G. LEPAGE

PANAMA (ÉCORCE). — V. Quillaja.

PANARIS. — On désigne sous le terme vague de panaris les inflammations phlegmoneuses des doigts. Le panaris succède presque toujours à un traumatisme léger, piqûre, écorchure; l'agent vulnérant introduit le plus souvent lui-même le germe septique; mais, dans certains cas, c'est secondairement que s'infecte la petite plaie. Plus souvent observé chez l'homme que chez la femme, le panaris a son maximum de fréquence au pouce et à l'index.

En allant des formes simples aux formes graves, et en suivant, de la superficie vers la profondeur, la succession des plans anatomiques, on distingue le panaris superficiel ou sous-épidermicjue, le panaris sous-cutané, le panaris des gaines et le panaris ostéo-périostique .

Symptômes et diagnostic. — I. Panaris superficiel. La plus fréquente de toutes les formes de panaris; ce n'est en réalité qu'une lymphangite superficielle sous-épidermique occupant le riche réseau lymphatique qui siège au niveau des faces dorsale et palmaire des doigts. Il se présente sous deux formes. Le panaris érythémateux est caractérisé par une rougeur diffuse entourant tout le doigt ou une partie seulemenl, avec tuméfaction de la peau et démangeaison rapidement transformée eu douleur lancinante; les mouvements sont douloureux. La résolution spontanée survienl ordinairement en trois ou quatre jours.

Le panaris phlycténoïde peut succéder au précédent ou se développer sans rougeur préalable; il esl caractérisé par la formation d'une phlyetène épidermique contenant une sérosité louche, qui résulte d'une exsudation entre le corps muqueux cl les couches superficielles de l'épidémie. La phlyetène entoure parfois l'ongle dont elle altère la nutrition (panaris péri-unguéaU tourniole) : quelquefois c'esl au-dessous de l'ongle (panaris sous-unguéal) que -<■ développe l'inflammation; c'esl une forme très douloureuse el qui entraîne ordinairemenl le décollement cl la chute de l'ongle.

II. Panaris sous-cutané. — Il succède souvent au panaris superficiel; dans d'autres <;i-. il siège primitivement d;ms l'hypoderme. Il esl caractérisé par <l<'s douleurs, un gonflemenl cl des phénomènes généraux beaucoup plus marqués que dans la forme superficielle. L'inflammation débute gêné ralemenl s<>ii au niveau de la pulpe de la troisième phalange (panaris de (a

Panaris. 2 8 i

pulpe . soi! dans l'intervalle compris entre deux articulations phalangiennes, à la face palmaire,- par une douleur I rès vive, insupportable, exaspérée parla pression el la position déclive du doigt. Le gonflement dur, localisé d'abord à la face palmaire, gagne les parties Latérales el la face dorsale, qui devient rouge el œdémateuse, tandis que la face palmaire se tend el durcil . on ne perçoit plus à son niveau la sensation de fluctuation qui existe sur les doigts sains,

La suppuration est le mode de terminaison habituelle; le pus rapidemenl formé ulcère de dedans en dehors toute l'épaisseur <lu derme, el vienl soulever, sons forme d'une phlyctène, l'épiderme décollé; il y a ainsi formation d'abcès «mi bouton de chemise qui s'ouvre là où l'épiderme offre le moins d'épaisseur.

Si l'abcès n'est pas ouvert assez tôt, la suppuration gagne les parties profondes en donnant lieu soit à un panaris de la gaine, soit à une inflammation ostéo-périostique : c'est ainsi que fréquemment, dans le panaris de la pulpe, il y a nécrose de la phalangette.

Au panaris sous-cutané on rattache le panaris anthracoïde, véritable furoncle développé dans les glandes sébacées qui accompagnent les follicules pileux des faces dorsale et latérale des doigts; il siège donc sur la face dorsale, de préférence au niveau de la première phalange. Il commence par une luméfaction rouge, violacée et douloureuse, sur laquelle se produisent une ou plusieurs petites ulcérations; par ces ulcérations s'éliminent les bourbillons.

III. Panaris des gaines. — Rarement les gaines synoviales des fléchisseurs sont infectées d'emblée; le plus souvent le panaris des gaines est dû à la propagation d'un panaris sous-cutané incisé trop tardivement; aussi ne saurait-on insister assez sur la précocité de l'incision de ces panaris sousdermiques.

La disposition anatomique des gaines tendineuses explique l'évolution différente des synovites septiques, suivant qu'il s'agit des trois doigls du milieu ou des deux doigls extrêmes; en effet, tandis que les gaines des fléchisseurs de l'index, du médius et de l'annulaire possèdent une synoviale limitée aux deux premières phalanges et indépendante des synoviales carpiennes, ce qui explique que l'infection pourra y rester cantonnée, les synoviales digitales du pouce et du petit doigt communiquent au contraire avec les deux grandes gaines palmaires radiale et cubitale, et leur inflammation tend ainsi à se propager vers la paume de la main et l'avant-bras.

Indépendamment des phénomènes généraux qui sont ici très marqués, le panaris des gaines présente des caractères particuliers : des douleurs extrêmement violentes dues à la distension de la synoviale étranglée dans son canal ostéo-fibreux; la flexion des doigts en crochet, parce que c'est là une position de relâchement qui diminue un peu la souffrance, el aussi parce que c'est l'effet mécanique de l'épanchement inlra-synovial: si l'on cherche à redresser le doigl malade, on détermine une augmentation considérable de la douleur.

11 existe enfin une tuméfaction très tendue, rénitente, 1res obscurément fluctuante; celte tuméfaction pour les trois doigls du milieu est limitée aux deux premières phalanges, tandis que, pour le pouce et le petit doigl. elle

285 Panaris.

tend à gagner l'émmence Ihénar et la partie externe du poignet, ou l'éminence hypothénar et la partie interne du poignet et de l'avant-bras. Lorsque l'affection est abandonnée à elle-même, le pus se fail jour en perforant la gaine synoviale, soit sur la partie moyenne, soit sur les parties latérales du doigt; mais après l'ouverture spontanée, la suppuration persiste, les tendons se mortifient, la phalange se nécrose fréquemment, et ce n'est qu'après l'élimination de tous les tissus mortifiés que la cicatrisation se produit, laissant un doigt déformé et absolument privé de mouvements. Lorsque le tendon n'est pas mortifié, il y a cependant des raideurs dues aux adhérences qui unissent entre eux les deux feuillets de la gaine synoviale.

IV. Panaris ostéo-périostique. — 11 est ordinairement secondaire à un panaris de la pulpe de la troisième phalange ; car, à ce niveau, le tissu souscutané est directement au contact du squelette; lors donc qu'il existe à ce niveau un panaris sous-cutané, la phalangette baigne dans le pus et peut être infectée par simple propagation. Pour que le squelette soit atteint au niveau des deux premières phalanges, il faut que la gaine soit envahie.

Enfin, dans bon nombre de cas, l'inflammation se développe primitivement dans l'os, véritable ostéomyélite des phalanges, fréquente surtout au niveau de la phalange unguéale du pouce.

Douleur brusque, gonflement initial de l'os sans lésions cutanées de voisinage, phénomènes généraux parfois très graves, tels sont les symptômes qui marquent le début de ce panaris à point de départ osseux. Ultérieurement il se forme une ou des fistules qui ne disparaissent qu'après l'élimination de séquestres.

Pronostic — Il est variable évidemment suivant la forme de la lésion. Bénin dans le panaris superficiel, il est toujours grave au point de vue fonctionnel dans le panaris profond, puisqu'à la suite de l'infection des gaines il persiste presque toujours une certaine raideur des doigts.

Nous savons que dans certains cas, suivis d'éliminations tendineuses, les mouvements des doigts sont complètement perdus.

Les panaris profonds sont surtout graves au pouce el au petit doigl. puisqu'ils sont fréquemment le point de départ de phlegmons de la main.

Lutin le pronostic est toujours plus grave chez les tarés, diabétiques ou albuminuriques. chez lesquels l'inflammation prend volontiers une allure gangreneuse.

Traitement. — Dans les formes superficielles, les bains chauds antiseptiques, les pansements humides, l'excision aux ciseaux de l'épidémie soulevé par le pus. oui rapidement raison de l'inflammation.

Le panaris anthracoïde scia ouvert par une incision comprenanl toute l'étendue du gonflement, et ceci surtout dans le but de diminuer la douleur.

Dans le panaris sous-cutané et dans le panaris profond on incisera 1res vite, san> attendre la suppuration, dès le deuxième ou troisième jour. Le doi l;I est anesthésiéà la novocaïne, par des injections circonférentielles faites

a sa hase sous la peau : 10 à 12 c c. d'une solulion à I 2 pour MM) suffisent

pour obtenir une analgésie parfaite de tout le doigt. <>n peut alors inciser

hardiment, à fond, jusqu'à l'os, sur le milieu de la face palmaire du doifift en un point qui réponde au maximum <\c> douleurs; il faut a\<>ir --(.iii

Pancréas (Hémorragies). 286

d'exposer la totalité du foyer. Chacune des lèvres de l'incision esl saisie avec une pince de Kocher, <>n voil alors I < ni bien la cavité suppurée; on en suit les diverticules et l'on en curette l<is anfractuosités ; on arrive ainsi jusqu'à l'os que l'on peul évider s'il est atteint.

Bains très chauds a l'eau oxygénée, pansements humides complètenl le traitement. •

L'incision précoco prévient en général les complications sérieuses.

Lorsque le doigt entier est transformé en un vaste clapier purulent, lorsque les tendons cl les os sont nécroses, les articulations envahies par le pus. on doit se résoudre à supprimer l'organe.

Aînés cicatrisation, les massages, les bains, les mouvements provoqués doivent être mis en œuvre pour éviter les raideurs dans la mesure du possible; si le doigt est privé de mouvements, il n'est pour celui qui le porte qu'un organe inutile et gênant; et fréquemment, surtout dans la classe ouvrière, le malade lui-même viendra réclamer l'amputa lion.

V. Panaris analgésique ou maladie de Morvan. — Morvan (de Lannilis) a décrit une forme particulière de panaris caractérisée par de nombreux troubles trophiques; il existe une parésie plus ou moins étendue de l'avantbras avec atrophie musculaire et analgésie, des gerçures, des phlyetènes avec exulcérations, déformations unguéales. Le panaris est absolument indolent et se termine habituellement par nécrose; ces panaris sont multiples le plus souvent; aussi voit-on des malades perdre successivement plusieurs doigts.

La marche de l'affection est la suivante : elle débute par des névralgies dans l'un des membres supérieurs, puis apparaît l'analgésie, enfin les panaris successifs.

Il existe en même temps un certain nombre d'autres troubles nerveux, et les recherches des neurologistes ont montré que la maladie de Morvan n'était qu'une des modalités de la syringomyélie (v. c. m.); d'autres auteurs se demandent s'il n'y a pas identité de nature entre cette affeclion et la lèpre (v. c. m.).

Pour Morvan il s'agit là d'une entité morbide spéciale. g. LABEY.

PANCRÉAS (ANNULAIRE). — C'est une malformation de la tête du pancréas qui enserre comme une bague la portion verticale du duodénum.

Ce développement anormal du parenchyme glandulaire exerce une striction sur le tube intestinal, et l'on se trouve en présence d'un véritable rétrécissement intestinal, avec dilatation duodénale et pylorique, au-dessus du collier pancréatique.

Tumeur au voisinage du pylore avec ectasie gastrique sont deux signes communs au cancer pylorique et au pancréas annulaire. Mais ce dernier est d'une rareté excessive (trois cas reconnus à l'autopsie) et ne s'accompagne pas des signes propres aux néoplasmes en général. DUVAL.

PANCRÉAS (HÉMORRAGIES). — La pathogénie des hémorragies pancréatiques

n'est pas encore nettement établie.

On en reconnaît cependant plusieurs variétés : I" les hémorragies pan*

k287 Pancréas (Hémorragies).

tréatiques par stase sanguine. Certaines maladies viscérales (cœur, poumon) ou les maladies infectieuses peuvent en être cause; 2° les hémorragies dans une poc/ie kystique : celles-ci seraient extrêmement rares; 5° les hémorragies traumatiques (contusions, plaies de l'abdomen intéressant le pancréas); i° enfin les hémorragies dites spontanées ou apoplexie du pancréas, dont on ignore l'étiologie.

Symptômes. — Au point de vue clinique, on peut diviser les hémorragies du pancréas en deux groupes, d'après le siège de l'hémorragie, soit dans le tissu cellulaire voisin (arrière-cavité des épiploons), soit dans la glande elle-même, ou à la fois dans la glande et dans le tissu cellulaire voisin.

On comprend nécessairement que les signes varieront avec chacune de ces variétés :

Hémorragie dans larrière-cavité des épiploons. — Hématome enkysté ou kyste hématique.

D'un volume variable (de 600 grammes à 2 litres) la collection sanguine (sang rouge, sang noir ou liquide trouble brun) peut fuser entre les deux feuillets du grand épiploon; mais l'hiatus de Winslow lui ferme à peu près le passage dans la cavité péritonéale.

Les symptômes du début ne diffèrent pas de ceux des contusions de l'abdomen : vomissements, douleurs; puis apparaît une tumeur (il y a quelquefois des hématémèses). Les douleurs abdominales sont d'intensité variable avec crises survenant à intervalles plus ou moins éloignés : elles accusent leur maximum au niveau de l'épigastre ou de l'ombilic.

La tumeur, arrondie, plus ou moins fluctuante, siège dans la région ombilicale ou péri-ombilicale, entre l'ombilic et le rebord costal gauche. Cette tumeur apparaît quelques heures après l'accident, ou beaucoup plus tard, un an ou deux ans.

En percutant, on constate une zone de matilé correspondant à la tumeur; cet le matité est séparée de celle du foie par la sonorité de l'estomac. On observe parfois une zone de sonorité inférieure, par refoulement du côlon transverse.

L'affection évolue lentement. L'amaigrissement est très manifeste et sou- \enl 1res rapide.

Le pronostic est réservé.

Le diagnostic est souvent délicat. Y a-t-il eu traumatisme abdominal, ou cherchera à préciser le siège de la lésion.

Si la maladie débute sans accident prémonitoire, ce n'est «pie l'apparition de la tumeur qui fera écarter le diagnostic de colique hépatique, néphrétique, d'ulcère stomacal, d'occlusion intestinale.

Le traitement de ces kystes hématiques, c'est l'incision avec drainage. Il ésl inutile de dire combien la ponction exploratrice ou même thérapeutique Berail dangereuse dans une région si riche eu organes essentiels et vaisleaux importants.

Apoplexie pancréatique (Hémorragie péri-pancréa tique, pancréatite némorragùjue, Itystcs apoplecJupics ).

Toute lésion des parois vasculaires prédisposerai! a l'apoplexie pancréa-

Pancréas (Hémorragies). ixx

lique (artério-sclérose, alcoolisme, etc.). Mais la cause réelle esl encore inconnue. On pencherait en faveur d'une origine infectieuse. Ce se rail une pancréatite aiguë, pancréatite hémorragique.

L'épanchemenl sanguin est essentiellement variable comme étendue, comme aspect cl comme siège.

Se localisant dans la glande, gagnant parfois le tissu cellulaire voisin, l'usant en avanl dans l'arrière-cavité des épiploons, la collection hémorragique va en étendue d'une légère Infiltration lobulaire à la transformation complète de la glande en un caillot sanguin.

On rencontre, dans certains cas, de petits foyers hémorragiques très bien limites ( kvsl.es apoplectiques), s'étant produits les uns après les autres : Le sang y a subi des transformations successives.

Mais l'infiltration sanguine peut n'avoir atteint en aucune façon la glande, et ne s'être faite que dans le tissu cellulaire péri-pancréatique.

L'apoplexie pancréatique à forme foudroyante évolue comme la péritonite par perforation, comme l'occlusion intestinale suraiguë. Tout à coup, un individu, bien portant jusqu'alors en apparence, est pris d'un point violent à maximum épigastrique, le ventre se ballonne, se météorise. Les nausées, les vomissements apparaissent, la constipation est habituelle. Le faciès est grippé, le pouls devient petit, filiforme, les extrémités se couvrent de sueurs froides et le malade succombe en quelques heures,

La forme subaigitë dure de plusieurs jours à plusieurs mois avec des phases d'amélioration ou d'aggravation coïncidant avec de nouvelles hémorragies.

Dans cette forme, on note la présence d'une tumeur épigastrique, car celle-ci a eu le temps de se former. Les troubles digestifs avec non-émulsion des graisses par lésion du parenchyme glandulaire (stéarrhée), la glycosurie qu'on rencontre parfois, aideront au diagnostic.

Comme complication à redouter, il faut signaler dans ces formes prolongées la thrombose de la veine porte et des veines pancréatiques.

Le pronostic est donc excessivement grave.

Le diagnostic de la forme suraiguë est presque impossible. Est-ce un étranglement interne, une appendicite, une péritonite par perforation ? Seule, la laparotomie exploratrice, en faisant constater qu'on n'est pas en présence d'une de ces trois maladies, permettra de constater l'état du pancréas.

La forme foudroyante est importante à connaître en médecine légale, car une maladie mortelle en quelques heures, avec douleurs épigastriques et vomissements, peut faire songer à un empoisonnement.

Dans la forme subaiguë, le diagnostic est moins difficile : début brusque, douleur à point de départ épigastrique et à irradiations de haut en bas et de gauche à droite vers la fosse iliaque droite, suivant le trajet de l'insertion du mésentère; douleurs survenant par crises; tumeur épigastrique, stéarrhée et glycosurie. Voilà autant de signes qu'il faut rapprocher les uns des autres pour établir le diagnostic.

Traitement. — Il semble que la laparotomie s'impose: exploratrice d'abord, elle deviendra ensuite thérapeutique.

289 Pancréas (Lésions traumatiques).

Le grand épiploon ayant été incisé, l'estomac relevé et le côlon transverse -abaissé, on se trouve sur la face antérieure du pancréas. La conduite à tenir variera nécessairement suivant l'importance de la lésion. Ouverture de la collection sanguine (pancréatotomie), évacuation des caillots, tamponnement de la cavité avec une mèche de gaze dont l'extrémité terminale servira de drain, après avoir cautérisé au thermocautère.

11 semble qu'on ne puisse lier les vaisseaux qui ont donné naissance à l'hémorragie, car ce sont des vaisseaux trop importants pour la vie des viscères qu'ils nourrissent (foie, estomac, rate, etc.). DUVAL.

PANCRÉAS (HERNIES). — Déplacements. — Le pancréas peut se déplacer, mais ce n'est jamais un déplacement total comme pour le rein ou la rate, car ces deux organes n'ont pas, en un endroit de leur surface, un point fixe comme l'est la tête du pancréas dans l'anse duodénale. Une portion petite ou grande de la glande se glisse quelquefois dans une hernie diapliragmatique, en même temps qu'une partie de l'intestin. On en a cité dans le conlenu de hernies ombilicales.

La rate peut entraîner le pancréas dans ces déplacements.

Hernies traumatiques. — On n'en connaît encore que de rares cas. La hernie ne se produirait que si elle était précédée d'une déchirure d'un des replis péritonéaux fixant le pancréas.

La plaie est produite par une arme à feu, un instrument piquant ou plutôt par un instrument à la fois piquant et tranchant.

Dans presque tous les cas observés, la plaie siégeait à gauche. L'organe faisait hernie entre les derniers espaces intercostaux ou au bord des fausses côtes.

On ne confondra pas la hernie du pancréas avec une hernie de Fépiploon ou du poumon.

Le pancréas hernie se montre sous la forme d'un corps allongé, d'une longueur de 5 à 7 pouces, de consistance ferme et de coloration brune.

En cas d'hésitation, on aura recours à l'examen microscopique.

Le pronostic est bénin : le seul danger est l'infection péritonéale possible par la plaie.

Le traitement est celui des hernies du poumon ou de la rate : la plaie estelle aseptique, on réduit l'organe hernie et on suture. Sinon on résèque l'extrémité herniée, après ligature du pédicule. DUVAL.

PANCRÉAS (LÉSIONS TRAUMATIQUES). — Le siège profond de la glande explique la rareté des lésions traumatiques.

Le traumatisme n'atteint le plus souvent la glande qu'après avoir lésé les organes qui In protègent ou qui rentourenl : ee ne sont donc pas. en général, des lésions du pancréas seul.

G'esl ainsi que dans les cas cités de contusions ou de ruptures du j>ancréas, il y avail presque toujours en même temps fractures de côtes cl rup- Lure du foie, du rein ou de la raie.

La contusion va naturellemen! en étendue de la simple éraflure du parenchyme glandulaire à sa rupture complète dans toute l'épaisseur,