V- |». M. <;. vi. j

Peau (Tuberculose). i.o

sarcoïdes, lichen scrofulosorum, angiokératome d<- Mibelli. Ce sonl eux q nous allons étudier ci-dessous (sauf le Lupus érythémateux, qui Va été déjà, v.c. m.); mais il en existe bien d'autres, plus contestés ou plus nouvellemenl admis : Le! le pityriasis rubra grave «le Hébra (Jadassohn (V. Érythro-

dermies ex ami>). le pi t yriasis rubra pilaire (Gaucher, Milian, de Beur-

manii el Gougerot) (V. Pityriasis); certaines formes d'acroasphyxie el d'engelures (v. c. m.), d'éry thèmes polymorphes el noueux (Landouzy), de /><i/-j)Uf(i± (Landouzy, Mosny, Carnot); des ulcérations aiguës (Gougerot, Letulle) et chroniques (ulcère de jambe tuberculeux, un tiers des ulcères dils variqueux, d'après .Milian); diverses sclérodermies (Brocq), cicatrices scléreuses (Milian), atrophies cutanées (Thibierge, Jadassohn, de Beurmann et Gougerot, Nicolas et Favre) et scléroses vulvaires ou Kraurosis (( Ihiarabba, Gougerot); des néoplasies variées, lymphadénomes généralisés (Gougerot), lympho-sarcoïdes (Gougerot), sarcomes bacillaires ((iougerot), fibromes (Landouzy et Lœderich), lipomes (Poncet), papillomes, épithéliomatose surtuberculeuse (Audry), chéloides (Landouzy, Darier, Gougerot); des éléphantiasis de la vulve et surtout des membres; des leucoplasies (v. c. m.); des érythëmes squameux, vésiculeux (eczéma scrofulosorum)\ la plupart des parapsoriasis de Brocq (Civatte) (v. c. m.), etc., etc.

1° Tuberculides papulo-nécrotiques. — Il est peu d'affections dont la synonymie soit aussi riche : lupus érythémateux disséminé de Bœck, acniti* et folliclis de Barthélémy, folliculites disséminées des parties glabres, à tendance cicatricielle de Brocq, granulome innominé de Tenneson et Leredde, hydradénite suppurative disséminée de Dubreuilh, scrofulide acnéiforme de Colcott Fox, etc. Ces dénominations s'appliquent, sans doute, à des variétés quelque peu différentes, mais ne différant que par les régions atteintes, la profondeur des éléments, leur mode de groupement; toujours il s'agit de nodules acnéiformes évoluant vers la pustulation et la nécrose, pour aboutir à des cicatrices minuscules.

Leur nature bacillaire est maintenant presque universellement admise. On y constate souvent des follicules tuberculeux; mais la recherche des bacilles y a été infructueuse (sauf dans trois cas de M'Leod et Ormsby, Philippson, Jadassohn); l'inoculation n'a été positive que dans les deux faits de Jadassohn et Finger et de Touton ; Jadassohn et Finger ont obtenu la réaction locale à la tuberculine. Des lésions cliniquement identiques, mais histologiquement atypiques (non-folliculaires), n'en sont pas moins tuberculeuses, comme Ta démontré Gougerot par deux inoculations positives, et en obtenant avec Laroche la reproduction expérimentale par frottis de cultures pures de bacilles de Koch virulents sur la peau du cobaye.

Les malades sont, le plus souvent, des acroasphyxiques, suspects ou convaincus de tuberculose ancienne ou actuelle, presque toujours porteurs d'adénites strumeuses du cou, avec un étal général défectueux.

Chaque élément débute par un nodule miliaire dur, enchâssé à la face profonde du derme qu'il soulève en grossissant: ce nodule devient un papulo-lubercule cuivré ou livide, qui, vers le \i)° ou 20e jour, est surmonté d'une vésico-pustule. Celle-ci se desséchera en une croûtelle brune, livs adhérente, pénétrant « en clou » dans le centre de l'ulcération; en Tavra-

Peau (Tuberculose).

chant, on découvre une ulcérationpetite, mais profonde, aux bords à pic. Respectée, la croûte persiste une dizaine de jours, souvent plus, puis elle tombe en laissant une cicatricule indélébile, auréolée d'une pigmentation brune, syphiloïde. La résorption de Finfiltrat demande encore une quinzaine de jours; l'évolution totale dure de deux à six semaines; elle est prolongée parfois par des infections secondaires, — écourtée d'autres fois, comme dans la variété papulo-éryt/iémateuse, où manque la vésiculation.

Il est des formes plus superficielles, plus vésiculeuses que papuleuses, souvent en rapport avec l'appareil pilo-sébacé (folliculites miliaires de Thibierge, forme suppurative et pemphigoïde de tuberculose cutanée en placards à progression excentrique, d'Hallopeau). C'est encore l'exagération de la suppuration qui a permis d'individualiser les formes disséminées suppuratwes(acnecacliecticorwn de Hebra, acné xcrofulosorum de T. Fox), qu'il ne faut pas confondre avec l'acné vulgaire des scrofuleux.

Les papulonécrotiques peuvent siéger partout (sauf sur les muqueuses) ; elles affectionnent les extrémités (poignets, mains, pieds, doigts), la face externe des membres, le visage (oreilles), les parties inférieures du tronc, occupant toutes ces régions ou une seule d'entre elles; elles se disséminent irrégulièrement ou se réunissent en groupes. Les éléments sont plus ou moins profonds. Ainsi, dans Vacnitis de Barthélémy (fig. 218), ils sont hypodermiques et débutent à la face, tandis que dans la folliclis, ils sont dermiques et commencent par les extrémités.

Les éruptions se font par poussées de 10, 15 éléments (nodules francs) ou beaucoup plus (pustulettes), elles sont souvent subinlrantes, d'où la coexistence de lésions à des stades différents. Elles peuvent se succéder indéfiniment : d'autres fois, elles sont intermittentes, reviennent souvent chaque année. L'affection indolore et apyrétique est très chronique et dure des années. Les accidents locaux restent bénins, L'éruption tire sa gravité de -;i signification éliologique.

On conçoit que ses nombreuses variétés, assez faciles à reconnaître, pour peu que l'on y songe, puissent néanmoins être confondues avec le- acnés, les folliculites diverses (celles surloul <pie présentent certains galeux SCrOfuleux; en effel <-es folliculites peuvenl même avoir la structure tuberculoïde, mais la culture v décèle le streptocoque, et elles méritent le nom de • papulo-nécrotiques cocciennes ■ que leur a donné Gougerot) avec 1 ecthyma, \c> syphilides acnéiformes ci les sporotrichoses nodulaires.

Le traitement esl avant tout un traitement général (arsenic, huile de l'oie

de morne,: Mariera employé avec SUCCès !•'- nijeelions mereunelle^. Loca-

Acnitis

Fig. 2IS Musée de Saint-Louis.

(J.-B. Laffitte.)

Peau (Tuberculose). 152

lemenl il conseille l'ichtyol, le bleu de méthylène, la teinture d'iode, les poudres iodiques, suivant que les lésions sonl ulcérées <>u non: on peut appliquer sur les éléments des rondelles d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre rouge de Vidal.

2' Érythème induré. -- \J érythème induré des jeunes filles (Bazin) est caractérisé par le développement, aux membres inférieurs de- jeunes filles » scrofulo-lymphatiqués »■ de nodosités étalées, dures, \ iolacées, persistantes. Ces nodosités débutent le plus souvenl en hiver, soil insidieusement, à 1 « « suite de longues stations debout, soil brusquement et précédées de douleurs qui s'apaisent après l'apparition de l'éruption. Larges de lu à 20 millimètres et plus, arrondies, résistantes, elles naissent dans l'hypoderme et émergent peu à peu, en envahissant la peau et formant des placards rouge-violacés, à bord diffus. Elles durent des mois et se terminent soit par la résorption, qui laisse une aire atrophique, soit par l'ulcération (type Hutchinson) ; celle-ci, toujours plus petite que le nodule, se répare lentement et laisse une cicatrice souvent syphiloïde pigmentée.

Il s'agit, en somme, d'un érythème noueux tuberculeux chronique, intermédiaire entre le véritable érythème noueux aigu ou subaigu souvenl bacillaire (Landouzy) et les gommes tuberculeuses. — Sa nature tuberculeuse semble bien établie : non seulement l'histologie plaide en sa faveur (Thibierge et Ravaut), mais Philippson a, dans un cas, décelé des bacilles: Thibiergë et Ravaut, Jadassohn, etc., Gougerot, en partant d'un cas à structure non folliculaire ont tuberculisé le cobaye; ce dernier auteur avec- Laroche a reproduit expérimentalement la lésion ; Jadassohn. Mantegazza, ont constaté la réaction locale à la tuberculine,

Le diagnostic est à faire avec les gommes tuberculeuses syphilitiques, sporotrichosiques.

Le traitement local ne consiste guère qu'en emplâtres et pommades mercuriéUes; la galvano-cautérisation est parfois utile. Le repos horizontal, la jambe surélevée, et le traitement général sont l'essentiel.

3° Sarcoïdes. — A) Sarcoïde de Bœck. — Bœck a décrit, sous le nom de sarcoïde multiple bénigne et Darier sous celui de lupoïde miliaire bénigne, une affection caractérisée par des élevures cutanées, hémisphériques, variant entre le volume d'un grain de millet et celui d'un pois, roses, puis livides, enfin brunâtres et de consistance demi-molle. L'éruption siège symétriquement sur la face, les épaules, le côté d'extension des membres supérieurs, plus rarement sur le dos et les membres inférieurs. Les éléments ne s'ulcèrent pas, sauf exception; ils s'effacent à la longue en laissant une petite cicatrice. La maladie dure des années. Elle atteint surtout les femmes, entre 15 et 10 ans. et dans bien des cas les sujets sont manifestement tuberculeux. L'examen histologique des lupoïdes relève des follicules tuberculoïdes caractéristiques : l'inoculation au cobaye est négative, la réaction à la tuberculine est inconstante.

A coté de celte lupoïde miliaire disséminée, existe une lupoïde tubéreuse et en placards (Darier) (forme à gros noyaux de Bœck) caractérisée par des élevures violacées plus volumineuses, ou des disques mollasses.

Nous n'insisterons pas sur ces affections rares, mais que l'on peut con-

iàô Peau (Tuberculose).

fondre avec des sarcomes, des syphilides, des sporotrichoses, des infiltrations lépreuses. Elles présentent de grandes analogies avec le lupus : leur tissu est moins translucide à la vitro-pression et paraît souvent formé de grains séparés.

Plusieurs traitements se sont montrés efficaces : les injections de calomel (Darier), les injections de tuberculine (Darier), la médication arsenicale.

B) Sarcoïde hypodermique de Darier -Roussy. — Cette affection, bien différente de la précédente, est rapprochée par ses auteurs de l'érythème induré. Les nodules indurés, disséminés sans ordre sur le tronc et les membres, ont de 5 à 20 millimètres de diamètre, parfois davantage; ils sont profondément enchâssés dans Thypoderme et peuvent adhérer à la peau, qui devient alors violacée. Leur évolution est lente ; jamais ils ne s'ulcèrent. Leur structure est tuberculoïde, folliculaire, typique; pourtant on n'a pu y déceler de bacilles, ni les inoculer avec succès. La réaction à la tuberculine a été notée par Darier. Les lésions rétrocèdent lentement par le traitement arsenical.

i° Lichen scrofulosorum. — Les tuberculides du type lichénoïde sont de très petites papules miliaires (1 à 5 millimètres), grisâtres ou brunâtres, coniques, — surmontées d'une minuscule croùtelle centrée par un poil, vestige d'une pustulette, — ou planes, mais rudes au toucher et sans le brillant du vrai lichen. Les papules sont isolées ou réunies en bouquets, plus ou moins nombreux, parfois circules. Elles durent des mois, sans douleur ni prurit, et guérissent sans laisser de traces. Leur siège est au tronc, en particulier sur les flancs, plus rarement sur les membres. On les rencontre surtout chez des enfants ou des adolescents entachés de tuberculose interne ou externe, souvent après une maladie aiguë; leur nature est d'ailleurs démontrée par la structure histologique presque toujours folliculaire, par quelques cas de constatation directe du bacille et d'inoculation positive (Jacobi), par la réaction à la tuberculine (Neisser, Jadassohn), enfin par la reproduction expérimentale (Gougerot et Laroche).

Il ne faut pas les confondre avec des éléments de lichen, de kératose pilaire, d'eczéma papuleux en placards, de pityriasis rubra pilaire, de teigne à petites spores, ni avec des syphilides cornées miliaires.

Le traitement local, peu utile, comporte l'emploi des goudrons, dos emplâtres à l'huile de foie de morue.

5° Angiokératome. — L' angiokératome de Mibelli, dont la nature tuberculeuse esl probable (Leredde) mais non démontrée, consiste en un petit pointillé de télangiectasies pourpres, formant une tache de 3 à 5 millimètres avec ou sans léger épaississement verruqueux, Les télangiectasies - I disséminées, en nombre variable, au dos <\(>± mains et des doigts, aux pieds, rarement ;i la face, au scrotum ou ;i la verge(?); elles ;i|>|>;n;n— <miI presque toujours sur un fond aéroasphyxique. Elles débutent dans l'enfance, chez des sujets entachés de tuberculose; elles sont manifestement eu rapport avec des engelures, dont chaque poussée en augmente l<- nombre. Les angiomes sont justiciables du galvano-cautère ou de l'électrolyse, les ké i tomes de l'acide salicylique.

i/. SÊi et GOl <<i ROT.

Peau (Tumeurs). i.V,

PEAU (TUMEURS). Ce n'est pas ici le lieu de rechercher une définition plus ou moins précise du mol tumeurs, définition que l'on trouvera ailleurs v. c. m. i. Vous nous bornerons à passer en revue les productions cutanées auxquelles esl applicable ce mot, pris dan- son sens morphologique le plus Large, el qui n'onl point été traitées dans d'autres articles. A plus forte raison n'entrerons-nous pas dans les discussions toujours pendant.-- sur la nature, microbienne ou non, des diverses néoplasies*

Nous signalerons cependant, pour les éliminer toul d'abord, une série de productions parasitaires dont la genèse est aujourd'hui plus ou moins complètement élucidée. Les unes sont d'origine animale : telle la ladrerie ■ lorsque les cysticerques s'enkystent sons la peau, il en résulte de petites tumeurs, parfois très nombreuses, grosses comme un pois, puis comme une noisette, saillantes ou non mais faciles a sentir, mobiles et dures. Le diagnostic n'en peut guère être fait de façon sûre que par l'extirpation. C'est une affection rare et qu'on trouvera étudiée à une autre place (Y. Ladrerie). Les autres, beaucoup plus nombreuses et fréquentes, sont d'origine cryptogamique. Elles ont pris dans ces derniers temps une importance considérable en pathologie : leur description est faite dans des chapitres spéciaux (Mycoses, Actinomycose, Botryomycose, Blastomycose, Sporotrichose, etc. . On peut encore considérer comme sûrement infectieuse, bien, que son agent reste inconnu, une maladie rurale rare, les granulomes calcaires sous-cutanés (Milian), tumeurs sous-cutanées ressemblant à des abcès froids, à contenu crémeux contenant des grains calcaires; certaines durcissent comme des pierres encastrées. Si toutes ne sont pas enlevées chirurgicalement, elles se généralisent et conduisent au marasme et à la mort, à la façon d'une tuberculose.

Ceci dit, et laissant de côté les classifications purement hislologiques, il nous reste à considérer :

1° Des tumeurs bénigne* : les unes d'origine épithéliale : kystes par rétention sudorale ou hidrocystomes (les rétentions sébacées ont été mentionnées avec les Acnés), tumeurs d'origine glandulaire ou adénomes, enfin cylindromes (V. encore Kystes, Milium, Molluscum contagiosûm, \.e\us, Végétations, Verrues, etc.); les autres d'origine conjonctive : fibromes, lipomes, etc. (V. encore Chéloïdes, Naevus comprenant les angiome* et lymphangiomes, Xantiiome, etc.);

c2° Destumeurs maligne* d'origine conjonctive -. sarcomes etlymphadénomes ;

5° Des tumeurs malignes d'origine épithéliale ou épithéliomes.

1. TUMEURS BÉNIGNES. — Les hidrocystomes sont de petits kystes transparents à contenu aqueux, siégeant à la face (paupières, front, tempes, nez, joues), et ressemblant aux bulles de la dyshidrose : de fait, les prétendues dyshidroses faciales leur doivent être rapportées; mais ils siègent réellement dans l'appareil sudoripare. Quatre fois plus fréquents chez la femme, ils se développent à l'âge adulte, — l'été de préférence — mais leur origine est probablement congénitale, comme celle des nsevi.

Il en est de même des adénomes sébacés symétriques de la face, bien qu'ils ne se développent guère qu'à 14 ou 15 ans, chez les jeunes filles sur-

455 Peau (Tumeurs).

lout; ils coïncident souvent avec d'autres nœvi, avec un retard intellectuel, et toujours avec une séborrhée marquée. Bilatéraux, avec prédominance d'un côté, ils siègent dans le sillon naso-génien et diffusent autour de lui, sous forme de petites tumeurs rondes, grosses comme un pois au centre du groupe où elles sont cohérentes, plus espacées et plus fines à la périphérie rose jaunâtre ou rouges. Une fois développées, elles restent indéfiniment slationnaires. On peut les détruire au galvano-cautère, à la curetle, par l'éleclrolyse; elles ne récidivent pas. On a distingué différents types parmi ces adénomes symétriques, les uns blancs (type Balzer), d'autres rouges et mous (type Pringle), d'autres durs (type Hallopeau-Leredde) ; nous n'insisterons pas sur ces variétés qui diffèrent par des détails de structure histologique, sans intérêt pour le praticien. — Il existe encore des adénomes sébacées non symétriques, atteignant le volume d'une lentille ou d'une noix, et disséminés sur le cuir chevelu, la face ou le dos d'adultes ou de vieillards. Ils sont justiciables des mêmes thérapeutiques; les plus gros peuvent être excisés au bistouri.

Les hidradénomes éruptifs (Darier et Jacquet), épithèliomas adénoïdes bénins (Balzer), etc., apparaissent chez des sujets jeunes et persistent sans amener aucun trouble fonctionnel; ils ont aussi la valeur de mevi. Ce sont de petites élevures papuleuses, miliaires ou lenticulaires, rose jaunâtre, tranchant à peine sur la peau normale et siégeant surtout sur le cou et les parties antéro-latérales du tronc. Il ne faudrait pas les prendre pour des syphilides papuleuses ou pour des xanthomes : une biopsie y montre une structure très caractéristique, par les boyaux épidermiques, de-ci de-là dilatés en kystes, que l'on trouve inclus dans le derme. — Les hidradénomes des paupières inférieures Fig. 219.— Hidradénome des paupières.

in'-aitwi î e ' i I. (Darier, Précis de Dermat.)

(fig. 219), beaucoup plus fréquents, surtout

chez les femmes d'un certain âge, ont la même structure. — Le meilleur

mode de destruction de ces petites tumeurs est Télectrolyse.

Sous le nom de cylindromes, on a décrit des tumeurs rares. 1res différentes de toutes celles qui viennent d'être décrites, et que Ton classe aujourd'hui parmi les épithéliomes. Si nous les signalons ici, c'est qu'elles se comportent le plus souvent à la façon des néoplasies bénignes. Ilislologiquement, elles pourraient être définies : épithéliome alvéolaire avec envahissement myxomateux Darier). Héréditaires, familiales, elles sont plus fréquentes chez la femme d'âge moyen, el siègent surtoul au cuir chevelu, à la face, plus rarement aux épaules, an dos, aux membres, lue

tumeur dure, indolente, se développe très lentement; elle peu! aller jusqu'à

former une masse énorme. D'autres fois, aiilour de la première tumeur s'en développent d'autres semblables, el le enir eheveln se couvre de masses

grosses comme des haricots, des mandarines, entre lesquelles émergent des bouquets de cheveux. L'exérèse, quand elle esl possible, esl le traitement de choix; les tumeurs excisées ne récidivent que rarement. On pourrait encore essayer la radiothérapie (Sabouraud).

Peau (Tumeurs). fô( I

Les fibromes sont mous molluscum, V. Sjew s) ou rfw8, ceux-ci rares en dehors des chéloïdes, de volume el <l<- siège divers. Les myomes sonl rare-; également : dans les régions à fibres musculaires lisses (aréole, Bcrotum, grande lèvre existent des tumeurs allant du volume d'une amande à celui du poing, de dureté variable, remarquablement contractiles, qui sont les myomes dartoïques. Les dermatomy ornes, liomyomes cutanés se développent n'importe où. sous forme de petits boutons rosés, multiples, qui arrivent liés lentement au volume dune noisette et persistenl ainsi. Ils sont intéressants surtout par la sensibilité douloureuse dont ils sont parfois !<■ siège, et les accès névralgifo'rmes qu'ils déterminent les tubercules souscutanés douloureux sont souvent des myomes . Ils ne récidivent pas après ablation. Les lipomes, circonscrits ou diffus, sont décrits ailleurs; les lipomes sous-cutanés multiples représentent une affection voisine des naevi, de la fibromatose, des dermato-myomes. Des lipomes diffus de la région cervico-faciale, des parties supéro-internes des membres (où. existent des paquets ganglionnaires), puis du tronc, caractérisent Yadéno-Hpomato&e symétrique de Launois et Bensaude. Les névromes ou mieux pseudom;u/'omesressortissentà la maladie de RecklinghausenÇV . Xeurofibromatose). Ce sont surtout des éléphantiasis circonscrits qu'on a pris pour des myxomes. Quant aux tumeurs ossiformes ou calcaires, elles sont de nature très diverse. Les ostéomes vrais sont très rares. Le plus souvent il s'agit de fibromes ou de kystes calcifiés, d'épithéliomes et de sarcomes ossifiés (ces derniers constituant Yexostose sous-unguéale des orteils) ; plus souvent encore de phlébolithes. Les tumeurs pierreuses de Poirier sont de minuscules lobules adipeux calcifiés, que l'on observe sur la face interne du tibia, chez des gens âgés. Nous avons mentionné plus haut les granulomes calcaires sous-cutanés infectieux et infectants.

II. SARCOMES ET LYMPHADÉNOMES. — Certaines formes de sarcomes cutanés ont une évolution assez fixe et assez particulière, pour constituer des types morbides spéciaux : telles sont les sarcomatoses de Kaposi et de Perrin; nous commencerons par elles, pour passer ensuite aux sarcomestumeurs primitifs ou secondaires et aux lympha dénomes. Quant à l'ancien sarcome mélanique de la peau, on le considère plutôt aujourd'hui comme un nœvo-carcinome : aussi sera-t-il décrit avec les épithéliomes.

Sarcomatose pigmentaire multiple de Kaposi. — Elle débute aux pieds et aux mains, soit par des taches lie de vin accompagnées d'une sorte d'œdème dur spécial (stade maculeux) sur lesquelles apparaîtront les nodules (stade néoplasique), soit directement par de petits grains néoplasiques fusif ormes assez durs, violets ou bleu noir, enchâssés dans la peau palmaire ou plantaire, et qu'accompagne la même tuméfaction ferme, presque cartilagineuse. Les tumeurs augmentent lentement, atteignant jusqu'au volume d'une aveline, mais se multiplient plus rapidement; elles gagnent ainsi symétriquement les bras et les cuisses, le tronc, la face, voire les muqueuses, mais toujours en se raréfiant de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne des extrémités: rouge sombre, violacées ou noirâtres, elles se réunissent par places en grands placards irréguliers, durs, faisant corps

457 Peau (Tumeurs).

avec le derme. Certaines s'atrophient et disparaissent, laissant à leur place une macule, tandis que d'autres apparaissent. Les ganglions ne sont pas altérés. L'état général reste longtemps satisfaisant; mais quand se fait la généralisation aux téguments, les organes internes sont envahis également: la fièvre apparaît et finalement le marasme. La mort est constante, tantôt rapidement, tantôt après plusieurs années (2 ou ô en général, mais jusqu'à 10 et même 21).

Cette affection, assez rare chez l'enfant, frappe surtout les hommes de iO à 60 ans, exposés aux fatigues et aux privations; elle est plus fréquente dans certains pays (Allemagne, Italie, Amérique). Les tumeurs sont formées de cellules rondes et fusiformes, les premières en majorité; des lacunes vasculaires leur donnent un aspect angiomateux, et les épanchements sanguins expliquent le pigment hématique qui infiltre d'abord les espaces intercellulaires, puis les cellules, et donne aux nodules leur couleur. L'origine du néoplasme paraît être dans la couche réticulaire du derme.

Sarcome généralisé hypodermique simple de Perrin. - Dans cette variété, le début a lieu par une région quelconque du corps, sauf les extrémités, par le tronc surtout. On ne trouve qu'un nombre restreint de tumeurs; puis elles pullulent, parfois assez rapidement pour qu'à chaque examen on en trouve de nouvelles, elles arrivent à être plusieurs centaines, qui criblent irrégulièrement le tronc et la face, mais respectent les pieds et les mains : visibles ou seulement sensibles à la palpation, modérément dures, d'abord petites, puis grosses comme un noyau de cerise, voire une noix, elles commencent par être hypodermiques: c'est seulement lorsqu'elles adhèrent à la peau que celle-ci rougit. Les ganglions sont indemnes; il n'y a guère de leucocytose. L'ulcération est rare, la rétrocession moins fréquente que dans le type précédent. La cachexie entraîne la terminaison fatale après une durée de 12 ou 15 mois.

L'homme semble plus souvent atteint, à l'âge mûr. Les tumeurs sont des sarcomes globo-cellulaires, sans pigmentation ni étal angiomateux.

Sarcome primitif de la peau. — - En dehors de ces sarcomatoses spéciales, le sarcome primitif localisé n'est pas rare : histologiquement, c'est un sarcome fuso-cellulaire, ou un sarcome à cellules rondes, mais alors le pins souvent avec réticulum lui méritant le nom de lymphosarcome (Darier) : ce dernier serait la plus fréquente des tumeurs cutanées primitives, après l'épithéliome. Sa description se confond d'ailleurs avec celle du lymphadénome primitif que l'on trouvera ci-dessous. En n'importe quel point, de préférence aux extrémités, se développe une tumeur de volume variable, généralement dure, d'aspect rugueux, rosée ou gardant, sauf irritation externe, la couleur normale du tégument. Elle végète 1res longtemps sans autre accident; mais, à un moment donné, «'II'1 se généralise, en commençanl par !<• voisinage du poinl atteint primitivement. Dans nombre de cas, cette généralisation se l'ail après une intervention, voire quelques mois ou quelques années après l'ablation complète : celle-ci, pratiquée largemenl el à temps, amène parfois une guérison définitive.

Sarcome secondaire. — D'autres f<>i>, c'esl un sarcome développé dans I''- parties molles sous-jacentes, qui gagne la peau, l'ulcère el se comporte

Peau (Tumeurs).

comme les précédents. Ou bien une Lumeur viscérale (testicule, rein,, rectum, parotide), ou ganglionnaire, reconnue ou latente, devient, après 18 mois. 2 ans, l'origine d'une pullulation cutanée, facilemenl prise pour une sarcomatose primith e.

Lymphadénome. — Le lymphadénome, à structure ganglionnaire, ;t généralemenl pour point de dépari un organe lymphoïde (ganglion, thymus, amygdales, glandes). Les lésions de la |)<';m associées à la lymphadénie

leucémique ou non, les rapports de celle-ci avec le mycosis fongoïde el la lymphodermie pernicieuse de Kaposi, sonl étudiés ailleurs (V. Leucocytémie, Mycosis kongoïde, etc.). Quoi qu'il en soit, il existe un lymphadénome primitif de la peau : il se développe en un point quelconque, mais avec prédilection pour le voisinage des orifices naturels, sous forme d'un nodule intradermique rouge, très dur, qui souvent s'érode et s'ulcère, ou s'entoure de quelques autres plus petits (fig. 220). Les ganglions sont pris de bonne heure; durs, mobiles d'abord, ils se conglomèrent en une masse capable d'ulcérer la peau même avant que la tumeur primitive ail pris un grand développement. On conçoit les confusions possibles avec des chancres induit'--. des lésions tuberculeuses, épithéliomateuses, farcineuses*

Nous n'insisterons pas sur le pronostic funeste des sarcomes cutanés, non plus que sur leur diagnostic: il faudrait citer toute> les tumeurs ou nodosités cutanées ou sous-eutanée> : non seulement les néoplasies bénignes ou malignes étudiées dans cet article, mais encore le mycosis fongoïde, certains nsevi (v. c. m. et notamment les angiomes multiples progressifs simulant la sarcomatose de Kaposi), les gommes syphilitiques, tuberculeuses, sporotriehosique>. actinomycosiques, blaslomycosiques, etc., les tubercules syphilitiques el surtout lépreux, le chancre syphilitique dans certains cas, voire certains phlegmons chroniques (Darier), enfin et surtout les sarcoïdes Y. Peu (Tuberculose)].

Traitement des sarcomes cutanés. — L'ablation chirurgicale, aussi large que possible, n'a de chances de succès qu'au début, avant toute généralisation; encore est-elle le plus souvent suivie de récidive. La fulguration de Keating-Hart rend des services dans les cas où l'exérèse totale serait difficile ou impossible.

La radiothérapie compte des succès à son actif : on remploiera dans les cas inopérables, ou mieux encore après une opération chirurgicale, pour prévenir la repullulation. De hautes doses sont nécessaires : 50 à lA) unités 11 par séance de .*> unités à 18 heures d'intervalle ont enrayé le développement d'un lymphadénome primitif, mais sans empêcher la propa-

Fig. 220. — Sarcome adénoïde delà région péri néa le, ayant simu lé au début un chancre syphilitique géant. (Malade de Du Castel. Musée de Saint-Louis.) (Perrin.)

459 Peau (Tumeurs)

gation aux ganglions (Sabouraud). Belot conseille 6 à 7 H tous les 10 ou 15 jours.

La radiumthérapie, entre les mains de Wiçkham et Degrais, de Dominici, a donné des résultats plus encourageants encore. Les lymphadénomes y sont particulièrement sensibles : on peut les attaquer avec des appareils à sel collé ne supportant pas plus de 1 milligr. de sulfate de radium pur pour une surface de 2 à 3 centimètres carrés, ou des appareils cylindriques à sel libre contenant 3 à 5 milligr. de bromure de radium pur, à rayonnement filtré à travers un étui métallique continu de A à 5 décimillimètres d'épaisseur (Dominici). Les sarcomes exigent des appareils de forte activité : appareil à sel collé contenant 1 centigr. de sulfate de radium pour une surface de 4 à 6 centimètres carrés, à rayonnement filtré à travers 1 millimètre de plomb; on les laisse en place c2i heures, temps après lequel se manifeste une régression qui s'arrête vers la T>e ou 4e semaine; on renouvelle alors l'application. Une application de 48 heures ou plus permet quelquefois d'obtenir d'un seul coup l'affaissement des nodules (Dominici).

A l'intérieur, on a préconisé Y arsenic y à haute dose, sous forme d'injections hypodermiques d'arsénite de potasse ou d'arséniate de soude. « L'efficacité n'en est pas contestable, mais elle est inconstante. » (Darier).

III. ÉPITHÉLIOMAS. — Ce sont, de beaucoup, les plus importants et les plus fréquents des néoplasmes cutanés, ceux que l'on observe journellement. Leur étiologie n'est pas moins obscure que celle des autres cancers. Plus fréquents dans le sexe masculin, semblant parfois héréditaires ou familiaux, ils apparaissent surtout à partir de la quarantaine (les sujets atteints plus jeunes sont ordinairement porteurs d'une des affections prédisposantes que nous énumérerons). Ils affectionnent les peaux séniles, flétries, télangiectasiques, comme Test précocement celle du visage dans certaines professions (cultivateurs, cochers, marins); les irritations atmosphériques sont ici en cause; ailleurs, c'en sont d'autres, le contact de la suie sur les bourses (cancer des ramoneurs), etc. Diverses lésions cutanées peuvent se compliquer de cancer et il se greffe assez fréquemment sur les cicatrices, sur les vieux lupus, beaucoup plus rarement sur des syphilides, des psoriasis invétérés, des kystes, etc. Quant au nsevo-carcinome, développé sur un naevus, il a des caractères très spéciaux et mérite d'être décrit à part.

Il est un certain nombre d'affections qui aboutissent assez, régulièremenl à L'épithéliomatose, pour qu'on puisse les qualifier de précancéreuses. Telles sont les leucoplasies (v. c. m.), la kératose arsenicale, la maladie de Paget (V. Mamelles). Tel est encore le xeroderma pigmentosum de Kaposi, maladie pare, familiale, héréditaire, apparaissant au cours de l'enfance : elle esl caractérisée par des macules pigmentaires rappelant 1rs éphélides, apparentes surtout au visage et ;m\ imiius. cl entre lesquelles exislenl des taches atrophiques el des Lélangiectasies ; à un moment donné certaines dégénèrent en productions malignes.

Parmi ces affections, il Paul faire une place spéciale aux kératomes séniles (crasses des vieillards} séborrhée concrète pré-épitftêliomateuse) que Ion observe communément sur l;i face des personnes âgées, quelquefois

Peau (Tumeurs).

sur leur cou. le <!<>> de leurs mains : en un ou plusieurs points se formenl lentement des surfaces jaunâtres, sèches, granitées, ou des concrétions croûteuses brunâtres, Lrès adhérentes, envoyant par leur face profonde des prolongements coniques dans les glandes sébacées. En les arrachant, on découvre une surface rouge, yerruqueuse, saignante. Elles persistent 5 ou 10 ans; enlevées, elles se reproduisent un peu plus vite. A un moment donné, naîl sous la croûte un petit ulcère atone, qui grandit et devient un

épithéliome, tantôt superficiel, tantôt térébrant. Ainsi prend naissance

I épithéliomatose multiple sénile (fig. 221) : elle présente un aspect clinique, non une forme anatomique, car ses néoplasies sont <lc nature variable, peuvent même différer d'un point d'attaque à l'autre chez un même sujet (Darier).

La forme papillairede L'épithélioma cutané (forme verruqueuse, végétante sujjei-flctellc). caractérisée histologiquement par la prolifération énorme des bourgeons interpapillaires, est primitive ou consécutive à la kératose sénile; elle siège surtout aux lèvres et au gland, puis aux joues, aux paupières. au menton, aux mains, à la langue.

II se développe des saillies verruqueuses, agminées en un disque saillant que limite un bord en ourlet, et recouvertes d'un enduit corné ou d\me

croûte. Sa marche est très lente au début, plus active aux stades avancés. et peut aboutir à la forme suivante.

Le cancroïde vulgaire (épithéliome pavimenteux lobule corné) est la forme la plus commune et aussi la plus maligne, celle que connaissent le mieux les chirurgiens. IJ peut siéger partout (lèvres, langue, bouche); c'est lui qui complique les lupus, les cicatrices. C'est d'abord un tubercule grisâtre, recouvert dune croûtelle; longtemps il persiste ainsi. A un moment donné, il tend à devenir envahissant, il s'ulcère : c'est alors une tumeur grosse comme une demi-noix, maronnée, enchâssée dans la peau. Ses bords violacés, en rempart, surplombent une ulcération taillée à pic, anfractueuse, dont la sanie se concrète en croule: la pression en fait sourdre des filaments vermicelles (vermiottes) où l'examen microscopique permet parfois de reconnaître des globes cornés caractéristiques. Les ganglions se prennent d'une façon précoce; le cancer gagne en surface et en profondeur, devient bourgeonnant, sanieux. fétide; la mort survient enfin par cachexie. à moins qu'une complication ne la précipite (hémorragie, etc.). La production de métastases viscérales est possible, mais exceptionnelle.

V épithéliome perlé des histologistes est une variété bénigne, d'ailleurs

Epithéliomatose sur-séborrhéique.

(Malade de Besnier. Musée de Saint-Louis.)

Peau (Tumeurs),

Fig. ï±2 — Épilhéliome plan cicatriciel de la tempe. (Darier, Précis de Derm.)

rare, du cancroïde. Mais le même nom est souvent appliqué à la forme ci-dessous. Celle-ci, comme les suivantes, correspond hislologiquement à des épithéliomas tubulés ou baso-cellulaires.

Lépithéliome plan cicatriciel, qui s'observe aux paupières, autour du nez, est encore une forme excessivement fréquente : c'est elle que les dermatologistes ont le plus souvent à traiter (fig. 222). C'est un épilhéliome remarquablement bénin, si on le compare au cancroïde. Il naît par des granulations miliaires grisâtres (bouquets de lobules épithéliomateux soulevant Tépiderme), dures, qui s'ulcèrent très superficiellement : à un moment donné on voit surtout une cicatrice blanche ou rosée, très mince, brillante, vascularisée, que borde la lésion active sous forme d'une mince croûte recouvrant de petites ulcérations, ou d'un chapelet de perles inégales. La marche est extrêmement lente; la lésion reste 15 ou 20 ans sur place, sans généralisation, sans adénopathie. A un moment donné, elle peut néanmoins prendre un caractère moins bénin; elle récidive volontiers après une guérison apparente. Par contre, la guérison spontanée a été observée.

On confond souvent avec cette dernière forme l'ulcus rodens (rodens ulcer de Jacob), dont la structure est autre (on trouve très peu de boyaux

épithéliomateux sur les coupes). Il se voit au front, au nez. aux paupières, sous forme d'un ulcère à fond sec, non granuleux, rose ou jaunâtre: toujours il se cicatrise d'un côté, qui s'élève en pente douce, tandis que le bord d'extension forme une falaise à pic. mais sans bourrelet perlé : la néoplasie est presque invisible. L extension de l'ulcère est extrêmemenl lente ; mais tenace et indéfinie, elle peut aboutir à des destructions considérables. En revanche, il n'v a jamais ni adénopathie, ni métastases. L épithéliome térébrant (fig. 223), dont l'ulcération progresse en profondeur plus qu'en surface, peut se développer d'emblée ou être l'aboutissant d'une des variétés précédentes.

Nous ne ferons que signaler les épithéliomes adénoïdes (adénomes sudoripares de Verneuil, polyadénomes de Broca, etc.) distincts des adé* nomes-naevi décrits plus haut : ce sont des tiéoplasies longtemps bénignes, «le structure glandulaire, ressemblanl ;> des kystes sébacés ou à des tumeurs quelconques grosses comme une noix H plus; parfois ils se calcifient.

En revanche, il importe «le décrire h' cancer métallique de la peau ;