VI. CANCER DE LA PAROTIDE

Le cancer primitif de la parotide est rare; beaucoup de prétendus cas d'épithéliome de la parotide sont, en réalité, des tumeurs mixtes dégénérées.

Étiologie. — Le cancer de la parotide s'observe presque exclusivement chez l'homme et à un âge avancé : tous les cas de squirre réunis par Michaux dans sa thèse, concernent des hommes et, d'après cet auteur, le squirre serait surtout fréquent de 60 à 70 ans, l'encéphaloïde de 40 à 50 ans.

L'influence du traumatisme, des inflammations de la glande, incriminée par quelques auteurs, reste encore à démontrer.

Lésions. — Au point de vue macroscopique, on distingue deux variétés du cancer parotidien, le squirre et l'encéphaloïde. Le squirre est constitué par un noyau dur, ligneux, grisâtre, d'ordinaire peu volumineux; il est mal limité et fixé par des prolongements irréguliers qui s'enfoncent dans les parties saines de la glande et dans les muscles voisins; il adhère largement à la peau, mais ne l'ulcère que tardivement. Vencéphaloïde, qui n'est le plus souvent qu'une tumeur mixte dégénérée, se présente comme une tumeur beaucoup plus volumineuse, arrondie et bosselée, très molle, de coloration rougeâtre; on y trouve parfois des foyers de ramollissement et de désintégration cellulaire ou des hémorragies interstitielles.

A cette différence d'aspect macroscopique de la tumeur, ne correspond pas une différence de structure histologique, mais seulement une plus ou moins grande abondance du stroma fibreux. On peut distinguer, au microscope, plusieurs variétés dans les épithéliomes de la parotide : à côté des épithéliomes cylindriques d'origine glandulaire, il y a des épithéliomes pavimenteux d'origine branchiale (Fredet et Chevassu).

Symptômes. — 1° Squirre. — C'est d'abord un petit noyau irrégulier, extrêmement dur, absolument fixe et immobile qui, d'emblée, adhère à la peau et la déprime. Dès le début, il envahit le système lymphatique el une palpation attentive permet de sentir une chaîne de petits ganglions très

393 Parotide (Tumeurs).

durs, dans toute la hauteur du cou, de la mastoïde à la clavicule ; quelquefois même (Michaux), on sent les cordons noueux formés par les troncs lymphatiques intermédiaires aux gang-lions dégénérés.

Puis la tumeur se rétracte, se ratatine et se creuse d'une dépression centrale ou de sillons radiés; elle attire et englobe le lobule de l'oreille; au fond de la dépression ou des sillons, la peau est détruite et il y a une ulcération irrégulière, de dimensions médiocres, peu profonde et ne saignant guère : c'est le squirre atrophique.

Une autre forme, signalée par Michaux, est le squirre diffus ou en plaques, dans lequel les téguments, largement envahis, sont épaissis, rouges, rugueux et durs, comme tannés.

Parmi les troubles fonctionnels que provoque le squirre de la parotide, le plus constant et le plus précoce est la paralysie faciale, totale ou localisée à la branche inférieure du nerf; ce symptôme, qui ne manque presque jamais, résulte de la compression du tronc nerveux par la tumeur rétractile. C'est par un mécanisme analogue que se produit quelquefois la compression du conduit auditif externe, que traduisent la surdité et des bourdonnemenls d'oreille.

Dans le squirre diffus, l'induration des téguments détermine une gêne mécanique considérable : la mâchoire est immobilisée, le cou est raide, comme fixé dans une minerve (Michaux).

Les douleurs sont tardives et peu intenses dans le squirre.

L'évolution est lente dans le squirre atrophique et peut durer plusieurs années (5 ans dans un cas de Michaux); l'ulcération et la cachexie sont tardives. Le squirre diffus marche plus vite et aboutit plus rapidement à la mort.

2° Encéphaloïde. — Dans cette variété, la tumeur s'accroît avec une rapidité souvent extraordinaire; la peau est rouge ou violacée, chaude, tendue: les bosselures du néoplasme sont molles au point d'être pseudo-fluctuantes et, devant ces symptômes, on croit parfois à une inflammation aiguë plutôt qu'à un cancer. D'autant qu'il y a des douleurs violentes et précoces, qui irradient, le long des branches de l'auriculo-temporal et du plexus cervical superficiel, vers la face, le cou et la nuque. La paralysie faciale, peut-être un peu plus tardive que dans le squirre, survient en général vers le ¥ ou le 6e mois (Michaux).

Les ganglions sont envahis de bonne heure et forment des tumeurs secondaires, parfois assez volumineuses pour comprimer le pharynx et le larynx. L'ulcération de la peau est précoce également ; des bourgeons exubérants foui saillie au dehors; les hémorragies sont habituelles et souvent assez, abondantes pour mettre en danger La vie du malade.

La marche de l'encéphaloïde esl très rapide, la cachexie survient au bout de quelques mois et le malade succombe, m général, avant la lin de la première année. La généralisation viscérale est possible, mais très rare.

Pronostic. — Le cancer de la parotide aboutit fatalement à la mort el les tentatives <l<' traitement chirurgical n'ont pas. jusqu'à présent, amélioré ce pronostic. Il n'y a. entre les diverses formes, que des différences d'évo lution el de durée : l'encéphaloïde esl une tumeur d'une extrême malignité.

Parotidites. r> 1 » \

mortelle en quelques mois, tandis que le squirre permet une survie incomparablemenl |>lus longue.

Diagnostic. Le squirre ;i une allure trop spéciale pour qu'aucune confusion soi! possible. L'encéphaloïde, en raison de sa marche rapide, a été parfois pris pour une inflammation aiguë ou subaiguë de la parotide ou pour une gomme syphilitique; l'évolution de la maladie fixe bientôt le diagnostic.

J'ai parlé plus haut du diagnostic différentiel eulre le cancer primitif el les tumeurs mixtes (v. c. m.).

Traitement. --Le seul traitement logique du cancer de la parotide sérail Y ablation complètede la glande. Celle intervention n'est jamais entrée dans la pratique et, actuellement encore, la plupart des chirurgiens la condamnent. On lui objecte, en effet, son extrême difficulté — on a môme dit : son impossibilité — et, d'autre part, son insuffisance. Sur le premier point on a certainement exagéré : les recherches cadavériques de Bérard, Malgaigne et récemment J.-L. Faure ont démontré que l'ablation méthodique et complète de la parotide est anatomiquement possible, à condition, bien entendu, de sacrifier tous les organes qui traversent la glande, y compris le nerf facial; Bérard el Leriche l'ont exécutée 3 fois avec succès sur des malades atteints de tumeurs parofidiennes malignes.

Il n'en est pas moins vrai qu'il s'agit d'une intervention difficile, dangereuse et qui, trop souvent, resterait incomplète. Nous ignorons, faute d'un nombre suffisant d'observations suivies, quels en seraient les résultats éloignés, mais il est vraisemblable qu'ils seraient médiocres, et l'on comprend que la plupart des chirurgiens, en présence d'un cancer parotidien, aient recours à un traitement purement palliatif, qui a surtout pour but de calmer les douleurs par la morphine à haute dose. cil. LENORMANf.

PAROTIDITES. — Je n'étudierai ici que les inflammations aiguës de la parotide d'ordre chirurgical, et je laisserai de côté les parotidites toxiques, dues au mercure, au plomb ou à la goutte, et les oreillons (v. c. m.) ou parotidite épidémique; contrairement aux variétés que je vais décrire, ces parotidites, que l'on pourrait appeler médicales, ne suppurent que très exceptionnellement.

Étiologie. — La grande majorité des parotidites ont pour origine une infection de la glande par les microbes de la bouche, microbes dont la virulence s'exalte et qui remontent jusqu'à la glande par le canal excréteur (Glaisse et Dupré); ce sont donc des infections ascendantes ou canaliculaires. Les parotidites par infection descendante ou circulatoire, sanguine ou lymphatique, existent également, mais sont plus rares. Ces notions pathogéniques permettent de comprendre pourquoi la parotidite est très souvent précédée d'une stomatite.

Au point de vue étiologique, on distingue les parotidites primitives ou idiopathiques et les parotidites secondaires; ces dernières sont, de beaucoup, les plus fréquentes. La parotidite primitive esl rare, et, en fait, succède toujours à une stomatite légère, qui peut passer inaperçue.

Les parotidites secondaires comprennent les variétés écologiques sui-

T)95 Pa rôti dites.

vantes : 1° les parotidites de la lithiase; la présence de calculs dans la glande ou dans le canal de Sténon(ou un corps étranger de ce canal) s'accompagne habituellement d'infection et souvent d'abcès de la glande.

2° Les parotidites consécutives à une infection locale de voisinage, telles que furoncle, anthrax, adénite, arthrite temporo-maxillaire, suppuration de l'oreille externe ou moyenne (parotidites d'origine otique de Picqué et Toubert) ; dans ces cas l'infection est transmise à la glande par les lymphatiques.

3° Les parotidites des infections Générales graves et des états cachectiques; elles surviennent habituellement au décours de la maladie (parotidites critiques) et sont, le plus souvent, d'un très mauvais pronostic (parotidites terminales); elles sont consécutives à une infection d'origine buccale et sont favorisées par l'exaltation de virulence des microbes buccaux et la diminution de la sécrétion salivaire qui accompagnent les états infectieux et cachectiques; on a observé la parotidite au cours du typhus, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie (souvent parotidite à pneumocoques), de la grippe, de l'infection puerpérale, du choléra, de la fièvre jaune, de la dysenterie, de la variole, de l'érysipèle, de la scarlatine, de la diphtérie, et dans toute espèce de cachexie chronique, chez les urinaires, où elle est fréquente, les phtisiques, les cardiaques (Jaccoud), les cirrhotiques, les brighliques, les diabétiques, les cancéreux, les enfants athrepsiques (Hutinel), chez les aliénés, les hémiplégiques et les paralytiques généraux (Iszénard, Giffart).

4° Les parotidites post-opératoires, surtout signalées après l'ovariolomie (Moricke, Paget, Le Dentu, Benoît, Morel), mais qui s'observent égalemenl après toutes les opérations abdominales, estomac, intestin, appendice, voies biliaires; ici encore, il s'agit d'une infection d'origine buccale; Benoît, Wagner incriminent, comme cause occasionnelle, la pression de la glande par les doigts du chloroformisateur qui soulève la mâchoire; Morel, la diminution de la sécrétion salivaire sous l'influence du jeûne auquel on soumet les opérés. Les parotidites post-opératoires sont beaucoup plus fréquentes chez la femme que chez l'homme (85 pour 100).

Lésions. — La parotidite est tantôt unilatérale (parotidites de la lithiase, des infections locales de voisinage), tantôt bilatérale (parotidites d(x^ infections générales et des cachexies, parotidites post-opératoires).

La glande, tuméfiée cl œdématiée, présente, à la coupe, une coloration rougeâtre, marbrée de points ou de traînées jaunâtres; la suppuration y apparaît bientôt sous forme de petits abcès miliaires disséminés qui, d'ordinaire, restenl indépendants, ou, plus rarement, se réunissent en un foyer volumineux; le pus est toujours infiltré plutôt (pie collecté.

Dans les infections graves et les cachexies, la parotidite esl souvent gan gréneuse : le pus est fétide, cl il y a (\r> gaz dans le foyer; la glande se sphacèle el s'élimine par lambeaux; les veines intra-parotidiennes, et parfois les sinus crâniens, se Ihrombosent : le nerf facial esl comprimé et quelquefois détruit (( ïilette).

Uexamen histologique montre que, dans la majorité des cas, les premières lésions se localisent autour des acini et «les canaux excréteurs el que l'enva

Parotidites. 396

hissemenl du lissu conjonctif inlerlobulaire n'est que secondaire Orth, Pilliet).

Symptômes. - La parotidite primitive, les parotidites de la lithiase el les parotidites post-opératoires, qui celaient du '»' au 9e jour après l'intervention, ont un débul brusque, avec fièvre el frissons, douleurs el gonfleiiicnl de la région parotidienne.

Au contraire, les parotidites secondaires des infections el des cachexies sonl souvenl masquées complètement par les signes de la maladie causale, ou ne se manifestent que par une aggravation de l'état général; il faul penser, chez de tels malades, à examiner systématiquement les parotides el à y chercher les premiers signes locaux de l'inflammation douleur, tuméfaction, rougeur).

A la période d'élat, la région parotidienne est soulevée par une tuméfaction profonde, mal limitée, résistante, puis pâteuse, mais qui n'esl jamais nettement fluctuante. La peau qui la recouvre est épaissie, œdématiée, rosée ou rouge, adhérente aux plans profonds. La douleur, toujours assez modérée, est réveillée par la pression, les mouvemenlsde la mâchoire et la déglutition. Le trismus est fréquent. Parfois, en examinant l'embouchure buccale du canal de Sténon correspondant à la glande malade, on y voit sourdre une goutte de pus. Rarement, et dans des cas toujours graves, on note des signes de compression des organes intraparotidiens : œdème de la face, éblouissements et vertiges, paralysie faciale.

Les signes généraux varient avec l'intensité de l'infection et la résistance du sujet; la fièvre manque souvent chez les individus très cachectiques.

Le mode de terminaison de la parotidite est variable. C'est parfois la résolution, la maladie tournant court après 5 ou 4 jours, et laissant après elle quelques noyaux indurés qui mettent un temps plus ou moins long à se résorber; cette terminaison est rare.

Plus souvent, la parotidite aboutit à la suppuration; vers le 5e ou 6e jour, quelquefois plus tard, commencent à apparaître des foyers disséminés qui tantôt se vident par le canal de Sténon, tantôt s'ouvrent à la peau, simultanément ou successivement; le pus évacué, la cicatrisation se fait d'ordinaire régulièrement; parfois il persiste, pendant quelque temps, une fistule salivaire (v. c. m.) qui finit, presque toujours, par se fermer d'elle-même.

Les formes graves de parotidite secondaire se terminent par gangrène : la suppuration, très fétide, dissèque le creux parotidien et fuse à distance, le pus pouvant s'évacuer par le conduit auditif, dans le pharynx, ou s'étendre au loin, dans le cou et jusque dans le médiaslin; la peau, cuivrée et violacée, est soulevée par des gaz que la main sent crépiter; des perforations multiples donnent issue à un liquide sanieux et à des lambeaux sphacélés; l'ouverture d'un vaisseau important donne quelquefois naissance à une hémorragie profuse. Le malade est plongé dans la stupeur et l'adynamie, et la mort est la terminaison à peu près constante de celte parotidite gangreneuse.

Pronostic. — Il est variable et dépend, avant tout, de la cause de la parotidite et de l'état antérieur du malade. La parotidite idiopathique, les parotidites de la lithiase et celles qui succèdent à une infection locale du

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voisinage sont bénignes et guérissent rapidement après évacuation spontanée ou chirurgicale du pus.

Les parotidites des infections générales et des cachexies sont toujours d'un mauvais pronostic et annoncent généralement la mort à brève échéance; lorsqu'elles s'accompagnent de gangrène, elles doivent être regardées comme absolument fatales.

Les parotidites post-opératoires sont également une complication grave, au dire de la plupart des auteurs, et Wagner admet qu'elles ont une mortalité de 50 pour 100 ; mais les recherches plus récentes de Morel ont montré que, si l'on fait abstraction des cas de septicémie généralisée, la parotidite est une complication post-opératoire relativement bénigne, dont la terminaison habituelle est la guérison.

Diagnostic. — On ne doit confondre la parotidite ni avec un adénophlegmon parotidien, ni avec les oreillons, ni avec les accidents de rétention aiguë et très passagère que provoque parfois un calcul du canal de Sténon [V. Salivaire (Lithiase)]. L'adéno-phlegmon peut ressembler beaucoup à une parotidite, mais il est toujours unilatéral et a été précédé d'une phase d'adénite simple avec tumeur arrondie, bien limitée, dure et douloureuse.

Traitement. — Le traitement de la parotidite doit être d'abord p rophylactique : dans tous les cas d'infection générale, chez les cachectiques et chez les opérés, bref dans tous les états morbides qui sont susceptibles de se compliquer de parotidite, on veillera avec un grand soin à la propreté et à l'hygiène de la bouche; c'est le meilleur moyen de s'opposer à l'augmentation de virulence des microbes buccaux et à l'infection salivaire ascendante; on luttera contre la déshydratation du malade par les boissons abondantes et les injections de sérum (Glaisse et Dupré); on assurera le travail régulier de la glande par des mouvements répétés de mastication (Morel).

Une fois la parotidite déclarée, le traitement sera à la fois local et général. Par l'administration de toniques, on luttera contre la dépression et l'adynamie, et on tâchera de relever les forces du malade. Localement, l'immobilisation de la région et une compression modérée sont recommandables au début, tant qu'on peut espérer encore la résolution; par l'expression méthodique de la glande, on s'efforcera d'évacuer le pus dans la bouche par les voies naturelles; mais il ne faut pas s'attarder à ces moyens : dès qu'on soupçonne la présence du pus, il faut intervenir, sans attendre la fluctuation. Après incision de la peau au bistouri, on ira avec précaution, dans La pr<> londcur, chercher les collections presque toujours multiples; on se servira de la sonde cannelée pour dilacérer le tissu glandulaire, sans blesser les rameaux du nerf facial. cil. LENORMANT,

PATENTES DES MÉDECINS. V. Exercice de la Médecine. PATENTES DE SANTÉ. Y. Prophylaxie générale.

PÂTES. Ce sonl des médicaments de consistance ferme, D'adhérant pas aux doigts. Elles sont composées «le sucre ei de gomme dirons tantôt dans l'eau simple on aromatisée, tantôt dans de l'eau conlenanl des principes

médicamenteux. Le Codex mentionne les pâles de gomme, de lichen, de

réglisse el la pâte pectorale (V, Opium). /•;. /••.

Paupières (Affections diverses),