GRENET
PARALYSIE INFANTILE (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). — Le traitemenl doit être commencé tout de suite après la disparition de la fièvre, dès le débu'l de la période d'étal.
11 doit être précédé d'un examen électrique complet qui seul peul donner une idée exacte de l'étendue du mal et de la valeur de chaque muscle4. Gel examen est également indispensable pour fixer le choix du courant qui devra provoquer dans un but thérapeutique la contraction des muscles atteints.
Mais il est une modalité électrique, qui, dans tous les cas. doil constituer le fond du traitement, c'est le courant galvanique stable. Ces applications sont faites dans les meilleures conditions à laide des bains-électrodes, c'està-dire en plongeant les membres malades dans des bains locaux reliés électriquement avec le pôle négatif d'une batterie galvanique, le pôle positif
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étant relié à une plaque souple de 100 centimètres carrés environ, que l'on place au niveau du renflement médullaire, siège du mal.
Au début de la maladie, l'intensité du courant sera faible (10 M. A.), pendanl 20 minutes tous les jours, et on s'en tiendra à cette simple application. Mais, après un mois de ce traitement, l'intensité du courant sera progressivement augmentée jusqu'à !20 M. A. et cette application sera complétée par l'électrisation locale des muscles atteints. Si les muscles répondent à l'excitant faradique, il faudra leur appliquer le courant d'une bobine induite à gros fil avec interruptions lentes, en utilisant l'intensité strictement nécessaire à la production de la contraction musculaire; si la conlractilité faradique est abolie on utilisera les chocs de fermeture du courant galvanique en choisissant comme pôle actif celui qui produit le plus facilement la contraction.
Le traitement sera prolongé pendant des mois et des années suivant les cas, mais il ne faut jamais se décourager, car on arrive avec de la patience et de la persévérance à des résultats inespérés. Grâce à l'action du courant galvanique, on évitera par un traitement précoce l'arrêt de développement du membre, les troubles trophiques de la peau, les troubles circulatoires et les difformités i déductible s. L'atrophie musculaire sera aussi combattue tant par l'action du courant galvanique stable que par la gymnastique passive provoquée par la contraction électrique. Néanmoins, dans les formes graves, certains muscles ne reprennent pas, quoi qu'on fasse, leur vitalité. C'est seulement après 4 à 5 ans de traitement sérieux qu'il faut s'avouer vaincu et se contenter dune guérison relative. F. Al. LARD.
'ARALYSIE ISCHÉMIQUE {Paralysie et contracture ischémique de Wolkmann). — V. Contracture ischémique.
'ARALYSIE LABIO-GLOSSO-LARYNGÉE. — La paralysie labio-glosso-laryngée fut bien décrite pour la première fois par Duchenne (de Boulogne), sous le nom do paralysie musculaire progressive de la langue, du voile du palais et des lèvres. Comme l'a démontré Charcot, le typeclinique isolé par Duchenne est déterminé par la lésion systématique des noyaux moteurs bulbaires : c'est une paralysie bulbaire progressive, la polio-encéphalite inférieure chronique de Wernicke.
On ne saurait nier l'existence d'une paralysie progressive des muscles de la face, paralysie liée à l'altération des noyaux bulbaires; niais il semble qu'elle ne mérite pas de conserver toute son autonomie et qu'elle ne représente pas vraiment une maladie spéciale. Dans la sclérose latérale amyotrophique, en effet, les troubles bulbaires sont constants, marquent parfois le début de l'affection, et l'autopsie montre toujours l'atrophie des cellules des uoyauN moteurs bulbaires : Leyden soutenait que la sclérose latérale amyo trophique rentre souvent dans le cadre de la paralysie labio-glosso-laryngée : on lend au contraire à admettre aujourd'hui que, le plus souvent, la paralysie labio-glosso-laryngée relève de la sclérose latérale amyotrophique . " Les symptômes bulbaires de la sclérose latérale amyotrophique sont tels, écrivait l\ Marie dans la I" édition du Traité de médecine, qu'ils répondent
Paralysie labio-glosso-laryngée. 558
Irait pour Lrail à la description magistrale qu'a faite Duchenne (de li<»nlogne) de la paralysie labio-glosso-laryngée, de sorle que l'on peut, ajuste titre, se demander si. dans s;t forme typique, celle dernière affection ne relève p;is toujours <l(v la sclérose latérale amyotrophique ». De même, d'après Dejerine, les altérations nucléaires ne sonl jamais isolées dans la paralysie «lu type Duchenne, cl s'accompagnenl toujours «le lésions des pyramides bulbaires, el « la paralysie labio-glosso-laryngée appartient en propre à la sclérose latérale amyotrophique ».
D'autre pari, on admet souvent que Y atrophie musculaire progressive type Aran-Duchenne, par poliomyélite antérieure chronique, peut se compliquer de troubles bulbaires reproduisant la paralysie labio-glosso-laryng en sorte que celle-ci appartiendrait tantôt à la sclérose latérale amyotrophique, tantôt à la poliomyélite antérieure chronique. Mais Dejerin< refuse à admettre la forme bulbaire de la poliomyélite : « Toute atrophie musculaire progressive qui débute par le bulbe, écrit-il avec Thomas, est une sclérose latérale amyotrophique fruste, de même que toute atrophie musculaire myélopathique qui se termine par la paralysie labio-glossolaryngée appartient également à la maladie de Charcot. Dans l'atrophïo Aran-Duchenne, la face est toujours respectée. »
La paralysie labio-glosso-laryngée doit donc èlre considérée comme un syndrome qui peut, pendant longtemps, exister à l'état isolé, mais qui, le plus souvent, s'associe à tout ou partie des autres signes de la sclérose latérale amyotrophique. Ajoutons que d'autres affections, lésant le bulbe, peuvent, plus rarement, faire apparaître ce syndrome: c'est ainsi qu'on l'observe parfois au cours de la sclérose en plaques, du tabès, de la syringomyélie ; quelquefois même il est lié à l'existence de tumeurs comprimant le bulbe à sa partie antérieure.
Dans certains cas, la paralysie labio-glosso-laryngée semble garder son autonomie, et se présente comme une maladie infantile et familiale : mais ici, contrairement à ce qu'on observe dans le type de Duchenne, le facial supérieur est paralysé.
D'autre part, des lésions extra-bulbaires sont capables de déterminer l'apparition du syndrome labio-glosso-laryngé : lésions cérébrales (Y. Paralysies pseudo-bulbaires), et plus rarement lésions névritiques localisées aux nerfs crâniens. Dans ces deux cas, existent d'autres symptômes, permettant de rattacher les phénomènes observés à leur véritable cause.
Les considérations précédentes nous montrent que, lorsqu'elle paraît revêtir sa forme la plus pure, la paralysie labio-glosso-laryngée ressortit le plus souvent, sinon toujours, à la sclérose latérale amyotrophique: il n'en demeure pas moins vrai que, au point de vue clinique, la description de Duchenne est exacte, et qu'il peut exister une paralysie progressive, localisée aux muscles de la langue, des lèvres, du voile du palais et du pharynx: c'est ce type seul que nous éludions ici. Les causes en restent obscures, comme les causes de la sclérose latérale elle-même : il s'observe surtout chez les adultes du sexe masculin; les maladies infectieuses el la syphilis jouent peut-être un rôle dans son éliologie.
Symptômes. — Nous ne rappellerons que les signes essentiels de la
559 Paralysie labio-glosso-laryngée.
paralvsie labio-glosso-laryngée, qui se trouve décrite d'autre part à propos de la sclérose latérale amyotrophique (v. c. m.); on devra également se reporter aux articles traitant des syndromes bulbaires [Y. Bulbaires (Syndromes)], de la paralysie de l'hypoglosse (v. c. m.), et de la. paralysie du voile du palais (v. cm.).
La paralysie labio-glosso-laryngée de Duchenne a un début lent et insidieux. Elle est précédée parfois de quelques prodromes vagues, tiraillements, sensations de conslriclion du cou, vertiges, voire môme crises dyspnéiques.
La paralysie de la langue csl, d'ordinaire, le premier symptôme [V. Hypoglosse (Paralysie)] : on s'aperçoit que le malade articule mal les mots et 11e prononce plus les consonnes r, l, s, g, k, d, l et la voyelle i; la parole devient lento, monotone, inintelligible : il s'agit de dysarthrie ou à'anarthrie. La langue est paresseuse ; elle ne peut être ni tirée, ni portée en haut contre le palais ou latéralement ; elle reste fixée et s'étale sur le plancher de la bouche, elle est parsemée de bosselures et de dépressions, et est le siège de contractions fibrillaires. Elle finit par s'atrophier. De la paralysie de la langue, résultent des troubles de la mastication et de la déglutition; les aliments tombent entre les arcades dentaires el la face interne des joues, et le malade est obligé de les pousser avec les doigts et de renverser la tôle en arrière pour les faire progresser vers le pharynx.
Les troubles paralytiques atteignent ensuite le domaine du facial inférieur [Y. Faciale (Paralysie)], et surtout ïorbiculaire des lèvres, puis les muscles carré du menton, triangulaire des lèvres, les muscles de la houppe du menton : la bouche est enlr'ouverte et élargie, laissant échapper la salive ; la lèvre inférieure est projetée en avant et tombante ; les sillons naso-labiaux se creusent ; el, par la partie inférieure de son visage, le malade prend un air pleurard et hébété, contrastant avec l'animation des parties supérieures de la face, el avec l'intégrité parfaite de l'intelligence. 11 ne peut ni siffler ni faire la moue ; lorsqu'il rit, sa bouche reste grande ouverte, à la manière des masques de comédie antique (Trousseau) ; les commissures ne se relèvent pas (rire transversal). Les voyelles o et >u, les consonnes p, b, m, n, /,, r, /, qui nécessitent le concours des lèvres et de la langue, ne peuvent plus être prononcées.
Le voile du palais pend llasque et immobile ; tous les muscles du pharynx se prennent : ainsi s'explique l'importance des troubles de déglutition, qui peuvent causer (U^ accidents graves (asphyxie par passage des aliments dans \r- voies aériennes, broncho-pneumonies de déglutition, gangrène pulmonaire).
Le lartjnxcs\ atteint plus tardivement : la voix esl faible, et le malade ne peul émettre de ><»ns élevés; à l'examen laryngoscopique, la glotte apparaît béante, par suite de la paralysie des constricteurs.
Lorsque les muscles masticateurs, massé ters el ptérygoïdiens, se prennent, la mâchoire est tombante, les mouvements de diduction deviennent presque impossibles, la paralysie <!<•> masticateurs précède souvent de peu les troubles cardio-pulmonaires.
I..- muscles | aralyscs s' atrophient et sont le siège (\r contractions fîbriU
Paralysie labio-glosso-laryngée. 360
/aires: ils présenteni la réaction de dégénérescence : mai- celle-ci esl souvenl 1res difficile à constater, en raison de la persistance de fibres -aines au milieu des libres malades.
Les réflexes sonl d'ordinaire exagérés au niveau des muscles de la face el de la mâchoire, ce qui n'a rien d'étonnanl si Ton adinel qu'il s'agit de sclérose latérale amyotrophique fruste; par contre, on nolerail souvent, d'après quelques auteurs, la diminution des réflexes tendineux des membres.
Tels sonl les principaux troubles moteurs. La sensibilité reste en général normale : on a signalé toutefois l'anesthésie du pharynx el du larynx, la diminution de l'ouïe, la perversion ou l'abolition du goût.
La salive, qui s'écoule par la bouche enl rouverte, esl sécrétée en quantité exagérée; elle esl visqueuse el filante.
L 'intelligence nestpas altérée.
Les troubles cardiaques el resjnraloires lerminenl la maladie lorsqu'aucune complication n'est survenue : tout effort expiraloire devienl impossible; le patient ne peut plus se moucher, ni soufller une bougie; des accès de suffocation, souvent causés par la pénétration de particules alimentairedans les voies aériennes, peuvent éclater et emporter le malade : de même se produisent des crises de tachycardie avec angoisse extrême, ou bien la mort survient par syncope [V. Bulbaires (Syndromes) .
Marche. Durée. Terminaison. — La marche de la paralysie labioglosso-laryngée est lente et régulièrement progressive : la durée moyenne est de deux ou trois ans ; mais la mort peut être hâtée par une complication telle qu'une broncho-pneumonie de déglutition ou la gangrène pulmonaire; d'une manière générale, les infections respiratoires sont très fréquentes el très graves chez ces malades.
Formes cliniques. — On a décrit une forme bulbo-ponto-pédonculaire, polio-encéphalite totale, avec paralysie du facial supérieur, du moteur oculaire externe et même du moteur oculaire commun ; elle est rare. Quant à la forme bulbo-spinale, caractérisée par l'association de paralysie bulbaire et d'atrophie musculaire des membres, elle ne semble se distinguer à aucun titre de la sclérose latérale amyotrophique, celle-ci pouvant débuter ou se terminer par des troubles bulbaires.
Pronostic. — Le pronostic est absolument fatal.
Diagnostic. — Il est facile de reconnaître la paralysie de la langue, du voile du palais, des lèvres : l'aspect du malade, son air pleurard, la conservation parfaite de son intelligence, l'atrophie de la partie inférieure du visage, la dysarthrie, sont assez caractéristiques.
Les myopathiques ne peuvent pas siffler; ils ont le rire transversal: el. par leur faciès, rappellent quelque peu l'aspect de la paralysie labio-gllaryngée. Mais l'absence d'atrophie de la langue, la difficulté de l'occlusion des paupières, l'absence de contractions fïbrillaires, révolution très différente de la maladie, rendent le diagnostic aisé.
En cas de paralysie faciale double, le facial supérieur, respecté chez les bulbaires, est pris ; la langue esl indemne.
Plus délicat peut être le diagnostic de la paralysie pseudo-bulbaire (v. c. m.); mais l'altération de l'intelligence, la prédominance de la para-
501 Paralysie pseudo-bulbaire.
lysie d'un côté de la face, l'absence d'atrophie musculaire, et, presque toujours, une hémiplégie plus ou moins accentuée, permettent d'éviter toute confusion.
En cas de névrite des nerfs crâniens, il y a en général coexistence de névrite des membres, participation du facial supérieur à la paralysie, et atteinte des muscles moteurs du globe oculaire et des releveurs des paupières.
La véritable difficulté consiste, non pas à reconnaître l'origine bulbaire du syndrome labio-glosso-laryngé, mais à le rapporter à la maladie dont il est symptomatique. Il s'agit quelquefois d'une tumeur comprimant la partie antérieure du bulbe; mais alors, la paralysie, dit Duret, trahit son origine « par des troubles sensitifs dans le domaine du trijumeau, de l'acoustique, ou d'autres paires nerveuses, par de la paralysie des membres, de la difficulté dans la marche, et assez souvent par l'association de phénomènes cérébelleux », il faut penser encore au tabès, à la syringomyélie, à la sclérose en plaques; mais surtout, on songera à la sclérose latérale amyotrophique, en se rappelant que, même lorsqu'elle paraît évoluer pour son propre compte, la paralysie labio-glosso-laryngée relève le plus souvent d'une sclérose latérale amyotrophique fruste, dont il reste à rechercher les autres symptômes.
Traitement. — Le traitement est à peu près nul : les divers médicaments essayés n'ont donné que des insuccès; l'électrisation doit être rejetée. Contre la salivation, qui est très pénible, on peut prescrire l'atropine. Le plus souvent on est réduit à surveiller l'alimentation et à diminuer les risques de troubles de déglutition en recommandant au malade de manger 1res doucement, et en le nourrissant au besoin à l'aide de la sonde oesophagienne. //. GRENET.
PARALYSIES OBSTÉTRICALES. — V. Grossesse (Pathologie).
PARALYSIE PSEUDO-BULBAIRE. — On appelle ainsi un ensemble de troubles de l'articulation, de la déglutition el de la phonation qui simulent la paralysie bulbaire labio-glosso-laryngée de Dueheune.
Symptomatologie. — Deux ictus sont généralemenl nécessaires pour constituer une paralysie pseudo-bulbaire : le premier, qui s'esl accompagné d'hémiplégie et de dysarthrie étanl guéri depuis un temps 1res variable, un second se produit, suivi de paralysie du côté du corps opposé à la première hémiplégie. < l'est à la suite de ce second ictus qu'apparaîl le tableau morbide.
Plus rarement, les phénomènes pseudo-bulbaires surviennent consécutivemenl à une seule attaque. Enfin dans quelques cas, le syndrome labio-glossolaryngé s'établit sans être accompagné de paralysie «les membres.
I ne fois constituée el arrivée à la période d'état, la maladie se révèle par des signes caractéristiques.
La paralysie <les membres, quand elle existe, varie en intensité el en étendue: hémiplégie lantôl unilatérale, tantôl double, parfois très légère el a peine marquée, parfois intense. La démarche « à petits pas » esl 1res frap pante; elle esl quelquefois incertaine el chancelante. \/<\ face esl inexpres sive : la bouche enlr'ouverlc laisse s'écouler la s;di\c cl le malade, pour
Paralysie pseudo-bulbaire.
remédiera «-cl inconvénient, Lienl souvent son mouchoir à l;i main; la mâchoire inférieure pend parfois inerte. Il s'ensuil un air d'hébétude ou de tristesse : faciès pleurard répandu sur le visage. Ces troubles se canlonnenl presque exclusivemenl au domaine <lu facial inférieur. II existe souvenl des troubles de l'intelligence, de la mémoire, de l'attention, de ;i volonté, sans parler du rire el du pleurer spasmodiques (Brissaud, Bechterew) qui surviennenl sous forme de crises inextinguibles (fig. 139, 140, 141).
Parmi les phénomènes capitaux <le la paralysie pseudo-bulbaire il faul mettre en première ligne : la dysarthrie, tantôt si marquée qu'il s'agil en quelque sorte d'anarthrie, tantôt à peine accusée. Elle consiste en une lenteur pénible, une épellation des syllabes, des mots souvent difficiles à saisir.
[ wSk
BSPl I
Fig. 139.
Fig. 140.
Rire spasmodique. (Brissaud.)
Fis. 1 il.
Certains mois sont aisément prononcés, d'autres font comme explosion. Les voyelles sont facilement émises, les consonnes labiales, dentales et gutturales, le sont plus ou moins difficilement.
La voix est sourde, souvent nasonnée, entrecoupée, et surtout monotone.
La mastication et la déglutition sont très atteintes : les aliments restent dans les sillons gingivaux et doivent être ramenés par les doigts sous les arcades dentaires et même poussés jusqu'à l'isthme du gosier. Le deuxième temps de déglutition est aussi difficile et s'accompagne parfois d'engouement, de toux saccadée et de retour des liquides par le nez.
Il y a ordinairement double paralysie faciale, peu accentuée dans le facial supérieur, très prédominante dans le facial inférieur. La langue est rarement immobile el collée au plancher; elle n'est habituellement que parésiée, c'est-à-dire débile et vile fatiguée. Les muscles masticateurs, ceux des joues el du pharynx sont plus ou moins paralysés. Le voile est atone, flottant, souvent asymétrique, souvent insensible. Le réflexe pharyngien est affaibli ou aboli. On a signalé très rarement la paralysie des adducteurs des cordevocales.
Du coté des membres la paralysies est modérée, parfois nulle, en appa-
563 Paralysie pseudo-bulbaire.
pence du moins. Les troubles fonctionnels dépassent de beaucoup le degré de la paralysie.
Comme signes négatifs, il faut mentionner l'absence de troubles sphinctériens, sensitifs, Lrophiques, électriques, Yabsence d 'amyotrophie dans les muscles paralysés. C'est là un fait capital qui suffit à distinguer la pseudobulbaire delà paralysie labio-glosso-laryngée de Duchenne.
Après une durée variable qui peut dépasser 10, 15 et 20 ans, la mort s'ensuit du fait du marasme et du gâtisme, d'une maladie intercurrente, dune pneumonie de déglutition, d'une infection urinaire, etc. Les seuls cas qui aient guéri ressortissaient à la syphilis.
Diagnostic. — Deux affections doivent être distinguées de « la pseudobulbaire : ce sont la paralysie bulbaire aiguë ou apoplectiforme et la paralysie labio-glosso-laryngée de Duchenne.
La paralysie bulbaire aiguë s'installe brusquement à la suite d'un seul el unique ictus, sans perle de connaissance généralement. Avec les troubles glosso-laryngés peuvent apparaître une hémiplégie alterne, une hémianesthésie, de la glycosurie, de l'albuminurie, de la polyurie. Les troubles intellectuels manquent. L'amyotrophie, si elle se montre, juge la question: malheureusement elle manque souvent (Oppenheim et Siemerling), et alors le diagnostic est à peu près impossible.
La paralysie labio-glosso-laryngée de Duchenne (v . c. m.) est, au contraire, toujours facile à reconnaître : début insidieux, évolution lente et progressive, apparition des troubles cardiaques et respiratoires graves, intégrité de l'intelligence, et enfin et surtout amyotrophie avec troubles électriques qui domine la scène : atrophie de la langue, des lèvres, des masticateurs, des muscles du facial inférieur.
Étiologie. — La paralysie pseudo-bulbaire est avant tout une forme anatomo-clinique du ramollissement cérébral chronique. C'est dire que l'artériosclérose et la thrombose vulgaire des artères cérébrales en son! l'origine la plus commune. On a cité des cas consécutifs à des arlérites Syphilitiques, à des embolies cardiaques, à des hémorragies cérébrales. 11 y a enfin une forme congénitale.
Lésions. — La paralysie pseudo-bulbaire est ordinairement déterminée par la production de ramollissements multiples du cerveau. La nature de ces lésions importe peu ; c'est leur siège qui importe. Or, à cel égard, on peul admettre les éventualités suivantes :
I" Double lésion symétrique des centres corticaux delà langue, des lèvres et du larynx (région de l'opercule d'Arnold);
2° Double lésion de la masse opto-striée;
5° Coexistence d'une lésion corticale de l'hémisphère droit, par exemple, avec nue lésion opto-striée de l'hémisphère gauche, ou inversement;
\" Foyer unilatéral de I;» masse oploslrice. Le foyer doil occuper le noyau caudé cl le putamen, ou bien intéresser la substance blanche qui avoisine immédiatement ces ganglions;
5° Foyer unilatéral, siégeanl dans le centre ovale. Le foyer esl volumi
lieux el doit occuper le point de jonction du corps calleux el de la Capsule interne.
Paraplégies. 3 » > '»
Traitement. La paralysie pseudo-bulbaire étanl l'expression d'un ou plusieurs foyers de ramollissement, il faul se reporler au Iraitemenl du ramollissemeni cérébral (v. c. m.). a. SOUQl ES.
PARALYSIE PSEUDO-HYPERTROPHIQUE. Y. Amyotropiiies et Myopathies.
PARAMYOCLONUS MULTIPLEX. — Depuis la description de Friedreich on I publié sous ce nom toutes sortes de formes anormales de tics ou de chorées, si bien qu'il est presque impossible aujourd'hui de reconnaître l'individualité nosographique de celle affection. Nous nous contenterons «le rappeler pour mémoire les symptômes qui avaient paru justifier son autonomie.
Elle se caractérise essentiellement par des contractions musculaires cloniques, qui se montrent d'abord aux membres inférieurs, se généralisent ensuite, en respectant ordinairement, mais non toujours, la face, et en épargnant les muscles de la vie de relation.
Les convulsions sont habituellement bilatérales, et quand elles affectenl des muscles symétriques, elles ne se produisent pas au même instant dans les muscles correspondants des deux côtés du corps. Elles sont inégale-. irrégulières et non rythmiques. Tantôt elles se multiplient et se rapprochent assez pour entraîner une agitation continue, tantôt elles procèdent par petits accès, séparés par des intervalles de calme. La volonté peut les atténuer : le sommeil les fait disparaître.
Les muscles affectés conservent leur force dynamométrique, et n'offrent pas d'altérations de leurs réactions électriques. Aucun trouble de la sensibilité ni de la réflectivité.
Les mêmes bizarreries mentales qu'on observe dans les tics et les chorées se retrouvent ici, trahissant la même prédisposition psycho-névropalhique.
La maladie peut durer très longtemps, s'améliorer et même guérir: mais il faut toujours compter avec les récidives.
Les cas qui correspondent à la description de Friedreich sont exceptionnels. On a le plus souvent affaire à des formes de chorée ou à des tics dont le traitement est celui de ces affections (V. Chorées, Tics, Discipline psychomotrice). //. GRENET ci 11. MEIGE.
PARANOÏA. — V. Délire chronique systématisé.
PARAPHASIE. — V. Aphasie.
PARAPHIMOSIS. — V. Phimosis.
PARAPLÉGIES. — La paraplégie — tout court — esl la paralysie motrice démembres inférieurs. Quand la paralysie frappe les deux membres supérieurs. on peut la désigner sous le nom de paraplégie supérieure, et quand les quatre membres sont atteints, sous celui de tétraplégie.
Examen d'un paraplégique. — 11 doit se faire dans le repos horizontal, dans la position assise, et dans la marche, si celle-ci esl possible.
Localement, il est déjà facile, par l'attitude du malade et l'inspection seule des membres, de juger de la contracture ou de la flaccidité (h's masses musculaires, de leur atrophie ou de la conservai ion de leur relief. La palpation,
§65 Paraplégies.
ainsi que les mouvements passifs de flexion et d'extension alternatives, imprimés aux divers segments de membres, corroborent ce diagnostic de première impression, en renseignant de plus sur le coefficient de la force musculaire.
Puis, c'est Y état des réflexes tendineux rotulien et achilléen (clonus du pied), du réflexe plantaire du gros orteil (Babinski), du réflexe du retrait du pied (Marie et Foix), des réflexes cutanés abdominal et crémastérien, dont il faudra se rendre compte (V. Réflexes).
On poursuit l'examen en notant les sensations douloureuses spontanées ou provoquées ressenties par le malade, et en interrogeant les troubles de sensibilité objective (douleur, température, contact, sensibilité osseuse), suivant leur intensité, leur répartition et principalement leur limite de topographie supérieure.
On termine par la recherche des troubles splihictériens et des perturbations trnphiques, dont le siège de prédilection est au niveau des régions sacro-fessières.
Plus tard, on pourra préjuger, à l'aide des réactions électriques, et au cas d'atrophie musculaire, de l'intensité et de la gravité de cette atrophie.
Cet examen local doit se compléter de celui des membres supérieurs, de la face, de la musculature extrinsèque et intrinsèque (pupille) des yeux, de l'état psychique du sujet, etc.
Si le malade peut se lever et marcher, on étudiera les attitudes diverses de la démarche : démarche traînante flaccide, sautillante, pendulaire, spasmodique, steppante, etc.
J'ajoute que la pond ion lombaire fait de plus en plus partie, surtout en matière de paraplégie, des méthodes d'exploration clinique, et que la cytologie du liquide céphalo-rachidien (V. Cytodiagnostic) peut à l'occasion, chez de lels malades, présenter une importance diagnostique différentielle cl éliologique indiscutable.
Les types cliniques. — On trouvera étudiés aux articles : Moelle (Compressions), Myélite, Queue de cheval, etc., les principaux types de paraplégie en rapport avec le siège en hauteur et en largeur de la lésion médullaire (V. également dans le chapitre Polynévrite, les paraplégies polynévri tiques). Nous ne voulons donner ici, pour éviter des redites, qu'un résumé synthétique d'ensemble, capable de rappeler au lit du malade les éléments globaux d'un diagnostic.
Il est d'abord un premier point à trancher. S'agit-il d'un syndrome paraplégique purement fonctionnel, hystérique, ou d'origine, au contraire, organique?
I. Paraplégies fonctionnelles. — Les deux grandes causes do paraplégies fonctionnelles sont Yhystérie et la neurasthénie. Dans celle classe peut aussi rentrer une catégorie de paraplégies exceptionnelles, don! la pathogénie es I encore fort obscure el qui onl pour caractère principal d'être intermittentes, périodiques.
De telles paraplégies intermittentes se présentent avec la symptomatologic suivante : un sujet bien portant est pris liés rapidemenl d'une paralysie des membres inférieurs, puis do supérieurs, puis du tronc, la face cl les
Paraplégies. 566
muscles bulbaires étant respectés, - les réflexes tendineux sonl abolis. La sensibilité es I intacte. L'évolution esl très rapide. II n'y a pas de fièvre. Le débul de l'accès se fail la nuil el se termine, en général, le jour suivant. Le retour <l<" ces accès myoplégies) esl hebdomadaire, mensuel ou annuel. Dans l'intervalle des crises, le sujei esl normal.
La 'paraplégie hystérique peul se révéler sous différents aspects. Elle esl le plus souvent doublée d'une anesthé&ie totaleh tous les modes. Les réflexes tendineux, en général, soûl exagérés, mais sans clonus ou du moins clonus exceptionnel), et en tous cas, on ne constate pas d'extension du gros orteil. On rencontre assez, souvent chez ces malades paraplégiques hystériques ou neurasthéniques une véritable staso-basophobie très caractéristique (V. Asi \sie), quand ils essayent de se lever et de marcher. Les fondions sphinctériennea ne sont pas t)-oublées. La cytologie rachidienne permetde constater un liquide céphalo-rachidien à caractère normal (V. Hystérie, Neurasthénie).
II. Paraplégies organiques. — Ce n'est plus seulement ici le I rouble fonctionnel des neurones qui est en jeu, c'est leur lésion, leur adultération, qui est cause de la paraplégie.
On comprend la diversité des types cliniques, ainsi créés, en rapport avec Xunilalér alité, la localisation ou la généralisation des lésions à tel ou tel groupement cellulaire ou cordonal de la moelle, en rapport aussi avec la dégénération des faisceaux pyramidaux, l'englobement des méninges, des racines, des ganglions rachidiens, etc., etc.
1° Hémiparaplégie. Syndrome de Brown-Séquard. -- L'hémi paraplégie spinale encore dénommée syndrome de Brown-Séquard esl caractérisée anatomiquement par une lésion médullaire unilatérale, et cliniquement par les signes suivants :
a) Phénomènes directs (du côté de la lésion). Paralysie delà molilité avec exagération des réflexes tendineux. Hyperesthésie ;
h) Phénomènes croisés (du côté opposé à la lésion). Intégrité de la molilité et des réflexes. Anesthésie totale dans le membre inférieur, remontant plus ou moins haut sur le tronc, suivant le siège de la lésion.
L2° Modalités paraplégiques, d'après le siège topographique de la lésion médullaire. — On trouvera au chapitre [Moelle (Compressions)] la description de ces différents types cliniques, avec les signes qui donnent à chacun d'eux une certaine individualité et permettent, au cas, par exemple, d'une intervention chirurgicale, de faire un diagnostic relativement précis de localisation topographique vertébrale.
Paraplégies de l'adulte. -- C'est d'abord la forme spasmodique, c'est ensuite la forme flaccide.
A) Forme spasmodique. — Celle-ci est certes la plus fréquente. Elle esl caractérisée par la contracture des membres inférieurs, par l'exagération des réflexes tendineux, le clonus, l'entension du gros orteil, signes primordiaux qui peuvent être associés à des troubles sensitifs, trophiques, sphinctériens.
I" Une telle paraplégie spasmodique peut s'être installée primitivement chronique cl progressive, el reconnaître pour causes une lésion locale : la syphilis (gomme syphilitique, méningo-myélite chronique), une tumeur
Paraplégies.
vertébrale méningée, on méninge-osseuse, la tuberculose vertébrale (mal de Pott), ou un processus plus généralisé, la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique, la syringomyélie (y. c. m.).
Je n'insiste pas sur les signes de diagnostic différentiel, sur l'inspection, la palpalion, la percussion, au besoin, la radiographie de la colonne vertébrale, sur les anamnèses d'infection syphilitique ou tuberculeuse; et, dans le cas d'un processus généralisé, sur le nyslagmus et le tremblement intentionnel de la sclérose en plaques, sur les troubles bulbaires de la sclérose latérale amyotrophique; sur la dissociation de la sensibilité de la syringomyélie, etc.
!2° Quand la paraplégie s'est installée spasmodique après une phase plus ou moins longue de flaccidité, ce sont les ['acteurs étiologiques de la paraplégie flaccide elle-même, qui après avoir provoqué la dégénération dos faisceaux pyramidaux sont responsables de celte spasticité.
B) Forme flaccide. — Comme elle est le témoin (lorsque la moelle est en cause et non les nerfs périphériques) d'une lésion brutale, et le plus souvent profondément destructive du parenchyme médullaire, on comprend toute la gravité de cette paraplégie flaccide. Elle s'accompagne alors [V. Moelle (Compressions)] de troubles trophiques à marche rapide et sévère, d'une paralysie sensitivo-motrice absolue, de troubles sphinctériens accusés.
Tantôt, c'est un traumatisme vertébral (chute, coups de couteau, de revolver, etc.), qui est au point de départ de la paraplégie; tantôt, c'est la myélomalacie brusque syphilitique, Thématomyélie des plongeurs, des scaphandriers, etc.
Les lésions de la queue de cheval et de Yépicôme médullaire (v. c. m.) peuvent créer aussi un syndrome de paraplégie sensilivo-molricc par ride et douloureuse.
La paraplégie par syndrome de Landry, par polynévrite (v. c. m.) est également flaccide, iiuiis le tableau symptomalique estaulre : douleurs musculaires à la pression, myalgies diverges, pas de troubles sphinctériens, etc.
Paraplégies de l'enfant. — Le type spasmodique se rencontre au cours des paraplégies pottiques, mais surtout dans révolution du syndrome de Little (V. Little), par agénésie do faisceaux pyramidaux (Brissaud) ou par méningo-encéphalile plus ou moins localisée au cortex (diplégie cérébrale). Dans ce dernier <-;i^. il s'agit à la vérité de tétraplégie spasmodique, mais à prédominance cependant du côté de- membres inférieurs (lig. I i2 cl I 15).
Dans le type paraplégique flaccide, la para iysie infantile (v. c. m.) compte parmi le facteur presque exclusif au point de vue étiologique. lions, les rélraclions tendineuses consécutive*
ig. II.'. - Maladie <!«• Litlle.
Mlilude des membres inférieurquand l'enfanl esl soutenu dan:
I;. station debout. Brissaud.
.es atrophies, les déforma- ;'i celte poliomyélite anlé
Paraplégies.
l'i». 143. — Maladie de Lillle. — Attitude de jambes dans la station assise. (Brissaud.)
rieure n<' son! pas rares (pied bot, raccourcissements segmentai res, parfois môme, quoique exceptionnellement cul-de-jallisme). Les spina-bifïda frustes (car les spina-bifida réguliers cnlratnenl rapidc-
menl la mort) peuvehi encore créer rluv. l'enfanl un s\ ndrome de paraplégie flaccide dû à I;» lésion sacrée.
Paraplégies chez le vieillard.
La paraplégie des membres inférieurs est plutôl une parésie doublée de signes spasliques légers (cl omis, extension des orteils, peu de con- Lracture). Elle serait due soil à de l'athérome médullaire, soil produite indirectement par des lésions plus haul situées, au niveau du cerveau, par le processus des « lacunes cérébrales » (Pic et Bonnamour, Lejonnc et Lhermitte). 11 esl évident que la syphilis, les néoplasies, el même le mal de Pott peuvent encore être en cause chez le vieillard. Mais. die/, lui plus que chez l'adulte, on rencontre un type décrit par Pitres, la paraplégie de V hémiplégique : on constate, chez les vieillards frappés d'hémiplégie, que le membre intérieur du côté opposé présente également des réflexes liés exagérés (clonus, extension de l'orteil) et un certain degré de parésie.
Il faut encore tenir compte des paralysies pseudo-bulbaires fréquentes (v. c. m.).
Traitement. — Dans leurs formes sévères, la paraplégie flaccide plus encore que la spasmodique sera justiciable du matelas d'eau. Ou Ht mécanique et des soins minutieux d'asepsie locale sacro-génito-urinaire, zone de prédilection des escarres. On sait combien, chez les malades, le trophisme des membres inférieurs est précaire ; on saura, par conséquent, éviter l'application de sinapismes, de « bouillottes » brûlantes, de révulsifs divers, etc.
Quand le diagnostic étiologique reste obscur, quelle que soit la forme de la paraplégie, le traitement anti-syphilitique est obligatoire. Pour les mêmes raisons que nous venons de signaler, on aura soin de ne pratiquer qu'avec précaution les injections mercurielles au niveau des membres inférieurs, el l'on s'adressera, à l'occasion, aux frictions mercurielles faites au niveau du tronc, des aisselles, des plis du coude.
Il ne faut du reste pas s'obstiner systématiquement à prolonger h1 traitement syphilitique, ni à augmenter les doses, même chez les spécifiques avérés, quand les résultats de la thérapeutique mercurielle se présentent défavorables, après épreuve suffisante. Brissaud a montré que, chez certainmalades, il fallait savoir renoncer à cette cure intensive, sous peine de voir les phénomènes paraplégiques progresser au lieu de rétrocéder.
La tuberculose vertébrale est justiciable du repos horizontal longtemps prolongé, avec corsets spéciaux, el de la thérapeutique générale appropriée, grand air, suralimentation.
Parasites de l'homme.
L'iodure de potassium, l'arsenic, l'acide phosphorique peuvenl être employés, suivant indication, avec avantage.
A une certaine période du syndrome paraplégique, on saura user à propos des moyens mécano thérapiques, si justement en faveur. Le massage, les mouvements passifs, la rééducation, joints à une électrothérapie sagement appliquée (se défier de l'électrothérapie dans la forme spasmodique) rendront de grands services.
On trouvera au chapitre : Moelle (Compressions), les discussions relatives à X intervention chirurgicale, quand on a quelque droit de soupçonner, comme facteur de paraplégie, une tumeur vertébrale susceptible d'être énucléée. jm-A, SICARD.
PARAPSORIASIS. — V. Psoriasis.
PARASITES DE L HOMME (INVERTEBRES). — Parmi les invertébrés qu'on rencontre dans l'organisme humain, au cours de divers états pathologiques, certains, par aptitude biologique, trouvent dans l'homme un hôte à peu près normal, ou bien, habitants obligés d'autres animaux, peuvent se développer chez Thomme ; dans un second ordre de faits, on constate la présence toute fortuite d'espèces vouées à un tout autre genre d'existence : c'est ce qu'on appelle parasitisme accidentel. Dans cette description générale, nous nous attacherons surtout aux parasites ordinaires de l'homme, et renverrons le lecteur aux traités spéciaux pour tout ce qui concerne les parasites accidentels ou ceux qui n'habitent pas nos climals.
A) Parasites vrais. — a) Protozoaires. — On rencontre dans la bouche Vamœbct gingivalis (fig. 144), Gros, qui peut se trouver dans les abcès du
maxillaire. Vamœba coli (fig. 144) habile le gros
intestin el devrait être
Fig. I i i. — .!//('/•/;,/ coli d'après LOsch
Fig. 145. - Balanlidium coli.
séparé de Vamœba dysenteriœ, agenl de la dysenterie el des abcès tropicaux du foie (V. Dysenterie). Enfin ou a pu rencontrer dans l'urine, au cours de cystites, la présence de Vamœba uro-genitalis^ Baelz.
La plasmodium malaria?, Lav., esl l'agenl des fièvres paiuslres (V. I'm i
Nu. i» >j c vi.
Parasites de l'homme.
Tu
