A. — TUMEURS LIQUIDES. — KYSTES DU PANCREAS
On les classe en trois groupes :
1° Les kystes hydatiques. — Encore peu connus et très rares.
2° Les kystes hémorragiques (kystes apoplectiques), dont nous avons parlé à propos des traumatismes du pancréas (kystes traumatiques).
5° Les kystes pancréatiques ou kystes glandulaires.
Kystes glandulaires. — On les rencontre surtout au niveau de la queue du pancréas; ce serait, du moins, leur point de départ le plus fréquent.
Variables en nombre et en dimension. Un seul gros kyste contenant de 2 litres à 15 litres de liquide; ou de multiples petits kystes.
Le parenchyme glandulaire, si le kyste est très volumineux, peut avoir complètement disparu ; sinon il masque la tumeur sur une couche plus ou moins épaisse.
Au point de vue chirurgical et opératoire, il faut avoir bien présent à l'esprit l'anatomie topographique de l'organe, pour comprendre la marche que suivra le kyste dans son développement, et les changements que la présence de la tumeur peut amener dans les rapports des gros vaisseaux avec la glande.
Arrêtée en arrière par la colonne vertébrale et les plans résistants de la région, la tumeur ne peut s'accroître qu'en avant; tantôt elle passe entre le côlon transverse qu'elle refoule en bas et l'estomac (fig. 104); tantôt elle repousse en haut l'estomac et le côlon transverse (fig. 105).
Quoi qu'il en soit, la tumeur se développe dans l'arrière-cavité des épiploons, l'intestin grêle étant rejeté en bas et sur les côtés; elle affecte des rapports plus ou moins étendus avec la face postérieure de l'estomac, le côlon transverse; elle psi séparée de la paroi abdominale par le grand épiploon, qui la coiffe Entièrement en avant. Enfin on a cité de liés rares cas, où le kyste Biégeail en lie l'estomac et le bord Inférieur du foie, bombanl sous le petit épiploon (fig. 106).
Dans son développemenl la tumeui Beaux ci organes de la région. Elle éta omac, cùlon, épiploon, aorte, ve'
Fig. loi. — Kyste développé entre l estomac
ci h- côlon transe erse.
F, foie ; Ei estomac ; e. frM côlon transverse; fc, kyste.
comprime nécessairement les vais-
> 1 ï I des adhérences ;i\ec ers viscères
ne cave, etc. >.
Pancréas (Tumeurs).
Fi<;. 105. — Kyste sous le côlon transverse. F, foie; E, eslomac; c.tr., côlon transverse; k, kyste.
Les vaisseaux el les aerfs (veine porte, veine cave, aorle, vaisseaux spléniques, mésentériques, plexus solaire) comprimés, refoulés par la lumeur,
attirés par les brides <lu lissu scléreux d'adhérence, perdent leurs rapports normaux avec II glande pancréatique.
Pathogénie. — Au point de
vue pathôgénique, il existe deu*
variétés de kystes glandulaires :
Les kystes par rétention el 1<'>
kystes néoplasiques.
Les premiers sont dus à une obstruction des canaux pancréatiques (calculs du canal de Wirsung, cancer ou cirrhose du pancréas, certains calculs du cholédoque). Désignés par Virchow sous le nom de grenouillettes pancréatiques, ces tumeurs sont uniloculaires et bénignes en général.
Il n'en est pas de même pour ces formes d'épi thélioma kystique aréolaire (kystes néoplasiques) à poches multiples, souvent volumineuses, se rapprochant du kyste de l'ovaire, quant à l'anatomie pathologique et au pronostic, car ils peuvent revêtir une forme maligne. La lumeur a tantôt la consistance et les apparences d'un néoplasme solide, tantôt d'une masse bourrelée de petits kystes.
Symptômes. — Le début de la maladie est obscur. Le malade se plaint de douleurs abdominales à maximum épigastrique et apparaissant sous forme d'accès (névralgies cœliaques de Friedreic/t). D'intensité variable, depuis la simple pesanteur jusqu'à la crampe et la brûlure atroce, les douleurs ne sont accompagnées que de peu de troubles digestifs (parfois quelques vomissements, même de sang); mais le plus souvent les digestions restent normales.
Fig. 106. — Kyste développé entre l'estomac et le foie
derrière le petit épiploon.
F, foie; E, estomac; c.ir., côlon transverse; A-, kyste.
Pancréas (Tumeurs).
Il arrive un moment, par le développement progressif de la tumeur, où le pancréas ne participe plus qu'en partie à la digestion. Et alors apparaissent les troubles dus à un mauvais fonctionnement de la glande. Diarrhée, amaigrissement, diabète sucré et stéarrhée. La stéarrhée ou selles graisseuses est un signe très important, mais inconstant, et non pathognomonique, car la bile pourrait émulsionner les graisses.
Fi£. 107.
Fier. 10S.
La présence de sucre dans l'urine est rare également, car le diabète sucré, d'origine pancréatique, ne survient que si le pancréas est détruit en totalité.
L'amaigrissement est extrêmement rapide et très prononcé, et la diarrhée d'une fréquence très grande. On peut observer de l'ictère par compression du cholédoque.
Enfin, au bout d'un temps variable, la tumeur continuant à progresser,
Fig. 109.
Fig. lin
l>;i— <• entre l'estomac H le colon el vienl faire saillie à In paroi abdominale ((i^r. 107, 1 0s, 109 el Mo, au niveau de la région ombilicale ou épiais trique, sur la ligne médiane ou plus souvent entre l'ombilic el le rebord des Causses côtes gauches. D'un volume variable, c'esl une tumeur
Pancréas (Tumeurs). 506
lièrement arrondie lisse, sans bosselures, peu mobile, élastique ou même fluctuante.
Une percussion très attentive de La région permet d'arriver au diagnostic.
An début de l'affection, La tumeur étant encore cachée derrière l'estomac,
à la percussion, la sonorité stomacale masque plus ou moins la matilé kystique el on n'obtient que <le la submatilé.
Mais après Le passage de la tumeur entre L'estomac el le colon transverse et son apparition à la paroi abdominale, on constate, au niveau <le la tumeur. une zone de matité très nette, interposée entre deux zones de sonorité en haut et en bas, dues à la présence de l'estomac et du côlon transverse. Si l'on pratique la distension de l'estomac par le gaz carbonique, la zone de sonorité supérieure augmente en étendue de ce que perd la zone de matité.
Pronostic. — Dune marche très lente, le pronostic est grave.
La mort peut survenir soit par cachexie (suppression de la fonction pancréatique) ou véritable cachexie cancéreuse (épithélioma kystique aréolaire), soit par une complication (suppuration du kyste, hémorragie intrakystique, rupture du kyste dans le péritoine, etc.).
Diagnostic. — A la période de début, le diagnostic est presque impossible. Tout au plus, le siège des douleurs, l'amaigrissement très prononcé et très rapide, une diarrhée rebelle, des selles graisseuses coïncidant avec un diabète léger, pourraient faire songer à une lésion du pancréas.
Quand la tumeur a fait son apparition, le diagnostic, bien qu'encore très délicat, peut cependant être porté.
Le diagnostic positif se fera sur les signes suivants : tumeur à siège épigastrique ou ombilical, à développement habituel vers les fausses côtes gauches, assez régulièrement arrondie, lisse, sans bosselures, de consistance élastique ou fluctuante, présentant une zone de matité très nette, intercalée entre deux zones, supérieure et inférieure, de sonorité. Lorsqu'il aura été reconnu qu'on se trouve en présence d'une tumeur liquide, il faudra différencier celle-ci des tumeurs liquides de la région.
Signalons tout d'abord le grand danger qu'il y aurait à pratiquer une ponction exploratrice, susceptible de léser les vaisseaux et organes interposés parfois entre la tumeur et la paroi abdominale. La ponction exploratrice doit être absolument rejelée.
Après avoir reconnu que la tumeur est indépendante de la paroi, on doil rechercher l'état des organes, du petit bassin. Ne s'agirait-il pas d'un kyste de l'ovaire?
Le sens du développement de la tumeur et le toucher vaginal peuvent écarter ce diagnostic. Les kystes du foie et de la rate ne présentent pas de zone de sonorité sur leur face antérieure, ni entre la masse et le rebord des fausses côtes : ils sont de plus assez mobiles en général. Il en est de même des kystes de l'épiploon.
Les kystes du rein et les kystes du mésentère, recouverts tous deux par une zone de sonorité, sont, parfois, d'un diagnostic extrêmement difficile. Les tumeurs du rein sont plus franchement latérales et s'accompagnent parfois d'un certain degré de ballottement. Un des rares signes différentiels
50 1 Pancréas (Tumeurs).
enlre les kystes du pancréas et les kystes du mésentère, c'est la mobilité plus grande des seconds.
Traitement. — La gravité du pronostic des kystes du pancréas, abandonnés à eux-mêmes, commande d'autant plus l'intervention que celle-ci, sauf dans les cas de kystes néoplasiques, est bien souvent suivie de guérison.
Le traitement de choix est le suivant : pratiquer la laparotomie sur la ligne médiane, au-devant de la tumeur. Ecarter les viscères masquant la tumeur, évacuer par la ponction le contenu du kyste, après avoir fermé, à l'aide d'une pince, l'orifice de la ponction, rechercher où siègent les adhérences et quelle est leur épaisseur.
Sont-elles libérables facilement, on essaie l'extirpation totale du kyste après sa pédiculisation. Dans le cas contraire, on fait la marsupialisation.
B. - TUMEURS SOLIDES DU PANCRÉAS. — Les tumeurs solides du pancréas peuvent être divisées en tumeurs bénignes et tumeurs malignes ; mais les tumeurs bénignes, quant à leur nature, présentent cependant un certain danger d'après leur siège habituel (tête du pancréas), par la compression qu'elles exercent sur les vaisseaux et organes de la région et par les altérations qui peuvent en résulter.
1° Tumeurs bénignes. — On n'en connaît jusqu'aujourd'hui que de très rares cas, découverts pour la plupart à l'autopsie. Ce seraient des adénomes;
2° Tumeurs malignes. — Sauf le cancer, elles sont assez rares; on a rapporté quelques cas de sarcomes, et 4 cas de lymphome, adénosarcome, lymphosarcome, angiosarcome.
Cancer. — Le cancer est le néoplasme le plus fréquent du pancréas. C'est un cancer primitif, ou secondaire à un néoplasme viscéral du voisinage (estomac, foie, duodénum).
Étiologie. — Le cancer primitif paraît être la règle. Nous ne savons rien de net sur son étiologie. L'homme et l'homme adulte (50 à 60 ans), est plus souvent atteint que la femme.
Lésions. — Siégeant presque toujours dans la tête de la glande, le Cancer primitif se présente sous l'aspect d'une masse dure, résistante, de couleur gris jaunâtre, du volume d'un œuf à celui d'une tête de fœtus. Le néoplasme respecte généralement certaines parties de l'organe.
Évoluant rapidement, le cancer du pancréas n'envahit que rarement les organes voisins. Mais ceux-ci sont plus ou moins comprimés, et altérés par la tumeur el ses adhérences (estomac, duodénum, rein, foie, gros vais- Beaux, etc.).
Le canal de Wirsung et le canal cholédoque sont oblitérés en partie on en totalité. L'oblitération est-elle suffisante pour empêcher l'écoulement du suc pancréatique et de la bile, il y a ectasie au-dessus de l'obstacle, comme dans Ions les rétrécissements. D'où formation de kystes dans le pancréas el dilatation du canal cystique cl de la vésicule biliaire.
Le cancer (Ui pancréas a peu de tendance à la généralisation, ('/est le foie qu'il atteint le plus fréquemment .
Squirre, épithélioma cylindrique, encéphaloïde, carcinome, telles en sont différentes variétés histologiqucs.
les
Pancréas (Tumeurs). 302
Symptômes. - Le cancer du pancréas ;i un débul variable. C'esl habituellemenl un homme de 30 à ~>;> ans cjui se plainl d'inappétence el <lc troubles digestifs (diarrhée, vomissements); il éprouve au creux épigastrique des douleurs plus ou moins violentes et revenant par accès à intervalles variables. Il maigrit, perd ses forces. Puis apparaît alors un ictère <|iii , non seulement ne rétrocède jamais, mais encore ira en fonçant de plus en plus (ictère vert, noir).
Il est difficile de constater une masse profonde au niveau de l'épigastre. Mais on note une dilatation très manifeste de la vésicule biliaire.
Ictère chronique progressif, amaigrissement et perte des forces très japides, dilatation de la vésicule biliaire, tels sont les signes les plus importants du cancer du pancréas.
L'affection débutera tantôt par les douleurs épigastriques, tantôt par l'ictère, tantôt par les troubles digestifs, etc.
Nous voudrions insister sur quelques-uns de ces symptômes :
Les vomissements sont alimentaires, sanguins, bilieux ou graisseux : ces derniers seuls aideraient au diagnostic.
La constipation est habituelle. Il y a décoloration complète ou incomplète des selles, suivant le degré d'obstruction. Mais si la constipation est fréquente on a noté parfois de véritables diarrhées pancréatiques dues à l'absence de digestion duodénale.
Les selles contiennent des graisses non digérées, mais on ne peut y découvrir ni pigment biliaire, ni urobiline. Les fèces grasses tachent le papier à cigarette. La non-digestion des fibres musculaires clans les fèces, après un repas de viande, est un bon signe de l'absence de digestion duodénale.
Il en serait de même pour la glycosurie : celle-ci disparaîtrait à la fin de la maladie. La présence de l'albumine est à peu près constante et le taux de l'urée abaissé. Les urines sont foncées, couleur acajou, très riches en pigment biliaire.
Le suc pancréatique a la propriété de dédoubler le salol en acide salicylique et acide phénique : ce signe n'existerait pas chez des malades atteints de cancer du pancréas (signe de Sahli). On observe habituellement une cholémie intense. Le sérum a une teinte jaune orangé souvent très foncée. C'est dans le cancer du pancréas que la cholémie est la plus prononcée (0 gr. 89 de bilirubine en moyenne par litre de sérum).
Les douleurs varient de la simple pesanteur d'estomac à de véritables crises gastralgiques. Elles augmentent à mesure que la maladie évolue. Elles siègent à l'épigastre et irradient dans le dos, les reins, les hypochondres.
On ne peut parfois arriver à sentir la tumeur pancréatique. Si l'on y parvient, on constate, profondément, au niveau de la région épigastrique ou ombilicale, une masse dure, immobile, à matité variable suivant l'état de vacuité ou de réplétion de l'estomac.
Cette tumeur, en se développant, comprime les vaisseaux et organes de la région. D'où apparition des symptômes variables suivant l'organe atteint : compression de la veine porte (ascite), de la veine cave inférieure (œdème des membres inférieurs, du duodénum, du côlon transverse, etc.).
505 Pancréas (Tumeurs).
La compression, constante pour ainsi dire, est celle du cholédoque, d'où ictère et dilatation de la vésicule biliaire.
Cet ictère débute subitement ou insidieusement. Mais ces deux caractères, une fois qu'il est établi, sont les suivants : 1° coloration toujours de plus en plus marquée ; 2° accroissement progressif sans aucun temps d'arrêt.
Cet ictère peut manquer, comme cela arrive dans les néoplasmes de la queue de la glande.
La vésicule biliaire distendue se reconnaît à la présence, au niveau du bord externe du muscle droit, sous le bord inférieur du foie, d'une tumeur lisse, rarement fluctuante à cause de la trop grande distension des parois.
Le foie serait hypertrophié dans la première période de la maladie, et diminuerait ensuite de volume.
Mirallier classe l'évolution du cancer en deux périodes :
1° La période glycosurique, avec dilatation de la vésicule, foie un peu volumineux, douleurs, stéarrhée, débutde l'ictère, signes de diabète pancréatique :
2° La période non glycosurique, accroissement de l'ictère, disparition du sucre et des signes diabétiques, dilatation beaucoup plus considérable de la vésicule, atrophie du foie, amaigrissement et cachexie très rapides et très prononcés.
Pronostic. — La mort est la terminaison naturelle, avant un an, le plus souvent. Tantôt le malade meurt dans la cachexie et le marasme; tantôt il est emporté par une des dangereuses complications résultant d'une lésion quelconque (compression ou destruction d'un des organes de la région), occlusion intestinale aiguë, hémorragie foudroyante, etc.
Diagnostic. — Le diagnostic positif se fera sur les signes capitaux suivants : cachexie et amaigrissement rapides, dilatation de la vésicule biliaire, ictère intense, permanent et progressif.
L'ictère vient-il à manquer, les douleurs épigaslriques, les troubles digestifs et la constatation d'une tumeur pourraient faire songer à un néoplasme gastrique. La constatation de sucre dans les urines, le signe de Sahli, l'hypertrophie hépatique, la stéarrhée feraient écarter l'idée de cancer stomacal. L'adénopathie cancéreuse est peu marquée dans le néoplasme pancréatique et assez fréquente, au contraire, au niveau du creux sus-claviculaire dans le néoplasme stomacal.
Mais le cancer de la tête du pancréas est, de beaucoup, le plus fréquent, et 1 ictère peut être considéré comme un des signes habituels de l'affection.
Aussi le diagnostic différentiel devra-t-il se faire avec les maladies à ictère chronique : et il en est trois, parmi celles-ci, qui présentent, avec le cancer du pancréas, un certain nombre de signes communs : la lithiase biliaire, le Cancer du foie et des voies biliaires et le cancer de l'ampoule de Vater.
La lilhiase biliaire a été précédée ou s'accompagne de coliques hépatiques
gui, lorsqu'elles sont franches, onl un siège el des Irradiations classiques.
coliques reviennent à intervalles irréguliers. Le lithiasique ne maigril
pas ci ik' se cachectise pas aussi rapidement que le cancéreux. Enfin l'ictère
lithiasique n'est ni progressif, ni permanent, ni aussi intense.
Dans le cancer du foie et des voies biliaires, il \ ;i amaigrissement et cachexie progressifs, mais l'ictère est moins foncé et l'on seul à la palpation
Pancréatites. 50 i
que la surface du l'oie est hérissée de bosselures tiéoplasiques. De plus, les signes d'insuffisance pancréatique (stéarrhée, diabète, etc.) n'existenl pas.
La tête du pancréas el le duodénum qui l'enclave soûl Cellemenl liés l'un à l'autre, qu'on comprendra combien il esl difficile de diagnostiquer lo cancer du pancréas d'avec le cancer de l'ampoule de Vater. La marche de ce dernier sciait plus lente et l'ictère moins foncé et moins permanent.
Traitement. — Le traitement chirurgical de* tumeurs solides du pancréas comprend :
