V. PSYCHOSES TRAUMATIOUES

Évolution. — La paralysie générale est essentiellement chronique d'emblée. La durée, de la maladie est, en moyenne, de deux ans et demi. Il J ;i des cas suraigus (paralysie générale galopante) durant quelques Bemaines [peut-être quelques jours), des cas prolongés durant jusqu'à 20 ans. Ces derniers faits sont discutables.

La maladie peut être interrompue, nous l'avons vu plus haut, par des mions de quelques semaines à quelques mois, niais suivies, dans la ••. de récidive avec aggravation.

La mort <isl fatale : elle a lieu par attaque apoplectique ou épileptique, par syncope, par cachexie, par infection due aux escarres (fig. 134), par une affection intercurrente (complications pulmonaires, myocardite, diarrhée), quelquefois par suffocation due à un aliment avalé gloutonne

Fig. 135.

Paralysie générale précoce

Paralysie générale.

ment, par hyperthermie d'origine cérébrale, rarement par algidité. Les cas de guérison avec déficit intellectuel sont très discutables.

Pronostic. — Quant au pronostic, il est inutile d'insister sur sa gravité immédiate, d'autant plus grande que l'internement est presque toujours nécessaire, en raison des délits de toutes sortes (excentricités, désordres, dilapidations, vols, attentats à la pudeur, meurtres) que commettent les paralytiques. Se rappeler qu'il est des cas de mort subite très précoce (4 pour 100).

Diagnostic. — Si la paralysie générale telle qu'on l'observe dan- lei asiles est, dans un grand nombre de cas, un diagnostic d'infirmier, au

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Fig. 13i. — Période terminale de la paralysie générale. Suppuration des escarres. Femme de 31 ans. Syphilis à 19 ans. Premiers symptômes mentaux à 26 ans. —Escarres sacrée et trochantérienne gauche ayant débuté le 20 avril sans fièvre. (Cas fréquent.)

contraire au début, à la période où le praticien la rencontre, elle est d'un diagnostic souvent très ardu. Elle peut, en effet, simuler toutes les névroses et toutes les psychoses, ou encore être voilée par l'une d'elles (par un accès d'alcoolisme en particulier). La forme neurasthénique (Ballet) est fréquente chez les gens du monde ; elle se caractérise par une inaptitude au travail peut-être moins consciemment ressentie et moins intelligemment manifestée, par une teinte d'indifférence à cet état, qu'on ne rencontre guère chez le neurasthénique vrai. Les troubles de la mémoire seront plus étendus d'emblée, l'attention volontaire plus difficile à fixer, les efforts du malade moins réels pour vaincre la fatigue qui s'empare de lui. Il n'y a là évidemment que des nuances, mais dont l'ensemble est assez net; dans d'autres cas, même s'il existe quelques signes physiques douteux, une légère incivilité pupillaire, de l'exagération des réflexes, comme ces signes peuvent se rencontrer dans la neurasthénie vraie, le diagnostic reste longtemps incertain. Des accidents hystéri formes, chez la femme surtout, peuvent dissimuler une paralysie commençante; ce sont généralement des accès convulsifs plus ou moins francs, ou des actes puérils, des phénomènes cataleptiformes. Ces divers symptômes peuvent n'être qu'ébauchés ou au contraire se manifester de la façon la plus typique.

541 Paralysie générale.

Les accès épilepti formes sont en général des accidents de la paralysie confirmée. Néanmoins, on rencontre des cas où ils en sont la première manifestation apparente. Tout accès épileptique survenant chez un adulte indemne jusque-là d'accidents comitiaux doit, surtout en l'absence d'intoxication alcoolique, faire penser à la paralysie. Il en est de même des attaques apoplectiformes, des parésies, des aphasies transitoires. Se méfier au plus haut point des paralysies faciales d'apparence bénignes.

La démence précoce peut prêter à confusion, quoique la paralysie soit en somme rare à l'âge de la démence précoce. Les troubles démentiels sont de modalité différente. Dans la forme apathique, l'hébéphrénique n'a pas l'aspect niais, atone, du paralytique, il est plutôt absorbé, absent; ses réponses n'ont pas l'absurdité de la paralysie; elles sont souvent des réponses à côté, de la paralogie, variété qu'on ne trouve guère chez le paralytique; quand le dément agit violemment, c'est d'une façon impulsive, immotivée; les violences du paralytique ont généralement une apparence de motif et sont expliquées par un raisonnement, il est vrai ridicule; le langage monosyllabique, ou ampoulé au contraire, du dément précoce, n'a rien du mutisme ou des exagérations de certains paralytiques. La mémoire est au début relativement peu atteinte dans la démence, les facultés affectives sont au contraire détruites de façon très précoce et très profonde. Les symptômes cala Ioniques de la paralysie sont si rares, qu'ils n'entrent guère en ligne de compte dans le diagnostic.

Certains cas de débilité mentale (v. c. m.) accompagnés de quelques signes physiques et surtout de quelque défaut de la parole (bégaiement, blésité, chuintement, etc.), d'inégalité pupillaire, peuvent éventuellement prêter à l'erreur.

^excitation maniaque du paralytique simule la manie vraie, au point que le diagnostic immédiat sera impossible: on notera cependant que les symptômes maniaques sont exagérés, caricaturés pour ainsi dire, sont plus changeants, et les manifestations en ont aussi un caractère d'absurdité, surtout quand on considère les actes commis par le malade.

Des observations analogues s'appliqueraient à la mélancolie de la paralysie. Celle-ci revêl d'ailleurs tous les modes de la mélancolie, depuis la dépression simple jusqu'à la mélancolie anxieuse. Nous avons indiqué les idées hypocondriaques, les idées de négation, et le suicide du paralytique mélancolique. En général, on démêlera le fond d'affaiblissemenl intellectuel bous le délire.

11 en est de même pour les délires systématisés, qui n'ont qu'une systématisation faible, mal agencée, changeante et absurde aussi dans les prénu—'

Les troubles mentaux de la paralysie affectent parfois une forme alternante qui fait songer plutôt à la folie circulaire, el il n'est certes pas d'aliéniste <|ni n'ai! connu <»n commis quelque erreur de diagnostic de ce genre. Réciproquement, certains circulaires purs agissenl à la façon des paralytiques el se livrent a des méfaits aussi absurdes que ceux-ci, et seule l'évolution de la maladie permet un diagnostic.

Le diagnostic de la paralysie <•! d<- la démence due aux lésions circon-

Paralysie générale. 342

scrites (Y. Démence organiqi i | peul être <\<>- plus difficiles, surtoul quand les Lésions circonscrites sonl multiples ou qu'inversement la paralysii complique de lésions en foyer; il arrive qu'on m- fait, au premier abord, qu'un diagnostic basé sur de simples conjectures. Cependant, en général, dea troubles de la parole plutôt aphasiques, des parésies j>lu> systématisées el plus persistantes, un affaiblissement mental plus circonscrit, l'absence de symptômes pupillaires, sont des indications suffisantes; la sensiblerie ou l'irritabilité du ramolli ne sont point celles du paralytique. La syphilis cérébrale pure peut simuler de près la paralysie générale (v. c. m.). Il en est do même des pachy méningites.

Certaines encéphalites aiguës et chroniques à symptômes diffus sont sans doute actuellement confondues avec la paralysie générale. La différenciation de ces faits, beaucoup plus fréquents qu'on ne croit, n'est point établie actuellement, même d'une façon approximative; les pseudo-parc^ lysies générales sur lesquelles on a tant discuté, s'y rattachent apparemment en partie. La paralysie générale, par suite de la prédominance des symptômes spasmodiques, peut simuler la sclérose en plaques, et, par l'établissement d'atrophies musculaires, la sclérose latérale amyotrophique, diagnostics dont il suffit de signaler la possibilité. Les troubles mentaux des tumeurt cérébrales lui ressemblent parfois ; l'erreur sera, sauf exception, évitée par un examen bien fait.

Dans tous les cas douteux, il est aujourd'hui classique de pratiquer la ponction lombaire : la lymphocytose positive emporte le diagnostic. La recherche de la réaction de Wassermann en est un utile complément (v. c. m.).

En dernier lieu, nous signalerons les rapports de la paralysie générale et de la maladie du sommeil, mais surtout au point de vue anatomique. Si en médecine tropicale, un doute pouvait éventuellement surgir, l'examen du sang permet le diagnostic.

Traitement. — Ce chapitre sera court : il n'y a pas de traitement de la paralysie générale. Le traitement intensif par les injections mercurielles, sur lequel on avait fondé grand espoir, a fait banqueroute. Brissaud l'a affirmé. Dans les cas, rares, où des accidents spécifiques surgissent au cours de la paralysie, ils guérissent par le traitement, tandis que la paralysie suit son cours; bien plus, il arrive que l'accident spécifique guérit, mais le malade meurt, comme je l'ai observé une fois, au cours d'un traitement mixte. Et à ce propos je déconseillerai vivement l'emploi tant soit peu prolongé de l'iodure, cause de dénutrition intense et parfois rapide.

Ehrlich interdit formellement l'emploi du « 606 ». Ehlers a donné un cas de mort en 8 jours par dégénérescence parenchymateuse aiguë de tous les viscères après l'emploi du médicament. Les cas d'amélioration récemment communiqués dans diverses sociétés sont-ils bien authentiques?

Le traitement préventif régulier seul est utile, et encore Fournier na-t-il pas déclaré avoir vu la paralysie générale survenir chez des syphilitiques traités très rigoureusement. L'avenir dira ce qu'il faut penser de la médication arsenicale.

Quand la paralysie est confirmée, le malade n'a plus qu'à être mis hors

343 Paralysie générale.

d'état de se nuire à lui-même et aux autres. Des soins hygiéniques permettent d'éviter les complications viscérales et l'aggravation des troubles trophiques, en particulier des escarres. L'hydrothérapie sous forme de douches est inutile et dangereuse; il faut la proscrire absolument; seuls les bains tièdes, prolongés au besoin, peuvent être appliqués avec précaution en cas d'agitation vive; on les combinera avec l'alitement. On a conseillé les enveloppements humides : ils réclament une surveillance attentive.

Les hypnotiques, quels qu'ils soient, seront maniés prudemment : il est vrai que même à hautes doses ils restent souvent sans effet. Aucun des hypnotiques usuels n'est à recommander plus spécialement. C'est le chloral, associé au besoin au bromure de potassium à la dose de 2 à 3 grammes qui donne encore les meilleurs résultats chez les paralytiques présentant de l'agitation nocturne. On a conseillé d'éviter l'emploi des opiacés.

Une agitation motrice intense peut indiquer l'emploi de l'hyoscine (ou scopolamine) jusqu'à 1 milligramme, mais il arrive qu'on atteigne les doses toxiques sans résultat.

Il n'y a aucune indication spéciale à donner au sujet des ictus (V. Apoplexie); rappelons cependant que les injections d'ergotine y ont été recommandées, bien empiriquement, ce semble. Dans toute attaque paralytique on donnera un lavement purgatif qui sera avantageusement suivi d'un lavement de chloral et bromure de potassium (àa 3 grammes) surtout en cas de crises épileptiformes. Dans toute attaque il faut vérifier s'il n'y a pas rétention d'urine ; le cathétérisme sera fait avec la plus rigoureuse asepsie : la cystite septique des paralytiques est souvent rapidement mortelle. L'alimentation à la sonde peut devenir nécessaire en cas de sitiophobie.

A propos du pronostic, nous avons déjà indiqué que les paralytiques généraux (sauf peut-être dans les formes démentes apathiques et quand les familles sont en situation de les surveiller constamment) sont des malades à interner dès le début. C'est même à la période de début que l'internement est le plus nécessaire, car c'est alors que le paralytique, jouissant encore d'une force physique suffisante et d'une certaine activité intellectuelle, se livre aux actes les plus déraisonnables où l'entraîne la perte de tout sens critique.

Les actes du paralytique sont d'une grande gravité, et Ton peut dire que la paralysie générale, en raison de son extrême fréquence dans toutes les classes de la population, est devenue un danger social. La confiance en soi du paralytique au début, son insouciance l'entraînent aux actes les plus dangereux pour autrui. En particulier, dans certains postes, dans certaines professions, la présence d'un paralytique a des résultats terrifiants : na-t-on pas vu une snge-femme perforer l'utérus et dévider les intestins en prétendant tenir le cordon? Dans les moyens de transport, chemins de 1er. navires, nombre de catastrophes, de causes inconnues, sont, avons-nous déjà dit, le fait de paralytiques.

Aussi, a-t-on proposé de procéder systématiquement ;> l'examen régulier <!<•- mécaniciens, aiguilleurs, pilotes, capitaines, etc., au point de vue «le l'état des pupilles qui permet de dépister très précocement In paralysie générale.

Paralysie générale (Troubles et lésions oculaires). 3 i i

Les médecins de I Compagnies de chemin d<' fer, les médecins militaires et de la marine doivent avoir L'attention vivement attirée sur ce point.

Médecine légale. — Les délits commis par les paralytiques sont nombreux : exhibitionnisme, viols, outrages, violences, vagabondage, vol (à l'étalage), rarement meurtre. Tous les actes des paralytiques portent la marque de la démence : soudaineté, absence de motifs, maladresse, publicité, aveu candide ou dénégation malgré le flagrant délit, tantôt avec emportement, tantôt par amnésie, insouciance du préjudice causé et des suites.

Les condamnations de paralytiques généraux par la juridiction rapide de la correctionnelle sont fréquentes dans les grandes villes. La maladie est généralement reconnue dans les premières semaines de l'emprisonnement. Il faut se rappeler que les délais d'appel du Procureur sont de deux mois (Giraud) et qu'il est ainsi possible de revenir sur la plupart de ces condamnations imméritées. m. TRÉXEL.

PARALYSIE GÉNÉRALE (TROUBLES ET LÉSIONS OCULAIRES). — Les troubles oculaires sont fréquents au début de la paralysie générale et notamment les troubles iriens, aussi ont-ils une grande valeur séméiologique.

Le réflexe conjonctival est exceptionnellement exagéré; souvent il est affaibli ou aboli.

Les symptômes iriens, les plus importants, sont l'inégalité pupillaire avec myosis ou mydriase, la possibilité de produire expérimentalement l'alternance réciproque de l'inégalité pupillaire, les modifications dans la forme de la pupille.

Le réflexe lumineux est très souvent aboli ; la réaction à la convergence et à l'accommodation peut subsister, mais plus souvent dans la paralysie générale que dans le tabès cette réaction disparaît à son tour.

Gomme dans le tabès on trouve le signe d'Argyll Robertson.

Les lésions du fond de l'œil sont fréquentes et apparaissent à l'examen ophtalmoscopique sous des aspects différents, suivant la période d'évolution des lésions. Au début, la papille présente un aspect flou dans l'un de ses secteurs, les bords papillaires sont indécis; plus tard, la papille est pâle, comme lavée, puis enfin devient nettement atrophique. Les lésions de papillite et de neurorétinite ont les mêmes caractères que dans la méningoencéphalite diffuse, et se traduisent par un affaiblissement de l'acuité visuelle qui est moins progressif que dans le tabès et n'aboutit pas fatalement à la cécité, par un rétrécissement du champ visuel et des troubles de la fonction chromatique.

On a observé la sclérochoroïdite postérieure bilatérale sans myopie et le décollement de la rétine.

Paralysies. — Les paralysies oculaires apparaissent surtout au début de la paralysie générale ; le plus souvent passagères. Elles sont isolées ou combinées et peuvent donner lieu à des ophtalmoplégies. On a signalé Tophtalmoplégie interne.

Pour interpréter convenablement la valeur séméiologique des paralysies oculaires dans la paralysie générale, on ne doit pas perdre de vue ce fait que, dans la paralysie générale authentique, les lésions fondamentales et

345 Paralysie infantile.

primitives de la convexité ne souffrent guère l'ingérence ou le voisinage des processus syphilitiques (scléreux ou gommeux) de la base. Il y a là une sorte d'incompatibilité relative que l'enquête diagnostique ne saurait négliger.

Les troubles de la musculature extrinsèque de l'œil sont exceptionnels dans la paralysie générale, et lorsqu'ils existent ils sont généralement sous la dépendance de la syphilis cérébrale ou d'une tumeur encéphalique.