Epithéliome lnl.nl .1 forme d'ulcère térébranl Dai u

Peau (Tumeurs). ïf.J

:'esl un type Loul à fail spécial. Rangé longtemps parmi les sarcomes (sarcome métallique primitif de la peau) don! il ;i souvent l'apparence au poinl de vue histologique, il esl en réalité d'origine épithéliale comme les cellules nœviques donl il dérive, et mérite le nom de nœvo-carcinome que lui ;i donné lima. < lontrairemenl au pigmenl des sarcomes (du type Kaposi), celui qui infiltre ses éléments esl de nature mélanique. De toutes les variétés de cancer, celle-ci esl la pins maligne. Elle se développe à n'importe quel âge, de w21 à 60 ans — au niveau d'un naevus quelconque, le pins souvenl pigmenté, et sans que rien puisse la plupart du temps expliquer cette transformation.

La tumeur, au début, esl unique; elle siège aux doigts, aux orteils, sur les membres, pins rarement la l'ace ou le tronc. Son signe le pins caractéristique est sa couleur absolument noire, comme l'encre on la sépia; sa dureté esl ligneuse. Dermique on hypodermique, elle est d'abord très petite, s'accroît lentement ou reste stationnaire pendant des années et ne devient jamais 1res grosse. A un moment donné, sans cause ou après une intervention, la généralisation survient. Tantôt ce sont les ganglions qui sont envahis; tantôt c'est sur la peau, au pourtour de la tumeur ou dans des régions éloignées, qu'apparaissent des tumeurs secondaires en nombre variable, parfois grand, plus souvent modéré, et semblables à la première, sauf qu'elles peuvent devenir plus volumineuses. Quelques-unes peuvent rétrocéder, d'autres s'ulcérer. La mort est constante, due soit à l'envahissement des viscères, soit à la cachexie avec coloration noire de la peau: elle survient rapidement, et si la tumeur initiale peut persister des années, la durée du cancer mélanique multiple ne dépasse pas 2 ou 5 ans.

11 ne nous reste qu'à dire un mot des carcinomes secondaires de la peau. On les observe notamment dans les cancers du sein, opérés où non: puis clans les cancers internes, dont ils confirment parfois le diagnostic. Ils forment de petites élevUres dures, rosées ou violacées, allant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noisette, multiples ou en nappes mamelonnées (cancer en cuirasse de Velpeau), à évolution scléreuse ou ulcéreuse.

De tout ce qui précède, il résulte que les épithéliomas cutanés primitifs sont souvent d'une bénignité relative, restant longtemps superficiels et peu ■envahissants, et pouvant être détruits définitivement; il existe pourtant des formes graves, profondes d'emblée. Il ne faut pas oublier enfin que les formes bénignes elles-mêmes peuvent à un moment donné changer de caractère.

Aussi est-il important de faire tôt le diagnostic, d'une part avec les lésions superficielles (eczémas, impétigos, etc.), qu'il suffit pour cela de suivre quelque temps; d'autre part, et surtout, avec les lésions profondes de la tuberculose (ulcérations, lupus érythémaleux, tuberculose verruqueuse),de la syphilis tertiaire; l'épithéliome de la lèvre, de la verge, est souvent pris pour un chancre spécifique ou simple. Pour être complet, il faudrait énumérer toutes les tumeurs (V. plus haut), toutes les ulcérations; nous n'insisterons pas. Dans les cas douteux, il ne faut pas hésitera recourir à la biopsie, qui donne des renseignements certains.

Traitement des épithéliomes. — Tout épithéliome doit être enlevé

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ou détruit complètement. La destruction incomplète n'est qu'une irritation nuisible, et il faut rejeter résolument les moyens incertains, dont le moindre inconvénient est de faire perdre un temps précieux.

\J ablation chirurgicale au bistouri, faite largement, comprenant les ganglions s'il y a lieu, et suivie de réunion immédiate ou d'autoplaslie, est obligatoire pour les tumeurs graves, menaçantes. Encore n'offre-t-elle pas d'avantages dans les nsevo-carcinomes, dont elle semble précipiter la généralisation (en face de cette variété, la radiothérapie, la radiumthérapie ou l'acide arsénieux, employés de façon très précoce, sont préférables. — Jaboulay conseille, en outre, la quinine à l'intérieur). En dehors de ces cas, elle doit être réservée à ceux dont le siège est hors de la face, à ceux où •elle peut être faite complètement sans grands délabrements : elle est, en effet, moins « économe » que les méthodes dermatologiques, défaut grave lorsqu'il s'agit du visage.

Parfois préconisés, la teinture de thuya, l'extrait de chélidoine, le bleu de méthylène doivent être rejetés comme au moins incertains ; les caustiques faibles sont insuffisants, la plupart des forts trop douloureux et trop peu électifs. C'est l'acide arsénieux qui détruit le mieux le tissu morbide en respectant relativement la peau saine. On peut employer les poudres de frère Corne, de Manec, ou plus simplement l'acide mêlé à deux parties de gomme arabique pulvérisée et d'eau jusqu'à consistance pâteuse; l'application, que l'on prolonge plus ou moins (voire plusieurs jours) est douloureuse. Le procédé de Cerny et Trunecek consiste à badigeonner la surface, légèrement cureltée, avec une solution arsenicale sursaturée (acide arsénieux I, eau et alcool à 90° àa 50), qu'on laisse sécher sans pansement; on recommence tous les jours. La croûte se détache en une semaine environ, et l'on trouve une surface saine blanche, — ou marbrée, auquel cas on recommence.

La cautérisation ignée au galvano-cautère a les inconvénients des caustiques forts. La curette employée seule n'est pas à recommander. En revanche, la meilleure méthode, avec l'ablation chirurgicale, est la méthode mixte, qui consiste à enlever la masse principale (après anesthésie) avec la curette tranchante ; puis, après avoir arrêté l'hémorragie, à caulériser le fond au thermocautère, et enfin à appliquer un caustique (Vidal bourrai I de chlorate de potasse en poudre).

La fulguration (de Keating Hart) après curettage chirurgical du tissu malade, permet la destruction complète de certaines tumeurs inopérables par tout autre moyen.

La radiothérapie est applicable à Ions les cas; mais, dans des variétés graves (cancroïde), il est préférable de ne pas retarder l'opération chirurgicale : les rasons \ penven! servir alors pour prévenir la récidive. Ils triomphent surtoul dans l'épithéliome plan cicatriciel cl l'ulcus rodens. « En général, <» applications à 18 jours d'intervalle, chacune de :> unités II de Holzknechl ou dune teinte B du radiomètre X de Sabouraud cl Noire, suffisent. Même ^i la lésion a disparu avanl la dernière application, insister pour la taire si l'on veut avoir toute chance d'éviter la récidive ■ (Sabouraud). Darier conseille l«'s doses fortes <-\ répétées, suis dépasser

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sensiblemenl les Limites de tolérance d<- façon à maintenir La tumeur saturée d'irradiations jusqu'après guérison apparente : Les rechutes sonl possibles, el céderont à la reprise du traitement. Récemment, Broca a insisté sur les inconvénients des doses faibles el répétées qui peuvent exciter l'épithéliome au lieu d<> le détruire : il emploie des doses massives, exigeanl I >i*-i 1 entendu une compétence el des précautions spéciales. Parmi celles-ci, une des principales esl la délimitation exacte des lésions, seul moyen de n'irradier aucune surface de peau saine, si petite soit-elle : on la réalise au moyen d'emplâtre de Vigo et de peinture au minium; la peinture permet en outre, lorsque toute la surface lésée en a reçu im<' certaine dose, de recouvrir les parties les moins profondément atteintes pour continuer plus énergiquement sur les autres. Cette méthode des doses fractionnées trouve d'ailleurs moins d'applications ici que dans les lupus. Aucune maladie ne supporte des doses plus fortes que l'épi thélioma, à la condition de protéger rigoureusement la peau saine : Broca n'a jamais vu apparaître d'ulcération, môme à la suite de doses de 20 H; dans les cas d'épithéliomas déjà ulcérés, il a été jusqu'à 50 H. Il se produit alors souvent une réaction générale notable, et un œdème local qui peut contre-indiquer la méthode dans certaines régions.

La radiumthérapie fait concevoir de grands espoirs pour le trai terne ni de certains épithéliomas jusqu'ici rebelles à toute thérapeutique, ou aggravés par les interventions : tels ceux des zones cutanéo-muqueuses. La méthode du rayonnement composite se pratique au moyen d'appareils à sel collé, de forte activité, entourés d'une mince enveloppe de caoutchouc et de baudruche (les zones saines recouvertes étant naturellement protégées par une lame de plomb). En faisant des applications courtes et répétées, ou assez longues mais espacées (10 à 20 minutes tous les 2 jours, ou une heure chaque semaine), on peut obtenir la régression sans nécrose apparente : c'est la méthode sèche de Danlos ; elle donne de bons résultats sur les tumeurs petites et sensibles au rayonnement. Si les temps d'application sont prolongés, il se produit une ulcération : c'est la méthode destructive^ d'un emploi plus général. La plupart des épithéliomas à infiltration moyenne, les épithéliomas saillants, plans et térébrants peu infiltrés, cèdent à un traitement d'une durée moyenne de 6 heures, après une réaction intense, suivie de la production d'une escarre qui tombe au bout de 6 à 7 semaines, et finalement d'une cicatrice lisse et souple. La méthode du rayonnement ultra-pénétrant (Dominici) a l'avantage d'obtenir des actions énergiques avec une réaction cutanée moindre : elle consiste à employer des appareils, à sel collé ou à sel meuble, de très forte activité, que l'on entoure de lames d'argent ou d'or d'épaisseur calculée pour filtrer les rayons et ne laisser passer que les ultra-pénétrants. Nous ne pouvons entrer dans les détails de ces méthodes, décrites ailleurs (V. Radium). Les néoplasies exigent en général un rayonnement d'autant plus intense qu'elles sont plus infiltrées et plus dures; lorsqu'elles sont trop volumineuses, on peut employer la méthode du « feu croisé » de Wickham et Degrais (V. N/evus), ou introduire danla masse de la tumeur un tube de bromure de radium, protégé par une enveloppe d'or ou d'argent épaisse de 1/2 ou 1 mm. On a encore essayé

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l'injection interstitielle de sels radifères insolubles, en suspension dans une solution isotonique de NaCl. La radiumthérapie, si elle a subi maints échecs, surtout dans les tumeurs à généralisation précoce, a déjà fourni de beaux succès. Certains cancers des lèvres, notamment, considérés généralement comme des noli me langere pour la radiothérapie, ont rétrocédé sans réaction grâce à la méthode des rayons ultra-pénétrants.