V- |> M C. - VI. M

Paracentèse du péricarde. 525

lion exploratrice; un appareil aspirateur de Polain ou de Dieulafoy. L<- (in trocarl de l'appareil de Potain semble préférable à l'aiguille de l'appareil de Dieulafoy; m effet, comme le remarqûenl Terrier el Reymond, « l'aiguille a ses Inconvénients : on la glisse sous la peau, puis, faisant le vide, on continue à avancer peu à peu; or, souvent une parcelle des tissus s'engage dans la lumière de l'aiguille, et, quand celle-ci Irouve le liquide, elle est bouchée, d'où ponction sèche. Autre inconvénient de l'aiguille : à mesure (pie le péricarde se vide, le cœur se rapproche de la base péricardique ; il arrive à se piquer sur l'aiguille, si l'on n'a pas soin de baisser la pointe de celle-ci ». Avec le trocart, on n'a pas à craindre de tels incidents; maison est parfois obligé de tâtonner et d'en retirer à plusieurs reprises le mandrin avant de savoir si l'on a atteint l'épanchement.

Manuel opératoire. — Soins préliminaires. 1° Stériliser les

instruments; faire le vide dans l'appareil aspirateur;

2° Mettre le malade en bonne position : le malade ne doit pas être dan- le décubitus dorsal complet, mais à demi assis dans son lit, de manière à rapprocher le liquide de la paroi thoracique.

5° Points de repère : la ponction se fait à gauche du sternum; deux méthodes principales sont en présence, la ponction en dehors et la ponction en dedans des vaisseaux mammaires internes : dans la première, on se préoccupe surtout d'éviter la blessure de ces vaisseaux, et dans la seconde, on cherche en même temps à ne pas atteindre les vaisseaux et à ne pas perforer la plèvre. Ajoutons que, d'après Schoposchnikoff, le cœur flotterait au-dessus de l'épanchement et serait rapproché de la paroi thoracique, cou trairement à la théorie classique d'après laquelle il occuperait les parties déclives de la séreuse; aussi cet auteur recommande-t-il, pour éviter la blessure du cœur, de faire la ponction à droite du sternum; nous nous bornons à signaler cette opinion.

L'artère mammaire interne est distante du sternum de 5 à 20 millimètres; la ponction en dedans des vaisseaux doit donc être pratiquée au ras du sternum; et la ponction en dehors des vaisseaux se fait à 6 centimètres environ du bord sternal ; mais, à ce niveau, le péricarde est recouvert . à l'état normal, par le cul-de-sac pleural ; il est vrai qu'en cas d'épanchement abondant, une plus grande surface péricardique se met directement en rapport avec la paroi thoracique. Dans les deux cas, c'est d'ordinaire dans le •4e, le 5e ou le 6e espace intercostal qu'on fait la ponction.

Opération. — La région précordiale ayant été soigneusement lavée et aseptisée, on pratique d'abord une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz, exactement au niveau où l'on fera la ponction évacuatrice. Si l'on ramène du liquide, on enfonce le trocart ou l'aiguille de l'appareil aspirateur. Le manuel opératoire de la ponction diffère un peu suivant qu'on la fait en dedans ou en dehors des vaisseaux mammaires.

I. Ponction en dedans des vaisseaux mammaires internes (fig. 12o). — L'aiguille ou le trocart est enfoncé au ras du sternum, dans le 4e, le 5e, ou mieux le 0e espace intercostal. « Dès que la pointe de l'aiguille, dit A. Schwartz, a dépassé le bord sternal (épaisseur 8 millimètres), l'aiguille est inclinée en dehors très obliquement, de façon à faire cheminer la pointe

^ Paracentèse du péricarde.

en dedans, derrière le sternum, pour éviter plus sûrement la plèvre. Après un nouveau trajet de 1 à 2 centimètres, l'aiguille est légèrement relevée et enfoncée obliquement en dedans et en bas. » On retire alors le mandrin, si l'on s'est servi d'un trocart, préférable à une aiguille.

II. Ponction en de/tors des vaisseaux mammaires internes (frg. 126). — La ponction est faite d'ordinaire dans le 4e, ou mieux dans le 5e espace, à 6 centimètres du bord du sternum. C'est à peu de chose près le point indiqué par Trousseau et par H. Roger (qui ne s'éloignaient du sternum que de 4 centimètres); c'est exactement le point indiqué par Dieulafoy. Rendu, el avec lui Barié et Merklen, conseillent d'enfoncer l'aiguille ou le trocart plus bas,

Fi-. 12J

Fig. 120.

Fi* 125. - C, 4« espace ; B, 5' espace; A, 6» espace. L'aiguille est enfoncée au bas du sternum, en dedansdes rru.sseaux mammaires, endedans aussi de la plèvre. (Schwartz, in Précis de technique oncratotre.)

Klg. m. — Trajet de la plèvre gauche, du poumon et des vaisseaux mammaires. Les deux points nous indiquent le heu de la ponction, dans le 4e ou o» espace, en dehors des vaisseaux mammaires, nous traverserons la plèvre. (Schwartz, in Précis de technique opératoire.)

'iu-<lrssous et m dehors de la pointe du cœur, dans le 0e, le 7,; ou 8(> espace intercostal, en dehors de la ligne mamelonnaire, en ayant bien soin de ne sortir des limites de la matité absolue : on ne risque pas ainsi de blesser I'' ventricule, puisqu'on se trouve au-dessous de la pointe du cœur: el I on a «le grandes chances de ne pas traverser la plèvre, reportée en dehors par la distension du péricarde, puisque l'on reste au niveau de la matité absolue, el aon pas seulement de In matité relative. Il faut reconnaître d'ailleurs que îrforation du cul-de-sac pleural et même (Tune minée languette pulmonaire est d'ordinaire sans aucun inconvénient.

I e trocarl est dirigé directemenl en arrière; dès qu'il arrive dans la poche péricardique, on le l'ail basculer, tournant la pointe en dehors H en bas, de Manière à le placer parallèlement an cœur, qu'il ne peut plus blesser; on retire alors l<" mandrin.

Quel <IUC s(,'i I'' procédé employé, une fois L'aiguille ou le trocarl en

Paracentèse du péricarde. 32 '•

place, on ouvre le robinet d'aspiration de L'appareil Polain ou Dieulafoy, el le liquide commence à s'écouler : avoir soin de faire l'évacuation très lentement.

Choix du procédé. — C'est le plus souvent à la ponction en dehors des vaisseaux mammaires que l'on a recours; le procédé de Rendu nous paraîl le plus sûr. « Dans tous les cas où l'on pense que le contenu du péricarde esl aseptique, disent Terrier et Reymond, il y a lieu de donner la préférence au procédé de Dieulafoy (ponction en dehors des vaisseaux), qui a certes l'avantage de la simplicité. Si, au contraire, on peut supposer que le péricarde contient du pus, le procédé juxta-ste mal pourrait être préféré; el si l'on fait une boutonnière à la peau avant d'introduire le trocart, l'incision pratiquée en ce point constituera le premier temps de la péricardotomie au cas où ce sera du pus que ramènera la pond ion. » Si l'on a préconisé la ponction en dedans des vaisseaux, c'est qu'on craignait d'infecter la plèvre par la ponction en dehors, le trocart pouvant alors traverser le cul-de-sac pleural; mais, comme le remarquent encore Terrier et Reymond, il n'existe pas de cas probant d'infection de la plèvre.

Soins consécutifs. — Une fois la ponction terminée, appliquer un pansement occlusif (collodion, stérésol), et laisser le malade au repos absolu, dans le décubitus dorsal.

Accidents. — Les accidents les plus graves sont la blessure des vaisseaux mammaires internes et la blessure du cœur.

Dans les deux procédés indiqués plus haut, on se préoccupe de faire la ponction soit en dedans, soit en dehors des vaisseaux, de manière à éviter de les atteindre ; et, de fait, cette blessure, que redoutent tous les opérateurs, n a jamais été signalée.

Il n'en est pas de même de la blessure du cœur; nous avons vu qu'il faut, pour l'éviter, incliner l'aiguille ou le trocart obliquement, de manière qu'elle soit parallèle au cœur. Celui-ci peut être piqué soit au moment même de la ponction, soit pendant l'évacuation, le cœur se rapprochant de la paroi thoracique et venant lui-même au-devant de l'aiguille. Si l'on se sert d'un trocart, la blessure n'est possible qu'au moment où l'on enfonce l'instrument.

Il ne faut pas exagérer l'importance de cet accident. Quoique toujours sérieux, il ne comporte d'ordinaire aucune suite grave: toutefois, on a rapporté quelques cas de mort subite par syncope, ou de mort rapide par hémorragie intrapéricardique.

Uhydro-pneumo-péricarde, signalé par Aran et par Bouchut, est tout à fait exceptionnel.

Nous avons vu que la ponction de la plèvre est presque toujours un accident négligeable, cl qu'on ne doit nullement abandonner la ponction en dehors des vaisseaux mammaires, sous le prétexte que ce procédé oblige d'ordinaire à traverser la plèvre avant d'atteindre le péricarde.

Dans certains cas, la ponction ne ramène pas de liquide : c'est là un incident plutôt qu'un accident. Lorsqu'on se sert d'une aiguille, des particules solides, telles que des fragments de tissu cellulaire, peuvent s'y introduire pendant la traversée de la paroi; cet inconvénient esl évité par l'emploi du

r>25 Paralysies.

Irocart. Dans d'autres cas, le Irocart, incliné obliquement, glisse le long du péricarde épaissi, et n'y pénètre pas : c'est pourquoi il est bon de pousser l'instrument perpendiculairement à la paroi, et de ne l'incliner que lorsque le péricarde est traversé. Enfin on a vu quelquefois le cœur attiré par le vide, se coller sur l'ouverture de la canule du Irocart, empêchant ainsi l'évacuation de se continuer; aussi faut-il se servir de canules ayant des yeux latéraux, comme en possède le trocart de l'appareil Polain.