PHARYNX (ABCÈS

I. — ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS. — Les abcès rétro-pharyngiens sont soit des abcès froids, par congestion, soit des abcès chauds. Ces derniers seuls ont un intérêt spécial. Nous les décrirons tout d'abord.

A. — Abcès chauds (Phlegmons rétro-pharyngiens). Le phlegmon rétro-pharyngien esl un adéno-phlegmon : il se développe aux dépens de ganglions lymphatiques situés à l'union des parois latérale et postérieure du pharynx (ganglions de Gillette); ces ganglions ne siègent donc pas exactement sur là ligne médiane.

Étioîogie. — Le phlegmon rétro-pharyngien est une maladie des enfants, et plus spécialement des nourrissons, de i à 12 mois; ce fait lient à deux causes : I" les ganglions de Gillette, bien développés chez les sujets très jeunes, diminuent progressivement de volume à mesure que Ton avance en âge; 2° L'abcès est consécutif à une infection du naso-phàrynx, de la bouche ou de l'oreille; el ces infections sont très fréquentes chez les petits enfants V. Nom eau-né ( Pathologie)].

L'abcès rétro-pharyngien, plus rare de I à \ ans. devienl exceptionnel audessus <!<• cei âge.

L'influence du terrain est Importante dans Pédologie; ce s<ml surtout les enfants Larés, rachi tiques, scrofuleux, syphilitiques, <|ui sont atteints.

Mais la cause efficiente esl ['infection par voie lymphatique^ infection ayant son point de départ dans une lésion de la muqueuse nasale, pharyn

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gienne, buccale, de l'oreille moyenne, des téguments de la nuque ou <l<i la face (eczéma, érysipèle) : la lésion primitive esl souvenl très minime el passe inaperçue, de l <* ï I <* sorte que l'abcès paraît idiopathique.

Dans des cas plus rares, l'infection aaso -pharyngienne ou buccale esl liée à une maladie spécifique : scarlatine, rougeole, coqueluche, oreillons, et, exceptionnellement, diphtérie.

I Viles sont les causes de Y adéno-phlegmon rétro-pharyngien.

Rarement l'abcès, au lieu d'être ganglionnaire, se développe dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien : abcès traumatiques, consécutifs à une plaie de la muqueuse pharyngée par la déglutition d'un corps étranger; abcès m ri asiatiques par infection sanguine dans les septicémies. Il n'y a pas lieu de s'arrêter à ces faits exceptionnels et peu importants dans la pratique.

L'abcès rétro-pharyngien a un volume variant de celui d'une noisette à celui d'un œuf de poule; son siège, selon les différences de hauteur, entraîne des modifications cliniques qui seront étudiées plus loin. Au point de vue bactériologique, on trouve toujours, dans le pus, le streptocoque, associé souvent au staphylocoque.

Symptômes. — Un certain nombre de troubles fonctionnels font soupçonner l'existence de l'abcès, et amènent à pratiquer le loucher pharyngien qui permet un diagnostic ferme.

Les symptômes fonctionnels sont :

1° La dysphagie. Dans les premiers jours, la déglutition est seulement difficile; l'enfant tette encore^ mais chaque tétée s'accompagne d'une contraction douloureuse des traits; plus tard, il refuse toute alimentation. Ce n'est pas qu'il manque d'appétit, mais il souffre au moment de la déglutition : en effet, lorsqu'on lui présente le sein ou le biberon, il s'en empare avec avidité, mais, après un ou deux efforts de succion, il se rejette en arrière, crie, en avalant de travers, et refuse de continuer; s'il y avait seulement inappétence, il ne ferait aucune tentative pour avaler.

2° Les troubles respiratoires. Un signe assez particulier, et assez précoce, est le ronflement à la fois inspiratoire et expira toire. Puis apparaissent des signes de sténose laryngée (respiration lente, pénible, surtout au moment de l'inspiration, avec tirage sus et sous-stemal). Cette dyspnée continue peut être entrecoupée par des crises paroxystiques, provoquées souvent par les efforts de déglutition ou par l'examen de la gorge, et susceptibles d'entraîner la mort. Il est à remarquer que la dyspnée est d'ordinaire plus vive quand l'enfant est couché que lorsqu'il est assis.

Quand l'abcès est haut situé, à la partie supérieure du pharynx, la respiration nasale est seule empêchée, mais il n'y a pas d'obstacle laryngé, et le malade respire bien, à la condition de tenir la bouche ouverte.

7)° La voix a un timbre spécial, à la fois rauque et nasillard, voix de canard, selon la comparaison expressive et très exacte de Duparquc cl de Labric; elle est différente de la voix nasonnée des angines et de la voix rauque des laryngites, et participe de l'une et de l'autre. On reconnaît bien ce timbre spécial quand on l'a entendu une fois, et l'on doit, sur ce seul signe, soupçonner et rechercher l'abcès rétro-pharyngien.

A0 La raideur du cou a une intensité variable suivant les cas, et esl d'au-

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tant plus marquée que l'abcès a une évolution plus aiguë. La tête est légèrement inclinée sur le côté (cette inclinaison est parfois semblable à celle du torticolis a frigore), et toute tentative pour la redresser provoque les cris du malade.

Les autres troubles fonctionnels (toux, vomissements), et les signes généraux (fièvre, accélération et faiblesse du pouls, convulsions), sont inconstants, variables selon l'acuité de la maladie et les réactions individuelles du sujet, et n'ont pas grande valeur diagnostique.

Les symptômes diffèrent un peu suivant le siège du phlegmon.

D'une manière schématique, on distingue : des abcès supérieurs, les plus rares, déterminant du ronflement, du coryza, des troubles nets de la voix, mais peu de dyspnée; — des abcès moyens, les plus fréquents, déterminant des troubles de la voix, de la dyspnée, une dysphagie vive ; — des abcès inférieurs, constitués souvent par le prolongement d'un abcès moyen, dans lesquels la dyspnée est des plus intenses, et qui exposent à la mort subite, par syncope.

De tous les signes physiques, un seul est important : la constatation directe de l'abcès par le toucher pharyngien. La cyanose, la propulsion du corps thyroïde en avant, sont en effet inconstantes; la constatation de l'abcès par la simple inspection de la gorge ne peut se faire que dans les abcès moyens, et Ton remarque alors l'asymétrie du pharynx, soulevé surtout dans sa moitié droite ou dans sa moitié gauche; plus tard, la tuméfaction devient franchement médiane. Quant à X adénite sous-maxillaire, qui est constante, elle s'observe dans toutes les infections pharyngées.

Le toucher pharyngien doit être pratiqué de la manière suivante :

L'enfant est sur les genoux d'un aide qui lui fixe la tête et les bras, ou bien il est couché, la tête et les bras immobilisés. On lui maintient la bouche ouverte, soit avec l'ouvre-bouche, soit avec le manche d'une cuiller placée de champ, soit avec un gros bouchon de liège (bouchon de bouteille de Champagne) introduit entre les arcades dentaires; ou, plus simplement, le médecin, placé derrière l'enfant, passe l'avant-bras gauche sous le menton du malade, contre la joue droite duquel il applique la paume gauche; avec l'index gauche, il déprime fortement les téguments de la joue, les enfonce et les maintient entre les arcades dentaires du patient : celui-ci a d'une part la tête embrassée par le bras gauche du médecin, et ainsi bien fixée; et d'autre part il se mord la muqueuse buccale chaque fois qu'il essaie de fermer la bouche.

Lorsque l'enfant n'a pas encore de dents, ces précautions ne sont pas indispensables, car, en fermant la bouche, il ne mord pas, mais pince seulement le doigt explorateur; elles sont essentielles lorsqu'il a des dents, car on doit pouvoir pratiquer en toute sécurité l'examen complel du pharynx avec l'index nu (les doigtiers protecteurs en métal, employés quelquefois pour supprimer tout risque de morsure, sont mauvais parce qu'ils gênent l'exploration).

Le médecin se place derrière le malade el lui introduit L'index droil dans le pharynx, «le telle sorte que la face palmaire du doigt regarde la voûte palatine, la lace dorsale regardant en bas. Il faut explorer la face posté

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rieure du pharynx dans toute sa hauteur et dans toute sa largeur. Le doigt, introduil directement en arrière, butte contre la partie moyenne du pharynx; on L'abaisse fortemenl en l»;is, vers l'œsophage; on le relève ensuite fortement en haut, vers les fosses nasales. el l'on seul, à un niveau variable, au voisinage <le la Ligne médiane, une tuméfaction douloureuse plus ou moins grosse, plus ou moins tendue. 11 faul en apprécier La consistance, rechercher si un point de la paroi de L'abcès paraîl aminci, car c esl là que porterait l'incision, el tenter d'obtenir, avec un seul doigt, La sensation de ilol : on déprime doucement la muqueuse jusqu'à ce (pion seul»' un plan résistant, puis on relire Légèrement Le doigt, dont La pulpe seni pus venant remplir à nouveau la cavité de L'abcès; c'esl un véritable choc en retour. Mais il ne faut pas attendre la fluctuation pour faire le diagnostic : la constatation d'une tuméfaction douloureuse sur un point de la paroi du pharynx doit suffire.

On s'assure encore, par le toucher, qu'il n'existe pas, au voisinage de l'abcès, de battements révélant la présence d'une artère.

Évolution. Pronostic. — L'abcès a une évolution aiguë ou subaiguë, se forme lentement, en plusieurs semaines, et s'accompagne d'une fièvre minime, ou détermine rapidement, en quelques jours, des accidents sérieux. Mais toujours il tue s'il est abandonné à lui-même : c'est donc une maladie très grave; il convient d'ajouter que l'incision, faite à tei/>/>*. amène presque toujours la guérison.

La mort survient surtout par excès de suffocation (œdème de la glotte el spasme laryngé), par asphyxie progressive, par syncope, par inanition, par broncho-pneumonie; plus rarement elle résulte d'une hémorragie foudroyante par ulcération de la carotide ou d'une de ses branches, ou de l'irruption du pus dans la trachée, si l'abcès s'ouvre spontanément.

Les fusées purulentes dans le médiastin, la pleurésie purulente, la septicémie, ont quelquefois causé la mort.

On a signalé encore la possibilité d'abcès gangreneux. Diagnostic. — On peut croire, alors qu'il s'agit d'un abcès rétropharyngien, à toutes les maladies causant de la dyspnée, de la dysphagie, ou du torticolis, et principalement au croup ou à Y œdème de la [/lotte. L'erreur inverse est exceptionnelle; car, si l'on pense à l'abcès rétropharyngien, on pratique le toucher qui rend le diagnostic certain. Chez tout enfant, et, à plus forte raison chez tout nourrisson présentant du ronflement, de la dyspnée, de la dysphagie, une voix de canard (que ces symptômes soient réunis ou que l'un d'entre eux existe seul), il est nécessaire de penser à l'abcès et de faire avec soin le toucher pharyngien qui rend presque impossible l'erreur de diagnostic el impose l'intervention hâtive. On reconnaîtra toujours l'abcès rétro-pharyngien si l'on se rappelle que c'est une maladie fréquente, et si l'on examine systématiquement el complètement la gorge des malades. Dans l'abcès latéro-pharyngien (v. c. m.), l'amygdale et les piliers du voile du côté malade sont refoulés vers la ligne médiane; la tuméfaction est franchement latérale.

Traitement. — Le seul ti-aif<>>,/en( est l'incision, l'aile d'une façon précoce, dès que Vabcès est reconnu, avant que n'apparaisse la fluctuation. Il ne faut

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donc pas s'attarder à l'application de compresses humides sur la région sous-maxillaire ou aux gargarismes froids, tous moyens qui réussissent à peine à modérer l'intensité des symptômes, mais ne sauraient modifier l'évolution de la maladie.

Donc, règle absolue : toujours ouvrir l'abcès, sans crainte et sans relard.

Faut-il recourir à l'incision interne, par la voie buccale, ou à l'incision externe, par la voie cutanée? Celle-ci, plus chirurgicale, permettant le drainage de l'abcès et les pansements antiseptiques, laisse à sa suite une cicatrice disgracieuse, ne donne pas de meilleurs résultats que l'incision par la voie buccale, et est d'une technique plus délicate. On ne doit donc pas l'employer d'ordinaire. Il est cependant des cas rares où l'abcès est situé si bas qu'on ne peut l'atteindre par la bouche, même avec un trocart, où l'on sent battre par devant et par derrière l'abcès une branche artérielle importante, où le trismus est si intense qu'on ne peut ouvrir la bouche du malade : alors il faut recourir à l'incision externe. Lorsque l'abcès, très volumineux, fait saillie non seulement dans le pharynx, mais encore à la région cervicale, Thoyer-Rozat conseille de ponctionner d'abord le prolongement cervical de l'abcès, de manière à diminuer sa tension, puis de l'ouvrir largement par la bouche.

Pour faire l'incision par la bouche, le seul instrument nécessaire est un bistouri droit dont la lame est enveloppée et le tranchant protégé par une bandelette de diachylon, sauf dans le dernier centimètre le plus voisin de la pointe.

L'enfant est assis sur les genoux d'un aide, la tête droite et immobilisée, la bouche maintenue grande ouverte par l'ouvre-bouche. — Pas danestliésie.

L'opérateur, placé en face du malade, reconnaît l'abcès avec l'index gauche, en recherche le point le plus saillant, le plus rénitent ou le plus fluctuant. Rapidement, il ponctionne avec le bistouri, assez profondément, les parois de l'abcès étant souvent épaisses, et, du même coup, incise verticalemenf, de haut en bas : avoir soin de ne pas faire porter l'incision à plus de 3 ou 4 millimètres de la ligne médiane, afin d'être certain d'éviter la blessure de tout vaisseau important.

L'abcès étant ouvert, le pus sort en plus ou moins grande abondance : un danger est menaçant ici, la chute du pus sur les voies aériennes (provoquant un accès de spasme glottique); pour l'éviter, on fléchit rapidement en avanl la tète de l'enfant, afin que le pus soil rejeté à l'extérieur, cependant qu'arec l'index gauche on presse l'abcès afin <Vvn mieux assurer l'évacuation. On peul encore éviter le danger en ridant au préalable, avec un Irocarl ou une seringue de Pravaz, L'abcès que l'on incise ensuite à vide : procédé excellent pour les abcès assez gros, moins efficace pour les abcès petits, qui d'ailleurs n'exposenl guère à h» chute du pus sur les mmis aériennes.

Si L'abcès est situé hop bas pour être accessible au bistouri, on doit essayer de L'évacuer simplemenl avec un trocart.

I ne fois L'abcès opéré, on pratique, plusieurs fois par jour, de grands Lavages de la gorge avec «le l'eau boriquée. Les suiles opératoires -<>ni simples; mais il arrive que L'incision -<»ii trop petite ou se referme trop tôl :

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il ne l'aul pas craindre de L'agrandir ou d'en faire une nouvelle, à plusieurs reprises si c'est nécessaire,

Des accidenta opératoires peuvenl survenir :

V hémorragie foudroyante, par blessure d'une branche de la carotide, possible à la rigueur si l'on l'ait une incision s'écartant trop de la ligne médiane ou si Ton ne s'assure pas de la présence de battements artériels au niveau <l<v l'abcès, est au moins exceptionnelle; Thoyer-Rozat, dans s;i thèse. n'en a pu relever aucun exemple;

L'asphyxie par pénétrt il ion du pus dans les voies aériennes, accident qui paraît illusoire à Thoyer-Rozat, puisque aucune autopsie n'en a démontré la possibilité;

Par contre, la chute du pus sur le larynx (sans pénétration dans la trachée) peut déterminer un accès de spasme glottique entraînant Y apnée et la mort apparente ou réelle, accident qui semble dû, dans d'autres cas, à un réflexe inhibitoire partant de la muqueuse pharyngée. C'est ainsi que, malgré toutes les précautions, la mort subite se produit parfois au moment de l'incision de F abcès.

Lorsque surviennent des accidents d'apnée ou de syncope (que ce soit pendant l'évolution ou au moment de l'incision de l'abcès), il faut recourir aux moyens suivants :

Mettre la tête en bas; — flagellations du thorax; — tractions rythmées de la langue ; — respiration artificielle ;

S'il y a syncope par réflexe inhibitoire, faire en outre l'électrisalion du diaphragme ;

Si les accidents sont dus à un accès de spasme glottique, tubage du larynx (V. Group) ou mieux, insufflation du larynx avec le tube de Ribemont- Dessaignes; — si l'on n'a pas de quoi faire le tubage, ne pas craindre de recourir à la trachéotomie (V. Croup); — continuer la respiration artificielle dès que l'opération est achevée.

Il faut connaître la possibilité de ces accidents. Mais ils sont exceptionnels si l'abcès est traité à temps et deviennent d'autant plus graves que l'opération est plus tardive, et l'on ne saurait trop répéter que :

Tout abcès rétro-pharyngien non reconnu et non traité tue;

Presque tous les abcès rétro-pharyngiens incisés de bonne heure guérissent.

B. — Abcès froid rétro-pharyngien. — C'est un abcès par congestion, ayant son origine dans la tuberculose des vertèbres cervicales (mal de Pott sous-occipital ou cervical). Il n'est pas spécial à l'enfance et peut s'observer aussi chez l'adulte. Le pus, fusant au-devant des scalènes, se collecte dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien, mais la suppuration ne siège pas dans les ganglions.

Symptômes. — Les signes fonctionnels peuvent être analogues à ceux des phlegmons rétro-pharyngiens; toutefois, ils sont d'ordinaire moins aigus, se développent plus lentement, et les accidents dyspnéiques et dysphagiques ont rarement la même intensité. Les signes généraux manquent presque complètement.

Quant aux signes physiques, ils sont de deux ordres :

1° Signes d'abcès accessibles au toucher pharyngien ; la fluctuation est

571 Pharynx (Abcès).

nette en général; la tuméfaction est peu douloureuse; l'abcès froid est plus aplati que le phlegmon ;

2° Signes de mal de Pott : raideur de la nuque, douleur des vertèbres à la pression.

Uévolution est essentiellement chronique, et le pronostic toujours grave en raison môme de la gravité du mal de Pott. L "ouverture spontanée de l'abcès est presque toujours mortelle (pénétration du pus dans les voies aériennes, septicémie consécutive à la fistulisation). [V. Pott (M\l de)].

Diagnostic. — Le diagnostic peut se poser dans deux conditions différentes :

a) Si les signes dus à l'abcès lui-même passent au premier plan, les symptômes de tuberculose vertébrale étant moins apparents, il faut : 1° songer à pratiquer le toucher pharyngien qui fait reconnaître l'existence d'un abcès; — 2° penser à la nature tuberculeuse de l'abcès (évolution chronique, douleur moins vive à la pression et forme plus aplatie que dans les phlegmons) : certains phlegmons à marche lente peuvent être pris pour des abcès froids; — o° examiner la colonne vertébrale, le diagnostic du mal de Pott éclairant la nature de tous les accidents.

b) Si les signes de mal de Pott sont seuls évidents, l'abcès n'entraînant pas de troubles fonctionnels notables, il faut se rappeler que chez tout pottique on doit, de parti pris, rechercher s'il ne s'est pas produit d'abcès par congestion, et que, chez tout pottique cervical ou sous-occipital, l'abcès par congestion est souvent rétro-pharyngien, — d'où la nécessité de faire, en ce cas, le toucher du pharynx, même si l'attention n'est pas d'emblée attirée de ce côté.

Traitement. — La première règle est d'appliquer le traitement général de la tuberculose (huile de foie de morue, préparations iodo-tanniques, séjour au bord de la mer), et le traitement spécial du mal de Pott (immobilisation).

Vis-à-vis de l'abcès, on se comportera de la manière suivante :

On sait que, d'une manière générale, un abcès par congestion doit être ouvert le plus tard possible : cette règle nest pas applicable ici, le relard dans l'opération exposant aux accès de suffocation, ou à la fistulisation spontanée de l'abcès dans la cavité bucco-pharyngéo.

D'autre part, l'ouverture par la voie buccale est mauvaise : faites par cette voie, l'incision ou la simple ponction laisseraient à leur suite une fistule intarissable, porte d'entrée ouverte à toutes les infections, et ne permettraient pas l'accès des vertèbres malades.

Il faut donc aborder l'abcès, de bonne heure, par ht r<>i<> cervicale, en faisant l'incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien (procédé de Burckhardt), le malade étant anesthésié : ainsi l'on peut évacuer, laver, drainer largement la poche; et panser aseptiquement la plaie opératoire; <>n peut en outre explorer et curer, s'il y a lien, les vertèbres cervicales V. Pon (Mm. m : .

il. - abcès latéro-pharyngiens. — Les abcès latéro-pharyngiens -ont de- adéno-phlegmons, développés aux dépens des ganglions de la

Pharynx (Abcès). 572

chaîne carotidienne. Ils sonl consécutifs à une angine, cl se produisent aussi l)i<Mi chez l'adulte que chez l'enfant. Confondus souvent avec les abcès rétro-pharyngiens (v. <-. m.), il importe de les en distinguer, car ils ont une symptomatologie, une évolution et un traitement différents.

Symptômes. — A la suite d'une angine <|ui a pu être légère, apparaissent des (roubles fonctionnels : dysphagie, trismus, quelquefois torticolis. La voix est nasonnée, ei parfois légèrement enrouée par compression du laryngé supérieur (Broc'a). La resj)i ration est presque toujours normale; par exception, on a vu se, produire de la dyspnée avec tirage et cornage, dyspnée due à l'œdème des replis aryténo-épiglottiques, et peut-être aussi au refoulement de la partie supérieure du larynx (Marfan).

h'inspection de la gorge montre que l'amygdale du côté malade est fortement repoussée vers la ligne médiane. Derrière le pilier postérieur du voile et occupant une situation franchement latérale, existe une tuméfaction allongée verticalement, visible et surtout palpable : faisant face au patient, on introduit dans sa bouche l'index du même nom que le côté malade (index gauche pour un abcès situé à gauche), la face dorsale regardant en haut, et on en dirige la pulpe vers le siège présumé de l'abcès; on sent la tuméfaction. L'autre main étant appliquée sur le cou, derrière l'angle de la mâchoire, on peut percevoir la fluctuation, si le pus est collecté.

L'adénopathie sous-maxillaire est toujours très marquée.

La fièvre et l'altération de l'état général sont variables selon les cas.

Marche. Terminaison. Pronostic. — Abandonné à lui-même, l'abcès latéro-pharyngien est toujours grave. S'il guérit, c'est en s'ouvrant spontanément dans la gorge ou à la peau; en ce dernier cas, la guérison n'est obtenue qu'au prix d'une cicatrice disgracieuse. Mais la mort peut être le fait d'accidents septicémiques, ou d'une hémorragie foudroyante par ulcération de la carotide. D'après Marfan, la mort subite par syncope réflexe est une complication possible de l'abcès latéro-pharyngien comme de l'abcès rétro-pharyngien.

Diagnostic. — Il importe de distinguer l'abcès rétro-pharyngien de l'abcès latéro-pharyngien. Le premier est spécial aux très jeunes enfants, et le second peut s'observer à tout âge; dans l'abcès latéro-pharyngien, les troubles respiratoires sont exceptionnels; ils sont fréquents dans le rétropharyngien, qui détermine une tuméfaction presque médiane, et non une tuméfaction latérale et un refoulement de l'amygdale en dedans, comme le fait l'abcès latéro-pharyngien.

Traitement. — Quoique moins fréquents que dans le phlegmon rétropharyngien, des accidents graves sont possibles, aussi ne doit-on pas tarder à opérer. L'incision par la voie buccale expose à la blessure des gros vaisseaux; aussi est-il préférable d'intervenir par la voie cutanée, en suivanl le bord antérieur du sterno-mastoïdien. L'aneslhésie générale est de rigueur. Toutefois, quand l'abcès pointe nettement vers la bouche, et surtout quand l'apparition d'une gouttelette de pus dans le pharynx indique qu'un pertuis est formé et qu'il suffit d'agrandir une ouverture spontanée, on peut pratiquer l'incision par la voie buccale, incision faite prudemment et en enfonçant le moins possible le bistouri, dont la lame a été enveloppée

575 Pharynx et Amygdale (Polypes).

et le tranchant protégé sur presque toute son étendue par une bandelette de diachylon. //. GRENET.

PHARYNX (GANGRÈNE). — V. Anginf. gangreneuse.

PHARYNX (LÉSIONS TRAUMATIQUES). — Le pharynx peut être atteint dans les plaies profondes de la région cervicale [V. Cou (Plaies)], mais dans ce cas, le traumatisme a intéressé en même temps les gros vaisseaux et les nerfs du cou, et ces lésions sont prédominantes au point de vue du pronostic et du traitement. Les plaies isolées du pharynx se font de dedans en dehors, et la muqueuse est déchirée la première. Leur cause la plus habituelle est une piqûre par un corps étranger (fragment d'os, arête de poisson) introduit avec les aliments, et ce corps étranger peut rester fiché dans la plaie; il peut aussi, mais assez rarement, inoculer le tissu cellulaire péri-pharyngien et donner naissance à un abcès rétro-pi haryngien (v. c. m.). On observe également des plaies du pharynx (paroi postérieure) produites dans une chute en avant, sur la face, alors que le blessé tenait entre ses dents un corps étranger rigide et dur (crayon, porte-plume, tuyau de pipe); si le choc est violent, toute la paroi pharyngienne peut être perforée, et l'on a même vu la blessure des gros vaisseaux latéro-pharyngiens (artère pharyngienne ascendante, carotide interne) : une hémorragie mortelle se produit d'emblée ou lorsqu'on retire le corps étranger resté enclavé dans la plaie.

Sauf ces cas graves et exceptionnels, les plaies du pharynx sont des lésions bénignes qui ne se traduisent que par une légère hémorragie et une douleur fixe, réveillée par la déglutition et les mouvements du pharynx. Elles guérissent spontanément en quelques jours, et il suffit de prescrire quelques gargarismes antiseptiques (boriques, chloralés, eau oxygénée).

Cil. LENORMANT.

PHARYNX ET AMYGDALE (POLYPES). — Par suite des mouvements répétés de la déglutition, les tumeurs bénignes du pharynx tendent à prendre la forme pédiculée et constituent les polypes du p/iarynx, qui doivent à cette forme spéciale une symptomalologie, toujours la même, quelle que soit leur structure histologique.

Classification anatomique. — On peut distinguer, parmi ces tumeurs bénignes :

1° Les polypes de l'amygdale', les uns sont constitués par un tissu lymphoïde analogue à relui de l'amygdale elle-même; les autres, plus fréquents, par du tissu conjonctif fibreux; dans les deux cas, la tumeur renferme des vaisseaux dilatés; aussi peuton, avec Lejars, désigner ces deux variétés sous les noms do polypes lympho-angiomateux et de polypes fibro-angiomateux.

2" Les polype» fibreux du pharynx, qui sont rares, cl s'implantent en un point quelconque des parois de cel organe.

3° Les polypes graisseux (/ip<>nn-.<) du pharynx, un peu plus fréquents que les précédents, cl formant parfois de très grosses tumeurs.

\n Les p<dtjp<>s dermoïdes du pharynx; ces tumeurs, assez rares cl tou jours congénitales, s'implantent d'ordinaire vers l'orifice pharyngien delà trompe d'Euslachc ou sur la l'ace postérieure du voile ou des piliers posté-

Pharynx (Rétrécissements).

rieurs; elles oui, eu général, les dimensions <lu petit doigt, mais on en \<>M parfois doni lé volume <i>i beaucoup plus considérable; leur surface extérieure esl d'un blanc grisâtre ou posé, tapissée d'un un duvet. Ces polypes dermoïdes comprennent un revêtement cutané, ayant tous les caractères d'une peau normale, avec poils, glandes sébacées et même sudoripares, el an axe centra] Qbreux ou cartilagineux, parfois môme avec un pende tissu osseux; ils doivent être rapprochés des fibro-chondromes branchiaux qu'on observe au cou et à la face : ils dérivent, comme eux, de l'appareil branchial (Decloux).

Symptômes. — A quelque variété anatomique qu'ils appartiennent, les polypes de l'amygdale el du pharynx sont souvent latents; c'est alors par hasard, et en examinant la gorge pour une toute, autre raison, qu'ils sont découverts. Les troubles fonctionnels restent habituellement légers :

chatouillement et picotement dans le pharynx amenant de la toux ou des nausées, un peu de gène de la déglutition, ronflement, parfois dyspnée peu intense et passagère; la gêne respiratoire est quelquefois plus marquée pendant le sommeil, le polype tombant alors sur l'orifice supérieur du larynx. Exceptionnellement, chez de très jeunes enfants, un polype dermoïde a pu provoquer une asphyxie menaçante et nécessiter la trachéotomie.

^inspection directe de la gorge ne permet pas toujours de reconnaître la présence du polype qui pend verticalement et se dissimule dans une des gouttières latérales du pharynx; il suffît parfois de faire tousser le malade pour que la tumeur soit projetée en avant et devienne visible. Certains gros polypes sont toujours dans la bouche où ils semblent constituer « une seconde langue ». Ils peuvent même apparaître à l'extérieur (fîg. 254).

Le toucher permettra de reconnaître la consistance et le point d'implantation du polype. Si l'on a à sa disposition l'outillage nécessaire, et si l'âge du sujet le permet (adultes, grands enfants), on complétera son examen par la laryngoscopie ou la rhinoscopie postérieure.

Traitement. — Tous ces polypes sont bénins, c'est-à-dire qu'enlevés très simplement, par section de leur pédicule au ras de la paroi pharyngée, ils ne récidivent jamais. Cette ablation est toujours possible par les voies naturelles, à moins de tumeur énorme; on s'aidera du laryngoscope pour opérer les polypes à implantation basse. Les spécialistes, qui ont l'habitude de l'anse galvanique, l'emploient volontiers pour sectionner le pédicule de ces tumeurs; mais un simple coup de ciseaux suffit, et il n'y a pas d'hémorragie sérieuse à craindre. CIL LENORMAXT.

PHARYNX (RÉTRÉCISSEMENTS). — Étiologie. — Le rétrécissement du pharynx

est une affection rare, qui ne s'observe guère qu'à l'Age adulte et est environ deux fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Fig. 25 i.

Polype dermoïde du pharynx

(cas de Tellung).

Pharynx (Rétrécissements).

Dans la très grande majorité des cas, presque toujours, il a pour cause la syphilis : le rétrécissement résulte de la cicatrisation vicieuse des lésions ulcéreuses d'une syphilis tertiaire très ancienne (15 ou 20 ans après le chancre), ou d'une syphilis héréditaire : la rétraction cicatricielle, les adhérences anormales que contractent des surfaces ulcérées voisines les unes des autres expliquent la production de ces sténoses.

Les autres causes de rétrécissement du pharynx sont très rares; on comprend cependant que toutes les affections ulcéreuses du pharynx, autres que la syphilis, puissent agir de même et aboutir à une cicatrisation vicieuse : ainsi les brûlures par ingestion de caustique, les ulcérations tuberculeuses, la gangrène du pharynx et, un peu plus souvent, le lupus.

Caractères anatomiques et cliniques. — 11 faut, d'après leur siège, distinguer trois types de ces rétrécissements :

\° Rétrécissements supérieurs. — Ce sont les plus fréquents. Ils siègent à l'union du pharynx nasal et du pharynx buccal, et résultent d'adhérences anormales unissant le voile du palais à la paroi postérieure du pharynx (fig. '255); le voile est souvent perforé, et c'est parfois cette perforation seule qui fait communiquer les deux étages du pharynx. L'orifice de communication est souvent étroit et même puncliforme; ses bords sont rigides. Il en

Fig. 235. — Rétrécissement supérieur du pharynx. (Morestin.)

gfl. — Rétrécissemenl antérieur du pharynx. (Morestin.)

résulte une suppression complète, ou à peu près, de l'odorat el de la respiration nasale (d'où fréquence du coryza el des angines chroniques), de la faiblesse de l'ouïe, souvénl aussi un peu de nasonnement et de reflux des liquides par le nez, |>;u- suite de la rigidité de l'orifice de communication.

2° Rétrécissements antérieurs ou de l'isthme du gosier. — A l'union <lc la bouche ei du pharynx, une membrane cicatricielle, percée d'un orifice plus ou moins étroit, s'étend entre la base de la langue, le voile e1 les piliers

Pharynx (Syphilis). 576

antérieurs, amenant une gêne considérable, parfois une impossibilité complète de la phonation cl de la déglutition (fîg. 256).

5° Rétrécissements inférieurs. - - Ils siègent à l'union du pharynx buccal et du pharynx inférieur, à la hauteur de l'épiglotte, ou plus bas, au niveau du cricol'de, sons forme de diaphragme épais ou de canal étroit et inextensible, rappelanl l'aspect des rétrécissements de l'œsophage; peutêtre se produisent-ils sans ulcération, par rétraction fibreuse d'une sorte de syphilome bucco-pharyngien, comme les rétrécissements syphilitiques du rectum (Mesny). Ce sont les plus graves des rétrécissements du pharynx, car ils déterminent une dysphagie à peu près complète, d'abord pour les solides, puis pour les liquides, — cl une dyspnée progressive qui peut aboutir à une crise de suffocation mortelle.

Traitement. — Le traitement de ces rétrécissements nécessite des interventions difficiles et complexes, elles résultats sont souvent médiocres, la récidive survenant malgré tous les efforts. Aussi lorsque les troubles fonctionnels sont supportables et ne menacent pas l'existence, beaucoup de chirurgiens préfèrent-ils s'abstenir. Ceci s'applique surtout aux rétrécissements supérieurs, qui sont d'ordinaire tolérables et dont l'opération ne fournit que de rares succès : il faut en effet détacher, si cela est possible. les adhérences qui unissent le voile au pharynx, ou, sinon, créer un orifice artificiel dans le voile; ceci fait, on s'efforce de maintenir béant cet orifice en y introduisant un corps étranger (anneau), mais les récidives sont très fréquentes.

Les rétrécissements antérieurs sont plus facilement accessibles : après avoir largement incisé la membrane cicatricielle, il est possible de suturer soigneusement les bords de celte incision, ce qui est une garantie sérieuse de succès.

Les rétrécissements inférieurs sont justiciables de la dilatation simple avec des tubes dilatateurs analogues à ceux que l'on emploie pour traiter les rétrécissements du larynx, — ou de l'incision; celle-ci se fait par la bouche ou à la faveur d'une pharyngotomie transhyoïdienne. CH. LEXORMANT.

PHARYNX (SYPHILIS). — Nous éludions ici les manifestations syphilitiques portant sur le palais et le voile du palais, les amygdales, et sur le pharynx proprement dit.

I. Chancre. — La contagion peut être immédiate (rapports de bouche à bouche avec un sujet syphilitique et déglutition de salive virulente, coït ab ore). Plus souvent, elle est médiate, la maladie étant transmise par l'intermédiaire de fourchettes, verres à boire, etc.

Sur 557 cas de chancres occupant la cavité bucco-pharyngée, Nivet a relevé 29 chancres de l'amygdale, 5 chancres du palais, 2 du voile du palais, 1 du pharynx. Le chancre de l'amygdale est lui-même plus rare que les chancres des lèvres (260 cas) et de la langue (50 cas).

Symptômes. — Au niveau du voile du palais, le chancre est plat, ressemblant à une papule qui s'ulcère.

Nous étudierons surtout le chancre de V amygdale, car il est de beaucoup le plus fréquent; il peut se présenter sous plusieurs types :

577 Pharynx (Syphilis).

1° Forme érosivc. — « Sur l'amygdale augmentée de volume, dit Dieulafoy, se détache une érosion tantôt rouge, vernissée, tantôt grisâtre, opaline, atteignant les dimensions d'une lentille, d'un haricot, d'une pièce de 50 centimes et au delà » ;

2° Forme ulcéreuse. — L'amygdale hypertrophiée est creusée d'une ulcération profonde, sanieuse, à bords surélevés;

5° Forme diphtéroïde. — L'ulcération est recouverte d'un exsudât grisâtre; c'est alors surtout que le chancre peut être confondu avec l'angine de Vincent;

4° Forme gangreneuse. — L'ulcération a un aspect brun noirâtre; l'haleine a une odeur fétide ;

5° Forme végétante. — Des bourgeons se développent sur la surface ulcérée; c'est alors qu'on a pu comparer le chancre à l'épi thélioma, el décrire une forme épithéliomateuse.

Tels sont les principaux aspects que peut revêtir le chancre de l'amygdale. Mais ces types différents possèdent un certain nombre de symptômes communs : X unit atér alité de la lésion, Xinduration de ï amygdale malade (en palpant successivement les deux amygdales, on apprécie facilement la différence existant entre le côté sain et le côté malade), Yengorgemenl des ganglions cervicaux, au voisinage du cartilage thyroïde (un gros ganglion entouré d'une pléiade de ganglions plus petits et indurés). Ces signes, joints à la constatation d'une ulcération amygdalienne, sont des éléments importants en faveur du diagnostic du chancre.

Quant aux phénomènes généraux, ils sont des plus variables. On sait que, d'une manière générale, les différentes manifestations de la syphilis ne s'accompagnent ni de douleur ni de fièvre; le chancre de l'amygdale est quelquefois conforme à la règle ; mais, très souvent, il est fébrile et douloureux^ et débute à la manière d'une amygdalite aiguë (forme angineuse); puis, au bout de quelques jours apparaît l'ulcération unilatérale, avec les caractères (pic nous lui avons décrits.

Le chancre évolue en deux ou trois semaines, et tend à la guérison; maila syphilis poursuit ensuite sa marche habituelle.

Pronostic. — Les chancres céphaliques en général, les chancres buccopharyngés en particulier, comportent un pronostic assez grave, la syphilis ayant souvent alors une marche assez rapide, et les complications cérébrales paraissant plus fréquentes et plus précoces que lorsque l'accidenl primitif siège en une autre région.

Diagnostic. — Les principaux éléments de diagnostic du chancre amyg dalien sont : l'unilatéralité de l'ulcération, l'induration de L'amygdale, l'engorgemenl ganglionnaire.

Uangine diphtérique ne reste pas longtemps unilatérale cl ne s'accompagne qu'exceptionnellement d'ulcération amygdalienne. C'esl surtout avec Vangine ulcéreuse de Vincent (v. c. m.) que le diagnostic peut être 1res difficile : il arrive parfois que, seules, l'évolution et l'apparition des accidents secondaires peuvent trancher la question. Toutefois, dans l'angine de Vin cent, il ii \ a pas d'induration de l'amygdale, et L'adénopathie reste limitée aux ganglions sous maxillaires. On peut encore s«'aider, pour le diagnostic,

Pharynx (Syphilis). 578

de l'examen bactériologique <|ui montre la présence de l;i symbiose fusospirillaire en cas d'angine, du spirochète de Schaudinn en cas <l<' syphilis.

L'évolution du cancer de l'amygdale ne permel pas de le confondre longtemps avec le chancre.

Quant aux syphilides tertiaires de L'amygdale gommes H ulcérations), elles coexistent d'ordinaire avec d'autres manifestations spécifiques, et ne s'accompagnent d'adénopathie que s'il se produit à leur niveau une infection secondaire.

Traitement. — Le traitement et la prophylaxie du chancre de L'amygdale se confondent avec le traitement et la prophylaxie de la syphilis en général. 11 importe toutefois de recommander l'emploi des gargarismes et de faire quelques attouchements à la teinture d'iode sur la surface ulcérée.

II. Accidents secondaires. — Il faut étudier ici les plaques muqueuses et les angines de la période secondaire de la syphilis.

Plaques muqueuses. — Les plaques muqueuses se développent avec une grande fréquence sur les lèvres, à la face interne des joues [V. Bouche (Syphilis)J, sur la langue, sur les piliers du voile du palais et les amygdales. L'examen de la bouche et de la gorge doit toujours être fait avec grand soin lorsqu'on soupçonne la syphilis, et la constatation des plaques muqueuses vient souvent éclairer un diagnostic douteux.

Au niveau du voile du palais et du pharynx, les plaques peuvent se réunir en cercles (formes circinées) ou en bandes festonnées (syphilides arci formes).

Aux amygdales, il n'est pas rare que des plaques muqueuses se développent in situ sur un chancre en voie de cicatrisation. Dans tous les cas, elles revêtent soit la forme de papules lenticulaires, soit un type hyperlrophique, et peuvent s'ulcérer et se recouvrir d'un exsudât diphtéroïde. Parfois elles prennent une grande extension, envahissent les deux amygdales, la luette, le voile du palais, et donnent à la gorge un aspect analogue à celui que détermine l'angine diphtérique : mais la ressemblance est grande surtout quand, sous l'influence des infections secondaires, se développe une angine pseudo-membraneuse .

Angines syphilitiques. — A la période secondaire de la syphilis, le voile du palais, la luette, les piliers antérieurs, et plus rarement les amygdales et le pharynx, sont parfois le siège d'un érythème : taches rosées, ou placards rouge vermillon, donnant à la muqueuse un aspect vernissé, et que limitent des contours nets, comme tracés au pinceau. Il n'y a ni fièvre ni douleur.

Dans d'autres cas, il s'agit d'angines pseudo-membraneuses : les amygdales, tuméfiées et très rouges, se recouvrent de plaques d'un blanc sale, qui peuvent empiéter sur les piliers antérieurs, mais n'envahissent que dès exceptionnellement la paroi postérieure du pharynx : les fausses membranes adhèrent aux plans sous-jacents, et recouvrent une muqueuse ulcérée : l'amygdale est presque aussi indurée que s'il s'agissait d'un chancre. Les ganglions sous-maxillaires, parotidiens, et péri-pharyngiens sonl toujours pris. La douleur est vive, ainsi que la dysphagie, qui peut persister pendant plusieurs semaines.

Cette angine pseudo-membraneuse secondaire, provoquée parfois par le froid, se développe surtout chez les amygdaliens ; elle est due à une infec-

579 Pharynx (Syphilis).

lion par des microbes banals, dont la virulence esl exallée par la syphilis.

Diagnostic. — Il est difficile parfois de distinguer ces angines pseudomembraneuses de la diphtérie (dans la diphtérie, la fausse membrane a une tendance plus marquée à l'extension, l'engorgement ganglionnaire esl plus accusé, l'état général plus atteint; toutefois l'examen bactériologique peut être nécessaire), de V angine de Vincent (celle-ci esl unilatérale, et détermine de la fétidité de l'haleine), du chancre amygdalien (le chancre est unilatéral, s'accompagne d'une réaction ganglionnaire plus intense, d'une dysphagie plus vive).

Traitement. — Outre le traitement général de la syphilis, il est bon de pratiquer quelques attouchements au nitrate d'argent.

111. Accidents tertiaires. — A la période tertiaire, on peut avoir affaire soit à des syphilides ulcéreuses, soit à un syphilome diffus.

Syphilides ulcéreuses. — Les syphilides ulcéreuses méritent d'être envisagées séparément au palais et au voile, et au pharynx.

1. Syphilides ulcéreuses du palais et du voile. — L'ulcération du voile est tantôt primitive, tantôt consécutive à une gomme : celle-ci forme une petite tumeur indolente, et déformant à peine le voile; elle se ramollit peu à peu. et souvent l'ulcération est déjà constituée lorsqu'on examine le malade pour la première fois. Cette ulcération siège soit au milieu du voile, soit sur son bord, soit à la luette ou sur l'un des piliers.

Qu'elle s'établisse ou non d'emblée, elle a les mêmes caractères; ulcération d'abord arrondie, à bords décollés, et ayant une marche serpigineuse et envahissante, s'étéhdant en profondeur aussi bien qu'en surface. Sans déterminer ni douleur, ni fièvre, ni engorgement ganglionnaire, elle aboutit rapidement à la perforation.

La perforation peut se produire, non au niveau du voile, mais au palais lui-même : le processus nécrosant débute alors, non par la voûte palatine, mais, comme l'ont montré Fournier, Duplay, Dieulafoy, par le plancher des fosses nasales : « Pendant une première phase, souvent lente cl insidieuse, écrit Dieulafoy, le processus est purement nasal : la lésion se traduit par les symptômes d'un coryza chronique avec ozène, croûtes, sécrétions muco-purulentes et formation de séquestres, facilement appréciables par l'exploration au stylet. A cette phase nasale, qui, pendant une longue période, est souvent insidieuse et à peu près indolente, l'ail suite la phase buccale ci la perforation. Celle perforation occupe habituellement la ligne médiane de la voûté palatine, un peu en avant des os palatins; elle succède à la nécrose partielle soit d'un maxillaire, soil des deux maxillaires d du vomer à leur point de convergence. La perforation esl arrondie ouovalaire; au début, elle a les dimensions d'une lèle d'épingle, d'une lentille; plus

lard elle esl grande comme une pièce de .Ml centimes, el bien au delà, car

elle peut envahir une partie de la voûte palatine ». Comme au voile, la perforation tend à s'accroître indéfiniment.

Un fail digne de remarque esl la brusquerie avec laquelle se produil parfois la perforation : UIl malade de Dieulafoy, joueur de coruel à pislou.

s'aperçoit toutà coup, au milieu d'un concert, qu'il u^ peul plus souffler;

il veul alors boire un \ene (le bière, el le liquide lui reflue par le nez,

Pharynx (Syphilis). 580

La perforation n<' détermine aucune douleur, mais elle entraîne des troubles fonctionnels importants : impossibilité de souffler, voix nasonnée el inintelligible, reflux «1rs aliments par les fosses nasales.

Abandonnée à elle-même, la perte de substance progresse indéfiniment, pendant des années.

On distinguera facilement la perforation syphilitique du palais, de la perforation tuberculeuse, qui est absolumenl exceptionnelle, et qui esl entourée dune couronne de points jaunes caractéristiques, — et du mal perforant buccal, observé parfois chez les tabétiques, qui est précédé de la chute des dents, et dans lequel la perforation, allongée d'avant en arrière. siège, non au milieu de la voûte palatine, mais latéralement, au niveau des premières molaires disparues.

Sous l'influence du traitement mercuriel, l'ulcération se cicatrise, el la perforation s'oblitère si elle est petite; si elle est plus grande, elle esl du moins arrêtée dans sa marche progressive, et le port d'un obturateur suffit à supprimer les troubles fonctionnels.

2. Syphilides ulcéreuses du pharynx. — Elles siègent surtout à la paroi postérieure du pharynx. Tantôt l'ulcération est consécutive à une gomme; elle est arrondie ou ovale, à bords taillés à pic; à fond jaunâtre. Tantôt elle est diffuse, intéresse toute la partie postérieure : « La muqueuse à son niveau, dit Roque, est rouge, tuméfiée, présente une série de mamelons recouverts de croûtes et séparés les uns des autres par des sillons souvent profonds que baigne un pus verdâtre. Il y a un peu de gêne fonctionnelle, une sensation de sécheresse, mais en somme la dysphagie n'apparaît que si les piliers sont touchés ou quand la partie inférieure du pharynx est atteinte. Dans la majorité des cas, l'ulcération est indolente et a une évolution presque latente ». Les lésions, non traitées, gagnent indéfiniment en profondeur, et peuvent finir par nécroser les os du crâne et de la colonne vertébrale.

Exceptionnellement, une gomme volumineuse soulève, avant de s'ulcérer, la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx, et simule l'abcès rétropharyngien en déterminant de la dysphagie et de la dyspnée.

Signalons encore la gomme de C amygdale, qui est rare : ordinairement unique, elle détermine une ulcération large et profonde.

Il peut être difficile de distinguer les ulcérations syphilitiques des ulcérations tuberculeuses : celles-ci, moins étendues et moins profondes, sont entourées d'une couronne de points jaunes; elles ne surviennent guère que chez des phtisiques avérés; elles entraînent une dysphagie vive.

Les ulcérations syphilitiques tertiaires sont justiciables du traitement mercuriel.

Syphilome en nappe. — Le syphilome en nappe détermine une hypertrophie énorme du voile, de la luette, des piliers et des amygdales; les tissus infiltrés ont un aspect lardacé; la muqueuse se fendille el se fissure. L'isthme du gosier est rétréci, et il en résulle de la gêne dans la déglutition, dans la phonation, et parfois dans la respiration. Toute la cavité bucco-pharyngée finit par être envahie.

Il ne se produit ni ulcération ni suppuration.

581 Pharynx (Tuberculose).

L'atrophie peut succéder à l'hypertrophie.

C'est surtout Yiodure de potassium à haute dose qui agit sur le syphilome diffus. //. GRE NE T.

PHARYNX (TUBERCULOSE). — La tuberculose de la cavité bucco-pharyngée est quelquefois primitive, et, eu pareil cas, elle est surtout d'origine alimentaire. Mais, beaucoup plus souvent, elle est secondaire, survient au cours de la phtisie pulmonaire, et résulte de l'inoculation accidentelle des crachats, très riches en bacilles de Koch, au niveau d'une excoriation de la muqueuse.

Les caractères spéciaux à la tuberculose de la bouche et de la langue sont signalés en d'autres articles [V. Bouche (Tuberculose) et Langue (Tuberculose)] : nous n'avons à étudier ici que la tuberculose de la voûte palatine (palais et voile), des amygdales et du pharynx.

Ulcérations de la voûte palatine. — Elles siègent sur la ligne médiane ou les bords latéraux de la voûte palatine, et peuvent coexister avec des ulcérations semblables des piliers. Tantôt l'ulcération est unique, à bords nets; tantôt plusieurs ulcérations se réunissent, et il se produit une perte de substance à contours irréguliers. Tout autour, se développe une couronne de tubercules plus jeunes, points jaunes caractéristiques. Le voile tout entier est un peu œdématié. Le malade se plaint d'une sensation de cuisson, accentuée surtout au moment de la déglutition; la voix est nasonnée. La perforation complète du voile du palais est exceptionnelle.

Il peut être difficile de distinguer les ulcérations tuberculeuses des ulcérations syphilitiques du voile du palais : celles-ci sont souvent consécutives à une gomme; en tout cas, elles ne sont pas entourées de points jaunes, et ne s'accompagnent d'aucun phénomène douloureux.

Le traitement local consiste en attouchements des ulcérations avec du phénol sulfo-riciné à 40 pour 100 ou avec de l'acide lactique à 10 pour 100.

Tuberculose des amygdales et du pharynx. — Dieulafoy a montré que, dans certains cas, la tuberculose évolue sous le masque d'une simple hypertrophie des amygdale* ou de végétations adénoïdes (tuberculose larvée des trois amygdales). Il s'agit là de lésions torpides, mais qui sont assez souvent l'origine d'adénopathies tuberculeuses, et, ultérieurement, de tuberculose pulmonaire. Toutefois il ne faudrait pas exagérer la fréquence de cette tuberculose larvée du pharynx : ainsi l'inoculation de végétations adénoïdes ne luberculise qu'assez rarement le cobaye (Nobécourt et Tixier).

L'angine tuberculeuse proprement dite peut être aiguë ou chronique.

I" Angine tuberculeuse aiguë {tuberculose mil ia ire aiguë pharyngolaryngée). — Gelle-ci esl bien connue surtout grâce aux descriptions d'Isamberl H de Barth. Klle accompagne la tuberculose pulmonaire à marche aiguë, qu'il s'agisse de granulie <>u de phtisie ulcéreuse galopante.

Les douleurs acquièrent rapidement une intensité excessive : dysphagie atroce, empêchant même la déglutition «le la salive, et conduisant le malade à l'inanition; salivation continue, douleurs d'oreilles. A l'examen, <>n \<>il tout le pharynx couvert d'un semis de granulations jaunes, qui bientôt s'ulcèrent : alors la muqueuse a un aspect gris sale; la luette el l<is piliers

Pharynx (Tuberculose). 582

du voile sonl tuméfiés; les amygdales présentent de larges ulcérations. Les lésions s'étendent toujours au larynx, H souvent à la base de la langue. La mort est fatale, el survient en i ou 5 semaines.

Le traitement est nul : on ne peut que chercher à calmer les douleurs par l'emploi de collutoires cocaïnés et par l'usage de la morphine.

LJ0 Angine tuberculeuse chronique. — Les ulcérations phan Dgées résultent très souvent de l'extension de lésions de l'épiglotte et «le la base de la langue. On voit, à la partie postérieure <lu pharynx, aux amygdales, ou sur la luette, des ulcérations anfractueuses, à fond végétant : « ("est, écrit Roque, la forme végétante, où chaque amygdale, palatine, pharyngée ou linguale, se recouvre de saillies polypiformes et devient une véritable tumeur uberculeuse. Ces cavités ulcéreuses, dessinant les anciens follicules, arrivent à se rejoindre parce que la muqueuse intermédiaire se mortifie et se nécrose, et, à ce stade ultime, loul le fond de la gorge n'est plus qu'une vaste surface inégale, grisâtre, recouverte d'une nappe de pus épais, visqueux, avec des lambeaux de muqueuse mortifiée et de débris alimentaires. »

Les ganglions rétro-pharyngiens, cervicaux, sous-maxillaires, carotidiens, sont engorgés. Les symptômes fonctionnels (dysphagie, douleurs d'oreilles, salivation), nuls au début, finissent par acquérir une grande intensité.

L'évolution- des lésions est très lente, et, si la tuberculose pulmonaire coexistante n'entraîne pas la mort, les ulcérations mettent souvent plus d'une année à se constituer.

Les ulcérations tuberculeuses du pharynx peuvent être confondues avec la syphilis ulcéreuse ; en ce dernier cas, les ulcérations deviennent plus profondes et peuvent provoquer la nécrose des os du crâne; elles ne sont pas entourées d'une couronne de points jaunes; il n'y a pas d'adénopathie ni de douleur.

Au point de vue thérapeutique, on peut, au début, se trouver bien de l'emploi des eaux d'Uriage ou d'Allevard, des inhalations sulfureuses. Les ulcérations doivent être touchées avec de la teinture d'iode, ou même avec du phénol sulfo-riciné ou une solution d'acide lactique (mais l'emploi de ces dernières substances est très douloureux).

Lupus bucco-pharyngé. — Le lupus bucco-pharyngé est presque toujours consécutif à un lupus de la face (V. Lupus). Le voile du palais, les amygdales, la paroi postérieure du pharynx prennent d'abord une couleur lie de vin: puis se forme une plaque jaunâtre qui s'ulcère peu à peu. L'ulcération, qui, au palais, n'atleint guère que le voile et respecte la voûte osseuse, finit par détruire la luelte et les piliers. Les joues et les lèvres ne sont envahies que plus tard. La marche est très lente; il n'y a pas de douleurs; et les symptômes fonctionnels sont surtout d'ordre mécanique (nasonnement, rejet des liquides par le nez, en cas de destruction du voile du palais).

Le lupus peut être confondu surtout avec la syphilis tertiaire; mais il a des contours moins nets, el respecte les os (V. Luins).

Le traitement consiste surtout dans le traitement général de la tuberculose : localement, on peut pratiquer des attouchements à l'acide lactique ou au phénol sulfo-riciné. Quelquefois, on peut faire des scarifications suivies d'attouchements à la glycérine iodée ou au naphtol camphré.