GRENET

585 Pharynx et amygdale (Tumeurs malignes).

PHARYNX ET AMYGDALE (TUMEURS MALIGNES). — On rencontre, dans le pharynx, trois variétés de tumeurs malignes qui diffèrent, non seulement par leur nature histologique, mais aussi par leurs caractères cliniques : ce sont le lymphadénome^ le sarcome et Y épithéliome.

A) Lymphadénome de l'amygdale. — L'intérêt chirurgical de cette tumeur est nul, car la localisation amygdalienne n'est qu'une des manifestations du lymphadénome : les ganglions, la rate, s'ils n'étaient déjà envahis avant les amygdales, ne restent pas longtemps indemnes, et aucune intervention ne saurait être légitimement tentée.

Le diagnostic présente peu de difficultés, même lorsque l'amygdale est la première localisation du lymphadénome : la bilatéralité de la lésion, l'accroissement extrêmement rapide des amygdales, qui forment bientôt deux tumeurs énormes, bosselées et violacées, obstruant mécaniquement le pharynx et gênant la déglutition et la respiration, tout cela constitue un ensemble clinique qui n'existe dans aucune autre affection.

Le lymphadénome de l'amygdale est, je l'ai dit, au-dessus des moyens de la chirurgie; son traitement médical par l'arsenic aurait donné quelques améliorations passagères.

B) Sarcome de l'amygdale. — C'est une tumeur qui n'est pas exceptionnelle, surtout chez les sujets jeunes; elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. La tumeur diffuse bientôt au delà de l'amygdale, dans laquelle elle a pris naissance, elle envahit les régions voisines et les ganglions; elle peut même se généraliser. Toutes les variétés histologïques du sarcome peuvent se rencontrer à l'amygdale; le sarcome globocellulaire semble le plus fréquent.

Symptômes. — On croirait d'abord à une simple hypertrophie amygdalienne évoluant sans douleur; mais la lésion est unilatérale et la tumeur fait des progrès rapides : elle ne larde pas à remplir le pharynx de ses bosselures rougeâtres, molles, parfois ulcérées et saignantes. Les troubles fonctionnels sont surtout mécaniques : dysphagie très marquée, puis dyspnée ; il n'y a que peu ou pas de douleurs. Puis les ganglions cervicaux augmentent de volume, la cachexie apparaît et la mort survient, en moyenne, 7 mois après le début de l'affection (Honsell).

Ces caractères sont, comme on va le voir, bien différents de ceux du cancer épithéliome) ; la bilatéralité du lymphadénome empêchera de le confondre avec le sarcome.

Traitement. — On voit rarement les malades assez lot pour qu'une intervention ail quelque chance d'être complète ; dès que les ganglions sont envahis, toute opération devient illusoire cl. en somme, on n'a publié qu'un petit nombre de cas traités chirurgicalemenl . Les interventions applicables dans les cas de <•<• genre sont les mêmes que dans le cancer du pharynx; elles sonl complexes, difficiles cl graves. Les résultats sonl franchement mauvais comme dans toutes les tumeurs malignes du pharynx : la mortalité Immédiate peni être évaluée à environ un tiers des cas, cl la récidive rapide esl la règle..

G) Upithéliome. - Le cancer primitif du pharynx, le seul qui soil envisagé ici, est toujours un épithéliome pavimenteux, ayant pour point *\r dépari la muqueuse.

Pharynx et amygdale (Tumeurs malignes). 584

Étiologie. Bien < j 1 1 1* certainement moins fréquent que les cancers <l<'s lèvres ou de la langue, le cancer du pharynx n'es! pas 1res rare. Il s'observe surtout chez 1rs individus d'un certain âge : exceptionnel avant 35 ans, il rsi surtoul fréquent de 10 à 60 ans: les neuf dixièmes des <-;i> se rencontrent chez L'homme (KrÔnlein, Honsell).

Les causes du développement de ce cancer sonl inconnues. L'influence du Labac, admise par KrÔnlein, n'esl pas démontrée et la leucoplasie, rare au pharynx, n'est pas ici un facteur étiologique capital comme dans les cancers de la cavité buccale.

Lésions. — 11 faut distinguer, d'après le siège de la tumeur, trois variétés de cancer du pharynx, correspondant aux trois régions anatomiques de ce! organe (KrÔnlein); leur fréquence est loin d'être égale. Ce sont les cancer» supérieurs ou naso-pharyngiens, les cancers moyens ou bucco-pharyngiens et les cancers inférieurs ou laryngo-p/taryngiens.

Les premiers sont fort rares (4 sur 105 cas, d'après les statistiques de KrÔnlein et de Czerny); ils sont presque toujours inopérables et offrent, par conséquent, peu d'intérêt pratique.

Le cancer bucco-pharyngien est le plus fréquent de tous (55 sur 105); dans les deux tiers des cas il débute au niveau de l'amygdale, souvent aussi vers le sillon amygdalo-glosse. Puis le néoplasme s'étend et envahit les parties voisines; on a vu l'inoculation secondaire, par contact, de l'amygdale saine, d'où la coexistence de deux foyers néoplasiques distincts (KrÔnlein).

Le cancer naso-pharyngien (44 sur 105) occupe, le plus souvent, la région antérieure du pharynx, au niveau des gouttières pharyngo-laryngées ; il peut, de là, envahir l'épiglotte et l'orifice supérieur du larynx, se confondant avec le cancer extrinsèque du larynx, ou les piliers du voile et la paroi latérale du pharynx. On observe aussi, mais plus rarement, un cancer à siège tout à fait inférieur, rétro-laryngien, qui ressemble déjà au cancer de l'œsophage et tend à devenir circulaire.

V envahissement ganglionnaire (ganglions de la fosse ptérygoïdienne dans le cancer naso-pharyngien; ganglions rétro-maxillaires et carotidiens dans les cancers moyens et inférieurs) est précoce et fréquent, tandis que la généralisation viscérale est tout à fait exceptionnelle dans le cancer du pharynx.

Symptômes. — Les premières manifestations du cancer du pharynx sont assez variables, suivant le siège du néoplasme.

La symptomatologie des cancers naso-pharyngiens est surtout nasale : obstruction nasale unilatérale complète, épistaxis abondantes et répétées, troubles de l'audition, céphalalgie persistante et rebelle.

Les cancers bucco-pharyngiens sont habituellement douloureux dès le début; les douleurs, spontanées ou provoquées par les tentatives de déglutition, sont parfois atroces et irradient fréquemment vers l'oreille, comme dans le cancer de la langue (otalgie). Contrairement à ce qu'on voit dans le sarcome, c'est à la douleur, bien plus qu'à la gêne mécanique, qu'il faut attribuer la dysphagic qui existe dès le début et va en s'aggravant.

La dysphagie existe également dans les cancer* laryngo-pharyngiens, surtout lorsque la tumeur est bas située et circulaire. Il s'y ajoute souvent

585 Pharynx et amygdale (Tumeurs malignes).

des troubles respiratoires plus ou moins graves : toux, dyspnée progressive, accès de suffocation menaçante.

Il existe enfin une forme latente du cancer du pharynx, dans laquelle la tumeur primitive, peu volumineuse, dissimulée dans un repli de l'arrièregorge, ne se manifestant par aucun trouble fonctionnel sérieux, demeure longtemps inaperçue; elle affecte les ganglions avant d'avoir été reconnue, et la première manifestation apparente du mal est une tumeur rétro-maxillaire dure, à accroissement progressif. Si l'on ne fait un examen attentif et complet du pharynx, on croira à une tumeur maligne primitive des ganglions.

Plus tard, lorsque la tumeur s'est développée, tous les signes fonctionnels que je viens d'énumérer sont réunis : les plus caractéristiques et les plus graves sont les douleurs, la dysphagie qui finit par devenir complète et amener l'inanition, la fétidité de la bouche, l'écoulement continuel de salive, parfois les hémorragies provenant du néoplasme ulcéré.

Vexamen local sera fait par l'inspection directe (cancers de la partie moyenne), le laryngoscope (cancers inférieurs), la rhinoscopie postérieure (cancers naso-pharyngiens), et surtout par le toucher qui, applicable dans tous les cas, révèle le caractère le plus important de l'épithélioma, sa dureté. On trouve soit une ulcération irrégulière et rongeante, saignant au contact, dont les bords épais et la base infiltrée présentent une dureté ligneuse, soit un champignon aplati, occupant la place de l'amygdale, formé de bourgeons friables, végétants, ulcérés.

La palpation du cou révèle l'engorgement des ganglions, tantôt petits et durs, tantôt gros, douloureux et d'aspect inflammatoire, comme dans le cancer de la langue.

Pronostic. — L'évolution est fatale et rapide : la cachexie ne tarde pas à survenir et l'inanition, l'asphyxie laryngée ou, plus souvent, une pneumonie septique emportent le malade, moins de 10 mois après le début de l'affection. Le traitement chirurgical n'a pas, jusqu'à présent, amélioré sensiblement ce pronostic.

Diagnostic. — Si l'on se base uniquement sur les troubles fonctionnels (douleur, otalgie, dysphagie, dyspnée) ou sur l'apparition de la tumeur ganglionnaire, si l'on néglige de faire un examen complet du pharynx, 1rs erreurs les plus graves sont possibles : otite, adénite tuberculeuse, tumeur ganglionnaire primitive, etc.

11 suffit de regarder et surtout de loucher pour reconnaître la tumeur ulcérée, el le diagnostic esl généralement facile, si l'on constate l'induration, la friabilité, les hémorragies fréquentes du cancer. L'ulcération tuberculeuse esl assez rare au pharynx; elle s'accompagne souvenl de Localisations semblables dans la bouche et s'observe habituellement, mais non toujours, chez des phtisiques avérés; ses caractères objectifs sonl différents de ceux du cancer : absence d'induration, fond caséeux, bords minces, semis de grains jaunes au voisinage. Le chancre de l'amygdale a élé L'objet d'une description spéciale à laquelle je renvoie; l<*s caractères spéciaux de l'adénopathie, la cicatrisation du chancre H L'apparition de la roséole viendront bientol lever tous les doutes. L'ulcération syphilitique tertiaire (gomme

Phénacétine. 586

ulcérée) esl assez rare au pharynx; la perte <l<- substance, à bords plus régulièrement arrondis et à Tond bourbillonneux, ne repose jms sur une tumeur dure el infiltrée, comme le cancer; elle esl indolente et les ganglions sonl normaux [V, Pharynx (Syphilis)]. - J'ai dit plus haut quels caractères distinguaient du cancer les autres tumeurs ma lignes du pharynx, le lymphadénome, toujours bilatéral et bientôl accompagné de tumeurs ganglionnaires et splénique, le sarcome, |>lus volumineux, plus exubéranl el moins douloureux que le cancer.

Traitement. — A) Traitement radical. - La seule thérapeutique qui puisse prétendre guérir radicalement le cancer du pharynx esl Vablation très large de la tumeur et des ganglions; celle ablation n'est pas toujours possible et, au moment où les malades viennent se montrer, un tiers au moins, parmi eux, peut-être même plus, sont inopérables (Krônlein, Czerny).

L'ablation de la tumeur par les voies naturelles est toujours insuffisante, si précoce que soit l'opération; il est donc indispensable de se donner beaucoup de jour en se créant un accès artificiel vers les ganglions, puis vers la tumeur par une pharyngotomie. Les procédés sont nombreux el répondent à des indications différentes : on basera son choix sur le siège du cancer. Les cancers bucco-pi 'laryngiens (partie supérieure et moyenne du pharynx, amygdale) ne peuvent être largement abordés qu'au prix d'une résection, totale ou partielle, temporaire ou définitive, du maxillaire inférieur (région de l'angle et de la branche montante). Les cancers laryngopharyngiens (portion inférieure) sont accessibles sans résection osseuse, soit par une pharyngotomie latérale, soit par une pharyngotomie antérieure médiane, que l'on peut faire, suivant les cas, sus-hyoïdienne, sous-hyoïdienne ou tr ans-hyoïdienne (avec ostéotomie de l'os hyoïde).

Ces interventions sont graves : le choc, l'hémorragie secondaire et surtout la pneumonie de déglutition emportent, dans les premiers jours, un grand nombre d'opérés; en additionnant les relevés de Krônlein, Czerny et Vallas, on trouve 28 morts sur 81 interventions; l'ablation des cancers du pharynx moyen semble un peu moins grave que celle des cancers laryngopharyngiens (Krônlein). Les résultais éloignés sont plus désastreux encore; ils sont si décourageants que beaucoup de chirurgiens renoncent à tenter la cure radicale du cancer du pharynx : des 29 opérés de Krônlein, 2 seulement sont restés quelques années guéris, et l'un deux a eu une récidive au bout de 7 ans ; tous les opérés de Czerny ont récidivé très rapidement ; le meilleur succès a été obtenu par Vallas, dont un des malades restait guéri au bout de 4 ans. La survie n'est guère plus longue chez les malades opérés que chez ceux qui ne l'ont pas été.

B) Traitement palliatif. — Il s'adressera à la douleur par les narcotiques (morphine) à haute dose, à la septicité de la bouche par des lavages et gargarismes répétés, à la dysphagie par l'alimentation à la sonde nasale, au besoin, par la gastroslomie; exceptionnellement on fera la trachéotomie pour asphyxie menaçante. eu. LENORMAXT.

PHÉNACÉTINE. — (Syn. : Acéto-phénétidine). Dérivé du para-amidophénol : cristallise en lamelles brillantes, incolores: peu soluble dans l'eau.

Phimosis et Paraphimosis.

Cet antitl ter inique analgésique, un peu moins toxique que l'acétanilide, se donne en cachets, à doses réfractées (1 ou 2 gr., par jour en moyenne), seul ou associé à d'autres médicaments. [V. Analgésique (Médication), Fièvre typhoïde, Rhumatisme aigu, Migraines, Névralgie, Tabès, Insomnie)].

Cachets.

Cachets.

Phénacétine

Antipyrine

Sulfate de quinine. . .

Pour un cachet n° 5; 1 à 5 par jour

0 gr. 50

Sa 0 gr. 25

Phénacétine 4 grammes.

Caféine 40 centigr.

Pour dix cachets; 1 à 5 par jour.

PHÉNOL. — En dehors de ses applications à la chirurgie et à l'hygiène (V. Asepsie, Désinfection), l'acide phénique reconnaît de nombreux usages comme topique analgésique, décongestionnant et désinfectant.

Mixture.

Phénol cristallisé. .

Menthol

Cocaïne aa X gramme.

Huile de vaseline. . . ' Pour toucher, avec un pinceau, les ulcérations douloureuses de mauvaise nature.

Mixture.

Acide tartrique 1 gramme.

Acide phénique .... 5 grammes.

Alcool à 90° 10

Huile d'amandes douces 15

Camphre '20

(Pour hadigeonnages de la gorge dans les angines pseudo-membraneuses).

Gargarisme

Phénol absolu

Alun calciné ... 4 à

Sirop de mûres. . . .

Décoction de feuilles de coca et de feuilles de ronces

1 gramme.

6 grammes.

Lotions.

Phénol cristallisé. . . 25 grammes. Glycérine neutre pure. 100

Eau distillée 40 —

Essence de thym pour

aromatiser Q. S.

1 à 4 cuillerées à soupe dans un verre d'infusion chaude de capitules de camomille, pour lotions (prurit).

Pommade.

Phénol cristallisé ... 1 gramme.

Sulfate de morphine. . 60 centigr.

Acide borique. . . 4 à 8 grammes.

Vaseline pure 60 —

Légère couche sur la région malade (prurit vulvaire).

So lu t ion ana Igés ique.

Phénol absolu. 50 cent, à 1 gramme.

Glycérine neutre anglaise 10 grammes.

Toutes les 4 heures, verser dans le conduit auditif X gouttes de celte solution tiède (otite moyenne calarrhale aiguë).

Pour l'intoxication par l'acide phénique (V. Poisons corrosifs). E. F.

PHIMOSIS ET PARAPHIMOSIS. Le phimosis est une malformation du

prépuce qui, par son étroitesse, ne peut être ramoné derrière la couronne du gland.

Il est congénital ou acquis.

I. Phimosis congénital. — Presque tous les enfants ont, à la naissance, un léger degré <le phimosis qui disparaît avec l'Age [Y. \<>i \ i:\i-nk (Pathologie) .

Le phimosis es! <lil complet Lorsque le prépuce recouvre entièrement le gland; incomplet lorsqu'on peut découvrir le méal urinaire el nue partie < 1 1 1 gland.

Suivant la Longueur du prépuce, on distingue le phimosis court el le phimosis long ou exubérant : dans ce dernier cas, le prépuce se prolonge au delà du gland comme une trompe d'éléphant.

Phimosis et Paraphimosis.

,NX

Entre le prépuce ei le gland il existe des adhérences généralement faciles à détruire, mais qui, avec l'âge, peuvent devenir définitives. Le frein es! presque toujours trop courl el inséré trop près du méat.

Accidents. — On les distingue en accidents urinaires et inflammatoires et en accidents génitaux.

Fig. 257.— Le prépuce est maintenu légèrement tendu par deux pinres. Une pince longuette ïétreint, en avant du gland, parallèlement au sillon balano-préputial. — Le bistouri va sectionner le prépuce immédiatement en arrière de la pince (Monod et Vanverts).

A. Accidents urinaires et inflammatoires. — 1° Stagnation sous-préputiale de l'urine. — Due à une étroitesse extrême de l'ouverture préputiale qui peut être punctiforme. L'urine, avant de s'échapper par cette ouverture, s'accumule sous le prépuce qu'elle distend.

Fig. 25S. '. \pW" Fig. 259.

Fig. 258. — Le prépuce est réséqué; la muqueuse, qui se rétracte moins que la peau, est divisée

jusqu'au fond du cul-de-sac balano-préputial (Veau, in Précis de leclin. opérât.).

Fig. 259. — Ablation aux ciseaux des angles des lambeaux muqueux; les sections de la muqueuse et

de la peau seraient alors parallèles (Veau).

2° Calculs préputiaux. — Ils peuvent provenir de l'appareil urinaire ou se former sur place. Ils sont uniques ou multiples, et peuvent acquérir un volume relativement considérable.

5° Incontinence d'Urine. — L'importance de cette complication est capitale et, chez tout garçon atteint d'incontinence, il faut avoir soin d'examiner la verge. L'incontinence, en pareil cas, disparaît après la circoncision.

4° Balano-poslhite (v. c. m.). — C'est elle qui provoque les adhérences signalées plus haut.

Phimosis et Paraphimosis.

B. Accidents génitaux. — 1° Masturbation. — Le prurit dont la verge est le siège sollicite les enfants à se gratter et peut les amener à contracter des habitudes vicieuses, s'accompagnant parfois de pertes séminales nocturnes, de céphalée, etc.

2° Troubles de Vérection et du coït. — C'est d'abord une diminution des sensations agréables; ensuite la possibilité, pour un prépuce court surtout,

Fig. 280. Fig 261.

Fig. 260. — Réfection du frein dans le cas où celui-ci a été sectionné en même temps que le prépuce

(Félizet).

Fig. 261. — Section et réfection d'un frein trop court. La plaie est réunie longitudinalement.

de se déchirer au cours des manœuvres. Le gland peut même forcer, à un moment donné, son enveloppe et donner lieu à un paraphimosis (v. plus bas). Enfin, le phimosis peut être une cause de stérilité : l'éjaculation se fait sous le prépuce et le sperme, qui en sort en bavant, n'ira pas sur le museau de tanche. II. Phimosis acquis. — Il faut éliminer d'emblée le faux phimosis qui tient non pas à une étroitcsse du prépuce, mais à un développement exa-

Fig. 262 el 26.". — Circoncision dans le paraphimosis d'après Brulanl Tracé des incisions. Lambeau excisé. Opération terminée.

géré du gland enflammé. Le phimosis vrai reconnatl trois ordres de causes :

1° La balano-posthite.

2° Les accidents vénériens, el principalement 1rs chancres mon cl syphilitique, par la balano-posthite donl ils s'accompagnent. La rétention des élé ments -<'|>Im|uc-, dans cette cavité à peu prés <•!<>><'. peul donner lieu à des

Phimosis et Paraphimosis. 590

accidents redoutables d'hémorragie, de phagédénisme, de gangrène, etc.

Ces mêmes chancres peuvent, par leur cicatrisation, et Lorsqu'ils siègenl Mille limbe, amener une coarctation du prépuce, d'où un phimosis cicatriciel.

3° L< diabète^ par la fermentation des urines sucrées el la balano-posthite consécutive. En présence d'un phimosis acquis, el en dehors «le toul accidenl vénérien, il faut toujours penser au diabète el examiner les urines.

Traitement. — Pour le phimosis congénital et le phimosis acquis devenu définitif, nous renvoyons au mot : Circoncision.

En cas de chancre sous-préputial, il faul, à la moindre menace, fendre le prépuce, quille à procéder plus lard à une circoncision secondaire. Sauf indication spéciale, il vaut mieux ne pas toucher au phimosis diabétique.

111. Paraphimosis. — Le paraphimosis est une complication du phimosis : le prépuce, porté en arrière du gland, ne peut plus être ramené en avant, d'où un étranglement de la partie antérieure de la verge.

Il s'observe chez les enfants, dans une manœuvre de masturbation ou de curiosité, chez l'adulte, dans un effort pendant le coït. Il peut également compliquer un phimosis accidentel s'accompagnant de balano-posthite.

Le gland est serré à sa base : cette constriction, qui laisse passer le sang des artères, mais qui s'oppose à la circulation veineuse, amène une tuméfaction énorme des parties, tuméfaction qui, à son tour, rend l'étranglement plus serré. Le prépuce, œdématié, forme trois bourrelets : deux situés sur la face dorsale, l'un en avant, l'autre en arrière du limbe; le troisième, en bas, au niveau du frein, formant un jabot très accusé.

Bientôt, les parties s'enflamment et Ton voit apparaître, sur les bourrelets, des phlyetènes et de petites plaques de sp/iacèle. La verge devient énorme et pend comme un battant de cloche, provoquant des douleurs vives et de la dysurie pouvant aller jusqu'à la rétention d'urine.

Le paraphimosis, abandonné à lui-même, aboutit à la réduction spontanée, par destruction de la bride, agent de l'étranglement : cette destruction se fait par un processus d'ulcération, rarement par de la gangrène.

Traitement. — Il faut tenter la réduction du paraphimosis lorsqu'on est appelé dans les premiers jours de l'étranglement : les tentatives seront précédées de bains locaux très chauds et de mouchetures qui décongestionneront les parties œdématiées. On saisit alors la verge entre l'index et le médius des deux mains, immédiatement derrière le gland et, avec les deux pouces, on appuie sur ce dernier, on le malaxe, on le repousse en arrière, pendant que les deux index, agissant en sens inverse, cherchent à faire franchir à l'agent de l'étranglement, c'est-à-dire au limbe préputial, la couronne du gland. Dès que cet obstacle est franchi, on sent un ressaut spécial; le prépuce, ramené sur le gland, reste en place et le paraphimosis est réduit. Ces manœuvres, qui ne réussissent pas toujours du premier coup, sont 1res douloureuses.

Aussi, pour peu que le sillon d'ulcération se soit dessiné sur le dos de l'organe, nous pensons que le mieux est, après anasthésie locale, de débrider le paraphimosis et de pratiquer, séance tenante, la circoncision.

KENDIRDJY.

501 Phlébites.

PHLÉBITES. — On désigne sous ce nom l'inflammation des veines.

Dans l'immense majorité des cas, la phlébite est due à l'infection des parois de la veine atteinte.

Tout foyer infectieux, toute plaie septique siégeant au voisinage d'une veine, peut engendrer la phlébite; c'est ainsi qu'on observe des phlébites à la suite des phlegmons de l'aisselle, du pli de l'aine, etc.; des phlébites des sinus crâniens et de la jugulaire interne au cours des otites, des masloïdites: des phlébites des veines faciales et ophtalmiques et des sinus caverneux, à la suite de furoncles ou d'anthrax de la face et du cou; des phlébites du bras à la suite d'une saignée malpropre; enfin, des phlébites à la suite des fractures ouvertes infectées, des plaies veineuses opératoires (opération d'hémorroïdes, de varices) ou accidentelles. Au cours des maladies infectieuses générales : septicémie, fièvre puerpérale, grippe, tuberculose, etc., on peut observer des phlébites qui sont tantôt dues à l'agent même de la maladie générale : phlébite à streptocoques, phlébite de la fièvre puerpérale, tantôt à des agents d'infection secondaire; dans la fièvre typhoïde, la phlébite est due en général, non au bacille d'Eberth, mais au slaphylococcus aureus ou albus.

A côté de ce groupe de phlébites infectieuses, on décrit encore les pldébites aseptiques, dans lesquelles on range les pldébites constitutionnelles (phlébite du rhumatisme chronique, de la goutte) et les phlébites toxiques, « thrombose marastique » des anciens, c'est-à-dire les œdèmes qui s'observent chez les cachectiques, les cancéreux, les tuberculeux avancés.

La phlébite purement aseptique paraît exister; on l'a observée à la suite d'une conlusion veineuse sans plaie ; la contusion trouble la nutrition de la paroi veineuse, de l'endoveine surtout; au niveau de la lésion, la fibrine se dépose, le thrombus se forme, la phlébite est constituée ; il est vraisemblable aussi que des substances toxiques (alcool, les toxines issues de la nutrition ou les toxines microbiennes), peuvent également léser la paroi veineuse, et provoquer la phlébite; mais, d'une façon générale, les phlébites amicrobiennes sont rares, et, pour la thrombose cachectique ou « marastique », les recherches récentes ont établi que la phlébite était due à la présence de micro-organismes, dont la porle d'entrée est au niveau des cavernes tuberculeuses ou des ulcérations du cancer.

En clinique, on distingue : une phlébite oblitérante et une phlébite suppurée. Dans la première, un caillot sanguin oblitère la lumière de la veine: on appelle thrombose le phénomène do la coagulation. C'est dans les formes atténuées <>u moyennes de la phlébite qu'on observe cette variélé oblitérante; lorsque l'infection es! très virulente, le thrombus manque ou il s'effrite dès qu'il esl formé, les phénomènes généraux prédominent, c'est la phlébite suppurée. Mais, dans l'une ou l'autre forme, le processus pathologique est le mémo. La lésion primordiale, c'est Valtération de Vendo veine. ('.clic lésion primiiivcn un siège d'élection : la face concave d'une valvule veineuse, le nid valvulaire: ;m niveau de la lésion, la fibrine se précipite, le sang veineux se coagule. Ce caillot primitif, « caillol autochtone de Virrliow i, caractérisé |>;ir son adhérence ;'» la paroi el par sa disposition en couches stratifiées alternativement blanches (fibrine) el rouges (globules

Phlébites. 592

rouges , oblitère plus ou moins lu lumière du vaisseau, selon que la veine es! étroite <>:i grosse.

La circulation se trouve dès lors gênée, ralentie, et, à La faveur de ce ralentissement, se forme, à l'extrémité libre du caillol primitif, un caillot secondaire homogène, rouge, caillot par stase, caillot long qui s'étend au loin el qui esl le facteur principal <lc l'oblitération veineuse.

Bientôt Vendoveine bourgeonne, les cellules endothéliales prolifèrent, des néocapillaires pénètrent le caillot, qui devient ainsi très adhérent à la paroi; on dit que « le caillot s'organise ». Celte organisation, qui aboutit à l'oblitération définitive de la veine, est plus prononcée au niveau du caillot primitif; le caillot secondaire, surtout à son extrémité centrale, veste longtemps mou. De là le danger de Y embolie; la circulation collatérale peut, en effet, détacher des fragments de caillot — des embolies — qui, lancées dans la circulation, finissent par s'arrêter au niveau d'une des branches de l'artère pulmonaire, quelquefois au niveau du tronc même.

Quelquefois le caillot, après un stade d'organisation, dégénère, se liquéfie, suppure; la phlébite adhésive est devenue suppurée. Enfin, le caillol manque dans les formes h y per toxiques ; la phlébite est infectante d'emblée.

Symptômes. — Nous avons surtout en vue la phlébite des membres inférieurs; les phlébites des sinus, des veines du cou, des corps caverneux, les phlébites hémorroïdaires seront étudiées avec la pathologie des organes respectifs.

Le type clinique le plus fréquent, c'est la phlébite adhésive, dite aussi phlegmatia alba dolens) la phlébite des accouchées, phlébite de la fièvre puerpérale atténuée (v. c. m.). Après une période fébrile avec ascension thermique très légère, et qu'il faut savoir dépister chez les accouchées, la phlébite se révèle du 7e au 12e jour après l'accouchement par la triade symptomatique : la chaleur, la douleur, Y œdème. L'élévation de température du membre est le premier symptôme perceptible (Pinard). - La douleurs, comme siège le point initial où se forme le thrombus, pli de l'aine, creux poplité, mollet. De ce point initial, elle irradie fréquemment dans toute l'étendue du membre et prend parfois un caractère nettement névralgique.

Vœdème est blanc, lisse, résistant au doigt, .d'où la difficulté d'imprimer un godet sous la pression du doigt; il débute au point de la coagulation primitive : à l'aine, pour la phlegmatia alba dolens puerpérale, et de là il s'étend progressivement en bas pour envahir tout le membre inférieur. Dans la phlébite variqueuse, l'œdème débute au mollet et progresse, au contraire, vers la racine du membre. Chez les cachectiques, c'est aux malléoles que débute l'œdème. Si la phlébite est superficielle — phlébite de la saphène, par exemple, — la palpation fait percevoir un cordon dur et douloureux; l'exploration est moins nette lors des phlébites profondes, ou si la périphlébite a masqué le contour de la veine thrombosée.

A côté de cette triade symptomatique, on observe encore : une impotence fonctionnelle du membre, qui est précoce, el peut survivre à l'œdème; riiydarthrosc de l'articulation la plus proche du caillot — du genou ordi-

595 Phlébites.

nairemenl — enfin, des lésions nerveuses ou trophiques (atrophie musculaire, phlyctènes, pied bot phlébitique, etc.).

La lerminaison la plus habituelle de la phlegmatia est la résolution; mais cette résolution est très lente; elle demande plusieurs semaines ou plusieurs mois; elle est, en outre, souvent interrompue par des retours de l'œdème, des fourmillements, des crampes douloureuses.

La résolution peut manquer, la veine reste définitivement oblitérée, l'œdème devient chronique, dure des années, et le membre prend alors l'aspect éléphantiasique.

Des complications de la phlébite, Y embolie pulmonaire est la plus grave: elle survient, en général, tardivement, quand l'œdème a déjà disparu, mais elle peut se montrer avant qu'aucun symptôme ait pu faire soupçonner l'existence d'une phlébite.

Dans un cas ou dans l'autre, le malade est pris subitement d'un accès de suffocation, et la mort peut survenir en quelques instants si le caillot a obstrué brusquement le tronc ou une branche principale de l'artère pulmonaire.

Si la branche obstruée est petite, le tableau est celui de l'apoplexie pulmonaire de moyenne intensité : point de côté violent et brusque, dyspnée, crachats rouges, matité et souffle tubaire dans le territoire pulmonaire correspondant.

Phlébite suppurée. — Le caillot de la phlébite adhésive peut suppurer; de la phlegmatia on passe à la phlébite infectante; le plus souvent, la phlébite est infectante d'emblée. Tel est le cas pour certaines phlébites perpuér aies; le tableau est alors celui d'une pyohémie avec frissons répétés, sueurs abondantes, dyspnée, délire, hyperthermie, complications viscérales graves, broncho-pneumonie, hépatite avec ictère, etc., et le pronostic est alors extrêmement grave.

Comme on le voit, le pronostic de phlébite est sérieux; la phlébite adhésive expose à l'embolie pulmonaire; le danger des formes suppuratives est la pénétration, dans la circulation générale, de produits sep tiques. Lutin, toute phlébite crée souvent, en dehors de toute complication grave, une gêne fonctionnelle définitive du membre atteint.

Traitement. — Le traitement de la phlébite consiste, avant tout, dans le repos absolu et prolongé; le membre malade sera enveloppé d'ouate, légèrement surélevé et maintenu dans une gouttière pendant un temps variable; l' immobilisation ne sera supprimée que lorsqu'on aura constaté: une absence absolue d'élévation thermique pendant environ un a/ois, une indolence complète des veines à la palpation. une décroissance progressive de Vœdème. La mobilisation sera faite d'une façon très prudente ; elle sera lentement progressive; si l'on n'observait pas cette prudence, on aurait à redouter Y embolie; et encore est-elle possible malgré le traitement le plus prudent, puisqu'on l'a vue se produire plus de trois mois après le début de la phlébite.

La phlébite laisse à sa suite de l'œdème, des atrophies musculaires, des raideurs articulaires, des rétractions tendineuses; le massage, fait avec beaucoup de douceur, les douches tièdes. certaines eaux thermales, comme

N"- P. If. C. - vi 58

Phlegmatia alba dolens. Phlébite puerpérale. 594

les eaux Lièdes de Plombières, ai déni puissammenl au rélablissemenl de la circulation ei des fonctions du membre.

Lorsque le malade commencera ;'i se lever, H \ aura avantage à faire une légère compression du membre à L'aide de bandes de Velpeau. La chirurgie intervienl utilemenl dans certains cas spéciaux; dans les phlébites variqueuses, il peul être indiqué d'extirper le paquel variqueux enflammé, après avoir mis des ligatures (V. Varices); <l;ins les phlébites suppurées avec foyers purulents, il faut, en dehors du traitemenl général, se hâter d'ouvrir cl de désinfecter ces foyers; on <loil à ces interventions hâtives nombre de guérisons de phlébites graves <ln sinus latéral ayant compliqué une otite.