PAUPIÈRES (TUMEURS

SARCOME. — Le sarcome primitif des paupières est rare. Le plus souvent il provient des cavités voisines (orbite, fosses nasales). Son étiologie est inconnue, mais le traumatisme (coup, ecchymose, brûlure) joue un rôle non douteux.

La tumeur est de volume variable, molle ou dure, se développe sans douleur. La peau d'abord mobile se prend à son tour, s'ulcère et devient parfois le siège d'infection secondaire. Le retentissement ganglionnaire n'est pas constant et, quand il existe, il est dû plus souvent à l'infection secondaire qu'à la propagation des éléments sarcomateux. La tumeur progresse et s'étend aux régions voisines (face, fosse temporale, orbite, sinus voisins, cavité crânienne), l'état général devient mauvais et le malade succombe soit aux accidents dus à la propagation de la tumeur au cerveau, ou aux métastases viscérales.

Les diverses variétés de sarcome (muqueux, angio-sarcome, sarcome fascicule, sarcome embryonnaire, mélano-sarcome) peuvent naître dans le tissu cellulaire qui unit la conjonctive au cartilage tarse. Ces sarcomes ont une allure spéciale parce qu'ils évoluent du côté de la muqueuse, le tarse formant barrière. Pris entre la paupière et le globe sans cesse en mouvement, ils se pédiculisent, déterminent de la. gêne de la vision, du larmoiement, de l'œdème conjonctival, font saillie à travers les paupières et recouvrent l'œil qui leur résiste longtemps.

Le diagnostic est en général facile. Au début on évitera de confondre le sarcome avec le chalazion, el plus tard avec l'épithclioma cutané ou meibomien.

Traitement. — 11 consiste dans l'extirpation très large et faite dès le début. Si la tumeur s'est propagée aux cavités voisines, on est impuissant à arrêter les progrès du mal [V. Paupières (Opérations)].

ÉPITHÉLIOMA OU CANCROÏDE. - - Tumeur d'origine épithéliale à cellules généralement pavimenteuses et parfois farcies de granulations calcaires (épithélioma calcifié), développée aux dépens de la conjonctive, de la peau ou des glandes palpébrales. Née dans la conjonctive [épithélioma primitif de la conjonctive palpébrale), elle se développe à son niveau ou

Paupières (Tumeurs).

bien pousse des prolongements dans la paupière (carcinome palpébral), ou dans l'orbite. La paupière est plus ou moins déformée, dure, bosselée. La peau esl normale, mobile. La conjonctive est adhérente à la tumeur, congestionnée, vascularisée. La tumeur se développe progressivement, sans douleur. Le retentissement ganglionnaire est inconstant.

L'épithélioma de la peau des paupières revêt diverses formes; il est étalé en surface ou saillant, avec aspect papillaire ou verruqueux, reste limité, ou bien pénètre profondément dans les tissus qu'il désorganise: c'est la forme phagédénique, térébrante et particulièrement grave en raison des désordres qu'elle provoque par la destruction du globe de l'œil, des paupières et l'envahissement des sinus (fig. 211). Cette destruction des tissus s'accompagne parfois d'hémorragies et de douleurs, et les ulcérations peuvent être le siège d'infections secondaires qui déterminent des adénites inflammatoires distinctes des métastases ganglionnaires.

L'épithélioma a pour point de départ les glandes sébacées et sudoripares et notamment les glandes de Meibomius (épithélioma des glandes de Meibomius). Ce dernier a, surtout au début, l'aspect clinique du chalazion avec lequel on le confond facilement.

Pour le diagnostic (V. plus loin).

Traitement. — Lorsqu'il s'agira de petites plaques épithéliomateuses dermiques, comme on en rencontre fréquemment chez les vieillards, on fera bien de s'abstenir de toute intervention, au moins pendant tout le temps que la lésion reste stationnaire et paraît bien supportée. 11 n'est pas rare, en effet, de voir des tumeurs épilhéliales aux lèvres, aux paupières, au nez, durer dix, quinze et vingt ans sans déterminer le moindre accident, ni retentissement ganglionnaire. Vient-on à les opérer, la guérisûn semble assurée, maison voii souvent en pareil cas survenir dans un laps de temps assez court un gonflement ganglionnaire et des métastases néoplasiques.

Dans les cas d'épithéliomas légers, mais qui progressent, on peut employer la résorcine, lucide acétique concentré, l'acide chromique, la formalinc et surtout l'acide arsénieux et le violet de méthyle; ces médicaments ont lousn leur actif des guérisons. Mais, si le traitement médical n'est pas suivi à bref délai d'une amélioration, on fera une aidai ion étendue, com plète, du tissu malade et la blépharoplastie immédiate.

Dan- certains cas, la radiothérapie a donné d'excellents résultats. Cette méthode est encore hop nouvelle pour qu'on puisse formuler les Indications de son emploi. Elle esl à essayer.

Fig. 211.— Epithélioma cutané (sarcome épithélioïde) de la paupière inférieure droite. Guérison de la lésion èpithéliale superficielle à la suite d'une première application de radium. Récidive -euforme de sarcome profond. Mort par généralisation cancéreuse. (Péchin.)

Paupières (Tumeurs). i~x

lymphadénome. Par sa bilatéralité habituelle, cette tumeur rentre dans la classe des tumeurs dites symétriques des paupières. Comme dans le cas <lr lymphadénomes de l'orbite (voir cel article), les malades sonl atteints de leucocytose ou I > i <* 1 1 sont des pseudo-leucémiques. Une seule paupière peul être atteinte au début, mais dans un délai variable l'affection devient bilatérale el souvenl symétrique. Les paupières son! épaissies par un tissu néoplasique (petites cellules rondes ci reticulum) situé entre la conjonctive el le tarse, cl qui l'ail saillie tantôl du côté de la peau, tantôt du côté de la conjonctive, ou bien n'apparaît que dans la région du fornix soulevanl la paupière à ce niveau. La peau est normale.

Le globe oculaire est quelquefois lui-même compromis, soit que la I uineur pousse des prolongements orbitaires el détermine de P exophtalmie avec toutes ses conséquences, soil que la chorio-rétine subisse des hémorragies fréquentes chez les leucémiques.

On peut observer les mômes phénomènes de généralisation que chez les malades atteints de lymphadénome orbitaire.

L'état général du malade, la formule hématologique, la généralisation des cellules néoplasiques suffiront au diagnostic. On évitera de faire \ni<k confusion avec le névrome plexiforme, l'éléphanliasis, le lipome multiple, le sarcome et les tumeurs syphilitiques ou tuberculeuses symétriques.

On interviendra opératoirement lorsque l'état général le permettra.

TUMEURS SYMÉTRIQUES DES PAUPIÈRES. (V. Dacryoadénite).

NÉVROME PLEXIFORME. — Tumeur congénitale formée par des nerfs dégénérés auxquels s'est substitué du tissu conjonctif hyperplasié et dense (neuro-fibrome plexiforme de Billrolh).

Les tissus sont plus ou moins saillanls, recouverts d'une peau en apparence normale mais un peu épaissie; il s'agit plutôt d'un gonflement diffus de la paupière pouvant s'étendre aux régions voisines, à l'orbite et aux plan^ osseux sous-jacents, déformant plus ou moins la paupière et la face. Cette tumeur évolue avec une indolence absolue. A la palpation on a la sensation de cordons durs, élastiques, sensation de paquets de ficelle, d'édredon de plumes. On peut trouver des tumeurs de même nature à la voûte du palais. sur le tronc, au cou, et des névromes dans les nerfs pneumogastriques, les plexus brachial et lombaire, ainsi que le long de plusieurs nerfs cutanés.

Traitement. — Extirpation.

ÉLÉPHANTIASIS. LYMPHANGIOME. -- L'éléphanliasis des paupières esi congénitale ou acquise. Dans le premier cas elle apparaît dès la naissance, et si parfois elle est tardive, la congénitalité doit être admise néanmoins parce qu'il s'agit (Van Duyse, Ziegler) d'un terrain préparé par un élal congénital acquis pendant le développement intra-utérin ou par un étal pathologique héréditaire.

A la naissance les paupières (ou seulement la paupière supérieure) sonl grosses, gonllées anormalement ; elles peuvent avoir des dimensions énormes, être hypertrophiées; l'hypertrophie s'accentue lentement sans douleur. Il n'y a pas de modification notable dans les téguments. L'éléphanliasis congénitale peut se compliquer de buphtalmie du côté correspondant.

459 Paupières (Tumeurs)

L'étiologie el la pathogénie (et l'on pourrait ajouter la nalure) de l'éléphantiasis congénitale sont obscures; il en est de même pour l'éléphantiasis dite acquise.

V éléphantiasis acquise débule par des poussées inflammatoires, érysipélateuses, qui augmentent chaque fois un peu plus le développement de la paupière. Aussi a-t-on pensé que des agents microbiens, et notamment ceux de l'érysipèle, étaient la cause de cette hypertrophie. Suivant la nature des éléments qui le composent, on distingue trois sortes d'éléphantiasis : éléphantiasis simple (fibromateuse diffuse); éléphantiasis névromateuse(hyperplasie des nerfs et de leur gaine) ; éléphantiasis télangiectasique (développement anormal des vaisseaux).

Traitement. — Les cautérisations au thermocautère peuvent suffire dans certains cas, mais en général on devra faire une large ablation des tissus.

XANTHÉLASMA (;avOoç, jaune; éXoccr|ji.a, plaque). — Le xanthélasma siège sur les paupières (xanthélasma des paupières) ou sur les diverses régions du corps (xanthélasma généralisé). Il est constitué par des plaques ou de petits tubercules, ou des traînées linéaires. Le xanlhome est maculeux ou tubéreux, ou papuleux. La peau lésée a une teinte jaune chamois, jaune ocre, jaune feuille morte, jaune rouge. Les plaques palpébrales sont souvent bilatérales et symétriques.

Les sujets qui en sont atteints sont généralement des ictériques, des cholémiques, des sujets atteints d'affections hépato-biliaires, des diabétiques. Les plis cutanés, les points de pression, les endroits où Ton a fait des piqûres peuvent se xanlhélasmatiser chez les malades atteints de ces lésions cutanées.

11 s'agit d'une infiltration adipoïde de cellules conjonctives, d'une stéalose spéciale subordonnée elle-même à une hypercholestérinémie.

Lorsque la difformité qui résulte des plaques palpébrales est gênante el que les malades demandent à en être débarrassés ou peul les satisfaire soit par i'électrolyse, soit par la résection si les dimensions de la plaque permettent un affrontement facile des lambeaux et sans risque d'éversion de raccourcissement des paupières.

LIPOME. — Tumeur molle, régulière, mobile sur les plans profonds, indolore, recouverte d'une peau normale, parfois POuge, violacée cl parcourue par de nombreux vaisseaux vasculaires, d'un volume variable, pouvant s'étendre à toute la paupière, qui est volumineuse et ptosée.

Le lipome peu! s'étendre à l'orbite. La date de son apparition el l'examen histologique le distingueront du dermoïde.

Traitement. Extirpation.

FIBROME. On a signalé quelques eus de fibrome de la paupière supé-

rieure qu'on doil éviter de confondre avec le névrome plexiforme.

ADENOMES. 'rumeurs de la paupière développées dans les glandes de Meibomius, les glandes de Moll et les glandes de knmsc: les tumeurs se

rapprochenl de l'épi thélioma, mais elles s'en distinguenl par leur marche plus lente h leur moindre malignité.

Paupières (Tumeurs).

Fig. 212.

Chalaz'.on de la paupière supérieure droite. (Péchip.

chalazion. (/VA-/:-/, grêlon). Néoplasié bénigne siégeanl dans le tarse, le plus souvenl dans une glande de Meibomius. L'examen histologique autopise à établir des analogies entre le chalazion el les diverses modalités de

l'acné. Le processus infla atoire commence par la rétention d'éléments

épithéliaux el de sébum, continue par l'irritation de l'acinus, la prolifération de L'épi thélium, L'infiltration cellulaire du Larse, qui se désorganise. Cette déformation cellulaire (granulome <l*' Virchow) peut subir diverses métamorphoses qui donnenl au chalazion un lype clinique variable sui\ aul qu'il s'agit d'un état inflammatoire aigu avec formation de pus (orgelel interne), ou d'une organisation lente, chronique en tissu fibreux, ou en matière molle, colloïde.

Les vices de réfraction et les efforts d'accommodation ont un rôle douteux, il n'en est pas de même de l'obstruction des conduits excréteurs des glandes de Meibomius par des cicatrices ou une blépharo-adénite, de l'infection par l'orifice de ces glandes. On doit tenir compte de l'influence des diverses diathèses et du terrain (lymphatisme, acné, sepsie intestinale, surmenage, alcoolisme, albuminurie, diabète) et aussi de la grossesse et des troubles menstruels qui sont autant de causes adjuvantes importantes.

Le chalazion constitue une petite tumeur souvent unique, parfois multiple, faisant saillie du côté de la peau ou de la conjonctive (fig. 212 et 213).

Traitement. — Le traitement médical pourra être essayé (cataplasmes chauds, teinture

d'iode); mais il ne faut pas trop compter sur lui. L'ablation suivie d'un curettage est le meilleur traitement (V. Opération nu chalazion).

Fig. 215. — Chalazion de la paupière inférieure gauche et acné de la l'ace. (Péchin.)

, CORNES. — Tumeur due à la prolifération du tissu épithélial. La dystrophie cutanée, due en grande partie à la prolifération du corps de Malpighi (origine épithéliale, épidermique), atteint parfois, mais dans de moindres proportions, le corps papillaire (origine connective, papillaire, dermique). La corne devient ainsi une rréoplasie dermo-épidermique.

Cette néoplasie comprend deux variétés : la corne unique, longue, incurvée et les cornes multiples, composées, à sommets multiples se déve-

441 Paupières (Tumeurs).

loppant sur une base commune. La prolifération épithéliale peut subir la transformation cancroïdale, épithéliomateuse.

Traitement. — Exciser la corne à sa base, excision qui sera suivie, si besoin est, d'une blépharoplastie. S'abstenir de tout topique irritant qui ne peut que favoriser la transformation épithéliomateuse.

VERRUES. — Petites excroissances dues à des troubles de nutrition de la peau. Leur nombre, leur emplacement et leur volume sont variables.

A la suite d'une petite plaie accidentelle ou opératoire (opération du strabisme), de la conjonctive, d'une déchirure, de l'ouverture spontanée d'un chalazion, d'une irritation inflammatoire, d'une conjonctivite chronique, ou de la présence d'un corps étranger peuvent survenir sur la conjonctive des tumeurs de volume variable, sessiles ou pédiculées, masses charnues ayant la structure des bourgeons charnus.

Traitement. — Excision ou ligature avec un fil.

Diagnostic des tumeurs des paupières. — Dans le cas de tumeur ulcérée le diagnostic sera souvent difficile à établir entre une lésion syphilitique et tuberculeuse ou un épithélioma. L'épithélioma est caractérisé en général par les allures malignes du néoplasme, son dévelopement rapide, sa consistance cartilagineuse, sa surface inégale et l'envahissement ganglionnaire tardif et inconstant. Le cancroïde est relativement fréquent chez les vieillards; les autres affections sont rares.

Le chancre syphilitique des paupières est souvent une cause d'erreur parce qu'il est rare et parce qu'on n'a pas l'attention portée sur ce chancre extragénital. L'engorgement ganglionnaire est précoce. Souvent le chancre palpébral est entouré d'une zone inflammatoire, parfois phlegmoneuse, zone qui fait défaut dans l'épilhélioma. Enfin, on a en dernier recours les notions étiologiques, les lésions syphilitiques coexistantes et le résultat du traitement. Le chancre devra être lui-même différencié de la pustule maligne (v. c. m.) et du chalazion ulcéré.

La gomme ulcérée peul être d'un diagnostic 1res difficile. L'épilhélioma est unique, la gomme est multiple, se ramolli I et surtout s'améliore et guérit rapidement sous l'influence du traitement spécifique.

Le diagnoslic de tuberculose palpèbrale et de lupus se fait avec certitude par l'examen bactériologique et hislologique et par l'inoculation. L'ulcération tuberculeuse se présente sous l'aspect de granulations miliaires, blanchâtres, caséeuses, elle s'accompagne de douleurs cl d'engorgemenl ganglionnaire. Le lupus est rarement primitif, il est généralement secondaire au lupus des fosses nasales. L'étal général du sujel donnera des indications utiles.

On ;i souvent confondu le chalazion avec une gomme syphilitique ou tuberculeuse, l'hyperplasie partielle du bord postérieur du larse, un corps étranger entouré d'une niasse granulomaleuse, l'ophtalmie purulente lorsqu'il siège \<tn la commissure externe ci détermine des accidents phlegmo iifux. l'orgelet, !<• myxome <-i l<- sarcome palpébraux, une tumeur de la

Peau (Tuberculose). i i 2

glande lacrymale palpébrale el des glandes pilosébacées. «le Krause, d<- Moll ou de Meibomius; aussi devra-t-on apporter quelque attention à ce diagnostic en général facile.

Uangiome superficiel se reconnaît aisémenl : s'il esl sous-cutané, la coloration bleuâtre, la variation de volume, la réductibilité. le distingueronl d'un lipome ou d'un kyste.

Au début, le sarcome palpébral peul ressembler à un chalazion, el c'esl grâce à la récidive el à l'examen histologique qu'on fera le diagnostic. On devra donc à celle période s'assurer (pie la tumeur n'esl \)u> dans le tarse, mais en dehors de lui, soit du côté de la peau, soi! du côté de la conjonctive, et plus lard, alors que le chalazion reste limité, le sarcome s'étend el d i(1fusc.

Le lymphadénome est souvent bilatéral el compliqué d'une tumeur orbitaire de même nature, el surtout le malade esl un leucémique. PÉCHIN.

PEAU (TUBERCULOSE). — Les localisations du bacille de Koch à la peau peuvent revêtir des aspects très variés, beaucoup plus polymorphes qu'on ne le supposait il y a quelques années à peine : ces faits nous sont connus par de nombreux travaux, ceux de Darier surtout en France, de Jadassohn à l'étranger.

Depuis 1900, on divise les tuberculoses cutanées en deux groupes : les tuberculoses cutanées proprement dites, et les tuberculides.

Les premières sont admises par tous ; elles sont démontrées par leur structure histologique qui est celle du follicule tuberculeux classique, par la constatation du bacille de Koch, par les inoculations positives au cobaye, par les réactions locales à la tuberculine. Le lupus vulgaire willanique en est le type classique (v. c. m.). Il en existe d'autres : ulcérations tuberculeuses miliaires aiguës de la peau et surtout des muqueuses, gommes tuberculeuses de la peau, disséminées ou ordonnées en lymphangites tuberculeuses, — tuberculoses verruqueuses : on les appelle encore tuberculoses vraies, tuberculides bacillaires (Hallopeau).

Les secondes, tuberculides de Darier, toxi-tuberculides d'Hallopeau, ont été au contraire fort discutées. Longtemps on a nié leur nature bacillaire, car on leur trouvait des caractères inverses, disait-on, de ceux que montrent les « tuberculoses vraies » : lésions atypiques, non caractéristiques parce que parfois non folliculaires (tuberculides non folliculaires de Gougerot); absence de bacilles; inoculations négatives; réaction nulle à la tuberculine. — Le lupus érylhémateux (v. c. m.) en est l'exemple classique : mais on en cite bien d'autres : lichen scrofulosorum, tuberculides nodulaires à petits nodules (tuberculides papulo-nécro tiques, acnilis, folliculis) ou à gros nodules (éry thème induré de Bazin, sarcoïde de Bœck), angiokératome de Mibelli, etc. Au fond, on a appelé tuberculides toutes les lésions qui paraissaient avoir quelque rapport avec la tuberculose; mais on en discutait la nature, et pour la plupart des ailleurs elles n'étaient pas des tuberculoses vraies dues à l'action locale du bacille.

Grâce aux beaux travaux de Darier, « cette opposition entre les tuberculoses et les tuberculides n'est plus à maintenir ». Entre les deux groupes

Peau (Tuberculose).

existent toutes les transitions; « il apparaît de plus en plus que les tuberculides ne sont que des tuberculoses locales, dues à Faction locale du bacille de Koch » (Gougerot). Et, en effet, on s'est aperçu que beaucoup des prétendues tuberculides, contrairement à l'opinion admise, avaient la structure folliculaire typique ; que parfois, inoculées au cobaye, elles le luberculisaient; que les réactions à la tuberculine, pour être inconstantes, n'en existaient pas moins. La connaissance des tuberculoses non folliculaires achevait de renverser les idées anciennes (V. Lupus érythémateux).

Il n'y a, en somme, que des différences de degré (Darier) entre les tuberculoses et les tuberculides : si nous conservons ici les deux groupes, c'est parce que cette division est encore classique. Mais nous citerons, à propos de chacun des types cliniques, les transitions existant d'une catégorie à l'autre, et nous aurons soin de distinguer pour chacun les lésions folliculaires (typiques) et non folliculaires (atypiques).

A) TUBERCULOSES VRAIES.

1° Ulcérations tuberculeuses. — Siégeant sur la peau et surtout sur les muqueuses, ces lésions sont des pertes de substance superficielles, s'étendant de proche en proche, suivant une ligne serpigineuse, par fonte de nouvelles granulations (tuberculose miliaire ulcéreuse aiguë de la peau et des muqueuses). Elles sont de grandeur variable, souvent leur diamètre est celui d'une pièce de 50 centimes ou 1 fr., — parfois sont beaucoup plus chaudes, surtout sur les membres. Leur forme est irrégulière, le plus souvent polycyclique; leur bord d'un rouge violacé, livide, est taillé à pic, mais peu élevé, inconstamment décollé; tout autour, la peau ou la muqueuse est d'une pâleur remarquable. Le fond de l'ulcération est plat, irrégulier, mamelonné, atone, hérissé de granulations, les unes rougeâtres, les autres d'un jaune opaque (tubercules caséeux, points jaunes de Trélat); sur les bords on voit de semblables points jaunes qui en s'ulcéranl viennent se confondre avec l'ulcération principale. L'ulcéralion progresse ainsi excentriquement, d'une façon lento bien que rapide pour une lésion tuberculeuse. La sécrétion séro-purulen te, peu ;i boudante, contient en abondance des bacilles de Koch virulents; dans les régions cutanées découvertes, elle se concrète en croûtes; sur les muqueuses, l'ulcération reste n vif. La sensibilité est grande à l'examen, la douleur spontanée est en général modérée, mais elle peul devenir très vive, surtout autour des orifices naturels. Souvent les ganglions correspondants sonl engorgés, parfois ils se caséifient.

Le siège esl cutané, cutanéo-muqueux ou

ig. ji i. — Ulcération tuberculeuse de la langue Malade de Bes nier . Musée <!<• S;iini Louis.

Sabouraud.

muqueux. A l;i langue, l'ulcération occupe

-n il oui la | loin le ci les bords; tantôl c'esl une

fissure calleuse, tantôl c'esl une ulcération plate à bords semés de points

jaunes (fig. 21 f i. La douleur, très variable, esl parfois aiguë el s'accompagne

Peau (Tuberculose). ï i |

d'olalgie comme dans le cancer; <*l 1<- esl atroce «•! rend la déglutition presque impossible, quand le mal se propage à l'isthme du gosier. - Aux lèvres, l'ulcération ;> des caractères analogues, elle occupe soi! la partie moyenne, soil la région commissurale, <•! plus souvent l;i lèvre inférieure. Les joues, les gencives peuvenl être atteintes. — A l'anus, c'esl une plaie granuleuse, plus creusante, franchissant l'orifice sphinctérien el <|n<' l'on \<>ii en déplissant la marge; elle détermine souvent «les douleurs atroces pendant la marche (i surtout la défécation. — On observe encore des ulcérations tuberculeuses aux organes génitaux (verge, vulve), à la face, aux membres et notamment aux mains.

Le siège si fréquent de ces ulcérations, au niveau des orifices naturels, -Cxplique par l'origine des lésions : elles sont en effet presque toujours liées à l'inoculation des produits d'expectoration de la tuberculose pulmonaire vulgaire : crachais expectorisés, crachais déglutinés. On ne les observe, sauf exceptions, que chez des tuberculeux avérés, el presque toujours avancés : d'où leur sombre pronostic.

Il est pourtant hors de doute qu'il existe un ulcère tuberculeux primitif, rare d'ailleurs, survenant chez des sujets non tuberculeux, par inoculation au niveau d'une plaie ou excoriation (on le verrait, par exemple, après la circoncision suivie de succion pour élancher le sang suivant un vieux rite). Les nodules apparaissent une à six semaines après la contamination, et peu à peu se constitue une ulcération analogue à la précédente. Chez l'enfant, la marche en est plus rapide que chez l'adulte : les ganglions se prennent, se fîstulisent et l'infection se généralise fréquemment.

Notre description permet d'éviter la confusion avec les chancres simples ou syphilitiques, les syphilides ulcéreuses, Xépiihélioma. La recherche du bacille dans les produits de raclage vient en aide au diagnostic. Il s'agit, en effet, ici d'une tuberculose indéniable, reconnue même par ceux qui, comme Kaposi, contestent la nature du lupus de Willan. L'histologie est celle des granulations tuberculeuses, souvent sans cellules géantes, mais avec des bacilles nombreux. L'inoculation au cobaye est positive, ainsi que la réaction à la tuberculine.

A côté des ulcérations tuberculeuses typiques, il faut signaler (Gougerot) des ulcérations bacillaires aiguës atypiques cliniquement, au moins au début, pouvant simuler un chancre, une ulcération banale, une angine aiguë (Letullej. Elles ne prennent que tardivement l'aspect classique des ulcérations miliaires. Histologiquemenl, elles sont creusées dans un infiltrai mononucléaire non folliculaire : n'était le nombre colossal des bacilles, on douterait de leur nature tuberculeuse.

Le traitement de ces ulcérations est trop souvent inefficace en raison de la gravité de l'état général et des progrès des tuberculoses viscérales : on tentera des attouchements à l'acide lactique. On pourra essayer de détruire au galvanocau 1ère les ulcérations limitées. Contre les douleurs des ulcérations variqueuses il faudra utiliser les badigeonnages avec des solutions stovaïnées, les poudres ânes thésian tes.

c2° Gommes tuberculeuses. — La tuberculose gommeuse (éc rouelles cellulaires de Bazin, gommes scrofulo-tubcrculcuses, scrofuloderme des Aile-

445 Peau (Tuberculose).

mands) représente une des formes les plus fréquentes de la bacillose cutanée. La nature n'en est d'ailleurs plus discutée (Brissaud et Josias). Histologiquement, les gommes sont de gros tubercules caséeux, tout à fait comparables à ceux du poumon, dont le centre subit un ramollissement puriforme ; les cellules géantes de la paroi renferment parfois des bacilles. L'inoculation au cobaye est démonstrative.

Les gommes peuvent se rencontrer chez des sujets sains, mais surtout chez des sujets porteurs d'une lésion tuberculeuse interne ou externe. On les a vues, dans quelques cas, succéder manifestement à l'inoculation d'une plaie tégumenlaire située plus bas, mais le plus souvent produites par des lymphangites restées latentes, elles paraissent spontanées. Uniques ou multiples, elles siègent n'importe où, de préférence sur les côtés de la face, le long du maxillaire inférieur, au cou, — puis au thorax, enfin sur les membres.

Les gommes sont dermiques ou hypodermiques. Les premières, exceptionnelles (abcès froids sous-cutanés), se développent insidieusement, sous forme de nodosités mobiles sous le derme, dures, indolentes. Elles grossissent, en même temps que leur consistance diminue, elles soulèvent la peau, y adhèrent et l'envahissent. La fluctuation devient évidente, fausse fluctuation d'abord, car il faut assez longtemps pour que les fongosités se ramollissent; la peau sus-jacente devient d'un rouge violacé, et l'ouverture se fait (V. Abcès froids). D'ailleurs, à partir du moment où la gomme hypodermique envahit la peau, elle se comporte comme les gommes dermiques. — Celles-ci (tubercules cutanés scrofuleux), plus fréquentes, sont d'abord de petites nodosités sous-jacentes à une tache rouge livide de la peau, avec laquelle elles font corps ; elles sont alors dures, quelque peu sensibles à la pression. Au bout de quelques semaines, quelques mois, elles s'étendent en ligne droite ou dans diverses directions, en même temps qu'elles se rapprochent de la superficie ; elles se ramollissent en un ou plusieurs points, la peau amincie et violacée se perfore, donnant passage à une sérosité jaunâtre, grumeleuse, contenant des bacilles. Parfois celle sécrétion se concrète en croûtes. Les lésions s'étendent excentriquement, confluent; il en résulte des placards plus ou moins étendus, des clapiers purulents. Les ulcérations résultantes sont irrégulières, déchiquetées, anfrac- I ueuses, profondes, plus étroites à leur orifice qu'au fond; leurs bords sont minces, violacés, livides, décollés, leur fond granuleux, fongueux. Elles peuvent devenir serpigineuses et envahissantes. Toute cette marche est lente, « froide », presque indolore. La durée en est indéfinie. La réparation se fait pourtant, mais laisse des cicatrices déprimées, bridées, irrégulières, parfois chéloïdiennes.

Le diagnostic esl à faire, en dehors des autres Lésions tuberculeuses cl notamment de Vérythème induré (Y. ci-dessous), avec les abcès staphylo cocciques (V. Abcès, Folliculites, etc.), cl surtout avec les gommes syphilitiques cl sporotrichosiques. Le ramollissement des gommes syphilitiques s'accompagne souvent d'un molimen inflammatoire; elles sont d'une couleur brune ou eui\rée. leurs cratères <>m des bords épais, foncés, non

décollés, un fond jaune l>ourhillonneu\. On sail combien les lésions SVphi-

Peau (Tuberculose). M

litiques héréditaires ressemblenl aux lésions scrofuleuses. Au besoin, le Lraitemenl d'épreuve, la recherche du bacille H l'inoculation <ln pus au cobaye, décideront. Mais le diagnostic le plus important esl celui des dermatomycoses. Uactinomycose, relativement rare chez nous, esl la plus anciennement connue (v. c. m.). Les hémisporoses (v. c. m.), exascoses, oïdiomycoses (v. c. m.), etc., sont au contraire de notion Loute récente. La sporotrichose disséminée ulcéreuse tuberculoïde de de Beurmann H Gougerol esl d'une toute autre fréquence, et nombreuses sont les erreurs qu'elle a causées jusqu'à ces dernières années. Depuis les travaux *!<• ces auteurs, il faul \ penser systématiquement devant toute gomme tuberculoïde. Le diagnostic clinique esl parfois facile (Y. Sporotrichose); la culture à froid sur gélose-peptone glycosée de Sabouraud lève en \ à 6 jours tous les doutes grâce à ce diagnostic on pourra rassurer le malade et le guérir en quelques semaines.

Des transitions insensibles unissent la tuberculose gommeuse, de nature indéniable, aux « tuberculides » si longtemps discutées. De la gomme tuberculeuse dermique, on passe par l'intermédiaire des forme- caséeuses du lupus tuberculo-gommeux (V. Lupus) aux tuberculides suppurativés d'Hallopeau, à la tuberculose impéhginoïde: ecthymatoïde de Gaucher, tuberculose suppurative pustulo-croûleuse, parfois végétante, constituée par de petites gommes superficielles aboutissant rapidement à la suppuration (de Beurmann); puis de là aux tuberculides papulo-nécrotiques géantes. — De la gomme tuberculeuse dermo-hypodermique on passe à Yérythème induré de Bazin (V. ci-dessous), par l'intermédiaire de l'érythème induit'' ulcéré. — De la gomme tuberculeuse hypodermique, par la tuberculose nodulaire de Kraus (où Ton note encore de la caséification), on arrive à la sarcoïde hypodermique de Darier-Roussy, bien distincte de la sarcoïde dermique de Bœck, celle-ci proche du lupus (lupoïde de Darier).

Traitement. — L'ablation complète des petites gommes est le traitement idéal, mais l'exérèse n'est pas toujours possible. Tant que les collections ne sont pas ouvertes, on peut tenter de les ponctionner avec un trocart fin. et de faire suivre l'évacuation d'injections modificatrices. On emploie surtout l'éther iodoformé (5 pour 100), qu'on peut remplacer par l'huile d'amandes douces, avec 10 pour 100 d'éther et d'iodoforme, plus 2 de créosote, — ou par le thymol ou le naphtol camphré, en se souvenant que ce dernier a causé des accidents; Luton a préconisé l'eau oxygénée. — Après ulcération, la galvano-cautérisation ou le curettage complet suivi de cautérisation au chlorure de zinc, au nitrate d'argent et crayon de zinc (Besnier), sont les procédés de choix. On panse à l'iodoforme en bourrant de gaze. Il ne faut pas négliger le traitement général, extrêmement important : c'est d'ailleurs celui de toutes les tuberculoses locales (huile de foie de morue, préparations iodotoniques, bains salés, cure marine).

5° Lymphangites tuberculeuses. — Particulièrement fréquentes aux membres supérieurs, elles surviennent soif sans cause reconnue, soit à la suite d'une inoculation cutanée (plaie souillée par des sécrétions bacillaires, etc.) qui a provoqué localement une tuberculose verruqueuse. Enfin elles peuvent apparaître comme complications de lésions tuberculeuses variée-.

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Elles déterminent des foyers gommeux échelonnés le long des trajets lymphatiques avec ou sans cordon noueux intermédiaire (fîg. 215); ces gommes subissent révolution ordinaire des gommes tuberculeuses (v. cidessus). Les ganglions correspondants sont indurés, quelquefois abcédés. La durée de l'affection est indéfinie, la généralisation viscérale toujours à redouter.

Ici encore, à propos du diagnostic, il faut toujours penser à la sporotrichose et surtout à sa forme lymphangi tique (de Beurmann et Gougerot). La présence d'une lésion primaire verruqueuse est en faveur de la tuberculose, bien que de Beurmann et Gougerot aient signalé des « verrucomes » secs, squameux, dans la sporotrichose. La culture décidera en dernier ressort.

Le traitement est celui des gommes.

4° Tuberculoses verruqueuses. — Les formes scléreuses et verruqueuses ou papillomateuses de la tuberculose cutanée s'observent parfois sur le tronc, mais surtout aux membres, et presque toujours sur la face dorsale des mains et des doigts. Nombre d'auteurs les classent parmi les lupus. En général, moins profondes que ceux-ci, elles sont remarquables par révolution fibreuse qui se fait autour des tubercules et par le bourgeonnement de l'épidémie en profondeur et en surface. Il est difficile d'établir une distinction précise entre le lupus scieveux papillornateux de Vidal (scrofulide verruqueuse de Hardy) et la tuberculose verruqueuse de Riehl el Pallauf qui n'en esl qu'une variété; il y faut rattacher encore le tubercule >/<•* anàtomistes. Ce sont les formes courantes de la tuberculose par inoculation externe : aussi les voit-on chez un phtisique avéré infecté par ses propres produits (crachats, collections ouvertes), sur le dos du poigne! el de la main qui essuie la bouche,

par exemple; aussi les observe-Ion aux doigts chez un indn idu sain el vigoureux : le tubercule anatomique qui «mi constitue une -impie modalité <v-i un accident profession nel frappant l<is médeeins. infirmiers, vétérinaires

.215. -ï la main; ascendant Bazin, Mu Laffitte.l

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uqueuse de gommeuse Malade de ouis. .1. B.

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uchers, êquarisseurs.

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Leur nature tuberculeuse esl maintenanl indiscutable el -appuie avec des preuves nombreuses : structure histologique. inoculations positives au cobaye, réactionsè la Luberculine.

Débutanl huil à dix jours après l'inoculation par une saillie papuleuse dure, douloureuse, bientôl veilleuse el hyperkératosique, le tubercule anatomique el les tuberculoses verruqueuses Gg. 216, iMT prennent en grandissant un aspecl caractéristique. Les placards verruqueux sont de nombre e1 de grandeur variables, depuis les tubercules anatomiques minuscules de la rainure unguéale jusqu'aux larges tuberculoses végétantes qui occupent toute la face dorsale de la main ou du pied. On y distingue de dehors en dedans quatre zone-. représentant les phases de l'envahissement excentrique 1° une bordure érythémateuse violacée, diffuse : 2° une zone intermédiaire, inconstante, avec des pustulettes el des élevures squameuses ou croûteuses disséminées sur le fond violacé; — 5° la zone papillomateuse proprement dite, formée de saillies verruqueuses polygonales dures et cornées, sèches, d'un gris sale, pressées les unes contre les autres, et séparées par des sillon-, des rhagades d'où sort du sang ou plus souvent du pus. Lorsqu'on arrache les productions cornées, très adhérentes, on aperçoit un fond violacé, livide, granuleux, parsemé d'abcès minuscules. Celte zone est plus saillante au centre qu'à la périphérie, sauf lorsque la lésion est assez ancienne, car alors une régression cicatricielle se fait au centre :

Fig. 216. —Tuberculose verruqueuse. Malade de Vidal. Musée de Saint-Louis. (Sabouraud.)

Fig. 217. — Tuberculose végétante. Malade de Ilillairet. Musée de Saint-Louis. fSabouraud.)

d'où résulte : -- i° Ja cicatrice centrale mince, superficielle, squameuse, criblée ou réticulée sur fond violacé.

Les lésions s'accroissent lentement, leur durée peut atteindre el dépasser

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quinze ans sans affecter létal général. Elles peuvent pourtant devenir le point de départ de lymphangites, d'adénites et de généralisation tuberculeuse. Malgré cette possibilité, leur pronostic est, en somme, relativement bénin.

Le diagnostic est généralement facile; il est à faire avec les verrues, et les divers papillomes (dont certains sont probablement aussi le résultat d'inoculations de microbes encore inconnus), les blastomycoses (v. c. m.) et la forme de sporotrichose sèche signalée plus haut, certaines trïchophyties, Yépithélioma, le lichen plan corné, parfois même l'eczéma, surtout l'eczéma mammulaire infecté par les staphylocoques saprophytes de la peau.

De la tuberculose véruqueuse il faut rapprocher la tuberculose papillomato-crustacée décrite par Brissaud et Gilbert, où les papillomes sont dépourvus de revêtement corné, mais recouverts de croûtes; et la tuberculose fongueuse et végétante (Riehl, Darier) qui se présente sous l'aspect dune tumeur rouge, lobulée, très molle ou d'un placard mamelonné. Elle siège surtout sur les membres. On peut la confondre avec le mycosis fongoïde. Vépithéliome, les sarcomes, la blastomycose.

Le traitement classique de toutes ces lésions consiste, soit dans l'ablation chirurgicale, soit dans la destruction, à la curette d'abord, au thermocautère ensuite, suivie ou non de cautérisation au chlorure de zinc; pansement à l'iodoforme ou au permanganate de potasse. La destruction doit être large et peut nécessiter le chloroforme; la localisation ordinaire des lésions permet, plus que dans le traitement du lupus, de faire passer au second plan la question d'esthétique. — La p/iotolkérapie, lorsqu'on peut remployer, agit fort bien sur ces lésions. Mais le traitement d'avenir semble être la radiothérapie, que Ton peut mettre en œuvre avec une énergie plus grande que contre le lupus. Broca, après une limitation très soignée do lésions par une couche de peinture au minium qui protège la peau saine, débute par une dose de 12 à 18 H suivant l'épaisseur. Une seconde séance faite 5 à 6 semaines après suffit en général pour déterminer la cicatrisation complète.

B. — TUBERCULIDES.

Nous nous sommes étendus suffisamment, au débul «le ce! article (V. encore Lueus érytuémateux) sur le sens qu'il faut attacher aujourd'hui au mot de tuberculides et la façon dont il faut comprendre ces anciennes tooeituberculides, dénommées à présent tuberculoses atypiques cliniquement ou bacillotuberculosés non folliculaires de Landouzy et Gougerol (tuberculoses atypiques de Paulrier). Ce sont en effet des tuberculoses bacillaires, que leur structure soit folliculaire ou non- folliculaire suivant l'ancienne division de Darier reprise par Gougerot.

On conçoit qu'il s'agisse d'un groupe à frontières assez imprécises ; groupe mal délimité, relié aux tuberculoses folliculaires typiques par de nombreuses transitions. I><- nouvelles études l'enrichiront ^;m^ doute encore de types qu'on ne songeait guère ;'i rapprocher jadis des tuberculoses.

Nous avons énuméré déjà les principaux types de tuberculides : lupus érythémateux, tuberculides papulo-nécrotiques, èrythème induré de Bazin,