III. ECCHYMOSES PALPÉBRALES ET SOUS-CONJONCTIVALES. —Ces

ecchymoses proviennent de l'extravasation du sang hors des capillaires avec i ni il Ira lion dans le tissu conjonctif de La peau dc< paupières et de la conjonctive.

La cause la plus fréquente des ecchymoses palpébrales esl le traumatisme accidentel (contusion d'origine quelconque), le traumatisme opératoire (pression par la pince à chalazion, opération sur le globe et les annexe- .

A l'origine traumatique appartiennent les ecchymoses palpébrales et conjonctivales compliquées ou non d'œdème prolongé; de chémosis, d'hémorragies intra-oculaires, d'épistaxis d'origine obstétricale. Ces Lésions peuvent s'observer même lorsqu'il n'y a pas eu application de forceps. Viennent ensuite comme fréquence les ecchymoses consécutives à la fracture de la base du crâne ; le sang fuse le long du plancher de l'orbite vers la face.

Fréquentes dans les fractures de la base, ces ecchymoses ont une valeur séméiologïque importante, mais elles ne sont pas constantes. Elles n'apparaissent pas immédiatement après l'accident comme après une simple contusion péricranienne. Dans la fracture de la base l'ecchymose est tardive, non immédiate, elle apparaît d'abord à la conjonctive, puis à la paupière inférieure et principalement du côté nasal. On les a observées dans la compression du thorax et du cou. Elles sont dites spontanées lorsqu'elles reconnaissent pour cause les conjonctivites, le purpura hémorragique, l'hémorragie spontanée de l'orbite.

La peau prend dès le début une coloration violacée ou brunâtre, bleuâtre: progressivement apparaît la teinte jaunâtre, el elle redevient d'un aspect normal en une douzaine de jours. S'il y a plaie et infection les suites peuvent être compliquées; au lieu d'une résorption spontanée on verra évoluer un abcès.

11 est rare, que l'ecchymose se limite à la paupière et que la conjonctive ne soit pas atteinte. Parfois l'ecchymose descend sur la joue. Le sang peut fuser sous la peau jusqu'aux paupières de l'œil qui n'a pas élé atteint, le passage du sang se fait sur le dos du nez où il n'est pas apparent. Le rebord orbitaire forme barrière à la suflusion sanguine parce que la peau en celte région n'a pas delaxilésur les tissus sous-jacents. l'adhérence est assez marquée.

Dans les cas d'ecchymose traumatique on devra s'assurer s'il y a ou non des lésions du globe oculaire. S'il s'agit d'ecchymose obstétricale <\cs hémorragies intra-oculaires pourront, si l'on ne pense aux commémoratifs, en imposer pour un gliome. Pour les fractures de la base on s'enquerrera de la date d'apparition de l'ecchymose, de sa marche.

Traitement. — Il n'y a pas de traitement spécial. On se bornera à des

405 Paupières (Affections diverses)

soins de propreté et à un lavage antiseptique s'il y a danger d'infection cutanée.

L'ecchymose sous-conjonctivale apparaît sous l'orme de tache rouge sombre, de dimensions variables, limitée ou pouvant s'étendre à toute la conjonctive bulbaire, tout en restant séparée du limbe par un mince anneau de tissu conjonctif très adhérent. L'ecchymose sous-conjonctivale se distingue de l'hypérémie et de l'injection inflammatoires par son aspect qui est celui d'une tache et non d'un réseau, si fin soit-il, et par sa persistance sous la pression faite à travers la paupière.

La résorption se fait spontanément en une dizaine de jours.

L'ecchymose est dite spontanée lorsqu'elle est la conséquence d'elï'orl (quintes de toux, notamment dans la coqueluche, élcrnuement, vomissement), de conjonctivites, de l'artério-sclérose (vieillards dont les parois vasculaires conjonctivales sont friables), de troubles vasculaires d'origine cardiaque, de l'hémophilie, du purpura hémorragique, du scorbut et de divers états dyscrasiques. On l'a signalée dans les névralgies, les névrites périphériques, le labes, certaines affections cérébrales et médullaires, à la suite de grandes émotions, dans la psychonévrose. Dans celte dernière affeclion l'ecchymose est à rapprocher des autres (roubles vaso-moteurs, de l'hématidrose, des hémorragies oculaires et auriculaires, du dermographisme, en un mot des troubles auxquels donne lieu chez ces malades la diathèse vaso-molrice.

On a signalé des hémorragies conjonctivales chez le nouveau-né dans des cas d'infections et notamment dans le melama infectieux. Elles peuvent apparaîlre aussi chez des nouveau-nés atteints de faiblesse congénitale; il s'agit là d'une sorte d'hémophilie temporaire. Rarement l'instillation de nitrate d'argent à 2 pour 100 chez les nouveau-nés à titre prophylactique4 contre la conjonctivite gonococcique a provoqué une hémorragie sérieuse. On connaît le cas de Wiener où une instillation de 2 gouttes de ni lia le d'argent à 2 pour 100 aussitôt après la naissance détermina une hémorragie cohjonctivale que rien ne pût arrêter, cl la mort s'ensuivit. Peut-être y avaitil en outre une prédisposition hémophilique.

Traitement. — Comme pour les ecchymoses palpébrales on se bornera aux soins de propreté. S'il s'agit de nouveau-nés c'est contre l'état général (pic le traitement sera dirigé.

Emphysème palpébral. - V. Orbite (Empiiysùmi: orbito-palpébral).

IV. — ÉRYSIPÈLE PALPÉBRAL. — Dans la région oculaire ei orlulaire l'infection streptococcique se traduit par l'érysipèle des paupières, avec ses complications oculaires ci orbitaires, l'ophtalmie métastatique, la conjonctivite, la dacryocystite cl la péricystite lacrymale streptococciques el par «les paralysies (v. c. m.).

Étiologie. L'érysipèle des paupières est une dermi te œdémateuse diffuse, avec production d'un exsudai fibrineux el d'une infiltration de leucocytes, duc au streptocoque.

Parfois consécutif à une plaie traumatique <>u opératoire, il reconnaît souvent pour cause une lésion pathologique <»u quelconque de la peau.

Paupières (Affections diverses). M)

minime dans certains cas, el qui a permis l'inoculation du streptocoque. Ce dernier se propage par contagion. Le derme peul même paraître inlacl el alors il s'agit d'auto-infection, celle-ci se manifestanl sous des influences diverses, comme dans Loutes les infections. L'érysipèle de la face el des paupières peul être primitif H s'étendre au cuir chevelu, aux muqueuses des voies lacrymales, des fosses nasales, de la bouche el <lu pharynx : il peul être secondaire el provenir de l'érysipèle (le ces muqueuses.

Description. — Il apparaît sous l'orme d'une petite tache rougeâtre, serpigineuse, ambulante el envahissant de proche en proche. La dermite s'étend rapidement, les paupières sonl tuméfiées, lendues, ne peuvenl se soulever; elles resienl fermées parfois complètement. Les caractères que présente celle dermite sonl très importants, à eux seuls ils suffisent pour établir le diagnostic; elle l'orme une plaque rouge, luisante, chaude, œdémateuse ; l'œdème esl surtout prononcé aux paupières et aux joues. Aux confins de la plaque el du lissu normal se dessine un bourrelet légèrement saillant, perceptible à la palpation; ce bourrelet représente la ligne d'envahissement et laisse derrière lui une zone où a déjà faibli l'activité du streptocoque. L'épiderme se soulève par places, se recouvre de phlyclènes. L'adénopathie correspondante esl fréquente (ganglions pré-auriculaire, sous- et rétro-maxillaires.

On observe des formes légères ou graves selon la virulence du streptocoque.

L'évolution dure en moyenne six jours; dans certains cas, la marche est traînante, dune durée de plusieurs mois ou bien encore l'érysipèle se manifeste par des poussées successives, c'est l'érysipèle à répétition comme on le voit notamment lorsqu'il coïncide avec les règles (érysipèle cataménial).

L'érysipèle, lorsqu'il ne gagne pas le cuir chevelu, se développe sans douleur appréciable; il n'y a que de la cuisson, une sensation de chaleur.

Ces phénomènes locaux s'accompagnent de fièvre avec frissons qui témoignent d'une infection profonde.

Complications. — En général, l'affection est de courte durée el guéri I sans complication. Il n'en va pas de même lorsque l'infection est particulièrement virulente ou lorsque les malades sont déjà atteints par une autre infection ou sont dyscrasiques, cachectiques. Les malades les plus exposés aux complications sont les scléreux, les brightiques, les diabétiques et surr tout les hépatiques. Habituellement l'érysipèle réveille ces états ou les aggrave comme il réveille ou aggrave certaines lésions cutanées rebelles, et ces complications et aggravations sonl dues souvent à une infection surajoutée.

Je ne ferai que mentionner certaines complications telles qu'érythèmes, arthralgies (rhumatismes érysipélateux), endocardite, extension de l'érysipèle aux voies digeslives et aériennes, albuminurie passagère, néphrites, délire, réveil de la psychonévrose, et enfin, la plus grave de toutes, la septicémie streptococcique el pour lesquelles je renvoie à l'article général de l'érysipèle (v. c. m.) et m'arrêterai aux complications palpébro-conjonctivales, oculaires el orbitaires.

Ce qu'on sait de la conjonctivite lacrymale à streptocoques et de la con-

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jonctivite à forme grave ne laisse pas de donner des craintes sur l'issue de celte complication. Même dans sa forme lacrymale, celle qu'on trouve chez les adultes atteints de dacryocystite et surtout de poussées de péricystite lacrymale, on a à craindre les complications de l'iris et les métastases articulaires; les dangers sont très grands dans la forme pseudo-membraneuse qui atteint surtout les enfants, car aux lésions graves de la cornée qui peut rapidement se perforer, el à la panophtalmie, qui est parfois la conséquence de cette perforation, s'ajoute toujours un état général particulièrement grave.

Chez les enfants, l'érysipèle est le plus souvent l'extension aux paupières d'une infection streptococcique, et voilà pourquoi chez eux le pronostic esl très grave. La rapidité avec laquelle le processus peut détruire l'œil explique les complications du côté de l'appareil respiratoire et la septicémie auxquelles ils succombent . L'érysipèle n'a été chez eux qu'un épisode d'une streplococcie généralisée.

En pénétrant dans le tissu cellulaire sous-cutané, le streptocoque développe le phlegmon des paupières, phlegmon localisé ou diffus et s'élendanl aux régions voisines, à la tempe et au cuir chevelu et même au tissu cellulaire (périlymphangile) qui entoure les ganglions et qui suppure. Soit par arrêl de circulation, soit par le mécanisme de l'infection, la gangrène peut se produire (érysipèle gangreneux), et après l'élimination de l'escarre on aura des pertes de substances plus ou moins grandes, de là l'entropion, l'eclropion, le dislichiasis, le trichiasis, des adhérences conjonctivales, la rétraction des paupières suivie de lagophlalmie. À la suite d'érysipèle à répétition, on voit parfois persister une inflammation chronique à laquelle succède une pachydermie, une sorte d'éléphantiasis. Les bords des paupières restent infectés et l'on voit évoluer pendant un certain temps une inflammation pilo-sébacée ou meibonienne. Les cils, les sourcils et la barbe peuvent tomber, mais cette alopécie ne persiste pas.

L'iris, le corps ciliaire, la choroïde sont atteints dans certains cas, sans perforation de la cornée; ce processus témoigne d'une virulence liés grande ri d'une infection profonde, et le pronostic esl grave au point de vue visuel el au point de vue général. Si l'iris seul est pris, il n'est pas impossible (pie la guérison se lasse avec quelques dépôts seulement sur la cristalloïde antérieure.

Une grave complication esl le phlegmon de l'orbite; celle l'ois, le streptocoque a pénétré dans le tissu cellulaire rétro-bulbaire; il esl rare (pie celle inflammation n'aille pas jusqu'à la suppuration, au phlegmon el même n'atteigne les gaines, les vaisseaux el le lissu propre du nerf optique. C'esl alors la perte définitive de la vision. Le nerf esl compromis soif par compression des gaines enflammées au niveau du trou optique, soil par atteinte

directe des fibres, par le processus infectieux, soil par thrombose de la veine

rétinienne ci il n"esi pas exceptionnel de constater cette cécité un peu Lardi vement, après que toui esl rentré dans l'ordre ci que toul phénomène d'érysipèle cl de phlegmon de l'orbite a disparu. On constate alors une atrophie de la papille avec amincissement des vaisseaux. Dans quelques observations ou a noté <l<'> hémorragies rétiniennes, l'hyalite suppurée ou plastique, !<• décollemenl delà rétine ci la Lénoni te chronique. A la suite d'un érysipèle

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des paupières d'un seul côté, on ;i vu survenir une atrophie optique double. Le pronostic n'est |»;is Louj ours aussi grave, et dans l<" cas d'atrophie partielle, une certaine vision peut persister; on ;i même vu la vue se rétablir complètement. La Lhrombosede la veine centrale de la rétine peut remonter plus haut, c'est la Ihrombo-phlébite orbitaire avec ses conséquences du côté des sinus et du cen eau.

Les paralysies oculaires sont bien rares, on m constaté la paralysie de l'accommodation, la paralysie de la VIIe paire, de la III' paire cl de la VIe paire. La situation de la IIIe paire et surtout de la VIe paire dan- le sinus caverneux expliquent leur participation à la sinusite. Ce n'est pas la seule pathogénie, car ces paralysies ont été observées dans (\c< <-;is où il n y avait ni cellulite orbitaire ni sinusite.

Il semble qu'il y ait quelque ironie à parler du rôle curateur de l'érysipèle. Et pourtant il est vrai qu'on a observé des améliorations, peul-èlre des guérisons, dans le trachome, le lupus, l'eczéma, la lèpre, la syphilis, l'épilhé lioma des paupières, dans ccrlaines lésions, certains ulcères de la cornée, dans les tumeurs orbilaires (sarcome, lymphadénome). Je constate simple ment ces faits, la discussion du rôle révulsif ou toxi-lhérapique ne rentrant pas dans le cadre de celle élude. Mais, il esl vrai aussi (pie. >i rarement l'érysipèle sait être plus magnanime que la lance d'Achille, el guérir des plaies qu'il n'a pas failes, il ne fait le plus souvent que les aggraver.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel avec cette dermite et une inflammation des vaisseaux lymphatiques (lymphangite aiguë) n'est pas toujours facile, d'autant plus que l'une comme l'autre de ces affections évolue avec des symptômes généraux d'une maladie aiguë, une sensation de cuisson, de l'adénite et de l'œdème et une ressemblance dans l'aspect et l'évolution telle qu'on peut s'y méprendre. L'affinité, d'ailleurs, entre ces deux affections est grande; l'une est une dermite avec lymphangite réticulaire dans le derme, l'autre est une lymphangite surtout sous-cutanée. Dans la lymphangite il y a presque toujours une solution de continuité manifeste, là où s'est faite l'inoculation septique, et si l'agent infectieux est le plus souvent le streptocoque,-comme dans l'érysipèle, d'autres agents infectieux peuvent être en cause. La plaque de lymphangite au début (lymphangite réticulaire) esl rouge, mais c'est plutôt un réseau qu'une plaque, ce réseau esl un peu surélevé, la périphérie est échancrée el de ce réseau partent des l rainées rouges, rayonnantes (lymphangite ironculaire). Le réseau lymphangi tique, comme la plaque d'érysipèle, se recouvre de phlyelèncs. L'analogie ne peut doncêtre plus grande. Toutefois pour reconnaître l'érysipèle on portera Pattenlion sur la couleur rouge, uniformément teintée, offrant plutôt l'aspect dune plaque que d'un réseau même serré; surtout sur le bourrelet qui forme aux limites extrêmes de la plaque une ligne régulière, peut-être un peu sinueuse, mais non échancrée. el enfin sur l'absence de traînées rouges, rayonnantes, partant delà périphérie. L'envahissement dans l'érysipèle se l'ait par le bourrelet qui esl une formation de marche d'ensemble des streptocoques, alors que dans la lymphangite l'envahissement se fait par fusées rayonnantes dont la forme el la topographie correspondent à la distribution des troncs lymphatiques.

i(»7 Paupières (Affections diverses).

Le diagnostic est facile avec l'eczéma aigu des paupières, l'œdème de l'urticaire, le phlegmon des paupières, un œdème à la suite d'une piqûre d'insecte. Le diagnostic avec la péricystite lacrymale due à- l'infection slreptococcique développée autour du sac peut présenter d'autant plus de difficultés qu'il existe entre ces deux affections des rapports de cause à effet. Dans la péricystite il y a de la douleur à la pression sur la région du sac el une collection purulente se fait rapidement en ce point. Les malades atteints de dacryocystite ont eu auparavant du larmoiement; la période inflammatoire à forme phlegmoneuse a été précédée d'une période simplement lacrymale, ou suppuralive. Si le streptocoque devient primitivement ou secondairement l'agent infectieux de la dacryocystite il déterminera ou bien le phlegmon du sac, ou bien une péricystite; dans les deux cas, les caractères dislinctifs seront suffisants pour le diagnostic, mais on devra se rappeler que la dacryocystite à streptocoques peut être le point de départ d'un érysipèle des paupières.

Pronostic. — Les complications oculaires et orbilaires ne sont pas fréquentes, mais elles deviennent redoutables lorsque l'infection atteint le tissu cellulaire de l'orbite. De l'orbite l'infection peut se propager au nerf optique, aux veines orbilaires el au sinus.

Traitement. — Les plaies traumatiques des paupières et de la face devront être l'objet d'une asepsie ou d'une antisepsie soignée. On observera dans les opérations pratiquées dans ces régions une asepsie ou une antisepsie rigoureuse. On veillera particulièrement au traitement des infections des fosses nasales et surtout chez les enfants après les fièvres éruplives. Une fois l'en sipèle déclaré, il faut reconnaître qu'actuellement la thérapeutique est bien limitée. On fera des lavages aseptiques des conjonctives, et si la cornée menaçait do se prendre, on agirait rapidement avec des instillations de collyres de sublimé à I pour 1000, instillations précédées et suivies d'instillations de cocaïne à 2 pour 100. Il faut agir vite, car la kératite streptococcique peut se terminer en quelques heures par perforation. En cas <le cellulite orbitaire avec suppuration, on pratiquera des incisions au niveau (tu rebord orbitaire afin d'évacuer le pus par un drainage et des lavages. L'œil sera recouvert de compresses froides fréquemment renouvelées.

Four le traitement général, Y. Érysipèle.

V. — ŒDÈME DES PAUPIÈRES. — L'œdème palpébral est l'infiltration du Lissu cellulaire sous-cutané de la peau des paupières. Ce tissu est lâche, privé de graisse, aussi la peau est-elle très mobile, se plisse facilemenl el suit avec souplesse les mouvements d'élévation et d'abaissement. Grâce.à «•elle laxité de la peau, à sa mobilité sur le lissu sous-jacent, les ecchymoses et l'œdème se développent facilement. La même disposition anatomique se retrouve au scrotum, là aussi l'œdème se développe avec aisance.

L'œdème palpébral est fréquent parce qu'il appartienl à de nombreuses affections soi I locales, soil générales. Sa valeur séméiologique esl donc banale, mais cette banalité n'exclut pas son importance, car >i dans certains • a- l'œdème esl un élémenl de diagnostic étiologique négligeable, dans d'autres cas il aura une signification de grande valeur, il sera le signal d'une

Paupières (Affections diverses). fus

inflammation iridocyclitique, <l un gliome rétinien, dune complication opératoire, il nous incitera, lorsque le diagnostic s'égare el que nous nous trouvons en face de sécrétion conjonctivale mal expliquée, à rechercher un corps étranger profondément caché dans le cul-de-sac supérieure examiner soigneusement les bords palpébraux pour y découvrir une blépharite squammeuse jusque-là passée inaperçue, à dépister une inflammation ciliaire ou meibonnienne en voie de formation, à rechercher un*' sinusite ou une périos ti te profonde, un phlegmon orbitaire à son début. C'esl un signe important d'une affection rénale, cardiaque ou vasculaire, de stase veineuse; nous retrouvons encore l'œdème dans certains étals mal définis que les Allemands onl groupés sous le nom de maladie de Quincke el dénommés en France trophœdèmes de Meige.

Fréquents sont les œdèmes dans les maladies de l'appareil digestif, du foie dans les lésions cérébrales en foyer, la maladie de Parkinson, l'épilepsie, l'hystérie, le goitre exophtalmique. Dans ces cas la pathogénie es! ignorée; parfois s'agit-il d'œdème cachectique dû aux entraves apportées aux fonctions de nutrition. Ignorée également la pathogénie de l'œdème dans le rhumatisme, de l'œdème péliosique, de l'œdème dans les états infectieux en général, dans certaines intoxications et auto-intoxications, dans les œdèmes d'origine médicamenteuse, entraînant des modifications dans la formule hémalologique. A cette classe d'œclèmes non définis appartient l'œdème nerveux récidivant (œdème aigu cyclique deSacquépée). Au fond, c'esl parce que la cause de ces sortes d'œdèmes est mal connue qu'on les dit essentiels ou idiopathiques.

Ils constituent un syndrome provoqué par des causes diverses.

En Allemagne on les a groupés sous le nom de maladie de Quincke, ces œdèmes dits névropathiques, névrovasculaires, arthritiques, intermittents et s'accompagnant parfois d'éruptions (érythème polymorphe avec éruption urticariante des paupières). A ce type clinique d'œdème aigu on doit ajouter un autre type désigné sous le nom d'œdème aigu zoniforme avec ou sans ecchymoses (Etienne) (fig. 165). En France on les appelle trophœdèmes (Meige). Ils paraissent dus à des troubles trophiques, congénitaux ou acquis, des centres trophiques du tissu cellulaire, trophœdèmes ayant des rapports avec la dystrophie musculaire.

L'œdème non inflammatoire, outre ses caractères distinctifs tirés de sa coloration pâle, blanchâtre, de son indolence, est remarquable par sa fugacité ; il est sujet à retour, éphémère comme la cause qui le produit et qui est variable dans ses manifestations; c'esl le cas de certains œdèmes rénaux apparents le matin, fugitifs le reste de la journée; de l'œdème cardiaque dans les périodes d'asystolie; de l'œdème dit essentiel et qui répond à des perturbations dans la nutrition, à des troubles nerveux de nature dystrophiques, à des infections latentes. Enfin suivant que l'œdème esl unilatéral ou bilatéral, nous aurons à envisager les afl'eclions oculaires, orbitaires et péri-orbitaires, localisées à un seul côté; ou bien certaines affections oculaires bilatérales, telles les conjonctivites, la thrombose du sinus caverneux, la sinusite sphénoïdale et notamment les affections générales surtout rénales et cardiaques. Nous avons encore à mentionner le caractère évolutif de

Paupières (Affections diverses).

l'œdème qui est aigu ou chronique, à développement rapide ou lent, ou progressif.

Le traumatisme [V. Paupières (Traumatisme)] est fréquent; l'œdème s'accompagne d'autres lésions palpébrales et conjonctivales (suffusions sanguines, ecchymoses de lésions oculaires, plaies), plaies ou ruptures cornéennes et scléroticales, luxation du cristallin, fractures des os de l'orbite, elc.

En face d'un œdème unilatéral chez un sujet sans affection oculaire, on devra penser aux piqûres d'insectes, de serpents; cet œdème toxique local est souvent ignoré lorsque la trace de la piqûre n'est pas visible. On peut rapprocher de celte cause d'œdème les injections médicamenteuses, les piqûres de plantes vénéneuses , la projection sur l'œil du jus de fruit de certaines plantes, de l'ecbaliumelaterium, par exemple.

Fréquemment aussi l'œdème reconnaît pour cause l'eczéma aigu des paupières qu'on évitera de confondre avec l'érysipèle; l'eczéma squameux chronique, le furoncle de la paupière ou des régions voisines, les inflammations de l'appareil pilosébacé, du bord libre ou des glandes de Meibomius. Dans ces derniers cas l'œdème sera un bon élément de diagnostic tout à fait au début des accidents ; plus tard l'aspect de la lésion et la douleur localisée suffisent.

On ne confondra pas la pustule maligne avec des piqûres dinseeles qui peuveul lui ressembler d'aulanl plus que ces piqûres sonl capables d'inoculer le virus; dans la pustule maligne, l'œdème s'accompagne d'eschare et de vésicule; l'évolution de la pustule maligne est rapide. Pour Taire le diagnostic de pustule maligne on ne devra pas s'en rapportera l'évolution, car le pronostic dépend d'une inter venlion rapide; aussi chaque fois que cela sera possible ou fera l'examen bactériologique. La profession des malades est une indication. Le chancre induré accompagne l'œdème, maison se basera pour le diagnostic sur l«'<

Fi»:. 163.— Les taches ecchymoliques el l'œdème des paupières occupent exactement le territoire du nerf frontal droit a\ ec extension légère vers ses anastomoses a\ ec les terminaisons de son symétrique gauche el du nerf nasal. La lésion ecchymotique et œdémateuse se superpose exac temenl à celle du zona ophtalmique. (Etienne.

Paupières (Affections diverses). HO

caractères de la lésion cutanée, sur l'induration de la base, surtout surl'adénopathie, l'indolence. L'œdème palpébral accompagne le chancre syphili- Lique conjonctival, l'urticaire, et l'impétigo. L'œdème esl un signe précieux de diagnostic au début des inflammations aiguës de l'iris, <lu cercle ciliaire, il se limite alors au bord palpébral supérieur; celle même l'orme d'œdème apparat! dans le glaucome aigu, dans l'ophtalmie mêlas ta tique ; plus étendu et dépassant de beaucoup les limites du bord palpébral, nous le trouvons dans les conjonctivites intenses; l'aspecl de la paupière dan- certaines formes de conjonctivite gonococcique esl connu, mais ici l'examen bactériologique donne un diagnostic précis sur la nature de l'infection. Il n'y a guère que dans la conjonctivite diphtéritique où l'œdème acquierl un développement et une intensité particulières presque pathognomoniques.

Les paupières sont également gonflées dans les conjonctivites à streptocoques et surtout dans la l'orme grave, mais ici le diagnostic se déduil des fausses membranes, des complications cornéennes et de l'état général.

Donnent lieu à l'œdème les graves inflammations de l'œil et de l'orbite, Lénonite, panôphtalmie, phlegmon orbitaire; dans ces aflections il y a en outre de rexophtalmie et dans la panôphtalmie on constate dès le début la perte de la vision. Il est rare que la dacryocystite surtout dans sa forme phlegmoneuse, la dacryadénite, les périosfites orbitaires et du bord orbitaire, les sinusites ne déterminent pas d'œdème. La thrombose du sinus caverneux, la thrombo-phlébite orbitaire s'annoncent toujours par de l'oedème, du chémosis, de l'cxophtalmie, des lésions du fond de l'œil et des phénomènes cérébraux. Quelquefois l'otite moyenne se traduit par un œdème palpébral du côté correspondant.

L'œdème bilatéral est dû le plus souvent à une affection générale, surtout rénale ou cardiaque; il peut être aussi unilatéral dans ces aflections lorsqu'elles ont une détermination hémiplégique. Au début de certaines néphrites à sympfomatologie fruste, cet œdème mettra sur la voie, et l'on fera l'analyse de l'urine. Chez les femmes enceintes, les scarlatineux. l'œdème sera un avertissement de la complication rénale.

Les aflections artérielles et veineuses ou lymphatiques donnent naissance à l'œdème, qu'il s'agisse d'oblitération par thrombose, embolie ou compression; c'est là une pathogénie de l'œdème dans plusieurs aflections oculaires bu* orbitaires proprement dites. J'en dirai autant de la stase veineuse qui peut reconnaître pour cause une aflection cardiaque, une tumeur de l'orbite ou un spasme de l'orbiculaire entravant la circulation des veines qui traversent ce muscle pour pénétrer dans l'orbite, aussi le blépharospasme et le spasme palpébral que provoque la conjonclivile eczémateuse, impétigineuse s'accompagnenf-ils souvent d'œdème pour cette raison.

Si l'on met à part les degrés très légers d'œdème limité au bord de la paupière supérieure et qui par celte limitation même ont une signification particulière, rien n'est facile comme de constater l'œdème en général, la morphologie de la région est changée; la courbure des bords et des surfaces, les plis, les saillies, en un mot tout ce qui forme la délicatesse cl la (inesse du dessin des lignes de l'œil disparait dans la tuméfaction et la bouffissure dos tissus. L'œil est plus ou moins fermé. L'aspecl esl bien carac-

4 1 1 Paupières (Affections diverses).

léristique et s'il en était besoin on n'aurait qu'à presser pour obtenir le phénomène du godet. Cette dépression n'existe que dans l'œdème vrai, autrementjil s'agit de pseudo-œdèmes trophiques tels qu'on en observe dans le tabès et la syringomyélie, les névriles périphériques. La coloration de l'œdème esl en rapport avec la cause, la peau est luisante, blanche, pale dans l'œdème rénal, bleutée dans l'œdème cardiaque, rosée dans l'œdème inflammatoire; toutefois il n'y a rien d'absolu dans ces nuances. La rougeur liée souvent à la sensibilité et à la douleur et l'augmentation de température spontanée el à la pression dans une région limitée, sont autant de caractères de l'œdème inflammatoire. L'œdème inflammatoire dure autant que l'affection causale, el de sa diminution on tire un bon présage.

On ne confondra pas l'œdème palpébral avec la bouffîsure des paupières dans le myxœdème, avec certaines hernies graisseuses qui forment des tuméfactions surtout dans l'angle interne et supérieur de l'orbite avec le déplacement de la glande palpébrale, avec les tumeurs diles symétriques, l'emphysème et l'éléphantiasis des paupières.

VI. — ŒDÈME MALIN OU CHARBONNEUX DES PAUPIÈRES. — L'infection par la bactérie charbonneuse (bacillus anthracis) a lieu sur les parties habituellement découvertes du corps, ou que l'on découvre avec les mains (verge, bourses), et sur les muqueuses intestinale et pulmonaire (charbon intestinal, pulmonaire).

A la face et notamment au niveau des paupières nous trouvons les trois formes du charbon, à savoir : la pustule maligne, l'œdème malin avec pustule el l'œdème malin sans pustule.

Il peut arriver que le charbon palpébral se manifeste sous la forme de simple pustule maligne, mais c'est rare en raison de la grande richesse vasculaire de la région.

Qu'il s'agisse de pustule maligne seulement ou d'œdèmc malin avec pustule, la lésion a un aspect caractéristique et un mode d'évolution qu'il est nécessaire de bien connaître si l'on veut éviter une faute de diagnostic. Et il est important de faire le diagnostic aussitôt que possible afin d'intervenir hâtivement. Tout à fait au début, il s'agit de peu de chose, un petil bouton rouge, gros comme une tète d'épingle, entouré (rime zone, dune auréole jaune clair ou rouge, puis apparaît une vésicule et au-dessous une petite tache noire qui va rapidement s'agrandir et s'entourer dune couronne de vésicules. L'escarre continue à se développer sur un lissu qui devient rouge et se couvre ça et là de vésicules affaissées. Dès le deuxième jour, l'œdème apparaît autour <lc la pustule maligne. L'engorgement des ganglions est inconstant. On peut voir plusieurs pustules sur le même malade, soit <|u'il \ ail eu deux points d'inoculation primitive, soil que le malade se soii inoculé lui-même en touchant la première pustule. Il n \ a pas de douleurs, mnis seulement *\e la cuisson et des démangeaisons; plus lard, avec une évolution qui se compliquera, des douleurs peuvent survenir, mais il ii \ ••n a pas au début, cl cela, on le verra pour le diagnostic, esl 1res important. La fièvre est modérée, dépasse rarement 39°. La courbe de la température suit le développement de la pustule. Ce développement

Paupières (Affections diverses). 412

arrive en quelques jours à son maximum el l'on <'ii est averti par l'ahais sèment de l,i température, l'apparition de pus dans les vésicules, la sortie du pus à travers l'incision de l'escarre el la formation d'un cercle éliminateur (avec pus) autour de cel escarre. Les tissus sphacélés laissenl une perte de substance qui donne lieu aux paupières à un ectropion cicatriciel. \u\ paupières, la pustule maligne s'accompagne souvent, dès le début, l'un œdème blanc <ju i s'étend rapidement aux régions voisines (cuir chevelu, front, nez. jonc, lèvres, cou, partie supérieure du thorax). On trouve, dès le deuxième jour, les signes caractéristiques de la pustule, c'est-à-dire, l'escarre encore réduite à de minimes dimensions et entourée de vésicules. Quelques auteurs affirment que l'oedème reste cantonné <lu côté de la pustule; c'est une erreur, et pour s'en convaincre, il suffit de parcourir les observations publiées; dans plusieurs on note que l'œdème a envahi le côté opposé. Cet œdème n'est pas douloureux, le malade éprouve seulement, comme pour la pustule seule, quelques démangeaisons, des sensations de tiraillement dans la paupière et de tension dans la région oculaire. L'infiltration des tissus présente au loucher quelque dureté, de- l'élasticité; elle se laisse mal déprimer en godet, est un peu douloureuse à la pression. Le ganglion pré-auriculaire, les ganglions cervicaux et sous-maxillaires ne sont pas toujours atteints et l'œdème est souvent un obstacle à leur exploration.

Dans un cas de Morax, une escarre buccale avait été le point de départ d'une infection phlegmoneuse putride de la joue (infection anaérobique secondaire); le phlegmon se propageait à la région parotidienne où l'on trouvait du pus, renfermant des microbes aérobies et anaérobies.

L'état général ne tarde pas à devenir mauvais, les malades sont nerveux, inquiets, pleurent, s'irritent, délirent et les phénomènes ataxo-adynamiques peuvent quelquefois prendre une allure grave. Cet état se complique de troubles digestifs (vomissements, diarrhée, coliques, mélama) el de troubles de la respiration. Les malades sont parfois anuriques. La fièvre apparaît presqu'aussitot et persiste pendant plusieurs jours.

L'infection charbonneuse peut se manifester par un œdème sans pustule. On prétend cette forme rare; elle le serait peut-être moins si tous les cas étaient connus. On n'a plus ici les caractères de la pustule maligne comme points de repère. Il n'y a pas de porte d'entrée décelable et il esl vraisemblable que l'absorption du virus s'est faite par la conjonctive. L'œdème évolue sans douleur et sans fièvre; c'est un œdème blanc, à peine rosé aux commissures; il débute par la paupière supérieure, puis s'étend à la face, au cou, à la région supérieure du thorax; il peul atteindre la bouche, le voile du palais, les replis ary-épiglotliques, la glotte et déterminer des symptômes d'asphyxie auxquels succombent parfois les malades.

Étiologie. — Les sujets particulièrement exposés à contracter le charbon sont les cardeurs de laine, de crin, les baleiniers pour corsets, les ouvriers <|ui travaillent les peaux brutes, séchées (tanneurs, mégissiers, corroyeurs), les délaineurs, les équarisseurs, les bouchers, les pâtres.

Bactériologie (V. Ciiakbon).

Diagnostic. — Il importe de faire le diagnostic dès le début des accidents et d'intervenir rapidement. Ce sera une grosse faute de croire facile-

415 Paupières (Affections diverses).

menl à une piqûre d'hyménoptères (abeilles, fourmis, guêpes, frelons) el de se contenter de faire des applications d'eau de chaux, d'ammoniaque liquide, de vinaigre, de sel de cuisine. On perdrait un temps précieux. S'il s'agit d'une piqûre d'abeille, le malade se rappellera l'incident. La piqûre d'abeille est 1res douloureuse. D'ailleurs il est exceptionnel qu'une piqûre d'une seule abeille cause des phénomènes sérieux. Habituellement il y a plusieurs piqûres dues à un essaim d'abeilles. La tête est atteinte, d'autres régions également; boursouflement de la peau de la face, des paupières, du cuir chevelu; éruptions généralisées; troubles a dynamiques ; pouls petit. Et tout rentre dans l'ordre généralement dans un temps assez court, quelquefois dès le lendemain.

Les piqûres de guêpes s'accompagnent de douleurs vives; d'une légère tumeur phlegmoneuse rouge marquée dans le centre d'un petit point bleu, puis immédiatement le malade ressent un grand malaise : lypothymie, sueurs froides, éblouissemenls, cuisson sur tout le corps, urticaire généralisée. Si la piqûre siège à la face, toute la face devient bouffie. Ces accidents évoluent rapidement en quelques heures au plus après la piqûre.

Après la piqûre du bourdon (bombus) on a une douleur vive suivie presque aussitôt de vertige, de perte de connaissance. Les contractions cardiaques sont faibles; pouls petit; température normale; éruptions généralisées (scarlatiniforme, érythémaleuse). Urticaire.

Le frelon donne lieu aussi à des éruptions généralisées, à un état syncopal. Le pourtour de la piqûre est un peu enflé avec un point rouge au rentre. La guérison se fait rapidement.

Dans les piqûres de mouches il n'y a jamais d'escarre avant le 3e jour, ni de vésicules, ni de lièvre même, le 3e et le ¥ jour.

Dans le furoncle et le petit anthrax de la paupière il y a de la douleur. En cas de furoncle avec angioleucite on peut être certain qu'il ne s'agit pas de pustule maligne, car cette dernière ne s'accompagne jamais d'angioleucite. Dans le furoncle et le petit anthrax on voit au sommet de la tumeur un pertuis qui donne issue à de la sérosité les premiers jouis el ensuite du pus. La pustule ne fait pas saillie, elle ne forme pas une tuméfaction.

L'érysipèle débute presque toujours au niveau de l'angle interne de l'œil, souvent des deux côtés. L'œdème s'accompagne immédiatement de rougeur. Dans l'escarre des paupières, suite d'abcès compliqué d'érysipèle, il \ a toujours du pus el l'œdème diminue dès que le pus sort.

Dans l'œdème charbonneux on tiendra compte de la profession du malade. L'œil, l'orbite, les sinus sonl intacts. Pas de fluxion dentaire. L'œdème es! venu insidieusement, sans douleur, il a été assez, léger pour qu'on n'y prenne pas garde. Le début passe donc inaperçu, contrairement à ce qui a lieu dans les piqûres par les hyménoptères, el e'esi parce que le mal évolue que le malade réclame des soins. L'œdème est spécial, blanc bleuâtre, mou sans cependant garder l'empreinte du doigt. La pustule qui se développe sera un indice de grande valeur, main elle peut nian<iu<'r. Ces! surtoul dans ces cas qu'on fera une ponction au niveau de la paupière afin de retirer quelques gouttelettes de sang qu'on inoculera au cobaye. Pour que ces

Paupières (Affections diverses). \ \ \

cultures aienl chance < l<- réussir, on devra les faire <l<' Im.hu.' heure, car la virulence bactéridienne s'éteinl rapidement (5-8 jour- .

Les accidents alaxo-adynamiques, Les frissons, les vomissements, L'élévation de la température qui peul aller jusqu'à i0\ la fréquence du pouls, le Leinl blafard <lo la face ne laissenl plus de doute sur la nature du mal : mais il est déjà trop lard pour intervenir et il faut savoir faire le diagnostic avanl l'apparition des troubles généraux.

Le diagnostic différentiel de la phlébite de la faciale el de la veine ophtalmique, <lc la dacryocystite phlegmoneuse, du phlegmon de l'orbite, de l'eczéma aigu, de la fluxion dentaire, de l'œdème primitif des paupières, du début d'un orgelel avec œdème palpébral et chémosis, de la conjonctivite purulente, des affections des sinus, ne présente pas habituellement de sérieuses difficultés.

Pour établir le diagnostic on se basera sur les caractères de la pustule maligne et l'examen bactériologique. Lue des épreuves peul être négative, aussi devra-t-on faire l'examen microscopique de frottis obtenus avec la sérosité et le sang qui s'écoulent d'une piqûre au niveau de la pustule et poursuivre les recherches par les cultures et les inoculations au cobaye, à la souris.

Pronostic. — La pustule maligne simple guérit 1res souvent ; elle guérit même spontanément. Il en est de même de la pustule maligne de la lace. A la l'ace, lorsque la pustule maligne se complique d'œdème, la mortalité est d'environ 50 pour 100.

L'œdème malin sans pustule est particulièrement grave, car en outre des accidents infectieux, il y a à redouter les accidents asphyxiques par œdème.

Traitement. — L'ablation suivie de cautérisation au thermocautère peut être appliquée même aux paupières, car il s'agit non d'une question d'esthétique mais de vie. Assurément on doit toujours ménager le tissu palpébral, mais il faut bien admettre que l'escarre qui va se produire déterminera une perte de substance peut-être plus grande que celle faite chirur-

gïcalement.

Une bonne méthode consiste dans les injections iodées autour de la pustule, soit que l'on admette que l'iode est un poison spécifique du charbon, soit que l'iode agisse uniquement comme caustique. Les injections sont faites profondément aux limites de l'œdème avec la teinture d'iode du Codex ou avec une solution iodo-iodurée (iode 1 gramme, iodure de potassium c2 grammes, eau 100 grammes). Ces injections seront répétées selon les indications. En même temps on administre la teinture d'iode à l'intérieur (5-6 gouttes toutes les heures). Desprez se servait de chlorure de zinc. il en vante les bons effets. Ce chirurgien fendait l'escarre en quatre par deux incisions en croix jusqu'à ce que le sang arrive et plaçait au fond de son incision gros comme un pois d'amidon imbibé de chlorure de zinc.

Le traitement est continué jusqu'à ce que la température baisse, que le pus apparaisse dans les vésicules ou que la pustule soit entourée d'un cercle éliminateur.

VIL - MYXŒDÈME PALPÉBRAL. — Les myxœdémaleux présentent souvent a1 qu'on appelle le signe du sourcil; les sourcils sont peu fournis, sur-

Paupières (Affections diverses),

loiil à la partie externe. On peut le trouver chez plusieurs membres d'une famille de myxodémateux (signe familial).

Ils sont sujets à la blépharo-conjonctivite, et dans ce cas les lésions du bord palpébral s'expliqueraient par la facilité des infections chez les hypothyroïdiens.

Un des premiers symptômes du myxœdème est l'infiltration de la conjonctive palpébrale et des paupières (fig. 164 et 165).

Fig. 16i. — Faciès myxœdémateux (fillelle de 4 ans). (Péchin.)

Fig. lf>5. — Malade de la ligure 164 (après l'opolhérapie thyroïdienne). (Pèchin.

L'absence de lésion oculaire, la bouffissure de la face rendent le diagnostic facile.

Traitement. — Lotions aseptiques oculaires et traitement opothérapiquc thyroïdien.

VIII. — INFECTIONS MYCOSIQUES CONJONCTIVO-PALPEBRALES. — Lac tinomycose peut se développer dans les paupières et sur la conjonctive. Aux paupières l'actinomycose est une propagation de lésions profondes, osseuses, de même nature. A en juger par le petit nombre d'observations publiées, l'actinomycose conjonctivale est rare. On l'a observée sur la conjonctive bulbaire au niveau du pli semi-lunaire et au niveau du bord supérieur du tarse. Elle apparaît sous forme de petits grains jaunes, grisa 1res, au-dessus d'une petite vésicule demi- transparente. L'ouverture de lu vésicule laisse sortir des grains jaunâtres. Ces petits grains jaunes peuvent exister >;ms vésicules.

Comme pour les concrétions actinomycosiques des canalicules lacrymaux, d suffit de les extraire pour obtenir la guérison en même temps que le

Paupières (Affections diverses). 116

diagnostic esl vérifié sous le microscope. L'actinomycose présente deux zones caractéristiques : une zone centrale constituée par les filaments du mycélium el une zone périphérique festonnée, constituée par des massues disposées en étoile (V. A.ctinomycose).

La sporotrichose conjonctivo-palpébrale esl primitive ou secondaire.

h;ins la sporotrichose conjonctivale primitive, les lésions onl été obser vées sur la conjonctive tarsienne ou au niveau <lu repli semi-lunaire. La muqueuse esl épaissie, rouge, parsemée de saillies el de follicules. On distingue à son niveau de petites lâches blanc-jaunâtre à contours plus ou moins irrégulîers. L'oeil esl sensible, la pression sur la paupière éveille quelque douleur; le malade esl gêné par une sensation de corps étranger: Ces taches présentent parfois une légère ulcération. On voil apparaître ces taches rapidement, en 24-36 heures. La conjonctive bulbaire esl hypérémiée : il y a un peu de sécrétion; les paupières sont légèrement œdéma liées.

Dans un cas de Lagoulfe et Briau la conjonctivite se compliqua de kératite ulcéreuse el de panophtalmie consécutive.

L'adénopalhie est constante dans les ganglions pré-auriculaires, angulomaxillaires ou cervicaux; à la tuméfaction se joint un peu de douleur à la pression.

11 y a seulement une sensation de cuisson et de corps étranger, mais létal général reste satisfaisant.

Dans l'auto-observation de Faval'éosinophilie sanguine était de G à 8 pour 100. Cette même observation a montré une incubation d'une durée de il jours en môme temps que la possibilité d'une infection sur une conjonctive saine.

Diagnostic. — Le diagnostic peut se faire par le seul aspect des lésions conjonctivales : l'adénopathie et les symptômes subjectifs; mais l'examen bactériologique donne seul la certitude (V. Sporotrichose).

11 n'est guère possible de confondre avec la conjonctivite de Parinaud qui ne présente pas de taches jaunes et qui a une tout autre allure. Dans certains cas avec érosion on pourra penser à une syphilis conjonctivale; on sera lixé par la recherche du spirochète. Le doute n'est guère permis avec la tuberculose qui évolue lentement, contrairement à la rapidité qui caractérise la marche d'une lésion sporolrichosique. Une tentative d'extraction montrera de suite s'il «'agit de concrétions conjonctivales.

Traitement. — Iodure de potassium ; 2-3 grammes par jour et lotions oculaires aseptiques.

Sporotrichose palpébrale. — Comme la sporotrichose conjonctivale. la sporotrichose palpébrale est primitive ou secondaire. Les lésions ont été constatées aux deux paupières et au niveau du sourcil; elles consistent dans un tissu gommeux, induré ou ramolli, rouge-brunâtre, violacé, avec ou sans pertuis fisluleux, par lesquels s'écoule de la sérosité purulente. Ce tissu peut s'ulcérer: l'ulcération s'étend; elle est superficielle, papillomateuse aux bords palpébraux, l'ulcération revêt l'aspect d'une folliculite ulcérée. 11 esl à remarquer que ces lésions n'ont pas grande réaction sur les tissus voisins et cela dans une région où l'œdème se produit si facilement. On a noté la tuméfaction des ganglions correspondants, mais la réaction lymphatique esl inconstante.

i 1 7 Paupières (Corps étrangers et traumatîsmes).

L'évolution de ces lésions est lente sans réaction générale.

Diagnostic . — Si l'aspect clinique est souvent suffisant pour mettre sur la voie du diagnostic, il n'impose pas la certitude comme les examens bactériologiques. La coexistence d'autres lésions d'apparence sporothricosiques ne suffît pas, car il faut se méfier de l'association de la tuberculose et de la sporotrichose.

Pour apprécier les caractères cliniques on se basera sur l'aspect peu actif des lésions, la faiblesse ou le manque de réaction des tissus environnants, et surtout dans une région favorable aux réactions inflammatoires, la variété des lésions, leur simultanéité chez un même sujet. Le peu d'épaississement des tissus et l'absence d'induration jambonnée distinguent ces lésions de la syphilis, de même que les bords décollés, violacés, et l'absence de gros grumeaux blanchâtres les distinguent des lésions tuberculeuses. La rougeur des paupières n'a pas l'apparence violacée et livide des tuberculoses cutanées; la tuméfaction, quoique molle et fongueuse, est plus ferme que celle de la tuberculose.

L'évolution des lésions suffit à caractériser le chalazion.

On aura enfin à faire le diagnostic différentiel avec le farcin, la lèpre et les ulcérations néoplasiques.

Traitement. — Le traitement consiste comme dans les autres manifestations sporotrichosiques dans l'administration de l'iodure de potassium. Il devra être institué aussitôt que possible afin d'avoir toutes chances de prévenir l'extension, la généralisation des lésions. Aussi les examens bactériologiques devront-ils être faits immédiatement. PÉCHIN.

PAUPIÈRES iCORPS ÉTRANGERS ET TRAUMATISMES). — Contusions de la région sourcilière. — Elles peuvent se limiter à la peau cl au plan musculaire sous-jacent, mais dans les cas de traumatismes violents ces lésions sont susceptibles de se compliquer de contusion de l'os et du périoste, d'ostéo-périostite traumatique, de contusion et de névrite du nerf frontal, de section du nerf sus-orbi taire, de fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, fracture pouvant intéresser la voûte orbitaire et même le canal Optique (lésions du nerf optique), de décollement de la muqueuse du sinus et d'épanchement sanguin dans l'intérieur de ce sinus.

Les plaies de cette région sont simples ou contuses. Elles résultent habituellement d'une chute ou d'un traumatisme par un corps contondant : cl le plus souvent la plaie est produite de dedans en dehors par l'arcade orbitaire; elle est nette, linéaire.

Toutes réserves étant faites pour une infection consécutive pouvant s'étendre ;i l'orbite, pour des cicatrices douloureuses au niveau du nerf frontal, pour l'ostéo-périostite, el des lésions du sinus frontal el du canal optique, toutes complications plutôt rares, on peut dire que le pronostic des plaies de la région sourcilière est généralement bénin.

Traitement. — Raser la région et débarrasser la plaie des poils qu'elle peut renfermer el la désinfecter. Si la plaie esl nette <>n la suturera aussitôt : si elle esl contuse, mâchée, on ne fera pas de réunion immédiate; on appliquera un pansemenl occlusif.

Paupières (Corps étrangers et traumatismes). \ 1 8

Contusions des paupières. - Les paupières contusionnées sont tuméfiées, ecchymo tiques. Une violente contusion peul déterminer un gros épanchëmeni <l<" "-an^- derrière les paupières el simuler une tumeur <1<' l'orbite. La guérison s'obtient en quelques jours par l'application de simples compresses résolutives.

Plaies des paupières. — Elles sonl simples ou contuses, à direction horizontale <>u verticale. Elles saccompagnenl de gonflemenl el d'oedème, d'ecchymose el d'hémorragie abondante lorsque l'artère palpébrale supérieure ou inférieure est intéressée.

Elles peuvent se compliquer de lésions conjonctivales : plaies, ecchymoses, chémosis, symblépharon; osseuses : (fractures du cadre orbitaire, dénudation osseuse); lacrymales : (plose el plaie de la glande lacrymale, dacryadénite infectieuse, section 'des conduits lacrymaux : d'arrachemenl du ligament de l'orbiculaire, de section du releveur, d'infections diverses (érysipèle), de paralysies oculaires et de lésions oculaires et orbitaires.

Le pronostic n'est pas grave lorsqu'il n'y a pas de complications oculaii 'es ou orbitaires, ni de lésions des ligaments latéraux ou du tendon du releveur de la paupière.

L'œdème n'est pas de longue durée; les plaies horizontales ne tardent pas à se réunir. Les plaies verticales ont tendance à s'élargir et doivent être suturées avec soin.

Traitement. — Lorsque la plaie est petite et horizontale on pourra s'abstenir de toute intervention; lorsqu'elle est grande et surtout verticale les sutures sont nécessaires. On fera ces sutures avec beaucoup de soin et très rapprochées les unes des autres. Si la paupière est dilacérée en plusieurs lambeaux, on s'attachera surtout à n'en sacrifier aucun, à les mettre en place et à les suturer si l'état de la plaie le comporte. La restauration du bord palpébral sera particulièrement soignée afin d'éviter des encoches ou des colobomes, ou encore des éversions des points lacrymaux.

On sera très économe du tissu palpébral; les plus petits lambeaux doivent être soigneusement conservés.

Piqûres des paupières par insectes. — Ces piqûres déterminent au début des phénomènes plus ou moins douloureux et de l'œdème palpébral unilatéral. Dans la piqûre de mouche, la paupière est rouge, œdémateuse; il n'y a pas de fièvre, ni de vésicules.

La piqûre de guêpe est douloureuse, l'œdème très accentué; au centre, on remarque un point blanc; il y a habituellement plusieurs piqûres à la face et aux mains et dans ce cas à la douleur s'ajoutent des éblouissements, du vertige, même un état syncopal, une éruption généralisée (urticaire), éruption scarlatiniforme, érythémateuse ; la lace, le cuir chevelu sonl gonflés; mais bien vite tous ces accidents se dissipent. Il en est à peu près de même pour les piqûres des bourdons et des frelons. S'il s'agit de piqûres par des abeilles, l'incident a laissé des souvenirs de l'attaque par un essaim d'abeilles. Plusieurs régions sont atteintes et les nombreuses piqûres donnent aux parties touchées un aspect presque caractéristique qui s'accompagne de troubles généraux plus ou moins sérieux.

Un diagnostic qu'il est 1res important de faire est celui de la pustule

419 Paupières (Corps étrangers et traumatismes).

maligne. Au début celle-ci est souvent confondue avec une simple piqûre de mouche, et Terreur est d'autant plus regrettable qu'elle apporte aux soins à donner un retard qui peut être fatal.

Traitement. — Les piqûres de mouches et d'insectes localisées aux paupières n'ont pas de gravité; on pourra se borner à des lotions aseptiques.

Corps étrangers des paupières. — Tout traumatisme de la région sourcilière et des paupières peut se compliquer de corps étrangers. Ces corps sont en général faciles à reconnaître et à enlever.

Plaies de la conjonctive. — Lorsqu'elles sont limitées à la conjonctive ces plaies sont de peu d'importance et, pour peu qu'elles soient étendues, il suffira de faire des sutures pour obtenir la guérison en quelques jours.

Une conjonctivite spéciale dite conjonctivite trauma tique est due à l'action de certaines substances irritantes et de vapeurs caustiques. A ces conjonctivites traumatiques appartiennent aussi les conjonctivites par action d'une lumière trop vive telle que la lumière électrique et l'éblouissement produit par la neige (action des rayons chimiques ultra-violets).

Ces conjonctivites ne sont généralement pas graves et guérissent spontanément en quelques jours.

Corps étrangers de la conjonctive. — Il s'agit habituellement de poussières, de particules de charbon, de cendre, d'ailes d'insectes, de fragment de graines, qui siègent en un point quelconque de la conjonctive palpébrale, très rarement sur la conjonctive bulbaire. Le siège d'élection sur la conjonctive palpébrale est le sillon tarsal supérieur; c'est là, une fois la paupière relevée, qu'il faut aller les chercher. Ces corps étrangers provoquent des phénomènes de réaction, d'hypérémie, de douleurs qui paraissent hors de proportion avec leurs minimes dimensions, mais qu'expliquent l'extrême sensibilité de la conjonctive (nerf lacrymal et nerf nasal; Ve p.) et de la cornée (nerfs ciliaires).

De gros corps étrangers peuvent, surtout après des traumatismes oculaires, rester ignorés dans le cul-de-sac conjonctival supérieur et y déterminer des accidents inflammatoires ou simuler des néoplasies.

Aux corps étrangers de la conjonctive se rattache Yophtalmia nodosa due à l'introduction de poils d'une chenille appartenant à la variété des chenilles processionnaires ou de poussières de leur nid. Les lésions proviennent soit des poils qui progressent dans les tissus (lésions mécaniques), soit d'une matière visqueuse contenant un principe irritant et analogue à l'acide formique. Les lésions se développent peu après le traumatisme et s'accompagnent de violents symptômes inflammatoires; elles se limitent à la conjonctive et à la cornée ou s'étendent au Lractus uvéal et au corps vitré. La cornée offre à sa surface de nombreux points grisâtres faisan! saillies (nodosités épilhéliales . Les examens ont démontré qu'il s'agii de nodules pseudo-tuberculeux avec cellules géantes dans la conjonctive, la cornée et liris, ces nodules renfermant souvent un poil de la chenille.

Traitement. — Aussitôl que possible, après l'accident procéder à un aet toyage soigné de la conjonctive, e( dès l'apparition des troubles cornéens Caire un raclage afin de s'opposer à l'immigration des poils dans les tissus ■OMS-jacents. n CHIN,

Paupières (Kystes).

PAUPIÈRES (KYSTES). • Kystes sébacés (fig. 166 I es kystes appartien-

ne!^ à la classe des kystes dits de rétention. Ils sonl constitués par des cellules épidermiques ou des produits de sécrétion devenus granulo-graisseux, accumulés dans les culs-de-sac glandulaires distendus el dans leurs conduits excréteurs <>n dans un follicule pileux, au niveau du poinl d'abouchement des conduits de glandes sébacées. La paroi du kyste esl tapissée par un épithélium pavimenteux, stratifié. Les cellules de celle paroi se transforment graduellement en une substance blanchâtre semi-liquide qui remplit la ca\ ité.

Su i va ni le volume et les modifications subies par le prod.uil sécrétéon distingue le milium palpébral (acné miliaire), lecomedon (acné punctata (et la loupe. Au point de vue des variétés anatomiques ces kystes se divisent en sté-

atome lorsque la masse

rdure est constituée presque uniquement par de l'épithélium épidermique, en athérome lorsque le contenu est une bouillie caséeuseavec celluledominantes et enfin mélicéris lorsque le contenu fluide ressemble a du miel, renferme des matières grasses qui se transforment en huile (kystes huileux), en acide stéarique, en margarine et en cholestérine. Si cette dernière matière prédomine on a le cholestéatome.

Les kystes sébacés situés dans la région prélacrymale méritent une mention spéciale. Lorsqu'ils ont un gros volume ils ressemblent à une mucocèle, mais la mucocèle a son grand axe horizontal et dédouble parfois la paupière inférieure. Le gros kyste sébacé a plutôt son grand axe dirigé obliquement en bas et en dehors. Dans le cas de kyste dermoïde il y a adhérence de la poche aux plans sous-jacenls, au lissu osseux. Si la peau est déchiquetée sur une masse fongeuse, saignante, de mauvais aspect, si le kyste s'enflamme, suppure, donne lieu à la formation d'une néoplasie. on aura à faire le diagnostic avec un néoplasme, un épithéliome. Par une injection dans les voies lacrymales, on s'assurera qu'il ne s'agit pas d'une tumeur des voies lacrymales.

Traitement. — Large incision permettant une ablation complète et cicatricielle sous un pansement sec.

Kystes huileux. — Siègent plus particulièrement sur le côté interne de l'orbite, au niveau du sac lacrymal. On les rencontre encore vers la queue du sourcil; rarement au bas et en dehors vers la commissure externe, ou à la tempe. Ce sont bien des kystes dermoïdes, car la paroi présente la structure de la peau, mais elle renferme des oléates, des margarates, des stéarates insolubles dans l'eau; des glycéro-stéarates, des palmidates, des glycéro-oléates et des glycéro-palmidates plus ou moins solubles, en outre

Fig. 16ô. — Kyste sébacé de la paupière inférieure.

421 Paupières (Kystes).

de petits grumeaux d'apparence caséeuse constitués par des amas de cellules épithéliales exfoliées, entremêlées de cellules embryoplastiques rondes et d'autres dites géantes, et enfin de cristaux de margarine.

Tumeur transparente à la lumière solaire, demi-transparente lorsqu'on l'éclairé obliquement (la transparence peut faire défaut lorsque le kyste est profond); plutôt petite, molle, fluctuante, non pulsatile, indolente. A son niveau la peau est saine, sans cicatrice ni adhérence. Elle est parfois reliée au tissu osseux par un pédicule volumineux, résistant. Pas de signes réactionnels. Les voies lacrymales sont perméables, saines. Pas de larmoiement. Le siège souvent prélacrymal, la congénitalité et en tout cas l'apparition dans le bas âge, la fluctuation, l'indolence feront aisément reconnaître la nature de cette tumeur et empêcheront de la confondre avec l'angiome veineux profond, le lipome pseudo-fluctuant, le kyste séreux et l'encéphalocèle. Kystes dermoïdes. — Ces kystes para-orbitaires siègent de préférence à la partie supéro-externe de la paupière supérieure, vers la queue du sourcil (fente brachiale oblique de la face; ; rarement au-dessus du sourcil, dans la région palpébrale, empiétant quelquefois sur le front ou la tempe. Quelquefois bilatéraux.

Volume ordinairement petit. Peut atteindre le volume d'un œuf de poule. La peau ne contracte pas d'adhérence à son niveau, elle n'est même pas amincie comme c'est le cas dans le kyste sébacé. Nous retrouvons ici les rapports osseux que nous avons constatés dans le kyste dermoïde de l'orbite (V. Orbite). Cette adhérence se fait au niveau d'une dépression osseuse qui résulte d'un trouble de nutrition (et non de l'usure par contact). Par cette adhérence arrivent les vaisseaux nourriciers. La dépression osseuse n'est pas toujours située exactement au-dessous du kyste. Ce dernier peut se développer dans une loge osseuse dépendant du frontal et, pendant son évolution, séparer les deux lames osseuses; la table interne du frontal, repoussée en arrière, le sépare du cerveau. La loge osseuse développée entre les lames du frontal est parfois perforée au niveau de la voûte orbitaire cl h4 kyste dermoïde intra-osseux communique avec le kyste sous-cutané. Si La perforation est large le kyste se trouve en rapport avec le cerveau et la dure-mère. L'adhérence osseuse manque rarement.

Le kyste dermoïde peut pénétrer dans l'orbite el déterminer de diplopie, un déplacement du globe, de l'exophtalmie ou des phénomènes de compression du nerf optique ou du globe oculaire.

À la palpai ion, on sent que la poche a une consistance ferme, une certaine épaisseur, alors que les kystes séreux el l<is kystes sébacés ont une pellicule mince. La paroi propre offre tous les attributs de la peau.

Habituellement tendus et lisses, les dermoïdes sont quelquefois de cousislance molle, fluctuante. Comme les kystes sébacés ils peuvent subir la transformation huileux' (kystes dermoïdes huileux).

Spencer Watson a constaté, vers l<* tiers interne de la paupière supé-

rieure, un orifice fistuleux par lequel s'écoulail par intermittence un liquide

séreux, ce qui Indique un rappori entre l<>> kystes dermoïdes cl les fistules

congénitales.

( .<>- kystes sonl dans certains <;i^ assez petits pour ne p;is être remarqués

Paupières (Glandes palpébrales et tarse). i 2 '1

dans l'enfance ; Ils évoluent dans La première enfance el peuvenl s'accroître rapidement à la puberté ou sons l'influence d'un traumatisme.

Lz diagnostic est généralement facile. On évitera <le confondre les dermoïdes avec 1rs tumeurs malignes, le lipome, les kystes sébacés, une tumeur molle ou kystique de la glande lacrymale, el une lésion inflammatoire à évolution chronique. PÊCHIN,