Le traitement symptomatique (opérations palliatives

1° Traitement radical. — On ne peut réséquer la totalité du pancréas sans danger pour la vie du malade. Maison en peut réséquer une partie plus ou moins grande. Quand, d'après Bondi, on opère sur la tête du pancréas, il faut ménager l'un des conduits excréteurs. Le suc pancréatique versé dans le péritoine peut être cause de péritonite. D'où la nécessité de bien suturer les plaies du pancréas ou d'opérer en dehors du péritoine.

Les opérations sur la tête sont fort difficiles, à cause de l'importance des vaisseaux et organes auxquels la tumeur adhère si souvent.

Manuel opératoire. — Laparotomie médiane sus-ombilicale, ouverture du grand êpiploon, du méso-côlon transverse; écartemènt de l'estomac en haut et du côlon transverse en bas. On voit la tumeur.

C'est alors, que l'opération, si le néoplasme est un néoplasme de la tète, devient réellement difficile, pour libérer la tumeur de ses adhérences avec les organes et vaisseaux voisins (aorte, veine cave, veine porte, vaisseaux mésentériques, cholédoques, etc.).

2° Opérations palliatives.

1) Obstruction duodénale ; une gastro-entérostomie paraîtrait indiquée.

2) Rétention biliaire par obstruction du cholédoque. On pourrait recourir à une des opérations suivantes : cholécystostomie et cholédochostomie : cholécystentérostomie et cholédochentérostomie [V. Biliaire (Chirurgie)].

5) Obstruction du canal pancréatique. — Une fistule pancréatien-intestinale serait l'opération logique. DU VAL.

PANCRÉATITES. — L'inflammation du pancréas (pancréatite) est aiguë ou chronique.

A. — PANCRÉATITES CHRONIQUES. — La pancréatite chronique se rencontre dans les maladies générales où la nutrition est ralentie, les intoxications chroniques (urémie, alcoolisme, etc.); la présence de calculs dans le canal de Wirsung ou ses branches accessoires pourrait expliquer la transformation du parenchyme glandulaire en tissu scléreux. Enfin l'infection aiguë et surtout chronique des organes voisins, en particulier de l'intestin et des voies biliaires avec lesquels la glande communique directement, par son canal excréteur, est, par propagation, la cause fréquente des pancréatites. Dans sa thèse (1906), Dairau a réuni les 117 cas de pancréatites chroniques publiées; la plupart de ces cas s'accompagnent de lithiase biliaire.

Au point de vue symptomalologie, les pancréatites chroniques, suivant la

7) 1 15 Pancréatites.

prédominance de tel ou tel symptôme, prennent telle ou telle forme. Il y aura, d'après ces cas, insuffisance pancréatique en tout ou en partie. Paul Garnot décrit :

a) Forme douloureuse, coliques pancréatiques. — Ici la douleur est le symptôme capital. Les douleurs de la lithiase pancréatique apparaissent le plus souvent quelques heures après les repas comme dans la lithiase rénale. Douleur à début brusque, à siège épigastrique s'irradiant le long du rebord costal gauche vers l'omoplate ou la région lombaire. Ces accès de coliques pancréatiques s'accompagnent parfois de frissons, sueurs froides, vomissements alimentaires ou bilieux. D'une durée variable, elles sont parfois suivies de stéarrhée; on a décelé la présence temporaire ou permanente de sucre dans l'urine. Cette forme douloureuse de pancréatite chronique est d'autant plus difficile à différencier de la lithiase biliaire que celle-ci l'accompagne dans un grand nombre de cas.

b) Pancréatite chronique avec troubles dyspeptiques. — Le malade se plaint d'un malaise vague apparaissant quelques heures après les repas; la digestion est lente, pénible, le ventre est météorisé, douloureux, surtout au moment de la digestion. Il y a parfois une véritable stéarrhée, et tout un aspect graisseux des selles.

c) Pancréatite chronique avec glycosurie. — Accès douloureux à répétition, avec vomissements, amaigrissement, polydipsie, polyphagie, polyurie, présence de sucre dans l'urine.

d) Pancréatite chronique avec ictère. — C'est la forme chirurgicale de la bancréatite chronique, en ce sens que celte forme est d'un diagnostic fort difficile d'avec le cancer de la tête du pancréas et qu'elle peut s'améliorer par un drainage biliaire. La pancréatite chronique avec ictère est associée à la lilhiase biliaire, dans un très grand nombre de cas. On relève dans l'interrogatoire des malades, des antécédents intestinaux et des antécédents biliaires. Puis l'ictère apparaît, moins prononcé que celui de la cholélilhiase avec décoloration des matières fécales et élimination des graisses non àigérées par les selles. On constate un amaigrissement progressif et exlrèmemenl rapide.

La pancréatite tuberculeuse et la pancréatite syphilitique, pancréatites eh ioniques toutes deux, ne pourraient être diagnostiquées que par les symptômes coexistants de tuberculose ou syphilis.

Le pronostic est essentiellement variable suivant les formes précédemment décrites.

Le traitement est médical ou chirurgical : médical, il consiste à ordonner au malade Ici ou Ici suc digestif artificiel qui lui manque cl à le mettre au régime approprié; chirurgical, le traitement vise presque uniquement la forme avec ictère; l'ablation des calculs du cholédoque, le drainage des voies biliaires seraient suivis souvenl de la guérison <lc la pancréatite par régression des lésions de la glande.

B. - pancréatites aiguës. On a décrit plusieurs variétés de pan créatites aiguës : I" la pancréatite aiguë simple; 2° la pancréatite hémorragique; 5° la pancréatite suppurée; i° la pancréatite gangreneuse. N p m c. - vi. w

Pancréatites. 501 1

Mais, en réalité, il ne paraîtexister qu'une variété d'inflammation pancréatique : c'esl la pancréatite aiguë simple. Les autres variétés que nous venons de citer ne seraienl que des degrés différents de la pancréatite aiguë. Le parenchyme pancréatique réagirai 1 à l'infection comme le parenchyme pulmonaire. Engouement, hépatisation rouge, hépatisation grise, infection purulente el gangrène possibles no sont que les stades d'une seule el même maladie.

Étiologie. - L'homme, et l'homme adulte, esl beaucoup plus souvenl atteint que la femme. Comment l'infection gagne-t-elle la glande?

1° Par la voie sanguine. C'esl une complication des fièvres en général (scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, fièvres intermittentes, etc.) des septicémies, etc. ;

2° Par voie ascendante du canal de Wirsung : c'esl une infection intestinale qui se propage par le canal excréteur de la glande (angiopancréatique) : ce mécanisme est analogue à celui de l'infection hépatique angiocolite) ;

3° Enfin par contiguïté : inflammation aiguë ou chronique des organes voisins (estomac, foie, voies biliaires, intestin grêle). La pancréatite es! précédée, dans ce cas, d'une péripancréatite.

Lésions. -- Très variables sont les aspects de la pancréatite suppurée.

Simple abcès assez nettement localisé en un point de l'organe; petil abcès miliaire; poche enkystée et isolée du volume d'une noix à celui dune tête de fœtus, siégeant dans la tête, le plus souvent; suppuration plus étendue; véritable phlegmon diffus transformant le parenchyme en une éponge purulente; gangrène de l'organe. Mais ces variétés anatomiqm- s combinent parfois les unes avec les autres. Dans certains cas, il ne reste <lu pancréas qu'une petite masse gangrenée ne tenant plus qu'au duodénum.

Le pus contient surtout des colibacilles et les bacilles habituels de la suppuration.

Il suffit de se rappeler les rapports du pancréas pour connaître la voie que suivra le pus, si l'inflammation augmente d'intensité ou si l'abcès vienl à s'ouvrir. En avant le pus peut gagner l'arrière-cavité des épiploons, où il aura tendance à séjourner du fait de la présence de l'hiatus de Winslow : glisser entre les deux feuillets du grand épiploon; en arrière, par l'intermédiaire du tissu cellulaire rétro-përitonéal, il se fixera dans la loge périnéphrétique, les fosses iliaques, le ligament large chez la femme. L'infection de la cavité thoracique est possible à travers les hiatus diaphragmatiques (pieurite). Les gros vaisseaux de la région peuvent s'enflammer; enfin les abcès s'ouvriront quelquefois dans les organes voisins (duodénum, estomac, côlon . Péritonites, phlegmons périnéphrétiques du ligament large, thrombo>e< vasculaires, etc., autant de complications à redouter.'

Une complication fréquente des pancréatites aiguës est la « nécrose du tissu graisseux » disséminé dans tout l'abdomen, mésentère, mésocolon, grand épiploon, franges épiploïques. Cette nécrose graisseuse parait être fonction de l'altération glandulaire.

Symptômes. — On peut décrire trois formes, d'après la marche de la maladie : une forme suraiguë, une forme aiguë el une forme subaiguë ou chronique.

507 Pancréatites.

1) Forme suraiguë foudroyante. — Les symptômes sont ceux de Y apoplexie pancréatique (voir plus haut). Sans prodrome le plus souvent, un individu bien portant jusqu'alors, éprouve subitement une douleur extrêmement vive, à siège épigastrique ou épigastrique et dorsal; les vomissements surviennent, les signes généraux sont immédiatement d'une très grande gravité ; ce sont ceux de toute inflammation péritonéale aiguë : faciès grippé, yeux escavés, pouls petit, incomplable; les extrémités se couvrent de sueurs froides et la mort qui a pu être subite, survient en quelques heures au plus tard.

2) Forme aiguë. — Dans la grande majorité des cas, la crise éclate sans aucun prodrome, « la pancréatite, dit Fitz, débute habituellement d'une façon soudaine par une douleur sévère, généralement très intense, épigastrique ou abdominale, avec vomissements et parfois prostration profonde. Les vomissements peuvent être incoercibles et très pénibles; la constipation est la règle. La diarrhée peut cependant survenir dès les vingt-quatre premières heures. Plus tard, la diarrhée est plus fréquente. La fièvre, ordinairement légère, apparaît souvent vers le troisième jour. En même temps, la partie supérieure du ventre, l'épigaslre surtout, devient nettement ballonné, lympanique et sensible à la pression; le hoquet, parfois très tenace, n'est pas rare ; on observe quelquefois des frissons. »

La douleur à début brusque, douleur atroce, syncopale, fait songer à une perforation stomacale. Cette douleur se localise le plus souvent sur la ligne médiane, à égale distance de l'ombilic cl de l'appendice xyphoïde. Les vomissements muqueux, puis bilieux sont le plus souvenl incoercibles, très douloureux ; la constipation est opiniâtre. Le ventre se météorise. On voit parfois une voussure à l'épigastre, très sensible à la pression. 11 y a hypothermie ou hyperthermie (la température pouvant monter jusqu'à 40°). Le malade a le faciès grippé péritonéal; les extrémités se recouvrent de sueurs froides; le pouls est petit, filiforme : le hoquel apparaît et la mort arrive en 24 heures ou en deux ou trois jours.

3) Forme subaiguë ou chronique. — Celle-ci débute presque toujours comme la forme aiguë, d'une façon moins dramatique cependant, eu général. La forme chronique d'emblée esl très rare.

Cette forme se caractérise dans certains cas par des périodes d'accalmie, luccédant à des périodes de crises. Le sujet maigri l, s'afmiblk, se cacheclise peu à peu; mais la maladie a de temps à autre des arrêts dans son évolution. Le foie esl. eu général, augmenté de volume : il y a quelquefois de l'ictère el de la diarrhée. Il y ;i ou il n'y a pas de glycosurie.

Cel amaigrissement s'accompagne d'une asthénie progressive; In peau devient sèche, terreuse. Des crises aiguës (fièvre avec grandes oscillations, vomissements, sensibilité abdominale extrême) apparaissenl parfois, durant plusieurs jours ou plusieurs semaines; puis la fièvre diminue, les vomissements disparaissent, la sensibilité s'allénue. Mais le malade sorl de chaque Crise plus anémié et plus cachectique.

Dans d'autres cas, la maladie ne procède pas ainsi. Sans <iél>ul violent, insensiblement le malade tombe dans un grand état de faiblesse, L'amai grissemeni esl progressif, extrêmement marqué cl 1res rapide. La maladie

Pancréatites. 308

évolue m quatre ou cinq mois, un an même, aboutissant à la morl dans la cachexie el le marasme.

Si la maladie dure, apparat! de l'œdème des membres inférieurs, de l'ascite, parfois du sucre dans l'urine et enfin une Lumeur donl non- parlerons au diagnostic.

Dans d'autres cas, enfin, la forme subaiguë ou chronique esl caractérisée, en plus <lcs symptômes indiqués précédemment, par la présence d'une tuméfaction plus ou moins volumineuse, donl le siège le plus fréquent esl au niveau de l'épigastre, à gauche ou à droite de la ligne médiane, ou même sur la ligne médiane. En ce dernier cas, à la palpation, la tumeur, le plus souvent immobile, esl lisse elarrondie ; mate à la percussion, si celle-ci n'est pas rendue impossible par la présence de l'estomac et du côlon transverse dilaté par des gaz; mais la tumeur ferait habituellement saillie entre cea deux organes.

La tuméfaction se développe-t-elle à gauche, elle peut faire constater une matité non interrompue du flanc gauche de l'épigastre à la rate, ou simuler par son siège lombaire une inflammation périrénale.

Enfin, le siège de la tuméfaction peut être à droite de la ligne médiane dans la région de la vésicule biliaire ou, en arrière, dans la région lombaire droite.

Diagnostic. — Forme aiguë. — La forme aiguë et la forme chronique à début brusque sont d'un diagnostic extrêmement difficile. La pancréatite aiguë simule à s'y méprendre certains empoisonnements, l'appendicite^ l'étranglement interne, la péritonite par perforation, la colique hépatique.

Les commémoralifs, l'interrogatoire du malade et de ceux qui l'entourent aideront à éliminer l'idée d'empoisonnement.

Dans l'appendicite, le siège de la douleur est très nettement localisé. Il en est de même dans la colique hépatique franche avec son irradiation douloureuse classique; mais, dans une laparotomie exploratrice tentée pour une péritonite par perforation ou pour un étranglement interne, si l'on ne trouve ni suppuration péritonéale, ni bride intestinale, il faut rechercher l'état du pancréas. Peut-être est-on en présence d'une pancréatite aiguë.

Forme chronique. — Le diagnostic positif se fera sur les signes généraux précédemment indiqués.

Douleurs à siège épigastrique ou périombilicale, d'intensité variable, vomissements, frissons, fièvre.

Amaigrissement apparaissant quelques jours à peine après le début de l'affection. Amaigrissement extrêmement rapide et progressif. On cite le cas d'un malade qui aurait perdu 40 livres en quelques semaines.

Ictère variant de la teinte la plus pâle à la plus foncée.

Diarrhée ne survenant qu'au bout de quelques jours, précédée de constipation.

Selles renfermant parfois du pus, à la suite de l'ouverture de l'abcès dans le duodénum.

Enfin, nous voudrions insister sur un signe capital, quand la maladie dure depuis un certain temps: c'est la présence d'une tumeur.

Cette tumeur esl parfois difficile à percevoir. Il faut la rechercher : on

309 Pancréatîtes.

reconnaît un empâtement de la région épigastrique gauche, avec extension du côté des lombes. Dans d'autres cas, on voit au niveau de l'épigastre, ou dans la région ombilicale une tuméfaction arrondie, peu mobile, plus ou moins mate à la percussion, suivant la position du côlon transverse ou de l'estomac par rapport à la tumeur. Le pus fuse-t-il en arrière, la tumeur sera perçue au niveau des lombes.

Voilà les signes qui permettent de faire le diagnostic de pancréatite chronique. Malheureusement certains de ces signes sont communs à d'autres maladies de la région; telles les tumeurs hépatiques et stomacales; le phlegmon périnéphré tique, si le pus a fusé en arrière de la glande dans la loge rétro-péritonéale.

L'inflammation peut gagner le ligament large chez la femme, les fosses iliaques : il faut songer à cette marche possible.

L'insufflation de l'estomac et du côlon aideront à préciser le siège de la tumeur pancréatique.

Pronostic. — C'est une affection très grave. La guérison pourrait cependant avoir lieu spontanément par ouverture de la collection purulente dans l'intestin. Mais cette évolution est très rare et la mort est la terminaison habituelle des pancréatites livrées à elles-mêmes, soit du fait d'une des complications si nombreuses et si graves que nous avons signalées dans un chapitre précédent, soit par affaiblissement progressif et cachexie finale. Mais si le pronostic des diverses pancréatites abandonnées à elles-mêmes est toujours aussi grave, il n'en est pas de même de celui des pancréatiles relevant aujourd'hui de la chirurgie.

Une pancréatite tout à fait bénigne habituellement est la pancréatite our- U&nne, complication d'une fréquence variable suivant les épidémies, apparaissant vers le douzième jour de la maladie, elle débute parla brusque douleur épigastrique qui de sourde qu'elle est tout d'abord, va s'exaspérani de plus en plus, jusqu'à provoquer dans certains cas une tendance à la syncope. Cette douleur irradie parfois le bord de l'arcade costale gauche, dans les régions dorsales ou lombaires. Nausées, vomissements, diarrhée, parfois tuméfaction de la glande se rencontrent ici comme dans les autres variétés de pancréatites.

Traitement. Avec Page, on peut considérer deux cas, suivant que le pancréas seul esl enflammé {pancréatite simple) ou que les tissus environnants le sont également (pancréatite el péripancréatite).

1° Lésion limitée au pancréas. L'abcès est-il limité à la queue de l'organe, par exemple, il semble que Ton puisse en tenter l'extirpation; sinon faire un drainage.

2° Collection péripancréatique. - Trois \oies permettenl d'atteindre le foyer purulent.

a) Voie transpéritonéale. On fail une laparotomie médiane sous-ombi licale. On passe entre l'estomac el le côlon transverse; l;i cavité péritonéale éhml protégée, on incise l'abcès après l'avoir \i<l<; pur une ponction.

l>) Voie lombaire exlra-péritonéale. Devrait servir surtout, semble-t-il. pour les collections rétro-péritonéalcs. Large incision allant de la partie antérieure de la crêle iliaque en haul el en arrière jusqu'à la I-' côte.

Pansements. 3 i 0

c Voie transpleurale. I tilisable seulemenl dans les cas « où l'on ai trouve rien en avant H où on a comme guide une ponction explorât ri ca faite auparavant ». DUVAL.

PANCRÉATINE, PANCRÉATQKINASE. Y Ferments.