fièvres palustres sans qu'il s'agisse cependant d'un type nouveau; on se trouve seulement en présence d'une simple modalité clinique. D'autres incidents peuvent se produire : épislaxis, congestions rénales, hépatiques, intestinales, etc.

L'accès de fièvre tel qu'il vient d'être décrit se montre identique à luimême, qu'il s'agisse du type quotidien, tierce, quarte, etc. Mais la tierce, la

Fig. 100. — Accès subintrants. Tracé emprunté à A. Laveran.

265 Paludisme.

quarte, si elles restent souvent simples, peuvent être redoublées, et la période qui doit être apyrétique est remplacée par une nouvelle élévation thermique; il en est de même de la quarte : le schéma ci-dessous permet de comprendre ces particularités (schéma de Mannaberg) :

1 = Tierce.

1 = Double tierce.

1 0 0 1 = Quarte.

I 1T1P1 = Double quarte.

Enfin, une dernière particularité reste à signaler : un malade présente des accès quotidiens qui durent quelques jours : la défervescence semble s'effectuer définitivement, mais, plusieurs jours après, une rechute se produit revêlant alors le type tierce; on peut ainsi observer successivement chez le même sujet plusieurs de ces formes.

Fièvres continues. — La fièvre continue ne diffère pas sensiblement de nature de la forme clinique précédente : « les intermittentes avec accès prolongés ou subintrants forment une transition naturelle entre ces deux types » (Laveran).

Le malade qui va présenter une continue palustre éprouve un frisson, mais beaucoup moins intense que dans le type intermittent; souvent même il n'existe pas. Mais rapidement il éprouve une céphalée intense, accompagnée de rachialgie. La température s'élève à 40° et même plus. Les téguments sont chauds et secs. La rate s'hypertrophie, elle est douloureuse à la pression ou même spontanément. Les troubles digestifs entrent en scène : langue sale, saburrale, sèche à la pointe; anorexie, constipation, parfois de la diarrhée; les épistaxis ne sont pas rares. Cet état persiste plusieurs jours ; il amène de l'agitation, de l'insomnie, voire même du délire, et souvent une adynamie telle que, jointe aux symptômes précédents, elle peut en imposer pour un état typhoïde plus ou moins grave.

La mort peut en être la terminaison si le malade ne subit aucun traitement. Dans les formes légères et moyennes, la défervescence s'effectue entre le 7e et le 10e jour.

Si le malade est traité rapidement, la fièvre ne se prolonge pas au delà de i à '> jours. En même temps que la température tombe, lous les symptômes s'atténuent, des sueurs se produisent, mais peu abondantes; la convalescence s'effectue rapidement, mais il est bonde prévoir la rechute qui s'effectuera parfois quelques jours après, sous forme de fièvre intermittente.

Comme on a vu une intermittente bilieuse, on constate, en certains cas, une continue bilieuse.

La continue palustre se rencontre rarement dans le aord et le centre de

l'Europe; mais en Italie, en Corse, m Grèce, durant la saison chaude, elle esl assez fréquente. Elle sévit particulièrement en certaines régions, l'Inde par exemple. Divers facteurs semblent la favoriser: la chaleur, la localité, l'état de moindre résistance organique causé par le surmenage, l'éthylisme, l'insolation, etc., enfin surtoul l'intensité de l'infection malarienne.

Paludisme. 266

Accès pernicieux. - Modalité la plus grave, la plus tragique du paludisme, L'accès pernicieux peut survenir d'emblée, comme; première manifestation de l'infection; mais sou venl aussi il est L'aboutissant d'une fièvre intermittente ou continue. Il peul se présenter sous divers aspects.

Forme comateuse. — Un malade, qui avail ou non présenté quelques jours auparavant un accès de lièvre inlermittentc régulière, tombe brusquement dans le coma, après quelques sensations de malaise, avec ou sans frisson; on l'amène à L'hôpital : il paraît dormir profondément. Son visage esl pâle, les téguments ont une teinte cireuse et terreuse s'il est un ancien paludéen; s'il est atteint depuis peu, la l'ace au contraire est congestionnée. Les membres sont en état de résolution complète ; on les soulève : ils retombent inertes. La sensibilité est disparue; il présente de l'incontinence d'urine et des matières fécales. Des symptômes méningés peuvent se manifester. Le pouls est très accéléré, mais il est assez plein. On prend la température : le thermomètre marque 40° et plus.

Ce malade est considéré comme perdu, et cependant le lendemain tout a disparu, température et coma : la connaissance est revenue, il se plaint seulement d'être un peu courbaturé et faible. Il paraît complètement guéri. Que le praticien se méfie, s'il ne le traite pas, même pendant l'apyrexie, ce malade, quelques jours après, présentera un nouvel accès qui pourra se terminer par la mort.

Dans la forme comateuse rentre l'accès soporeux qui n'est qu'un diminutif du précédent. Le malade, très fébrile, présente de la stupeur, semble indifférent à tout ce qui l'entoure; il ne parle pas, ne répond qu'à peine aux questions qu'on lui pose.

Forme typhoïde, délirante. — Cette forme d'accès pernicieux en impose souvent pour une fièvre typhoïde grave. La température est élevée (40° à 41"), le pouls est rapide, mais fort. La langue est sèche, les lèvres tremblent, elles sont fuligineuses. État de tuphos, adynamie marquée; insomnie, céphalalgie très vive. La diarrhée est fréquente, mais la constipation n'est pas rare. La rate est très hypertrophiée et douloureuse; souvent incontinence d'urine et de matières fécales.

Dans cette forme, certains symptômes peuvent prendre plus d'importance que d'autres : c'est ainsi qu'en certains cas, c'est l'état typhoïde qui domine, en d'autres c'est le délire qui occupe toute la scène; il s'agit alors d'une agitation extrême, d'un délire bruyant; le malade veut se lever à toutes forces, fuir, et si on ne le retient, il se jette volontiers par une fenêtre.

Quel que soit l'aspect suivant lequel cet accè-s se montre, la défervescence peut se faire d'elle-même en 24 à 56 heures, après quoi seule la faiblesse et un état d'anémie marquée persistent. Mais, comme dans le cas précédent, il serait imprudent de rester inactif, même pendant l'apyrexie, car l'amélioration peut n'être que passagère, et le lendemain même, un nouvel accès peut prendre naissance dans les mêmes conditions, habituellement plus grave et suivi de mort rapide.

Forme algide. — Forme insidieuse, et particulièrement grave en raison de ce caractère, surtout si le thérapeute n'y prend garde.

Après un accès qui paraît régulier, le sujet, qui ne souffre pas, ne se plaint

267 Paludisme.

pas; qui éprouve seulement une grande faiblesse, présente un état d'algidité inquiétant. Ses traits sont tirés, les yeux sont caves, une sueur froide perle sur le front, les lèvres sont cyanosées, les membres refroidis sont couverts d'une sueur visqueuse. Le pouls est petit, filiforme, parfois incomptable, imperceptible. La rate est hypertrophiée et peu douloureuse. Tous ces phénomènes s'accusent de plus en plus et le cœur cesse de battre.

Forme sudorale. — L'accès de fièvre semble se terminer normalement par le stade de sueurs ; mais celles-ci se prolongent et sont d'une abondance insolite; la sensation de bien-être qui accompagne toujours cette période ne se produit pas, le pouls rapide est à peine perceptible, les extrémités se refroidissent, et le malade succombe dans le collapsus.

Forme bilieuse. — Ce sont les troubles digestifs qui dominent la scène : au milieu d'une fièvre élevée, les vomissements bilieux incoercibles s'installent; l'ictère se produit rapidement, et fonce de plus en plus; la constipation est presque la règle; les urines rares contiennent une quantité énorme de principes biliaires.

L'adynamie est intense, un état typhoïde peut se développer, se terminant par la mort. Ces cas ne sont pas toujours aussi graves, les symptômes peuvent ne pas présenter ce caractère d'acuité; ils s'amendent petit à petit, et la convalescence s'effectue.

La fièvre bilieuse hématurique que l'on observe en certaines régions est peut-être une variété de cette forme d'accès pernicieux. L'accord n'est cependant pas encore fait sur sa véritable nature; d'aucuns l'attribuent à l'action de la quinine.

Forme cholérique. — Les malades se présentent comme des cholériques : une diarrhée séreuse abondante amène rapidement la déshydratation et les phénomènes qui l'accompagnent habituellement : vomissements, crampes dans les mollets, algidilé, mais les selles ne contiennent jamais de grains rizi formes comme dans le choléra vrai.

Cachexie palustre. — La cachexie palustre peut être l'aboutissant de rechutes multiples de fièvre intermittente, ou de quelques accès pernicieux: mais elle survient aussi d'une façon lente, insidieuse; c'est en somme du paludisme chronique d'emblée. Elle s'observe surtout dans les pays chauds, chez les indigènes, mais on la renconlre aussi dans les pays tempérés, chez des sujets nés et vivant en foyer d'endémie palustre (en France : les Dombes, la Sologne, l'Indre, certaines régions bretonnes).

Le tableau clinique est caractéristique :

Le cachectique palustre est pale et amaigri. La pâleur est un peu particulière : il s'agit d'un teint blafard, terreux, cireux; le visage est bouffi ; les membres sont émaciés, le plus souvent un œdème périmalléolaire est perceptible; l'abdomen est volumineux en raison de l'hypertrophie splénique énorme, el son volume contraste parfois singulièrement avec le degré de maigreur des autres régions du corps. Cette maigreur peut être masquée par nue infiltration des tissus, surtout dans les cas graves, quand l'ana- Barque se produit .

Ces sujets sont empreints d'une lassitude énorme et d'une torpeur intellectuelle surprenante; ils restent couchés, indifférents ;i ce <|ni les entoure,

Paludisme. 268

ne se plaignenl pas, ne cherchenl pas à s'occuper ni à se distraire : cette apathie est particulièrement marquée quand la cachexie subit une évolution rapide : quand celle dernière esl lente, elle existe, mais présente moins d'intensité.

Cel état d'anémie si intense se constate objectivement par l'examen du sang, qui montre une diminution énorme du taux «les globules rouges on peut compter parfois 500000 hématies et même I million par millim. c. Il entraîne des troubles fonctionnels : vertiges, éblouissements, bourdonnements d'oreille; le moindre mouvement un peu violent s'accompagne de dyspnée, d'oppression, de palpitations. L'auscultation du cœur et (\c> vaisseaux t'ait constater l'existence de souffles anémiques et vasculaires des plus intenses.

Ces malades sont le plus souvent légèrement hypothermiques (36°), mais ils présentent fréquemment des accès de fièvre intermittente dont l'irrégularité est le caractère dominant; ce peut être des accès quotidiens tierces, quartes, mais le frisson manque souvent, et c'est à peine s'ils s'aperçoivent qu'ils ont de la température. Cette fièvre présente encore cette particularité d'être très rebelle à l'action de la quinine.

L'examen des viscères révèle les particularités suivantes : ce qui domine, c'est V hypersplénie : rate énorme, perceptible à la palpation et la percussion ; elle se dirige obliquement du côté de l'ombilic qu'elle peut atteindre. Son volume paraît en relation avec les traitements subis antérieurement : moins les malades ont été traités, plus l'hypertrophie est marquée. Cette rate est dure, rénitente, elle est habituellement peu douloureuse ; les sujets éprouvent plutôt des tiraillements dus aux adhérences, à l'occasion des mouvements respiratoires, des secousses de toux, etc.

Le foie lui aussi est habituellement hypertrophié : il dépasse de plusieurs travers de doigt le rebord des fausses côtes ; il est douloureux.

Le fonctionnement des voies digestives est troublé ; les cachectiques palustres ont de l'anorexie avec un dégoût particulièrement marqué pour la viande ; ce sont aussi des dyspeptiques, supportant mal l'alimentation la plus légère, qui provoque des vomissements et de la diarrhée.

Enfin, tous les organes peuvent être plus ou moins directement intéressés par le fait du paludisme lui-même : les cirrhoses, néphrites, etc., se voient assez couramment dans cette forme, et contribuent à entraîner la mort. Celle-ci peut survenir encore à la suite d'une fièvre bilieuse, ou d'une infection intercurrente (pneumonie, tuberculose, etc.), contre laquelle l'organisme en état de déchéance est incapable de résister.

Le tableau clinique des différentes formes de paludisme peut n'être pas aussi pur, surtout quand des affections associées viennent le troubler : fièvre typhoïde, dysenterie, tuberculose, diabète, scorbut, etc. Chacune d'entre elles imprime aux manifestations palustres une physionomie spéciale qui contribue parfois à en masquer les caractères essentiels. Ces modalités sont importantes à signaler, car le praticien ne doit pas les méconnaître, étant donnée la facilité avec laquelle elles peuvent le dérouter dans l'établissement d'un diagnostic rigoureux. A cet égard, il convient tout particulièrement de signaler la typho-malaria et la coli-rnalaria, types actuellement bien individualisés (Vincent).

c269 Paludisme.

Enfin les complications liées au processus malarien ne doivent pas rester inconnues : cirrhoses, néphrites, doivent souvent lui être attribuées : de même certains cas d'hématurie ; de même des troubles nerveux survenant au cours des accès (paralysies transitoires : hémiplégies, paraplégies, monoplégies, aphasie, etc.), ou à leur suite, à plus ou moins longue échéance (névralgies, névrites et polynévrites, hystérie, troubles mentaux, maladie de Raynaud, gangrènes, etc.). L'aortite paludéenne n'est pas une exception. Une mention spéciale doit être faite pour la rupture de la rate, accident particulièrement grave amenant une hémorragie intrapéritonéale et parfois une péritonite aiguë, toutes deux suivies rapidement de mort. On connaît aussi les abcès de la rate.

Diagnostic clinique. — Si, le plus souvent, le diagnostic clinique du paludisme est aisé, en certains cas, il est des plus épineux.

En cas de fièvre intermittente régulière, les symptômes ne sauraient être trompeurs, et cependant combien d'erreurs ont été commises ! la fièvre éphémère, l'embarras gastrique au début ont été confondus avec l'accès palustre.

La fièvre continue a pu être prise fréquemment pour des cas d'embarras gastrique simple, qui, dans les pays chauds, sous l'influence de divers facteurs, chaleur, etc., prennent immédiatement une physionomie plus grave. Parfois aussi, elle en a imposé pour une dothiénentérie légitime, l'hypertrophie splénique, l'état adynamique, les symptômes nerveux donnent aisément le change. L'accès pernicieux à forme typhoïde peut, de prime abord, exposer à la même erreur.

Les accès pernicieux à forme délirante comateuse ont été pris pour des méningites, du délire éthylique, des cas d'insolation, et inversement. El l'erreur est d'autant plus facile à l'occasion de ces derniers, que souvent c'est sous l'influence d'un excès alcoolique, d'un coup de chaleur, que la fièvre intermittente simple aboutit à l'accès pernicieux.

La forme cholérique a souvent été interprétée pour du choléra vrai.

Des atteintes hépatiques (abcès du foie), surtout chez des malades non entachés de paludisme, ont été, en raison de la fièvre à type intermittent (lièvre bilioseptique) qu'elles provoquent, l'objet d'erreurs analogues. Des accès cardialgiques ont pu faire penser à l'angine de poitrine: des accès gastralgiques à une colique hépatique, etc. La pyohémie, ^infection urinaire donnent lieu à des oscillations de température cl des phénomènes qui se rapprochent en apparence des accès palustres. Manson a insisté sur les accès de lièvre de la lilariose rappelant encore certaines manifestai ions palustres. La leucémie splénique enfin peu! prendre le masque du paludisme chronique (cachexie), et inversement.

Les accès bilieux peuvent être pris de leur côté pour des atteintes d'ictère grave.

Il sérail oiseux de passer en revue chacune de ces alléchons, et d'en Midi

quer les signes différentiels, d'autant que pas un symptôme clinique ne semble assez pathognomonique dans la grande majorité des cas pour entraîner la conviction dans un sens ou dans un autre. Le clinicien a cependant besoin d'un critérium qui lui permettra, en cas de paludisme, d'agir

Paludisme. 27<)

Ihérapeutiquemeni à coup sûr, au plus vite, el d'éviter les accès pernicieux. Il doil être renseigné au plus tôt, car si parfois l'atteinte malarique esl bénigne el lui permel d'attendre qu'elle prenne fin pour qu'il puisse asseoir sod diagnostic, souvent, en cas d'accès pernicieux, l'hésitation ne doil pas être de longue durée.

D'une façon générale, on pourra soupçonner le paludisme, en interrogeant le malade ou l'entourage sur l'endroit d'où il vient (localités palustres), sur sa profession (terrassier, ouvrier travaillant près de marécages, militaire ayant traversé une localité insalubre), sur ses antécédents (accès paludéens antérieurs).

On pourra l'affirmer une fois que l'étude histologique du sang aura montré, chez les malades non encore traités, la présence de l'hématozoaire, le praticien s'étant placé dans les meilleures conditions (v. p. 1. pour y trouver le parasite.

Si le parasite manque, et si l'accès palustre est bénin, on peut encore différer et attendre les événements, voir ce que devient la température. Mais cette pratique ne saurait être conseillée dans les pays chauds où l'accès le plus bénin de prime abord peut aboutir à la forme la plus grave.

Dans le doute, mieux vaut tenter l'action de la quinine, et suivant le résultat obtenu conclure dans un sens ou un autre. On ne risque pas ainsi de faire perdre au malade le bénéfice de cette médication.

Diagnostic par l'examen bactériologique. — Le diagnostic clinique, surtout quand il s'agit de formes anormales, est parfois insuffisant ou trompeur; d'où la nécessité d'un contrôle bactériologique rigoureux permettant d'affirmer l'existence de la malaria; en ce qui concerne l'intervention thérapeutique, le fait présente la plus haute importance. Par conséquent, le praticien devra être apte à déceler l'hématozoaire dans le sang des malades : aucun détail de la technique ne saurait lui échapper, sous peine d'erreurs graves d'interprétation. Si oiseux que certains d'entre eux puissent paraître, ils ont tous leur utilité.

1° Où faut-il rechercher l'hématozoaire? — L'hématozoaire doit être recherché dans la circulation générale, dans le sang issu des capillaires; quelques auteurs recommandent, pour être plus sûrs de le rencontrer, de le chercher dans le sang viscéral, issu de la rate par ponction de cet organe; on l'y trouve en effet fréquemment; on y trouve aussi des formes parasitaires qui, en certaines variétés de fièvres, appartiennent à une phase autre que celle qui est décelable dans la grande circulation. Mais la rate du paludéen est molle, diffluente, exposée déjà par elle-même à se rompre; la ponction de cet organe donne parfois lieu à des hémorragies qui peuvent être mortelles; il y a donc lieu de s'en abstenir. Il faut donc rechercher le parasite dans le sang circulant, au niveau des téguments.

2° A quel moment doit se faire l'examen du sang? — Cette notion esl des plus importantes : l'hématozoaire ne se trouve pas indifféremment à tout moment chez le paludéen : tout dépend du traitement quinique subi antérieurement, et aussi de la forme clinique de paludisme qu'il présente.

Dans les formes aiguës du paludisme, il faut rechercher l'hématozoaire

271 Paludisme.

au stade de frisson, dès que celui-ci commence ; son abondance diminue vers la fin de l'accès, après quoi il disparaît complètement.

Dans la forme cachectique, peu importe le moment, on trouve l'hématozoaire, même dans l'intervalle des petits accès qui viennent se greffer sur l'état de chronicité. Ce sont alors des croissants que l'on observe avec, parfois, les formes initiales de l'évolution parasitaire.

Il faut bien se rappeler que le traitement quinique fait disparaître l'hématozoaire de la circulation générale; les croissants cependant échappent à la règle ; ils sont beaucoup moins sensibles à l'action de ce médicament.

5° Technique de l'examen du sang. — Il faut d'abord le prélever :

A) Assurer l'asepsie absolue de la région où le prélèvement doit être effectué, de préférence au savon puis à l'alcool. Ces détails ont pour but non seulement d'éviter l'infection du sujet, mais aussi d'éviter les impuretés venant de la peau, pouvant introduire dans le sang à examiner des éléments qui gêneraient l'observation. Sécher ensuite, car les liquides et la sueur altéreraient les globules rouges, et leur feraient subir des modifications de nature à fausser l'interprétation.

B) Piquer avec une épingle flambée, soit la pulpe d'un doigt de la main, soit la région para-unguéale (l'opération est moins douloureuse), soit le lobule de l'oreille (piqûre moins douloureuse encore, et donnant du sang à volonté, en plus grande abondance qu'au doigt). Presser : une gouttelette de sang se met à sourdre. On la recueille sur une lame que l'on prépare différemment, suivant que l'on veut pratiquer l'examen du sang frais, ou à l'état coloré après dessiccation.

Préparation de sang frais. — Choisir une lame de verre et une lamelle bien planes. Les nettoyer préalablement à l'alcool ou l'HCl, pour les débarrasser de toute matière grasse qui empêcherait l'uniformité delà répartition du sang entre elles deux.

Recueillir sur la lame la goutte de sang qui perle au point de la piqûre faite précédemment, la recouvrir de la lamelle. Inutile de luter à la paraffine, la périphérie de la préparation se dessèche légèrement et opère d'ellemême le lutage.

Observer avec un éclairage de moyenne intensité, sans éclairage Abbé (une trop grande lumière ne permettrait pas d'établir la réfringence convenable à l'examen), avec un objectif 8 ou 9 à sec de Vérick. Examiner la préparation dans les régions où les globules rouges sont vus à plat, el D'adhérent pas entre eux : dans les zones où ils sont accolés en pile, et vus parla tranche, l'examen est impossible. Ces préparations montrent divers éléments hislologiques; ce sont :

a) Les hématies. — Elles peuvent avoir conservé leur aspecl normal, mais souvent, elles sonl le siège d'altérations portant sur leur forme; le globule rouge présente alorsun contour irrégulier; de pins, à son intérieur, des vacuoles sont parfois perceptibles; le praticien doil les bien connaître, car, a un examen superficiel, elles peuvent donner le change avec l'hématozoaire endo:globulaire (fig. loi).

1>) Les leucocytes. Des polynucléaires el mononucléaires s'y rencontrent. A signaler particulièrement la teneur de certains polynucléaires en

Paludisme.

grains pigmentés mélaniques (fig. 101). Il en es! de môme des grands mononucléaires. Ce sont, les leucocytes m é lanifère s, débarrassant le sang <-irculanl des déchets parasitaires; les lymphocytes ne présentent pas cea caractères.

c) Les hématozoaires. — Suivant la forme clinique, suivant la période a laquelle le sang est examiné, on décèle les différents aspects connus : dans l'intérieur du globule rouge on perçoit de petites taches de protoplasma pâle, à contour souvent imprécis, mal défini, contenant des grains d<pigment noir. Ce sont les corps sphériques ou amiboïdes. Leur caractère essentiel est d'être mobiles. Ils changent constamment de forme, envoient des pseudopodes de tous côtés de leur surface, ils s'avancent parfois jusqu'à

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Fig. 102.

Fig. 101. — Ce que le praticien doit voir en examinant à l'état frais le sang d'un paludéen atteint de fièvres intermittentes (quotidienne et tierce). Verick. Obj.8. Oc. 2.

A, partie droite de la figure; sang examiné immédiatement après le prélèvement. — a, hématies normales ; — 6, hématies altérées : contours irréguliers ; vacuoles centrales. Ces vacuoles se distinguent des hématozoaires parleur contour net, tranché, et par l'absence de pigment en leur intérieur.

— c, leucocyte mélanifère ; d, hématozoaires endoglobulaires; — d', petite forme sphérique de 1" invasion ; — d", petite forme sphérique à un stade plus avancé, avec mouvements amiboïdes et formation de pseudopodes ; — d'", forme sphérique ayant envahi la presque totalité d'un globule rouge.

B, partie gauche de la figure ; sang examiné 20 à 50 minutes après le prélèvement. — a. hématies normales; — b, corps flagellé pourvu de flagelles; — c' corps flagellé ayant perdu ses flagelles ;

— d, flagelle libre.

Fig. 102. — Sang, à l'état frais, d'un paludéen cachectique. — a, hématies normales; b, corps en croissants.

la périphérie du globule rouge, mais ne franchissent jamais cette limite. Les grains de pigment sont eux aussi agités d'un véritable mouvement. De ces corps sphériques, il en est de dimensions trop minimes, n'occupant que le 1/6 de l'hématie; mais d'autres en occupent presque toute l'étendue: entre ces deux extrêmes il y a place pour tous les intermédiaires. 11 en est enfin dont le développement a contribué à faire éclater l'hématie, ils restent alors libres dans le plasma sanguin.

Quand l'examen d'une telle préparation est un peu prolongé (15 à r>0 minutes après l'issue du sang hors des vaisseaux), certains de ces corps sphériques devenus libres prennent un aspect particulier : des filaments mobiles en sortent, au nombre de 1 à i, se réparlissant sur le bord du parasite. Ce sont les corps flagellés. Les flagelles s'agitent activement en tous

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sens, fouettent les hématies voisines. Bientôt ils se détachent du parasite qui leur a donné naissance, redoublent de vivacité dans leurs mouvements et se laissent facilement perdre dans la préparation, tant leurs mouvements sont rapides, et tant leur transparence les rend difficiles à suivre. Ces corps flagellés n'existent pas dans le sang circulant, ils se forment in vitro, sous l'œil de l'observateur qui examine les préparations (fig. 101).

Quand l'hématozoaire a atteint son degré ultime de développement, on le voit segmenté. C'est le corps en rosace ou en marguerite, contenant en son centre les grains de pigment qui s'y sont amassés.

Enfin, l'hématozoaire se montre parfois sous forme de corps en croissant*. Ce sont des corps protoplasmiques effilés à leurs extrémités, longs de 8 à 9 [a, larges de 2 à 5 u.. Les uns sont ovales ou cylindriques, les autres sont recourbés en forme de croissant. En leur centre le pigment noir s'est accumulé sous l'aspect d'une couronne. Enfin, leurs extrémités sont souvent réunies par une ligne courbe très fine, dernier vestige d'une hématie, d'après certains auteurs (fig. 102).

Dans le sang des paludéens, on peut rencontrer exclusivement, soit l'une, soit l'autre de ces formes parasitaires. Mais fréquemment deux et même trois d'entre elles s'y trouvent associées; tout dépend souvent de la période de l'accès à laquelle le sang a été prélevé.

Cet examen à l'état frais, aboutissant à la constatation d'un de ces parasites, à quelque variété qu'il appartienne, suffit pour imposer le diagnostic de paludisme. Mais le praticien, surtout quand il est peu exercé à cette observation, ne saurait être trop rigoureux dans l'interprétation de ce qu'il voil : car les altérations globulaires peuvent donner le change avec la présence de l'hématozoaire; il les faut bien connaître pour éviter une erreur grossière.

Certains globules rouges présentent à leur intérieur des vascuoles, qu'il ne faut pas confondre avec l'amide de la malaria : leurs bords sont nullement tranchés; si elles semblent présenter parfois des mouvements, ce n'es! qu'une apparence; elles ne contiennent pas de grains de pigment; si un doute persiste encore, il disparaîtra définitivement par l'examen du sang coloré; l'hématozoaire sera teinté, la vacuole ne prendra pas le colorant.

Préparations colorées. — La goutte de sang étant obtenue par la piqûre, il convient de l'étaler sur une lame de verre, en couche aussi minet' el aussi uniforme que possible. Durant cet étalement, il faut avoir soin de conserver aux hématies leur aspect normal sous peine de nouvelles erreurs; il faul que la dessiccation soil l'aile rapidement.

I" Chauffer légèrement à la flamme une lame de verre bien plane el bien Dettoyée préalablement, •!<• façon que sa température soil supportable à la main :

2° Y déposer immédiatemenl une gouttelette de sang cl l'étaler de suite.

La lame étant saisie de la main gauche, saisir une carte de visite, par exemple, ou une lamelle ;i bords bien réel .dignes de la main droite. L'appliquer sur la lame obliquement, à l'endroil delà gouttelette, de façon que celle-ci s'étale transversalement dans l'angle dièdre formé par la lame et la carte. Puis tirer très doucement celle dernière vers la droite sans cesser de

V 1». M. (.. — V] is

Paludisme. 2 7 1

L'appuyer légèrement sur la préparation. En même temps, souffler fortemenl sur le sang qui s'étale ainsi progressivemenl pour obtenir, de concert avec la chaleur, une dessiccation rapide. Préparer ainsi * à 10 lames;

.> Fixation soif par L'alcool absolu pendant I 2 heure, soil par l'alcooléther pendanl 1/4 d'heure; éviter surtout la fixation par la chaleur;

i° Pour la coloration employer l'un des procédés énoncés plus Loin.

Les préparations colorées doivent toujours être examinées avec l'objectif à immersion. Ainsi traité par l'un ou l'autre des procédés utilisés, l'hématozoaire se montrera constitué de la façon suivante : une masse protoplasmique, un noyau incolore, au centre duquel un nucléole ou caryosome sera perceptible. Les grains de pigment gardent leur aspect constaté dans

le sang Irais.

Le volume de la masse protoplasmique esl très variable : dans les formes petites du corps sphérique, le proloplasma est réduit à une mince lame, le noyau occupant presque toute l'étendue du parasite. A un degré d'accroissement un peu plus accusé, c'est le protoplasma qui grandit; dan- Les formes les plus développées il occupe à son tour presque tout l'élément, puis le noyau se divise, et avec lui le caryosome (pi. I, fig. 1 et 2).

Dans les corps en rosace (pi. II, fig. 3), la segmentation devient très nettement visible. Chaque segment est constitué par une petite masse protoplasmique, pourvue d'un caryosome avec le noyau auquel il appartient. Dans certains de ces corps en rosace, les segments se dessoudent, deviennent libres, et chacun d'entre eux présente une structure identique à celle de la forme jeune du corps amiboïde. Ces nouveaux parasites ne tardent pas d'ailleurs à infecter d'autres hématies où l'on voit le cycle recommencer.

Les corps en croissant sont uniformément colorés ; au centre de la masse protoplasmique droite ou incurvée, une couronne de grains de pigment se rencontre (pi. II, fig. 4), identique à celle qui a été signalée dans les préparations de sang frais.

Procédé au bleu borate. — Colorer avec une solution composée de :

Bleu de méthylène 2 grammes.

Borax 5 —

Eau ' 100 —

Laisser en contact quelques secondes, la coloration étant presque instantanée. Laver, sécher.

Les hématozoaires sont colorés en bleu foncé, de même les noyaux des leucocytes. Les hématies sont bleutées.

Procédé à la thionine phéniqvée :

Thionine 1 gramme.

Alcool à 90° 10 c. c.

Solution phéniquée à 2 pour 100 90 c. c.

Colorer pendant quelques secondes, laver, sécher.

Les noyaux des leucocytes sont bleus, les hématozoaires de couleur

pourpre, les hématies sont colorées en vert.

Procédé de Romanowsky. — Mélanger les deux solutions suivantes :

Solution aqueuse saturée de bleu 2 parties.

Solution aqueuse d'éosine à 1 pour 100 ô —

Agiter, se garder de filtrer le précipité qui se forme.