VI. - r

275 Paludisme.

Ne pas verser le colorant sur la lame, sans quoi le précipité masquerait les détails; mais verser le contenu dans une boîte de Pétri, par exemple, et placer la lame la face à colorer en bas. La laisser séjourner dans un bain pendant 2 heures. Laver à l'eau, à l'alcool, sécher.

Les hématies sont colorées en rose, les noyaux des leucoytes en violet, les hématozoaires en bleu (protoplasma et nucléole).

Procédé de Laveran. — Préparer, au moment du bain, le mélange suivant :

Solution d'éosine à 1 pour 100 4 c. c.

Bleu Borrel 6 c. c.

Eau distillée 1 c. c.

Colorer pendant 10 à 15 minutes (même préparation que pour le procédé de Romanowsky : face en dessous).

Laver à grande eau.

Faire agir, pour la différenciation, une solution de tanin à 5 pour 100 pendant 5 minutes environ.

Laver de nouveau, sécher, monter dans le baume.

Les hématies sont colorées en rose, les noyaux leucocytaires en violet. Le protaplasma des parasites est bleu, le nucléole est rouge violacé.

La coloration de l'hématozoaire achève ainsi de le caractériser au point de vue diagnostic, il sera dès lors impossible de le confondre avec un leucocyte (l'erreur est souvent commise) ou avec une vacuole occupant l'intérieur du globule rouge. S'il y a eu doute dans l'examen du sang à l'état frais, l'examen, après coloration, lève donc toutes les hésitations.

En certaines circonstances, surtout quand il s'agit de paludéens non encore traités, l'hématozoaire est en général en assez grande abondance dans chaque préparation, et chaque champ de microscope peut en faire voir un, deux et même plusieurs exemplaires; on peut même observer dos hématies qui contiennent plusieurs hématozoaires. Mais ces cas sont relativement pou fréquents, et bien souvent on est obligé d'examiner 10, 90, 50 champs avanl don rencontrer un; bien plus, ce n'est quelquefois qu'à la c2e, 3e, 5e préparation, et moine davantage, que le parasite peut être perçu. Travail de patience, c'est vrai, mais travail indispensable dans bien des cas, car la constatation d'un seul et unique hématozoaire impose le diagnostic de paludisme.

On ne saurait, d'ailleurs, trop insister sur ce que le praticien esl en droit d'attendre de ce contrôle hislologique :

I" Diagnostic des cas avérés, pouvant cliniquement prêtera la contusion;

LJ" Diagnostic des cas frustes, des formes larvées de malaria;

3° Diagnostic de La gravité du <-;is : l'abondance des hématozoaires esl en relation directe avec la gravité;

'i ■ Faculté de prévoir une rechute, une récidive, H par conséquent, pos sibilité de traiter le malade en conséquence pour enrayer L'accès à venir. Tel esl le cas chez les sujets qui sonl restés depuis Longtemps sans présenter d'accès; si L'examen du sang fail constater chez eux des corps sphériques el des corps flagellés, on peut assurer qu'il ne tardera pas à présenter une nouvelle atteinte.

Paludisme. 276

Tels sonl les services que peut pendre la constatation de l'hématozoaire dans le sang. Mais si la présence du parasite impose le diagnostic, son absence n'est pas faite pour l'éliminer, surtoul après un -<-ul examen : celui-ci «loi I être répété; et, si après «les recherches réitérées l<- résultai reste n tif, si la clinique esl en faveur <lu paludisme, le traitement devra néanmoins être mis en œuvre; le malade a pu être traité par la quinine, le momenl de la prise du sang peul n'avoir pas été favorable, etc.

Diagnostic par l'équilibre leucocytaire. - La malaria présente une formule hémo-leucocytaire qui, dans le cas de recherche négative de l'hématozoaire, peul parfois à elle seule imposer le diagnostic, ou mettre le praticien sur la voie. Le stade de frisson est marqué par de l'hypoleucocytose; l'hyperleucocytose ne tarde pas à s'y substituer jusqu'à la fin de l'accès, soit quotidien, soit tierce, soit quarte. L'augmentation des leucocytes porte surtout sur les lymphocytes, et aussi, mais à un degré moindre, -iules grands mononucléaires. Il s'agit donc d'une mononucléose (Vincent, A. Billet). Or, la plupart des infections, à part quelques rares exceptions (fièvre typhoïde, rougeole), manifestent leur présence par de la polynucléose. Cette recherche de la formule hémo-leucocytaire peul doue avoir son utilité en certains cas.

Pratiquement, ce diagnostic sera effectué d'après les données techniques actuellement passées dans la pratique courante [V. Sang (Examen).

Traitement. — Le diagnostic une fois posé, il importe de traiter le malade au plus tôt sous peine, parfois, de voir éclore à brève échéance les accidents les plus graves. « En face d'un paludéen, l'expectation est une méditation sur la mort. » (Maillot.)

Les sels de quinine constituent le médicament de choix, seul capable de lutter activement contre les accès aigus de malaria. Les prétendu- succédanés de la quinine ne sauraient supplanter cette substance.

Quels sels de quinine faut-il employer? — Le sulfate de quinine est celui qu'on utilise le plus souvent, et cependant, à poids égal, sa teneur en quinine est plus faible que celle du chlorhydrate neutre. Le sulfate contient 50 pour 100 de quinine; le chlorhydrate en contient 81,65 pour 100. Plus soluble, plus stable que le sulfate, il doit lui être préféré.

A quelle dose faut-il prescrire la quinine? — L'adulte supporte aisément la plupart du temps une dose de 3 grammes par jour de sulfate de quinine. Cette dose n'est indispensable que dans les cas graves; s'il s'agit d'atteintes moins sévères, on peut prescrire 1 gr., 1 gr. 50, 2 grammes même (à prendre en deux fois à une heure d'intervalle).

Certains sujets cependant sont très sensibles même à de faibles doses : on voit survenir chez eux des bourdonnements d'oreilles, de l'amblyopie, de la surdité, des éruptions érythémateuses, Urticariennes et autres, des hémorragies du tube digestif, parfois de l'hémoglobinurie.

Dans le jeune âge, de 1 à 6 ans, prescrire le sulfate de quinine à raison de 0 gr. 05 par année.

La plus grande prudence doit être observée dans le traitement des femmes enceintes chez lesquelles l'avorlement est à redouter; des doses très faibles. surtout au début, doivent être employées. Si le cas est grave cependant, et

277 Paludisme.

s'il y a lieu de craindre un accès pernicieux, ne pas hésiter à les traiter énergiquement.

Par quelle voie la faire absorber? — Par la voie digestive, en cachets, en pilules ou en solution. La solution, bien que très désagréable à prendre, est préférable (Laveran). Elle donne au praticien l'assurance que le médicament a agi, par cette voie, au maximum; les cachets et surtout les pilules •peuvent rester intacts dans le tube digestif, et les effets cherchés ne se produisent pas: ces particularités ont une grande importance quand il faut agir rapidement.

Chez les enfants, il est très difficile de faire avaler les sels de quinine; on peut employer la formule suivante qui en masque le goût :

Extrait de réglisse 3 grammes.

Sulfate de quinine 0 gr. 25

Eau distillée 40 grammes.

L'administration en lavements est d'une mauvaise pratique, on ne sait jamais si l'absorption a été suffisante.

La voie sous-cutanée est la préférable ; elle permet d'introduire rapidement et avec sûreté dans le sang les doses voulues de quinine (Laveran). Choisir le chlorhydrate neutre de quinine, plus soluble que le chlorhydrate basique. La formule suivante donne d'excellents résultats :

Chlorhydrate neutre de quinine 6 grammes.

Antipyrine 4 —

Eau distillée 10 e. c.

Une injection de 1 c. c. de cette solution contient donc 0 gr. 60 de chlorhydrate de quinine. — Stériliser la solution, la seringue et le lieu de V injection.

Cette méthode présente beaucoup d'avantages, concernant la rapidité de ses elTets, mais quelques inconvénients doivent être signalés : ce sont souvent des douleurs assez vives au point d'inoculation, parfois «les abcès stériles, parfois aussi des escarres, si une partie de la solution est injectée dans le derme. Dans les régions abondamment pourvues de filets nerveux, notamment à l'avant-bras, les sels de quinine donnent lieu à des névrites graves laissant après elles des déformations et de l'impotence fonctionnelle. Enfin, le tétanos est survenu, notamment à Madagascar el en général dans les pays tropicaux, à la suite de ces injections, sans qu'on puisse d'ailleurs incriminer le manque d'asepsie des instruments ou de l'opérateur; les sels de quinine favorisent, en effet, l'évolution des spores tétaniques à l'étal de latence si fréquente dans ces /ones tropicales (H. Vincent). Une pratique do il en découler, c'est, chez h4 paludéen qui présente des plaies, des excoriations même anciennes, de faire précéder l'injection de quinine d'une injection préventive de sérum antitétanique.

Oe a récemment proposé de remplacer le chlorhydrate de quinine par le formia te de quinine qui éviterai! la production des abcès, des indurations el des phénomènes douloureux.

La voie intraveineuse, préconisée par Baccelli, ne parait pas devoir être préférée à la voie hypodermique; la rapidité d'absorption du médicament De semble guère plus grande.

Paludisme. 278

Comment savoir si la quinine introduite est absorbée? — Notion importante entre toutes à connaître pour le praticien qui désire agir à coup sûr et diriger rigoureusement >;» thérapeutique, car ou l>i<-n la quinine n'a pas été absorbée par le tube digestif, ou bien le malade indocile s'esl soustrait au traitement.

Pour s'en assurer, examiner l'urine à l'aide du réactif iodo-ioduré de Bouchardat.

Iode 15 grammes.

lodure de potassium 4

Eau distillée 300 —

Le mélange une fois effectué, l'urine qui renferme la quinine éliminée par le rein donne lieu à un précipité jaune marron.

Il faut savoir que la quinine apparaît dans l'urine 15 à 20 minutes après l'absorption quand elle est ingérée, 10 à 15 minutes, quand elle est introduite par la voie hypodermique. En 36 à 48 heures l'élimination est complètement terminée (Kerner).

Le traitement varie suivant la forme clinique. — Dans les fièvres intermittentes, sans caractère de gravité, la quinine seule pourra être employée; la voie digestive suffira. Mais pour quel moment la prescrire?

Moins bien supportée pendant l'accès, et n'agissant aucunement sur l'accès commencé, il importe au plus haut point de la faire absorber pendant l'apyrexie; mais quand?

Demander au malade à quelle heure son accès commence habituellement; lui faire préciser nettement le début du frisson, qui n'éclate que quand la température atteint 59°. Donner la quinine 7 heures avant le moment présumé du frisson.

Certains malades ne pourront fournir ce renseignement d'une façon précise : ils répondront : « c'est entre telle ou telle heure ». En ce cas, donner la quinine en deux fois, pour être sur de faire absorber le médicament en temps opportun.

La fièvre est ainsi coupée pour le jour même, pour le lendemain peut-être et quelques jours suivants; mais elle peut réapparaître 6 à 7 jours après le dernier accès, et les rechutes se succéder ainsi à intervalles égaux; pour éviter les rechutes il y a lieu de recourir à la méthode des traitements successifs (Laveran).

D'après ces indications, il faudra agir comme suit : 1er, 2e, 5e jours, 1 gramme de chlorhydrate de quinine par jour. Entre la fin du 5e jour et le 8e jour, pas de quinine. 8e, 9e, 10e jours, 0 gr. 80 du même médicament. Jusqu'au 14e jour, pas de quinine.

15e et 16e jours, mêmes doses.

Entre le 16° et le 20e jour, pas de quinine. '21° et u22e jours, 0 gr. 80 de quinine.

Il est évident que les délais indiqués précédemment dans la succession des doses à faire ingérer peuvent varier avec chaque malade, dans le cas surtout où la rechute se produirait avant la reprise du traitement.

279 Paludisme.

Dans les cas graves qu'il importe de couper au plus vite, employer sans hésiter la voie hypodermique.

Dans le type tierce et le type quarte, le traitement est encore plus aisé, il suffît de donner la quinine 7 heures avant l'accès.

En cas de fièvres continues. — Intervenir énergiquement par les injections hypodermiques : 2 injections par jour de 1 gramme chaque. Une fois que la défervescence s'est établie, reprendre le traitement des fièvres intermittentes comme précédemment.

S'il s agit d'un accès pernicieux. — Quelle que soit la forme, délirante, aiguë, etc., ne pas hésiter à introduire au plus tôt la quinine sous la peau, et à hautes doses. Faire au besoin deux et même trois injections répétées, en des points différents du tégument ; 3 grammes de chlorhydrate de quinine pourront ainsi être injectés en 2 heures. Dans les cas favorables, en 15 à 50 minutes, les résultats obtenus peuvent être surprenants.

Mais la quinine n'est pas tout dans ces formes graves de la malaria : certains symptômes réclament d'autres médications.

En face d'un accès comateux survenant chez des sujets vigoureux avec congestion cérébrale et même symptômes méningés inquiétants, faire une saignée locale aux apophyses mastoïdes (application de sangsues), appliquer des sinapismes aux membres inférieurs ; employer encore les purgatifs drastiques, destinés, comme les moyens précédents, à obtenir de la dérivation.

En cas de délire, prescrire 2 à 5 grammes d'hydrate de chloral.

Si l'accès est algicle : frictions sèches, injections hypodermiques d'éther, ingestion de boissons chaudes, boules d'eau chaude le long du corps.

Traitement de la convalescence. — La convalescence demande à être particulièrement surveillée en raison de l'anémie consécutive aux accès cl (le la fréquence des rechutes et récidives.

L'alimentation doit être l'objet principal de L'attention. Si le paludéen est mal nourri, il présentera de multiples rechutes de fièvre, même avec un traitement quinique paraissant rationnel. Une bonne nourri Une cl du repos assureront à cette période, mieux que la quinine, la résistance aux effets nocifs de l'hématozoaire.

Les médicaments toniques devront être utilisés : le fer, la noix vomi</</<' el surtout Y arsenic à petites doses aideront beaucoup à L'amélioration. L arsenic sera donné sous forme de granules d'acide arsénieux (0 granules de 1 milligr. par jour), de liqueur de Boudin, de Fowler (15 à 20 gouttes) ou encore de cacodylalc; sous L'influence de ce médicament, L'hypertrophie Bplénique diminue sensiblement en quelques jours. Le café, le vin de quinquina sont aussi d'excellents toniques qui influeronl favorablemenl sur le prompl rétablissement.

I ser encore de ['hydrothérapie, mais avec prudence, en raison du retour possible d'accès de fièvre : douches tièdes de courte durée d'abord, puis douches froides; éviter qu'elles portent, dans l<-- premiers temps, sur la raie >(>us peine d'observer de nouvelles poussées fébriles.

Le rapatriement en des régions tempérées aeliè\e d'assurer la guéri son.

Paludisme. 280

ce

Dans la cachexie palustre, la thérapeutique esl peu aisée, en raison de fail nue l'intolérance gastrique habituelle esl un obstacle à toute médication ; la quinine sous toutes ses formes est, en effet, très mal supportée. On a proposé de la remplacer par de l'antipyrine, de vaincre les phénomènes gastralgiques par la strychnine, mais les résultats onl été, en réalité, peu satisfaisants, Des frictions excitantes effectuées concomitammenl avec des (louches d'eau chaude peuvenl rendre des services relatifs, en provoquant des réactions capables <lc prolonger an peu la vie de ces cachectiques, presque invariablement voués à la mort.

Étiologie. — Quelques notions étiologiques sont indispensables à connaître pour instituer une prophylaxie rationnelle.

La malaria esl produite par l'hématozoaire de Laveran, qui, pour arriver à infecter l'individu sain, doit passer par un hôte intermédiaire, un moustique, V anophèles. Le moustique, quia sucé le sang d'un sujet paludéen contenant des hématazoaires, infectera les sujets sains en leur inoculant des sporozoïles (forme à laquelle aboutit le parasite après son passage dans le corps du moustique). Ces sporozoïtes prendront alors, une fois lancés dans le torrent circulatoire, la forme amibienne qui infectera les hématies. Par conséquent, le paludéen contamine le moustique, qui, à son tour, inocule l'individu sain et lui donne la malaria.

L'immunité naturelle n'existe pas : il n'existe que des différences dans la réceptivité ; la race noire est plus résistante. Les causes débilitantes favorisent l'éclosion du paludisme : surmenage, privations, alimentation insuffisante ou défectueuse, la mauvaise hygiène en général.

La profession doit entrer en ligne de compte : les terrassiers, les ouvriers appelés à opérer des défrichements de marécages, etc., y sont particulièrement prédisposés.

L'influence des saisons est manifeste sur l'éclosion du paludisme : ce dernier se montre dans les pays tempérés enfin juin pour atteindre son apogée en août et prendre fin avec l'automne; dans les régions chaudes, la période de morbidité malarienne est plus étendue ; dans les régions tropicales, la malaria règne à toutes les époques de Tannée.

Les pluies, certains vents favorisent encore l'infection. Les sols marécageux, les vallées et les plaines basses, les estuaires, les deltas de fleuves sont ceux où le paludisme sévit de préférence. C'est dans les pays de bois, de forêts qu'il règne particulièrement ; les villes le connaissent beaucoup moins.

Toutes ces causes étiologiques sont rigoureusement liées à la vie et aux mœurs biologiques du moustique (V. Moustique).

Prophylaxie. — La prophylaxie du paludisme concernera les localités qui servent d'asile de prédilection à l'hématozoaire ; elle s'effectuera encore par des mesures destinées à proléger directement l'individu.

I. Mesures relatives aux localités. — Elles comprennent l'assainissement des localités insalubres, le drainage du sol, l'écoulement des eaux stagnantes, toutes destinées à empêcher la pullulai ion des moustiques (V. Moustique pour toutes ces questions).

II. Prophylaxie individuelle. — La protection de l'homme contre la

281 Paludisme.

malaria comprendra la lui le contre le moustique et la lutte contre l'hématozoaire.

1° Protection contre le moustique (V. Moustique).

2° Protection contre l'hématozoaire.

L'homme malade atteint de paludisme, sous toutes ses formes, constitue pour l'individu sain un foyer essentiellement redoutable: il véhicule l'hématozoaire qui, par l'intermédiaire du moustique, va infecter les sujets indemnes. C'est donc contre le malade que devront être prises les premières m es ui-es.

a) Le diagnostic exact du paludisme doit être considéré comme la base de cette prophylaxie. Il doit être posé avec certitude par l'observation des signes cliniques et surtout par l'examen microscopique du sang, révélant la présence de l'hématozoaire. L'attention devra être particulièrement attirée du côté des cas latents et des formes frustes pouvant parfois prêter à confusion : formes comateuse, algide des accès pernicieux, forme sudorale, certains cas de diarrhée cholériforme, accès syncopaux, convulsifs, délirants, tous d'autant plus dangereux pour l'entourage qu'ils passent plus souvent inaperçus.

b) Traiter énergiquement le sujet reconnu porteur d'hématozoaires, jusqu'à ce que ces parasites aient complètement disparu du sang. Dans ce but, Koch traite les malades pendant de longs mois; il prescrit le chlorhydrate de quinine à la dose de l à 2 grammes par jour jusqu'à la disparition des accès; pour prévenir les rechutes, après 8 ou 9 jours de repos, il institue deux nouveaux jours de traitement ; puis repos, puis nouvelle reprise de quinine. Il ne fait cesser celte thérapeutique que quand il ne constate plus d'hématozoaires. Donc : de même que le microscope seul indiquait les personnes justiciables du traitement, il indique encore quand celui-ci doit cesser (méthode de Koch).

c) Isoler le malade porteur d'/irmatozoaires pour le soustraire aux piqûres de moustiques; par conséquent, entourer son lit d'une moustiquaire; on évitera ainsi l'infeslalion des insectes, pouvant donner lieu plus tard à l'infection des sujets sains. Dès que le malade pourra être transporté, renvoyer dans des localités où il n'existe pas d'anophèles, en pays de montagnes de préférence.

(les mesures prises contre l'homme malade paraissent suffisantes, d'après Koch, pour enrayer l'évolution du paludisme dans une localité cl protéger les sujets indemnes. Par mesure de précaution, il convient d'instituer la ûaesure suivante :

d) Traiter préventivement par la quinine les individus soin*. Aux individus composant une collectivité exposée à contracter la malaria, faire prendre t) gr. 30 ;» n gr. ïu de chlorhydrate de quinine par jour, pendant une dizaine je jours; repos de huit jouis cl recommencer ainsi pendant la période dangereuse 'juin à octobre). Ou bien encore, I gr. tous les i ou 5 jours. Le traitemenl quotidien, d'après Celli, sérail plus efficace que le Lraitemenl discontinu (0 gr. LJn à 0 gr. 'i<> par joui).

e) Assurer au sujet sain une bonne hygiène : pas de surmenage, bonne alimentation, etc. pour l'aider à résistera l'infection palustre.

Paludisme et grossesse. 282

Mesures à prendre en vue d'une expédition coloniale. Avant la

campagne :

I" Se renseigner sur Total sanitaire, sur la pathologie du lieu de L'expédition. Se rappeler que l'ennemi à combattre est moinsà craindre que l<- paludisme (expédition de Madagascar).

2° Choisir la saison où l'endémie palustre est le moins marquée.

3° Faire un choix judicieux des troupes : n<' pas prendre d'anciens paludéens, éliminer les anciens dysentériques, les rhumatisants, les alcooliques, donl la résistance organique ne permettra pas de lutter contre l'hématozoaire.

Ne pas prendre d'hommes jeunes, trop nouvellement incorporés, prendre plutôt des hommes ayant plus de l2ï> ans.

De préférence, prendre les indigènes, plus réfractaires en général au paludisme; les employer comme convoyeurs et porteurs de bagages: en principe, il faut un convoyeur par combattant.

Pendant la campagne :

1° Faire séjourner les troupes aussi peu que possible dans la zone littorale (la plus dangereuse). S'éloigner le plus possible dans les pays d'altitude

2° Assurer rigoureusement la protection contre les moustiques (v. c. m.).

o° Ménager la force des hommes ; éviter le surmenage.

4° Faire les marches en rangs desserrés; employer le couvre-nuque, ces mesures étant destinées à éviter l'insolation et le coup de chaleur dont linfluence est connue sur l'évolution des accès palustres.

5° Évacuer et rapatrier au plus tôt les malades.

6° Traiter préventivement par la quinine les sujets sains.

CH. DOPTEH.

PALUDISME ET GROSSESSE. — Influence de la grossesse sur le paludisme. — La femme enceinte n'est ni prédisposée aux accidents d'impaludisme. ni immunisée contre eux.

Influence du paludisme sur la grossesse. — Cette influence s'exerce fréquemment et d'une manière fâcheuse chez les femmes qui ne sont pas soignées : on observe alors des avortèments ou plus souvent des accouchements prématurés.

Lors de l'accouchement, il se produit un léger degré d'inertie utérine entraînant des interventions plus fréquentes.

Souvent l'accès de fièvre éclate pendant les suites de couches et peut donner lieu à des erreurs de diagnostic.

L'accès palustre survient généralement pendant le premier nyetémère : il présente deux périodes distinctes : l'une de frisson, très intense, avec sensation de froid; l'autre de transpiration profuse avec sensation de chaleur: la fièvre s'élève brusquement à 39° ou 40° et retombe à la normale avec la môme rapidité. Il faut s'aider également pour le diagnostic de la notion étiologique et rechercher les antécédents palùdiques des malades.

Le pronostic est en général bénin.

Action sur le fœtus. — Lajpluparl des enfants expulsés prématurément par suite du paludisme succombent. Quand ils vivent, leur développement

285 Panaris.

se fait mal; cependant ils ne présenteraient pas d'accidents d'impaludisme congénital, toutefois ce dernier point reste encore discuté.

Conduite à tenir. — Il ne faut pas hésiter à prescrire le sulfate de quinine chez les femmes enceintes présentant des phénomènes d'impaludisme.

11 n'y a aucun danger d'éveiller la contraction utérine et de provoquer ainsi un avortement (Pinard); il y a lieu simplement de procéder avec prudence de façon à tâter la sensibilité de la femme, à moins que l'on ne soit en présence d'accès pernicieux, auquel cas il faut donner d'emblée de fortes doses.

On peut et on doit prescrire également la quinine au cours du travail, la quinine ne risquant pas de déterminer la tétanisation de l'utérus.

Chez la femme qui allaite il ne faut pas oublier que la quinine passe dans le lait et que des cas d'intoxication mortelle du nourrisson ont été signalés.