PEMPHIGUS OCULAIRE. — V. CONJONCTIVE

PENDAISON. — Tourdes la définit ainsi : la pendaison est la suspension du corps par le cou au moyen d'un lien dont la pression cause la morl en produisanl une asphyxie subite plus <>u moins favorisée par un trouble J<> la circulation el de l'innervation (V. Asphyxie). Ce sonl 1rs lésions déterminées par ce lien <lu côté de la peau, des vaisseaux, des nerfs el des voies respiratoires ei les troubles réflexes qu'elles déterminent «pii constituent toute l'étude médico-légale de la pendaison.

Pendaison.

Le corps peu! être suspendu en totalité ou en partie seulement. On distingue ainsi des pendaisons complètes et incomplètes (li^r. 229 à 252). La pendaison incomplète esl la plus fréquente. Le I i «m i esl plu- généralement une corde (corde de ion cl. corde de lessive, etc.) maintenue autour du cou par un nœud coulant. On voit aussi des serviettes roulées, (U-^ ceintures de cuir, des fils de fer, des cordes de violon, etc.

Il esl intéressant d'étudier la façon don! le lien a été noué. Les tisserands, les bateliers, les artificiers ont une façon spéciale, professionnelle de faire

Fig. 229. — Pendaison incomplète. Individu trouvé dans un hangar. La corde passait deux fois sous le cou, aussi y a-t-elle creusé deux sillons transversaux (Lacassagne, Précis de médecine légale).

Fig. 230. — Pendaison incomplète Le lacet, formé à l'aide de la serviette, passait seulement sous le menton (Lacassagne).

les nœuds ; on trouve là dans certains cas une indication sur l'identité du sujet.

Mécanisme de la mort dans la pendaison. — Les expériences qui ont été tentées sur les animaux, les observations sur l'homme lui-même démontrent que la compression de la trachée et son obstruction déterminent la mort, par asphyxie rapide.

Il est certain que dans la pendaison la trachée peut être oblitérée par deux mécanismes.

1° Par le refoulement de la langue contre la partie postérieure du larynx, Brouardel a constaté expérimentalement que, pour obtenir ce refoulement de la langue, il fallait une pression de 15 kg. Minovici l'aurait obtenu avec un poids moindre.

2° Par l'application directe du lien sur la trachée, Vibert a montré qu'un tube en caoutchouc traversant les voies respiratoires d'un cadavre laisse passer de l'eau lorsque le lien de suspension a soulevé le tronc et que les membres inférieurs et le bassin reposent encore sur le sol. Il n'est pas même utile que la trachée soit obstruée complètement pour que la mort s'en

Pendaison.

suive. L'expérimentation a montré que l'asphyxie commence lorsque le

calibre de la trachée est réduit de moitié.

Si l'asphyxie par oblitération partielle ou totale de la trachée explique la

mort dans la pendaison complète, il n'en est pas de même dans la pendaison

incomplète où le lien n'enserre pas totalement le cou et porte seulement

sur une portion du cou et dans laquelle enfin le poids supporté par le lien est inférieur au poids nécessité pour Tobli-

Fig. 231.—- Pendaison incomplète. L'individu a été trouvé dans cette position entre le lit et le mur. Les genoux n'atteignaient pas le plancher (Lacassagne).

Fig. 252. — Pendaison incomplète. L'individu se pendit à la branche d'un arbre, mais la flexibilité de cette dernière le contraignit à s'agenouiller (Lacassagne).

tération des voies respiratoires. On sait de plus que des animaux préalablement trachéotomisés meurent par pendaison, le lien étant placé au-dessus de l'orifice de la canule. Un homme trachéotomisé pour cancer du corps thyroïde fut trouvé pendu à un arbre au moyen d'une corde de rideaux, les pieds touchant à terre et les genoux courbés; le nœud coulant passai! audessus de la canule trachéale dont l'orifice était libre.

La compression seule des vaisseaux et des nerfs de la région es! suffisante pour amener la mort. L'oblitération des carotides détermine la perte rapide de la connaissance; on sait que cette compression a été employée par des chirurgiens comme procédé d'anesthésie rapide. L'anémie de la circulation encéphalique entraîne un choc bulbaire qui peu! être mortel : surtout >i l'on ajoute à celle action les effets de la compression du pneumogastrique et du

grand sympathique et du nerf laryngé supérieur.

Les expériences d'Hoffmann el d<i Brouardel <>nl montré que dans la pen-

Pendaison. i9A

daison. si la pression exercée par le lien est de 2 kg., le sang esl arrêté dans les veines jugulaires; avec "> kg. il y a occlusion de l;i carotide, avec 50 kg. <lcs vertébrales. Minovici sur un cadavre aurail obtenu L'oblitération de tous lr-> vaisseaux avec un poids de 15 à 20 kg.

Le mécanisme de La mort est donc complexe. Elle peut être rapide par choc inhibitoire ou plus lente par asphyxie, le cœur cédanl en dernier lieu.

Symptômes déterminés par la pendaison. Le I)1 Minovici qui a eu le courage d'expérimenter sur lui-même la pendaison complète ou incomplète a décrit ses sensations. Il n'a pas pu supporter plus de 5 à 6 secondes la pendaison incomplète et plus de 4 à 5 secondes la pendaison complète. Dès l'abord, dit-il, aussitôt que les pieds quittent le sol, les paupières se contractent violemment, mais la fermeture des voies respiratoires esl si hermétique qu'il est impossible de respirer. « Nous n'entendions même pas la voix d'un de nos employés chargé de tirer la corde et de compter tout haut le nombre des secondes. Les oreilles me sifflaient et les douleurs ainsi que le besoin de respirer ne nous ont pas permis de supporter plus longtemps l'expérience, nous avons dû descendre. »

Après la descente les yeux larmoyaient, les mouvements de la déglutition devenaient de plus en plus douloureux surtout à droite des grandes cornes de l'os hyoïde. Ces souffrances ont persisté pendant 10 à 12 jours. La muqueuse du pharynx s'était hyperémiée, elle était devenue d'un rouge vif, au fond nous ressentions comme la sensation d'un badigeonnage à la cocaïne et une soif ardente durant un jour ou deux. L'empreinte laissée par la corde autour du cou était marquée par une raie fermée, entourée de petites et nombreuses ecchymoses confluentes. Elle est apparue au bout de 5 à 10 minutes et a persisté pendant 8 à 11 jours.

A la suite de cette période survient la perte de connaissance puis les convulsions plus ou moins violentes; pendant cette période les pendus se font des traumatismes aux mains, aux coudes et aux genoux, puis vient la période asphyxique si la mort par syncope ne s'est pas produite immédiatement avec émissions d'urine et de matières fécales. On comprend que le temps nécessaire à amener la mort soit variable d'après les auteurs de 2 à 10 minutes.

Lorsque la pendaison est ratée, soit que la corde ait cassé ou que l'on soit arrivé à temps pour la couper, les soins à donner sont ceux de la syncope. Injection d'éther et de caféine, électrisation, respiration artificielle et traction de la langue, saignée si la cyanose est marquée. Les accidents consécutifs sont locaux ou généraux, sillon du cou, douleurs, aphonie, dysphagie, troubles psychiques, convulsions, hémiplégie, amnésie, accidents pulmonaires, œdème, broncho-pneumonie, gangrène.

Constatations médico-légales. — Deux cas peuvent se présenter :

Le médecin appelé pour constater le décès pratiquera la levée de corps ou l'autopsie si le cas est douteux.

1° Levée de corps. Décrire l'état des lieux.

2° La position du cadavre. Le lien et son point d'attache.

3° La position du lien autour du cou. Nœud sur la nuque, sur la partie latérale du cou, sous le maxillaire (fig. 255).

L'aspect de la face est différent suivant la position du lien. Le pendu doit

Pendaison.

être blanc, le visage pâle si le nœud est sous le menton ou à la nuque, le lien comprimant également les deux côtés du cou.

Il doit être bleu ou cyanose quand le nœud est latéral; demander l'autopsie si Ton constate une exception à cette règle. La pâleur est l'aspect le plus fréquent.

4° Noter l'état de la température, de la rigidité cadavérique et des lividités cadavériques qui doivent être développées aux parties déclives, c'està-dire aux membres inférieurs; à ce niveau, il existe parfois une éruption purpurique s'il s'agit d'une pendaison complète; sur le ventre ou le dos, s'il s'agit d'un pendu couché, rechercher les signes de début de la putréfaction.

Fig. 233. — Position du lien dans la pendaison.

5° Etudier les pupilles qui sont très souvent inégales (c28 fois sur 70 cas, Tourdes), la compression du sympathique rend compte de ce phénomène. Les yeux sont entr'ouverts si on ne les a pas fermés, une paupière peut être en ptosis. La langue est projetée rarement entre les arcades dentaires, elle peut présenter des morsures qui sont un signe de pendaison pendant la vie.

6° Le lien enlevé : on étudie le sillon du cou, son siège en dessus ou on • Irions (lu larynx, sa direction, sa dimension, sa forme, son aspect extérieur. Il est parcheminé et limité par dos bords plus ou moins saillants : L'injection ot l'hémorragie (W la crête saillante est un bon signe de pendaison sur le vivant. L'ecchymose cutanée est rare (10 fois sur 153 cas d';i|>iv> Maschka).

7° La présence du sperme au méat est fréquente : l'omission do l'urine et des matières fécales sérail d'après Tourdes un fait habituel.

Si le médecin observe une exception aux règles que nous venons d'indiquer, il doii refuser lecertifical de décès el demander l'autopsie. Los lésions que nous allons décrire lui permettront de dire s'il s'agil d'une pendaison sur le vivant ou sur le cadavre, >i l'on ;i voulu simuler un suicide.

Pendaison. W6

Autopsie d'un pendu. — 1" Dissection du cou. — Une incision médiane et deux incisions transversales, L'une sur le bord du maxillaire, L'autre le long des clavicules.

Au-dessous du sillon, on voil dans Le tissu cellulaire sous-cutané La raie nacrée ou ligne argentine, «'Ile se produil aussi dans les <-;i- de suspension après La mort.

Les muscles sterno-cleido-mastoïdiens peuvent présenter des déchirures hémorragiques, surtout clans les cas de suspension complète.

Les carotides sont disséquées, noter l'ecchymose dans la tunique externe : ouvrir ensuite l'artère et rechercher la déchirure de la tunique interne (lésion d'Amussat); elle existe assez fréquemment. Lacassagne la signale 4 fois sur 23 cas. La rupture peut porter sur toute la circonférence du vaisseau ou sur une portion seulement, elle s'accompagne d'une ecchymose sur les bords.

Le pneumo-gastrique, les ganglions du sympathique sont ensuite examinés, il existe parfois des ecchymoses sur leur trajet et dans leur gaine.

Examen de Fos hyoïde. — On trouve fréquemment des fractures des cornes de Fos hyoïde et de l'apophyse styloïde, fractures qui s'accompagnent d'épanchement hémorragique sous-périosté et dans les régions avoisinantes.

De même du côté du cartilage thyroïde, les grandes cornes ou apophyses supérieures sont fréquemment fracturées. On a cité des cas de fractures du cartilage cricoïde (Lesser).

Ces lésions s'accompagnent d'ecchymoses profondes dans les muscles du larynx et sur les parois du pharynx, à la base de la langue. Les lésions du rachissont exceptionnelles (fractures de l'apophyse odontoïde, Lacassagne).

2° Examen des viscères. — Les poumons ne présentent aucune altération s'il n'y a pas asphyxie terminale par compression trachéale. On trouve alors de la congestion plus ou moins marquée avec écume sanglante dans les bronches. La congestion se trouve fréquemment aux bases, les taches de Tardieu sont fréquentes. Un vomissement ultime peut permettre aux aliments régurgités d'arriver dans la trachée.

Le cœur contient du sang en grande partie liquide, le cœur droit est gorgé de sang, s'il y a eu asphyxie.

L'estomac présente parfois sur la muqueuse un pointillé hémorragique surtout lorsqu'il est rempli d'aliments. C'est un signe de la pendaison sur le vivant. Les reins sont hyperémiés s'il y a eu asphyxie.

Cerveau. — Le plus fréquemment, on ne trouve aucune altération. La congestion cérébrale est exceptionnelle, on a signalé quelques cas d'hémorragie cérébrale.

De toutes ces constatations, il est facile de conclure si la pendaison a été pratiquée sur le vivant et si elle a occasionné la mort.

La question du suicide de l'accident ou de l'homicide est résolue par l'étude des circonstances du fait. 11 faut se rappeler que la pendaison est le plus souvent suicide. Les pendaisons accidentelles ont été signalées chez les enfants, chez les ataxiques qui usent de la suspension comme moyen thérapeutique; la suspension homicide est rare. ETIENNE MARTIN,

497 Pénis (Affections inflammatoires).

PÉNIS (AFFECTIONS INFLAMMATOIRES).— Elles se distinguent en aiguës et chroniques.

I. Inflammations aiguës. — Elles comprennent la balano-posthite, les lymphangites, le pénitis et la gangrène de la verge.

A) Balano-posthite. — L'inflammation du gland ou balanite, et celle du prépuce ou pbsthite, sont presque toujours associées.

Parmi les causes prédisposantes se rangent : le phimosis (v. c. m.), par la stagnation qu'il favorise; le diabète; les chancres mou et syphilitique et les plaques muqueuses, l'herpès, etc.

Dans les cas légers, il y a un peu de rougeur et de desquamation du gland et de la face interne du prépuce : leur aspect est luisant, et ils présentent quelquefois de petites érosions au voisinage du sillon balanopréputial. Dans les cas avancés, il y a une sécrétion muco-purulente ou franchement purulente recouvrant de véritables ulcérations. Le prépuce et le gland sont extrêmement sensibles, et le moindre attouchement, quelquefois la simple exposition à l'air, provoquent de la douleur. Enfin, à un degré plus avancé, le prépuce œdématié recouvre le gland, la balanoposthite crée le phimosis (phimosis acquis ou inflammatoire). La verge, augmentée de volume, pend comme un battant de cloche, et, par l'orifice préputial plus ou moins déformé se fait un écoulement sanieux, parfois fétide.

La balano-posthite légère cède aux lavages à l'eau bouillie tiède et aux applications de poudre d'aristol ou de dermatol ; mais, dans les cas très avancés, elle met des semaines et des mois à guérir, laissant quelquefois après elle, soit des adhérences du prépuce au gland, soit un véritable phimosis définitif (phimosis cicatriciel).

Le diagnostic est facile lorsque le gland peut être découvert; mais, si la balano-posthite est compliquée de phimosis, on peut la confondre avec un écoulement blennorragique. Les symptômes accusés par le malade et l'examen bactériologique permettent de résoudre la question. Mais il faut savoir que la balano-posthite peut elle-même être associée à la blennorragie et relever du même agent pathogène.

Le traitement consiste en injections antiseptiques sous-préputiales. Dans les cas rebelles, surtout si le phimosis cache un chancre, on doit fendre le prépuce sur le dos du gland et dans toute sa longueur, mettre le glanda nu, épargnant ainsi au malade des complications redoutables telles (pie la gangrène et les fistules uré traies. Plus tard, on peut être appelé à pratiquer une opération d'esthétique en vue do faire disparaître les deux oreilles du prépuce qui pendent de chaque côté du gland.

B) Lymphangites. — On en reconnaît trois variété* principales, suivant que la lymphangite complique une blennorragie, un chancre mou ou des lésions syphilitiques (v. c. m.). L'adénopathié inguinale esl l'aboutissant fatal de ces lymphangites. Les ganglions peuvent suppurer. Ils siègent -\ In partie tout à fait supérieure H interne de la région de L'aine.

C) Pénitis. - C'est une infection fort rare, caractérisée par une inflammation totale de la verge : téguments et tissu érectile (cavemite), La tendance habituelle <'si la suppuration, voire même la gangrène. Au début, de

V I'. M. C. - VI

Pénis (Affections inflammatoires).

larges incisions el L'emploi des antiseptiques peuvent arrêter la marche de la maladie; en cas de gangrène, il faut attendre la limitation du mal pour essayer ensuite de régulariser la plaie détergée.

D) Gangrène. — Elle pcul être aseptique el due à un trouble circulatoire (contusion, maladie générale), ou sepHque el due à une intervention microbienne. La gangrène septique tantôt vient compliquer une lésion en coin- :

phimosis, paraphimosis, chancre mou, infiltration d'urine, etc.; tantôt elle apparaît comme une lésion primitive, essentielle : elle constitue alors la gangrène foudroyante de Fournier (fig. 234). Elle évolue ici comme rartout ailleurs, mais, chose curieuse, la réparation se fait d'ordinaire avec une très grande rapidité et une perfection étonnante.

Lorsqu'un seul corps caverneux a été pris, il en résulte des brides gênant ou empêchant le coït.

Le traitement consiste à faire, de bonne heure, des incisions larges, au thermocautère, dépassant hardiment les limites du mal. Des pulvérisations d'eau oxygénée (à douze volumes) et des pansements fréquents hâteront la guérison. Les attouchements à la teinture d'iode sont très recommandables.

II. Inflammations chroniques. — Elles comprennent les indurations plastiques des corps caverneux, l'ossification du pénis et Féléphantiasis.

A) Indurations plastiques. — Elles siègent dans la gaine fibreuse des corps caverneux ou dans la cloison qui les sépare. On les observe chez des hommes âgés de 50 à 70 ans, presque toujours goutteux ou diabétiques.

Les symptômes sont nuls à l'état de flaccidité de la verge, mais, au moment de l'érection, l'organe se dévie du côté de l'induration; il louche, suivant l'expression pittoresque de Ricord (strabisme pénien), d'où une gêne du coït. L'éjaculation se fait quelquefois en deux temps. Les nodosités peuvent subir la transformation calcaire.

Le seul traitement, chez les individus jeunes, est l'ablation.

B) Ossification du pénis. — C'est une lésion exceptionnellement rare.

C) Éléphantiasis. — L'éléphantiasis localisé à la verge est infiniment rare. L'hypertrophie des téguments, principalement du prépuce, donne à l'organe des proportions considérables. KEND1RDJY.

Fig. 234. — Gangrène presque totale du pénis de cause inconnue (Reclus).

499 Pénis (Affections traumatiques).

PÉNIS (AFFECTIONS TRAUMATIQUES). — Nous étudierons les contusions, les plaies, les fractures, les luxations et les étranglements par lien circulaire. La rupture de l'urètre pénien sera étudiée avec celle de l'urètre en général (v. cm.).

I. Contusions. — Par sa mobilité extrême et sa mollesse habituelle, la verge échappe aux contusions. Elle n'y est exposée que pendant Y érection. L'accident le plus habituel est un hématome qui peut, ou bien se résorber, ou bien s'enkyster et donner lieu à une induration, ou bien enfin s'infecter

. et suppurer.

Il faut inciser les hématomes qui n'ont aucune tendance à la résorption, et, à plus forte raison, les hématomes infectés.

II. Plaies. — Elles sont produites par des instruments piquants et tranchants, par une morsure d'animal, par des projectiles d'armes à feu, etc. Les plus fréquentes sont les plaies par instruments tranchants. Elles varient depuis la simple éraflure jusqu'à la section complète, à l'amputation de l'organe.

Le signe capital est Yhémorragie qui peut être extrêmement abondante et provoquer une syncope. Si l'urètre est sectionné, le bout postérieur se recroqueville et il y a de la rétention d'urine; dans certains cas, celle-ci est simplement due au spasme de l'urètre membraneux. La plaie urétrale sera plus tard le point de départ d'un rétrécissement cicatriciel.

Le traitement doit répondre à deux indications : arrêter VJiémorragie et prévenir la rétention par la recherche et la suture des deux bouts de l'urètre.

Dans les plaies par arrachement (accidents de machine) et par morsure d'animaux, le fait dominant, c'est le décollement des téguments, les corps caverneux restant généralement intacts. Ces plaies saignent peu et guérissent facilement; mais, pour peu que la réparation soit nulle ou trop lente, il faut tenter des greffes ou des autoplasties.

III. Fractures ou ruptures. — Ce sont des déchirures du tissu érectile des corps caverneux et de leur gaine fibreuse, survenant pendant Y érection. La circonstance la plus habituelle est le faux pas du coït et la fracture se fait de préférence à la racine de l'organe, près du pubis.

Les symptômes fondamentaux sont au nombre de trois : 1° la douleur; 2° la perception par le malade d'un bruit sec; 5° la cessation immédiate de Y érection. Puis surviennent le gonflement de l'organe et les ecchymoses. Si l'urètre est intéressé, il se produit des urétrorragies, de la dysurie allant parfois jusqu'à la rétention complète, et quelquefois de Yinfïltration d'urine.

La consolidation se fait par une virole cicatricielle inextensible; aussi. persiste-tril, après guérison, des troubles de l'érection et du coït: le fragment antérieur reste Hasque, ou Lien il se coude sur le fragment postérieur; parfois l'érection se fait en deux temps.

Dans les «as sérieux, où il y a un hématome étendu, il faut inciser largement le foyer, évacuer le sang e! les caillots et joindre* les deux bonis fracturés. Après guérison, on peu! avoir à intervenir pour remédier à une cicatrisation vicieuse.

IV. Luxations. — Cet accident, fort rare^ n'est possible que pendant l'état de flaccidité de la verge. Les corps caverneux glissent sous leurs téguments comme un noyau de cerise, pour aller se loger sons la peau du pubis

Pénis (Cancer).

ou du scrotum, él le fourreau de la vergé pend Inhabile. Le traitement

Consiste à ramener les corps eaverneux à leur place el ;'i les y fixer.

V. lîtran^lement par lien circulaire. — Il se produit le plu- souvent dans un hul lubrique. Nous avons observé, en mars 1905, a l'hôpital Ricord (Cochin-annexe) un homme qui s'était Introduit la verge dans l'anneau «l'une pince à déboucher le Champagne. C'était un dégénéré.

Dès <pie le pénis esi enserré, il entre en érection, érection pa'ssive, bien entendu : la partie qui se trouve devant l'obstacle se tuméfie, cachant le corps étranger, et est menacée de gangrène. Si le lien est mince, il y a une section nette (\v^ parties molles et de l'urètre; s'il est large, l;i mortification est plus étendue et peut détruire tout le segment antérieur du pénis.

Le traitement consiste à enlever, à tout prix, l'agent constricteur. S il s'agit d'un anneau métallique (et c'est le cas le plus fréquent), il faut le sectionner avec une pince coupante ou avec nne scie. L'intervention d'un serrurier peut être indispensable, comme dans le cas de notre malade.

KENlJlIlljlY.

PÉNIS (CANCER). — Le cancer de la verge est une affection de l'âge mûr et de la vieillesse. Les traumatismes, le phimosis par la balano-posthite qu'il entretient, les végétations seraient des causes prédisposantes.

Le début se fait toujours à l'extrémité libre de la verge, sur le gland ou sur le prépuce. Le cancer à début préputial s'étend en surface et peut mettre des mois et des années à envahir le gland et les corps caverneux. Ceux-ci sont, au contraire, atteints rapidement si l'affection a débuté par le gland. A la période extrême, le néoplasme envahit les régions avoisinantes (bourses, abdomen, face interne des cuisses, etc.). Les ganglions lymphatiques de l'aine seront toujours pris de bonne heure. Quant à Vurètre, il reste très longtemps intact. Au point de vue histologique, il s'agit, le plus souvent, d'un épithélioma, rarement d'un sarcome.

Symptômes. — Le cancer développé dans l'épaisseur du prépuce provoque quelquefois un phimosis cancéreux ayant la consistance du carton; il y a, en même temps, de la balanoposthite avec un écoulement sanieux et fétide. Sur le gland, l'affection débute par une ulcération en coup d'ongle, aux bords indurés. Bientôt l'ulcération prend un aspect caractéristique, se recouvre de bourgeons fongueux, saignant avec une extrême facilité, et devient le siège d'une suppuration abondan le, d'odeur repoussante.

Amputation partielle du pénis (Pousson).

Fig. 235. — Aspect du pénis après section des corps caverneux sur un plan postérieur à celui de l'urètre. A gauche, l'albugïnée des corps caverneux est suturée. A droite, les fils sont simplement placés.

Fig. 256. — Aspect du moignon après la suture des téguments du pénis à la muqueuse urétrale

Pénis (Cancer).

Le Diagnostic peut être hésitant en présence d'un phimosis cancéreux; si l'on a des doutes, il faut fendre le prépuce et chercher à voir les lésions de 1res près. L'aspect de l'ulcération, l'évolution de la maladie, les hémor-

Fig. 257.

Fiff.ï

Fig. 238.

Émasculation totale (Duval,in Précis de techn. opér.). Fig. 237. — Incision. — Le trait pointillé est au périnée. >8. — Section des cordons. Section du ligament suspenseur de la verge et des vaisseaux dorsaux.

ragies et l'adénopalhie caractéristique rendent le diagnostic facile : si l'on soupçonne une lésion spécifique, le traitement mixte viendra lever les doutes. Au besoin, on ferait une biopsie.

Le Pronostic est celui de tous les cancers. En moyenne, la maladie dure de deux à quatre ans.

Traitement. — Le cancer de la verge doit être opéré dès que le

Fig. 239. , Fig. MO.

Émasculation totale (Duval Suture des corps caverneux el suture du bulbe. Opération terminée.

diagnostic en esl porté. Si l'affection csl localisée au prépuce, on se contentera <l*' faire la circoncision] si te gland el la verge proprement dite sonl envahis, on fera ['amputation partielle ou totale de l'organe. Voici commenl

Pénis (Tumeurs bénignes). 503

on procède (fig. 235 el 236) : la peau étant égalemenl lendue sur toute la circonférence de la verge, on fail une incision en raquette à queue inférieure correspondant à l'urètre. Les corps caverneux sonl coupés horizontalement. Quanl ;» l'urètre, plus ré trac tile, il doil être sectionné à un bon centimètre en avanl des corps caverneux. ( îeux-ci sonl fermés par des points séparés au catgui qui affrontent leurs gaines fibreuses el assurent l'hémostase. On l'end alors l'urètre sur sa paroi inférieure, dans l'étendue d'un centimètre, el l'on réunit les lèvres muqueuses de cette incision aux lèvres correspondantes de la laquelle cutanée. Pour empêcher l'hémorragie, qui serait abondante au cours de l'opération, on mel une ligature élastique temporaire à la hase de la verge. Une sonde sera laissée à demeure pendant quelques jours. Quel que soit le cas, il est indispensable de faire un curage soigné des deux triangles de Scârpa.

Lorsque le siège ou l'étendue du cancer exigent que l'amputation soit faite à la racine de l'organe, au ras du pubis, il peul en résulter l'inconvénient suivant : le méat s'ouvrant à fleur de peau, l'urine sort en bavant el s'écoule sur les régions environnantes qu'elle irrite à la longue. En pareil cas, il convient de pratiquer l'opérai ion de Poncet, à savoir Yîtrétrostomie périnéale. Une fois l'amputation et l'hémostase faites, on incise sur la ligne médiane du périnée, et l'on va droit sur l'urètre préalablement calhétérisé ; on pratique alors une petite boutonnière sur sa paroi inférieure, boutonnière dont on suture les lèvres aux lèvres de la plaie cutanée. Puis on relire le cathéther et l'on introduit par l'orifice périnéal de l'urètre une sonde qui va jusque dans la vessie et qu'on laisse à demeure, fixée en place par quelques sutures. On se reporte ensuite à la plaie pénienne que l'on suture complètement.

Par suite de celte urétrostomie périnéale, le malade est forcé de s'accroupir pour uriner, mais il n'a pas les ennuis d'un méal pubien ou même d'un méat hypogaslrique.

Dans les cas de cancer très étendu, on peut être amené à pratiquer Yémasculation totale (fig. 257 à 240) dont les temps principaux sont : incision en raquette autour de la racine de la verge et du scrotum, la queue verticale descendant vers l'anus; section, après ligature, des cordons sperma tiques ; excision de tout l'urètre, des corps caverneux avec leurs racines, du scrotum avec son contenu; abouchement de l'urètre périnéal à la partie postérieure de l'incision ; hémostase; suture. L'opération aboutit, en somme, à un méat périnéal. On peut combiner les diverses incisions de façon à pratiquer en même temps Tévidement ganglionnaire des deux aines et enlever l'ensemble des lésions en un bloc unique, comme dans le cancer du sein.

La récidive se fait beaucoup plus souvent au niveau des ganglions que sur la verge. KENDIRDJY.

PÉNIS (TUMEURS BÉNIGNES). — On peut observer sur la verge, comme partout ailleurs, des kystes sébacés, des lipomes el des fibromes, mais ces lésions ne présentent ici aucun caractère spécial. Nous ne nous occuperons, dans cet-article, que des kystes congénitaux, des tumeurs vasculaires, des végétations et des cornes.

1. Kystes congénitaux. — Ce sonl des kystes mucoïdes ou dermoïdes, siégeant au niveau du raphé pénien et développés aux dépens de débris

Pénis (Tumeurs bénignes).

épithéliaux. On les observe surtout sur le prépuce. Leur nombre et leur volume sont variables, et le traitement qui leur convient est l'extirpation.

IL Tumeurs vasculaires. A) Anévrismes. — Il n'en existe, dans la science, qu'une seule observation, celle de Malgaigne.

B) Varices veineuses. — Celles du gland sont rares et disparaissent au moment de l'érection. Celles du prépuce et du fourreau sont plus fréquentes et peuvent, par leur développement exagéré, gêner l'érection et troubler le coït. Dans ce cas, on serait autorisé à les enlever.

C) Varices lymphatiques. — Elles apparaissent à la suite d'un traumatisme, des froissements du coït, d'une adénite inguinale, etc., et sont intermittentes ou permanentes. On les voit sous la forme d'un cordon arrondi, transparent, qui naît sur les côtés du frein et remonte sur le dos du pénis. Leur piqûre donne lieu à un écoulement de sérosité limpide.

III. Végétations. — Appelées aussi papillo?nes, crêtes de coq, choux-fleurs, elles siègent sur le gland et sur le prépuce, dont elles envahissent quelquefois la face cutanée. Elles sont tantôt dures, cornées, tan loi, el plus souvent, molles, saignant facilement. Leur nombre et leur volume sont extrêmement variables; dans certains cas, elles envahissent la totalité du gland, recouvrant le méat et pénétrant même dans l'urètre. Elles distendent alors le prépuce, créent un faux phimosis et provoquent un balano-posthite qui se traduit par un écoulemeut fétide, au point de faire croire à un cancer. L'erreur est d'autant plus facile, chez les sujets d'un certain âge, que l'on a vu le cancer se greffer sur de vieilles végétations.

Lorsque les papillomes sont petits et en nombre restreint, il est facile de les détruire avec le thermo-cautère ; mais pour peu qu'ils soient volumineux et en très grand nombre, le mieux est, après ligature élastique de la base de la verge pour empêcher l'hémorragie, de les enlever avec des ciseaux courbes, et de détruire leur surface d'implantation à la curette, en y ajoutant, pour plus de sécurité, l'action du fer rouge.

La récidive est fréquente, et très souvent on est forcé d'intervenir à nouveau. L'affection est contagieuse et doit être classée parmi les maladies vénériennes.

IV. Cornes.— Elles siègent sur le gland, de préférence à la base, près du sillon (fig. LJil |.

On les rencontre à tous les âges. Elles gênent le coït el

peuvent subir la transformation cancéreuse. Aussi devra-t-on toujours procédera Leur extirpation, en por tant le bistouri en plein I issu sain atin d'é\ iler la récidive. KBNDIRDJY.

Flg. 241. — Corne du gland (A. Fournier).

Elixir (Codex i.

Pepsine 20 grammes.

Eau distillée 280 '

Vin de Lune! 500

(il\ cérine officinale. . 200 —

Percussion. 50 \

pepsine. — La pepsine est un ferment soluble qui, en milieu acide, possède la propriété de transformer les albuminoïdes <mi peptones. On emploie très fréquemment un mélange de pepsine H d'amidon (pepsine amylacée), ou «le pepsine el de sucre d<> lail (pepsine lactosée).

La pepsine s'administre dans les cas d'hypopepsie, sous forme d'élixir ou plutôl de cachets (V. Ferments).

Cacheta.

Pepsine amylacée .... 1 gramme.

Pancréatine 0 gr. 50

Lactose 1 gramme.

Pour un cachet n" 20; 1 cachet avant chaque repas.

PEPTONES. — On désigne sous le nom de Peptones un mélange de composés solubles obtenus par l'action de la pancréatine ou de la pepsine sur les matières albuminoïdes.

Immédiatement absorbables et assimilables, les peptones constituent une ressource précieuse pour les malades incapables de s'alimenter directement avec la chair musculaire ou qui ne s'alimentent pas assez (anorexie, tuberculose) ; les bonnes peptones représentent jusqu'à 10 fois leur poids de viande fraîche. De plus, étant absorbables par le rectum, les peptones sont d'un grand secours toutes les fois que l'alimentation par la voie buccale est difficile ou insuffisante; c'est même sous forme de lavements alimentaires que les peptones sont surtout utilisées.

Lavement alimentaire. Peptone sèche. . 5 à 20 grammes.

Jaune d'œuf N° 1

Eau tiède 150 grammes.

Elixir,

Peptone desséchée . . 80 grammes.

Sucre pulvérisé. . . . 150 —

Chlorure de sodium. . 5 —

Phosphate sodique . . 10 —

Eau distillée 250 —

Vin de Malaga 500 —

Par verre à liqueur; 4 à 6 fois dans la

journée. E. F.

PEPTONURIE. — V. Albuminurie, Urines (Examen).

PERCUSSION. — |La percussion est un procédé d'examen qui se propose de déterminer les limites des organes ou de reconnaître leurs altérations par les caractères du son provoqué en frappant le tégument sus-jacent.

Nous n'insisterons pas sur la position à donner au sujet; cette altitude varie d'ailleurs selon la région à étudier. Il peut être utile de la modifier au cours de l'examen. Il convient seulement de veiller au relâchement des muscles et au jeu normal des différents systèmes, le malade ayant trop souvent tendance à prendre une position contrainte. La surface cutanée sera nue autant que possible, et l'on aura soin, toutes les fois que faire se pourra, de comparer un organe malade à un organe sain, et cela point par point, symétriquement.

On emploie généralement la percussion médiate. Frapper directement du tranchant ou du plat de la main ne donne qu'un renseignement insuffisant, grossier, capable tout au plus de déceler par exemple une pleurésie déjà

505 Percussion.

considérable. On interpose donc le plus ordinairement la main gauche entre le doigt qui percute et la paroi frappée. Parfois, et notamment au niveau de l'abdomen, on peut avoir avantage, afin d'obtenir une action plus légère, à frapper directement la paroi du doigt recourbé en marteau. Il convient de noter qu'il n'est pas indifférent d'appliquer un seul doigt ou plusieurs contre le tégument; dans le premier cas, le son est plus fort, mais le second procédé éteint en partie les vibrations et permet mieux d'apprécier la résistance éprouvée par le doigt, dont le jeu, très souple et très précis, sera commandé uniquement par le poignet, et jamais par les mouvements du coude ou de l'épaule. En tous les cas, les doigts seront étroitement appliqués contre la paroi, l'existence de creux sous le doigt percuteur pouvant modifier le son et fournir des indications erronées. On n'emploie plus guère aujourd'hui les plessirnètres (Piorry), instruments composés d'une plaque d'ivoire ou de métal et d'un marteau percuteur : des variantes nombreuses furent apportées à ces appareils un peu démodés.

Il ne faut pas percuter dans tous les cas avec une force égale; la percussion faible convient à l'appréciation des nuances, à la délimitation d'organes sonores ou superficiels recouvrant des zones mates, conditions qui se rencontrent souvent dans l'abdomen. Parfois, en dêdolant, c'est-à-dire en percutant très obliquement et légèrement, en rasant pour ainsi dire le doigt percuté, on révélera des sonorités très affaiblies, là où l'on croyait tout d'abord qu'il ne s'interposait rien entre la paroi et l'organe ou le néoplasme sousjacents. Dans un certain nombre de circonstances enfin, la percussion est interdite ou doit être pratiquée seulement avec une circonspection extrême. Les anévrismes, les kystes hydatiques, les cavernes, surtout s'il y a eu hémoptysie ou si le tuberculeux est grand tousseur, les affections du cœur réclament de ces abstentions ou de ces ménagements.

Dans le résultat même de la percussion, deux phénomènes sont à considérer, l'impression de l'oreille et l'impression du doigt. Le doigt éprouve la résistance, c'est-à-dire l'induration ou la souplesse des tissus étudiés; l'oreille perçoit Yintensité du son, la tonalité et le timbre. La résistance éprouvée par le doigt est très variable, normale ou pathologique, exagérée ou diminuée, de la submatité à la matité absolue. La tonalilé est distincte des autres caractères du bruit perçu; elle est aiguë ou grave et d'autant plus haute, en général, que le son est plus mat. Les sons aigus sont brefs, les sons graves prolongés et beaucoup moins rudes à l'oreille. Quant au timbre, il dépend avanl loul de la régularité des vibrations, et peut être tympanique, amphorique, hydro-aérique. Le tympanisme présente en général une intensité marquée; le ton est donc grave. Il ne faudrait pas confondre ces caractères et croire à la submatité là où il y a au contraire sonorité exagérée; c'esl dans de tels eas que la notion de la résistance éprouvée par le doigt précise un diagnostic incomplet (ces hésitations, ces erreurs sonl fréquentes chez les débutants en présence du skodisme). Nous renvoyons à l'élude de l'appareil respiratoire pour la distinction do* autres caractères, bruits de collision, bruil de p<»i fêlé. Enfin, l'on trouvera rangées en des articles distincts les données particulières au poumon, au cœur, etc.

La percussion de l'abdomen ne se fera qu'exceptionnellemenl dans la

Péricardites. 506

station verticale (asci tes légères). Les organes donnenl soit de la matité, soit de la sonorité; d'une façon générale, on recherchera les limites en allant <l<la périphérie vers l<* centre supposé, mais, bien souvent, ce son! des nuances de limbre el d<* tonalité qui distinguent l'estomac, l'intestin grêle ou le gros Intestin, plutôt que <los différences d'intensité. Le son intestinal <i>t généralemenl plus aigu et le son tympanique moins accusé que cela n<- se trouve être pour l'estomac (V. Ptôses). Nous ne faisons que rappeler l'importance de la percussion dans l'examen de la vessie, des tumeurs de l'utérus, cl signalons enfin son utilité éventuelle dans la localisation de néoplasies ou de points douloureux sur le crâne et le rachis.

On a quelque intérêt à combiner parfois la percussion et l'auscultation, soit par l'intermédiaire d'appareils spéciaux (V. Phon endoscope), soit en écoutant en arrière du thorax, par exemple, la Iranssonance d'un point percuté en avant. Cette percussion peut porter sur la clavicule (recherche de la tuberculose au début) ou se pratiquer par le jeu de pièces de monnaie (bruit d'airain). FRANÇOIS MOI T 1ER.

PERFORATIONS. — V. Estomac, Intestin, Palais, Typhoïde, etc.

PÉRICARDITES. — Généralités. — La péricardite, ou inflammation du péricarde, relève toujours, ou presque toujours, d'une infection microbienne. Il se peut que, dans quelques cas (péricardite brightique), elle soit purement toxique.

Les formes de la péricardite seraientmultipliées à l'infini si l'on s'appuyait, pour les classer, sur la nature de l'agent pathogène. Mais, bien plus que de cette nature, c'est de la virulence des germes et de la résistance de l'organisme que dépendent l'intensité des lésions et l'évolution de la maladie. Aussi, en clinique, deux points surtout méritent d'être envisagés :

4° Les symptômes généraux et Y évolution aiguë, subaiguë ou chronique, de la maladie ;

2° Les signes physiques qui se trouvent en relation étroite avec le mode de réaction de la séreuse à l'inflammation. La péricardite se présente sous trois types anatomiques, comportant chacun des symptômes spéciaux : péricardite sèche, avec formation d'un exsudât fïbrineux et aspect dépoli de la séreuse; péricardite avec épanchement (qui succède presque toujours à la péricardite sèche, et dont l'épanchement est séreux, purulent, ou hémorragique) ; péricardite adhésive (symphyse cardiaque) caractérisée par l'organisation de l'exsudat inflammatoire et la soudure partielle ou totale des deux feuillets de la séreuse. Cetle troisième forme peut s'établir d'emblée, ou succéder à l'une des deux premières.

La classification des péricardites doit donc reposer non pas tant sur l'étiologie que sur l'évolution {péricardites aiguës et péricardites chroniqueSt celles-ci comprenant la symphyse cardiaque), et sur l'état anatomique qui commande les signes physiques (les péricardites aiguës et chroniques pouvant être sèches ou avec épanchement). La nature de l'infection causale n'agit que d'une manière secondaire sur la symptomatologie : le plus souvent, il s'agit de rhumatisme, et c'est la péricardite rhumatismale qui servira de type de description. Nous indiquerons chemin faisant les formes

507 Péricardites.

étiologiques qui méritent d'être signalées, et parmi lesquelles une mention spéciale doit être réservée à la tuberculose.

Mais avant d'aborder l'étude des principaux types de péricardite, nous devons en signaler les causes, qui peuvent être les mêmes dans tous les cas.

Étiologie. — On décrivait autrefois des péricardites primitives ou idiopathiques et secondaires, Cette distinction ne doit pas être maintenue ; car la péricardite n'est jamais idiopathique ; et dans tous les cas, qu'elle soit le premier phénomène morbide appréciable ou qu'elle apparaisse au cours ou à la suite d'une maladie définie, elle est secondaire à une infection qui se localise sur le péricarde.

De ces infections, il en est deux surtout qu'il faut mettre en relief, les rhumatismes et la tuberculose.

Le rhumatisme articulaire aigu occupe la première place. La péricardite s'observe surtout chez l'enfant et dans le rhumatisme polyarticulaire ; elle paraît alors moins fréqnente que l'endocardite, à laquelle elle s'associe d'ailleurs fort souvent (sur 525 cas de rhumatisme articulaire aigu, Sibson relève 6 fois la péricardite, 57 fois l'endopéricardite, 107 fois l'endocardite). Les lois de Bouillaud, citées surtout à propos de l'endocardite rhumatismale (V. Endocardite), sont applicables ici. D'ordinaire, la péricardite apparaît pendant la période d'état du rhumatisme (2e semaine), et le plus souvent au cours de la première attaque. Elle précède quelquefois les manifestations articulaires (péricardite pré-arthropatique), surtout chez l'enfant (West).

Au cours du rhumatisme chronique la péricardite est rare : lorsqu'elle survient, elle se produit en général au moment d'une poussée articulaire subaiguë .

Chez les choréiques, la péricardite, sans être exceptionnelle, est beaucoup moins fréquente que l'endocardite, à laquelle elle s'associe d'ordinaire. Il semble qu'ici les lésions cardiaques relèvent le plus souvent, non de la chorée elle-même, mais de Y infection rhumatismale, dont la chorée ne serait qu'une manifestation secondaire.

Le rhumatisme blennorragique peut s'accompagner de péricardite, celle-ci coexistant ou non avec une endocardite. Les accidents cardiaques apparaissent en moyenne vers la 0e semaine de la maladie; comme l'arthrite, ils dépendent de l'infection sanguine (le gonocoque a été retrouvé dans le sang et dans l'exsudat péricardique, ainsi que le montre entre autres une observation de Rendu et Halle). La péricardite pourrait d'ailleurs survenir au cours de la blennorragie sans qu'il se produisît aucune lésion articulaire (Souplet).

La tuberculose s'accompagne de péricardite dans deux circonstances différentes : tantôt la péricardite est due à une infection secondaire, banale (fait fréquemment noté chez les phtisiques); tantôt il s'agit vraiment de lésions tuberculeuses de la séreuse.

La péricardite tuberculeuse s'observe surtout chez les enfants ei les adolescents.

Exceptionnellement, elle esl primitive,e\ représente la seule manifestation de l'infection tuberculeuse. Presque toujours, elle est sr<-<>n<i<tirc à une lésion pulmonaire on pleurale, à l'adénopathie trachéo-bronchique, à la tuberculose vertébrale; il s'agil en pareil eus de péricardite chronique : l'infection de la séreuse se lail quelquefois par la voie sanguine, mais surtout par les

Péricardites. 508

lymphatiques unissanl le poumon; la plèvre ou les ganglions trachéo-bronchiques au péricarde; enfin, il existe des cas où un foyer tuberculeux s'esl ouverl dans le péricarde el où l'infection a été directe.

Parfois la péricardite tuberculeuse esl aiguë, granulique; elle coexiste alors avec la granulie méningée, pleurale, péritonéale, el n'esl qu'une des manifestations de la tuberculeuse des séreuses. II peul arriver que le péricarde ne présente aucune réaction inflammatoire, et que la granulie péricardique existe sans péricardite; c'esl l'exception, el la coexistence des deux ordres de lésions est la règle.

Toutes les autres maladies infectieuses peuvent, avec une fréquence plus

ou moins grande, causer la péricardite. On l'a signalée dans les fièvres érup-

tives ; dans la scarlatine, surtout lorsqu'elle se complique d'arthropathies.

- plus rarement dans la variole et dans la rougeole, — exceptionnellement

dans la varicelle.

IJévy thème polymorphe, l'érythème noueux en particulier, n'est que la manifestation d'une infection sanguine susceptible de déterminer en même temps la péricardite.

Celle-ci est très rare au cours des oreillons, de la coqueluche, de la diphtérie, plus fréquente dans l'érysipèle. Elle n'est pas commune dans la fièvre typhoïde, où elle peut relever d'une infection secondaire. Le rôle du paludisme n'est pas bien démontré.

h' infection puerpérale, Y ostéomyélite, les diverses septicémies, se compliquent souvent de manifestations endopéricardiques. Les infections biliaires, incriminées dans quelques cas, ne jouent qu'un rôle 1res restreint.

Les infections pulmonaires, broncho-pulmonaires elplearales, et surtout la pneumonie et la broncho-pneumonie grippale méritent une mention spéciale : la péricardite y est fréquente, ce qui s'explique en partie par le rapport de voisinage et les communications lymphatiques qui existent entre la plèvre et le péricarde. Ajoutons que la péricardite pneumococcique s'observe parfois en dehors de toute lésion pulmonaire; elle peut paraître primitive, ou se manifester à titre d'infection secondaire au cours d'une autre maladie.

Le scorbut n'est pas souvent incriminé dans nos pays, mais, lorsqu'il revêt une forme grave (comme cela s'observe surtout dans le nord de la Russie), il se complique très fréquemment de péricardite hémorragique.

Citons encore la péricardite brightique : c'est presque toujours une péricardite chronique ; lorsqu'elle affecte une évolution aiguë, elle est sous la dépendance d'une infection secondaire.

Telles sont les principales affections au cours desquelles peut survenir la péricardite aiguë. Dans quelques cas, celle-ci est liée à une lésion de voisinage ; nous avons déjà signalé l'influence des lésions pleuro-pulmonaires ; citons encore le rôle possible des suppurations des ganglions trachéobronchiques, du cancer de l'œsophage, des collections purulentes sous-diaphragmatiques, etc.

Il peut arriver enfin que la péricardite paraisse primitive : alors l'infection frappe d'emblée le péricarde et y reste localisée. Dans tous les cas, comme l'écrit Barié, « la péricardite primitive, idiopathique des anciens auteurs, doit être considérée comme une manifestation de nature infectieuse, dont

509 Péricardites.

l'agent pathogène est encore inconnu, ou dont la porte d'entrée dans l'économie reste indéterminée ».

En dehors de ces causes déterminantes, il existe, pour la péricardite, un certain nombre de causes prédisposantes et occasionnelles. Nous nous contenterons de signaler l'influence de Y âge (la péricardite est fréquente surtout chez l'enfant et l'adolescent), de la misère, de Y encombrement, de la mauvaise hygiène, du froid (causes diminuant la résistance de l'organisme et favorisant le développement d'une infection quelconque), des traumatismes t/ioraciques et des lésions cardiaques antécédentes (causes favorisant la localisation péricardique de l'infection).

I. — PÉRICARDITES AIGUËS. — Lésions. — Les lésions delà péricardite aiguë sont variables en étendue : tantôt elles occupent la séreuse en son entier, et sont toujours plus marquées sur le feuillet viscéral ; tantôt elles sont limitées, et prédominent d'ordinaire au voisinage de la base du cœur.

La péricardite sèche se caractérise au début par la congestion et l'aspect dépoli des deux feuillets de la séreuse. Bientôt apparaissent des exsudats louches et grisâtres composés de fibrine englobant des cellules épithéliales et des leucocytes: le péricarde paraît hérissé de saillies; ses deux feuillels présentent, selon les comparaisons classiques, l'aspect d'une langue de chat, ou de deux tartines de beurre accolées, puis séparées brusquement. Les capillaires sont dilatés, et de nombreux vaisseaux de nouvelle formation se développent en même temps que le processus inflammatoire.

A la phase (Yépanchement, le péricarde renferme un liquide ordinairement citrin et limpide (épanchement séreux) dont la quantité est en moyenne de 200 à 400 gr. (on a cité des cas rares où l'épanchement atteignait ou dépassait un litre). Le liquide infiltre d'abord les exsudats fibrineux, puis distend le péricarde et comprime le cœur qui est refoulé en haut cl en arrière. Lorsque les deux feuillets du péricarde sont soudés à la face antérieure, le liquide occupe la partie postérieure du cœur, et cette disposition auatomique entraîne des signes physiques spéciaux.

Lorsque le liquide se résorbe, la péricardite guérit complètement; plus souvent, elle laisse à sa suite des adhérences partielles, ou simplement des taches ou plaques laiteuses, dont la nature inflammatoire est d'ailleurs fort discutée.

Les épanchements purulents s'observent surtout au cours des maladies infectieuses graves, dans les septicémies, dans le cas d'infection pneumococcique; le liquide, plus ou moins épais, est d'ordinaire en quantité modérée (100 ;i 200 gr.) ; il dépasse rarement 500 gr. Le péricarde peu! s'ulcérer el se perforer, el s'ouvrir dans la plèvre gauche (pyo-pneumoi péricarde).

U épanchement hémorragique^ rare, s'observe surtoul dans le scorbut el la tuberculose.

L'existence des granulations, dissimulées souvent au milieu des fausses membranes, caractérise La péricardite tuberculeuse, qui, d'ordinaire, revêl d'ailleurs une marche chronique.

Y'i'.rauieii ci/iolnf/ii/ue du Liquide retiré par ponction donne «les résultats

Pérîcardites. 510

analogues à ceux qu'on obtient dans l<vs pleurésies, résultats en rapport avec 1 < t nature <l<i L'épanchement (Dopter et Tanlon). Mais la ponction du péricarde <-si une opération trop délicate pour que cette exploration puisse, être pratiquée couramment el utilisée pour le diagnostic.

La bactériologie des pérîcardites est des plus variables. Assez souvent répanchement paraît stérile: mais l'apparition de la cardiopathie au «ours d'une maladie générale ne permet pas de douter de sa nature infectieuse. Les microbes les plus souvent mis en évidence sont le pneumocoque et le streptocoque.

Symptômes. — La péricardite rhumatismale étant la plus fréquente, c'est elle que nous prendrons pour type. Nous décrirons d'abord la péricardite sèche, puis la péricardite avec épanchement, celle-ci succédant presque toujours à celle-là.

A) Péricardite sèche. — Comme l'endocardite, elle a le plus souvent un début insidieux, et ne se révèle par aucun trouble fonctionnel; c'est pourquoi il est indispensable d'ausculter chaque jour le cœur des rhumatisants. A plus forte raison se méfiera-t-on si le malade se plaint de palpitations, de douleurs précordiales, si l'on note un peu d'éréthisme cardiaqne, si la température subit une exacerbation non en rapport avec une recrudescence des phénomènes articulaires. L'élévation de la température n'est d'ailleurs pas constante; et plusieurs auteurs (Lorrain, Durand-Fardel, etc.) ont vu au contraire la fièvre s'abaisser au début de la péricardite.

Symptômes fonctionnels. — De tous les troubles fonctionnels de la péricardite, la douleur est le plus important. Cette douleur peut être spontanée: simple gêne précordiale (c'est le cas ordinaire), ou douleur intense, lancinante, pongilive, parfois crises simulant l'angine de poitrine. La névralgie phrénique détermine parfois de la dyspnée, des hoquets, des vomissements; elle rend pénibles les mouvements respiratoires. Dans des cas plus rares, il s'agit de dysphagie, attribuée à l'irritation du plexus péri-œsophagien.

Souvent la douleur spontanée est presque nulle ; il faut la rechercher : on la provoque par la pression des espaces intercostaux du côté gauche, à leur partie interne, et par la recherche des points spéciaux de la névralgie phrénique (v. c. m.), à la base du cou entre les deux chefs d'insertion inférieure du sterno-mastoïdien, et à la partie supérieure de l'abdomen, au niveau des insertions du diaphragme.

La dyspnée est habituelle dans la péricardite; elle est très variable en intensité, consiste d'ordinaire en une simple gêne respiratoire, ou se présente sous forme d'accès paroxystiques.

Signes physiques. — Les signes physiques seuls permettent d'affirmer la péricardite.

L'inspection ne donne aucun renseignement. La percussion révèle parfois une légère augmentation de la matité précordiale, le myocarde étant parésié, et le cœur se laissant dilater.

La palpation est plus utile. Dans les premiers jours, le choc de la pointe paraît plus énergique qu'à l'état normal, puis il s'affaiblit; son retrait est lent et retardé; et la pointe paraît comme engluée, selon la comparaison de Maurice Raynaud. Appliquée au niveau de la région précordiale, la main

511 Péricardites.

perçoit, dans la moitié des cas environ, un frémissement vibratoire, mésosystolique ou mésodiastolique, dont l'intensité s'accroît lorsque Ton exerce une pression forte ou lorsque le malade passe du décubitus dorsal à la position assise.

V auscultation donne les renseignements les plus caractéristiques ; elle fait entendre le signe essentiel de la péricardite, le frottement.

Le frottement péricardique est un bruit superficiel, qui paraît se produire sous l'oreille. Il n' occupe pas exactement le foyer d'auscultation des orifices du cœur, mais a son maximum au voisinage de la base du cœur, le long du bord gauche du sternum, ou, plus rarement, vers la pointe ou l'appendice xiphoïde.

Il ne se propage pas, mais naît et meurt sur place. Lorsqu'il est très fort, on peut l'entendre sur toute la région précordiale; mais, même en pareil cas, il ne se perçoit pas avec une intensité spéciale suivant un trajet déterminé, comme il arrive pour les souffles liés à une altération orificielle. Au début il est faible et doux, comparable au bruit produit par le froissement des billets de banque (Bouillaud); plus tard, il devient rude [bruit de cuir neuf (Collin)] ; dans certains cas, il est sec et bref, ressemblant au bruit que l'on produit en décollant brusquement les deux paumes des mains légèrement humides et préalablement appliquées l'une contre l'autre (Guéneau de Mussy).

Le frottement ne coïncide pas avec les bruits normaux du cœur-, il n'est jamais, ou presque jamais, exactement systolique ou diastolique ; mais il est présystolique, mésosystolique ou mésodiastolique, ou empiète sur les deux temps de la révolution cardiaque : il est à cheval sur les bruits du cœur. C'est là un signe de haute importance, les souffles orificiels affectant un rapport précis et constant avec la diastole ou avec la systole.

Autre caractère essentiel : le frottement augmente d'intensité lorsqu'on exerce une pression forte sur la région précordiale ou lorsque le malade passe du décubitus dorsal à la position assise, en se penchant légèrement en avant; dans ces conditions, en effet, le cœur se rapproche de la paroi thoracique, les deux feuillets du péricarde s'appliquent davantage l'un contre l'autre, et le frottement devient plus énergique. Ce signe permet de distinguer le frottement des souffles anorganiques ou cardio-pulmonaires qui, loin d'augmenter, diminuent ou même disparaissent complètement lorsque le malade s'assied.

L'auscultation fait reconnaître encore les modifications du rythme cardia*/ //e, et en particulier le rythme de galop, qui n'est pas rare dans la péricardite. Le rythme de galop peut être lié à l'existence d'un frottement présystolique; dans d'autres cas, il est lié à la parésie du myocarde, el c'est alors un bruit de galop vrai, myocardiquc.

11 faut bien savoir enfin que, très souvent, outre les symptômes de la péricardite elle-même, on entend des souffles, souffles anorganiques, cardiopulmonaires, ou souffles liés ;i une endocardite dont In enexislenec est si fréquente chez les rhumatisants.

Le pouls ne présente pas de caractères liés spéciaux : il est rapide, un peu dépressible.

Péricardites. M!

L'évolution de la péricardite sèche esl fori variable : elle peul entraîner la mort par une des complications que nous signalerons plus loin, ou bien se terminer par la guérison, la résolution étanl rarement complète, ef quelques adhérences en étant la conséquence habituelle; ou bien elle passe à la phase d'épanchement.

B) Péricardite avec épanchement. — Il peut être difficile de reconnaître le moment précis où se produit l'épanchemenl : toutefois Les troubles fonctionnels prennent une plus grande intensité; la dyspnée, qui, dans le type précédent, reste en général modérée, peut être extrême et aller jusqu'à l'orthopnée, ou se présenter sous la forme de crises paroxystiques; la cyanose, les tendances à la syncope (compression du cœur, des veines pulmonaires, de la veine cave supérieure) et parfois le hoquet et les vomissements par compression du phrénique et du pneumogastrique, la dysphagie par compression de l'œsophage, sont des symptômes qui accompagnent le développement de l'épanchement.

Mais ici encore, c'est l'étude des signes physiques qui fournit les principaux éléments du diagnostic.

Lorsque l'épanchement se développe, le frottement s'atténue, et, par suite, on pourrait croire à tort que la péricardite est en voie de résolution. Mais en môme temps, on constate que les bruits du cœur s'assourdissent et s'éloignent de l'oreille; le choc de la pointe diminue et finit par disparaître ; la percussion montre une augmentation progressive de la matité cardiaque; et ce sont là des signes qui permettent d'apprécier à sa juste valeur l'atténuation du frottement.

Quand l'épanchement est définitivement installé, on constate les symptômes suivants :

L'inspection révèle, d'une manière inconstante, une voussure précordia le , qui n'apparaît guère qu'avec un épanchement de 400 à 500 gr.

A la palpation, le choc de la pointe est difficilement perceptible ; il est mieux senti lorsque, le malade s'asseyant et se penchant en avant, le cœur tend à s'appliquer contre la paroi thoracique.

Nous avons déjà signalé qu'à Y auscultation les bruits du cœur s'assourdissent et que le frottement diminue et finit par disparaître ; bruits normaux et bruit de frottement sont à nouveau perçus quand le malade se penche en avant, au moins dans le cas d'un épanchement de moyenne abondance.

La percussion est ici le moyen d'exploration le plus fidèle. La zone de matité cardiaque augmente en étendue à mesure que l'épanchement devient plus considérable, et en même temps sa forme se modifie.

Un signe assez précoce est Y abaissement de la limite inférieure de la matité, au-dessous de la région où l'on perçoit les battements du cœur; normalement, la sonorité de l'espace de Traube apparaît immédiatement au-dessous du point où bat la pointe.

La ligne oblique gauche de la matité se déplace parallèlement à ellemême, et se reporte en haut et en dehors.

Si l'épanchement atteint 4 ou 500 gr., cette même ligne présente, à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, une incurvation à convexité interne, dite encoche de Sibson, et la forme de la matité car-

Pérîcardites.

Fii>. 24-2. — Malité précordiale dans la péricardite. avec épanchement.

A. Limites de la matité totale, ou sub-

matité. — B. Limites de la matité

absolue de la portion découverte.

— C Mamelon. — D. Encoche de

Sibson.

Les traits pleins marquent la matité normale du cœur dans son ensemble, et de sa portion découverte.

diaque présente la forme d'une brioche. Celle matité en brioche est non seulement un signe certain d'épanchement, mais encore un signe ftépanchement abondant (fig. 242).

Ces modifications portent sur la matité totale du cœur. Mais la matité absolue, ou petite matité, augmente aussi; elle augmente même dans de plus grandes proportions que la malité totale, et prend une forme presque identique à la forme de celle-ci.

Le poids est petit, souvent inégal, et présente quelquefois les caractères du pouls paradoxal.

Formes cliniques. — Les formes cliniques de la péricardite aiguë dépendent d'une part des modifications de l'état général, et d'autre part des modifications dans les signes physiques.

On a signalé : une forme typhoïde, avec prostration extrême, fièvre élevée, et mort dans le collapsus; peut-être s'est-il agi dans plusieurs cas de fièvre typhoïde compliquée de péricardite;

Une forme paralytique, dans laquelle s'observent, dès les premiers jours, des signes de défaillance cardiaque: la mort survient rapidement, par syncope; en pareille circonstance, la gravité des accidents est sans doute liée à l'existence d'une myocardite sous-jacente;

Une forme latente, qui est très fréquente : elle ne se révèle par aucun trouble fonctionnel; il s'agit alors de péricardite sèche;

Une péricardite purulente : les signes physiques ne diffèrent pas de ceux qui accompagnent la péricardite avec épanchement séreux; mais la fièvre est élevée, décrit de grandes oscillations; l'état général est d'emblée très mauvais. La péricardite purulente s'observe surtout au cours des septicémies et de l'infection pneumococcique;

Une forme hémorragique, qui se rencontre principalement chez les scorbutiques et dans le cas de péricardite tuberculeuse aiguë.

L'intensité de la dysphagiea permis de décrire une forme hydrophobique ; alors la dyspnée esl extrême, il existe, d'une manière permanente, une dysphagie atroce, avec accès spasmodiques à chaque déglutition : ce type serait lié, soit à l'irritation du plexus œsophagien, soil à une inflammation du phrénique et à une pleuro-médiastinite coexistant avec la péricardite;

De toutes les formes de la péricardite, la plus Intéressante est celle qui s'accompagne <le symptômes pleuro-pulrnonaires simulant la pleurésie* Lorsque les deux feuillets du péricarde son! soudés à la face antérieure du cœur, le I i < § » i î < I * * se collecte <mi arrière; L'auscultation de la région précordiale peul ne révéler aucun symptôme anormal, tandis que des signes stéthoscopiques sont perçus en arrière* au niveau de la base du poumon gauche. Cette forme, rare d'ailleurs, s'observe surtout chez les enfants.

Péricardites. 5 1 ï

Voici les symptômes que L'on constate alors : par suite d<- la compression de la bronche H du poumon gauche, apparaissent, à la base gauche, de la matité, du souffle à timbre pleurétique, H l'on perçoit de la bronchargophonie. Mais tous les signes pleuro-pulmonaires disparaissent lorsque le malade se met dans la position génu-pectorale (signe de Pins); c'est là le symptôme caractéristique de cette variété spéciale de péricardite.

Marche: durée: terminaison. -- L'évolution des péricardites aiguës n'est soumise à aucune règle fixe. Parfois la ûèvre esl très élevée d'emblée el reste lelle pendant toute la durée de la maladie (surtout lorsqu'elle survient au cours d'une septicémie); plus souvent elle est modérée, el même lombe quand l'épanchement est constitué. La péricardite peu! rester à la phase de péricardite sèche, ou bien être suivie d'un épanchement; el celuici peul rester longtemps stationnaire et ne se résorber qu'au boni d'un mois ou plus. Très souvent, les phénomènes aigus disparaissent en une quinzaine de jours; mais des lésions indélébiles persistent, pouvant aboutir à la formation d'une symphyse péneardique (V. plus loin : Péricardites chroniques). La mort est souvent le fait d'une des complications que nous allons signaler.

Complications. — La péricardite coexiste très souvent avec une endocardite (endopéricardite). Elle peut se compliquer de myocardite ; alors les battements cardiaques s'assourdissent, deviennent rapides et irréguliers, le pouls est fréquent et misérable; la mort par syncope est la terminaison habituelle en pareil cas.

Uaortite est plus rare; elle se caractérise par des crises douloureuses rétrosternales, de la dyspnée paroxystique, et, plus tardivement, par léclal clangoreux du second bruit.

La mort dans Yasystolie ou par syncope survient soit lorsque le myocarde parésié se laisse distendre, soit lorsque l'épanchement comprime fortement le cœur.

La pleurésie accompagne très souvent la péricardite, dont elle est une cause ou une conséquence. Les rapports de voisinage existant entre les deux séreuses expliquent la fréquence de cette association.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave. On doit redouter la mort lorsque la température est élevée et l'état général mauvais, lorsqu'il existe des signes de myocardite, lorsqu'un épanchement abondant se développe, et plus encore lorsque l'on a quelque raison de penser qu'il s'agit d'un épanchement purulent.

Mais d'ordinaire, en cas de péricardite rhumatismale surtout, la guérison apparente survient; les phénomènes aigus s'atténuent. Mais, comme nous l'avons déjà dit, il arrive souvent que les lésions indélébiles de péricardite chronique persistent indéfiniment, et le pronostic lointain comporte toujours certaines réserves.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être porté que par l'exacte appréciation des signes physiques.

Le frottement est le symptôme capital de la péricardite sèe/te; nous en avons donné les caractères, qui permettent de le différencier des bruits de souffle : il est superficiel, son siège n'est pas en rapport avec le foyer (Taus-

515 Pérîcardites.

cultation des orifices, il ne se propage ])as, est à cheval sur les bruits dît cœur (et par là se distingue des souffles organiques), il augmente d'intensité lorsque le malade s'assied et se penche en avant (et par là se distingue des souffles cardio-pulmonaires) .

Il faut toujours songer à l'association fréquente de l'endocardite et de la péricardite, et savoir reconnaître la coexistence d'un souffle orificiel et d'un frottement péricardique.

Les frottements pleuraux, parfois rythmés par le cœur, disparaissent en général quand le malade suspend sa respiration, ainsi que dans les inspirations forcées.

La péricardite avec épanchement est caractérisée surtout par X augmentation de la matité précordiale et par l'assourdissement des bruits du cœur. On ne la confondra pas avec l'hypertrophie cardiaque, dans laquelle les bruits du cœur sont éclatants et le pouls vibrant. Plus délicat est souvent le diagnostic entre la péricardite et la dilatation cardiaque; dans ce dernier cas, la matité est surtout augmentée dans le sens transversal, elle ne s'étend pas au-dessous de la pointe; les bruits du cœur sont sourds, mais perceptibles; de même le choc de la pointe, quoique mou, peut encore être senti. Lorsque l'on constate chez un rhumatisant des signes de pleurésie gauche, il faut songer à la possibilité d'un épanchement se développant en arrière du cœur, et penser à ausculter le malade dans la position génu-pectorale.

Les symptômes fonctionnels (dysphagie, douleurs, etc.), peuvent faire croire a priori à l'angine de poitrine, à la névralgie phrénique, à la pleurésie diaphragmatique ; seule, la recherche des signes physiques permet d'éviter ces causes d'erreur.

Si le diagnostic de péricardite est porté, il faut encore se demander quelle est la nature de cette péricardite, et rechercher en particulier le rhumatisme.

En cas de péricardite avec épanchement, on doit essayer d'évaluer la quantité de liquide épanché; et l'on se guidera surtout sur l'intensité des signes de compression médiastinale; on sait d'autre part que la forme en brioche de la matité indique un épanchement de 400 gr. au moins.

Enfin, si le malade présente une fièvre élevée et des signes d'infection grave, on peut penser qu'il s'agit d'un épanchement pu rident.

Traitement. — La thérapeutique doit s'adresser d'une part à l'infection générale dont la péricardite n'est qu'une manifestation, et d'autre part à la péricardite elle-même.

La première indication peul être remplie surtoul on cas do rhumatisme. Malgré l'avis contraire de Jaccoud, la plupart dos auteurs admettent aujourd'hui que la médication salicylée doit être ordonnée avec d'autant plus do rigueur que le rhumatisme se complique d'accidents cardiaques.

Quant au traitement (\c la péricardite elle-même, il varie suivant qu'il s'agit de péricardite sèche ou do péricardite avec épanchement.

I. Péricardite sèche. - -La révulsion sous forme de ventouses scarifiées ou de pointes de feu agit sur l'inflammation elle-même et sur les symptômes douloureux. L'application d'une vessie de glace <>u de compresses froides sur la région précordiale diminue parfois la douleur el l'excitation cardiaque,

Péricardites. 516

Lorsque la douleur esl très intense, on esl autorisé n faire une injection de morphine, à la condition que le myocarde ait conservé toute son énergie.

Lorsque ta fièvre esl élevée et qu'il existe des signes de dilatation cardiaque, il faut recourir à la digitale (trente à quarante centigrammes de poudre de feuille en macération dans 120 k1*- d'eau). La digitale agi ta la fois comme antithermique et comme Loni-cardiaque. Les injections de caféinet de spartéine ou d'huile camphrée, sont indiquées dans le même cas, lorsqu'il esl nécessaire d'agir très rapidement.

2. Péricardite avec épanchement. — Le traitement symptomalique est le môme que dans la péricardite sèche. On doit, en outre, prescrire des diurétiques (régime lacté, théobromine, seille, etc.), afin de favoriser la résorption de l'épanchement.

Mais ici la ponction du péricarde peut s'imposer. Les indications de cette ponction sont assez difficiles à préciser : on doit tenir compte d'une part de l'abondance de l'épanchement, et d'autre part des troubles présentés par le malade.

La ponction s'impose quand il existe des accidents menaçant directement la vie du malade : cyanose et dyspnée intense, pouls misérable, tendance à la syncope.

Si les accidents ne sont pas aussi inquiétants, c'est sur l'estimation de l'abondance de l'épanchement que l'on doit régler sa conduite. Cette estimation est délicate : on doit tenir grand compte de la disparition complète des bruits du cœur et du choc de la pointe, de l'augmentation considérablede la matité précordiale et de l'apparition de l'encoche de Sibson, ce dernier signe indiquant toujours un grand épanchement.

Enfin, quand l'élévation considérable de la température et les conditions dans lesquelles est survenue la péricardite permettent de penser qu'il s'agit d'un épanchement purulent, la ponction ne saurait être différée : elle n'est souvent alors que le premier temps de la péricardotomie, qui permet une évacuation complète et un bon drainage du péricarde.

Pour le manuel opératoire de la ponction du péricarde, V. Paracentèse.

II. — PÉRICARDITES CHRONIQUES; SYMPHYSE CARDIAQUE. -- La péricardite chronique n'est très souvent que l'aboutissant d'une péricardite aiguë dont la résolution a été incomplète; et toutes les causes de péricardites aiguës peuvent se trouver à son origine.

Quant à la péricardite chronique d'emblée, elle s'observe surtout chez les vieillards, les sujets débilités, les alcooliques; elle est souvent sous la dépendance de la tuberculose, du mal de Brigltt (elle semble due alors à l'aulointoxication rénale plus qu'aux infections secondaires qui sont d'ordinaire responsables des péricardites aiguës des brightiques) ; de la goutte ou de la .<;/p/iilis (l'inflammation chronique du péricarde peut exister ici en dehors de toute lésion nettement spécifique, telle qu'une gomme).

Lésions. — Le péricarde est épaissi, couvert de plaques saillantes ou de végétations papillaires ; ou bien des brides fibreuses unissent par plans les deux feuillets de la séreuse; les adhérences, devenant plus étroites^ finissent par unir intimement et par fusionner le péricarde viscéral el le péricarde

517 Péricardites.

pariétal. Les lésions sont marquées surtout à la partie antérieure de la base du cœur.

Le péricarde contient souvent une petite quantité de liquide séreux ou séro-purulent.

Dans quelques cas, l'inflammation chronique aboutit à la dégénérescence calcaire du péricarde, et le cœur se trouve entouré d'une carapace, qu'on ne peut ouvrir qu'avec la scie.

Les altérations myocardiques sont constantes dans les péricardites chroniques.

La péricardite chronique tuberculeuse peut se présenter sous la forme sèche ou s'accompagner d'épanchement. Dans la forme sèche, la séreuse est congestionnée et couverte de granulations tuberculeuses plus ou moins confluentes; le plus souvent, il existe en même temps des fausses membranes fibrineuses plus ou moins épaisses, et établissant entre les deux feuillets des adhérences plus ou moins intimes.

Lorsqu'il s'agit de péricardite tuberculeuse avec épanchement, le liquide n'est pas, en général, très abondant, quoiqu'on ait rapporté des cas où il atteignait deux litres : ce liquide peut être séro-fibrineux ; mais plus souvent il est hémorragique, caractère important pour le diagnostic de la nature des lésions; en dehors du scorbut, en effet, c'est la tuberculose qui provoque le plus souvent une péricardite hémorragique. Plus rarement, le liquide est purulent. Des fausses membranes fibrineuses, grisâtres, recouvrent les deux feuillets de la séreuse : elles forment à leur surface un revêtement complet, ou bien se répartissent en îlots entre lesquels apparaît le péricarde. Celui-ci est recouvert de granulations ou de petites masses caséeuses.

Très souvent il existe des lésions de voisinage : médiaslinite calleuse, pleurésie, tuberculose ganglionnaire, etc., ces dernières altérations pouvant être le point de départ de l'infection tuberculeuse du péricarde.

La péricardite tuberculeuse aboulit fréquemment à la formation d'adhérences très serrées unissant les deux feuillets de la séreuse; la tuberculose compte parmi les causes les plus importantes de la symphyse cardiaque.

La symphyse cardiaque représente le degré extrême des péricardites chroniques. Elle est particulièrement fréquente à la suile des lésions tuberculeuses de la séreuse. Elle est constituée par l'adhérence des deux feuillets du péricarde. En ce cas, les adhérences péricardiques sont tantôl par* tielles, siégeant surtout vers la base du cœur, et pouvant circonscrire des loges qui contiennent un peu de liquide, — et tantôt généralisées; les adhérences généralisées son! (Tailleurs assez rares. Si les lésions sont récentes, on arrive à rompre les brides fibreuses el à séparer les deux feuillets dn péricarde; il n'en esl pas de même dans les cas anciens, où le myocarde paraîl perdu dans une gangue fibreuse.

Le cœur lui-même ne reste indemne que si la symphyse esl \^w étendue ci -i les adhérences sont lâches; il esl altéré dans les autres cas : il esl hypertrophié (hypertrophie compensatrice) quand le myocarde n'esl pas louché par le processus inflammatoire; pour peu qu'il existe de la rnyocar*

dite, !•' Cœur esl dilaté el le iu\ ncanle aminci.

Péricardites. 518

Le j)lus souvent, La symphyse cardiaque s'accompagne de lésions de voisinage : des adhérences réunissenl le sac fibreux «lu péricarde aux parois Ihoraciques, à la plèvre médiastine, aux organes (vaisseaux, œsophage, nerfs) traversant le médiastin : c'esl la médiastino-péricardite calleuse de Kussmaul, (jui Lienl sous sa dépendance un certain nombre des symptômes habituels de la symphyse.

Symptômes. - La péricardite chronique ne se révèle souvent par aucun symptôme fonctionnel; elle peut rester fomente jusqu'à la mort.

Quand elle succède à la orme aiguë, elle se caractérise par la persistance des signes physiques : « L'épanchement, dit A. Petit, reste stationnaire et disparaît lentement, et parfois après avoir présenté des 'recrudescences signalées par des retours de poussées aiguës; les exsudais, non résorbés, s'organisent, le myocarde s'altère de plus en plus, et les troubles circulatoires d'une véritable cachexie cardiaque terminent la scène. Plus souvent peut-être, les adhérences se multiplient entre les deux feuillets de la séreuse. et l'histoire de la péricardite chronique se confond avec celle de la symphyse cardiaque. » Le bruit de frottement est le signe physique le pinçons tan t.

La péricardite chronique d'emblée n'est souvent reconnue qu'à l'occasion d une poussée subaiguë, lorsque se produit un épanchement assez abondant, ou lorsque le cœur, se laissant distendre, les premiers signes d'asystolie apparaissent; les troubles fonctionnels en effet restent nuls pendant hèlongtemps.

Les péricardites chroniques ont une durée indéfinie; elles peuvent persister pendant des années, et aboutir peu à peu à la symphyse cardiaque : elles finissent par entraîner la mort dans un état de cachexie progressive (amaigrissement, œdèmes, refroidissement des extrémités) ou dans ïasystolie. La guérison est exceptionnelle, et n'est jamais complète.

La péricardite tuberculeuse survient, en général, au cours de la phtisie; souvent elle ne détermine aucun trouble fonctionnel, et elle reste latente si l'examen du cœur n'est pas fait de façon systématique. On pourrait toutefois la soupçonner lorsque le malade présente une gêne circulatoire marquée : augmentation de la dyspnée, œdème des jambes, tendance à l'anasarque.

Plus rarement, la péricardite a un début aigu, s'annoneant par de la fièvre, de la douleur péricordiale, de la dyspnée : ce fait s'observerait surtout chez le vieillard.

Dans ces diverses circonstances, l'examen du cœur révèle un bruit de frottement ou des signes d'épanchement : ces symptômes de péricardite survenant chez un tuberculeux doivent faire penser à la possibilité d'une péricardite tuberculeuse.

La péricardite tuberculeuse a une évolution chronique dans l'immense majorité des cas; elle aboutit, au bout de plusieurs mois, à la symphyse cardiaque, ou entraîne plus rapidement la mort par asyslolie ou par thrombose pulmonaire. Elle est toujours une complication très redoutable de la phtisie.

Symphyse cardiaque. — La symphyse cardiaque peut rester longtemps

519 Péricardites.

latente; il est exceptionnel qu'elle ne finisse pas par déterminer des troubles fonctionnels : mais ceux-ci sont variables, et les signes physiques seuls permettent de la reconnaître.

A Y inspection, on note quelquefois une légère voussure de la région précordiale quand le cœur est hypertrophié; mais, beaucoup plus souvent, il s'agit d'une rétraction de cette région, rétraction permanente due aux adhérences péricardo-thoraciques.

Un signe plus important est la dépression systolique de la pointe; celle dépression n'a guère de valeur quand elle est limitée à la pointe même, à un seul espace intercostal. Il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une dépression étendue à plusieurs espaces intercostaux', sa signification est plus grande encore si elle porte sur les côtes elles-mêmes et sur le sternum : alors elle acquiert une grande importance diagnostique; pourtant elle fait quelquefois défaut dans une symphyse étendue. Elle accompagne souvent une médiastinite antérieure, mais peut, quoi qu'on ait dit, se produire indépendamment de celle-ci. « On conçoit, dit A. Petit, que, si elle constitue un symptôme fâcheux en ce qu'elle révèle une symphyse cardiaque, elle fournit cependant un élément de pronostic favorable, puisqu'elle traduit, comme l'a montré Riegel, non pas seulement l'anomalie de direction dans la locomotion du cœur, mais aussi une systole énergique du myocarde. Lorsque le muscle s'altère et s'affaiblit, elle disparaît progressivement. »

Les ondulations de la région précordiale, inconstantes, ont une grande importance lorsqu'elles existent. 11 s'agit soit d'un mouvement continu d'ondulation épigastrique, qui n'a de valeur que lorsqu'il s'accompagne d'un retrait systolique de Vépigastre\ soit d'un mouvement ondulatoire de toute la région précordiale, mouvement de roulis, systolique, progressant de haut en bas et de droite à gauche : c'est là, d'après Jaccoud, un signe sûr, et suffisant à lui seul, de symphyse généralisée, avec ou sans adhérences exlrapéricardiques.

La palpation révèle parfois l'affaiblissement du choc de la pointe. Même lorsqu'il y a, à l'inspection, retrait systolique de la pointe, la main sent, au moment de la systole, un choc : « Pour l'œil retrait, pour le doigt c/toc », dit Duroziez, cl tel serait, pour cet auteur, le meilleur signe de la symphyse cardiaque.

Un symptôme inconstant est le choc diastolique de la pointe, (pie les adhérences ramènent brusquement contre la paroi après la systole.

Mais de Ions les signes perçus à la palpation, le plus constant csl h\ fixité de la pointe ducœurdans les diverses positions que prend le malade . normalement, la pointe se déplace légèrement Lorsque le malade se couche sur le côté droil ou sur le côté gauche; il n'en es! rien dans la symphyse : pour bien apprécier ce phénomène, <>n doit marquer avec un crayon la situation exacte de la pointe lorsque le sujet esl dans le décubitus dorsal, el rechercher à nouveau >a position dans le décubitus latéral droit ou gauche.

La percussion montre que la matité cardiaque esl augmentée^ que celte matité ne varie nullemenl avec les altitudes du malade ni avec les mouve ments respiratoires, cl qu'elle coïncide avec une augmentation permanente

Péricardites. 520

du volume du foie : c'esl là un signe fréquent, el de réelle valeur. On con* state souvent en outre une diminution de Y espace sonore de Traube.

J / auscultation ne révèle aucun symptôme propre à la symphyse : elle renseigne surtoul sur l'étal du myocarde, Le rythme cardiaque esl d'ordinaire irrégulier; les bruits du cœur peuvénl être affaiblis (signe de myocardite : on entend parfois an dédoublement du second bruit, un rythme de galop, le bruil de rappel paradoxal de Gilberl el Garnier (signes de dilatation du cœur). Si les adhérences sonl assez lâches pour permettre encore aux deux feuillets séreux <lo glisser l'un sur l'autre, il peut exister un bruil de frottement plus ou moins léger. Enfin l'endocardite, qui coexiste souvent avec la symphyse, se caractérise par des souffles qui n'ont aucune valeur pour le diagnostic de la lésion péricardique.

Le pouls est ordinairement faible et irrégulier. Quelquefois on constate le phénomène du pouls paradoxal, pouls moins ample dans l'inspiration que dans l'expiration : le pouls paradoxal serait, d'après Kussmaul, un signe de médiastinite, et serait dû aux tiraillements et à la compression exercés sur l'aorte par les brides fibreuses au moment de l'inspiration; en réalité, il s'observe dans de nombreuses affections respiratoires, et n'a de valeur réelle que s'il s'accompagne de gonflement inspiratoire des veines du cou. Mentionnons encore Y affaissement ou collapsus diastolique des veines du cou, signalé par Skoda et Cejka, étudié par Friedreich.

Les symptômes fonctionnels de la symphyse cardiaque sont inconstants et variables ; ils ne révèlent pour la plupart que des troubles de l'insuffisance du myocarde : telles sont les palpitations, la gêne précordiale, la cyanose, la dyspnée, la tendance à la syncope. Peu à peu s'établit le tableau clinique de Yasystolie, ordinairement à prédominance hépatique.

Évolution. — La symphyse cardiaque a toujours une évolution chronique : la durée de la maladie est indéfinie, et en rapport d'une part avec le nombre et le degré des adhérences, et d'autre part avec l'état du myocarde : une symphyse partielle, à adhérences lâches, chez un sujet vigoureux, permet une longue existence; une symphyse généralisée, à adhérences serrées, chez un sujet fatigué ou atteint en même temps d'endocardite, mène rapidement à l'asyslolie.

La guérison complète est impossible ; la mort, à plus ou moins longue échéance, est le fait de l'asystolie progressive, ou de la cachexie cardiaque: ou bien encore elle est subite, et due à une crise d'angine de poitrine.

Chez les enfants, la symphyse cardiaque tuberculeuse se complique très fréquemment de cirrhose cardio-tuberculeuse.

Pronostic. — Le pronostic des péricardites chroniques est toujours fort grave, car la réparation des lésions n'est jamais complète. La symphyse, lorsqu'elle est constituée, aboutit toujours à l'asyslolie; et, dès que celle-ci s'établit, il faut redouter la mort à assez brève échéance, car il s'agit le plus souvent cYasystolie irréductible.

Diagnostic. — Les péricardites chroniques peuvent être diagnostiquées lorsque l'on constate des signes physiques : frottements ou symptômes d'épanchement. Quant à la symphyse cardiaque, elle demande à être recherchée; on se rappellera qu'elle est une des causes les plus fréquentes de

52 i Périnée (Déchirures).

1 asystolie chez les enfants. Parmi les nombreux signes physiques qui l'accompagnent, les plus importants pour le diagnostic sont : la dépression syslolique pluri-costale, le roulis précordial, l'immobilité du cho'c de la pointe dans les diverses positions du malade, l'augmentation permanente et fixe de la matité précordiale. Lorsque ces symptômes existent, le diagnostic n'est guère douteux; il faut les rechercher systématiquement chez les cardiaques, et en particulier chez les sujets atteints d'asystolie en dehors de toute lésion valvulaire ou de toute myocarditc chronique. Il faut les rechercher surtout lorsqu'il s'agit d'une asystolie hépatique, asystolie que l'on aura elle-même à distinguer des diverses affections du foie (V. Asystolie et Cirrhose cardio-tuberculeuse).

Traitement. — Le malade doit éviter tout travail pénible; le repos absolu s'impose au moment des poussées subaiguës.

La médication la plus utile, lorsqu'il ne s'agit pas de tuberculose, consiste dans l'emploi des iodures (0,75 à 1 gr. par jour), administrés pendant longtemps, avec une interruption de 8 à 10 jours par mois. Le salicylate et le benzoale de soude donnent parfois quelques améliorations dans les péricardites chroniques consécutives au rhumatisme.

La révulsion est ici très utile (badigeonnages de teinture d'iode, pointes de feu, vésicatoires volants); lorsqu'un épanchement se produit, il diminue souvent avec rapidité sous l'influence d'une révulsion énergique (Bouillaud). Si l'épanchement est abondant, il peut, exceptionnellement, être justiciable de la paracentèse.

Chez les tuberculeux, le traitement est purement symptomatique. Si l'épanchement est abondant, la paracentèse peut se trouver indiquée; mais, en général, le liquide se reproduit rapidement après la ponction. Dans la péricarditc hémorragique, Mathieu conseille avec raison de ne faire qu'une évacuation partielle, pour éviter une décompression brusque, qui favoriserait des ruptures vasculaires et la reproduction de nouvelles hémorragies.

Quant à la symphyse, elle n'est justiciable d'aucune thérapeutique active. Le malade doit éviter toute fatigue inutile; quand des accidents hyposystoliques ou asysloliques surviennent, il faut recourir au traitement habituel de l'asyslolie, c'est-à-dire surtout à la digitale (V. Asystolie).