FERNA ND T RÉ MO LIER ES

PHTISIE AIGUË. — La phtisie aiguë est essentiellement caractérisée par la rapidité de son évolution, jointe à son allure infectieuse, locale ou générale. De cette rapidité résulte que, le plus souvent, les lésions n'aboutissent pas à l'ulcération, mais ce n'est là qu'un caractère accessoire et inconstant, tout au moins dans les formes caséeuses.

Deux grandes formes de phtisie aiguë sont en effet communément admises : la phtisie aiguë granulique (granulie, tuberculose miliaire aiguë), dont la lésion fondamentale est la granulation grise; la phtisie aiguë pneumonique (infiltration tuberculeuse, pneumonie caséeuse), caractérisée parla

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production dans le poumon de tubercules massifs, de masses caséeuses. Toutes deux diffèrent assez par leurs caractères cliniques et anatomiques de la phtisie commune, pour que la première forme ait été séparée un moment de la tuberculose par Empis sous le nom de granulie et que Reinhardt en ait distrait la seconde sous celui de pneumonie caséeuse. Aujourd'hui, l'expérimentation avec les célèbres travaux de Villemin, l'histologie pathologique avec ceux de Hérard et Cornil, de Grancher, de Thaon, la bactériologie enfin avec la découverte du bacille de Koch oui définitivement établi que ces formes aiguës, si différentes en apparence des formes chroniques, relevaient du même agent causal, le bacille tuberculeux. La clinique a d'ailleurs permis de constater toutes les transitions entre la phtisie aiguë et la phtisie pulmonaire chronique. La symptomatologie et l'évolution des phtisies aiguës sont néanmoins assez différenciées pour justifier, au point de vue pratique, les distinctions établies. Allant plus loin, on a pu, à la suite des travaux de Landouzy, prouver cliniquement et expérimentalement l'existence de tuberculoses aiguës non folliculaires et de bacillémies tuberculeuses sur lesquelles nous aurons à revenir.

I. - PHTISIE AIGUË GRANULIQUE. — La présence dans le poumon et les divers organes de granulations grises, associées ou non à des lésions inflammatoires d'apparence banale, caractérise anatomiquement celte forme; pathogéniquement, elle traduit l'infection tuberculeuse primitivement ou secondairement septicémique, la généralisation des bacilles par voie sanguine expliquant seule la multiplicité des lésions granuliques constatée. Les formes aiguës non folliculaires, auxquelles nous venons de faire allusion, dans lesquelles la septicémie bacillaire n'entraîne pas la formation de granulations tuberculeuses, doivent être au point de vue clinique, rapprochées de ces formes aiguës granuliques.

Étiologie. — Le rôle du bacille tuberculeux dans la genèse de la phtisie aiguë est prouvé par sa constatation, tant au niveau des granulations grises que dans le sang, où sa présence, établie tout d'abord par l'histologie pathologique (Cornil et Babcs), a pu être vérifiée récemment, grâce à des techniques spéciales (notamment l'inoscopie de A. Jousset), à la fois par L'examen direct et par l'inoculation (V. Tuberculose). Et si, exceptionnellement, dans certaines formes de granulie pulmonaire ou pleuro-péritonéale, on peut admettre qu'il y a tuberculose miliaire lymphatique, le plus souvent, ces constatations l'établissent, il y a généralisation par voie sanguine.

Celle généralisation peut se faire d'emblée {tuberculose miliaire primitive) dans certaines formes particulièrement aiguës, notammenl chez le jeune enfant; peut-être en est-il ainsi parfois chez les soldais, chez Lesquels on a même signalé la granulie primitive sous forme épidémique. Mais de tels faits, s'ils paraissent cliniquement exacts, sonl le plus souvent anatomiquement erronés; on doit les considérer comme exceptionnels.

La tuberculose miliaire ±r<-<>inlnirc esl la règle, et, selon la loi de Bùhl. Loul individu atteint de granulie est porteur d'une Lésion tuberculeuse antérieure, ('.elle tuberculose ancienne, souvent latente, n'esi parfois cou statée à L'autopsie qu'après une recherche attentive, mais il est bien raie

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qu'elle lasse défaut. Quelquefois, on saisil nettement le mode de production de la septicémie tuberculeuse secondaire : perforation de l'aorte par un ganglion tuberculeux (Dittrich), perforation de l'auricule par des masses caséeuses ganglionnaires péiïcardiques (Mathieu H Na t tan-La rrier). D'autres luis. (»n constate seulement l'existence d'un foyer latent antérieur pulmonaire, ganglionnaire, osseux, articulaire, etc., sans que ses relations avec la poussée granulique soient manifestes. Dans certains faits, on peul admettre alors qu'il est intervenu seulement en rendant l'organisme plus susceptible à une tuberculose venue du dehors par inhalation ou par ingestion (super- I uberculisation) (V. Tuberculose). Plus souvent, il n'y a pas eu hétéro-infection, mais auto-infection par ce foyer latent; cette auto-infection s'est produite et a provoqué de graves désordres à la faveur de causes prédisposantes générales ou locales. Les causes générales sont la rougeole, la grippe, la coqueluche, et toutes les infections intercurrentes; l'alcoolisme, la grossesse, le surmenage physique ont été également invoqués. Parmi les causes locales, on a signalé l'influence des hémoptysies lors de lésion pulmonaire, celle de la disparition trop rapide, spontanée ou artificielle, d'un épanchement pleural, celle, certainement exagérée, mais possible, des opérations chirurgicales sur des foyers tuberculeux.

Observée à tous les âges, la granulie est surtout fréquente chez les enfants et les adolescents; elle est plus commune dans le sexe masculin, ce qui lient peut-être à sa fréquence dans l'armée, où sont réalisées plus particulièrement les conditions de contagion et de surmenage physique nécessaires à sa production.

Symptomatologie. — La phtisie aiguë granulique peut revêtir divers aspects cliniques, qu'elle se traduise surtout par des symptômes généraux. <[ue les signes dus à telle ou telle de ses localisations prédominent. Mais il est des symptômes qui se retrouvent dans la plupart des formes : ce sont, d'une part, Y amaigrissement précoce avec anémie parfois marquée et asthénie neuro-musculaire profonde; d'autre part, la dépression du système cardiorasculaire avec accélération du pouls et cyanose; à ces symptômes, il faut joindre souvent l'intensité de la dyspnée, peu en rapport, dans la plupart des cas, avec les symptômes objectifs du côté du thorax.

A) Formes infectieuses généralisées. — Ces formes correspondent aux cas où il y a envahissement massif du sang et lésions granuliques généralisées. 11 en est parmi eux, dans lesquels l'infection sanguine paraît plus importante que les lésions granuliques et peut même exister seule. Ce sont des faits de cet ordre qu'a visés Landouzy dans la description de la typhobactllose ou fièvre infectieuse pré granulique curable, et ce sont des faits analogues qui ont été décrits sous le nom de bacillémie tuberculeuse (Debove, André Jousset, etc.). Nous les étudierons plus loin. Qu'il y ait d'ailleurs bacillémie ou granulie prédominante, on peut admettre deux formes : la tuberculose miliaire aiguë à forme typhoïde, la tuberculose à type de septicémie atténuée.

1° Tuberculose miliaire aiguë à forme typhoïde. — Lorsque cette forme de tuberculose aiguë apparaît chez un sujet jusque-là bien portant, ella a un ;ispect clinique voisin de celui de la fièvre typhoïde. Toutefois, quelques

Phtisie aiguë.

particularités Ton distinguent, que nous allons surtout mettre en lumière.

Elle débute par une période d'invasion dune dizaine de jours avec courbature, céphalée, insomnie, parfois épistaxis, etc. ; souvent existe déjà de la dyspnée, et la tachycardie est relativement prononcée; enfin et surtout il y a un amaigrissement précoce qui fait défaut dans la dothiénentérie.

A la période d'état, la maladie réalise le tableau de la fièvre typhoïde. Les troubles digestifs sont analogues; toutefois la langue reste souvent humide, les vomissements sont plus fréquents, la diarrhée plus rare. Le ventre, souvent rétracté, surtout s'il y a irritation méningée simultanée, est uniformément douloureux. La rate et le foie sont fréquemment augmentés de volume. Les taches rosées lenticulaires, malgré quelques exceptions, sonl communément absentes.

Les troubles nerveux sont souvent intenses, mais l'ataxo-adynamie reste ordinairement moins accentuée que dans la fièvre typhoïde, et ce qui domine c'est Yhyperesthésie cutanée signalée par Empis; elle serait sous la dépendance de l'envahissement des méninges, souvent associée à des (roubles de la vue traduisant la tuberculose choroïdienne.

Les troubles respiratoires n'apportent pas grand appoint au diagnostic, qu'il y ait des signes de pleurésie sèche, ou qu'on observe des signes de bronchite, réserve faite des cas où ces signes siègent nettement au sommet, ce qui est loin d'être constant. La toux, souvent peu marquée, peut être intense et prendre le caractère coqueluchoïde (adénopathie bronchique), s'accompagne parfois d'une expectoration bacillifère, mais cela est rare. Les hémoplysies sont loin d'être fréquentes. Ce qui, en revanche, a une véritable importance, c'est l'intensité fréquente de la dyspnée avec accélération des mouvements respiratoires, avec cyanose, et le défaut de parallélisme entre cette dyspnée et les signes objectifs constatés. Nous devons enfin noter la rareté de la stase aux bases du poumon si commune dans la dothiénentérie.

"V albuminurie est un phénomène presque constant, qu'il y ait ou non des lésions tuberculeuses des reins; c'est un signe important de bacillémie tuberculeuse (André Jousset). \J hématurie est parfois observée, liée directement à la présence» dans le rein de granulations tuberculeuses.

La fièvre, parfois continue, est plus souvent irrégulière, avec maximum

Fig. 269. — Température dans un cas <!<■ tuberculose aiguë granulique à début typholdi

Letullê et Debré

vespéral; clic peul ><• caractériser par des nr<-r.< intermittents (flg, *2ii!h. qui parfois cul nu caractère inverse avec maximum matinal. Celte variabilité

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el celle irrégularité «le la fièvre constiluenl un impôrlanl signe différentiel de la granulie, Le pouls enfin est très accéléré el la tachycardie précoce s'oppose à la bradycardie relative notée au débui de la fièvre typhoïde.

Cel ensemble symptomatique, auquel peuvent se joindre d'autres manifestations (hémorragies, purpura, sudamina, phlegraatia, arthralgies fugaces, etc.), persiste de I à 5 semaines, la morl survenant par adynamic progressive, ou par asphyxie plus ou moins rapide, mais étant parfois précipitée par une hémoptysie ou une hémorragie intestinale foudroyantes, ou par des manifestations méningées. Parfois pourtant la maladie s'arrête, la phtisie aiguë se transforme en phtisie chronique; enlin on a signalé des cas exceptionnels de guérison.

Le diagnostic, basé sur les signes sur lesquels nous avons insislé (amaigrissement, irrégularité de la courbe thermique, dyspnée, tachycardie, etc.), sur l'habitus extérieur, sur les commémora tifs, reste souvent incertain. Le séro-diaanoslic de Widal permet parfois de le trancher dans le sens de la dôthiéneritérie ; mais il est des cas indiscutables d'association de tuberculose et de fièvre typhoïde. Inversement le séro-diagnoslic tuberculeux d'Arloing et Courmont est ici fréquemment négatif, et on ne saurait par suite en tirer de conclusions absolues. De môme la cuti-réaction et l'intradermo-réaction restent ici sans utilité, leur caractère souvent négatif lors de phtisie aiguë empêchant de leur attribuer une signification précise. La plupart des autres moyens proposés pour le diagnostic précoce de la tuberculose sont de même inutiles; toutefois les techniques récentes proposées pour la recherche du bacille dans le sang trouvent leur application, et Yinoscopie, vérifiée par Y inoculation sous la peau du cobaye, non du sang total, mais du coagulum fibrineux, donne fréquemment des résultats positifs; la culture sur sang gélose pourrait être également employée.

2° Tuberculose miliaire à forme atténuée et typho-bacillose. — Plus commune que la précédente, cette forme est caractérisée par une première phase dans laquelle le mal reste souvent latent, et où l'on n'observe que des symptômes mal définis pour lesquels on porte le diagnostic d'embarras gastrique, et une seconde phase, terminale, où éclatent des accidents manifestement tuberculeux qui, le plus souvent, emportent le malade.

La première phase dure 2 à 3 semaines : on note des troubles gastriques plus ou moins accentués, ordinairement sans fièvre, auxquels peuvent se joindre des symptômes bronchitiques ou broncho-pneumoniques et svaccompagnant parfois d'affaiblissement général que n'expliquent guère les symptômes constatés. Puis, brusquement, la tuberculose se démasque par des accidents méningés, par une hémoptysie soudaine, par une asphyxie rapide avec cyanose, par le passage à la forme typhoïde, par l'évolution rapide de symptômes pulmonaires.

Toutefois, ces formes sont jusqu'à un certain point curables. Landouzy a pu décrire également des faits de fièvres bacillaires prêluberculeuses curables, se rapprochant de ces cas de tuberculose miliaire atténuée (fig. 270). Dans ces cas, qu'il y ait ou non lésions granuliques constituées, la bacillémie domine le tableau clinique, et c'est elle qui entraîne bon nombre de symptômes constatés. Il pcul y avoir alors des douleurs articulaires simu-

Phtisie aiguë.

lant le rhumatisme, des troubles dyspnéiques rappelant l'asthme, des symptômes gastriques faisant croire à un embarras gastrique fébrile. Le diagnostic qu'actuellement l'inoscopie et l'inoculation permettent

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