P /QUAND

PAPILLOMES. — V. Tumeurs en général.

PARACENTÈSE DE L'ABDOMEN. — La paracentèse de l'abdomen, c'est-à-dire la ponction de la cavité péritonéale, est couramment pratiquée lors d'ascite (v. c. m.) symplomalique, de cirrhose ou de péritonite tuberculeuse. Le plus souvenl simplement évacuatrice, elle est parfois suivie de l'injection d'un liquide destiné à modifier la séreuse, dans certains cas de péritonite tuberculeuse notamment (eau stérilisée, naphlol camphré, teinture d'iode, etc.).

Instruments. - La ponction se fait au moyen d'un trocart simple, à robinet ou non, trocart à ascite, semblable au trocart à hydrocèle (fig. 122); plus rarement on se sert du trocart

=aca

Fig. 122. Fig. 125.

à soupape, dit trocarl de Reybard ; assez souvent, enfin, on utilise le trocarl n" 5 de l'appareil aspirateur de Potain (fig. I2f»), muni de son tube en caoutchouc. Celui-ci, par sa disposition même, présente de grands avan tages, surtout lorsqu'on ne veul pas obtenir un écoulement trop rapide: de Loute façon, on doit éviter l'issue trop brusque du liquide, qui exposerait à la syncope. 11 est utile que la canule du trocarl employé soil (comme dans l'appareil <\r Potain) munie, un peu au-dessus de sa terminaison, d'un œil latéral, qui facilite l'écoulement du liquide, lorsqu'une anse intestinale vienl s'appliquer contre l'extrémité libre de la canule. Position du malade. Il doit être sur le dos ou mi-assis, la tète plutôt

basse, par crainte d'une syncope possible.

Il est placé près du bord du lit qui répond au côté a ponctionner. I n bandage <!<> corps ;i été, par avance, placé sous le malade, tant pour pra

Paracentèse de l'abdomen.

Fig. l-U. — Ascile cirrhotique. La ligne noire indique le niveau du liquide, la croix, le point où l'on doit pratiquer la ponction.

tiquer une contre pression au cours de la ponction, que pour achever plus rapidemenl le pansement, lorsque celle-ci esl terminée.

Lieu de ponction. On détermine, par la percussion, la position des anses intestinales, avoisinant d'ordinaire l'ombilic, et on vérifie, |>;ir la

constatation de la matité, « ju<- le liquide esl accumulé dans les parties déclives; pour plus de sécurité on fait incliner légèrement le malade du côté choisi; le point où va pénétrer le trocart est déterminé par le milieu d'une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic (fig. 124). La ponction se fait de préférence à gauche, quand le foie est malade, à droite si la rate semble très volumineuse.

Opération. — La région est lavée successivement au savon et à l'eau chaude, à l'éther et à l'alcool, au sublimé, ou badigeonnée à la teinture diode selon la technique actuellement adoptée en chirurgie, et, après avoir constaté qu'au niveau du point choisi, il n'y a pas de veines sous-cutanées à éviter, et qu'il répond bien à une zone mate ; on peut l'insensibiliser à l'aide d'une pulvérisation d'éther ou de chlorure d'éthyle. L'opérateur saisit alors, après s'être aseptisé les mains avec les précautions habituelles, le trocart préalablement stérilisé ou au moins soumis à l'ébullition; il le prend avec la main droite et en fixant le manche dans la paume de sa main, en maintenant le pouce à la hauteur de l'union de la canule et du manche, et en plaçant l'index à une distance en rapport avec la profondeur à laquelle il veut enfoncer le trocart; celle-ci varie suivant l'épaisseur de la paroi, et est en moyenne de 2 à 3 centimètres. La pointe du trocart est appliquée sur la peau de l'abdomen que tendent les doigts de la main gauche, et, au point préalablement fixé, on fait, d'un coup sec, pénétrer le trocart jusque dans la cavité péritonéale; on sent alors que l'extrémité profonde du trocart est libre; puis on retire le poinçon en enfonçant un peu plus la canule. Le liquide doit aussitôt s'écouler (à moins que l'aiguille ait été insuffisamment enfoncée, ou à moins d'erreur de diagnostic), et on peut le recueillir dans un vase disposé à cet effet auprès du lit; il est souvent utile de mettre en relation avec celui-ci l'orifice de la canule à l'aide d'un tube de caoutchouc qui joue le rôle de siphon. Il convient, pendant que le liquide s'écoule, de soutenir avec le doigt la canule, afin qu'elle ne soit pas abaissée parle poids du tube de caoutchouc. Si l'écoulement cesse brusquement, on varie la direction de la canule, ou, mais beaucoup plus rarement, on désobstrue celte dernière avec un stylet mousse ou une sonde cannelée préalablement aseptisée: il est utile de comprimer l'abdomen du côté opposé à la ponction pour faciliter l'évacuation de la portion restante du liquide: tant que l'écoulement se fait bien, on ne modifie pas cette contre-pression; on change la

321 Paracentèse du péricarde

main de place s'il s'arrête. De toute façon, l'écoulement doit être graduel, afin d'éviter la décompression rapide des organes abdominaux; il est parfois utile de l'arrêter de temps à autre, ou d'exercer, avec le bandage préalablement passé sous le malade, une compression abdominale de plus en plus forte.

La ponction terminée, on enlève brusquement la canule, en pressant sur la peau, avec les doigts de la main gauche, de chaque côté de la piqûre, afin d'empêcher les tissus d'être tiraillés, et l'on détruit aussitôt, en faisant glisser la peau, le parallélisme des plans pariétaux.

D'ailleurs, avant de terminer la ponction, il est parfois utile de compléter l'intervention; c'est ainsi que l'on peut, selon diverses techniques récemment conseillées, soit réinjecter le liquide ascitique sous la peau (plesmothérapie ascitique d'Àudibert, autosérothérapie ascitique), soit injecter diverses substances médicamenteuses (eau iodée, naphtol camphré, adrénaline, etc.), soit enfin injecter de l'eau bouillie chaude, qui a paru à Castaigne donner de bons résultats dans certains cas d'ascites récidivantes. C'est cette dernière technique qui semble la plus susceptible de modifier l'irritation périnéale qui entretient l'ascite cirrhotique. Quant à l'autosérothérapie qui se pratique en ponctionnant l'ascite avec une seringue de Roux et en injectant aussitôt le liquide (5 à 10 cm. cubes) sous la peau de l'abdomen, elle ne peut être mise en œuvre que s'il n'y a pas d'imperméabilité rénale (le liquide ascitique étant souvent toxique) et s'il n'y a pas de bacilles de Koch dans ce liquide. Elle a d'ailleurs donné des résultats 1res inconstants. Quel que soit l'avenir de ces diverses techniques, on voit que la paracentèse peut parfois être utilement complétée.

Pansement. — Le malade est alors couché du côté opposé à la ponction. On place sur le point de ponction, lavé à nouveau avec un peu d'alcool ou de sublimé, une faible couche d'ouate hydrophile, maintenue ou non avec du collodion; celui-ci est parfois légèrement irritant pour la peau, aussi ne faut-il en mettre qu'en très petite quantité, et est-il souvent plus prudent de s'en abstenir ou d'employer l'adhésol ou le stérésol, moins irritants. On applique par-dessus plusieurs épaisseurs d'ouate non hydrophile, et l'on exe'rce une compression modérée avec le bandage de corps. Le malade reste couché quelques heures, de préférence sur le côté opposé à celui où la paracentèse a été pratiquée. Quelquefois, malgré ces précautions, l'écoulemenl de sérosité ascitique, parla petite plaie cutanée, persiste plusieurs jours; on en vient à bout en renouvelant souvent, et au besoin plusieurs lois par jour, le pansement. L'infection péritonéalc, à la suite de la pond ion. es! exceptionnelle, mais s'observe parfois lorsque la petite plaie cutanée h'infecte secondairement. p. LERBBOULLET.

ARACENTÉSE DU PÉRICARDE - La paracentèse du péricarde es! une opération destinée à évacuer par ponction un épanchemenl péricardique abondant. Les indications el contre-indications en sonl signalées à l'article Pémcahditks ; nous n'en décrirons ici que la technique.

Instruments nécessaires. Les instruments nécessaires sonl : une seringue de Pravaz, la ponction évacuatrice devant clic précédée d'une ponc-