A. SCHWARTZ

PHLÉBITE DES SINUS CRANIENS. — V. Sinus CRANIENS.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. PHLÉBITE PUERPÉRALE — C'est une endophiébite microbienne accompagnée de formation de caillots (Widal), s'étendanl plus ou moins loin dans l'arbre veineux. Le plus souvent, celle phlébite esl propagée de l'utérus dans les veines qui en émanent, jusque dans l'une ou quelquefois dans les deux veines fémorales. D'autres fois, une prolifération microbienne crée un territoire d'endophlébile dans un viscère, loin de l'utérus (Widal). L'embolie produite par un fragment de caillot se produit d'autant plus facilement que la phlébite est plus récente.

On comprend que cette phlébite par propagation mette un certain temps (généralement deux à trois semaines) à devenir appareille ce qui ne se produit qu'au moment où les troubles consécutifs à l'obturation veineuse se manifestent sur les membres inférieurs, ou, exceptionnellement, soit sur les membres supérieurs, soit sur différents territoires veineux. Il y a donc une phase de l'évolulion de la phlébite puerpérale, où celle-ci est cachée dans la profondeur du bassin, limitée pour un certain temps aux veines pelviennes. C'est cette phase qui mérite d'être dénommée phlébite pelvienne, plutôt que phlébite utérine, appellation vague et mal déterminée, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique.

Existe-t-il réellement une « Ihrombo-phlébite alonique ou aseptique déveines du bassin » (Bumm), caractérisée par l'absence de température, mais s'accompagnant d'une accélération progressive « en échelon » du pouls (pouls de Ma hier), en proportion avec le nombre et l'importance des obstrue lions veineuses (Vaney)? Il semble difficile de conclure cliniquement, d'une façon ferme, de l'absence constatée d'élévation de température, à l'absence réelle de poussées fébriles, — d'autre pari, au poinl de vue anatomopathologique, la non-constatation d'éléments microbiens dans le sang ou dans le caillot, ne suffit pas à démontrer qu'ils ne sont pas infectés. Néanmoins il est connu que certaines substances favorisent la coagulation du sang (chlorure de calcium, gélatine), d'autres (citron, acide citrique) la retardent. Chanlemesse a vu chez ses typhiques, la phlébite frapper de préférence les malades hémorragiques traités au chlorure de calcium et à la gélatine, el épargner ceux qui étaient soumis systématiquement à l'action du citron. Pour répondre à ces indications, dans la thérapeutique des suites de couches, on défendra la gélatine dans les entremets ainsi que les gelées de viande.

595 Phlegmatia alba dolens. Phlébite puerpérale.

Symptômes. — Le début a lieu le plus souvent vers la fin de la 2e semaine ou dans le cours de la 3e semaine après l'accouchement, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard. C'est souvent une petite embolie pulmonaire qui marque le début de la phlegmatia alba dolens, par l'apparition d'un point de côté thoracique, quelques jours avant que se montre la phlébite (Pinard). Ce point de côté, accompagné parfois de crachats hémoptoïques et de dyspnée, donne lieu à des phénomènes sthétoscopiques très variables et très changeants.

Les signes locaux sont : l'apparition tantôt d'une douleur, plus ou moins vive, dans le mollet ou sur le trajet des veines du membre inférieur, tantôt d'un simple engourdissement, accompagné d'une impotence presque complète. Bientôt apparaît un gonflement plus ou moins marqué, à marche ascendante le plus souvent; ce gonflement peut être à peine apparenl au début, mais il est accompagné, d'une façon presque constante, d' hydarthrose du genou. Dans toutes les descriptions classiques de la phlegmatia, il est question de cordons veineux durs et douloureux, qu'on ne voit plus aujourd'hui et que, du reste, il est dangereux de rechercher. — A côté de ces différents symptômes, il en est un, sur lequel Pinard insiste beaucoup dans son enseignement, c'est l'élévation de la température locale. Ce signe ne fait jamais défaut; il apparaît d'une façon très précoce et reste des années sur le membre atteint de phlébite, il doit être recherché dès qu'on découvre la femme, sinon, il serait difficile à percevoir. Cette élévation de la température locale, mesurée avec des thermomètres spéciaux, présenterai! toujours, d'après Deleslre, un degré de différence ou plus, avec l'autre membre inférieur. En pratique, il suffit d'explorer la surface des membres du dos de la main pour percevoir une différence de température, même légère.

Ce tableau symptoma tique diffère du tableau classique fait dans la période préantiseptique, où le gonflement blanc et douloureux (phlegmatia alba dolens), les cordons veineux indurés et sensibles marquaient les premières étapes de la suppuration veineuse. Cette phlébite ne s'observe plus aujourd'hui; mais la phlébite actuelle, sous ses apparences tranquilles, n'en reste pas moins très menaçante par les dangers d'embolie.

Des signes généraux accompagnent ou précèdent l'apparition des signes locaux. On a justement insisté sur la constance d'un mouvement fébrile parfois très léger dans les premiers jours des suites de couches. Il n'est pas rare de voir une phlébite se déclarer chez des femmes n'ayant même pas atteint jusque-là une température de 37°,5. Mais souvent, dans ces cas, des élévations de température, même très légères, oui clé constatées dans les premiers jours. El est, au contraire, presque constant de constater une accélération du pouls, qui est au-dessus de 80, aux environs de Km» pulsations, d'une façon permanente, bien avant l'apparition de la phlébite, cl celle fréquence persiste 1res longtemps au cours de l'évolution de la maladie. De telle sorte qu'il convient d'être en méfiance quand il y a de l'accélération du pouls, avec ou sans élévation de température, on peut dans ces en- soupçonner la phlébite, ci, dans le doute, imposer la défense de s'asseoir dans le lit.

In mouvement fébrile plus ou moins marqué accompagne généralement

Phlegmatia alba dolens. Phlébite puerpérale. 596

chaque poussée de phlébite, laquelle peul envahir un membre inférieur, puis l'autre, se montrer sur les membres supérieurs; el siéger dans des cas très exceptionnels, sur d'autres veines. En dehors de la période douloureuse el des poussées fébriles, la femme est, le plus souvent, assez bien disposée, elle a bon appétit et peut continuer à allaiter.

L'affection évolue, le plus ordinairement, en un mois; les douleur- s'alté Quent, le gonflement diminue, el lorsqu'on permel la mobilisation, il ne rôle, si l'immobilisation n'a pas été d'une longueur exagérée, que les conséquences de celle immobilisation, c'est-à-dire l'atrophie musculaire, des raideurs articulaires, des fourmillements el du gonflement, lors des premières levées.

L'embolie est à redouter, principalement au début de l'affection, lorsque la phlébite ne s'est pas encore propagée aux veines des membres, alors qu'elle est cachée autour de l'utérus ou dans les veines du bassin. A ce moment la malade n'est pas encore immobilisée. Cette embolie est malheureusement quelquefois mortelle. Elle survient brusquement à propos d'un mouvement, lors de la première levée, ou même au moment où la femme s'asseoit dans son lit.

11 y a donc un intérêt à connaître ou même à soupçonner la phlébite dans la période où elle n'est encore que phlébite pelvienne, afin d'éviter les redoutables embolies de cette période.

Les signes de cette phlébite pelvienne ont été peu décrits, et il arrive souvent qu'on ne les retrouve que d'une façon rétrospective, dans la phase qui a précédé l'apparition de la phlébite des membres. On n'a constaté dans l'état local aucune particularité, si ce n'est une légère sensibilité abdominale, un peu diffuse dans la région d'une ou des deux cornes utérines. L'état général n'a souvent aussi présenté que de très faibles modifications, la lactation peut être restée parfaite, il y a souvent quelques troubles digestifs, une langue un peu sale, quelques petites élévations de température, entre 57°, 5 et 38°, quelquefois même celles-ci ont pu passer inaperçues, si le thermomètre n'a été placé que dans l'aisselle. Mais ce qui dans ces circonstances ne fait jamais défaut, c'est le signe constant de toutes les phlébites, c'est l'accélération du pouls, qui bat, en général, aux environs du 100. C'est dans les cas présentant ce cortège symptomatique, si peu accentué, que l'on voit se produire la brutale et terrifiante embolie qui tue en quelques instants la femme, soit lorsqu'elle se lève pour la première fois, soit lorsqu'elle fait un simple mouvement dans son lit pour s'asseoir ou prendre son enfant. D'autres fois, tout se borne à la petite embolie pulmonaire avec son point de côté prémonitoire de la phlébite des membres.

Diagnostic. — Le diagnostic est souvent hésitant au début, c'est plutôt au groupement des symptômes qu'à la valeur particulière de chacun d'eux, qu'il faut s'attacher à donner une signification.

L'impotence fonctionnelle, l'engourdissement d'un membre inférieur, sa lourdeur, quelques douleurs dans le mollet, un œdème parfois, très léger, l'hydarthrose du genou, l'élévation de la température locale, el l'accélération du pouls, constituent l'ensemble symptomatique qui doit imposer le diagnostic de la phlébite.

597 Phlegmatia alba dolens. Phlébite puerpérale.

Les varices du membre inférieur peuvent donner lieu à de l'élévation de température locale, à un peu de lourdeur et de gonflement, mais ne s'accompagnent pas d'accélération du pouls.

Il en est de même de l'hydarthrose du genou, ou des douleurs musculaires de nature rhumatismale.

Les poussées de périphlébite variqueuses sont très localisées, comme douleurs et comme troubles circulatoires; elles ne donnent lieu à aucune accélération du pouls, alors que l'état local est très caractérisé : rougeur, douleur, tuméfaction.

Quant au diagnostic de la phlébite pelvienne, il est très difficile à poser dune façon certaine. Comme dans cette période, il faut surtout tenir compte de l'accélération du pouls, il faut distinguer cette accélération de celle que l'on constate chez les femmes qui ont eu des hémorragies. Chez ces dernières, le pouls ne présente que des rémissions extrêmement légères; il est presque identique soir et matin. Les commémoratifs, d'autre pari, indiquent l'hémorragie, et la femme est restée plus ou moins pâle, avec des muqueuses conjonctivales et gingivales décolorées. Dans le doute, il vaut mieux défendre de se lever ou même de s'asseoir et de se tourner dans le lit.

Traitement. — L'immobilisation absolue est indispensable, chaque mouvement pouvant être la cause d'une embolie. Suivant Pinard, cette immobilisation doit durer 50 jours après la dernière élévation de température. Le mieux est de placer la femme dans un lit mécanique, le membre atteint disposé sur un coussin rempli de balle d'avoine, qui se modèle facilement sur lui. Ce coussin sera placé de telle façon que le membre inférieur soit légèrement élevé. — Il est capital, pour prévenir tout mouvement imprévu, d'éloigner hors de portée de la malade la table de nuit, le berceau, et tous les objets que la femme pourrait saisir dans un mouvement irréfléchi.

Quand les délais Indiqués ci-dessus seront écoulés, on pourra d'abord supprimer le lit mécanique et permettre quelques mouvements dans, le lit, en évitant loute brusquerie dans les mouvements de flexion du tronc, comme le mouvement fait pour s'asseoir dans le lit. Ensuite, il conviendra de conseiller plusieurs exercices par jour, composés de mouvements volontaires el de mouvements provoqués dans le membre malade, en augmentant progressivement l'amplitude de chacun de ces mouvements. On pourra, dans la même période, faire un massage léger en évitant les trajets veineux, sur la partie externe des membres; ce premier massage consistera en une friction superficielle avec une lotion alcoolisée.

On a proposé le iiifixsfi;/t> el la mobilisation précoce des phlébites, ('.elle méthode a eu pour bul d'éviter les ankyloses el les atrophies parfois irrémédiables, ducs aux immobilisations trop prolongées. - La mobilisation esl commencée, d'après les partisans de cette méthode, quand quinze jours d'apyrexie sonl constatés; il a été prétendu que, dans ces conditions, les caillots présentenl assez de consistance el d'adhérence pour qu'on n'ail pas. en semblable circonstance, observé d'embolie. La chose esl possible, mais on ne peul s empêcher de considérer cette thérapeutique comme audacieuse dans la période où de nouveaux foyers de phlébite peuvenl sournoisement se

Phlegmon diffus. Vin

constituer. D'autre part, l'immobilisation d'un mois à six semaines n'a jamais eu de graves conséquences, quand on ;i pris la précaution de faire une gym nastique méthodique. dès que la mobilisation esl devenue permise. En réalité, les partisans de la mobilisation précoce ne la produisent qu'avec la plus grande prudence, les mouvements qu'ils recommandenl sonl très pro gressifs et se font dans le lil pendanl les dix premiers jours qui suivent les quinze jours d'apyrexie.

Le traitement local de la phlébite puerpérale des membres inférieurs esl complété, dans le débul de l'affection, par l'application de topiques, parmi lesquels on peul choisir la solution saturée de chlorhydrate d'ammoniaque (Pinard). On entoure le membre de compresses imbibées de cette solution el on recouvre le toul d'un taffetas ciré. On maintient, par plusieurs arrosages, l'humidité de ces compresses. Au bout d'un temps variable, deux, trois, cinq jours, on voit apparaître sur la peau une légère éruption, témoignant d'une irritation suffisante. CVst le moment d'enlever le pansement : on saupoudre alors les parties avec de la poudre d'amidon et on fait un simple enveloppement ouaté.

La malade atteinte de phlébite devra, pour lutter contre une tendance au gonflement, porter pendant longtemps un bas à varices, et pourra bien se trouver de quelques cures à Bagnoles-de-1'Orne. v. WALLIGH.

PHLEGMON CIRCONSCRIT. — V. Abcès.

PHLEGMON DIFFUS. — Une infection aiguë, avec envahissement rapide, infiltration seplique non circonscrite et sphacèle des tissus atteints, s'accompagnant de phénomènes généraux graves, caractérise le phlegmon diffus.

Il n'y a point d'agent microbien spécifique de celte affection: on retrouve dans la sérosité inflammatoire et dans le pus, le staphylocoque doré, plus souvent le streptocoque pyogène, des anaérobies, des bactéries de la putréfaction. Par contre, leur virulence est exagérée, et le terrain affaibli sur lequel ils évoluent ne peut s'opposer à leur dissémination rapide : en général, le phlegmon diffus succède aux plaies confuses, déchiquetées, aux morsures, écrasements, fractures compliquées, où l'épanchement sanguin, les souillures venues du dehors et les lambeaux de vêtements, les esquilles osseuses, créent un lieu favorable au développement des microbes, sans que les tissus stupéfiés par le traumatisme puissent réagir; il succède aux injections de substances irritantes, comme la teinture d'iode dans la cure radicale de l'hydrocèle, à l'épanchement de certains liquides organiques altérés, comme une bile, une urine seplique, où la toxicité du liquide s'ajoute à l'infection et entraîne la nécrose des éléments cellulaires au sein desquels il s'est déversé; il aggrave les vieux foyers purulents dans lesquels les microbes exaltent subitement leur virulence. Il se développe à la suite de plaies des régions riches en veinules, en lymphatiques qui aident à la diffusion des toxines, comme la pulpe des doigts, les bourses séreuses et particulièrement la rétro-olécranienne. Il complique les lésions étendues de la peau, les brûlures, les vastes anthrax, où l'inoculation du tissu cellulaire sous-dermique se fait simultanément sur une grande surface, surtout là où la trame lamelleuse esl lâche el abondante.

509 Phlegmon diffus.

Mais une plaie minime peut lui donner naissance, soil qu'elle ait permis l'introduction d'un microbe particulièrement virulent, comme il arrive aux piqûres anatomiques, dans les amphithéâtres d'autopsie et les salles d'hôpital — d'où ce qu'on a appelé les épidémies de phlegmons diffus; — soit que le blessé se trouve en état de moindre résistance momentanée, fatigue excessive en temps de guerre, surmenage intellectuel, dépression physique et morale; soit qu'une tare viscérale supprime la lutte de l'organisme : maladie du foie, des reins, des vaisseaux, alcoolisme, diabète; ainsi agissent la déchéance sénile et la misère physiologique.

Toute cause qui affaiblit la défense locale ou générale prédispose au phlegmon diffus. Ce n'est pas l'espèce microbienne qui te caractérise, mais le mode de résistance individuelle et la virulence de l'agent infectant.

Il siège en tout endroit du corps : la septicémie intestino-péritonéale, l'infiltration d'urine, la celluline pelvienne, l'angine de Ludwig, ne sont que des phlegmons diffus du péritoine, du périnée, du bassin, du plancher de la bouche. Ces affections seront étudiées ailleurs, et nous décrirons ici le phlegmon diffus des membres. Suivant le tissu atteint, il s'appellera érysipèle gangreneux dans le derme, lymphangite septique, ostéomyélite aiguë qui n'est que le phlegmon diffus de l'os. Mais on réserve le nom de phlegmon diffus à celui des tissus cellulaires sus-aponévrotique ou profond; encore devient-il rapidement total, envahissant les différents organes de la peau au squelette, sur un même segment de membre.

Symptômes. — Le début par un grand frisson, une température élevée, une fièvre avec délire, insomnie, céphalée, agitation, est l'are. Ces phénomènes succèdent à certaines piqûres anatomiques particulièrement graves; il n'y a dans ces cas aucun symptôme local, à peine une traînée lymphatique parlant d'une plaie non suppurante. D'emblée se développe une septicémie généralisée, à laquelle le malade succombe, sans qu'un phlegmon ail eu le temps de se produire.

Le plus habituellement, c'est localement qu'apparaissenl les premiers signes du phlegmon diffus, au niveau même ou à quelque distance du foyer trauma tique. Le membre est gonflé et tendu; si le phlegmon est profond, la coloration normale est conservée, cl <les veines bleuâtres sillonnent la peau. Celle-ci est rosée, rouge, érisypélaleuse par régions, par traînées, sans limites précises, si le phlegmon est sous-culanc. La palpalion donne une sensation particulière de résistance, d'élasticité; aux limites du phlegmon, cl Là OÙ le tissu cellulaire est lâche, l'œdème est plus mou et garde IVm preinte du doigt : plus parement une crépitation emphysémateuse témoigne de la présence de gaz pudrides. Des traînées lymphatiques partent de La plaie, cl mènent à dr<, ganglions indurés, volumineux et enflammés. La douleur, aiguë, Lancinante, constrictive, s'exalte à la palpalion. aux mouvements provoqués; le simple frôlement de la peau peut la provoquer. La tempéra lure est plus élevée que du côté sain. Le membre est immobile, les articulations demi-fléchies ; à la main Les doigts énormes, gonflés sur le dos sont écartés les un- <\e> autres. Si on incise à celle période, on ne trouve aucune

/ra<e de pU8 : des mailles du tissu cellulaire s'écoule une >ér<>>ilé fluide, Opa

line, rosée, sanguinolente, rappelant la gelée de groseille, la pulpe d'orange

Phlegmon diffus. 600

Dans 1111 second stade. dès le 3e ou Ie jour, plus tardivement dans le phlegmon profond, apparaissent de place en place des phlyctènes remplies d'un Liquide louche el teinté de sang. Sous elles, In peau présente des plaques brunes, violacées, livides, traduisant la formation des escarres. Le gonfleineui paraîl diminuer; en certains points, une fluctuation superficielle témoigne de la présence (Tune collection de pus: il y ;i sédation de phénomènes douloureux. L'ouverture <le ces loyers donnerail issue à un liquide mal lié, sanieux, fétide, qu'aucune membrane pyogénique ne limite; \e pus est infiltré par places, ou bien concret, en placards verdâtres collés sur les aponévroses, ou bien accumulé aux parties déclives el dans les interstices musculaires.

Bientôt l'escarre s'élimine; la peau est comme perforée à remporte-pièce, décollée; de ces pertuis s'échappent des lambeaux de tissu cellulaire sphacéléj analogues à de l'étoupe, à des écheveaux de filasse, à de la peau de chamois mouillée. Les tissus fibreux ont perdu leur brillant; les muscles apparaissent verts sous leurs aponévroses; ils se désagrègent et s'éliminent; les tendons d'abord résistants finissent par s'effilocher. En détachant à la pince les parties mortifiées, un suintement sanglant se produit là où le mort se sépare du vif. Des cavités se forment, que traversent, comme dans une dissection, des artères et des nerfs encore inlacts. Au fond apparaissent les os; le périoste en est infiltré, décollé; le tissu osseux est blanc, sec. sonore, nécrosé.

Les phénomènes généraux sont d'emblée graves et indiquent une atteinte profonde de l'organisme. Quelques malades nerveux et alcooliques ont une fièvre violente, agitée, délirante; mais plus souvent les symptômes prennent une allure sournoise; l'intoxication se fait sans réaction de l'individu : la température est modérément élevée, en plateau; le pouls est rapide et petit, la respiration est brève. Le malade a la sensation de froid sans frissons; il est abattu, stupide, sans conscience de son état, ne répondant que par monosyllabes, ou affecté d'un délire tranquille. Le teint est plombé, subictérique, les yeux ternes, la langue sèche. Quand la mortification commence, l'état paraît s'améliorer, mais ce n'est qu'une rémission trompeuse : les urines restent rares, la soif est vive, le pouls est filitorme; il y a de la diarrhée, des sueurs froides; la céphalalgie est vive; c'est l'aspect d'un typhique. La mort peut survenir à ce moment, par intoxication générale.

D'autres fois, en certaines régions se montrent des troubles viscéraux dus à la propagation d'une infection contiguë : œdème de la glotte, méningite, pleurésie, arthrite aiguës. Ou bien, au contraire, l'organisme résiste mieux, et il y a tendance à la réparation locale. On voit les tissus sphacélés s'éliminer lentement, les bourgeons charnus saignant au moindre contact, envahir les orifices cutanés, circonscrire des fistules d'où s'échappe le pus sécrété, dans la profondeur. De nouvelles portions de peau se gangrènent, là où la thrombose a oblitéré les vaisseaux nourriciers: des troubles névritiques apparaissent dans le territoire des nerfs atteints par l'infection; les artères elles-mêmes s'ulcèrent, et des hémorragies secondaires peuvent, sur les gros troncs, emporter le malade; les esquilles osseuses s'éliminent, et les os se fracturent. La suppuration est longue à se tarir; la fièvre hec-

601 Phlegmon diffus.

lique apparaît, le malade s'affaiblit, maigrit, l'urine est albumineuse, et la moindre affection intercurrente sera mortelle.

Enfin, si la guérison survient, si les clapiers se ferment, les vides se comblent, la peau se cicatrise, alors le membre est devenu impotent; l'extrémité est éléphantiasique, la peau est cyanosée, atteinte de maux perforants; les mouvements ont disparu avec les muscles et les tendons; les articulations sont ankylosées, des blocs de tissu modulaire englobent os, muscles, nerfs, vaisseaux et peau ; des bandes de tissu cicatriciel déforment un membre désormais inutile, gênant et dangereux.

Le pronostic n'est pas toujours aussi sévère; le phlegmon diffus paraît avoir aujourd'hui diminué de gravité, et l'on peut observer des guérisons, sans troubles fonctionnels graves.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection est facile. L'érysipèle forme une plaque blanche au centre, rouge à la périphérie, limitée par un bourrelet net: il n'y a pas d'adénopathie, les phénomènes généraux ont une allure franche, avec recrudescences parallèles à l'extension des plaques érysipélateuses. D'ailleurs, il complique parfois le phlegmon diffus du tissu cellulaire, ou inversement, c'est l'érysipèle qui devient phlegmoncux et gangreneux, c'est le phlegmon panniculaire des aréoles du derme. La lymphangite complique aussi le phlegmon diffus; elle se traduit par des traînées rouges, des troncs indurés, des ganglions douloureux. L'ostéomyélite aiguë des adolescents siège à la région juxla-épiphysaire, s'accompagne de gonflement de l'os et peut provoquer un phlegmon diffus profond. L'ostéomyélite, qui naît sur un foyer de fracture compliquée, n'est qu'une modalité du phlegmon diffus. Un simple abcès, une synovite suppurée peuvent se rompre secondairement dans le tissu cellulaire voisin; c'est le pldegmon par diffusion, bien différent de l'infiltration aiguë et rapide, de la mortification étendue, de la gravité du phlegmon diffus primitif. La gangrène gazeuse se rapproche plus du phlegmon diffus; mais ici le développement de gaz dans le tissu cellulaire est prédominant, la peau est distendue, sillonnée de plaques bronzées, de marbrures noirûlres qui dessinent les veines souscutanées; la marche en esl suraiguë.

Traitement. — Le premier précepte thérapeutique est l'antisepsie absolue de toute plaie de mauvais aspect. Nettoyer soigneusement les plaies anfractueuses cl souillées, et débrider largement une fracture compliquée, quelle que soil la grandeur de l'orifice de communication avec l'extérieur, constituent des interventions d'urgence, sous anesthésie générale. Les hématomes seront asséchés, les corps étrangers extraits, les éraflures superficielles lavées avec soin cl pansées à sec. Toute brûlure devra être doucement nettoyée el aseptiquemenl pansée, tout foyer de suppuration, panaris, hygroma, sera largement ouvert; dans le cas de piqûre analomique, il faut Inciser, nettoyer et pansera plal la région; au doigt, L'anes-

thésie esl facile avec une bague de cocaïne ou de slnxaïnc à I pour 200.

A la première période d'un phlegmon difl'us sous-cutané, il faut pratiquer sur toute la région gonflée cl œdémateuse, une série de mouchetures profondes au bistouri ou mieux ;»u thermocautère, dont la chaleur rayonnante

lue les microbes; la sérosité s'écoule par ces multiples orifices. Puis le

Phlegmon diffus. 602

membre est plongé pendant hmc heure, malin el soir, dans un bain de sublimé ;'i I pour 1000, ou d'eau oxygénée à <> volumes.

S'il s'agit d'un phlegmon profond, ce que montrent les aponévroses Lernes, les muscles verdâtres, el le gonflement énorme, les mouchetures ne suffisent plus: la peau doit être largement incisée, l'aponévrose débridée, les muscles traversés. Les incisions soûl faites parallèlement au membre, jusqu'au delà des Limites du phlegmon, de "> à <> centimètres de long, espacées les unes des autres de trois Lravers de doigt, menées à distance des gros |>;i<|uHs vasculo-nerveux. Le doigt, protégé par un gant de caoutchouc, dilacère les brides fibreuses, ouvre les foyers profonds, écarte les Lissus, pour permettre un grand lavage antiseptique, et conduit jusqu'à l'os de multiples et volumineux drains, accouplés 2 par 2 pour une môme incision. L'hémorragie peu! cire assez notable et persistante, pour qu'il soit nécessaire de poser une ligaturé, ou de laisser une pince à demeure. Aucun lover, aucune anfractuosité ne doit être abandonnée sans drain. L'-anesthésie générale est indispensable pour mènera bien celle minutieuse opération. On termine en appliquant un large pansement humide, au sublimé ou à l'eau oxygénée. Au bout de 24 heures, le pansement est enlevé, et h' membre baigné malin el soir.

Quand les lissus mortifiés commencent à se détacher, il faut aider à ['élimination, en sectionnant aux ciseaux, à chaque pansement, le> lambeaux qui se sont successivement mortifiés; on ne détermine aucune douleur, >i la section porte sur les parties mortes, el non sur le tissu vivant. Une recrudescence de température indique qu'il faul chercher un foyer nouvellement formé, ou agrandir un clapier mal drain*'. Si une artère importante se trouve au contact du pus, le malade doit être surveillé de crainte d'hémorragie secondaire, et, dans certains cas, on pourra pratiquer la ligature préventive au-dessus et au-dessous du foyer. Enfin on détruira au crayon de nitrate d'argent les bourgeons charnus exubérants qui comblent trop tôt les fistules, et retiennent le pus.

L'amputation du membre à la période d'infection aiguë, même pratiquée à distance, ne donne que des désastres, et doit céder le pas aux multiples incisions. Si l'allure du phlegmon était particulièrement grave, on pourrait essayer les Injections sous-cutanées d'oxygène pur à haute pression: on infiltre de ce gaz la racine du membre, de manière à produire une véritable barrière contre la diffusion des microbes anaérobies; l'injection doit être pratiquée prudemment, en évitant de perforer les veines et de produire une embolie gazeuse.

L'amputation du membre est indiquée à deux périodes : quand la suppuration n'a aucune tendance à se tarir, que les désordres locaux sont graves, et que l'organisme s'affaiblit; ou bien quand, après guérison définitive, on a affaire à un membre inutile, impotent, siège de troubles trophiques, et incapable de tout usage. Elle sera pratiquée atypiquement à la limite même du mal; mise en parallèle avec l'amputation à dislance du début, elle peut être appelée conservatrice.

Durant tout le cours de la maladie, Y état général sera relevé par les toniques, alcool, quinquina, injection de sérum artificiel. Le vin opiacé esl

GOo

Phocomélie.

réservé aux alcooliques délirants. Les urines seront examinées pour déceler une néphrite secondaire. Quant au sérum antistreptococcique, la diversité bactérienne du phlegmon diffus rend précaires les résultats qu'on en avait attendus. AMÈDÊE BAUMGARTNER.

PHLYCTÈNES.