G HE NET

PÉRINÉE (DÉCHIRURES). — Sous le nom de déchirures du périnée on désigne les solutions de continuité du plancher fîbro-musculaire qui ferme inférieurementla cavité abdominale et constitue le périnée.

Étiologie. — Deux facteurs interviennent dans une proportion très inégale : d'une part, les traumatismes, d'autre part, V accouchement. Les premiers interviennent rarement, coup de Fourche, chute à califourchon, Dans l'accouchement, tantôt la déchirure esl due à des manœuvres obstéi Lricales par le fait de l'opérateur, tantôt, elle survient spontanément, soit par défaul de surveillance de la part de l'accoucheur, soil pour des misons d'ordre anatomique ou de qualité de tissus: l'œdème favorise particulièrement les déchirures | Pinard).

Périnée (Déchirures).

Le mécanisme de la déchirure n'esl pas toujours identique. Tantôt la solution <lc continuité commence par la peau, tantôt par la muqueuse vaginale. L<> poinl de dépari <l»' la déchirure esl le plus souvent l'orifice vulvaire, quelquefois l'orifice hyménéal (Pinard).

Lésions. La déchirure du périnée esl incomplète, complète ou totale.

I" La déchirure incomplète ou partielle n'entame que la partie postérieure de la vulve; le sphincter anal esl intact, sinon anatomiquement, par ses fibres les plus superficielles, du moins physiologiquement La vulve esl élargie ei surtout allongée. La commissure postérieure esl rem-

Colpo-pé rinéorraphie par dédoublement.

Fig. 215. — Incision cutanée. Fig. 244. — Myorraphie des releveurs.

Les fils sont placés, mais non encore serrés. (Monod et Vanverts.)

placée par un tissu de cicatrice mince au-dessus duquel l'ail saillie la muqueuse vaginale ;

2° La déchirure complète porlc à la fois sur la commissure vulvaire postérieure et sur le sphincter anal. L'anus et la vulve communiquent ensemble, et entre eux se trouve un pont formé par le bord inférieur de la cloison recto-vaginale. Les deux extrémités du sphincter déchiré se rétractent, d'où deux enfoncements symétriques de la muqueuse:

7)° La déchirure totale intéresse à la fois le périnée et la cloison rectovaginale. Il en résulte une fente triangulaire à sommet supérieur, remontant parfois jusqu'au col de l'utérus et divisant la cloison vagino-rectale en deux moitiés inégales, car la déchirure se fait rarement sur la ligne médiane; elle se fait plus souvent à droite. Le rectum et le vagin ne forment plus qu'un cloaque.

Dans cerlains cas rares, la vulve reste intacte, la rupture esl dite centrale et la déchirure atteint ou n'atteint pas le sphincter anal.

Symptômes. — Les troubles fonctionnels varient avec l'importance de la déchirure. Les déchirures partielles ne déterminent qu'un peu de fatigue

Périnée (Déchirures).

et de pesanteur au périnée. Les déchirures complètes entraînent nécessairement l'incontinence des matières et des gaz, plus accusée encore dans les déchirures totales.

La conséquence éloignée de la déchirure périnéale, c'est le prolapsus vaginal et le prolapsus utérin; mais ce prolapsus n'est ni fatal ni rapide, et cela s'explique soit par la persistance des plans de soutien profonds musculoaponévrotiques, soit par la bonne qualité des moyens suspenseurs des organes du petit bassin. Aussi voit-on quelquefois des déchirures énormes n'entraîner qu'un prolapsus peu accusé, tandis que d'autres fois il y a un prolapsus complet avec des déchirures en apparence insignifiantes.

Pronostic. — La métrite , qui est fatale à un moment donné, l'inconli-

Colpo-pé)-inru)Taphie par dédouble ment. — Suliu-e en plusieurs plans. Fig. 245. — Les fils des releveurs sont noués. D'autres fils vont rapprocher au-devant d'eux les faces lalérales du dédoublement. Fig. 246. — Opération terminée. (Monod et Vanverts.)

nence des gaz et des matières et la prédisposition au prolapsus cl aux déviations de l'utérus font de la déchirure du périnée une lésion sérieuse qui réclame l'intervention du chirurgien.

Diagnostic. — Il ne présente aucune difficulté cl découle de l'examen ni Lentif <h^ malades.

Traitement. 11 l'aul faire ici une distinction entre Les déchirures récentes cl les déchirures anciennes.

I. Déchirures récentes. - Lorsque, au cours d'un accouchement, une déchirure se produit, clic doit être réparée immédiatement. Pour les déchirures superficielles, on se contentera d'affronter les parties cruentées. Mais h la déchirure esl profonde, il faudra faire un double plan de suture, l'un pour la masse musculaire, l'autre pour la muqueuse cl la peau.

Le rapprochemenl des parties doil cire précédé ci suivi d'une désinfection minutieuse. Si la déchirure remonte ;'i <|u<'l<|ucs jours, on doil encore

Périnée (Déchirures).

essayer de suturer après avoir gratté les surfaces à 1;» curette H réveillé ainsi la vitalité des lissus.

II. Déchirures anciennes. — Deux méthodes permettent <lc réparer les déchirures anciennes du périnée : Yavivement et Vautopla&tie. La première

excise une surface plus OU moins étendue (le la muqueuse: la seconde

dédouble la cloison OU ses vestiges et utilise tout ce qui existe. A priori, elle est

donc supérieure à l'autre.

L'opération qui a pour but

la restauration de la paroi postérieure du vagin et du

périnée porte le nom de colpo-périnéorraphie .

Nous ne pouvons entrer dans les détails des innombrables procédés de colpo-périnéorraphie. Nous envisagerons d'abord les déchirures incomplètes, puis les déchirures complètes, et pour chacune d'elles nous décrirons sommairement deux procédés relevant des deux méthodes..

A. Déchirures incomplètes. — 1° Avivement. — Procédé dellégar. — C'est le procédé de Simon, d'Edimbourg-, modifié. Il consiste à. faire sur la paroi postérieure du vagin un avivement triangulaire parexcision de la muqueuse: la base de l'avivement coïncide avec le bord périnéal et la plaie opératoire

la déchirure. La ligne

Aiiniillc d'Emmet.

de

réalise la forme de la plaie primitive au moment

de la base n'est pas transversale

mais courbe, à concavité supérieure comme le rebord périnéal

lui-même. La plaie est ensuite

suturée transversalement; les fils

sont passés de haut en bas et les

fils inférieurs comprennent toute

l'épaisseur du périnée.

2° Autoplastie. — Procédé de Lawson Tait-Doléris. — ■ Une incision courbe à concavité supérieure (femme dans la position de la taille) est menée sur le rebord cutanéomuqueux de la vulve et du périnée et remonle de chaque côté, à mihauteur de la vulve qu'il s'agit de rétrécir de moitié. La muqueuse

vaginale est alors décollée de bas en haut de la cloison recto -vaginale, d'abord avec les ciseaux, puis avec les doigts, et l'on remonte d'autant plus haut que la déchirure est plus prononcée (fig. 248). Le danger de ce temps opératoire est l'ouverture du rectum, cause d'infection et, parlant, d'insuccès. Cetlc muqueuse soulevée, laisse voir une plaie large, angulaire dans le fond. On passe alors les fils avec une aiguille à grande

Fig. 248. — Colpo-périnéot*raphie par dédoublement. Suture en un seul plan. (Monod et Vanviits.

Périnée (Déchirures).

courbure qui, pénétrant latéralement à gauche de l'anus, chemine dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale, quitte celle-ci pour attacher le lambeau vaginal par sa face profonde, pénètre de nouveau dans la cloison et sort sur le côté droit de l'anus, en un point symétrique au premier. L'anse du fil, une fois serrée, doit abaisser le lambeau vaginal vers la commissure vulvaire postérieure, ce qui explique le nom de colpo-périnéoplastie donné par Doléris à son opération. Deux autres fils sont placés à la suite du premier. Il reste toujours, après que le troisième fil a été serré, un petit bout de muqueuse vaginale qui dépasse; on doit l'exciser et suturer le reste à la peau, constituant ainsi une nouvelle commissure vulvaire.

Suture des muscles r éleveur s de Vanus. — Pratiquée pour la première fois par Ziegenspeck (de Munich), en 1890, cette myorraphie est aujourd'hui

Colpo-pih'inéorvapkie par avioement. (Proust.) Fig. 2i9. — Etalement de la paroi postérieure Fig. 250. — T.es fils vaginaux et pêrinêaux

du vagin. Tracé de l'avivement. sont placés, mais non serrés.

définitivement entrée dans la technique de la colpo-périnéorraphie. Après avoir décollé la muqueuse vaginale, l'on va à la recherche des releVeursqui sont toujours plus ou moins écartés l'un de l'autre et on rapproche leur face interne par quelques points de suture au fil d'argent, de catgut ou de lin : on fixe ensuite le lambeau vaginal à la ligne de myorraphie et l'on termine comme précédemment.

Un point essentiel consiste à solidariser les divers plans anàtomiques de la région afin d'éviter les espaces morts et les hématomes qui ne manqueraient pas de s'y accumuler. Ces hématomes s'infectent avec nue facilité surprenante dans une région qu'il est difficile de maintenir dans un étal d'asepsie irréprochable pendant les quelques jours n^ces saires à la réunion des parties accolées. C'est là la pierre d'achoppement <lc ces opérations délicates et la cause principale *\^± échecs el des récidh es.

Périostite.

B. Déchirures complètes. — 1" Avivement. — Procédé d'Emmet. Il comprend trois temps : ['avivement ou plutôt les avivements, ear il y en a Mois, un médian, les autres Latéraux, à peu près perpendiculaires aux extrémités de l'avivemenl médian et atteignanl en haul la naissance des petites lèvres, la pose des fils et leur constriction. Il \ a six Gis. Lrois pour le

périnée, trois pour le vagin. Le fil le plus postérieur, le fil d'Emmet^ esl le plus important parce qu'il est destiné à réunir les deux bouts du sphincter anal.

2° Autoplastie. - Procédé de Lawson-Tait- Pozzi. - Il comprend : a) une incision transversale sur le bord inférieur de la cloison recto-vaginale déchirée ; b) deux incisions verticales, passanl par les extrémilés de l'incision transversale, atteignant en haut la moitié de la hauteur de la vulve et dépassant en bas le bord postérieur de l'anus. Le tout représcnlc assez bien un H.

Après le dédoublement, la plaie représente une surface rectangulaire limitée en haut par un couvercle vaginal, en bas par un couvercle rectal ; on rapproche alors les parties par des fils profonds el des fils superficiels, reconsli- Les fils vaginaux sont tuant d'abord l'anus et son sphincter, puis le

Fig. 251.

serrés, les Préaux vont l'être. périnée et ^ doison reclo-vaginale.

Soins consécutifs et résultats de la colpopérinéorraphie. — Les malades doivent être constipées et les fils laissés en place de 10 à 14 jours. La gravité de l'opération est à peu près nulle. L'accident le plus sérieux qui puisse arriver est Y infection de la plaie primitive ou secondaire aboutissant à la désunion de la plaie et à l'insuccès de ^opération. Il peut en résulter une fistule recto-vaginale ou recto-périnéale qu'il faudra combler dans une nouvelle séance. Ces fistules, rares d'ailleurs, se compliquent parfois de brides cicatricielles qui déforment le périnée et se prolongent même sur le rectum (Legueu).

Les résultats de la périnéorraphie sont excellents au double point de vue de la forme et de la fonction. La forme du périnée est restituée et ses dimensions augmentées ; la vulve est rétrécie. Le sphincter reprend son rôle et assure la continence des matières el des gaz. Le périnée convenablement reconstitué résiste aux accouchements ultérieurs pourvu que la date n'en soit pas trop rapprochée de l'époque de l'opération.

(Au point de vue obstétrical, V. Déchirures). KENDIRDJY.

PÉRINÉPHRETIQUE. — V. Rein.

PERIOSTITE. — V. Ostéite.

527 Péritonites-

PÉRITONITES. — Les péritonites sonl aiguës ou chroniques. Les unes et les autres peuvent être généralisées ou circonscrites.

Nous ne décrirons ici que les péritonites aiguës, généralisées ou circonscrites, les péritonites chroniques devant être traitées ailleurs (V. Péritonite tuberculeuse).

PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE. — Étiologie. — Grâce aux progrès récents de la bactériologie, il semble qu'on puisse dire que les péritonites reconnaissent toujours une origine infectieuse. — Aussi ne ferons-nous que citer à titre exceptionnel :

Les péritonites aiguës primitives (péritonites a frigore, péritonites apparaissant comme complication d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu ou de fièvre intermittente).

Bien autrement important est le groupe des péritonites aiguës secondaires. L'inflammation de la séreuse est consécutive à des infections locales ou à une infection générale.

Dans les maladies générales microbiennes (infection purulente,, septicémie, fièvres éruptives, pneumonie, érysipèle), l'infection peut gagner le péritoine par la voie sanguine ou par la voie lymphatique.

Mais beaucoup plus fréquentes sont les péritonites consécutives à des infections locales : telles les péritonites qui succèdent aux plaies pénétrantes de l'abdomen; — celles qui se développent à la suite de l'inflammation d'un des organes abdominaux; — celles qui sont causées par une perforation d'un de ces organes (intestin, estomac, appendice, etc.), par la rupture d'un abcès développé primitivement dans le foie, le rein, la vésicule biliaire chez l'homme ou la femme, dans un organe pelvien chez la femme. — Les péritonites post-opératoires et les péritonites puerpérales .rentrent dans le même groupe.

Parmi les micro-organismes retrouvés le plus souvent à l'autopsie de sujets morts de péritonite aiguë, il faut citer : le streptocoque, les staphylocoques, le pneumocoque, le gonocoque, le bactérium coli et les microbes de la putréfaction, associés ou non aux précédents.

Lésions. — A l'ouverture de l'abdomen, s'il s'agit d'une péritonite ne datant que de vingt-quatre à trente-six heures, on ne constate souvenl qu'une vascularisation plus ou moins prononcée des séreuses pariétale et viscérale. Les anses intestinales ne sont qu'à peine agglutinées et le ventre ne renferme de Liquide que dans les points déclives.

Si l'ouverture est pratiquée un temps plus long après le début des accidents, les anses intestinales sonl accolées par un exsudât jaunâtre étalé sur la surface péritonéale. Il y a du pus en quantité plus ou moins grande dans le ventre, pus de nature variable suivant l'origine de la péritonite: ce pus se collecte parfois en certains points par une formation plus importante d'exsudals à ce niveau : ce peul être un mode de guéri son, la péritonite généralisée se transformant en une péritonite enkystée, circonscrite, dont l'ouverture dans l'intestin, le vagin ou à la paroi abdominale esl souvent suivie d<- guéri son.

Mais certaines péritonites évoluent sans formation d exsudât s fibrineux ni

Péritonites. 528

de fausses membranes. Elles sont caractérisées, au point de vue anatomo* pathologique, par l'apparition extrêmement rapide dans la cavité abdominale d'un liquide sanieux contenant souvent des gaz; les anses intestinales, très vascularisées, ne sonl revêtues d'aucun exsudât. Le ventre peul même ne renfermer qu'une quantité minime <l<i liquide Lanl la terminaison fatale arrive rapidement. Ces péritonites, péritonites putrides, où la mort survient parfois en quelques heures par une véritable toxémie, comprennent les péritonites Iraumatiques ou -consécutives aux perforations spontanées de l'intestin (V. appendicite), certaines péritonites post-opératoires et puerpérales.

Ces péritonites putrides, qu'on peut différencier, au point de vue anatomopathologique, des péritonites sep tiques, peuvent l'être également au point d<* vue symptomatologique.

Aussi décrirons-nous successivement :

1° Les péritonites aiguës franches (péritonites septiques). La gravité plus ou moins grande des symptômes nous permet de distinguer une forme aiguë, sub aiguë et latente. Celte variété répond aux péritonites sans perforation;

2° Les péritonites aîgùês .putrides succédant fréquemment à une perforation de l'intestin : d'où le nom de péritonites aiguës par perforation;

5° La péritonite à pneumocoques presque spéciale à l'enfance et dont l'évolution est un peu particulière.

Mais cette classification des péritonites en péritonites sepliques ou sans perforation, et péritonites putrides ou par perforation est souvent plus théorique que pratique en clinique. En effet, une péritonite par perforation peul évoluer comme une péritonite septique et inversement.

Symptomatologie. — 1° Péritonites septiques. — a) Forme aiguë. — Un frisson violent est le premier symptôme de la péritonite aiguë généralisée. Presque en même temps apparaît en un point de l'abdomen une douleur intense qui va se généraliser bientôt à tout l'abdomen. Cette douleur extrêmement vive, aiguë, devient rapidement intolérable. Le moindre mouvement du malade, la palpation la plus légère de l'abdomen, le simple contact des draps l'exaspèrent. Le malade est dans le décubilus dorsal, les jambes fléchies pour diminuer la tension des muscles abdominaux; il n'ose remuer, immobilise son diaphragme; mais il ne peut éviter cependant des exacerbations de sa douleur dues aux contractions de l'intestin.

Les traits du malade sont tirés, altérés, les yeux excavés, le nez pincé : il a le faciès grippé (faciès péritonéal).

De bonne heure surviennent des vomissements verdâtres, bilieux, porracés, rarement noirâtres, fécaloïdes. Ces vomissements se répèlent à intervalles plus ou moins rapprochés et sont souvent coupés d'un hoquet 1res pénible.

La constipation^ qui est la règle, est parfois telle qu'il y a arrêt absolu des matières, par paralysie des muscles de l'intestin. Mais le malade rend cependant des gaz par l'anus. La diarrhée a élé observée dans certains cas.

L'abdomen est rapidement très méléorisé par l'accumulation des gaz dans l'intestin; à la percussion de la paroi abdominale dont la peau est luisante el tendue, on obtient un son tympanique au niveau et au pourtour de la

Péritonites.

région ombilicale el de la malité clans les fosses iliaques, si la cavité abdominale renferme du pus.

La température est élevée (59", 40»); le pouls petit, serré, dur, rapide (100 a 120); les urines rares, chargées.

L'aggravation de certains symptômes accompagne la généralisation de 1 intection à toute la séreuse.

Vers le troisième ou le quatrième jour, les traits s'altèrent davantage, les yeux excavés s'entourent d'un cercle bleuâtre, le nez se pince, le sillon naso-lab.al se creuse; la langue devient noirâtre, sèche, le pouls petit filiforme; les extrémités se recouvrent de sueurs froides, visqueuses, la respiration toute costale s'accélère, et la mort survient vers le cinquième jour, le malade ayant conservé habituellement toute son intelligence : la fin prochaine est souvent annoncée par l'apparition d'un hoquet persistant

Les dernières heures précédant la mort, les vomissements cessent parfois, les douleurs disparaissent, la température tombe; el on pourrait croire à la guerison s il n'y avait pas une discordance absolue entre le bien-être accusé par le malade et l'état de son pouls.

Mais la péritonite aiguë, si elle aboutit habituellement à la mort peut cependant guérir. Dans ce cas, vers le sixième ou le septième jour, les accidents s amendent el la péritonite guérit par résorption de l'exsudat et formation d adhérences cicatricielles, causes possibles d'une occlusion intestinale future; ou par transformation de cette péritonite généralisée en une péritonite circonscrite (v. c. m.).

b) Forme subaiguë. - Celle forme se caractérise par le peu d'intensité des symptômes : douleur du début diminuant rapidement, vomissements rares. On ne constate guère qu'un ballonnement assez accusé du ventre, de la constipation, ou, plus rarement, de la diarrhée.

La température reste élevée pendant plusieurs jours, pour revenir ensuite a la normale, remonter de nouveau, el cela pendant une à trois semaines.

La palpalion aidée de la percussion permet de reconnaître la présence de liquide dans les points déclives.

Si la guerison doit survenir, c'est par enkyslemenl de la collection purulente, avec resolution possible; l'ouverture de celte collection à la paroi abdominale ou son évacuation par l'intestin, comporte un pronostic favorable (V. plus loin).

c) Forme latente - La périlonile aiguë, généralisée, prend, dans certains cas des allures tellement insidieuses, qu'elle mérite le nom ,1e péritonite latente (lernllon).

Les symptômes de l'inflammation péritonéale peuvent ne consister qu'en un léger lympamsme, accompagné ,1,- constipation ou de diarrhée; les

vomissements sonl rares ci l,, do, rpeo accu8ée. La ,,,,■,, d

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Malgré la bénignité ,1,- ces symptômes, le mauvais étal général du

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Péritonites. 5 " I >

1" Péritonites putrides. - - Cette variété renferme, ayant tout, les péritonites par perforations spontanées <>n traumatiques du tube digestif el les péritonites post-opératoires.

Les symptômes de la péritonite j>;ir perforation varient suivanl que celleci apparat! chez un individu en bon étal de santé ou chez un malade.

Une douleur subite, aiguë, déchirante en un point de l'abdomen (répondanl au siège de la perforation), tel esl le début de la péritonite «liez un individu en pleine santé. Puis apparaissénl alors les signes déjà décrits pour la péritonite aiguë généralisée franche.

L'évolution de cette forme de péritonite esl parfois extrêmement rapide, car elle peut se terminer par la mort en moins de vingt-quatre heures, dans les cas très graves, ou en quelques jours (de trois à huit). La guérison, sans intervention chirurgicale, est très rare (V. Appendicite).

La péritonite par perforation, quand elle se déclare chez un malade affaibli, un typhique par exemple, évolue bien différemment : c'est une péritonite latente, évoluant sans grande douleur, et ne se caractérisant guère que par du météorisme et une prostration plus grande du malade. Les signes objectifs seuls la font diagnostiquer.

Dans la péritonite putride, à l'inverse de la péritonite septique, les signes locaux, peu accusés, sont masqués parles phénomènes généraux d'infection de l'organisme. En effet, les symptômes douleur, vomissements, météorisme, fièvre sont très variables en importance, pouvant même faire défaut complètement. L'état général du malade, au contraire, devient très rapidement alarmant : le teint est terreux, le pouls petit, filiforme, incomptable : la respiration accélérée, souvent dyspnéique ; l'anurie parfois absolue el la mort dans le collapsus, par un véritable empoisonnement de l'organisme (septicémie aiguë) est la terminaison habituelle.

En résumé, ces deux variétés de péritonites, péritonites septiques et péritonites putrides, qui diffèrent les unes des autres au point de vue de la symptomatologie, diffèrent encore les unes des autres au point de vue de l'anatomo-pathologie et du pronostic ; les premières, dues aux microbes divers de la suppuration, sont caractérisées, au début, par une exsudation fibrineusc, et plus tard par la formation de pus; les signes d'inflammation du péritoine prédominent : elles peuvent évoluer vers la guérison. — Les secondes, dues aux microbes de la putréfaction, venus de l'intestin (bacterium coli) ou du dehors, sont caractérisées parla décomposition des liquides épanchés dans la séreuse abdominale et leur transformation en un virus toxique; les signes généraux d'infection de l'organisme l'emportent sur ceux d'inflammation péritonéale : la morl en est la lerminaison habituelle.

Mais il faut bien ajouter que ces deux formes ne sont pas toujours aussi tranchées en clinique et que les formes mixtes à associations microbiennes sont les plus fréquentes : une péritonite ayant débuté comme une péritonite putride peut se transformer en une péritonite septique et inversement : à l'examen de la cavité abdominale d'un malade atteint d'une telle péritonite, on trouvera nécessairement un pus contenant les microbes de la suppuration associés à ceux de la putréfaction.

531 Péritonites.

3° Péritonites à pneumocoques. — On peut 'distinguer deux variétés de péritonites à pneumocoques : dans la première variété, l'inflammation péritonéale due au pneumocoque évolue en même temps qu'une maladie de même origine (pneumonie, pleurésie, méningite, etc.) ou fait suite à l'une de ces maladies : c'est une péritonite associée, ou post-pneumonique.

Dans la seconde variété, au contraire, l'inflammation de la séreuse est isolée ou primitive.

La première variété se rencontre aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Il n'en est pas de même de la seconde, presque spéciale aux enfants et plus particulièrement aux filles.

Symptômes. — La forme suraiguë est rare ; la forme aiguë se terminant par la mort, du cinquième au huitième jour, l'est moins ; la forme subaiguë est la plus fréquente.

Débutant brusquement par une douleur vive, parfois localisée assez nettement dans l'abdomen, des vomissements, des frissons et une élévation de la température, la péritonite à pneumocoques pourrait faire penser à une appendicite.

La diarrhée est fréquente; au bout de quelques jours, ces symptômes s'atténuent pour faire place à du météorisme : le météorisme s'accompagne souvent d'effacement et de distension de la cicatrice ombilicale. A l'aide de la palpation et de la percussion on constate alors, dans les fosses iliaques, au-dessous de l'ombilic, au niveau du point où la douleur a débuté, la présence d'une quantité plus ou moins considérable de liquide.

La péritonite à pneumocoques a une grande tendance à l'enkystement. C'est un des modes de guérison spontanée, car, le plus fréquemment, il n'existe qu'une seule poche purulente, et l'ouverture de celle-ci, dans le tube digestif ou mieux encore à la peau, amène la guérison de l'enfant.

En général, le foyer renferme une quantité très abondante d'un pus sans odeur, verdâtre, dans lequel le microscope permet de constater la présence du seul pneumocoque.

La terminaison par ouverture du foyer à l'ombilic est très fréquente. On peut la prévoir, lorsque du huitième au dixième jour, on assiste à une réelle amélioration de l'état général du malade (diminution de la douleur, disparition des vomissements, etc.). Bientôt, alors, la température qui était redevenue normale, remonte le soir à 38°, 39°; la fièvre reparaît avec des frissons; il y a de nouveau de la diarrhée, du météorisme et la percussion décèle de la matité au niveau de la région ombilicale, qui est le siège de vives douleurs. — La cicatrice ombilicale s'efface et se laisse distendre par une tumeur chaude, rouge, douloureuse, fluctuante, dont l'ouverture à la peau se l'ail rapidement.

Après L'évacuation du foyer purulent, l'état général du malade s'améliore et la suppuration se tarit, au boni d'un mois environ.

La localisation d'une péritonite dans la région sous-ombilicale, l'effacement de la cicatrice ombilicale <>i la fisiulisalion consécutive, permettent de faire le diagnostic presque certain de la nature de celle péritonite.

La tendance de la péritonite à pneumocoques à l'enkystemen! fail que le pronostic de celle-ci n*a pas la gravité de celui d(^< autres variétés de péri-

Péritonites. . » 3 2

tonites : la statistique de Brun, portant sur I \ cas, donne 3 morts èl II guérisons (K) par laparotomie ei une spontanée).

On peuj rapprocher la péritonite à pneumocoques <!<■ la pleurésie purulente ;i pneumocoques.

Ces maladies se ressemblent par leur étiologie commune, leur évolution et leur pronostic. Dues toutes deux au pneumocoque, elles sont, primitives ou consécutives à une pneumonie, une méningite : l'une et l'autre onl une grande tendance à l'enkystement. El ce mode d'évolution vers la formation d'un foyer purulent s'éVacuant par vomique, dans la pleurésie, par fistulisation ombilicale, dans la péritonite, explique la bénignité relative de l'une et l'autre maladie.

Diagnostic. — Voici les signes permettant de faire le diagnostic positif de péritonite aiguë généralisée : douleurs intenses, ayant débuté subitement en un point de l'abdomen, vomissements, méléorisme, constatation de la présence de liquide en un point de l'abdomen, élévation de la température, pouls petit, très rapide, état général rapidement alarmant (faciès grippé, péritonéal). Mais la péritonite aiguë généralisée, quoique d'un diagnostic relativement facile, peut cependant être confondue avec plusieurs maladies qui lui ressemblent par beaucoup de signes.

On écartera les différentes coliques abdominales : douleur abdominale intense, vomissements porracés, constipation opiniâtre, voilà autant de signes communs à la péritonite et à la colique de plomb-, mais, dans celle-ci, la douleur diminue par la pression profonde de l'abdomen ; le ventre est rétracté et non distendu; enfin l'absence de fièvre et la présence du liséré gingival ou de tout autre signe de l'intoxication chronique par le plomb feront faire le diagnostic.

Les coliques hépatiques et néphrétiques, débutent par une violente douleur abdominale et par des vomissements; mais cette douleur a des irradiations classiques, vers l'épaule droite dans un cas, vers le testicule chez l'homme et la grande lèvre chez la femme, dans l'autre.

Les coliques appendiculaires (V. Appendicite) et salpingiennes (Y. Salpingites) peuvent n'être que le début d'une inflammation péritonéale future.

Plus difficile est parfois de différencier la péritonite aiguë généralisée du phlegmon sous-péritonéal. S'il s'agit d'un phlegmon sous-péritonéal, on constate une tendance de la suppuration à se faire jour au dehors : induration de la cicatrice ombilicale, sans déplissement de cette cicatrice.

L'étranglement interne pourrait être confondu avec la péritonite par perforation. Mais, dans l'étranglement interne, il n'y a pas d'élévation de la température, les vomissements deviennent rapidement fécaloïdes, enfin l'absence d'émission de selles et de gaz par l'anus est absolue [V. Intestinale (Occlusion)].

On rencontre chez certaines hystériques tous les signes (douleur abdominale atroce, vomissements, météorisme, pouls petit, incomptable, faciès péritonéal) d'une péritonite aiguë généralisée, alors qu'il n'y a aucune inflammation du péritoine. Ces pseudo-péritonites qu'on pourrait soupçonner si la malade, manifestement hystérique, a déjà souffert d'accidents semblables, ne peuvent souvent être diagnostiquées que par leur évolution.

555 Péritonites.

PÉRITONITES CIRCONSCRITES. — La péritonite circonscrite succède à une péritonite aiguë généralisée ou elle est circonscrite d'emblée : c'est là le cas, de beaucoup le plus fréquent.

Étiologie. — L'étiologie en est la même que celle des péritonites aiguës généralisées.

Lésions. — L'inflammation peut se réduire à une exsudation fîbrineuse, accolant les surfaces de la séreuse : c'est la péritonite circonscrite, péritonite de guérison, terminant certaines perforations du tube digestif.

Lorsque l'inflammation est plus intense, elle est caractérisée par la sécrétion d'un liquide séro-purulent ou purulent, collecté en un point de l'abdomen, véritable abcès chaud, séparé de la grande cavité péritonéale par une membrane d'enveloppe, formée de fausses membranes épaisses. La résorption du liquide est possible ; mais habituellement, le pus s'ouvre une voie dans un des organes avoisinants (intestin, vagin, etc.) ou à la paroi abdominale.

Cet abcès peut renfermer des gaz, s'il provient d'une rupture du tube digestif : la percussion fait reconnaître, dans ce cas, une zone de sonorité à ce niveau.

Les péritonites circonscrites étant secondaires à une lésion d'un organe abdominal ou pelvien, recouvrant le péritoine, il est bien évident que la symptomatologie de ces péritonites présentera certaines particularités suivant l'organe autour duquel aura débuté l'infection (V. Pelvi-péritonites).

Évolution. — Au point de vue de leur évolution, les péritonites circonscrites peuvent être divisées en trois groupes :

1° Péritonites circonscrites succédant à une péritonite aiguë généralisée. — Une rémission dans les symptômes de la péritonite aiguë généralisée (diminution de la douleur, disparition plus ou moins complète des vomissements, amélioration de l'état général, etc.) annonce la tendance de l'inflammation à se circonscrire. La palpalion de l'abdomen fait reconnaître en un point une induration douloureuse plus ou moins étendue.

La guérison complète de la maladie, au bout d'un certain temps, son passage à l'état chronique, ou, plus souvent encore, une aggravation de l'état général avec augmentation de la douleur locale, apparition de tous les signes d'une collection purulente, telles sont les trois terminaisons possibles de ce groupe de péritonites circonscrites.

2° Péritonites aiguës circonscrites d'emblée. — Le début en est moins subit que celui des péritonites aiguës généralisées. Les symptômes do* péritonites circonscrites sont les mêmes que ceux des péritonites généralisées, mais habituellement 1res atténués : vomissemenls peu intenses, douleur moins généralisée et moins aiguë, pouls assez bon, étal général moins mauvais; le Ivmpanisme n'exisle qu'au niveau de la région douloureuse.

Mais il n'en esi pas toujours ainsi. El certaines péritonites circonscrites peuvent présenter les signes des plus graves péritonites généralisées : l'intensité d<'s symptômes esl en rapport avec le développement des accidents nerveux réflexes (péritonwne) provoqués par l'irritation des terminaisons

Péritonites. 53 \

nerveuses péritonéales : l'excitation de celles-ci esl transmise par voie centripète aux centres nerveux <|ui La réfléchissent par voie centrifuge sur les organes intrathoraciques ou abdominaux (pouls petit, incomptable, respiration irrégulière, anurie, etc.). (<<is phénomènes nerveux peuvent amener la

morl du malade.

3° Péritonites circonscrites chroniques d'emblée. — Les signes « 1 1 1 débul de celle forme sonl ceux (rime affection d'un des organes abdominaux, autour duquel évolue l'inflammation.

Peu à peu apparaissent les signes physiques d'une péritonite circonscrite (tuméfaction d'étendue variable, douloureuse) et les signes généraux accompagnant toute formation de pus dans l'organisme (élévation de la température le soir; frissons, sueurs nocturnes; troubles digestifs variés, vomissements, diarrhée ou constipation, affaiblissement progressif, etc.). On peut alors constater de la fluctuation au niveau de la tumeur. Le diagnostic de ces péritonites n'est souvent possible qu'au moment où l'on reconnaît l'existence, dans l'abdomen, d'une poche contenant du pus. Et, dans nombre de cas, cette péritonite ne fait que masquer une lésion d'un des organes qu'elle avoisine [V. Appendicite, Salpingites, Foie, Estomac (Cancer, etc....)].

Terminaisons. — On observe habituellement la résolution des péritonites circonscrites. Mais cette heureuse terminaison s'accompagne souvent d'indurations, d'adhérences persistantes qui peuvent être, plus tard, la cause d'une occlusion intestinale [V. Intestinale (Occlusion)].

Les péritonites circonscrites évoluent parfois comme des péritonites chroniques.

Mais l'ouverture spontanée de l'abcès est la terminaison naturelle de ces péritonites. Si l'ouverture se fait dans un organe creux avoisinant (tube digestif, vessie, vagin, etc.) ou à la paroi abdominale, elle peut amener la guérison du malade, mais être parfois suivie de l'établissement d'une fistule intarissable.

L'écoulement du pus dans la grande cavité périlonéale serait suivi de l'apparition d'une péritonite généralisée, suraiguë, rapidement mortelle.

Traitement des péritonites. — 1° Péritonites aiguës généralisées. — L'intervention chirurgicale pourrait être différée, pour les péritonites qui surviennent dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, de la scarlatine, et pour celles dont les symptômes, plus ou moins atténués, n'atteignent pas une grande intensité : dans ces deux cas, où l'état général reste relativement bon, le traitement médical doit être essayé tout d'abord.

Le malade étant mis à la diète, on lui fera prendre toutes les heures une pilule de 2 cenligr. d'extrait thébaïque jusqu'à 15 ou 20 centigr. au maximum, en 24 heures, pour un adulte. Localement, une vessie en caoutchouc, remplie de glace pilée, sera appliquée sur le ventre après interposition d'une flanelle. La glace pilée sera renouvelée toutes les 3 heures.

Le traitement médical seul peut amener la guérison du malade. Mais si l'on constate, quelques heures ou quelques jours après le début des accidents, une aggravation de l'état général (signes de suppuration), s'accompagnant

535 Péritonites.

toujours d'une aggravation de l'état local, l'intervention chirurgicale d'urgence s'impose.

On doit également recourir à un traitement chirurgical et à un traitement chirurgical immédiat pour les péritonites suraiguës (péritonites puerpérales; péritonites post-opératoires; péritonites consécutives aux perforations du tube digestif, d'un organe intra-abdominal quel qu'il soit, ou à l'ouverture d'un foyer purulent dans la grande cavité séreuse).

Le diagnostic étant fait, la laparotomie sera pratiquée d'urgence : c'est la seule chance qu'il y ait de sauver le malade; l'hésitation n'est pas permise, car on peut espérer un résultat opératoire, d'autant meilleur, que l'intervention est pratiquée dans un temps plus rapproché de l'éclosion de la maladie [V. Abdomen (Lésions traumatioues)].

La statistique personnelle de Kôrte portant sur 71 cas, donne 25 guéri sons (soit 52,5 pour 100).

La mortalité opératoire est très grande si la laparotomie est pratiquée pour une péritonite consécutive à une perforation typhique (77,5 pour 100), les statistiques comprenant ol cas avec 7 guérisons.

L'opération n'a chance de réussir que si la péritonite éclate à la quatrième semaine de la fièvre typhoïde ou pendant la convalescence.

La mortalité opératoire des péritonites consécutives à une perforation de l'estomac serait de 70,2 pour 100.

Les laparotomies pour péritonites succédant à la rupture d'ulcère stomacal dans la grande cavité abdominale seraient suivies de mort dans 5o pour 100 des cas. L'intervention, dans les premières heures qui suivent la perforation, comporte un pronostic opératoire beaucoup moins sombre : il en est de même pour les péritonites dues à l'ulcère du duodénum ; l'opération n'a, en effet, chance de réussir, qu'autant qu'elle est faite presque immédiatement après la perforation duodénale.

Manuel opératoire. — Le premier temps consiste à faire sur la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic, une incision de la paroi abdominale, d'une longueur de 6 à 7 centimètres.

On ouvrira alors lentement et prudemment le péritoine, pour éviter la blessure d'une anse intestinale, les adhérences de l'intestin et de Fépiploon étant assez fréquentes. Tantôt alors, et le plus souvent, il s'écoule une quantité assez considérable d'un liquide séro-purulent ou purulent et on voit, recouvertes par le tablier épiploïque, les anses intestinales rouges, plus ou moi-ns accolées les unes aux autres; tantôt l'épiploon liés épaissi empêche l'écoulement du pus, qu'on n'aperçoit que par transpa rence.

Pour pratiquer un nettoyage aussi complet que possible de la cavité péritonéale, on remplit d'eau salée stérilisée à 45° un bock relié par un tube de caoutchouc à une longue canule en verre, terminée par un renflement percé de Irons en pomme d'arrosoir.

La main gauche guide la canule dans L'abdomen, et la conduit successivement dans Ions les points de la cavité périlonéale ( fosses iliaques, lianes. culs- de-sac péritonéaux, derrière le grand épiploon, \ers l<4 rachis, sous le diaphragme, entre les anses intestinales).

Péritonites. 53g

On pratique ainsi un lavage de Loul l'abdomen en faisanl passer très rapidemenl dans le ventre 15 à 20 litres ou plus de liquide. Il peu! \ avoir plusieurs foyers purulents enkystés; aussi doit-on explorer avec grand soin les divers étages de la cavité abdominale.

L'emploi des solutions antiseptiques (sublimé à 1 pour 5000) serai 1 réservi pour les péritonites donl le liquide est putride, et l'irrigation ue devrait être faite qu'après un premier lavage avec une solution de chlorure de sodium à 7 1/2 pour 1000.

On ne cesse l'irrigation que 'lorsque le liquide ressort clair ; le péritoine esl épongé avec des compresses stérilisées, qu'on pousse dans toutes les directions, et plusieurs gros tubes de caoutchouc, entourés de gaze aseptique, placés dans la plaie, assurent le drainage de la plaie.

Celle-ci est alors suturée en partie, et on termine par un pansement compressif.

Il est bien certain qu'avec un lavage, aussi complet qu'il soit, on ne peut obtenir une désinfection absolue du péritoine. Mais celle-ci n'est pas indispensable pour la guérison de la péritonite. Seule l'évacuation de la plus grande partie des liquides septiques est nécessaire pour permettre à l'organisme de continuer l'œuvre de guérison. Mieux vaut, dit Bouilly, se borner à une désinfection, même partielle de l'abdomen, que de shocker le péritoine et tout l'organisme par des manœuvres, plus longues et plus immédiatement dangereuses.

Nous avons dit plus haut combien il était important d'intervenir, dès le diagnostic posé, dans les quelques heures suivant le début de la péritonite; la rapidité avec laquelle est faite l'opération joue également un rôle capital pour le résultat opératoire : il faut que toute l'opération soit terminée en 15 ou 20 minutes (Bouilly).

L'opération terminée, on couche le malade, après l'avoir entouré de linges et couvertures très chauds. Suivant l'état du pouls, on pratique des injections d'éther, de caféine ; enfin des injections sous-cutanées de sérum artificiel peuvent être très utiles pour relever les forces de l'opéré.

On refait le pansement le lendemain. Des lavages antiseptiques par le drain sont indiqués, lorsque le liquide qui suinte est putride, et que la température reste élevée.

Si, au cours de l'opération, on venait à ouvrir l'intestin, ou à le rompre, en cherchant à décoller deux anses intestinales adhérentes Tune à l'autre, on pratiquerait immédiatement la suture de la plaie.

On agit de même, lorsqu'on se trouve en présence de ruptures ou perforations d'un des viscères intra-abdominaux (vessie, vésicule biliaire, etc.) [V. Abdomen (Plaies)].

2° Péritonites partielles. — Au début, lorsque l'état général restant bon, les symptômes n'atteignent pas une grande intensité, on cherchera, par l'immobilisation du malade, des applications de glace, et l'administration d'opium, à combattre l'inflammation de la séreuse.

Mais, dès qu'on constate un foyer suppuré, on intervient chirurgicalement comme pour un abcès chaud : on incise largement, on lave et on draine. DUVAL.

537 Péritonite tuberculeuse.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE. — Étiologie. — La péritonite tuberculeuse frappe surtout les enfants et les adolescents ; elle a son maximum de fréquence entre 6 et lw2 ans, est rare au-dessous de 4 ans, et exceptionnelle chez le vieillard; lorsqu'elle atteint l'adulte, elle revêt souvent une forme localisée, tandis que chez l'enfant, il s'agit d'ordinaire de péritonite généralisée.

Les causes prédisposantes sont celles qui favorisent l'éclosion de la tuberculose en général : mauvaise hygiène, alimentation défectueuse, encombrement, misère, etc.

A titre de causes occasionnelles, provoquant et localisant la maladie, agissent les diverses irritations du péritoine : ainsi s'explique l'influence des traumatismes abdominaux, des kystes ovariens, des kystes hydatiques du foie, des hernies, etc., et aussi de l'alcoolisme, surtout quand il s'accompagne de cirrhose hépatique.

Mais la seule cause déterminante est l'infection du péritoine par le bacille de Koch (le bacille agissant surtout par ses toxines, puisque, expérimentalement, on reproduit la péritonite tuberculeuse avec les toxines seules).

La péritonite tuberculeuse primitive est très rare : on a pourtant signalé quelques cas dans lesquels le bacille est directement arrivé de l'extérieur au péritoine par le cordon ombilical; mais ces faits exceptionnels ne méritent pas de retenir l'attention. De même, les bacilles, ingérés avec les matières alimentaires, peuvent traverser la muqueuse intestinale sans la léser (ainsi que l'a vu Dobroklonsky, qui d'ailleurs a provoqué de cette manière des tuberculoses généralisées, et non des tuberculoses péritonéales), et arrivent ainsi jusqu'au péritoine. Ce mode de contamination ne semble pas très fréquent chez l'homme : pourtant la péritonite tuberculeuse est parfois consécutive à l'ingestion de laits bacillifères, les microbes gagnant le péritoine sans léser l'intestin (Méry, Monsarrat).

En réalité, la péritonite est le plus souvent secondaire, et l'infection de la séreuse a pour point de départ un foyer tuberculeux existant au préalable en un point quelconque de l'organisme. Elle se fait par la voie sanguine lorsqu'il s'agit de granulie, que cette granulie soit généralisée ou qu'elle frappe plus spécialement le péritoine.

Mais, dans les formes chroniques, l'infection sanguine est moins constante, et il est nécessaire d'envisager quelques cas particuliers.

Signalons tout d'abord la rareté relative de la péritonite tuberculeuse au cours de la phtisie confirmée.

Pour beaucoup d'auteurs, les lésions périlonéoles sont le plus souvent sous la dépendance directe de la tuberculose intestinale.; mais on doit, au contraire, remarquer, avec Delpeuch, Spillmann, Marfan, combien sont peu fréquentes les ulcérations de l'intestin chez les sujels morts de péritonite tuberculeuse généralisée; d'autre pari, Straus, faisant ingérer des matières tuberculeuses à des cobayes, ne détermina clic/, eux que de l'entérite, sans altérations péril &les.

Le rôle des lésions intestinales dans l'étiologie de la péritonite tuberculeuse ne semble donc pas chc 1res considérable. Pourtant il existe une forme *\^ tuberculose entéro-péritonéale (Y. Intestin, Tuberculose); cl.

Péritonite tuberculeuse. »">x

d'autre pari, les formes localisées de Luberculose péritonéale (pérityphlite par exemple) sont assez souvenl secondaires à la luberculose de L'intestin.

Dans quelques cas, la péritonite est consécutive à une adénopathie tuberculeuse, adénopalhie mes en té ri que, ou adénopathie iliaque de la coxalgie (Lannelongue, Lejars). Mais ce mode étiologique est rare, malgré le rapport de voisinage existant entre les ganglions el la séreuse.

La tuberculose pleurale esl très souvent associée à la péritonite tuberculeuse; et l'on connaît la loi de Godelier : « Quand il y a tuberculose du péritoine, il y a toujours aussi tuberculisation de l'une ou des deux plèvres ». Celle loi se trouverait d'ailleurs en défaut dans la moitié des cas, d'après Kônig. Tantôt la tuberculose pleurale est la cause de la péritonite, l'infection se propageant par les communications lymphatiques établies entre les deux séreuses à travers le diaphragme; tantôt c'est la tuberculose péritonéale qui est la première en date, et l'infection se l'ait en sens inverse; mais dans d'autres cas, qui seraient les plus nombreux d'après Marfan, plèvres et péritoine sont touchés en même temps, l'es bacilles arrivant aux séreuses par la voie sanguine.

Ajoutons que parfois ce n'est pas seulement avec la tuberculose pleurale, mais encore avec la tuberculose du péricarde et des méninges, que peut coexister la péritonite : il s'agit alors vraiment de tuberculose des se mises, le bacille de Koch ayant, dans ce cas particulier, une affinité spéciale pour ce tissu; c'est ainsi que les périviscérites relèvent parfois de la tuberculose.

La tuberculose génitale est un facteur important de péritonite tuberculeuse chez la femme adolescente ou adulte. L'infection se propage soit par contiguïté, du fond de l'utérus ou de la trompe au péritoine, soit par voie lympha tique ou sanguine. Dans quelques cas, les lésions génitales sont, non pas primitives, mais consécutives aux lésions péritonéales. Le rôle de la tuberculose génitale est très faible chez l'enfant et chez l'homme.

On admet en général que la tuberculose se propage le plus souvent au péritoine par l'intestin ou par la voie lymphatique, cette dernière étant invoquée surtout en cas de tuberculose pleuro-péritonéale; nous ayons vu que le rôle de l'intestin n'est pas aussi important qu'on le croit parfois, et que les lésions associées des plèvres et du péritoine peuvent fort bien dépendre d'une infection sanguine; il nous semble que l'on doit, avec Marfan, considérer celle-ci comme la plus habituelle : « On peut supposer qu'il se produit parfois, chez des sujets porteurs d'un foyer tuberculeux, des bacillémies légères et discrètes, ne donnant pas naissance à une granulie mortelle, soit en raison de la résistance du sujet, soit en raison de la qualité du virus qui a pénétré dans le courant circulatoire; et que, dans quelques cas, les bacillémies se localisent d'une manière prédominante au péritoine seulement, ou au péritoine et aux plèvres » (Marfan).

Lésions. — Les lésions diffèrent suivant qu'il s'agit de tuberculose aiguë ou de tuberculose chronique.

En cas de tuberculose aiguë, il existe, dans une cavité péritonéale non cloisonnée, un liquide peu abondant, citrin et verdâtre, quelquefois hémorragique, assez riche en fibrine et en albumine. Sur les deux feuillets, et surtout sur le feuillet pariétal de la séreuse, on voit un semis de granula-

539 Péritonite tuberculeuse.

lions présentant, à l'œil nu et au microscope, tous les'caractères des granulations miliaires. Autour d'elles, le péritoine est rouge, congestionné, et a un aspect dépoli. Les lésions sont quelquefois localisées au péritoine; plus souvent elles atteignent à la fois la plèvre et le péritoine ; plus souvent encore il s'agit d'une granulie généralisée, dont la tuberculose péritonéale n'est qu'un élément accessoire.

Dans la péritonite chronique, qui est la plus commune, on doit signaler trois types, différents au point de vue anatomique comme au point de vue clinique :

1° Forme ascitique. — La cavité péritonéale esl libre, contient une quantité souvent considérable de liquide jaune citrin; la séreuse est parsemée de granulations tuberculeuses plus ou moins grosses. Si la maladie évolue, les tubercules deviennent de plus en plus volumineux, se caséifient, et l'on observe le type suivant :

2° Forme ulcéro-caséeuse ou fibro-caséeuse. — La cavité abdominale est cloisonnée par des adhérences qui circonscrivent des poches pouvant contenir une certaine quantité de liquide. Les viscères contractent de même des adhérences avec la paroi. Ces adhérences sont constituées par du tissu fibreux, au milieu duquel existent des masses caséeuses. Le grand épiploon est épais, œdémateux, lardacé. Les anses intestinales sont agglutinées, les ganglions mésentériques sont gros et caséeùx; le foie et la rate présentent presque toujours des lésions tuberculeuses; il en est de même des organes génitaux chez l'adulte, en particulier chez la femme; les ulcérations tuberculeuses de l'intestin sont, au contraire, assez rares. Dans la grande majorité des cas, l'examen de la cavité thoracique montre des altérations du poumon, des plèvres, des ganglions trachéo-bronchiques;

3° Forme fibreuse ou fibro-adhésive. — Elle représente un processus de guérison des lésions tuberculeuses (mais le développement du tissu fibreux peut lui-même causer des accidents), et succède soit à la forme ascitique, soit à la forme ulcéro-caséeuse. L'ascite a disparu. Des adhérences épaisses et résistantes cloisonnent l'abdomen et unissent les différents organes ; à la coupe, on ne voit que du tissu fibreux; toutefois quelques masses caséeuses, enkystées dans ce tissu, persistent d'ordinaire.

Dans les formes localisées, des fausses membranes et des masses caséeuses entourent le foie, la rate, le caecum, ou les organes génitaux chez la femme; quelquefois la péritonite tuberculeuse se développe dans un sac herniaire.

Symptômes. — I. Péritonite tuberculeuse aiguë. — La granulie péritonéale n'est le plus souvent qu'un épiphénomène au cours (Tune granulie généralisée; et alors, la localisation abdominale passe quelquefois inaperçue. Mais, dans d'autres cas, les lésions prédominent sur la séreuse. Les symptômes apparaissent rapidement, en quelques jours.

Le ventre esl tendu, très météorisé, sensible an moindre frôlement : la douleur esl réveillée, très vive, par les secousses, la toux, par la palpation;

elle occupe siirloul la région ombilicale el les li\ poehomlres. L'aseile ne

manque que rarement; elle <«si d'ordinaire modérée, et le liquide reste Libre, non enkysté. Les vomissements sont presque constants : d'abord

Péritonite tuberculeuse. 540

alimentaires, ils deviennent bilieux el porracés, el apparaissent surtout la nuit. Il y a le plus souvent de la constipation, mais parfois de la diarrhée.

Chez les jeunes enfants, on peut observer de la rétention d'urine el des douleurs vésicales (Hendu).

La fièvre oscille en général entre 58° el 39°. Chez l'enfant, les phénomènes abdominaux sonl très souvent relégués au second plan par des accidents méningés. Chez l'adulte, la stupeur, le délire nocturne, la céphalée, les épistaxis, peuvent imprimer à la maladie une allure typhoïde : mais l'amaigrissement rapide, l'accélération du pouls, la dyspnée, et souvent la pleurésie, plaident en faveur de la tuberculose, et l'ascite et la douleur abdominale en faveur d'une localisation péritonéale.

Quelquefois, surtout chez l'adulte, la granulie se cantonne exclusivement sur le péritoine : alors les accidents peuvent simuler la péritonite aiguë vul gaire, ou l'appendicite si la douleur se localise à la fosse iliaque droite; ou bien encore on a le tableau d'une occlusion intestinale (due à la parésie de l'intestin) dont la laparotomie seule révèle la nature (Lejars).

Il est moins rare de voir les lésions granuliques frapper avec élection diverses séreuses : méninges, plèvres, péricarde, péritoine. Mais surtout il faut signaler la tuberculose miliaire pleuro-péritonéale subaiguë (Fernel et Boulland), avec ascite abondante et épanchement pleural.

La terminaison la plus fréquente de la granulie péritonéale est la mort : celle-ci est fatale lorsque les lésions sont généralisées ; quand elles sont localisées à l'abdomen, on peut espérer le passage à la forme chronique.

IL Péritonite tuberculeuse chronique. — On doit décrire trois types principaux de péritonite tuberculeuse chronique : forme ascitique, forme ulcéro-caséeuse, forme fibreuse. Il est certain, comme le remarque Courtois- Suffit, que « tous les symptômes qui paraissent appartenir en propre à telle forme déterminée peuvent se trouver tout à coup au nombre des phénomènes qui marquent la variété voisine », et qu'en particulier l'ascite est comparable à l'hydarthrose, qui « est un symptôme commun à toute arthrite tuberculeuse; elle peut exister ou n'exister pas, survenir tout à coup et disparaître subitement, caractériser un moment la forme aiguë, ou l'une des phases de la forme chronique »; certes, l'ascite tuberculeuse « ne saurait être une entité clinique ». On n'en doit pas moins considérer qu'elle reste très souvent le symptôme dominant et presque le seul symptôme (à tel point qu'on l'a décrite sous le nom d'ascite essentielle) ; que dans d'autres cas l'ascite est peu marquée et que la présence de gâteaux périlonéauxdans l'abdomen constitue la principale manifestation locale; et que parfois enfin le développement du tissu fibreux, les adhérences et les rétractions qui en résultent, déterminent des accidents spéciaux. Nous croyons donc qu'on peut conserver la division classique de la péritonite tuberculeuse en trois formes, qui constituent plutôt trois étapes de la maladie.

1° Forme ascitique. — C'est peut-être, dit Marfan, la forme la plus commune de la péritonite tuberculeuse des enfants. Mais, chez l'adulte, la forme ascitique ne s'observe guère dans toute sa pureté. C'est de 6 à 12 ans qu'elle a sa plus grande fréquence; elle frappe surtout les filles, mais est loin d'être rare chez les garçons.

541 Péritonite tuberculeuse.

Des troubles digestifs vagues, un peu de diarrhée, des vomissements, marquent souvent le début de la maladie. L'enfant s'amaigrit, présente quelques poussées fébriles. En même temps, on voit le ventre augmenter peu à peu de volume, l'ascite se développer progressivement, et l'on perçoit aux deux bases, surtout à droite, des frottements pleuraux : ce dernier signe a une grosse valeur, et il importe de le rechercher avec soin dès le début de la maladie; la pleurésie sèche, en effet, est presque constante au cours de la péritonite tuberculeuse; mais elle disparaît très souvent à la période d'état. A ce moment, en effet, l'ascite persiste seule : le liquide est libre dans la grande cavité péritonéale, celle-ci n'étant cloisonnée par aucune adhérence ; et l'on constate avec la plus grande netteté tous les signes classiques de l'ascite (v. c. m.); fait important, il n'y a pas de dilatalion veineuse souscutanée, ou du moins cette dilatation est peu marquée. L'épanchement péritonéal, souvent abondant, est sujet, d'une semaine à l'autre, à de grandes variations; il est assez rare qu'il soit assez considérable pour imposer la ponction.

Les caractères du liquide retiré par ponction évacuatrice ou exploratrice ne sont pas assez spéciaux pour en faire reconnaître la nature ; nous avons montré, avec Vitry, qu'on ne trouve, à l'examen histologique, que des globules rouges et des lymphocytes, sans placards endothéliaux, mais que la même formule cytologique peut se retrouver dans des ascites symptomatiques d'autres affections, telles que le cancer du péritoine. La recherche du bacille tuberculeux par l'inoscopie et l'inoculation du liquide au cobaye ont une plus grande valeur.

Pendant la période d'état, qui dure plusieurs mois, il n'y a plus, en général, ni fièvre ni frottements pleuraux; mais quelques troubles digestifs persistent : anorexie, vomissements, alternatives de diarrhée et de constipation. L'indicanurie est presque constante (Marfan).

La nature tuberculeuse de cette ascite est loin d'être toujours évidente (aussi l'a-t-on considérée longtemps comme une ascite essentielle); l'état général se maintient satisfaisant; le ventre n'est pas douloureux. Mais un examen complet du malade permet presque toujours de reconnaître une autre localisation bacillaire en un point quelconque de l'organisme : lésions pulmonaires, même minimes, adénopathie trachéo-bronchique, poly-microadénopathie, etc.

V évolution se fait souvent vers la guérison (dans la moitié des cas, d'après Marfan). Après une période stationnai re durant plusieurs mois, In fièvre reparaît; le malade s'amaigrit, son ventre devient plus dur, le liquide, moins mobile, s'enkyste, et la forme ulcéreuse succède progressivement à la forme a se i tique.

'2° Forme ulcéro-caséeuse. — Cette forme, d'après Marfan, serait* chez l'enfant tout au moins, presque toujours consécutive à l'ascite tuberculeuse. Chez l'adulte, elle s'installe souvent d'emblée. Dans tous les cas, L'apparition de La fièvre el L'enkystement du liquide en marquent le début; on con 8 ta te, ;i La percussion, que La forme de La zone de matité ne se modifie pas avec les changements de position du malade; la Limite supérieure de la matité devient irrégulière. Assez souvent, l'ascite disparaît presque com

Péritonite tuberculeuse. 542

plètement, mais le ventre est très météorisé, el paraîl uniformément dur à la palpation; cette résistance de la paroi abdominale e>i assez particulière el ne se retrouve jamais au même degré dans les autres affections digestives des enfants (gastro-entérites, etc.). Lorsque le météorisme diminue, on éprouve, à la palpation, une sensation de dureté irrégulière, el l'on arrivée sentir, en certaines régions, des masses plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues, les gâteaux péritonéaux. Ceux-ci sont presque toujours multiples; ils peuvent doubler presque complètement la paroi abdominale; mais on les trouve abondants surtout au voisinage de l'ombilic et dans les fosses iliaques; parfois ils se localisent à la fosse iliaque droite, et le diagnostic entre la péritonite tuberculeuse, le luberculome hypertrophique du caecum, el, chez l'adulte, le cancer du caecum, peut être rendu difficile.

Entre les masses indurées, on constate souvent des zones fluctuantes, correspondant à des loges remplies de liquide; ce liquide, examiné après une ponction exploratrice, est ordinairement séreux, quelquefois séro-purulcnt. Dans certains cas, l'ascile reste très abondante malgré le développement des gâteaux péritonéaux, et ceux-ci ne peuvent être perçus qu'après l'évacuation de l'épanchement. Quelquefois, au contraire, le liquide n'existe qu'en quantité insignifiante, ou se résorbe rapidement; alors le ventre est gros et dur, et il donne une sensation de résistance élastique, de pâle consistante (Guéneau de Mussy). La palpation peut encore permettre de sentir quelques crépitations, et, à l'auscultation de l'abdomen, on entend parfois des bruits hydro-aériques spéciaux, cris intestinaux de Guéneau de Mussy.

Tels sont les principaux caractères tirés de l'examen du ventre. Quant à la douleur spontanée ou provoquée, elle est des plus variables : tantôt le malade se plaint de coliques violentes, ou bien souffre à l'occasion du moindre attouchement ou du simple frôlement des draps; tantôt (et c'est le cas le plus fréquent) la douleur reste modérée et n'est réveillée que par une palpation profonde; tantôt, enfin, elle est complètement absente, et Guéneau de Mussy rapporte l'histoire d'un malade qui, par bravade, se donnait lui-même de grands coups de poing sur le ventre.

Les troubles digestifs sont presque constants au cours de la péritonite tuberculeuse ulcéro-caséeuse : inappétence, nausées, vomissements, coliques, alternatives de diarrhée et de constipation. Le foie est souvent augmenté de volume. Chez l'adulte, les troubles génitaux sont fréquents. De temps à autre se produisent des poussées fébriles; le malade s'amaigrit; son visage devient pâle et en même temps peut se pigmenter, comme l'a remarqué Guéneau de Mussy. Presque toujours on observe quelques alternatives d'amélioration et d'aggravation; puis la cachexie finit par s'établir, les troubles digestifs s'aggravent, les membres inférieurs sont le siège d'un œdème blanc et mou; la fièvre décrit de grandes oscillations, el la mort survient dans l'hecticilé, la maladie ayant évolué pendant plusieurs mois el parfois plusieurs années.

Cette terminaison, qui peut être hâtée par une complication, est d'ailleurs loin d'être fatale; la guérison, moins fréquente que dans la forme

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ascitique, est obtenue assez souvent : rarement elle est absolue; d'ordinaire, elle résulte de la transformation fibreuse des lésions.

3° Forme fibreuse. — La fièvre tombe; l'ascite disparaît complètement, et la palpation fait sentir dans l'abdomen des masses très dures, n'ayant plus cette consistance pâteuse qui caractérise les gâteaux caséeux; ou bien encore, on sent la corde épiploïque tendue transversalement. Le ventre se rétracte : « On voit, dit Barrier une paroi abdominale si bien appliquée et moulée sur les anses intestinales, qu'elle présente des saillies arrondies qui leur correspondent, et, entre elles, des dépressions produites par des adhérences qui attirent le péritoine pariétal dans les intervalles des circonvolutions. La région ombilicale, considérée dans son ensemble, quoique rapprochée de la colonne vertébrale, a quelquefois une forme arrondie, lorsque des gaz s'accumulent dans l'intestin; mais, d'autres fois, elle est aplatie, très déprimée, et donne à la percussion un son tout à fait mat. » La masse intestinale, retractée, peut être réduite à un peloton immobile et fixée audevant du rachis; on a vu les adhérences être assez nombreuses et assez solides pour obliger le malade à se tenir courbé en deux (Marfan).

Les troubles digestifs sont habituels au cours de la péritonite fibreuse ; la constipation, en particulier, est la règle. Il n'y a pas de fièvre.

La guérison complète est possible, mais elle se fait avec une grande len teur, et, presque toujours, persistent indéfiniment des adhérences et des brides péritonéales, qui peuvent être une cause d'accidents mécaniques. Très souvent, d'ailleurs, le processus tuberculeux n'est pas complètement éteint, et de nouveaux accidents aigus ou subaigus se produisent un jour ou l'autre.

Complications. — Dans toutes les formes de péritonite, mais surtout dans la forme caséeuse, peuvent brusquement survenir des accidents de généralisation tuberculeuse (tuberculose pulmonaire, méningite, granulie généralisée, etc.). Ce sont là des complications possibles de toutes les lésions tuberculeuses; elles n'ont rien de spécial à la péritonite.

Les complications locales ont plus d'intérêt; elles s'observent surtout dans les formes ulcéreuse et fibreuse, et sont exceptionnelles dans la forme ascitique. Nous devons citer :

Le phlegmon stercoral, qui se produit surtout dans la région ombilicale et finit par s'ouvrir, soit dans un organe voisin (intestin, vessie, diaphragme, etc.), soit à la peau, au niveau de l'ombilic, donnant naissance à une fistule stercorale; c'est un accident toujours redoutable, entraînant d'ordinaire la mort par septicémie; la guérison ne s'observe guère qu'en cas d'ouverture à la peau, encore n'est-elle pas habituelle; l'ouverture <lu phlegmon ne donne jamais lieu à la péritonite aiguë généralisée, en raison des nombreuses adhérences qui limitent la collection.

Dos accidents de compression; ils sont aussi fréquents dans la forme [ibreuse que dans la forme ulcéreuse : œdème des membres inférieurs par compression veineuse; névralgies et surtout sciatique par compression des nerfs; ictère par compression des voies biliaires; dysurie par compression d(> la vessie. Mais surtout, il faut faire une place importante à la compres sion de l'intestin, entraînant l'occlusion intestinale.

Péritonite tuberculeuse. 5 i i

Uoccïusion intestinale, <|n';i I >i < - n étudiée Lejars. peut se produire en vertu de mécanismes différents : quelquefois elle est liée à la paralysie de l'intestin, «'i ce fail s'observe dans la granulie péritonéale. Plus souvent, elle est liée soil à la compression (H alors c'est une occlusion lente), soil ;i la coudure de l'intestin sur une bride fibreuse (et alors elle peut revêtir le type de l'occlusion aiguë). Quelquefois la péritonite tuberculeuse a évolué sans Tracas et a passé inaperçue jusqu'au jour où éclatent les accidents <l occlusion intestinale; il est bien difficile alors d'en reconnaître la nature avant la laparotomie (forme latente de la péritonite tuberculeuse, étudiée par Lejars).

Formes localisées. — Les lésions caséeuses ou fibreuses prédominent très souvent en certaines régions. Nous nous contenterons de citer : la périhépatite, qui accompagne parfois la cirrhose alcoolique, — la symphyse péricardo-péri/iépatique de Gilbert et Garnier, qui est quelquefois, mais non toujours, attribuable à la tuberculose fibreuse, — la pérityphlite, qui se caractérise par une tumeur plus ou moins volumineuse dans la fosse iliaque droite, et dont le diagnostic peut être fort difficile, — la périsigmoïdite, avec douleur et empâtement dans la fosse iliaque gauche, — la pelvi-péritonite, fréquente surtout chez la femme, et qui coïncide presque toujours avec la tuberculose génitale. Ces formes localisées s'observent surtout chez l'adulte. En cas de cirrhose cardio-tuberculeuse (v. c. m.), affection plus spéciale à l'enfant, il existe souvent, en même temps que de la sclérose du foie et de la symphyse tuberculeuse du péricarde, des granulations péritonéales qui expliquent la persistance de l'ascite alors que la gêne de la circulation porte n'est pas très accentuée.

Pronostic. — Nous en avons indiqué les éléments dans notre description clinique. L'ascite tuberculeuse guérit assez souvent. La péritonite ulcéro-caséeuse, qui se termine généralement par la mort dans la cachexie, est encore susceptible d'une terminaison favorable, mais après une évolution toujours longue; de plus, elle aboutit rarement à la guérison complète, et laisse presque toujours à sa suite des adhérences ou des brides fibreuses capables de causer des accidents mécaniques. La possibilité des complications indiquées plus haut, et d'une généralisation tuberculeuse, doit toujours faire réserver le pronostic.

Diagnostic. — Dans la forme aiguë, les lésions péritonéales ne sont le plus souvent, avons-nous dit, qu'un épiphénomène au cours d'une granulie généralisée; c'est donc surtout la granulie qu'il faut distinguer de la fièvre typhoïde ou de la méningite; nous n'insisterons pas sur cette question, qui n'est pas spéciale à la péritonite. Disons seulement que les douleurs abdominales, le développement de l'ascite et souvent de la pleurésie, la rétention d'urine chez l'enfant, sont les signes les plus propres à faire reconnaître l'atteinte de la séreuse. En cas de granulie localisée au péritoine, on s'appuiera encore sur les mêmes symptômes, joints aux signes généraux d'intoxication tuberculeuse.

Plus important est le diagnostic des formes chroniques. Il se pose de manière différente, suivant qu'il y a prédominance d'ascite ou de lésions caséeuses ou fibreuses.

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1° Ascite tuberculeuse. — En dehors des affections cardiaques et rénales, dans lesquelles la généralisation de l'œdème et les signes tirés de l'examen des urines et de l'appareil circulatoire ne sauraient guère laisser place au doute, les causes d'ascite ne sont pas les mêmes chez l'enfant et chez l'adulte. Il faut donc envisager séparément les deux cas ; c'est d'ailleurs chez l'enfant surtout que le type clinique de Tascite tuberculeuse, sans gâteaux péritonéaux, existe dans toute sa pureté.

Chez l'enfant, les diverses péritonites aiguës sont en général d'un diagnostic facile; il faut toutefois faire une réserve au sujet de la péritonite à pneumocoque : celle-ci, en effet, peut avoir une évolution subaiguë; son début est brusque d'ordinaire; mais cette règle comporte des exceptions, et il existe quelques cas de péritonite tuberculeuse à début brusque : « Si l'on n'a pas assisté à la phase aiguë de la péritonite pneumococcique, écrit Michaut dans sa thèse, et qu'après la détente on se trouve en présence d'un enfant très amaigri, dont l'état général est mauvais, dont la fièvre est peu élevée et dont le ventre, volumineux, parcouru par un réseau veineux, contient une collection purulente à développement insidieux, on croit à une péritonite tuberculeuse, d'autant plus qu'il peut exister des manifestations péricardiques, pleurales et pulmonaires, qui paraissent corroborer le diagnostic. » Toutefois, la fièvre manque rarement dans la péritonite à pneumocoque; la diarrhée en est un des symptômes habituels, tandis que dans la tuberculose il y a surtout de la constipation. Lorsque le pus pneumococcique s'enkyste, c'est surtout avec la péritonite ulcéro-caséeuse qu'il faut faire le diagnostic ; nous y reviendrons dans le paragraphe suivant.

La cirrhose alcoolique du foie est rare chez l'enfant; il faut pourtant y penser; les éléments de diagnostic sont d'ailleurs les mêmes que chez l'adulte, et nous allons les étudier bientôt. Mais au contraire, c'est chez l'enfant surtout que s'observe la cirrhose car dio- tuberculeuse : ascite abondante, se reproduisant rapidement après chaque ponction, circulation veineuse collatérale (moins marquée (pie dans la cirrhose de Laënnec), foie, souvent gros, dyspnée, cyanose, signes de pleurésie et de congestion pulmonaire, pouls petit, tantôt régulier et tantôt irrégulier, tels sont les caractères les plus frappants de celte affection. L'auscultation du cœur reste souvent négative; mais, pour peu qu'on songe à la cirrhose cardio-tuberculeuse, on recherchera et on retrouvera des signes de symphyse cardiaque, et en particulier Yimmohilité de la pointe du cœur dans les diverses positions données au malade. Des crises typiques d'asystolie pourront éclairer le diagnostic.

Telles sont les causes d'erreur les plus spéciales i\ l'enfant»

Chez l'adulte^ c'est surtout la cirrhose atrophique de Laënnec qu'il est difficile de distinguer de la péritonite tuberculeuse. Ou devra tenir mi grand compte des antécédents alcooliques du malade, de L'importance du développement veineux collatéral, de l'indolence de L'abdomen* de la splénoruégalie, de la fréquence <lc- hémorroïdes et des épistaxis chez les cirrhotiques. Chez les tuberculeux, l'amaigrissement, les signes de pleurésie sèche et de lésion^ des sommets du poumon, La douleur abdominale, même modérée, les poussées fébriles, -<>nt Les symptômes les plus importants.

v i- m <;. vi. 35

Péritonite tuberculeuse. 5 \ 1 1

L'examen cytologique du liquide retiré par ponction n'a qu'une valeur douteuse : avec Vitry, nous avons trouvé, dans deux cas <l<- cirrhose alcoolique, des lymphocytes el des placards endothéliaux, tandis que non- n'avons pas trouvé «le placards endothéliaux dans la péritonite tuberculeuse; mais la variabilité de la formule leucocytaire dans les diverses ascites empêche de donner à celle question une conclusion ferme. On sait d'ailleurs que des lésions péritonéales tuberculeuses se développenl souvent chez les cirrho- Liques, comme le montrent les résultats de l'inoculation du liquide au cobaye et la recherche du bacille <le Koch par l'inoscopie; aussi, si l'on peut porter d'une manière certaine le diagnostic de péritonite tuberculeuse pure, il est souvent bien difficile d'affirmer ou de nier, chez un cirrholique avéré, la coexistence d'une tuberculose péri toné aie.

Les cirrhoses tuberculeuses sont d'un diagnostic encore plus malaisé: elles s'accompagnent de splénomégalie ; l'augmentation de volume du foie (hépatite tuberculeuse graisseuse hyperlrophique de Hanoi et Gilbert) n'est pas constante (hépatite tuberculeuse graisseuse atrophique, cirrhose tuberculeuse simple de Hanoi et Gilbert); les veines sous-culanées abdominales sont ici plus développées que dans la péritonite tuberculeuse; le diagnostic repose surtout sur la constatation des signes d'insuffisance hépatique (glycosurie alimentaire, urobilinurie).

La syp/iilis hépatique s'accompagne presque toujours d'hypertrophie du foie; mais il existe une forme de cirr/tose sypJiilitique simulant la cirrhose de Laënnec; c'est avec celle-ci, plus qu'avec la péritonite tuberculeuse, qu'on peut la confondre.

Signalons encore les kystes de V abdomen et surtout les kystes de V ovaire', on connaît l'erreur historique de Spencer Wells, qui fit la première laparotomie pour péritonite tuberculeuse, croyant avoir affaire à un kyste ovarien. Dans le kyste de l'ovaire, le liquide n'est pas mobile comme dans l'ascitc tuberculeuse pure, le ventre est moins étalé et plus proéminent en avant: le liquide contient, d'après Méhu, une albumine spéciale (paralbumine), el l'on y peut trouver de grosses cellules vacuolaires en voie de dégénérescence (Tuffier et Milian, Grenet et Vitry).

Enfin, les tumeurs abdominales s'accompagnant d'ascite mécanique seront en général reconnues à la palpation de l'abdomen après l'évacuation de l'épanchement (V. Ascite).

2° Péritonite ulcéro-caséeuse et fibreuse. — L'enkystement de l'ascite et la présence de gâteaux péritonéaux, sont, localement, les principaux symptômes de la maladie. Si l'ascite est abondante et masque les gâteaux péritonéaux, on devra encore éliminer les diverses causes d'ascite, et surtout la péritonite à pneumocoque chez l'enfant et le kyste ovarien chez la femme adulte.

'Dans la péritonite à pneumocoque, la diarrhée, la tendance de l'abcès à s'ouvrir à la région ombilicale, el quelquefois les commémoratifs (pneumonie ou broncho-pneumonie précédant la péritonite), sont de bons éléments de diagnostic. En cas de kyste de l'ovaire, on a pour se guider, outre l'appréciation exacte des signes physiques, l'absence de fièvre, et la longue conservation d'un bon état général. Quant aux cirrhoses hépatiques, dont

547 Péritonite tuberculeuse.

l'épanchemenl reste mobile et ne s'enkyste pas, leur diagnostic est plus facile que clans la forme précédente.

Lorsque l'on sent des masses abdominales ressemblant à des gâteaux péritonéaux, il faut se demander, surtout chez l'adulte, s'il ne s'agit pas d'une contracture limitée de la paroi ; et l'on sait que certains hystériques se présentent avec un météorisme abdominal intense, un ventre dur, bosselé; dans quelques cas même, la ressemblance avec la péritonite tuberculeuse a été telle que Ton a fait la laparotomie : pour peu que le tableau clinique ne soit pas très net, il faut donc se défier de l'hystérie et en rechercher les différents stigmates.

11 faut encore songer parfois à la grossesse avec hydramnios; et l'on se rappellera, avec Dupré, que « la grossesse, non seulement peut être prise pour une péritonite tuberculeuse, mais peut aussi compliquer l'évolution de celle-ci ».

La tuberculose primitive des ganglions mésentériques est exceptionnelle, et, malgré tous les signes qu'on lui a attribués, ne se manifeste en général par aucun symptôme net (V. Carreau).

Lorsque, dans la péritonite tuberculeuse, le météorisme abdominal et la résistance de la paroi ne permettent pas de sentir les masses caséeuses, on pourrait songer chez l'enfant à une entérite chronique, s'accompagnant aussi de météorisme ; mais, dans l'entérite, la dureté du ventre n'est jamais aussi marquée que dans la péritonite. Chez les rachitiques, le ventre est flasque et se laisse facilement déprimer. Ici encore, la tympanite hystérique peut être une cause d'errreur.

Beaucoup plus difficile est le diagnostic delà dégénérescence sarcomateuse des organes abdominaux : « Si j'en juge par ce qui est rapporté dans les auteurs et par un cas que j'ai vu moi-même, écrit Marfan, le diagnostic est souvent impossible. Hénoch a commis l'erreur dans un cas de sarcome des ganglions rélro-péritonéaux qui avait rempli tout l'hypogastre ; Rendu, dans un cas de lymphadénome de l'appendice iléo-caecal généralisé aux ganglions, au péritoine et au rein; d'Espine et Picot dans un cas de lymphadénome de l'intestin, qui s'était propagé à la paroi abdominale el avait déterminé un épanchement purulent dans le péritoine. Nous avons soigné une fillette de 4 ans, profondément amaigrie, qui portait dans le ventre, du côté droit, une grosse masse dure, bosselée, avec des points un peu fluctuants; une ponction ne nous permit de retirer que du sang; nous avions hésité entre un sarcome cl une masse tuberculeuse; en raison de la rareté des tumeurs chez les enfants, nous avions fini par nous rallier au diagnostic de péritonite tuberculeuse; à l'autopsie, nous avons trouvé un énorme sarcome du rein droit, dans la masse duquel se trouvaient des cavités remplies <l<- s;m«^. » Dans ce cas, comme dans le <-;is de cancer primitif on secondaire du péritoine, la fièvre n'est pas habituelle, la cachexie est plus rapide que dans la péritonite. L'ascite esl ordinairement hémorragique dan- la i-avcinose péritonéale.

Lorsque les gâteaux péritonéaux se localisent en une région déterminée, H est souvent lies malaisé de reconnaître la véritable nature de la tumeur; ci dans l<' cas particulier de pérityphlile tuberculeuse^ on est souvent fort

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embarrassé pour distinguer cette effection du luberculome hypertrophique du caecum, avec infiltration des parois de L'intestin — de l'acti no mycose iléo-caecale du cancer du caecum. La même difficulté peut se présenter pour faire le diagnostic entre ta périsigmoïdite tuberculeuse el le cancer <l<l'S iliaque. La constatation de signes pleuro-pulmonaires ou d'un épanchemenl abdominal enkysté en cas <!<• péritonite, le melaena, la cachexie rapide en cas de cancer, la diarrhée (très inconstante) el les selles sanguinolentes en cas de tuberculose intestinale, l'infiltration delà fosse iliaque <'n cas d'aclinomycose, sont les principaux éléments de ce diagnostic toujours très délicat.

Enfin, la péritonite tuberculeuse étant reconnue il faut songer aux complications possibles, et en particulier au phlegmon stercoral et aux accidents de compression (en particulier occlusion intestinale).

Traitement. — Le traitement peut être médical et chirurgical. Le traitement chirurgical (V. plus loin) s'impose, bien entendu, en cas d'occlusion intestinale ou de phlegmon stercoral tendant à s'ouvrir à l'ombilic. Lorsque la péritonite suit son cours normal, la laparotomie paraît donner de bons résultats, surtout en cas d'ascite. Mais, outre que son utilité est discutable et mise en doute par des auteurs tels que Marfan et Comby, elle ne saurait contre-indiquer le traitement médical, qui s'impose dans tous les cas.

Traitement médical. — I. Traitement général. — Les formes t>>rj,i<l> < H apy rétiques bénéficient du traitement hygiénique général delà tuberculose. En pareil cas, on prescrira le séjour au bord de la mer, à Berck, à Arcachon, ou dans une station méditerranéenne; on ordonnera les viandes rôties, la viande crue, et les corps gras s'ils ne déterminent pas de troubles digestifs.

Dans un cas d'ascite tuberculeuse, Nobécourt et Vitryse sont bien trouvés du régime déchloruré; mais il faut bien surveiller les malades pendant la durée de ce régime, la suppression du chlorure de sodium pouvant être mal supportée par les tuberculeux.

Comme médicaments, on recommandera surtout : Y /tuile de foie de morue (si elle est bien tolérée par l'estomac), le sirop iodo-tannique, les préparations de phosphate de chaux et de créosote.

Dans les formes fébriles, il faut être très prudent, ne pas donner de créosote, placer le malade au grand air, à la campagne, dans un climat tempéré, mais non au bord de la mer.

Dans tous les cas, on doit veiller avec le plus grand soin au bon fonctionnement de l'appareil digestif.

IL Traitement local. — 11 est classique de faire, dans la péritonite tuberculeuse chronique, des applications de teinture d'iode et de collodion sur l'abdomen : on applique d'abord une couche de teinture d'iode sur le ventre, et, lorsqu'elle est sèche, on la recouvre d'une cuirasse de collodion élastique, qui immobilise la paroi abdominale et les organes sous-jacents, el exerce une compression modérée.

Baginsky a recommandé les frictions au sacon noir. Le savon noir est très irritant pour la peau; aussi faut-il n'en employer qu'une très petite quantité, mais pratiquer des frictions énergiques, jusqu'à ce que le savon soit complètement résorbé. Senator conseille d'associer le savon noir à

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Fiocloforme, et de l'incorporer à un poids égal de vvaseline ou d'axonge. Sous l'influence des frictions, on voit souvent, d'après Baginsky, l'exsudat péritonéal se résorber, la fièvre tomber, et l'état général se relever.

La ponction n'est applicable qu'aux formes ascitiques. Chaque évacuation de liquide est suivie d'un affaiblissement des forces du malade (cachexie séreuse de Gilbert et Garnier), Aussi ne faut-il y recourir que le plus rarement possible, et seulement lorsque l'ascite est considérable, gène la respiration et la digestion. Potain a conseillé d'injecter, après la ponction, de l'azote dans le péritoine, et d'autres auteurs ont recommandé les injections d'air stérilisé; cette méthode paraît avoir donné quelques résultats satisfaisants. Dans le même ordre d'idées, Debove a proposé de faire, après la ponction, un lavage du "péritoine avec du sérum artificiel physiologique ou une solution boriquée : cette pratique n'a pas d'inconvénient si l'on se sert d'un liquide parfaitement aseptique et si l'on n'y a recours qu'en cas d'ascite libre. Quant aux injections de substances antiseptiques et modificatrices, leur efficacité est douteuse et leurs dangers certains : Rendu a employé le naphtol camphré; il faut, en pareil cas, avoir soin de ne pas évacuer complètement l'épanchement avant d'introduire le naphtol; l'injection est suivie d'une réaction locale assez vive, réaction qui disparait rapidement : on no saurait d'ailleurs recommander cette méthode, qui paraît avoir causé la mort par intoxication dans un cas de Netter. Kirmisson et Pinard ont eu l'idée d'injecter du sérum de chien, et Laffond-Grellety, attribuant à la gélatine un pouvoir nutritif considérable, a employé du sérum gélatine; mais, outre que les avantages de ce traitement sont très incertains, on ne doit pas oublier que le sérum gélatine est un excellent milieu de culture cl que son emploi nécessite de minutieuses précautions d'asepsie; on sait en particulier que plusieurs cas de tétanos ont été observés après des injections sous-cutanées d'un sérum gélatine mal stérilisé; le mieux est donc de ne pas employer cette méthode.

11 nous semble inutile de faire suivre la ponction d'un lavage au sérum physiologique, et dangereux de la faire suivre d'une injection médicamenteuse. En tout cas, on doit absolument s'abstenir de toute ponction et de toute injection lorsque l'ascite est peu abondante, ou lorsqu'il n'exisle qu'une petite quantité de liquide limitée par des adhérences; car on risque, avec le trocart, de détruire ces adhérences, ou de blesser L'épiplobn adhérent à la paroi, ou un vaisseau, ou même L'intestin.

Eu somme, les soins locaux se réduisent à la ponction évacuatrice quand l'épanchement es! considérable, cl à une révulsion légère de l'abdomen, révulsion pratiquée à l'aide des applications de teinture d'iode cl de collo «lion. //. t,i;i;\i. r

PÉRITONITE TUBERCULEUSE (TRAITEMENT CHIRURGICAL L'intervention

chirurgicale dans le traitemenl de la péritonite tuberculeuse ne date que de quelques années. En Inc.", Spencer Wells, le premier, pratiqua une laparotomie pour une péritonite tuberculeuse, alors qu'il croyail à un kyste de l'ovaire : l'opérée guéri 1 ci se remariait quatre ans après. Mais c'est à Kœnig (1884) que revienl le mérite, en s'appuyanl sur plu-

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sieurs observations personnelles, d'avoir préconisé le traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Beaucoup d'opérations onl été pratiquées

depuis celle date et, <'ii 1890, le même chirurgien présentait, au congrès de Berlin, une statistique, renfermant ir>l observations de laparotomie pour tuberculose péritonéale. Pic, la même année, dans sa thèse inaugurale, en ajoutai! sepi à celles-ci.

Dans quelles Tonnes de péritonite tuberculeuse peut-on intervenir chirurgicalement avec quelques chances <le succès ? à quelle période de la maladie doit-on opérer? quelle opération faut-il pratiquer ? Autant de questions auxquelles seule une description rapide des différentes formes de la péritonite tuberculeuse permet de répondre.

Formes de la péritonite tuberculeuse. — La tuberculose péritonéale est secondaire ou primitive : dans le premier cas, l'évolution du bacille de Koch dans la séreuse péritonéale n'est souvent qu'une des manifestations d'une tuberculose généralisée; dans le second, la tuberculose du péritoine est une tuberculose locale, tout comme celle du testicule.

Il est facile de comprendre que celle dernière forme est justiciable, plus que l'autre, du traitement chirurgical.

Nous donnerons la division classique des péritonites tuberculeuses en trois variétés : péritonite miliaire aiguë; — péritonite tuberculeuse ulcéreuse; — péritonite tuberculeuse fibreuse ;

1° Péritonite miliaire aiguë. — L'abdomen renferme habituellement une quantité considérable d'un liquide citrin, verdâlre, parfois sanguin, rarement séro-purulent ; il n'y a que peu d'exsudations pseudo-membraneuses : aussi le liquide est-il libre et la cavité abdominale non-cloisonnée.

Des granulations tuberculeuses, très superficiellement placées, envahissent l'épiploon et la surface de l'intestin.

La tuberculose miliaire aiguë peut évoluer comme une véritable granulie : la chirurgie est impuissante en face d'une tuberculose ainsi généralisée.

Il n'en est pas de même, quand l'infection tuberculeuse atteint primitivement le péritoine : c'est une tuberculose locale, en ce sens du moins que lés poumons sont indemnes de toute lésion tuberculeuse. Cetle variété peut être traitée chirurgiealement.

90 péritonite tuberculeuse ulcéreuse. — Dans celte forme chronique de la tuberculose péritonéale, consécutive, presque toujours, à la tuberculose de l'intestin, la séreuse est lapissée de fausses membranes épaisses infiltrées de masses tuberculeuses jaunâtres, ramollies ; ces fausses membranes englobent les anses intestinales qu'elles agglutinent les unes avec les autres, séparant ainsi la cavité abdominale en un nombre variable de loges. Cellesci, isolées les unes des autres par de véritables cloisons (péritonite cloisonnée), renferment un liquide souvent purulent, de couleur chocolat, par son mélange fréquent à du sang.

On rencontre ces foyers d'enkystement en tel ou tel point de la cavité abdominale (épaisseur du grand épiploon, hypochondres, etc.).

Fréquente est la généralisation du processus tuberculeux aux ganglions mésentériques, à la plèvre, aux poumons, aux anses intestinales dont les parois ramollies se laissent déchirer facilement.

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Cette tuberculose étant essentiellement ulcéreuse, dans son évolution, les deux terminaisons suivantes sont possibles : perforation de l'intestin et production d'un cloaque infect par mélange des liquides intestinaux et péritonéaux ; ou bien l'ulcération gagnant la peau, formation d'un abcès abdominal s'ouvrant à l'extérieur, très fréquemment au niveau de l'ombilic.

La terminaison de celte forme de péritonite par transformation fibreuse est exceptionnelle.

5° Péritonite tuberculeuse fibreuse. — Au début, l'abdomen renferme une quantité souvent abondante d'un liquide jaunâtre, séreux, parfois séro-purulent ou sanguinolent. A cette première période, le liquide est libre dans la cavité abdominale. Mais le processus évoluant vers la formation de tissu fibreux, tissu de rétraction, tissu cicatriciel, des adhérences s'établissent entre les feuillets du péritoine, des brides, des cloisons rétractiles se forment, et, enserrant les produits tuberculeux, étouffent, pour ainsi dire, les granulations qui subissent la transformation fibreuse (mode de guérison). S'il y a disparition complète du liquide, c'est la forme sèche de la péritonite tuberculeuse.

En résumé, il semble qu'on puisse considérer deux formes de tuberculose péritonéale : la forme aiguë (tuberculose miliaire) et la forme chronique (tuberculose ulcéreuse ou fibreuse).

Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. — La tuberculose miliaire et la tuberculose ulcéreuse du péritoine sont à peu près fatalement mortelles, abandonnées à elles-mêmes ou même traitées médicalement. Seule la forme fibreuse pourrait guérir spontanément.

Au congrès de Berlin de 1890, Kœnig donnait les résultats d'une statistique portant sur loi malades opérés: 107 avaient guéri de l'opération; parmi ceux-ci 5 \ n'avaient pu être suivis assez longtemps ; mais 30 pouvaient être considérés comme définitivement guéris, l'étant encore plus de deux ans après avoir été opérés : cette statistique donne donc comme radicalement guéris, I i des opérés.

Pic a réuni dans sa thèse 138 observations : il y signale les différentes formes de péritonite tuberculeuse pour lesquelles fut pratiquée l'intervention chirurgicale. Voici les conclusions de son travail : « Nous ne connaissons pas d'intervention dans la péritonite miliaire aiguë. Dans la péritonite à forme ulcéreuse sèche, la proportion des guérisons est nulle (2 interventions, 2 morts); dans la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse suppurée, la guérison a été obtenue dans i2,85 pour 100 des cas: dans la forme fibreuse sèche, dans 7 1 . 12 pour 100; dans la forme ascitique généralisée, dans 73,33 pour 100; cl enfin, dans la forme ascitique enkystée, dans !>.">, 12 pour 100 des cas » :

1° Péritonite miliaire aiguë. L'abstention est indiquée jusqu'à L'apparition de l'ascite. Mais, à ce moment, il semble qu'on puisse intervenir par une laparotomie, seule capable de sauver le malade.

2° Péritonite tuberculeuse ulcéreuse. Les résultats opératoires sonl peu encourageants; toul au moins, lorsqu'on ne constate pas nue accumulation manifeste de liquide en un point. Mais il es! bien évidentquesi le chirurgien diagnostique la présence d'une collection purulente dans L'abdomen, il

Péritonite tuberculeuse (Traitement chirurgical). 552

do il intervenir pour l'évacuer. L'apparition possible d'une complication (péritonite suraiguë, perforation intestinale) nécessite égalemenl une laparotomie.

r>" Péritonite tuberculeuse fibreuse. Les plaques ou les brides de tissu Qbreux peuvenl comprimer les viscères abdominaux, les troncs nerveux ou vasculaires : les troubles fonctionnels ou les douleurs qui en résultent commandent l'intervention.

Indications, contre-indications. 1° Avant tout, il es! un symptôme de première importance qui fera souvent décider de l'intervention ou de La non intervention; c'est l'ascite. En effet, les péritonites tuberculeuses ascitiques sont celles qui fournissent les succès opératoires les plus constants el les plus durables. Il faut dire, il est" vrai, que ces formes guériraient parfois spontanément :

2° L'intervention a d'autant plus de chance d'être efficace qu'elle est plus précoce ;

5° La localisation de la tuberculose au péritoine, ou, tout au moins, sa prédominance à ce niveau est indispensable pour qu'on puisse tenter une intervention : la coexistence d'une tuberculose pulmonaire à la second»' période commande l'abstention, à moins de l'apparition d'une complication mettant la vie du malade en danger.

A quelle période de l'évolution d'une péritonite tuberculeuse ascitique généralisée doit-on opérer?

Il semble qu'on doive opérer, lorsque, chez un malade apyrétique, l'épanchement reste stationnaire ou augmente progressivement. L'état fébrile du malade, sans être une contre-indication est cependant à considérer, car certaines opérations, faites dans ces conditions, auraient été suivies d'une généralisation de la tuberculose. Le chirurgien essaiera de faire tomber la température. Mais s'il ne peut y parvenir, qu'il n'hésite pas cependant à intervenir, car une simple laparotomie a suffi bien souvent, pour faire baisser la température, et n'a pas été suivie de généralisation.

La péritonite tuberculeuse ascitique est-elle partielle, la laparotomie, dès le diagnostic établi, est de règle.

Technique de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse.

1) Forme ascitique. — a) Si l'ascite est libre, on pratique sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 6 à 7 centimètres. Le liquide qui s'écoule est-il séreux, non purulent, on éponge soigneusement avec des compresses aseptiques la cavité abdominale, et on referme simplement le ventre. Le liquide est-il séro-purulent ou purulent, on fait un lavage du ventre avec de l'eau stérilisée à 45°, on abslerge le péritoine et on draine.

b) L'ascite est-elle enkystée, on pratique l'incision au point le plus fluctuant.

On agit ensuite, comme précédemment, suivant la nature du liquide.

2) Forme ulcéreuse. — On fera l'incision au niveau de la partie la plus fluctuante. L'interposition possible d'une anse intestinale entre l'abcès et la paroi abdominale, l'adhérence fréquente du péritoine pariétal à l'épiploon ou l'intestin, commandent une grande prudence dans l'incision. On évacue le pus, on pratique un lavage de la poche et on draine. On ne doit chercher

555 Perversions sexuelles.

ni à enlever les fausses membranes adhérant au péritoine, ni à libérer les anses intestinales accolées les unes aux autres, car on risquerait de rompre les tuniques d'un intestin rendu extrêmement friable.

Les sutures de la paroi abdominale, faites avec du crin de Florence, comprendront toute l'épaisseur de la paroi.

On ne connaît pas encore aujourd'hui le processus de guérison de la péritonite tuberculeuse par la seule laparotomie. Mais un fait certain, c'est que la simple incision de la paroi abdominale, avec évacuation du liquide péritonéal suffit, lorsque ce liquide n'est pas purulent, pour amener la guérison du malade. p. DUVAL.

PERLÈCHE. — V. Stomatites.

PÉRONÉ (FRACTURES). — V. Jambe (Fractures des os).

PERSÉCUTION (DÉLIRE). — V. Folie ouérulante, Délire systématisé.

PERVERSIONS SEXUELLES. — On décrit sous ce nom toutes les anomalies du sens génital. On les classe, faute de mieux, parmi les manifestations de la dégénérescence mentale. Les actes de perversion, qui se rencontrent d'ailleurs chez les animaux, commencent aux rapports homosexuels accidentels qui se produisent dans des collectivités d'individus du même sexe à h* période d'activité sexuelle, réduits, pour donner satisfaction à l'instinct génital, à des rapports contre nature (marins, soldats, collégiens) : l'accident, pour certains, devient ensuite l'habitude. D'autres fois, une curiosité éveillée par une lecture entraîne à l'acte. On admet aussi, non sans quelque raison, qu'une vive impression génitale subie dans l'enfance fait naître la perversion : par exemple, une fillette ayant été dans ses jeux léchée par un chien à la vulve, ne peut plus avoir d'autre plaisir quand elle est devenue femme. Enfin, chez une dernière catégorie d'individus, il semble y avoir congénitalement une disposition spéciale psycho-physique qui les entraîne à vivre et à agir à la façon du sexe opposé.

Homosexualité, inversion sexuelle, pédérastie, uranisme, tribadisme. — L'homosexualité et l'inversion sexuelle ont toujours existé : l'amour socratique, le saphisme en sont les types. Il n'est pas besoin de rappeler que chez les peuples anciens et à l'heure actuelle dans tout l'Orient, la pédérastie esl d<4 tradition ; elle paraît prendre une extension nouvelle en Europe, -ans doute par suite du passage de toute la population par la caséine, et a donné lieu dans Ions les pays à des procès retentissants (procès d'Oscar Wilde, de Renard, d'Enlenburg). L'homosexualité a sa littérature, sa presse, ses adeptes presque publiquement avoués qui ne se foui pas faille de se mettre sous l'égide de Goethe.

On a accusé la littérature médicale spéciale d'avoir contribué à répandre l'homosexualité, el de ridicules procès oui eu lieu attirant l'attention des amateurs sur <\r~, ouvrages destinés strictement au milieu scientifique.

Le pédéraste esl actif ou passif, souvent l'un cl l'autre; les actes consistent en masturbation réciproque ou en coït anal (uranisme). Souvent des pédérastes passifs prennent des allures (marche déhanchée), les occupations,

Perversions sexuelles. 554

1rs vêtements féminins : il en esl qui <mi une ébauche des formes féminines (développemenl des seins, largeur du bassin), d'où résulte un pseudo-hermaphrodisme «1rs formes extérieures (gynandrie). La femme invertie (tribades, lesbiennes, saphisme) peut présenter un aspecl hommasse (virago), avec étroitesse <l<'s hanches, agénésie des mamelles, développemenl du système pileux, abaissemenl de La tonalité de la voix, etc. Cette inversion des caractères physiques esl loin, «railleurs, d'être la règle, elle esl même rare.

11 faut distinguer parmi les invertis d'habitude ceux qui restenl capables du coït normal cL ceux chez qui l'acte homosexuel esl nécessaire pour qu'ils éprouvent le plaisir génital. Ces derniers seuls sont les véritables invertis : ils soûl impuissants en présence de l'autre sexe, ou, s'ils sont capables d'accomplir le coït, ils n'y éprouvent aucune volupté cl même en ont une répulsion absolue: certains sont d'une pudeur extrême et non simulée. Ils soûl. en général, débiles d'intelligence, sans volonté, impulsifs jusqu'au crime. Les crimes dus à la jalousie ne sont pas rares dans le monde des pédérastes. Nous avons indiqué plus haut l'efîémination des formes comme signe éventuel de la pédérastie passive ; en dehors de ce fait, il n'y a pas de signes physiques certains; l'anus infundibuliforme, le relâchement du sphincter anal (éventuellement avec incontinence des matières) ne son! pas des stigmates infaillibles.

Fétichistes. — On désigne sous ce nom la catégorie de pervertis qui n'éprouvent le plaisir génital que sous l'influence de certains objets, de certaines pratiques souvent très singulières. Le fétiche peut être une partie du corps humain; ici donc, le pathologique se rattache encore au normal; tout amoureux est tant soit peu fétichiste. La singularité commence chez les fétichistes du pied, et encore ce fétichisme est-il normal chez certains peuples (la déformation du pied chez les Chinoises aurait pour origine un fétichisme sexuel). Au fétichisme du pied se rattache directement le fétichisme de la chaussure; tel fétichiste ne peut arriver à l'éjaculation qu'en tenant dans sa main le pied chaussé de sa maîtresse, tel autre suit dans la rue les femmes chaussées de souliers vernis; ?il faut souvent que le soulier soit souillé de boue pour plaire au malade. Nous ne pouvons qu'énumérer les fétichistes de la soie, des tabliers, des cheveux (coupeurs de nattes), du velours, de la fourrure; il y a un besoin irrésistible de posséder ces objets qui poussent les malades à les voler, pour servir d'habitude ensuite à des pratiques d'onanisme. Il est un fétichisme homosexuel.

Sadisme et masochisme. — Certains pervertis n'ont de jouissance génésique que si l'acte s'accompagne de souffrance de l'objet aimé: d'autres, au contraire, que s'ils souffrent eux-mêmes. C'est le sadisme et le masochisme. 11 résulte de ces perversions les actes les plus singuliers, quoique là encore on retrouve l'ébauche de ces actes dans l'amour normal et dans le coït normal. Sadisme vient du nom du fameux marquis de Sade; masochisme de celui du romancier Sacher-Masoch, qui se montre dans ses écrits comme le plus beau type de la déviation de l'instinct sexuel à laquelle Krafft-Ebing a donné son nom. Les sadiques sont aujourd'hui représentés surloul par les piqueurs de femme, qui criblent de coups d'épingle leurs victimes (souvent volontaires), par les coupeurs d'oreilles et par les éventreurs (Jack l'évenlreur, \acher),

555 Perversions sexuelles.

qui les éventrent, leur arrachent les organes génitaux. Les vitrioleurs de robes, les tacheurs d'encre sont des types de sadisme atténué ou mieux de sado-fétichisme.

Les nécrophiles, les vampires se rapprochent des sadiques ; ils se livrent au coït sur des cadavres qu'ils vont parfois jusqu'à déterrer dans les cimetières (cas du sergent Bertrand, qui pendant des semaines, viola les tombes du cimetière Montparnasse et, plus récemment, cas du vampire de Muids).

Dans l'antiquité les Césars, au moyen âge Gilles de Rays, furent d'illustres sadiques.

Les masochistes s'abaissent devant l'objet de leur amour et ont besoin de souffrir de sa main pour jouir. Le fouet est le bibelot favori des femmes de Sacher-Masoch. Ici il faut distinguer : chez certains masochistes, la jouissance provient de l'abaissement purement moral ; mais il est une autre catégorie de pervertis pour qui la flagellation est une condition nécessaire à l'érection et au coït ; les pratiques des flagellants du moyen âge ont, sans nul doute, une origine sexuelle; Jean-Jacques Rousseau (qui était d'ailleurs exhibitionniste et fétichiste), est un type du masochiste de ce genre. Les deux modes de masochisme se combinent et se complètent; il s'y ajoute d'habitude des pratiques fétichistes. Krafft-Ebing a donné dans l'autoobservation d'un masochiste la description de cet état : l'homme n'avait de plaisir que, le torse nu, à porter sur son dos sa maîtresse qui, gantée et vêtue en amazone, le cravachait. Un autre va se faire martyriser par des prostituées qui doivent, par exemple, le piétiner. Parfois le masochismefétichisme se traduit par des actes immondes; certains masochistes se font uriner, déféquer dans la bouche.

Exhibitionnistes. — Lasègue a décrit sous ce nom les individus qui exhibent en public leurs organes génitaux. Parmi eux, les uns sont des déments (déments séniles et paralytiques généraux), les autres des obsédés. Les premiers agissent d'une façon inconsciente et le plus souvent sans précaution, les autres savent manœuvrer pour satisfaire leur besoin irrésistible, comme par exemple celui qui, recouvert d'une vaste pèlerine, se montrait brusquement le soir aux dévoies attardées dans les églises.

Bestialité. — La bestialité désigne la pratique du coït avec les animaux ; on ne l'observe guère que dans les campagnes et de la part des faibles d'esprit.

Érotomanes. — On peul joindre aux diverses perversions (pie nous venons dénumérer les érotomanes. Les uns, dont on lit ça et là l'histoire dans les journaux sous le nom de satyres, à propos d'agressions auxquelles ils se li\ pent, sont des sadiques, quelques-uns des imbéciles, des paralytiques ou déments séniles au début. La nymphomanie rentre dans celle catégorie : c'est l'exaltation morbide du sens génital entraînant la femme aux pires aventures; elle est souvent très précoce. Elle peul être un symptôme de la période maniaque de la folie circulaire. Elle s'unit souvent à un délire religieux mystique (Ste Thérèse). Une de nos malades s'onanisait ;i\<-<- son crucifix.

\ cette érotomanie s'oppose l'érotisme psychique, dans lequel des individus, des débiles en général, poursuivent d'un amour platonique (\<-> per-

Peste. 5ô6

sonnes en vue, des actrices célèbres par exemple. Ils sonl souvent absolument frigides. Chez la femme <-H érotisme prend la forme mystique.

Mutilations génitales. Certains aliénés (V. Mutilations), sous l'influence d'idées délirantes variées (idées mystiques surtout), se mutilent les organes génitaux; des sectes religieuses ont, de toul temps, accompli de

semblables pratiques; actuelle ni, les Skopzky d<> Russie s'y livrent

encore; ne seraitrce [>as là la survivance <!<• l'antique maladie des Scytheil

Diagnostic. — Les pervertis sexuels ne sont, <mi général, observés qu'à l'occasion d'expertises médico-légales; raremenl ils viennent d'eux-mêmes consulter le médecin pour un état qui n'est pas, pour eux, morbide, et qui n'entrave pas habituellement la vie soeiale. Le diagnostic en esl évident, mais n'est donné que par l'anamnèse ou, pour mieux dire, parle flagrant délit. Les malades sont d'habitude très réticents sur leurs aeles et leurs pensées; néanmoins, on possède des confessions anonymes liés ('-tendues (Krafft-Ebing, Lauph).

Traitement. Médecine légale. — Le traitement est nul. La plupart des pervertis vivent de la vie soeiale sans encombre, jusqu'au jour où le flagrant délit les amène devant la justice. La plupart, condamnés pour attentats aux mœurs, récidivent dès leur sortie de prison; d'aucuns finissent par échouer dans les asiles, dont ils sont la plaie. Les nymphomanes tombent rapidement dans la prostitution. La suggestion a été vantée comme moyen curatif sans grande authenticité. Le mariage ne peut qu'être déconseillé aux pervertis vrais en raison de la tare qui pèse sur eux.

L'homosexualité est presque devenue un péril social, et des adeptes du 5e sexe ont été jusqu'à réclamer une sorte de reconnaissance légale (Rafalovich).

L'expert devra, dans les cas de perversions sexuelles, reconnaître les étals démentiels et les étais obsédants. Si, médicalement, l'un et l'autre mode a pour origine une maladie mentale, judiciairement les premiers sont généralement acquittés, tandis que chez les seconds la question de responsabilité partielle se pose, et les juges ou le jury considèrent fréquemment l'acte tantôt comme passionnel, tantôt comme criminel et jugent en conséquence. Les pédérastes passifs professionnels — car il existe une prostitution clandestine de cet ordre — jouent souvent le rôle de maîtres chanteurs. Les pervertis de toute nature sont maintes fois les héros ou les victimes de crimes passionnels. M. TRÊNEL.

PESSAIRES. — V. Utérus (Prolapsus) et Génitaux (Prolapsus).

PESTE. — Maladie des plus anciennement connues (peste de Justinien, 542, peste noire, 1554, etc.), la peste est une infection de mortalité élevée, produite par un microbe spécifique découvert par Yersin à Hong-Kong en 1891. Quoique son extension soit beaucoup moins considérable actuellement que dans l'antiquité, il est cependant encore certaines régions où elle fait chaque année de nombreuses victimes (Indes). On connaît plusieurs foyers. Le plus ancien est sans contredit le foyer indien : l'Inde en fut et en est encore le berceau. Guhrwal et Dali sont le plus souvent les points de

557 Peste.

dépari des épidémies qui se renouvellent chaque année; mais, à côlé d'eux, d'autres ne sont pas négligeables : toute localité où a sévi la peste à un moment donné, redevient un foyer pour l'année ou les années suivantes; la peste de Bombay (1896), en est un exemple frappant.

Un autre, bien ancien encore, est le foyer chinois, représenté surtout par la province de Yunnan; il menace constamment le Tonkin; on se rappelle les épidémies récentes de Hong-Kong et de Canton.

En dehors de ces foyers permanents, il en est d'autres qui ont un caractère plus intermittent, notamment L'Irak-Arabie.

En Afrique, on connaît le foyer de la Tripolitaine (peste de Benghazi, 1856 et 1876), celui de l'Ouganda, qui en raison des communications ferrées qui sont actuellement établies avec d'autres régions, peut d'un moment à l'autre menacer ces dernières. L'Assyr ne doit pas être perdu de vue, surtout à cause de sa proximité de La Mecque, où les pèlerins musulmans peuvent la contracter et la diffuser dans leurs pays d'origine.

De ces foyers, la peste fait parfois des incursions dans nos pays. Marseille, Oporto, Glascow, Vienne, Alger, Blida, Oran, Odessa, ont'été dernièrement le siège de petites épidémies de peste dont on a restreint l'extension, grâce aux mesures prophylactiques établies de bonne heure à la faveur de diagnostics précoces. C'est dire la nécessité, pour tout praticien appelé à les constater, d'être édifié au point de vue clinique et bactériologique sur les divers aspects suivant lesquels la peste peut se représenter à son observation.

Notions étiologiques. — Maladie parasitaire, la peste est transmissible : l'arrivée d'un pestiféré dans une localité indemne, devenant le point de départ d'une éclosion épidémique, puis les épidémies de famille, de maison, le prouvent surabondamment.

La contagion peut être interhumaine, c'est-à-dire s'effectuer de l'homme à l'homme, par contact direct (cas de peste contractés par l'entourage du malade et le [personnel médical qui le soigne), par un contact indirect, par l'intermédiaire des linges, vêtements, objets appartenant aux pestiférés. Les insectes cuticoles, puces, punaises, etc., se chargent d'une véritable inoculation, quand venant de piquer un pestiféré, ils s'attaquent aux sujets indemnes. Les mouches peuvent disséminer l'infection en se posant sur les objets, les linges, elc. (Yersin).

Le rat prend la peste, le plus souvent avant l'espèce humaine : chaque épidémie humaine est précédée par une épidémie de ces rongeurs; de même pour les marmottes (Lac Baïkal). Les cadavres de rats pesteux, leurs déjections, etc., contribuent à la dissémination du contage ; les ouvriers porle faix, occupés à transporter des grains, des cotons au milieu desquels vivenl (\(^ rats, sont souvent les premières victimes des épidémies.

La contagion siège dans les bubons, mais ceux-ci n'émetteni le contage

que quand ils sont ouverts el suppurenl ; il persiste peu de jouis eepemlanl dans le pus. Les crachats en sonl porteurs s'il exisle <\o^ localisai ions pulmonaires: le sang dans l«'s formes septicémiquea le recèle : les linges souillés par ce liquide provenanl d'une hémorragie seront donc dangereux : de même pour les déjections et l'urine.

Le pestiféré <•-! contagieux non seulemenl à la période d'état, mai- aussi

Peste. 558

pendant la convalescence; le bacille pesteux persiste parfois dans l'organisme pendanl 50 el même 40 jours.

Symptômes. Le tableau clinique de la peste peul être <l<is plus variables dans deux épidémies différentes, el même (huis la même épidémie, la forme semblant, dans la grande majorité des cas, varier avec la voie de pénétration du germe. Certaines formes soûl de telle nature, que par leur localisation sur un viscère, elles en imposent de prime abord pour une affection toute différente.

Peste bubonique. — La peste bubonique esl assurémenl le type clinique le plus fréquemment observé.

Appelé près d'un sujet alité depuis plusieurs jouis, le clinicien esl frappé tout d'abord de Yétal d'adynamie prononcé qu'il présente; anéanti, l'air hébété, répondant mal aux questions qui lui sont posées, bredouillant souvent à la façon d'un homme ivre, il est dans un état de torpeur, de stupeur rappelant le typhus. Le thermomètre marque une température élevée : 59°, 40° et davantage, hypcrthermie qui a débuté brusquement et qui a été le premier symptôme observé. L'examen complet esl pratiqué : on observe deux phénomènes en corrélation directe l'un avec l'autre; ce sont : un ou des bubons qui peuvent siéger dans l'aine, dans l'aisselle, ou à la région cervicale, et qui acquièrent habituellement le volume d'une noix; les téguments qui les recouvrent sont rouges, infiltrés, ou peuvent ne présenter aucun aspect anormal; ils sont durs, résistants et douloureux au toucher.

En même temps, dans le territoire lymphatique correspondant à l'engorgement ganglionnaire, on observe les phlyctènes plus ou moins étendues, survenues dès le début de l'hyperthermie, et ayant succédé à de petites taches rouges prurigineuses, contenant un liquide louche; elles sont entourées à leur périphérie d'une auréole rouge inflammatoire. Ces phlyctènes, qui déterminent la nécrose des tissus sous-jacents, ne tardent pas à prendre la forme d'une escarre, ce qui leur a fait donner la dénomination de charbons, à cause de leur ressemblance avec la pustule maligne.

L'urine est rare et albumineuse. Le malade présente des nausées, des vomissements. La soif est vive, la langue sale et saburrale, les lèvres sèches et fuligineuses. Le pouls est petit et irrégulier; la dyspnée esl marquée.

Parfois, dès cette période, si le cas est grave, des pétéchies apparaissent, punctiformes, ou du diamètre d'une lentille, siégeant sur tout le tégument, plus ou moins confluentes (peste noire). Elles sont habituellement accompagnées d'hémorragies multiples (épislaxis, hémalémèses, melama, hémoptysies, métrorragies, etc.). Le malade entre alors dans le coma et succombe rapidement. La mort, plus tardive, peut survenir à la suite d'une complication redoutable, la broncho-pneumonie ou la pneumonie pesleuse, due à la localisation du bacille pesteux sur l'appareil respiratoire.

Si la gravité est moyenne ou peu accusée, le bubon ne tarde pas à s'ouvrir spontanément et à suppurer; le pus ne présente rien de caractéristique, sinon la présence du bacille spécifique dans les tout premiers jours; il en disparaît rapidement, et la suppuration prend un caractère banal. Il peut arriver que le bubon ne parvienne pas à suppuration et se résorbe de

559 Peste.

lui-même. Une fois la suppuration tarie, la cicatrisation s'effectue, mais laissant, au même titre que celle des charbons, des traces indélébiles.

Enfin, la convalescence s'installe, souvent après divers incidents, phlegmons, arthrites suppurées, sphacèle des extrémités, névrites périphériques, etc., quelques séquelles l'accompagnent parfois : amnésies, aphasies, habituellement passagères, etc.

La peste à bubons peut se présenter sous des formes d'intensité variable, amenant la mort en quelques jours à une et même deux semaines; dans les cas rapidement terminés par la mort, il s'agit d'une forme septicémique, qui vient se greffer sur le caractère bubonique primitif.

Parmi les formes bénignes, une mention toute spéciale doit être faite pour l'une d'entre elles où la nature pesteuse du complexus morbide peut passer inaperçue; c'est la forme ambulatoire. Certains sujets sont porteurs de bubons survenant sans fièvre, ni douleur, et cependant contenant à leur intérieur le bacille spécifique; ils peuvent ou non suppurer. Certaines épidémies ne sont ainsi constituées que par des épidémies de bubons dont la nature pesteuse est actuellement bien connue. Ces cas frustes sont dangereux, car méconnus, ils contribuent à semer largement la contagion, les sujets qui les présentent vaquant à leurs occupations habituelles.

Peste septicémique. — Survenant parfois secondairement à la forme p¥£cédente, la peste septicémique peut se déclarer d'emblée. Elle survient brusquement et débute par un frisson violent et une fièvre qui atteint 40° et plus. Les malades sont pris en même temps d'une céphalée gravative, présentent une asthénie marquée, accompagnée de vertiges et de délire. La voix est tremblante, la peau sèche et brûlante, le pouls petit et irrégulier, la face est vullueuse, tuméfiée, congestionnée. Au bout de peu de temps, le sujet entre dans un étal d'adynamie prononcé, et il succombe en 24 ou 56 heures, n'ayant présenté d'autres symptômes que cet état septicémique. sans bubons, charbons, ni pétéchie, ni aucun autre signe rappelant, même de loin, le processus pesleux habituel.

Peste à forme pneumonique. — Cette forme pneumonique u'esl pas rare: on la rencontre à l'état prédominant dans certaines épidémies; en (I au Ires elle est l'exception. Elle est particulièrement dangereuse, non seulement pour le malade, qui y survit rarement, mais pour l'entourage, au point de vue de la contagion; cette peste pneumonique. en effet, est souvent méconnue, car ses signes cliniques permettent rarement à un examen, même approfondi, d'en déceler la véritable nature. Que le praticien se méfie donc, non pas en temps d'épidémie en évolution, car son attention sera attirée de ce côté, mais au début des épidémies ; il pourra prendre aisémenl la pneumonie pesteuse pour une pneumonie banale : toutes deux se ressemblent étrangement. Cependant quelques signes permettent de les différencier; les crachats ne sont pas visqueux, ni couleur « jus d'abricot » : ils soûl séreux, séro-sanguinolents, n'adhèrenl pas aux bords du \ase qui les contient. L'ataxo-adynamie domine particulièrement : enfin, signe important, les crachais contiennent du bacille pesleux. ('(«lie forme si grave se contracte habituellement par inhalation.

Peste à forme gastro-intestinale. Forme rare, la peste gastro-intesli-

Peste.

nale se caractérise par la production de selles bilieuses, puis hémorragiques : desmelœna el des hématémèses peuvent être constatés. Le bacille de la peste poùrrail être décelé dans les matières fécales.

Diagnostic clinique. — Le diagnostic ne souffre guère de difficultés, el il n'esl guère d'infections qui revôtenl le masque de la peste. Il demande cependant à être rigoureusement établi dans les formes peu communes (forme gastro-intestinale) dans la forme pneumonique, féconde en méprises, el dans la forme ambulatoire de la peste à bubons, dont les symptômes si atténués contribuenl à la faire méconnaître. En cas d'hésitation, c'esl toujours au contrôle bactériologique que le praticien devra s'adresser pour poser un diagnostic ferme el rapide, dont peut dépendre l'éclosion ou la non-éclosion d'épidémies souvent meurtrières.

Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic bactériologique portera sur les produits et humeurs de l'organisme qui contiennent habituellement le bacille pesteux; on opérera sur le liquide des phlyctènes, sur la sérosité ou le pus des bubons, sur les crachats, sur le sang.

1° Prélever aseptiquement le produit pathologique à examiner.

2° L'étaler sur une lame de verre; sécher, fixer. S'il s'agit de l'examen d'un bubon, étaler le pus ou la sérosité. Si un fragment en a été prélevé, faire un frottis.

5° Colorer par la thionine phéniquée ou la méthode de Qram avec surcoloration à la fuchsine phéniquée de Ziehl. Le bacille pesteux sera reconnaissable à l'existence d'un cocco-bacille, arrondi à ses extrémités, à vacuole

centrale (fig. 252). Il ne prend pas

Fig. 252. — Ce que le praticien doit percevoir après un frottis de ganglions pesteux. — Bacille de Yersin. (Wurtz et ïhiroux.)

le Gram. Dans les frottis des bubons, il est extrêmement abondant. Il faut bien savoir que le pus peut ne plus en renfermer après les quelques jours qui suivent l'ouverture de l'abcès formé; un examen négatif à cette période ne saurait donc infirmer le diagnostic de peste.

4° En cas de doute, ou si les bacilles sont peu abondants, faire une culture sur gélose, où le germe pourra être isolé et repiqué en bouillon. Mise à l'étuve à 57°.

5° S'il y a doute encore, faire des inoculations à l'animal (cobaye ou rat), sous la peau ou dans les fosses nasales. Dans le premier cas, l'animal prendra rapidement une peste bubonique ou septicémique, dans le deuxième cas une peste pneumonique. Les caractères du germe isolé dans les produits pathologiques achèveront de l'identifier.

C° Si ces épreuves donnent des résultais négatifs, recourir au séro-diag-

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noslic à l'aide du sérum du malade, qu'on mettra en contact avec une émulsion de culture de bacille pesteux. Opérer comme pour la fièvre typhoïde (v. c. m.).

Pronostic. — Le pronostic est habituellement grave, car les formes les plus bénignes peuvent rapidement se compliquer d'états septicémiques aboutissant presque fatalement à la mort. Cependant quelques règles peuvent être établies :

Une peste bubonique, où les phénomènes réactionnels qui accompagnenl localement l'adénite spécifique, sont intenses (douleur, empâtement œdémateux périphérique), comporte habituellement un pronostic sombre. Si les phénomènes sont nuls, et si le bubon arrive à suppurer, il s'agira d'une atteinte bénigne. D'une façon générale, le siège cervical ou axillaire du ou des bubons rend la peste bubonique plus grave, car dans ces cas, les complications pulmonaires sont plus fréquentes en raison des communications lymphatiques (Calmette).

Les formes septicémique et pneumonique d'emblée sont presque toujours mortelles.

Traitement. — La thérapeutique à opposer à l'infection pesteuse s'adressera à la cause spécifique, mais aussi aux symptômes qu'elle provoque.

Sérothérapie. — C'est le sérum antipesteux (an ti toxique et antimicrobien) de Roux et Yersin qui, en raison des succès qui ont élé enregistrés à son actif, devra être utilisé.

Les modes d'applicalion varient suivant la forme et la gravilé de chaque atteinte.

Dans les formes bénignes, pratiquer les injections sous-cutanées (sous la peau du flanc) de 20 c. c. de sérum antipesteux. Répéter l'injection chaque jour tant que la lièvre persiste.

Dans les formes graves (pneuinoniques, septicémiques et buboniques graves) remplacer les injections sous-cutanées par les injections intra-veineuses. Pratiquer une injection intra-veineuse de 20 c. c. de sérum, suivie de deux injections sous-cutanées de 40 c. c. au moins chacune, répétées dans les premières 24 heures où l'on intervient. Les jours suivants, tant qu'il y a de la fièvre, répéter l'injection sous-cutanée de 10, 20, 40 c. c, suivant la gravité des cas (Calmette). Calmette et Salimbeni conseillent même, dans ces cas, de les pratiquer encore pendant 2 jours, après la défervescence.

11 est bon de contrôler chaque jour la façon dont l'organisme réagi! à la sérothérapie; on peut tirer de ce contrôle des indications précieuses pour la manière dont il faut intervenir au fur et à mesure de l'évolution de l'infection; sous l'influence du sérum en effet, les bacilles disparaissent du sang, et la leucocytose polynucléaire augmente. Si donc la disparition du bacille cl la polynucléose ne son! pas suffisantes, il conviendra d'intervenir plus activement en forçant et même doublant, triplant au besoin la dose du sérum.

A quelque <losc qu'on emploie le sérum, cl à quelque forme qu'on ail affaire, il convient d'intervenir au plus tôt, à la période la plus rapprochée possible du début de l'infection. Plus Lot scia appliqué le traitement, plus