OPÉRATIONS

' Opération de Aitken. - Pelvilomie double dans le cas de bassin rétréci ordinaire, c'est-à-dire symétrique el non ankylose. Aitken propose quatre incisions : deux sur les os pubiens, aussi près que possible des os cruraux, sans crainte de les blesser de telle sorte que l'une puisse être distante de 1 autre de quatre pouces, et deux correspondant à la jonction des os pubis et ischion.

Alquier-Alexander-Adams. -- Opération qui consiste dans le raccourcissement extra-abdominal des ligaments ronds. Amussat. - Colotomie. Création d'un anus artificiel en

abouchant à l'extérieur le côlon descendant. Battey. Ovariectomie double, les ovaires étant sains; fui préconisée pour amener la régression des tumeurs fibreuses de l'utérus.

Berger. — Cerclage de la rotule fracturée. Bircher. — Gastroplaslie, qui consiste à supprimer toute la . partie inférieure de la cavité gastrique en réunissant par plusieurs lignes de points de suture les parois antérieure el postérieure. Le bas-fond stomacal se trouve ainsi supprimé physiologiquemenl, mais non anatomiquement, puisqu il n'est pas réséqué.

Bischoff. - Extirpation totale de l'utérus gravide, par la

voie abdominale.

Bouchut. — Tubage laryngé (Y. Tubage).

15 Opérations.

Opération de Bouilly. ■ — Excision d'une parlie de la muqueuse du col de l'utérus, en respectant la muqueuse des parties latérales, pour éviter l'alrésie du col.

Critchett. — Amputation du segment antérieur de l'œil.

Emmet. — Trachélorrhaphie. Opération destinée à réparer les déchirures du col utérin et consistant dans l'avivemenl et la suture d'une des commissures du museau de tanche.

Esmarch. — En cas d'ankylose de l'articulation temporomaxillaire; consiste à sectionner la mâchoire en avant des brides cicatricielles, et à en réséquer un fragment afin de déterminer en ce point la production d'une pseudarthrose.

Estlander. — Opération qui consiste à pratiquer la résection sous-périoslée de plusieurs côtes sur une étendue plus ou moins considérable. On y recourt dans les pleurésies purulentes chroniques.

Farabeuf. — Ischio-pubiotomie. Opération destinée à produire l'agrandissement momentané du bassin pour permettre le passage de la tète dans les cas de bassin oblique ovalaire.

Freund. — Ilyslércclomic abdominale totale pratiquée eu 1878, par Freund, pour cancer; avait déjà été exécutée, pour fibrome, par des chirurgiens américains.

Frommel. — Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie abdominale. Contre la rétro-déviation.

Gaillard-Thomas. — Réduction de l'utérus inversé, au moyeu de manœuvres vaginales el întra-abdominales.

Galbiati. — Pelvitomie bilatérale correspondant au milieu des trous obturateurs avec symphyséotomie.

Gill-Wylie. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds qui sont plies en leur milieu, avivés sur lace concave, et suturés par trois points.

Gottschalk. — Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie vaginale.

Halster. — Opération qui eonsisle dans la cure radicale de la hernie inguinale. La caractéristique de cette opération eonsisle dans le Irailenienl du canal inguinal.

Heinecke-Mikulicz. — Opération consistant à inciser longitudinalemenl un rétrécissement pylorique, puis à suturer la plaie transversalement.

Hoffa. - Création d'une nouvelle cavité cotyloïde el réduction de la tête fémorale, après la désinsertion systématique de Ions les muscles qui s'insèrent à l'extrémité supérieure du fémur, après « la mise ;i nu » du squelette à l'extrémité supérieure du fémur; contre la luxation congénitale

Huguier. Amputation conoïde du col de l'utérus pour pro lapsus.

Opérations. 16

OpéralioD de Jobert de Lamballe. On appelle ainsi l'opération <!<• La fistule vési oo- vaginale par autoplastie. Cystoplastie par glissement ou autoplastie vaginale par locomotion ont la même signification.

Kocks. — Raccourcissemenl de la base des ligatures larges par le vagin. Contre le prolapsus el la rétroversion.

Kœnig. — Dans le traitement de la luxation congénitale <!<■ la hanche.

Kraske. - Opération consistant à réséquer une partie du rectum" en l'abordant par la voie sacrée et en respectant les sphincters.

Krônlein. -- Résection temporaire ostéo-plastique de la paroi ou mieux du bord orbitaire externe dans le but d'enlever une tumeur située dans l'orbite, en arrière du globe oculaire. Le volet ostéo-cutané est replacé après l'ablation de la tumeur : il ne persiste pas de déformation notable.

Kùster. — Procédé de trépanation de l'apophyse mastoïde; le pavillon et la paroi postérieure membraneuse du conduit auditif sont décollés et réclinés en avant; la paroi postérieure osseuse du conduit auditif est alors attaquée à la gouge et enlevée, ainsi que la paroi supérieure et la paroi externe de l'attique.

Laroyenne. — Ouverture des collections du cul-de-sac de Douglas au moyen d'un trocart explorateur spécial, suivie du drainage de la cavité.

Lawson-Tait. — Ablation des annexes utérines enflammées.

Lisfranc. — Désarticulation tarso-métat,arsienne.

Little. — Création d'un anus iliaque.

Lorenz. — Dans la luxation congénitale de la hanche.

Loreta. — Dilatation digitale du pylore rétréci à l'aide des index droit et gauche introduits dans ce canal, et écartés l'un de l'autre jusqu'à ce qu'on obtienne un élargissement de 8 centimètres environ.

Mac-Ewen. — Ostéotomie supra-condylienne du fémur.

Maisonneuve. — Entéro-anastomose.

Marckwald . — Amputation du col de l'utérus par la méthode à deux lambeaux ou par excision conique à lambeaux coniques.

Mikulicz. — Extirpation totale ou partielle du sterno-cléidomastoïdien, en cas de torticolis musculaire.

Mules. — Ablation de la cornée et évidement complet de tout le contenu de l'œil, avec conservation de la sclérotique et de l'appareil musculaire, et insertion dans la sclérotique d'un globe de verre ou d'argent.

Ogston. — Enchevillement de l'articulation astragalo-scaphoïdienne pratiqué au moyen d'une cheville d'ivoire, après abrasion des surfaces articulaires. ,

17 Opérations.

Opération de Péan. — Hystérectomie vaginale, avec pinces à demeure,

pour suppurations pelviennes. Phelps. — Dans le traitement du pied bot varus. Pirogoff. — Procédé d'amputation du pied dans lequel on

conserve la partie postérieure du calcanéum qui vient

s'adapter sur les os de la jambe avivés par un trait de scie. — Pitois. — Bi-pubiotomie, la section des corps pubiens étant

faite en dedans, tout près du trou obturateur. Poncet. — Cystostomie sus-pubienne. Création d'un urèthre

hypogastrique dans les cas d'obstruction prostatique qui ne

sont plus justiciables du cathétérisme.

Porro. — Amputation supra-vaginale de l'utérus gravide. Pozzi. — Dans la résection du col utérin sténose ou slomato-

plastie.

Récamier. — Hystérectomie vaginale. Ablation de l'utérus

en totalité ou en partie par la voie vaginale. Récamier. — On désigne sous ce nom le curettage ou curage

de la muqueuse utérine.

Salzer. — Exclusion de l'intestin. Déjà pratiquée par Tren-

delenburg en 1885.

Schrœder. — Amputation du col utérin à un lambeau ou

excision de la muqueuse cervicale.

Schroth. — Opération qui consiste à pratiquer l'amputation

du col de l'utérus par la méthode dile à un seul lambeau. Schwartz. — Trépanation de l'apophyse mastoïde. Siebold. — Pubiotomie juxta-symphysienne. Siebold pratiqua

la pubiotomie à la scie chez une femme dont la symphyse

pubienne était ossifiée et ne permettait pas la symphyséo-

tomie simple.

Sigault. — Syinphyséotomie. Proposée pour la première fois

h' Ier décembre 1708 par Sigault, encore étudiant ; exécutée

le Ier octobre 1777 par Sigault et Leroy. Simon. — Désignée aussi sous le nom de colpocléisis ou

kolpokléisis. C'est l'occlusion du vagin par avivement et

suture des parois vaginales.

Sims. — Opération destinée à ramener en arrière le corps de

l'utérus antéfléchi et consistant à raccourcir la paroi antérieure en avivant H suturant le bord d'un pli que l'on fait à

celle paroi.

Snellen. — Pour l'extraction de la cataracte sénile. Incision

occupant la moitié de la marge de la cornée et empiétant

sur la conjonctive: pas d irideclomie.

Socin. — Enucléation intraglandulaire du goitre. Stacke. — Procédé «le trépanation de l'oreille moyenne. Stoltz. — Pubiotomie pour dystocie pelvienne. Tait-Imlach. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments larges.

v- i\ m <:. VI. t

Opérations (Soins avant et après). \X

OpératioD de Trendelenburg. Résection des paquets variqueux.

Van Huevel. - Section rachidienne chez le fœtus se présen Lanl par le siège, dans le cas d'hydrocéphalie, H ponction du crâne à travers le segmenl inférieur du canal vertébral.

Wôlfler. — Gastro-entérostomie antérieure.

Wolkowitch. — Résection <ln genou extra-capsulaire.

Von Hacker. — Gastro-entérostomie transmésocolique.

OPÉRATIONS (SOINS AVANT ET APRÈS). -- La réussite d'une opération ne repose pas entièrement sur l'habileté manuelle du chirurgien; la préparai ion du malade, les conditions dans lesquelles on peut ou non intervenir, les soins post-opératoires si minutieux, la possibilité de complications qu'il faut savoir prévenir, sont des plus importants à connaître pour obtenir un résultat parfait, non seulement immédiat mais encore éloigné.

Une distinction capitale est à faire, pour ce qui concerne les soins préopératoires, entre la chirurgie d'urgence et la chirurgie qu'on pourrait appeler « à froid ». Dans la première, en effet, le temps manque pour exécuter minutieusement la série de soins qui préparent une bonne exécution; d'où la gravité des interventions hâtives. Nous étudierons donc, en premier lieu, les soins à donner aux malades chez lesquels V intervention peut être décidée et préparée à l'avance; en second lieu, les soins qu'il faut donner immédiatement avant l'intervention, soit aux malades déjà préparés, soit à ceux qu'il est nécessaire d'opérer d'urgence.

Dans les soins anté-opératoires sont compris ceux qui concernent le milieu dans lequel on opère et le chirurgien lui-même. Ici encore nous aurons à distinguer la chirurgie qui se fait dans une salle d'opérations, de celle qu'on est obligé de pratiquer an domicile du malade, et cela presque toujours à la campagne, où les hôpitaux et les maisons de santé privées n'existent pas. Il faut savoir improviser, souvent dans de mauvaises conditions, le matériel et l'assistance, se passer de toutes les commodités des salles d'opérations, et faire bien avec le minimum de ressources.

Pour ce qui concerne les soins post-opératoires, nous distinguerons les suites normales, et les complications possibles. Celles-ci relèvent aussi bien de Y état antérieur du malade et de Y affection pour laquelle il a été traité, que des accidents imputables à Yanesthésie et aux fautes d? asepsie; nous n'aurons d'ailleurs à nous occuper de ces questions qu'au point de vue accidents, renvoyant le lecteur, pour tout ce qui concerne la technique de l'anesthésie et de l'asepsie, aux chapitres qui leur sont consacrés.

SOINS ANTÉ-OPÉRATOIRES. — Nous étudierons successivement l'opéré, le milieu, le chirurgien et ses aides.

A) L'opéré. — I. Soins aux malades de conditions normales habituelles. — 1° Repos. — Toute intervention étant un choc physique et moral, le malade sera mieux en état de la supporter s'il esl au préalable reposé physiquement et moralement; quelques jours suffisent pour qu'il s'habitue à l'idée de l'intervention, aux conditions particulières de l'hôpital ou de la maison de santé, à la séparation d'avec les siens. La durée du temps de repos sera raccourcie ou allongée suivant les cas ; on profitera de ces quelques

19 Opérations (Soins avant et après).

jours qui précèdent l'opération pour vérifier avec soin si les courbes du pouls, de la température, des urines sont normales, et pratiquer tous autres examens utiles. Chez les malades agités, le sommeil pourrait être calmé par les hypnotiques dont ils ont l'habitude de se servir, mais donnés en petite quantité; la valériane, les lavements de bromure sont utilisés dans ce but.

L2° Régime alimentaire. — Ce régime sera sévère, sans cependant que le malade en soit affaibli; le tube digestif doit être reposé et la toxicité de son contenu diminuée autant que possible; il faut soigner les organes de iléfense de l'organisme, le foie et le rein, que vont toucher les anesthésiques, en particulier le chloroforme, et qui seront indispensables en cas d'infection opératoire même légère ; enfin l'évacuation de l'intestin est nécessaire pour toute intervention portant sur l'abdomen, celle de l'estomac est utile en raison de la fréquence des vomissements post-anesthésiques.

Les aliments seront diminués en quantité, et choisis parmi ceux qui donnent le moins de fermentation possible. Les pâtes alimentaires, les purées de légumes secs et de pommes de terre, la cervelle, le poulet, les fruits cuits, formeront la base du régime ; on proscrira le lait qui est souvent mal toléré et peut donner de la diarrhée (cependant le lait caillé bulgare, képhir ou koumys n'ont pas cet inconvénient), les œufs qui provoquent des fermentations, le bouillon de viande en raison des graisses qu'il contient; comme boissons, l'eau d'Evian, le thé léger, le tilleul, le bouillon de légumes ou de céréales seront utilisés; on évitera toutes les boissons excitantes.

Le soir qui précède l'intervention, on ne donnera que des liquides; du bouillon de légumes avec quelques pâtes, par exemple. Le matin de l'intervention le malade restera à jeun; ce n'est que dans le cas d'une intervention sous anesfhésie locale ou rachidienne à la cocaïne, qu'il est bon de donner avant l'opération des boissons stimulantes, grog ou café noir. Ce régime léger, qu'on institue pendant plusieurs jours, ne peut affaiblir les malades, puisqu'ils dépensent peu en raison du repos physique auquel ils sont soumis; d'ailleurs ce n'est pas par l'alimentation, mais par les injections de sérum, qu'on relèverait un malade affaibli avant l'opération (V. plus loin).

5° Tube digestif. — L'évacuation et Y asepsie de l'intestin, préparées par l'alimentation, sont complétées par l'administration de purgatifs. Les purgai ifs salins, comme le sulfate de soude ou de magnésie, et l'huile de ricin, sont fréquemment employés; ce dernier est certainement un des meilleurs; chez les cholémiques, les hépatiques, le calomcl ou les sels de Carlsbad seront avantageusement prescrits. Quant aux drastiques, il est préférable <le s'en abstenir. Le purgatif doit être donné la vrille ait malin; un ou deux lavements le soir, lavements simples ou glycérines, aideront à l'évacuation du gros intestin. Ces préceptes seront modifiés chez les malades constipés,

dont le tube digestif est encombré de matières fécales dures: dans ce cas, on donnera deux purgatifs, l'un 3 jours avant, l'autre la veille; et entre les deux, le massage du ventre el les grands lavages d'intestin favoriseront la circulation «les matières. Dans certains cas, appendicite par exemple, toute purgation doit être proscrite, pour éviter les contractions intestinales; le régime alimentaire pré-opératoire, pauvre en déchets, rendra suffisanl le

seul lavement évaciialeur.

Opérations (Soins avant et après). UJ0

L'évacuation de l'estomac esi indispensable dans l<is interventions portanl sur cel organe; elle sera réalisée grâce aux lavages à la sonde gastrique, lavage à l'eau bouillie, à l'eau boriquée, au sérum; les lavages sonl fatigants, aussi est-il bon d'y habituer l<i malade en les commençant une. semaine environ avant l'inte) vention; on pourra ainsi, sans épuiser le malade, évacuer l'estomac immédiatement avant l'opération, el recommencer après si uécessaire.

U asepsie du rectum uécessaire aux opérations portant sur cel organe esl difficile à obtenir; on procédera pendant plusieurs jours à de grands lavages matin el soir avec de l'eau'boriquée à 4 pour 100, ou de l'eau oxygénée à raison de une partie d'eau oxygénée à 1*2 volumes pour 4 d'eau stérilisée; le dernier purgatif sera donné l'avant-veille de l'opération, et, à partir de ce jour, on constipera le malade avec 5 centigr. d'opium par c2i heures, jusqu'à 9 jours après l'opération; le dernier lavage rectal sera fait la veille au matin de l'intervention ; jamais on n'en fera immédiatement avant , sous peine de le voir évacuer pendant l'opération. La majorité des interventions sur le rectum, l'anus et le périnée réclament celte pratique. Mais pour les opérations graves sur le rectum ou le périnée, on aura recours à la dérivation des matières fécales au moyen de l'anus contre nature iliaque ou caecal, fait quelque temps avant l'intervention; ce n'est que dans ces conditions qu'une asepsie à peu près complète de l'extrémité inférieure du tube digestif peut être réalisée.

h' asepsie de la bouche et des fosses nasales est utile dans tous les cas, pour prévenir la pneumonie et la parotidite post-opératoires; elle est indispensable dans les interventions sur la région. On commencera par faire la toilette des dents, ablation el traitement des dents cariées ; puis on procédera à des lavages plusieurs fois par jour, avec une solution d'eau boriquée ou d'eau oxygénée. On n'oubliera pas d'enlever le matin de l'opération les fausses dents, qui pourraient être accidentellement dégluties pendant l'anesthésie.

4° Organes g énito-ur 'inaires. — h' examen des urines est de grande importance; c'est l'urine qui éliminera les produits toxiques mis en liberté au moment de l'opération; il faut que sa fonction se fasse normalement. Sans parler ici des interventions sur l'appareil rénal, où le pouvoir sécréteur de chaque rein est examiné séparément, l'analyse des urines doit être faite avant chaque opération, quelle qu'elle soit. Les produits anormaux : albumine, sucre, pigments biliaires, constituent des contre-indications opératoires, sauf exception (V. plus loin). La diminution des chlorures esl importante au point de vue des injections de sérum qu'on aura à faire; il sérail bon de substituer au sérum salé le sérum sucré, moins nocif et plus diurétique (V. plus loin, Accidents post-anesthésiques). La teneur en urée esl également utile à connaître; la diminution de l'urée, si elle esl le l'ait de l'état général antérieur, el non pas seulement de la mise au régime végétarien, fera réserver le pronostic. Une diminution de la quantité d'urine est fréquente chez les anémiques, et fera reculer l'intervention, à moins d'urgence; une augmentation de la quanti lé peut être le fait de l'ingestion abondante de liquides que nécessite le régime dans quelques affections,

21 Opérations (Soins avant et après).

l'appendicite par exemple. La présence d'un dépôt urinaire, constitué par des urates, phosphates, réclamera un régime spécial; si les urines contenaient du pus, on aurait soin de traiter la cystite par des lavages vésicaux, plusieurs jours avant l'opération, de peur qu'une rétention d'urine postopératoire, toujours possible, ne vienne à l'aggraver subitement.

L'asepsie des organes génitaux externes est nécessaire dans toute intervention abdomino-périnéale. Aucune intervention ne sera pratiquée en cas de vulvile ou vaginite, à moins qu'elle ne soil destinée à la guérir; on commencera donc par la traiter au moyen d'injections antiseptiques, de bains de siège. D'ailleurs, avant toute opération sur la région, il faut raser complètement les régions vulvaires et pubienne, et donner des injections vaginales, soit à l'eau bouillie, soit à l'eau oxygénée.

Faut-il opérer pendant la période menstruelle*! Non en règle générale, et en particulier pour les interventions sous anesthésie générale, pour celles portant sur l'abdomen et le bassin; la congestion qui y règne pourrait entraîner des complications. La meilleure époque pour opérer est dans les jours qui suivent la fin des règles, de telle sorte que la convalescence soit achevée au moment où les prochaines réapparaîtront. Il est évident qu'en cas <ï urgence la question ne se pose pas; il semble d'ailleurs que les dangers d'intervention pendant les règles, même pour celles portant sur les organes génitaux internes, aient été exagérés. Quant aux interventions abdominales pendant la grossesse, elles ne doivent être entreprises que si l'affection à traiter est susceptible de s'aggraver par le fait même de cette grossesse; il est préférable d'intervenir à froid aux premiers mois, que d'urgence dans les derniers (V. Fibromes, Kystes dk l'ovaire, Appendicite, etc.).

5° Appareil cardio-pulmonaire . — Tout malade doit être soigneusement ausculté; une affection aiguë conlre-indique momentanément l'opération. Les lésions chroniques des poumons interdisent l'emploi de Yéther comme anesthésique général; on évitera également de mettre en position déclive prolongée les malades qui en sont atteints. Enfin quelques opérations non indispensables, telles que la cure opératoire des hernies non compliquées, doivent être différées en raison des accès de toux qui troubleront la solidité de la paroi qu'on cherche précisément à obtenir.

Les lésions cardiaques contre-indiquent l'emploi du chloroforme, bien que les accidents qui en résulteraient aient été quelque peu exagérés; les lésions compensées, en général, supportent bien l'anesthésie. Certains troubles cardiaques, au contraire, indiquent l'opération, tels ceux des malades atteints de volumineuses tumeurs abdominales cl qui sont améliorés par l'intervention. Les aortiques el artério-scléreux, par contre, seront mis avanl l'opération, si celle-ci est indispensable, au traitement ioduré el au régime lacté.

II. États pathologiques nécessitant des soins préopératoires spéciaux. — En règle générale, il faul éviter d'opérer un malade présentant une affection aiguë autre que celle pour laquelle on intervient; pour ce qui est des affections chroniques, organiques ou constitutionnelles, toul dépend el de la gravité <\<% ces affections, el (\^ la nécessité de l'intervention; si celle-ci esl bien établie, on aura toujours soin, sauf urgence, d'améliorer l'étal

Opérations (Soins avant et après).

général, el d'augmenter les moyens de défense <l<- l'organisme <jui peuvent suppléer ceux affaiblis par la maladie antérieure. Nous avons déjà parlé plus haul des affections cardiaques, pulmonaires, urinaires, digestives. L'examen du foie s'impose également; V ictère post-chloroformique étant fréquent, l'éther sera préféré au chloroforme chez les hépatiques. Les cholémiques saignent plus facilement, el l'immunisation contre L'hémorragie esl indiquée, comme nous le décrirons pour l'hémophilie. Les nerveux, les alcooliques seront Imités par des calmants, par le repos physique el moral, comme il a été noté déjà; chez eux l'anesthésie offre du danger; la syncope blanche du début est fréquente; aussi L'usage de l;i scopo lamine-morphine est-il efficace (injection sous-cutanée de un demi-milligramme de scopolamine el un demi-centigramme de morphine une heure avant l'opération); les malades s'endorment d'un sommeil tranquille, de telle sorte que la période d'excitation de l'anesthésie générale esl rendue moins grave.

1° Anémie. — Quand l'anémie est due à une hémorragie abondante el récente qui ne peut être arrêtée par les moyens préventifs, l'opération doil être pratiquée, quelle que soit l'intensité de l'anémie ; il est même nécessaire de s'abstenir de toute injection de sérum artificiel, surtout d'injection intra-veineuse, avant que l'artère qui saigne ne soit liée, sinon l'hémorragie augmente de ce fait; l'huile camphrée et l'éther soutiendront le malade, et tout sera préparé pour que l'injection de sérum soit faite pendant l'opération, immédiatement après la découverte de la source de l'hémorragie. Quand, au contraire, l'anémie est due à des hémorragies petites, répétées et anciennes, sans trop différer l'opération, on pourra les jours précédents instituer en traitement les injections de sérum physiologique, remonter le malade avec des toniques, qui lui permettent de supporter mieux l'intervention. Il en sera de même pour tous les états cachectiques.

2° Diabète. Albuminurie. — Les interventions chez les diabétiques sont graves en raison de Yinfection de la plaie, hautement favorisée par la présence de sucre clans les tissus, et de l'apparition d'un coma post-opératoire. Aussi la constatation d'une glycosurie persistante contre-indique toute opération qui n'est pas urgente. Les opérations utiles et n'entraînant pas de trop grands délabrements, telles que par exemple un cancer du sein bien limité, ne seront pratiquées que chez les diabétiques à bon état général, et chez lesquels un traitement pré-opéraloire aura fait sinon disparaître, au moins fortement diminuer la quantité de sucre dans les urines. Uéther comme anesthésique général est préférable au chloroforme, trop toxique; il sera d'ailleurs donné en petite quantité. On évitera de faire trop jeûner le malade avant l'opération et on l'alimentera rapidement après: il ne faut point administrer de purgatifs, et surtout de purgatifs salins, pouvant entraîner une déshydratation nocive. Il sera même utile de faire boire abondamment les malades avant comme après l'opération. La présence d'acétone dans les urines indique une acidose marquée, qui l'ail craindre Le coma; aussi est-il indispensable de prescrire des alcalins à haute dose avant l'opération.

Les mêmes considérations générales, régime el traitement adaptés, s'appliquent aux albuminuriques (V. plus loin Accidents de l'anesthésie).

Opérations (Soins avant et après).

5° Obésité. — Les interventions chez les obèses sont plus graves, soit en raison des trouble* cardio-pulmonaires qui accompagnent cet état, soit à cause des difficultés opératoires spéciales qui tiennent, dans les laparotomies, à l'épaisseur de la paroi abdominale, soit à cause de la facilité des infections sous-cutanées post-opératoires, soit enfin par crainte des éventrations fréquentes qui en résultent. Aussi une cure cV amaigrissement est utilement prescrite avant l'opération; le régime composé uniquement de bouillon de légumes, de légumes verts, de fruits, d'oranges, de citrons, avec comme boisson l'eau ou le thé léger, y parviendra, sans toutefois que le malade en soit trop affaibli.

4° Hémophilie. — Les opérations chez les hémophiles sont graves en raison de Y hémorragie profuse qui en résulte, môme après de petites plaies, comme l'avulsion d'une dent, le grattage de végétations, soit pendant, soit après l'intervention et malgré une hémostase aussi soignée que possible. Il en est de même, bien qu'à un plus faible degré, chez les paludiques, les leucémiques, les ictériques. Le traitement préventif consistera à augmenter la coagulabilité du sang. Le régime carné, la diète lactée, l'alcool et la caféine, les bains froids l'augmentent. Les injections sous-cutanées de sérum gélatine à 1 à 5 pour 100 sont efficaces; mais la gélatine est d'une stérilisation difficile, et l'infection tétanique a été observée à sa suite; d'autre part, la gélatine perd ses effets ou même entraîne l'hypo-coagulabilité quand on la soumet à une température trop élevée. Meilleures sont les injections sous-cutanées de 10 à 20 c. c. de sérum de clieval, faites quelques heures avant l'opération. Si on ne pouvait s'en procurer, on le remplacerait par du sérum antidipht Irique. Ces injections doivent être surveillées en raison des intoxications sérothérapiques qui peuvent en résulter. Enfin le chlorure de calcium est également un hémostatique puissant; on a proposé l'injection préventive de 20 c. c. de sérum de cheval ou de bœuf additionné de 450 c. c. d'une solution à 10 pour 1000 de chlorure de calcium et à ô pour 1000 de chlorure de sodium. Ces injections seraient au contraire absolument proscHfes si on craignait la formation de thromboses et d'embolies.

5° Précautions contre les thromboses et les embolies. — On a proposé de rechercher le degré de coagulabilité du sang chez tons les malades qui doivent être opérés. L'hypocoagulabilité qui entraîne les hémorragies a été étudiée plus haut; Yhypercoagulabilitê prédispose aux thromboses, et dans certains cas, en particulier chez les femmes atteintes de fibromes, les embolies qui en résultent ne sont pas exceptionnelles; il est vrai que ['asepsie parlait*' au cours de l'opération esl encore le meilleur moyen préventif de cel accident .

Cependant, si l'examen du sang le faisait craindre, on pourrait prendre quelques précautions, inverses de celles signalées pour l'hémophilie : éviter le jeune: prescrire un régime végétarien; donner l'iodure ^\^ potassium à dose modérée; assurer la meilleure oxygénation du sang par un exercice modéré, par l'injection de sérum artificiel cl les inhalations d'oxygène. Chez les pléthoriques, les congestifs, la saignée peut cire essayée concurremment .

Opérations (Soins avant et après). 24

III. Immunisation préventive. — On a cherché : I" à immuniser tes malades contre une infection donnée, au moyen d'un sérum spécifique; L'" à les rendre |>lus résistants contre les infections en général, en augmentant la leucocytose, qui se produit spontanément, comme moyen de défense naturelle de l'organisme, au cours des infections.

I" La vaccination préventive est efficace et bien connue dans le i<:('in<>.<, a. diphtérie (v. c. m.); dans le cas d'infection à streptocoque, le sérum de Marmoreck a pu donner dans certains cas quelques bons résultats; les recherches sur l'immunisation préventive contre les infections à staphylocoque, à colibacille, sont à l'étude, mais ne sont pas encore entrés dans le domaine pratique. L'injection préventive d'un sérum spécifique pourrait rendre des services, dans les cas d'hystérectomie pour infect ions puerpérales, d'incisions larges d'anthrax, de laparotomies pour perforation typhique.

c2° L'hyperleucocytose préventive est obtenue par l'injection de substances leucogènes; ces substances augmentent soit localement (cavité péritonéale par exemple), soit dans tout l'organisme, le nombre des leucocytes après une première période passagère d'hypoleucocytose. Vingt centimètres cubes de nucléinate de soude en solution à 1 pour 100, injectés sous la peau 24 heures avant l'opération, ont donné des effets certains; il en est de même de la tallianine, et du sérum de cheval chauffé à 55°, dont les propriétés hémostatiques sont par le môme l'ait mises en action. Ces substances pourraient être injectées localement, dans le cas d'une opération intra-péritonéale par exemple; il est difficile de les employer comme préventifs anté-opératoires; par contre, on a pu les utiliser à la fin de l'opération, avant la fermeture de l'abdomen. Dans le même but préventif, on a déposé dans les plaies une solution de collargol ou d'électrargol) cette dernière substance donne de bons résultats dans les larges plaies cruentées qui, pendant l'intervention, ont été en contact avec des liquides septiques, ainsi dans le fond d'un bassin après hystérectomie pour salpingite.

IV. Soins à donner immédiatement avant l'opération. — Les soins de propreté générale ont été donnés la veille; le grand bain savonneux n'est contre-indiqué que dans certains cas spéciaux où l'état général en serait défavorablement influencé. C'est de même la veille qu'il faut commencer à aseptiser la région opératoire : raser les poils, laver à l'eau et au savon, sans brossage qui détermine des excoriations légères et favorise l'inoculation septique, passer à l'alcool et à l'éther, puis appliquer un grand pansement aseptique, qui ne sera enlevé qu'au moment où, le malade étant endormi, le chirurgien lui-même, prêt à l'opération, terminera l'asepsie du champ opératoire. L'asepsie des muqueuses, bouche, vagin, rectum, plus difficile à obtenir, a été étudiée plus haut. — La constatation d'une infection, d'une ulcération de l'épidémie dans la région opératoire, doit faire différer l'intervention jusqu'à entière cicatrisation de la peau. Si on était obligé d'intervenir auprès d'une plaie septique, celle-ci devrait être, après stérilisation rapide ait thermocautère, isolée autant que possible du lieu de l'incision par un pansement adhésif, stérésol, collodion, elc. Quand il s'agit d'une cavité infectée, plusieurs procédés peuvent être employés; l'extirpation d'un kyste septique esl précédée de son évacuation par ponction et

25 Opérations (Soins avant et après).

aspiration et l'orifice du trocart immédiatement obturé; l'extirpation d'un anus normal ou contre nature avec le segment d'intestin adjacent est précédée de la fermeture en bourse de l'orifice qui y conduit; l'ablation d'un utérus infecté est précédée du curettage, de la thermocautérisation ou de la stérilisation par l'air chaud de sa cavité. La région opératoire ayant été ainsi préparée à l'avance, il suffira, pour obtenir l'asepsie parfaite, de passer de Yéther pour assécher, puis de badigeonner aussi bien la peau que les muqueuses, qui risquent d'être ouvertes pendant l'opération, avec la teinture d'iode (Walther); on en applique plusieurs couches jusqu'à ce que la région ait une coloration brun foncé, on attend cinq minutes pour que la pénétration se fasse bien, puis on enlève l'excès d'iode avec de l'alcool, de telle sorte que la peau ait une coloration jaune ; le champ opératoire est alors prêt pour l'incision.

Avant toute opération abdominale, l'évacuation de la vessie à la sonde doit être pratiquée. Celle de Y estomac est indiquée dans certains cas spéciaux, et celle du rectum ne doit être jamais faite immédiatement avant une opération portant sur cet organe (v. plus haul).

Le matin de l'opération, le malade est à jeun; on évitera toute secousse morale, on calmera ses appréhensions, on l'isolera de manière à empêcher toute promiscuité avec des malades gravement atteints, ou avec des opérés récents dont les souffrances pourraient l'impressionner. L'emploi de la scopolamine supprime d'ailleurs l'angoisse des premiers moments de l'anesthésie. — Le malade sera revêtu dune chemise propre; les jambes seront entourées de bottes d'ouate ou de flanelle lâchement serrée, la poitrine couverte d'ouate hydrophile; pour les femmes, les cheveux seront tressés; si on opérait dans La région de la face ou du cou, un bonnet de caoutchouc les maintiendrait; enfin on n'oubliera pas d'inspecter la bouche pour enlever les appareils de prothèse dentaire qui pourraient être déglutis pendant l'anesthésie.

V. Cas d'urgence. — Beaucoup de soins antérieurs à l'opération exposés plus haut ne peuvent évidemment être donnés en cas d'urgence; il faut aller au plus vite et conduire rapidement l'intervention nécessaire. A vrai dire, il est fort rare que l'urgence soit à ce point absolue, qu'où n'ait quelques heures pour faire subir une certaine préparation au malade: à pari les ligatures pour hémorragie grave et la trachéotomie, le chirurgien aura toujours le temps d'aseptiser soigneusement la région, et de se préparer aseptiquement à intervenir; l'usage de la teinture d'iode qui agit sans aucune préparation antérieure, même sur une peau sale et non rasée, est d'un très grand secours. On aura soin de relever l'état général du malade au moyen d'injections sous-cutanées de caféine, d'éther, d'huile camphrée, d'injections intra-veineuses de sérum artificiel. Avant l'anesthésie, un lavage de Vestomac permettra d'exiler en partie les vomissements; l'évacuation rapide «lu rectum par un lavi m<-nt pourrait être même utilisée: enfin on n'oubliera pas de cathétériser lu vessie.

L'urgence absolue, l'opération immédiate est rarement indiquée; bien plus, elle peu! être nuisible, jamais on n'opérera en cas de choc trauma tique; !<• relèvement de l'étui général du blessé esl la première indication,

Opérations (Soins avant et après). - ' I

sons peine de voir succomber le malade sous l'anesthésie générale (V. Traumatismes, complications). En cas (Yinfection. péritonites, abcès chauds, suppurations viscérales, il esl bon, sauf contre-indications, de la\ reposer le malade au moins quelques heures, d'appliquer La glace, faire des injections de sérum-, parfois la douleur cîn\o, la résistance de L'organisme augmente, l'infection se Limite rapidement, et L'intervention « à chaud », toujours grave, peul être différée, l'opération « à froid » pratiquée ultérieurement, dans les meilleures conditions possibles.

H) Le milieu. — Les conditions de milieu sont bien différentes suivant que le chirurgien a à sa disposition une salle d'opérations toute prête, ou est obligé d'opérer au domicile du malade.

I. Intervention dans une salle d'opérations. — Il est inutile d'insister sur les multiples avantages que procure une salle d'opérations : l'asepsie absolue, le bon éclairage, la température suffisante, une table d'opérations a positions facilement transformables au cours même de l'intervention, une réserve cl objets de pansements, de matériaux de suture, et d'instruments qui permet de parera toute éventualité; enfin un personnel toujours prêt, habitué aux interventions et qui pourra soigner l'opéré dans les meilleures conditions possibles. Aussi bien pour ce qui concerne les soins avant qu'après l'opération, et qui concourent si utilement à la réussite de l'intervention, le séjour dans un hôpital ou une maison de santé, même pour les petites interventions, est de beaucoup préférable à l'opération au domicile du malade. Malheureusement, celle-ci s'impose presque toujours dans les petites villes ou à la campagne, surtout pour les cas d'urgence.

II. Intervention au domicile du malade. — On trouve dans quelques grandes villes un matériel transportable qui permet de transformer une chambre en salle d'opération, et d'avoir sous la main tous les objets nécessaires à une intervention même compliquée. Tout autres sont les difficultés en face desquelles se trouve le chirurgien, quand il est loin de fout secours, dans la nécessité de se servir pour son opération des objets usuels trouvés chez le malade. Lejars a bien établi les règles à suivre dans les cas de dénuement complet, à la campagne, pour une intervention d'urgence qui ne peut être remise, comme une grossesse tubaire rompue, une plaie du cœur, une hernie étranglée :

Ier Temps. — Allumer du feu, recueillir tous les récipien (s disponibles : faites-vous donner le linge usagé, mais propre et fraîchement lessivé; procurez-vous de Yaleool ou de l'eau-de-vie. Avec le flambage des cuvettes, la température de la chambre peut s'élever en quelques minutes. Sur le feu, on mettra une grande bassine dans laquelle on fera bouillir tout le matériel. les drains, injecteurs, etc., qui n'auraient pu être flambés; un récipient pour faire bouillir les compresses et Xouate hydrophile en tampons : un autre pour les fils et suture et les instruments; un dernier pour Veau bouillie. Une poignée de sel clans un litre d'eau permet d'avoir des compresses parfaitement aseptiques. On laissera l'ébullition se faire pendant une demiheure au moins.

c2e Temps. — Préparez l&chambre et le lit d'opération. Choisissez la mieux éclairée, la plus grande, la moins encombrée, la mieux chauffée; ne rien

27 Opérations (Soins avant et après).

remuer ni déplacer; ne pas balayer, essuyer avec un linge mouillé, si nécessaire, le plancher, les petites tables où on posera les cuvettes ; recouvrir ensuite avec un drap ou des serviettes propres. Si on voulait obtenir l'asepsie de l'air et même des surfaces solides dans la chambre d'opération, il suffirait de pulvériser de Ceau oxygénée chaude, à raison de 10 grammes par mètre cube, une demi-heure avant l'intervention (Quénu). Pour la table d'opération, une table étroite et longue, solide, sur laquelle on mettra une couverture pliée en quatre et épaisse en guise de matelas, et enveloppée d'un drap, fera l'affaire. Une toile cirée, ou à défaut quelques journaux recouverts d'un linge propre, éviteront de souiller les matelas qui ne pourraient être nettoyés ultérieurement. Enfin un grand seau bien propre recueillera les compresses sales.

5e Temps. — Le malade est ensuite rasé, nettoyé dans son lit, enveloppé d'ouate sur les jambes, le tronc, puis couché sur la table. On flambe alors les cuvettes, ou on les retire de la bassine si elles ont été bouillies ; on les dispose sur les tables de chaque côté du lit d'opération, et on y met les compresses, instruments, etc., qui ont bouilli ; il suffit d'une pince flambée ou dont l'exl rémité a été bouillie en même temps que les instruments, pour faire tout cela aseptiquement. L'eau bouillie sera apportée dans la bassine même où elle était, et laissée refroidir; avec une louche qui aura bouilli en même temps, on pourra en transvaser une certaine quantité dans les cuvettes stérilisées.

4e Temps. — Tout étant prêt pour l'opération, il ne reste plus qu'à faire l'asepsie; pendant que l'aide pratique Yanesthésie, le chirurgien enlève sa veste, retrousse ses manches, passe une serviette propre autour de son cou, met un tablier propre, puis se lave les mains avec de l'eau bouillie, une brosse bouillie et du savon; avec de l'eau très chaude, la détersion de la peau se fait bien, il suffit d'un quart d'heure pour avoir les mains propres, on les passera à l'alcool, puis dans le liquide antiseptique qu'on aura pu se procurer. Enfin le malade sera traité de même. Avec la teinture d'iode, ['asepsie est rapidement faite, et parfaite.

La position à donner à l'opéré est parfois difficile à obtenir; cependant on peut opérer sur le périnée, en niellant un solide bâton, comme un manche à balai, dans le creux ppplité, en fixant les genoux sur lui, et en attachant une corde à ses deux extrémités; la corde passe sous la tète de la table d'opération et maintient les jambes en l'air et écartées; un bon coussin sous le siège complète la position. Pour obtenir une l><>nnr déclivité en chirurgie abdominale, il suffirait de couper deux pieds à l'extrémité d'une table longue et étroite, cl de fixer celle table ainsi préparée sur la

table d'opération; avec <\c> serviettes pliées, la malade serait elle-même fixée -m- la première table inclinée.

C) Le chirurgien et ses aides. — Le chirurgien et ses aides doivent être stérilisés, comme le malade, connue les objets de pansement, comme le milieu où on opère. Le minimum d'aides réduira les chances d'infection;

un seul suffi! dans Ions les cas, on du moins un seul qui louche à la plaie

ou an matériel opératoire stérilise. Encore en cas d'urgence, à la campagne, mieux vaut supprimer l'aide, sauf impossibilité absolue, que d'en ;i\<»ir nu

dont on tie -<>il pas >ùv.

Opérations (Soins avant et après).

•JX

La prévention en matière d'infection doit exister pour l'opérateur comme pour l'opéré; se garder de tout contact septique doit être la règle. L'usage des gants de caoutchouc a un double bui : 1° dans une opération septique, on protège contre toute infection Les mains, qui, dans une intervention ultérieure, pourront être mieux uettoyées e1 plus parfaitement aseptisées; 2° pouvant être facilement stérilisés, ils peuvent être utilisés dans une opération aseptique, si l'asepsie des mains du chirurgien ne semblait pas absolue en raison de contacts septiques antérieurs à l'opération.

En plus de la blouse à courtes manches el du tablier, le chirurgien el ses aides doivent mettre un champ stérilisé sur la poitrine: dans certaines interventions abdominales sur des malades obèses, le contact de la blouse du chirurgien avec les instruments ou la plaie pourrait se faire, d'où la nécessité de la bavette aseptique. Enfin le port d'un masque protecteur sur le nez, la bouche et la barbe, et celui d'une calotte sur la tête, permettra d'éviter que des particules de salive, des poils, etc.; ne viennent à tomber dans le champ opératoire.

SOINS POST-OPÉRATOIRES. — Nous étudierons successivement les soins à donner aux malades qui ne présentent aucune complication post-opératoire, et dont la nature de l'intervention ne comporte pas de soins spéciaux; puis les suites compliquées, et y compris les accidents spéciaux dus aux anesthésiques.

A) Suites opératoires normales. — I. Soins à donner immédiatement après l'opération. — Le pansement mis sur la plaie opératoire doit être occlusif, afin de protéger la plaie contre tout contage extérieur; absorbant, pour recueillir les sécrétions et le sang qui viennent du drain ou de la ligne de suture; compressif, pour soutenir la ligne de suture, favoriser l'accollement des tissus et éviter les espaces morts. Il se compose d'une série de compresses de gaze chiffonnée, d'une épaisse couche d'ouate hydrophile, puis d'ouate ordinaire, toutes stérilisées; l'ensemble est maintenu par un solide bandage de tarlatane empesée, de flanelle ou de crépon suivant les cas el suivant les régions. L'épaisse couche d'ouate permet de serrer suffisamment sans qu'il en résulte une compression nocive des organes. Sur le corps, des bretelles ou des sous-cuisses empêchent le pansement de glisser et de découvrir ainsi le champ opératoire. — Le transport du malade se fait sur un brancard; la tête est basse, le corps bien recouvert de couvertures, la poitrine garnie d'ouate chaude, les jambes dans leurs jambières de flanelle ou d'ouate. Il faut éviter tout refroidissement entre la salle d'opération surchauffée et la chambre d'isolement. Le malade encore sous l'influence de l'anesthésie, toujours plus ou moins « choqué » par le traumatisme opératoire, est éminemment susceptible et se défend mal. Il existe encore malheureusement, dans certains hôpitaux parisiens, des salles d'opérations séparées des chambres d'opérés par de longs couloirs ouverts à tous les vents! de nombreuses complications post-opératoires y ont pris naissance. — La chambre du malade doit être propre, aérée, chauffée à une température de 20° centigrades, loin de tout bruit. Le lit sera propre et sec, bien chauffé au préalable; le malade y est couché, sans oreiller ni traversin, la

c29 Opérations (Soins avant et après).

lêle tournée de côté sur une serviette servant à recueillir les vomissements post-anesthésiques, les jambes demi-fléchies soutenues par un traversin glissé sous le jarret, les bras étendus le long du corps. Des bouillottes d'eau chaude sont glissées le long et entre les jambes, et de chaque côté du tronc ; mais attention aux brûlures qu'elles peuvent déterminer ! les sensations des malades encore sous l'influence du sommeil anesthésique étant obtuses, les escarres qui en résultent sont parfois larges et profondes.

Il ne faudra à aucun prix quitter un opéré jusqu'à ce qu'il soit complètement éveillé-, des syncopes tardives, des accidents asphyxiques se sont produits, môme après un premier réveil, même après que le malade a déjà prononcé quelques mots.

II. Soins consécutifs jusqu'à guérison. — Nous prendrons comme type une intervention abdominale, où les soins doivent être minutieux et où les fonctions viscérales ont plus de peine à s'établir en raison des manipulations que les organes ont subies.

1° Le premier et le deuxième jour, parfois le troisième pour les grosses interventions, sont toujours pénibles pour le malade ; c'est pendant ce laps de temps que se dessinent les suites opératoires, bonnes ou mauvaises, que la réaction de l'organisme se produit, que les poisons accumulés du fait de l'intervention et de l'anesthésie s'éliminent. Il faut surveiller attentivement le pouls, la température, le faciès, la langue, la quantité d'urines émises. La température monte, le pouls s'accélère souvent dans les 48 premières heures, pour retomber ensuite à la normale; en effet, l'asepsie opératoire idéale n'existe pas, et dans les opérations un peu longues, sous anesthésie générale, où de vieux foyers inflammatoires sont ouverts, où de larges tissus cellulaires sont dénudés, une infection minime est toujours possible. Les urines sont parfois troubles et donnent alors un dépôt uratique et phosphatique dans les premiers jours; la quantité émise oscille entre 500, 800 et 1000 gr. en 24 heures. La langue reste humide, mais ne sera rose et nettoyée qu'après les premières selles, évacuées; le faciès est calme et reposé, la coloration du visage normale.

Toute intervention un peu longue entraîne un shock opératoire qui sera combattu par l'huile camphrée, la caféine, l'éther, la spartéine suivant les cas. L'huile camphrée est la meilleure substance pour les enfants et en général la moins nocive; on peut en faire facilement 4 à 5 c. c. de la solution habituelle à 0,10 par c. c. La caféine peut être diluée dans du sérum artificiel. Les injections sous-cutanées de sérum physiologique (deux injections de 500 ^v. en 24 heures) relèvent la tension artérielle, activent la diulèse, et soulagent la soif toujours pénible. L'application d'un sachet de glace sur la région précordiale a un effet favorable pour diminuer la rapidité H la faiblesse possible des contractions cardiaques.

Les vomissement* post-chloroformiques, pins on moins marqués suivant les sujets, la durée de l'anest hésie, la quantité de chloroforme donnée, et que diminue peut-être L'usage de la scopolamine, sont calmés par des applications de glace sur la région épigaslrique, cl s'ils persistent à la lin du deuxième jour, par le lavage évacualeur de l'estomac. Le malade ne doit ,'ien boire pendant Les 6 à 12 premières heures ; plus tard, il prendra quelques

O pérations (Soins avant et après). 5t >

gorgées d'eau glacée ou de tisane chaude, ou de grog léger. Le Champagne et en général Les boissons gazeuses sonl mauvaises; elles dilatent l'estomac, provoquent les vomissements et augmentent le hoquet.

La position du début, le décubitus horizontal e1 l'immobilité, seront gar dés un à trois jours suivant les cas; dès le soir de l'opération, on pourra mettre urt oreiller sous la tête, si les vomissements ne son! pas trop marqués et si le shock a disparu.

L2" Le troisième et le quatrième jour, même avant, dans les cas simple-. on commencera V alimentation, d'abord liquide, bouillon de légumes, tisanes, eau d'Evian, ou lait fermenté (képhir, koumys); plus laid on donnera depurées. Mais l'alimentation solide, viandes blanches, cervelle, biscottes, ne sera reprise qu'après que le tube digestif aura été débarrassé des matières accumulées depuis l'intervention.

Dans les opérations portant sur l'abdomen, la parésie intestinale est fréquente, et dès le deuxième ou troisième jour, le malade est gêné par les gaz intestinaux ({m distendent le ventre, ou au contraire par des coliques douloureuses; l'application de suppositoires au beurre de cacao ou à la glycérine, la sonde rectale à demeure, favorisent leur émission. Dès le soir du troisième ou du quatrième jour, on pourra donner un lavement évacuateur, à l'eau ou à l'huile. Le quatrième ou le cinquième jour, le malade sera purgé, avec de l'huile de ricin ou du calomel ; un lavement glycérine aidera à l'évacuation des matières.

5° A partir du cinquième jour, si tous les symptômes sont bons, le malade qui jusqu'alors avait été isolé, et tenu dans un repos complet, pourra être transporté dans la salle commune de l'hôpital, et recevoir les visites de ses parents ou amis pendant quelques heures de la journée.

Le pansement (nous n'avons en vue que l'opération sans drainage) n'esl enlevé que le neuvième ou dixième jour, pour l'ablation des fils de suture, et refait immédiatement après, aseptiquement. Il sera définitivement supprimé du quinzième ou vingt et unième jour et remplacé alors, si nécessaire, par une ceinture de soutien.

Le lever des opérés varie avec le siège et la nature de l'intervention. Une opération sur la tête, le cou, la partie supérieure du thorax ou les membres supérieurs, évoluant sans complications, ne nécessite un repos au lit qu'en rapport avec les suites de l'anesthésie générale et le shock opératoire, c'està-dire de 48 heures, trois ou quatre jours au plus. Pour les membres inférieurs, le repos doit être prolongé pendant au moins quinze jours, la cicatrisation se faisant beaucoup plus vite dans le décubitus horizontal, qui empêche la stase sanguine dans la zone opératoire. Quant aux interventions sur l'abdomen, la durée classique du repos au lit est de 21 jours; dans ces derniers temps, la question du lever précoce des opérés a été discutée; quelques chirurgiens étrangers préconisent le lever vers le deuxième jour (le l'intervention. Sans insister sur ces exagérations, qui ne sont ni profitables ni agréables à des malades à peine remis du shock opératoire et des suites de l'anesthésie générale, il est certain que le chiffre « fatidique » de trois semaines peut être raccourci dans bien des cas. Tout dépend de l'intervention, du mode de suture, de l'état des tissus. Un malade qui a

31 Opérations (Soins avant et après).

subi une appendicite à froid par le procédé de la dissociation musculaire peut sans inconvénient se lever à partir du dixième jour; une laparotomie médiane sous-ombilicale, exactement suturée en plusieurs plans, permet également au malade de se mettre debout à partir du quatorzième jour. Par contre, un hernieuxà tissus flasques, un cachectique, un obèse qui répare mal ses plaies, une malade opérée de prolapsus génital, devront rester au moins !2t jours au lit. Dans tout cela, il y a une question de mesure facile à garder et à apprécier suivant les cas. Il en est de même pour le port d'une ceinture-, celle-ci absolument inutile pour les opérés à paroi résistante, et chez lesquels aucun délabrement n'a été fait, est bonne pour les ventres flasques, chez les ptosiques, chez les malades qui ont été drainés, et ceux dont la ligne de suture, par suite d'une complication locale, même passagère, n'a réuni que par seconde intervention.

B) Suites opératoires pathologiques. — Nous distinguerons tout d'abord les complications d'ordre local, et les complications d'ordre général, pour étudier ensuite les complications dues à l'anesthésie. Nous aurons en vue, pour les premières, une opération abdominale.

I. — Complications locales. — 1° Drainage. — En cas de drainage, le pansement doit être refait au bout de 24 ou au maximum de 4-8 heures; on décide alors, d'après l'abondance de la sécrétion, d'après l'état général, si le drain peut être définitivement enlevé ou simplement remplacé. Dans le premier cas, on pourrait, si la plaie était propre, fermer l'orifice du drain avec un crin, pour obtenir une réunion per primam\ dans le second cas, on refera le pansement journellement, jusqu'à arrêt de la suppuration. Si la cavité que draine le tube de caoutchouc est déclive par rapport au pansement, s'il y a rétention, il est utile de faire Yaspiration des sécrétions accumulées au fond de cette cavité; pour cela on introduit dans le drain un tube de caoutchouc stérilisé, relié à l'appareil de Potain, et on aspire les liquides; la même manœuvre doit être répétée chaque jour, et on n'enlèvera le drainage que lorsque les sécrétions auront sinon tari, du moins diminué de quantité. Un autre procédé consiste à glisser dans le drain une mèche stérilisée qui fasse l'aspiration continue, capillaire, des sécrétions, cl à changer cette mèche tous les jours. Dans le cas où le chirurgien aurai I établi un drainage à la « Mikulicz », c'est-à-dire une tente de gaze stérilisée remplie de mèches et contenant au centre un gros drain, on peut, le premier et le deuxième jour, changer les mèches sans toucher à la tente el faire l'aspiration du drain; mais il ne faut enlever la tente elle-même qu'au bout de 3 jours, en tirant sur le fil solide qui s'attache à son fond. Les parois de la tente se déroulent et se décollent sans arracher les bords de la plaie, cl sans causer trop de douleur; d'ailleurs quelques gouttes d'eau oxygénée aident au décollement. Il es! bon de remettre, aussitôt après, un drain qu'on enlèvera suivant l'étal de la suppuration. Dans tous ces pansements, on protégera le reste de la plaie avec des compresses contre l'inoculation par des gouttes de pus venues du drain ; la plaie doit être lavée à l'alcool, et une couche de teinture d'iode passée de temps en temps à sa surface. Si la suppuration durait très longtemps, il serait bon, de temps en temps, de faire un grand lavage de toute la région avec du saxon el des

Opérations (Soins avant et après). 52

compresses stériles, puis de passer à l'éther et l'alcool; enfin, en cas de sécrétions irritantes, en cas de fistules pyo-stercorales ou urinaires, la protection de la peau saine sérail parfaitemenl réalisée par L'application d'une couche de pommade au collargol.

La position à donner au malade qui a un drainage abdominal est importante à déterminer. En effet, le drainage du petit bassin ou <le toul autre point déclive de la cavité péritonéale,vou de toute autre cavité, se fail mal dans la position horizontale, puisque les liquides tendent à stagner au fond «le la plaie. De plus, dans le décubitus horizontal, le fond de la cavité abdominale présente une partie saillante, médiane, répondant à la convexité de La colonne lombaire, et quatre parties déclives, une pelvienne, une seconde sous-phrénique et deux autres latérales ; or, en cas de péritonite par exemple. l'opérateur n'a souvent drainé que le petit bassin, si bien que les liquide- se partagent en deux courants, l'un qui aboutit à la partie supérieure de l'abdomen non drainée, l'autre qui va dans la partie inférieure mal drainée, les deux réunies par les gouttières latérales. La position de « Fowler ou de Murphy », c'est-à-dire la position demi-assise, ou, si on préfère, l'élévation de la tête du lit, permet déjà l'écoulement total des liquides dans le petit bassin; si on y ajoute, soit le drainage vaginal, toujours déclive, soit le drainage suspubien avec mèche, réalisant l'aspiration continue, ou sans mèche, mais avec aspiration faite matin et soir, avec l'appareil de Potain, le drainage est vraiment bien réalisé et les sécrétions évacuées des parties déclives. Dans les cas d'incision abdominale latérale, droite ou gauche, le décubitus latéral, du côté de la plaie, favorise à merveille l'écoulement naturel des liquides intra-péritonéaux (Wallher). Enfin, pour la partie supérieure de la cavité abdominale, des ouvertures lombaires ont permis de réaliser le drainage au point déclive ; on a essayé aussi la position genu pectorale avec drainage sous-ombilical, qui malheureusement est fatigante, et ne peut être conseillée que plusieurs jours après l'intervention.

Il est facile d'appliquer aux autres parties du corps ces préceptes de positions post-opératoires en vue de réaliser le drainage facile aux points déclives.

!2° Infection. — L'infection post-opératoire, due à V intervention, peut être superficielle ou profonde et, dans chacun de ces deux cas, légère ou grave. Parfois, il y a une légère infection générale accusée par l'élévation du pouls et de la température, les deux ou trois premiers jours, et qui, tenant à un encombrement intestinal ou à une poussée congestive du côté des poumons, cède aux enveloppements ouatés ou au premier purgatif.

Vinfection de la paroi est, suivant les cas, partielle ou totale. Partielle, c'est un peu de rougeur, une goutte de pus ait niveau d'un crin tic Florence. qu'un peu d'alcool ou de teinture d'iode font disparaître. Ailleurs on voit, môme après cicatrisation, même très tard après la guérison et le retour de l'opéré chez lui, un peu de rougeur en un point de la cicatrice, une tuméfaction, enfin une ulcération se reproduire; quelques gouttes de pus font issue; une fistule se forme qui semble intarissable, et qui ne guérit en effet que par Y élimination d'un fil profond qui était infecté, parfois catgut, plus souvent fil de lin ou de soie, ou même fil d'argent. Moins résorbable est le

53 Opérations (Soins avant et après).

fil, plus tardive est la guérison de cette fîstulette, si bien qu'il sera souvent nécessaire de dilater le trajet avec des laminaires, et d'aller avec une curette à la recherche du fil, ou même, sous chloroforme, ou par l'anesthésie locale, d'inciser plus largement pour couper l'anse de soie ou l'anneau d'argent qui ne peut de lui-même s'éliminer.

L'infection totale de la paroi se traduit par des symptômes généraux et locaux; la température monte, le pouls s'accélère; souvent un peu de gêne et de tension locale se produisent; on examine la plaie vers le quatrième, le cinquième jour, et on n'aperçoit guère de modification; l'état général fébrile persiste, quand le dixième jour, en enlevant un crin, la plaie se désunit, le pus s'écoule; on trouve une vaste cavité sous-cutanée, remplie d'un pus louable, avec grumeaux ou caillots sanguins. La peau n'était que légèrement tendue, rosée à la surface de la plaie; aussitôt les fils enlevés, tout se désunit, et une large surface cruentée et suppurante se montre. Le mieux d'ailleurs est de hâter cette désunion superficielle, et de pansera plat; en quelques jours, la suppuration a tari, la plaie est granuleuse et guérit par seconde intention. On s'efforcera au moyen de bandelettes agglutina tives à l'oxyde de zinc, ou par un débridement au bistouri de tenter la réunion de ses bords. — Quand toute la paroi a été infectée, la guérison est plus longue à obtenir. Certaines infections en masse ne suppurent pas; elles donnent ces pseudo-tumeurs inflammatoires pariétales, bien connues des Allemands ; tuméfactions lentes à se résorber, et qui nécessitent un long traitement, par la glace, le repos, et un régime sévère.

Les infections profondes sont plus rares; en particulier la péritonite postopératoire; elles peuvent guérir lorsqu'elles sont bien localisées, formant des abcès, qu'une réouverture hâtive de la plaie permettra de circonscrire et de drainer; elles sont dues, soit à un défaut d'asepsie, soit à la persistance d'un foyer purulent mal désinfecté, soit à une mauvaise suture intestinale dont un point vient à lâcher, soit à une compresse abandonnée dans le ventre. Plus souvent, elles ont une allure particulièrement grave en raison du peu de résistance de l'organisme « choqué », par l'intervention. On observe alors de la dissociation du pouls et de la température, déjà marquée le Lendemain malin après l'opération, et qui s'accentue dans la soirée: le faciès est grippé, la langue sèche, la respiration rapide, les urines sont rares : L'intelligence est complète; il n'y a pas de vomissements, mais du hoquel : la mort survient environ le troisième jour. Celle septicémie péritonéale est surtout fréquente à la suite de grands délabrements, lorsque de Larges surfaces du tissu cellulaire sous-péritonéal onl été dénudées, el la péritonisation impossible. Le péritoine se défend admirablement contre les infections; au contraire, L'infection des espaces celluleux lâches ne pardonne que rarement. Dans ces cas, le traitement ne peul que peu de chose; il est inutile de rouvrir la plaie; il n'y a rien à drainer; on se contentera «le soutenir Les forces du malade : le cale. L'alcool à l'intérieur, Munie camphrée, l'éleclrargol, le sérum physiologique en injections sous-cutanées, les saignées suivies immédiatement d'injections intraveineuses de sérum, l'enveloppe menl ouaté, les frictions an collargol, les grands Lavages intestinaux de sérum chaud peuvenl être essayés, mais souvent sans grand résultat.