C. Symptômes généraux. — Si les

phtisiques cavitaires peuvenl parfois ne présenter ni fièvre ni cachexie marquée, dans 1;» règle il existe ;» cette période toul un ensemble <!•' symptômes traduisant la ron^on/ji/ion tuberculeuse.

La fièvre s' établi! on s'exagère avec les caractères que nous avons déjà mentionnés, intermittente (fig. 289), <>u rémittente à grandes oscillations

Fig. 289. - Fièvre intermittente tuberculeuse.

Phtisie pulmonaire chronique.

i;iio

(fig. 290), avec frisson initial, avec sueurs abondantes (fièvre hectique ou fièvre de résorption). Elle affecte parfois l'aspeci décril par Hutinel sous le

nom de fièvre à gran-

f. Bof/itoij^Çr cM.

Fig. 290. — Fièvre îémiltenle tuberculeuse.

des ondes (et vu éga lement par Weill, par Roussy, par Manloux. par Bezançon.

etc.). Cette fièvre à grandes ondes qui s'observe volontiers dans les phtisies à tendance caséeuse el à marche rapide peu!

toutefois se rencontrer aussi dans des formes relativement lentes, et nous suivons une malade qui, depuis plus de deux ans, en offre une courbe typique.

L' amaigrissement devient extrême (fig. 291). Les yeux se creusent, les pommettes deviennent saillantes, réalisant le faciès du phtisique. L'appétil

est totalement perdu. La langue

reste pourtant souvent humide et d'apparence normale, malgré la fièvre élevée; d'autres fois, elle devient sèche et rouge et la bouche se recouvre de muguet. L'alimentation est parfois rendue plus difficile encore du fait de la dysphagie douloureuse due à la laryngite tuberculeuse associée. La diarrhée est fréquente, incoercible, parfois sanglante.

La cyanose de la face et des extrémités s'établit. Des œdèmes cachectiques font leur apparition aux membres inférieurs ; quelquefois l'œdème est le fait d'une phlegmatla alba dolens, qui d'ailleurs peut survenir bien avant la phase cachectique et même comme signe de début (Hanot).

Parfois ces symptômes généraux s'atténuent, et il se produit des rémissions trompeuses; mais le plus ordinairement la consomption est progressive et la mort survient au bout d'un temps variable, souvent inopinément, le malade étant d'ailleurs fréquemment rempli d'optimisme et inconscient de la gravité de son état. Elle peut être hâtée par certaines complications, par une généralisation, par certaines localisation

Fig. 291. — Tuberculeux à la période terminale. Amaigrissement considérable.

661 Phtisie pulmonaire chronique.

secondaires. Inversement, il est des cas, rares à la vérité, mais non exceptionnels, où la terminaison fatale est retardée pendant des années, el où même une guérison, au moins fonctionnelle, peut s'observer.

Les symptômes que nous venons de décrire aux diverses périodes de la phtisie pulmonaire chronique ne suivent pas toujours la marche parallèle que nous leur avons assignée. De plus, des accidents et complications variés viennent en modifier l'aspect. Enfin, il est des formes cliniques spéciales dues au terrain ou aux qualités particulières du bacille. Toutes ces conditions doivent être connues pour comprendre la marche si variable de la phtisie pulmonaire chronique et fixer les règles de son pronostic.

Accidents et complications. — Le bacille tuberculeux peut aller coloniser au loin, il peut de même agir à distance du poumon par ses poisons diffusibles. A lui seul il peut provoquer la plupart des symptômes de déchéance observés dans la tuberculose; à lui seul il peut entraîner des dégénérescences diverses des organes; secondairement surviennent des troubles fonctionnels de ceux-ci qui ajoutent à la déchéance de l'organisme. Mais il est difficile de ne pas faire jouer aussi un rôle aux infections associées dont on sait la fréquence dans la tuberculose pulmonaire, et, si Ton a exagéré à un moment leur rôle en leur attribuant la fièvre hectique, elles n'en interviennent pas moins dans bon nombre des accidents et complications constatés au cours de la tuberculose.

La multiplicité de ces accidents montre bien que, dans la phtisie, la maladie n'est pas seulement au poumon, elle est partout (Hanot).

Appareil respiratoire. — Les phtisiques du poumon peuvent, outre les lésions chroniques liées au développement graduel des tubercules, présenter des lésions plus aiguës, et dont les symptômes fonctionnels et physiques justifient le diagnostic de broncho-pneumonie, de pneumonie ou de congestion pulmonaire. Ce qui complique leur interprétation, c'est que la tuberculose à elle seule, alors même qu'elle a débuté de façon chronique, peut secondairement entraîner des lésions aiguës à forme de broncho-pneumonie ou de pneumonie caséeuse (V. Phtisie aiguë). Lorsque donc, au décours d'une affection intercurrente telle que la rougeole ou la grippe, surviennent des signes de broncho-pneumonie, il faut reconnaître si elle esl tuberculeuse ou septique. L'évolution progressive, la fixité des signes physiques, le caractère intermittent du tracé thermique permettent parfois de trancher le diagnostic dans le premier sens. De toute façon, d'ailleurs, Yévo lution de la tuberculose préexistante esl aggravée. S'il y a des signes rationnels de pneumonie, la même difficulté existe; la présence de pneumocoques virulents dans l'expectoration, la lièvre élevée el continue, la Dette té du souffle tubaire, sont en faveur de la pneumonie non tuberculeuse; mais souvenl eVsl l'évolution seule qui permet d'être affirmatif.

La congestion pulmonaire non tuberculeuse se caractérise surtout par la mobilité de ses signes, opposée à la fixité de ceux qui relèvenl de lésions tuberculeuses. La bronchite enfin (el notammenl la bronchite capillaire) peu! se surajouter à la tuberculose pulmonaire chronique el contribuer pour sa pari aux troubles fonctionnels. Localisée au sommet, elle peul faire croire à d<>- lésion- plus importantes que celles qui existent réellement.

Phtisie pulmonaire chronique. 602

La gangrène pulmonaire, signalée au cours de la tuberculose du poumon, notamment chez le diabétique, esl exceptionnelle. Plus souvent, il y a seulement sphacèle superficie] des parois d'une caverne ou simple bronchite fétide, temporaire el curable.

Uemphyeème pulmonaire, localisé ou même généralisé, peut se développer secondairement à la tuberculose (Bernheim, Eiirtz). Le tissu pulmonaire emphysémateux, pauvre en vaisseaux, favorise l'arrêl du processus tuberculeux; toutefois, il est fréquenl de voir la tuberculose continuera évoluer malgré l'emphysème, et entraîner la mort; le plus souvent elle revêl alors les caractères cliniques de la phtisie fibreuse. La trachée el surtout le larynx sont fréquemment pris dans la tuberculose du poumon, et la phtisie laryngée (v. c. m.) plus ou moins précoce constitue, par l'aphonie et la dysphagie douloureuse qui en sont si souvent le conséquence, une des plus redoutables complications de la phtisie du poumon. Exceptionnellement il y a enrouement opiniâtre dû à des paralysies laryngées, développées sous l'influence de névrites cachectiques (Lubet-Barbon et Dutil) ou à la suite de compression du récurrent par des ganglions tuberculeux.

La plèvre est à peu près constamment touchée au cours de la phtisie pulmonaire. La pleurésie sèche s'observe au niveau des lésions tuberculeuses, notamment au sommet ou à distance de celles-ci, allant de pair souvent avec les douleurs thoraciques accusées par le malade; elle peut réaliser le tableau clinique de la pleurésie diaphragmatique.

La pleurésie séro-fibrineuse se rencontre comme manifestation de début de la tuberculose pulmonaire ou au cours de celle-ci (V. Pleurésies). Sans insister ici sur ses caractères, sur les symptômes du sommet qui permettent, lorsqu'elle survient de bonne heure, de soupçonner sa nature tuberculeuse [affaiblissement du mouvement vésiculaire avec son tympanique et vibrations exagérées (Grancher)], signalons l'influence relativement favorable de l'épanchement sur la tuberculose sous-jacente, et l'aggravation qui suit souvent une évacuation intempestive ou trop complète du liquide.

La pleurésie purulente peut survenir primitivement, au cours de la maladie confirmée, ou compliquer le pneumothorax (V. Pleurésies purulentes).

Enfin la pleurésie hémorragique, considérée d'abord comme le fait de la tuberculose aiguë (Moutard-Martin), peut être aussi la conséquence dune tuberculose chronique; certaines pleurésies hémorragiques doivent même être regardées comme comportant parfois un pronostic favorable (Dieulafoy, L. Lereboullet). La pleurésie hémorragique tuberculeuse se voit notamment chez les alcooliques, comme dans l'un des cas qui ont servi à Laénnec pour la description de la cirrhose atrophique. Le caractère hémorragique n'est d'ailleurs le plus souvent reconnu qu'au moment de la ponction.

La pneumothorax s'observe fréquemment au cours de la tuberculose, notamment à son début, avant que la plèvre soit protégée par des adhérences. Complication le plus souvent grave, il semble avoir parfois eu une influence favorable sur la marche des lésions pulmonaires, mais il s'agit là d'exceptions, et si le pneumothorax enraye l'évolution de la tuberculose du poumon sous-jacenl, c'est en empêchant simultanément sa fonction; le pronostic dépend donc en grande partie de l'état des lésions du poumon du

665 Phtisie pulmonaire chronique.

côté opposé ; c'est également l'état du poumon opposé au poumon le plus atteint qui doit dicter la conduite à tenir lorsque l'on discute l'opportunité d'un pneumothorax provoqué (opération de Forlanini) (V. plus loin Traitement chirurgical).

L'adénopalhie trachéobronchique est enfin la conséquence habituelle de la phtisie pulmonaire. Si souvent elle reste latente, révélée seulement par l'examen physique, d'autres fois elle entraine des signes de compression légère ou excessive, et, chez l'enfant notamment, peut donner lieu au tableau de la phtisie bronchique (V. Adénopathie trachéo-bronchique).

Appareil digestif. — Si la langue et la muqueuse buccale restent ordinairement indemnes dans la tuberculose pulmonaire, et si ce caractère est même souvent un élément de diagnostic important, il arrive à la période terminale qu'elles deviennent sèches, d'un rouge vif, d'un aspect luisant et vernissé. Des lésions tuberculeuses spécifiques (ulcérations, gommes, points jaunes de Trélat, etc.) peuvent s'observer sur la langue et la muqueuse buccale.

L'amygdale peut de même présenter des érosions ou des ulcérations tuberculeuses, avec ou sans retentissement ganglionnaire ; et la tuberculose bucco-pharyngée, comme la phtisie laryngée, entraîne parfois des troubles graves de dysphagie douloureuse entraînant l'inanition.

L'estomac des tuberculeux est souvent atteint. Nous avons mentionné la dyspepsie initiale. Elle peut persister et augmentera la période d'état, et la perte progressive de l'appétit est un phénomène presque constamment observé chez les phtisiques. Elle s'accompagne de malaises divers avec régurgitations et pyrosis, et parfois toux gastrique et vomissement rendant impossible l'alimentation. L'examen plus attentif de l'estomac montre habituellement l'affaiblissement de la motricité stomacale et la diminution du pouvoir digestif du suc gastrique, exceptionnellement de l'hyperchlorhydrie, notamment au début (Marfan). A la dernière période de la maladie peuvent apparaître des symptômes nouveaux indiquant des troubles gastriques plus accentués : langue rouge vif et dépouillée, anorexie absolue, diarrhée persistante s'expliquant par la coexistence de la gastrite et de l'entérite. Les désordres gastriques relèvent enfin parfois de tuberculose de l'estomac avec lésions ulcéreuses de l'estomac (P. Arloing) qui peuvent entraîner les signes de l'ulcère simple.

L'intestin est très fréquemment lésé dans la tuberculose pulmonaire. Aussi la diarrhée des phtisiques a-t-elle pour cause habituelle la tuberculose intestinale, s'accompagnant parfois d'hémorragies intestinales peu abondantes et, pouvant même, dans certains cas entraîner la perforation [V. Intestin (Tuberculose]). Mais on peut observer également une entérite vulgaire, non bacillaire, associée à des lésions tuberculeuses, ou évoluant d'une manière indépendante; celle-ci relève parfois de la dégénéence amyloïde de l'intestin, caractérisée par une diarrhée profuse, indolore avec ventre souple et insensible. Il faut aussi redouter chez les tuberculeux les indigestions intestinales avec diarrhée bilieuse liées à la suralimentation. La fistule à Vanité n'est enfin pas pare chez le tuberculeux du poumon. Les adénopathies tuberculeuses mésentériques {phtisie mésen-

Phtisie pulmonaire chronique. 66 i

térique ou carreau) s'observent parfois chez L'adulte el surtoul chez l'enfant. A ces lésions ganglionnaires s'associent ou non des lésions de péritonite tuberculeuse (v. c. m.).

Le foie est, pour ainsi dire, constamment Louché dans la tuberculose pulmonaire, et le rôle de La tuberculose dans La genèse des cirrhoses, graisseuses ou aon, <lc L'hépatite nodulaire, de la dégénérescence amyloïde, est actuellement bien établi. Nous L'avons ailleurs étudié en détail Y. Foie (Tuberci lose Di ) . Rappelons seulement ici L'importance fréquente de ces lésions dans le pronostic de la tuberculose, le rôle que joue notamment La cirrhose graisseuse hypertrophique. La notion <l<'s Lésions hépatiques, lors de tuberculose pulmonaire, peut d'ailleurs rendre souvent plus réservé dans l'usage de la suralimentation par les graisses chez le tuberculeux.

Le pancréas est certainement fréquemment lésé, mais la clinique correspondant à ses lésions n'est pas encore précisée (réserve faite du diabète possible). La rate est rarement touchée. Néanmoins, les cas de splénomégalie tuberculeuse, associée à des lésions prononcées <les poumons peuvent s'observer soit chez l'enfant, soit chez l'adulte cavitaire ; c'est surtout lorsque les lésions pulmonaires restent latentes que la splénomégalie tuberculeuse associée ou non à des lésions hépatiques ou ganglionnaires prend une signification clinique spéciale et peut soulever des problèmes de diagnostic important avec les tumeurs de la rate; nous suivons toutefois actuellement un malade porteur depuis plusieurs années d'une énorme spléumégalie associée à des lésions de tuberculose pleuro-pulmonaire avancée du même côté et coexistant avec des hématémoses à répétition.

Rein. — Le rein des tuberculeux peut être atteint directement par le bacille de Koch, ou indirectement par les poisons du bacille de Koch, par ceux des germes d'infection secondaire, et par les agents irritants résultant des troubles de la nutrition et des altérations du tube digestif et du foie.

Gliniqùement, on peut observer soit des troubles urinaires dépendant moins de lésions rénales locales que de l'état général, soit des symptômes en relations avec des altérations rénales, tuberculeuses ou non. Outre la polyurie et X albuminurie que nous avons signalées comme symptômes de début, on constate parfois de la phosphaturie. Comme nous l'avons dit, celle-ci, loin d'être fréquente, fait souvent défaut, et la présence d'un taux normal est plutôt un phénomène favorable; le plus souvent il y a hypochlorurie au cours de la tuberculose pulmonaire, car L'organisme des tuberculeux est appauvri en chlorures (Claret). Mais on rencontre de temps à autre des poussées d'hyperchlorurie passagère atteignant parfois 15à20gr., de pronostic mauvais et en relation avec une aggravation soit de l'étal général, soit de l'état local. L'hypochlorurie habituelle des tuberculeux, que les pertes chlorurées temporaires ne peut qu'accentuer, justifie l'usage des chlorures dans l'alimentation, usage qui donne souvent de bons résultais (Nicolas, Claret). Vicrée, augmentée au début, diminue ensuite peu à peu. Le dosage de l'urée peut d'ailleurs être utile au pronostic, une augmentation persistante du taux de l'urée indiquant souvent une amélioration, inversement son abaissement notable est toujours un mauvais signe. Les dépôts d'urates sont fréquents, surtout dans les dernières périodes de la maladie.

665 Phtisie pulmonaire chronique.

Le coefficient azoturique abaissé à la phase caviiaire est parfois élevé dans les premières périodes (A. Robin, Desgrez).

L 'albuminurie est très fréquente chez les tuberculeux (un tiers d'après Le Noir, chiffre plutôt au-dessous de la vérité), tantôt légère et intermittente (et parfois formée exclusivement par de la globuline), tantôt, au contraire, abondante, rétractile, et formée de globuline et de serine; l'albuminurie peut exister en l'absence de toute lésion rénale. D'autres fois, et ce sont les cas les plus fréquents, elle est en relation avec des lésions certaines mais variables. De même enfin la bacillurie tuberculeuse peut s'observer en dehors de toute altération rénale constituée. Ces faits sont toutefois d'une grande rareté, concernant surtout des malades graves, cavitaires ou granuliques et la constatation du bacille de Koch garde toute sa valeur.

La tuberculose du rein à gros nodules fait communément défaut. Des granulations tuberculeuses des reins s'observent assez souvent, mais si on a pu leur attribuer la production d'une légère albuminurie avec oligurie, cylindrurie, et parfois hématurie, il semble néanmoins que le plus souvent de telles lésions restent latentes, ou tout au moins cliniquement méconnues.

Lorsque l'albuminurie est abondante, c'est soit à l'amylose, soit à une néphrite qu'on l'attribue. L'amylose amène une albuminurie abondante avec polyurie, et paraît très fréquente dans la tuberculose pulmonaire (Brault). Aussi est-il difficile d'en distinguer la néphrite parenchymateuse (Landouzy et Bernard), avec albuminurie moindre, avec polyurie et cylindrurie, perméabilité rénale normale ou augmentée, urémie rare et surtout dyspnéique. Cette néphrite, due selon certains auteurs à l'action des poisons des germes d'infection secondaire, selon d'autres à la tuberculine, serait, d'après A. Jousset, due à une bacillisation discrète et diffuse du parenchyme rénal sans lésions granuliques. Il faut enfin faire une place aux néphrites chroniques atrophiques qui, elles aussi, peuvent résulter de l'action du bacille tuberculeux. Parfois l'hématurie en est un des premiers symptômes. La lésion du rein peut alors aggraver le pronostic de la phtisie en raison des accidents urémiques qu'elle entraîne parfois quoique rarement, et des œdèmes qu'elle peut également amener. Si Yurémie est rare chez le tuberculeux pulmonaire, c'est que la lésion des poumons lue souvent avant qu'elle ait eu le temps de s'établir. Lorsqu'elle survient, elle est surtout dyspnéique ou gastro-intestinale, beaucoup plus rarement nerveuse avec délire, convulsions ou coma (P. Teissier, Cahen).

Capsules surrénales. — La mélanodermie des tuberculeux pulmonaires est fréquente associée parfois à des phénomènes de dépression circulatoire cl d'asthénie nerveuse prononcés; aussi l'a-t-on rattachée non sans raison à des lésions des surrénales qui ont pu cire anatomiquemenl constatés; cette notion est d'autant plus importante à retenir que certains symptômes d'asthénie cardio-vasculaire présentés par les tuberculeux sonl aussi justiciables du traitement surrénal qui les influence favorablement.

Organes génitaux. - La phtisie commune peut, chez l'homme comme chez la femme, s'accompagner <lc lésions tuberculeuses (\c> organes géni taux. La diminution de l'activité génitale es! habituelle chez L'homme; parfois pourtant la surexcitation <i>i observée; chez la femme, l'aménorrhée

Phtisie pulmonaire chronique. GGC

esl la règle; souvent, même si les règles subsistent, des hémoptysies peuvent survenir au moment de La période menstruelle; au début <lc la phtisie; la femme peut concevoir, mais elle avorte d'ordinaire et la répétition des fausses couches est souvent un signe de tuberculose. Il n'est toutefois pas exceptionnel de voir une femme atteinte «le tuberculose cavitaire mener une grossesse à son terme et ce sont de tels cas qui ont permis d'étudier de manière plus précise l'hérédité tuberculeuse.

Système nerveux. La méningite tuberculeuse peut, notamment chez l'enfant, hâter la terminaison de la phtisie pulmonaire. Chez l'adulte, cette méningite secondaire revêt souvent une allure spéciale (Chantemesse. Rendu, etc.), qu'il s'agisse de méningite diffuse (avec délire ou coma, simulant parfois l'hémorragie cérébrale) ou de méningite en plaques avec symptômes de localisation (convulsions, contractures, paralysie, aphasie). Souvent les symptômes pulmonaires semblent s'atténuer au début de la méningite. Nous ne pouvons qu'énumérer les autres complications cérébrales ou spinales, ailleurs décrites, telles que pachy méningites, tubercules cérébraux, méningites spinales, myélites tuberculeuses.

Les troubles psychiques des tuberculeux, la dépression mentale du début, les modifications du caractère survenant sans cause apparente (Daremberg) sont bien connus, de même que Y euphorie de la période terminale, qui toutefois fait place dans certains cas à un véritable état de manie avec délire diffus ou plus rarement systématisé. Dans le cas où la tuberculose pulmonaire s'atténue ou même arrive à une guérison apparente, il persiste souvent une fatigue intellectuelle, une moindre aptitude au travail, une tendance à la dépression mélancolique qui traduisent la déchéance de l'organisme et montrent que la guérison n'est pas encore acquise.

Les névralgies, souvent précoces et tenaces, les douleurs sans localisation précise, la mélalgie des phtisiques cachectiques (Beau), les troubles de la sensibilité sont souvent l'expression de névrites périphériques (Joffroy, Pitres et Vaillard); il faut en rapprocher le zona, fréquent dans la tuberculose pulmonaire, et apparaissant souvent au thorax du côté du poumon le plus atteint. On observe parfois un syndrome décrit par Weill puis par Jacquet, consistant en une hyperesthésie neuro-musculaire accompagnée souvent d'un rétrécissement concentrique régulier du champ visuel, elle siège en général d'un seul côté du corps, celui où existe la lésion pulmonaire la plus avancée, parfois bilatérale, elle est alors plus marquée du côté le plus atteint; essentiellement passagère et variable, elle est surtout objective, constatable par une recherche systématique et indépendante des douleurs spontanées. Elle est parfois un symptôme de début ou un signe de tuberculose latente ou abortive.

L'atteinte des organes des sens, surtout de l'oreille, peut s'observer. Et Y otite moyenne tuberculeuse peut se compliquer, si elle n'est traitée, de méningite, d'abcès du cerveau et du cervelet, de thrombose des sinus. L'œil et le nez sont moins souvent atteints.

Muscles. — L'amyotrophie est souvent précoce chez le tuberculeux et peut entraîner l'atrophie du système musculaire fout entier, mais surtout des membres inférieurs. Elle entraîne un certain degré de parésie, mais

607 Phtisie pulmonaire chronique.

surtout elle s'accompagne d'hyperexcitabilité musculaire avec myxcedème (particulièrement fréquent chez les phtisiques), de diminution des réactions électriques, dune légère exagération des réflexes, ensemble de phénomènes constituant la réaction de débilité ou de cachexie des muscles (Klippel).

Appareil circulatoire. — h' endocardite, sans être exceptionnelle, n'est pas fréquente, tantôt due à une granulie secondaire, tantôt et plus rarement s'accompagnant de lésions caséeuses. La péricardite tuberculeuse avec épanchement peut s'observer, notamment chez l'enfant, mais c'est surtout la symphyse cardiaque tuberculeuse avec son retentissement habituel sur le foie qu'il est important de savoir reconnaître (Hutinel) ; la péricardite tuberculeuse souvent latente, peut devenir la cause d'attaques d'asystolie réitérée. Les lésions tuberculeuses du myocarde sont relativement rares et n'ont pas d'expression clinique. On peut observer, notamment lors de phtisie fibreuse, la dilatation du cœur droit avec asystolie consécutive, les phénomènes cardiaques passant alors au premier plan. L hypertrophie du cœur, conséquence des lésions rénales, se rencontre parfois, mais son atrophie est plus commune.

Alors même qu'il ne présente aucune lésion, le cœur est le plus souvent touché fonctionnellement ainsi qu'en témoignent la tachycardie habituelle et l'hypotension artérielle.

Les artérites avec leurs conséquences habituelles, notamment l'artérite des membres avec gangrène consécutive, et la thrombose par artérite de l'artère pulmonaire ont été parfois signalées.

Les phlébites sont plus fréquentes, tant sous l'influence du bacille de Koch qui paraît prédominante (Lesné et Ravaut) que sous celle des agents d'infection secondaire. La phlébite parfois précoce, ordinairement tardive, peut réaliser le tableau de la phlegmatia alba dolens, ou se manifester seulement par de la douleur sans œdème, lorsqu'elle n'est pas complètement oblitérante (Vaquez). L'induration des veines superficielles des membres sans thrombose, étudiée par Letulle,est loin d'être rare, et nous l'avons observée avec M. Hutinel assez fréquemment chez les enfants atteints de tuberculose ca vi taire chez lesquels, en raison même de leur âge, elle est particulièrement frappante.

Le système lymphatique peut enfin être envahi, au delà des ganglions bronchiques. On peut noter des adénopathies au cou, aux aines, aux aisselles, tantôt petites et multiples, ayant les caractères de la micropolyadénite de Legroux, tantôt volumineuses, comme dans l'adénie de Trousseau; c'est Vadénie tuberculeuse qui peut s'accompagner de splénomégalie (et souvent alors d'hyperglobulie).

Enfin Y examen du sang peut révéler soif une anémie symptomatique, soit une chloro-anémie comparable, au point de vue hématologique, à la chlorose (chloro-anémie tuberculeuse de Hayem), mais s'en distinguant par certain^ traits cliniques (souffles cardio-vasculaires moindres, hypotension artérielle plus accusée, habitus général, fièvre, ele.).

Os et articulations. — Les Lésions tuberculeuses des os sont raie- dans la phtisie pulmonaire chronique. On observe en revanche, parfois, surtout au début, des douleurs articulaires mono ou pluri articulaires, qui sont l'ex pression d'un rhumatisme tuberculeux (Poncet). Cette notion <1<4 rhumatisme

Phtisie pulmonaire chronique.

(iiis

tuberculeux est actuellemenl hors de doute, el la pathologie infantile en offre de très nombreux exemples qu'il s'agisse d'astralgie, de rhumatisme subaigu, voire môme de rhumatisme chronique déformant. Uostéo-arlhropathie hypertrophiante pnéîcmique, telle que Pa décrite Pierre Marie, n'esl

pas exceptionnelle, el les doigts hippocratiques s'observent communémenl dans La phtisie confirmée (fig. 292).

Peau. — Les Lésions de tuberculose cutanée^ Lupus, tuberculose ulcéreuse, etc.) s'observent parfois, de même que les gommes tuberculeuses sous-cutanées. Une place à part doit être faite à la tuberculose verruqueuse du doigt relevant parfois d'une inoculai ion directe par la salive bacillifère du malade. D'autres éruptions peuvent s'observer, dont les connexions avec la tuberculose moins précises sont indéniables (tuberculides). Récemment enfin les relations de l'éry thème noueux et de la tuberculose ont été nettement établies. Parfois le malade présente une mélanodermie plus ou moins accusée rappelant la mélanodermie addisonienne et due, comme elle, aux lésions tuberculeuses des capsules. D'autres fois la mélanodermie reste localisée, se manifestant à certains points, sièges d'irritations cutanées, notamment après vésicatoire, et relève, selon Jacquet et Trémolières, de la même pathogénie. Fréquemment le tuberculeux peut présenter des éruptions parasitaires dont la plus habituelle est celle due au pityriasis versicolor dont les tâches brunes, café au lait, pelliculaires, sont, pour ainsi dire, constantes sur le thorax des phtisiques. Le purpura, plus ou moins généralisé, s'observe parfois. Il a été signalé notamment comme un accident précoce, du début de la maladie et il faut se méfier de bon nombre de purpuras sans cause apparente. 11 nous faut enfin mentionner la possibilité d'emphysème sous-cutané généralisé ou partiel, dû à la rupture d'une vésicule pulmonaire après adhérences pneumo-pariélales.

Tous ces accidents compliquent de bien des façons le tableau clinique de la phtisie pulmonaire; il en est d'autres encore, notamment les accidents thyroïdiens (thyroïdite aiguë, goitre exophtalmique, myxœdème fruste) sur lesquels nous ne pouvons insister. Il importe de les connaître tous, car ils aident souvent à reconnaître la maladie, et beaucoup d'entre eux interviennent dans le pronostic; c'est souvent moins de la tuberculose du poumon que de ses complications que meurent les malades.

Fig. 292. — Doigls hippocratiques chez un tuberculeux.

CG9 Phtisie pulmonaire chronique.

Évolution et formes cliniques. — La phtisie pulmonaire chronique est, du fait des causes multiples que nous avons dites, extrêmement variable de durée et d'intensité. « Il y a autant de phtisies que de phtisiques, et de durée de phtisies que de phtisies (Hanoi). » Et ce que nous avons dit ailleurs de révolution de la tuberculose en général trouve son application à propos de la phtisie pulmonaire chronique (V. Tuberculose). La phtisie pulmonaire peut être latente, et même on peut dire avec Hanot que toute phtisie se compose de deux phases, l'une latente, l'autre apparente. Mais il est des phtisies pulmonaires qui restent indéfiniment latentes et ne sont révélées qu'à l'autopsie, par la constatation de foyers guéris des poumons. Souvent d'ailleurs, c'est faute d'examen que ces tuberculoses latentes passent inaperçues; parfois même, on retrouve dans les antécédents de tuberculeux confirmés des signes déjà anciens (rhume prolongé, anémie, amaigrissement, etc.) qui, méconnus au moment où ils se produisent, traduisaient déjà l'existence de la tuberculose.

Dans d'autres cas, la tuberculose, sans être latente, reste atténuée, ralentie, presque éteinte, durant ainsi des années, mais susceptible alors de poussées subites. Souvent elle revêt alors les caractères de la tuberculose pulmonaire abortive (Bard, Bezançon, Piéry)dans laquelle à part une toux intermittente et des hémoptysies assez fréquentes, mais bénignes, aucun signe révélateur n'existe et au cours de laquelle on constate la plupart des signes attribués par Grancher à la phase de germination ; d'évolution le plus souvent favorable, elle a une tendance naturelle à la guérison. D'autres fois une tuberculose, paraissant d'abord progressive, peut s'arrêter avec ou sans traitement; il y a trêve, traduisant une guérison incomplète, qu'une cause occasionnelle vient démentir; la tuberculose reprend alors avec une nouvelle intensité; de telles trêves peuvent, toutefois, durer des mois et des années et montrent combien difficilement on peut affirmer une guérison complète.

Quelquefois la tuberculose pulmonaire est larvée, sans grands symptômes fonctionnels directs, se traduisant par ses complications pulmonaires ou loinlaines; les malades se présentent alors comme atteints d'asthme, d'emphysème, de bronchite, de chloro-anémie, de dyspepsie, de diarrhée, de fièvre, etc. Souvent la tuberculose reste alors atténuée; d'autres fois elle évolue plus ou moins vite.

Il es! des formes de phtisie pulmonaire chronique régulièremenl progressive, les diverses périodes se succèdent alors dans l'ordre où nous les avons décrites, avec ou sans fièvre; dans d'autres, se produisenl des poussées subaiguës, dont le malade guérit, mais en présentant de nouveaux foyers d'induration ou de ramollissemeni et dont révolution est, par suite, plus rapide que dans les cas précédents. Cespoussées évolutives tuberculeuses, particulièrement importantes à bien connaître, oui été dans ces dernières années l'objet d'études multiples de V. Bezançon et de ses élèves qui onl montré par l'analyse attentive de la température, de la pression artérielle, (\c^ éliminations chlorurées, du poids, des modifications humorales et hématologiques que ces poussées rentraient dans le cadre général (\v> maladies infectieuses, avec toutefois des caractères bien particuliers. Sans dévelop per ici ces constatations, rappelons qu'ils ont établi que ces poussées

Phtisie pulmonaire chronique. G70

respondent, au poinl de vue biologique, à une sorte d'immunisation avortée. En période de poussée, !<• traitement selon eux doit rester symptomatique ; c'esl seulement dans l'intervalle de celles-ci qu'il l'a ni tenter l'application des médications dites spécifiques (Bezançon et Serbonnes).

Dans certains cas, la phtisie pulmonaire esl rapidemenl évidente el ses (Hapcs sont n i i * - parcourues; ce son! les formes subaiguës ou caséeuses rapides, dont le type est la phtisie ulcéreuse galopante, étudiée à propos des formes aiguës; d'ailleurs, à toute période (Tune phtisie chronique peut se faire une poussée aiguë évoluant sons l'une on l'autre des formes que nous avons décrites (V. Phtisie aiguë).

En regard de ces formes caséeuses, il en est d'autres où, inversement, le processus fibreux existe d'emblée, du fait du terrain (arthrilisme), ou des qualités particulières du bacille. Telle est la phtisie fibreuse de Bayle, caractérisée cliniquement par l'absence de signes de septicémie tuberculeuse et la présence de symptômes de lésions mécaniques et surtout de symptômes cardiaques (Bard). Elle survient plus chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant. Elle débute souvent par une pleurésie (Lancereaux) ou brusquement par une hémoptysie; parfois elle s'établit insidieusement, prenant le masque de Y asthme. A la période d'état, s'il y a de l'amaigrissement, du moins n'y a-t-il pas les signes généraux de la phtisie cachectisante. La/îéwe ne survient que par crises, laissant de longs intervalles d'apyrexie; la toux et la dyspnée sont habituelles, celle-ci ayant souvent les caractères de la dyspnée asthmatique; les hémoptysies sont relativement fréquentes, accompagnant souvent les poussées congestives. Localement, on constate des signes de bronchite du sommet avec adénopathie trachéo-bronchique, remarquables au début par la sécheresse des bruits, associés aux frottements pleuraux; secondairement, ils font place aux signes de ramollissement et de cavité, mais souvent sont en partie masqués par X emphysème associé. Cet emphysème peut d'ailleurs, dans l'intervalle des poussées congestives, dominer le tableau clinique, et l'on a pu, en partant de certains faits, soutenir l'origine tuberculeuse de nombreux cas d'emphysème généralisé.

Qu'il y ait emphysème, asthme, ou seulement signes de catarrhe bronchique, qu'il y ait, comme dans certains cas, signes de dilatation des bronches avec expectoration matinale abondante, l'évolution se fait lentement, jusqu'au moment où surviennent des accidents cardiaques graves dus à la dilatation du cœur droit et à l'insuffisance tricuspidienne consécutive entraînant Yasystolie. Souvent alors le malade meurt en cardiaque. On a même noté l'alternance possible de l'asystolie et de la tuberculose; la cessation des phénomènes asystoliques coexiste alors avec une poussée nouvelle de tuberculose, fréquemment mortelle. D'autres fois, le malade meurt dune complication (broncho-pneumonie, pneumothorax, diarrhée abondante).

Dans quelques cas (type pleural), ce sont les symptômes pleuraux qui dominent; il peut y avoir symphyse pleurale généralisée.

D'autres fois, il y a calcification secondaire, et le malade expectore de véritables calculs (phtisie calculeuse de Bayle, pierres du poumon, Poulalion).

La phtisie fibreuse correspond à la phtisie éréthique de certains auteurs,

671 Phtisie pulmonaire chronique.

C'est la tuberculose floride à syndrome arthritique, parfois de diagnostic difficile, et dans laquelle les désordres locaux, avec leur réaction possible sur la circulation et les menaces d'asystolie, jouent un rôle beaucoup plus important que les accidents généraux. Il est actuellement reconnu que si elle est, pour une part, due au terrain (arthritisme), elle peut être le fait exclusif du bacille tuberculeux, dont le poison sclérosant détermine ces lésions fibreuses. Et, récemment, Léon Bernard a pu retourner les termes et soutenir que la tuberculose créait alors l'arthritisme secondaire, était arthrilisante (d'où emphysème, asthme et obésité). Il semble, toutefois, que le terrain offert au bacille par l'organisme intervienne pour faciliter son action sclérosante.

C'est qu'en effet ce rôle du terrain se retrouve sans cesse quand on étudie l'évolution de la tuberculose. Sans doute, il est impossible de déduire de sa marche à un moment donné sa marche dans l'avenir; la situation reste toujours incertaine et pleine de surprises. Mais quand on suppute les causes qui modifient, dans un sens ou dans l'autre, l'évolution de la phtisie chronique, on doit ajouter aux divers facteurs extérieurs ce que Hanot appelle le coefficient de V individualité.

L'âge intervient pour modifier l'allure de la phtisie. Chez les enfants, la tuberculose est très fréquente, et, au-dessous de six ans, tout au moins, elle se caractérise par le faible degré de la lésion pulmonaire, relativement à l'intensité de la lésion des ganglions trachéo-bronchiques, et par la facile généralisation des lésions tuberculeuses; adénopathie trachéo-bronchique, ou tuberculose généralisée chronique apyrétique, tels sont les diagnostics que l'on est appelé à porter plus souvent que celui de phtisie pulmonaire chronique. Après six ans, les lésions pulmonaires et leurs symptômes se rapprochent davantage de ce que l'on voit chez l'adulte, mais la généralisation est encore relativement fréquente, et il est peut-être plus fréquent que chez l'adulte de voir des poussées broncho-pneumoniques se produire sous l'influence d'une cause occasionnelle, poussées dues tantôt au bacille tuberculeux lui-même, tantôt à un germe d'infection secondaire; les infections surajoutées évoluent, d'ailleurs, dans ce cas, avec une particulière intensité. Enfin, la méningite tuberculeuse est un accident terminal toujours à redouter.

Les vieillards peuvent faire une phtisie pulmonaire chronique, analogue à celle de l'adulte, et le fait s'observe assez souvent à l'hôpital; toutefois, elle est ordinairement plus lente, plus torpide, affectant volontiers la forme fibreuse, se masquant sous l'aspect de la bronchite chronique, de la bronchectasie, de l'emphysème. Souvent, à l'inverse de ce qui se passe chez l'enfant, les symptômes physiques locaux sonl liés marqués, alors que les symptômes fonctionnels el généraux soûl très atténués; aussi la phtisie «1rs vieillards est-elle fréquemment latente el méconnue.

La grossesse a une influence néfaste (V. Tuberculose et Grossesse). La phtisie s'aggrave pendant la gestation <|ui. le plu- souvent, ne peul aller jusqu'à sou terme. Le plus souvent, l'accouchement exerce aussi une influence funeste sur la marche de la phtisie. Il n'est pas rare non plus que l'évolution de la tuberculose pulmonaire soit activée du fait de l'allaitement.

La plupart des maladies surajoutées h la phtisie aggravenl cette dernière

Phtisie pulmonaire chronique. 672

et eu précipitenl l'évolution. De ce nombre son! La grippe, la rougeole, La coqueluche, etc. : on doil \ joindre la syphilis. Mais s'il esl exact que La syphilis récente prédispose à La tuberculose, en tant que cause débilitante, on aggraï e des lésions pulmonaires existantes, il faut, avec Landouzy, faire une réserve quand il s'agit d'anciens syphilitiques ayanl quelque vingt années de syphilis. Ces malades font une tuberculose fibreuse, Lente, torpide, apyrétique, non diffusante, un « vérolate de tuberculose ». Récemment Sergent a repris dans d'intéressantes publications l'étude de ces relations; il a bien mis <'ii lumière le rôle de terrain syphilitique héréditaire dans la genèse de la scrofule, montré aussi commenl La syphilis survenant chez un sujet tuberculeux, si elle aggrave momentanément l'affection pulmonaire, peut secondairement contribuer à une évolution fibreuse ; il a enfin mis en relief le caractère souvent torpide delà tuberculose pulmonaire des hérédosyphili tiques.

En ce qui concerne Y alcoolisme, il précipite, à n'en pas douter, révolution de la tuberculose; les symptômes d'intoxication tuberculeuse prédominent, mais les lésions locales l'ont également des progrès rapides. L'entérite tuberculeuse est souvent précoce. L'atteinte du foie, sous forme de cirrhose graisseuse subaiguë, est relativement fréquente. De toute façon, la durée de la phtisie des alcooliques ne dépasse habituellement pas quelques mois.

Le diabète, surfout dans ses formes graves, prédispose à la phtisie, et la tuberculose est alors souvent insidieuse dans son allure, avec expectoration insignifiante, hémoptysies rares, sueurs peu abondantes, fièvre à peine marquée. Mais l'amaigrissement fait des progrès rapides, et l'examen local montre des lésions rapidement extensives. La durée n'excède souvent pas 4 à 5 mois, et la mort peut être abrégée par une complication (pneumonie, bronchite capillaire, gangrène). Toutefois, à côté de ces faits à march.e insidieuse, il en est d'autres (nous en avons observé) où la tuberculose revêt en tout les caractères de la phtisie commune, avec sueurs profuses, hémoptysies, fièvre hectique. Le plus souvent, la quantité des urines et celle du sucre diminuent à la période terminale ; la glycosurie peut même cesser complètement.

On a longtemps fait une place à part à la phtisie des scrofideux; mais celle-ci ne présente pas de caractères bien tranchés: tantôt on observe une phtisie torpide et lente, tantôt une phtisie caséeuse rapide, ce qui peut s'expliquer par ce fait que, dans le premier cas, la tuberculose pulmonaire. due aux germes atténués qui ont provoqué les diverses lésions scrofuleuses, résulte d'une auto-infection; dans le second, au contraire, elle est la conséquence d'une hétéro-infection, trouvant chez le scrofuleux non guéri un terrain particulièrement favorable.

Nous avons dit plus haut le rôle de Varthritisme, considéré souvent comme cause de la phtisie fibreuse et de certaines phtisies hémoptoïques ; à ce propos, nous pouvons rappeler qu'avec M. Gilbert nous avons signalé la fréquence des hémoptysies lorsque la tuberculose survient chez des sujets antérieurement atteints de cholémie familiale, affection dont nombre de symptômes se superposent à ceux attribués à l'arthritisme.

Les conditions de vie et d'alimentation, les influences morales dépressives,

673 Phtisie pulmonaire chronique.

de même qu'elles jouent un rôle dans la genèse de la phtisie, influencent son évolution. Hanot a signalé la rapidité avec laquelle la tuberculose évoluait à l'infirmerie centrale des prisons, alors qu'inversement le bien-être moral améliore souvent le tuberculeux, en dehors même de tout traitement. Et, d'ailleurs, le calme moral est aussi nécessaire que le repos physique pour que le traitement opposé à la tuberculose ait ses pleins effets.

De multiples conditions règlent donc l'évolution de la phtisie pulmonaire. Et elle aboutit à trois grands modes de terminaison : tantôt, la maladie va croissant sans trêve, jusqu'à la mort; tantôt elle s'arrête temporairement, à un stade plus ou moins avancé, pour reprendre ensuite sa marche extensive. puis parfois s'arrêter à nouveau, avant le terme final; tantôt, enfin, elle se termine par guérison.

La guérison est établie depuis Laënnec, et la curabilité de l'a phtisie est devenue un axiome. Cette curabilité peut être spontanée ou résulter du traitement. Elle s'observe d'autant plus que la maladie est moins avancée; mais, même à la phase cavitaire, on a pu signaler des exemples de guérison. Toutefois, il est souvent, lors de lésions avancées, difficile de distinguer la guérison apparente de la guérison vraie. Si, théoriquement, la guérison n'existe que lorsque les crachats ne contiennent plus de bacilles de Koch, et lorsque l'examen de la poitrine est devenu négatif, en pratique il reste souvent des signes stéthoscopiques aux sommets ; or, ces signes peuvent traduire des « lésions éteintes, déshabitées », et, de leur constatation, on no doit pas conclure à une tuberculose en évolution. Toutefois, une affirmation en pareille matière est souvent imprudente. Lorsque, depuis un certain temps, trois mois par exemple, on n'observe plus ni toux ordinaire, ni expectoration pulmonaire (et, partant, plus de bacilles), ni aucune réaction de l'organisme soumis à un certain exercice (fièvre, dyspnée), on peut parler avec Sabourin de guérison apparente; l'albumino-réaction négative peul être un élément de plus pour affirmer cette guérison ; mais pour admettre une guérison vraie, plusieurs années d'observation sont nécessaires, el un malade qui garde encore des signes d'auscultation évidente doit être considéré comme pouvant, à une époque ultérieure, être exposé à une rechute <!<■ sa maladie. D'après Daremberg et Chuquet, dix années sont nécessaires pour admettre une réelle guérison. Au boni de ce temps persistent d'ailleurs souvent encore des signes physiques facilement perceptibles traduisant le passage de la maladie; ce qui doit rendre, au surplus, toujours réservé, c'est la possibilité d'une réinfeclion tuberculeuse à laquelle, dans maintes circonstances, un ancien tuberculeux semble plus sujel qu'un autre. Il est toutefois des exemples nombreux el indiscutables de guérison de phtisie pulmonaire, surtout à ses stades do début, qui justifient l'opi ni<m. classique depuis Grancher, d'après laquelle, de toutes les maladies chroniques, la tuberculose esl l'une des pins curables, H les conclusions actuelles sur l'immunité acquise contre la tuberculose semblenl également en faveur de celle opinion. On < loi i au surplus se rappeler la fréquence des tuberculoses pulmonaires latentes ou abortives, <l<>m les autopsies démontrent chaque jour l'existence el qui établissent bien la curabilité de la tuberculose.

\ P. M C. VI

Phtisie pulmonaire chronique. <>7i

La mort dans la Luberculose pulmonaire peul survenir à toutes les périodes el de multiples façons, se produisant le plus souvent à la faveur des lésions plus marquées d'un organe ou d'un autre qui créent pour elle des points d'appel (Hanot . Elle se fait souvenl parle poumon du fait d'hémoptysies considérables, de congestions pulmonaires intenses, de bronchopneumonies, <!<■ pneumothorax; elle résulte parfois d'emphysème sous cutané généralisé; clic peul être la conséquence d'une généralisation par granulie, ou d'infections secondaires. Elle survient parfois par le cœur, subitement par syncope, ou à la suite d'accidents d'insuffisance cardiaque entraînant Vasystolie; on la voit résulter d'accidents hépatiques ictère grave), rénaux (urémie), ou surtout cérébraux (délire avec hallucinations, etc.). Elle peut, en résumé, se produire par le poumon, le cœur ou le cerveau; elle se fait rapide ou subite par encéphalopathie, syncope ou asphyxie, dont l'apparition est subordonnée moins à l'intensité d'action du dernier agent provocateur qu'au degré d'affaiblissement auquel est arrivé l'organisme (Hanot), et parmi les signes qui traduisent cet affaiblissement et annoncent la mort imminente, la mélalgie de Beau (douleur vive à la pression au-dessus du genou) est un des plus significatifs.

Qu'elle se produise par un mécanisme ou un autre, la mort dans la phtisie est toujours imminente, même lorsque le malade semble encore peu frappé ou en voie d'amélioration; elle est souvent tout à fait imprévue et parfois impossible à bien expliquer.

Diagnostic. — Fréquemment difficile à reconnaître à son début, alors qu'elle se manifeste par des symptômes surtout extra-pulmonaires, et que ses signes physiques sont peu nombreux, la phtisie pulmonaire peut prêter à erreur même à des périodes plus avancées. Nous possédons actuellement de nombreux moyens de diagnostic empruntés au laboratoire et à la clinique qui, souvent, permettent heureusement un diagnostic précoce (Y. Tuberculose).

Au début de la période de germination, la tuberculose pulmonaire se présente souvent sous le masque de la chloro-anémie, de la dyspepsie, de la neurasthénie. Si la fièvre et l'amaigrissement, si la toux et la dyspnée sont déjà des signes qui doivent faire rechercher la tuberculose, on doit s'appuyer pour porter le diagnostic sur des signes plus précis. Il faut d'ailleurs éviter de porter trop vite ce diagnostic ; c'est ainsi que récemment Faisans insistait sur l'erreur possible avec certains cas d'appendicite chronique, que de même certains faits d'anorexie nerveuse avec amaigrissement en imposent à tort pour la tuberculose. L'examen minutieux du malade par les procédés cliniques, l'exploration du thorax et surtout la recherche de l'inspiration anormale, la constatation de divers symptômes à distances (hypotension artérielle, albuminurie, etc.), l'étude de la fièvre spontanée ou provoquée par la fatigue aident beaucoup au diagnostic, encore que certains de ces signes n'aient rien d'absolu. L'analyse des urines, la recherche des échanges respiratoires donneraient aussi des résultats, mais ceux-ci sont très discutés. La recherche du bacille dans les crachats doit le plus souvent être faite, sans qu'on puisse toutefois tirer de conclusions d'une constatation négative, ce qui est à la première période le cas habituel; une consta-

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tation positive entraîne la certitude, réserve faite de la cause d'erreur apportée par les bacilles acido-résistants. Récemment, Roger et Valensi ont montré la constante présence de l'albumine dans les crachats du tuberculeux, si bien que son absence permettrait d'éliminer l'idée de tuberculose pulmonaire ; sa présence, en revanche, peut se retrouver ailleurs que dans la tuberculose. Cet albumino-diagnostic, encore actuellement en discussion, semble appelé à rendre de réels services (V. Tuberculose). 11 est d'autres moyens dont l'emploi est parfois justifié : l'exploration radioscopique ou radiographique, encore qu'elle montre moins le début des tubercules que l'existence des lésions anciennes, peut être employée et apporte parfois un appoint utile au diagnostic; la tuberculine a été recommandée soit sous la forme d'injection sous-cutanée dans les cas apyrétiques, soit sous celle de cuti-réaction ou d'oculo-réaction ; nous discutons ailleurs ses résultats (V. Tuberculine). L'agglutination par la méthode d'Arloing et Courmont donne souvent des résultats intéressants, surtout au point de vue du pronostic, mais demande toujours à être interprétée, et constitue une méthode de laboratoire encore actuellement délicate. La réaction de précipitation (Ronome), la réaction de fixation (dont l'étude a été récemment reprise par Rezançon et de Serbonnes), la recherche de l'indice opsonique restent d'un emploi délicat et d'une interprétation difficile. Seule la cutiréaction et l'intra-dermo-réaction à la tuberculine, méthodes simples, sont susceptibles, chez l'enfant surtout, d'aider au diagnostic (V. Tuberculine).

L'hémoptysie, lorsqu'elle survient, apporte un appoint considérable au diagnostic, car, dans l'immense majorité des cas, une hémoptysie franche est d'origine tuberculeuse; un diagnostic différentiel doit toutefois être fait (V. Hémoptysie).

Lorsqu'à la période de germi nation fait suite la période de conglomération, les signes physiques se précisent, la submatité, les caractères du murmure vésiculaire, l'existence de craquements secs commandent le diagnostic, cl à cette période l'examen des crachats est beaucoup plus souvent positif.

Toutefois, même lorsqu'on constate des signes qui semblent témoigner d'une tuberculose à la période de ramollissement, il ne faut pas d'emblée porter le diagnostic de tuberculose, le mal de Bright, les cardiopathies pouvant s'accompagner de congestions broncho-pulmonaires localisées au sommet. Les caractères des raies, plus fins, plus mobiles, moins éclatants, les modifications qui se produisent en quelques jours peuvent parfois suffire au diagnostic, le plus souvent tranché par l'examen de l'expectoration. Certaines broncho-pneumonies traînantes post-grippales (formes pseudophymiques de la grippe), certaines pneumonies torpides localisées au sommet prêtenl aux mêmes difficultés de diagnostic. Exceptionnellement on a signalé des signes analogues à ceux (le la phtisie à la seconde période, dans certains cas de corps étrangers du poumon. Il faul enfin savoir faire la pari des poussées congestives non tuberculeuses qui se font autour des foyers tuberculeux.

A la période des cavernes, enfin, le diagnostic esl le (dus souvent évident. Encore faut il faire le diagnostic des cavernes tuberculeuses avec les tavernes non tuberculeuses duc- ;'i diverses affections ailleurs étudiées :

Phtisie pulmonaire chronique. 676

kyste hydatique du poumon, syphilis ou cancer du poumon, gangrène du poumon, dilatation des bronches. Cette dernière affection surtout peut prêter à erreur avec la phtisie fibreuse, el ce n'esl que l'examen répéta des crachats qui permel le diagnostic. Le pneumothorax partiel esl très difficile ;> distinguer (Tune caverne tuberculeuse, d'autanl qu'il <'st lui même <lù à la tuberculose. La persistance des vibrations vocales lors de caverne esl alors le meilleur élément du diagnostic, qui doit souvent rester réservé.

11 peut v avoir également des signes pseudo-cavitaires dans certains cas d'adénopathie bronchique, d'anévrisme de l'aorte, de tumeur du médiastin; un épanchement pleural a parfois, du côté du sommet, des conséquences analogues. L'unilatéralité des l>ruils, l'intensité de la maladie, le maximum fréquent vers le hile du poumon, les autres signes de l'affection causale aident au diagnostic.

Il est enfin des cas où le diagnostic de tuberculose ne doit pas -être seul porté, et où elle n'est qu'une eomplication au cours d'une affection pulmonaire antérieure. Il faut donc penser à l'association possible de la tuberculose avec d'autres affections, notamment la pseudo-tuberculose aspergillaire, fréquemment compliquée par la tuberculose vraie (Rénon).

Pronostic. — Les développements que nous avons donnés à la description clinique des symptômes et de l'évolution de la tuberculose nous permettent d'être ici très bref. La phtisie pulmonaire esl une des affections où le pronostic est le plus difficile à porter. Alors que chez tel malade la situation paraît grave, la guérison, ou tout au moins une trêve prolongée survient; chez tel autre, semblant peu atteint, une aggravation subite se produit, et la mort arrive inopinément sans qu'on puisse toujours saisir les raisons de ces brusques changements.

Néanmoins le pronostic est d'autant plus favorable que la tuberculose peut être reconnue et traitée de bonne heure; et, à la période de germination, comme aux périodes consécutives, la fièvre est l'un des grands éléments du pronostic. Associée à une anémie et à un amaigrissement rapide, elle indique une tuberculose grave; isolée, ou survenanl par poussées avec des intervalles d'apyrexie, elle esl de pronostic moins sévère.

L' hémoptysie n'est grave, lorsqu'elle n'entraîne pas la mort par son abondance, qu'autant qu'elle s'accompagne de fièvre, el qu'elle entraîne une poussée nouvelle; souvent, lors de phtisie fibreuse notamment, elle ne paraît pas sensiblement aggraver le pronostic.

La dyspepsie el les troubles intestinaux sonl à redouter par l'obstacle qu'ils apportent à l'alimentation du malade et, par suite, à sa guérison. Il en est de même des signes de dépression nerveuse qui diminuent l'énergie et la volonté du malade, si nécessaires pourtant à sa guérison.

L'apparilion de diverses complication*, et principalement de celles qui frappent le rein, le cœur, le cerveau, aggrave le pronostic de la phtisie. Inversement, lorsque la lésion se localise au poumon, que le malade esl apyrélique, que l'amaigrissement disparaît pour faire place à une reprise progressive du poids, on est en droit d'espérer sinon une guérison réelle. tout au moins une guérison fonctionnelle. El cela même alors que les

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lésions locales sont relativement profondes. Il en est ainsi dans certains cas de phtisie fibreuse et de phtisie apyrétique.

Le pronostic dépend enfin des conditions de vie du malade et de la manière dont un traitement précoce et régulier peut être institué, car si la tuberculose est parfois curable spontanément, le traitement intervient le plus souvent pour provoquer ou hâter la guérison. C'est à obtenir ce traitement précoce et prolongé que doit s'appliquer le médecin en ne perdant pas de vue que la curabilité de la tuberculose interdit loule abstention. C'est précisément parce que le pronostic est actuellement moins sombre que par le passé, qu'il est souvent indiqué de révéler au malade la nature de son mal et de lui montrer que la guérison dépend en grande partie de ses propres efforts.

Traitement. — L'étude du traitement de la phtisie pulmonaire chronique ne peut être complètement séparée du traitement de la tuberculose en général. Dans les deux cas, on doit chercher à arrêter l'extension de la maladie et à amener la cicatrisation des lésions, d'une part en agissant contre le bacille, d'autre part et surtout en fortifiant la résistance opposée par le terrain. Dans les deux cas, il importe de prendre des mesures de prophylaxie pour empêcher la contagion tuberculeuse. Étudiant ailleurs la prophylaxie et le traitement de la tuberculose (v. c. m.), nous donnerons surtout ici les indications thérapeutiques spéciales à la phtisie pulmonaire. Dès que celle-ci est reconnue, le traitement que l'on doit instituer contre elle comprend à la fois la cure hygiénique et la cure médicamenteuse; mais, en l'état actuel de nos connaissances et en l'absence d'une médication anlibacillaire spécifique, les moyens hygiéniques ont une importance bien plus grande que les médicaments, et ce sont leurs avantages dont il faut tout d'abord faire bénéficier le malade. S'ils ne constituent pas la base de la thérapeutique antituberculeuse, les médicaments n'en ont pas moins, toutefois, une grosse place dans le traitement symptoma tique, visant l'un ou l'autre des multiples accidents de la phtisie pulmonaire. Encore faut-il, avant de traiter un tuberculeux, lui fixer l'étendue de son mal; il est en effet des cas de tuberculose atténuée ou abortive dans lesquels une thérapeutique sévère n'est nullement indiquée; c'est seulement aux cas de tuberculose en évolution qu'il faut opposer un traitement actif et intensif.

I. Traitement hygiénique. — La cure hygiénique de la tuberculose comprend trois facteurs principaux : repas, cure (Pair, suralimentation. Son biil esi de fortifier l'organisme, et ses résultats, lorsqu'elle est méthodiquement pratiquée, sont excellents. Mais elle demande une collaboration adi\c de la pari du malade, car elle est le plus souvent incompatible avec la vie qu'il menait antérieurement à sa maladie. D'où les difficultés qu'il y a sonvent à réaliser complètement, dès qu'elle devrait l'être, celle cure hygiénique. On doit tout au moins chercher à la mettre en pratique le mieux possible; pour cela, il faut, lorsqu'on a éclairé le malade sur son étal (qu'on lui en révèle ou non la véritable nature), lui montrer qu'il peut guérir, mais que pour guérir il faut, avant toute chose, le vouloir, le vouloir bien, le vouloir longtemps (Grancher). Quelque longue cl monotone que soit souvent la cure hygiénique c'esl «'lie surtout qui permet la guérison, cl on ne doit

Phtisie pulmonaire chronique.

considérer le traitemenl médicamenteux que comme un adjuvant, visant plus les symptômes que La cause de la maladie.

1° Repos. Le repos intellectuel et physique doit tout d'abord être recommandé au tuberculeux. Il faut, soil qu'il renonce complètemenl à ses études, à ses affaires, à ses occupations, soil tout au moins qu'il n'\ consacre qu'un minimum d'heures, en faisanl toujours précéder l<i travail d'une période de repos. Il doit éviter toutes les causes de fatigue intellectuelle (conversations prolongées, réunions bruyantes, théâtre, etc.). La plupart des exercices physiques (escrime, équitation, bicyclette) doivent cire absolument proscrits, el si le canotage a pu cire conseillé comme adjuvant danla cure marine de la tuberculose pulmonaire, il ne faut pourtant remployer qu'avec grande modération. La gymnastique respiratoire de même ne doit être pratiquée que sous la surveillance du médecin, et avec une prudence toujours en éveil. La marche seule peut être recommandée, à condition d'être toujours faite pendant un temps limité, et en s'arrêtant avant la fatigue. Le repos, loin d'affaiblir le phtisique, lui permet de concentrer ses forces contre la maladie; son seul inconvénient est l'ennui qui l'accompagne souvent, mais on peut lutter contre lui par des occupations peu fatigantes. Au surplus, pour conseiller le repos ou permettre un exercice modéré, il faut se baser sur l'examen du malade, et notamment sur la recherche de La température. S'il y a fièvre, si la température dépasse 58° le matin, le repos au lit est nécessaire. Si la température s'élève le soir aux environs de 57°,5, le repos complet est utile, mais on peut conseiller le repos sur la chaise longue. Si enfin le malade est apyrétique, il faut déterminer dans quelle mesure la marche provoque une élévation de température, ou augmente la fréquence des battements du cœur. La tachycardie est en effet, avec la fièvre, la grande contre-indication à la marche et aux exercices physiques, et c'est selon les données recueillies à ce double point de vue que l'on peut ou non permettre un exercice modéré. Allant à l'opposé des idées que nous venons de rappeler, certains médecins ont conseillé, soil le travail manuel modéré des tuberculeux traités en sanatorium (Lipp, Grundt), soit le travail systématisé et relativement intensif (cure de travail de Paterson). Bien que ces méthodes, appliquées seulement à des malades résistants, aient donné des résultats assez satisfaisants, elles semblent difficiles à conseiller en France où la règle de repos physique doit être maintenue pour les tuberculeux pulmonaires.

Ajoutons encore qu'il convient de recommander aux femmes un repos plus absolu encore au moment des périodes menstruelles, susceptibles de provoquer des poussées congestives pulmonaires el de s'accompagner de fièvre, et qu'il faut autant que possible obtenir de l'homme le repos sexuel en raison des congestions et des hémoptysies qui sont parfois la conséquence de l'excitation génitale, en raison aussi de la débilitation qui peut résulter de de la répétition trop fréquente de l'acte sexuel.

2° Cure d'air. — Le tuberculeux ne doit pas seulement se reposer : il doit vivre dans un air toujours pur et renouvelé. S'il doit redouter le froid humide et le vent, il ne doit pas craindre le froid sec, comme le prouvent les bons résultats obtenus dans les stations d'altitude. L'air doit pénétrer

Phtisie pulmonaire chronique.

galerie de cure supèi (Guinard;.

ure au sanatorium deBlignv

largement dans la chambre du tuberculeux, qu'il faut disposer de façon à éviter les poussières atmosphériques. La fenêtre en doit rester ouverte loute la journée, sauf au moment de la toilette; mais il faut en même temps éviter le froid, et pour cela chauffer la chambre du malade (en rejetant toutefois le calorifère à air chaud). La nuit, la fenêtre, soit de la chambre, soit d'une pièce voisine communiquant avec celle-ci, restera ouverte pour renouveler l'air; on peut se contenter dans certains cas de vasistas ou de vitres perforées; il faut toutefois ne pas exagérer cette prescription de la fenêtre ouverte, qui peut être mauvaise pour certains tuberculeux plus particulièrement sensibles au refroidissement nocturne. Que la fenêtre soit ouverte ou fermée, le malade restera très couvert, et aura une boule d'eau chaude aux pieds La position horizontale lui permet de mieux supporter les températures basses. Il est utile pendant la journée de le laisser faire une cure à l'air

libre au dehors, étenune chaise dans de bonnes coud i lions d'orientation, mais en évitant de recevoir directemenl les rayons du soleil: les observées à les galeries de cure des sanatoriums peuvenl être observées horde ceux-ci (fig. 293 el 294). Naturelleinenl le malade ne Dilue que progressivement a vivre ainsi à l'air libre, il \ sera entraîné l",m' :,msl dire, el il évitera toujours les courants d'air el les brusques changements de température. Les climats qui convienneni aux diverses formes de tuberculose pulmonaire, les qualités qui distinguent les cures hivernales et 1rs cures d'altitude ont été l'objet d'études nombreuses. NTous les discuterons ailleurs (V. Sanatoru m).

du sur long u e

règles

cet égard dans

Cure d'air, sous bois, au sanatoriui (Guinard).

le lilii

sera liai

Phtisie pulmonaire chronique. 680

3° Alimentation. Trop souvent, en voulant mettre <-n application le principe d'après lequel la suralimentation doil être l'alimentation normale du tuberculeux, on confond alimentation forcée el suralimentation. Ménager le tube digestif du malade est au contraire une condition fondamentale, el ce n'es! pas au moment où on évite le surmenage physique el moral qu'il faut soumettre à un véritable surmenage le tube digestif. C'esl L'alimentation intensive, sous un petit volume, qu'il faul rechercher en la proportionnant aux capacités digestives «lu malade, H sans vouloir une trop rapide augmentation de poids qui ne sérail que passagère el sans effet durable.

Il n'en est pas moins vrai que le phtisique a besoin d'être suralimenté, qu'il faul lui donner non seulement le nécessaire mais tout le possible (Bouchard), c'est-à-dire loul ce qu'il peut absorber sans nuire aux fonctions digestives. En d'autres termes, il faut « utiliser toutes les forces de digestion el d'assimilation, mais ne pas les dépasser » (Grancher). Aussi l'alimentation doit-elle être réglée avec soin et progressivement augmentée, suivant les besoins de chaque malade et en surveillant constamment l'état des digestions; ce n'est pas ce qu'on mange qui profite à la cure, c'est ce qu'on digère facilement et ce qu'on assimile fortement (Grancher). Au surplus, il faut tenir grand compte dans la fixation du régime alimentaire du poids du sujet; s'il reste de poids normal il faut surtout maintenir son poids; s'il engraisse ou est obèse (et c'est le cas de nombre de phtisiques), il y a souvent lieu de le faire maigrir; si enfin il est amaigri ou s'il maigrit, il faut le suralimenter, mais sans faire la suralimentation systématique et indéfinie dont les inconvénients ont été maintes fois démontrés (Marcel Labbé).

Parmi les aliments destinés à assurer ainsi, outre la ration d'entretien, la ration de guérison, les aliments azotés doivent occuper la première place : la viande, la volaille, le poisson, les œufs, le lait, sont particulièrement à recommander. Les viandes rouges et rôties sont considérées comme les meilleures, mais il ne faut pas en faire un usage exclusif; la viande crue. dont Fuster, de Montpellier, a préconisé l'emploi, est souvent très utile; les importantes recherches de Richet et Héricourt en ont montré toute la valeur : alors que, selon eux, le régime de la viande cuite a expérimentalement une influence néfaste, celui de la viande crue ou du plasma musculaire a une action retardante certaine sur le développement de la tuberculose (zomothérapie) ; elle doit être prise d'abord par petites quantités, de 20 à 30 grammes, puis la dose est progressivement portée à 100, 200 grammes et plus par 24 heures. La viande de bœuf est préférable à celle de mouton, réserve faite de la crainte du ténia; celle de cheval est souvent aussi conseillée. Elle doit être râpée, pilée et tamisée, prise en nature, roulée en boulettes dans du sucre ou du sel, ou délayée dans du bouillon. Ainsi employée, elle est souvent admirablement tolérée. Il convient toutefois de surveiller l'état du tube digestif, et d'en cesser ou d'en diminuer l'usage au cas où elle serait mal supportée. Dans certains cas on se trouve bien de masquer le goût de la viande crue en l'enrobant dans de la gelée de fruits (conserve de Damas), ou en faisant <lcs marmelades, des entremets, des tartelettes, etc. La poudre de viande, les jus de viande, les thés de viande, et diverses préparations pharmaceutiques peptonées, lui sont

681 Phtisie pulmonaire chronique.

parfois préférées, mais sont souvent plutôt moins bien tolérées par l'intestin. Le bouillon préparé à la marmite américaine (coction prolongée de la viande découpée en petits morceaux dans très peu d'eau en vase clos) est parfois un utile adjuvant. Les œufs, à la dose de trois, quatre ou six par jour, sont d'ordinaire bien digérés, mais il est inutile, et il serait souvent nuisible d'en porter la dose à huit et dix par jour, comme le font certains médecins, et surtout d'en prolonger longtemps l'emploi à ce degré. Ils peuvent être pris crus, cuits simplement, ou mêlés à du vin de Marsala, à du lait, dans une crème renversée ou dans une autre préparation culinaire.

La graisse doit faire partie du régime alimentaire des tuberculeux, mais il ne faut pas en exagérer l'emploi. Elle existe déjà dans un certain nombre d'aliments (jaunes d'œufs, cervelles, maquereaux, sardines, etc.). On la donne souvent sous forme de beurre, mais, dans toutes ces conditions, il faut tenir compte de la manière dont elle est supportée par le tube digestif pour en régler l'usage. C'est surtout X huile de foie de morue qui est employée comme aliment gras. On doit, d'après Daremberg, utiliser uniquement les huiles fauves, et rejeter les huiles brunes et les huiles blanches. L'huile, pour agir, doit être prise à la dose minima de quatre cuillerées à soupe par jour, et bien souvent on peut en absorber jusqu'à dix à douze cuillerées, mais il faut, pour cela, aller progressivement et commencer par des doses beaucoup moindres (une à deux cuillerées à soupe, ou même moins). Souvent mal tolérée au début, elle est en général bien supportée avec de la persévérance ; il faut varier le moment de l'ingestion, les uns l'acceptant mieux après les repas, d'autres avant, d'autres au réveil ou en se couchant; on peut aussi la faire boire très froide, ce qui la rend souvent mieux tolérée. Il est bon de faire une courte marche après l'absorption d'une forte dose, elle en facilite la digestion. On peut masquer le goût de l'huile par différents artifices, en se lavant la bouche avant et après l'ingestion avec du cognac, du vin de quinquina, du café noir, ou du jus de citron, ou simplement une pastille de menthe. La glycérine a été parfois substituée à l'huile de foie de morue et peut avoir son utilité. On la prescrit à la dose de 40 grammes, additionnée d'une goutte d'essence de menthe et de quelques grammes de rhum ou de cognac, prise en deux ou trois fois, soit au moment des repas, soit dans leur intervalle (Jaccoud).

Les substances hydrocarbonées peuvent également entrer dans l'alimentation des tuberculeux sous forme de pain, de légumes secs (haricots, lentilles, pois verts) réduits en purée, de pommes de terre, de pales alimentaires, de riz. Les légumes verts, peu nourrissants, doivent être écartés du régime des tuberculeux, sauf s'ils sont utiles pour le fonctionnemenf du gros intestin.

Les fromages, les fruits cuits, les entremets au lail el aux œufs sonl les seuls desserts recommandés.

Quant au /((il. il est un adjuvant utile de l'alimentai ion, mais ne doil pas en être la base, en raison de son faible pouvoir nutritif. Le fromage, le

petil lait, el surtoul le kéfir trouvent parfois leurs indications; ce dernier réussit particulièremenl chez le tuberculeux dyspeptique, anorexique, el sujel aux vomissements. Le yohourth, parfois utile, esl de digestion plus difficile. !<<• koumys peul être parfois employé.

Phtisie pulmonaire chronique. 082

La bière el les boissons mal té es peuvent être prescrites avec avantage aux tuberculeux. Dans certains cas, on peul se trouver bien de la prescription <lu jus de raisin irais ou stérilisé qui constitue une boisson fori reconstituante.

Quant à Valcool, on a souvent exagéré son utilité; il esl certain qu'il peul être nuisible par l'excitation cardio-vasculaire qu'il provoque souvent, el par son action sur l'estomac. Il < loi l être écarté en principe de L'alimentation du tuberculeux auquel il n'apporte que « l'illusion momentanée <le la force ». Il doit être réservé, selon Grancher, pour ces courtes périodes d'inappétence, <le dégoûl même, où l'alimentation doil être, au besoin, suspendue. Alors un peu d'alcool, donné d'heure en heure dans de l'eau sucrée, soutient l'économie jusqu'à ce qu'après un repos de quelques jours l'estomac et l'intestin puissent reprendre utilement leurs fondions. Sous forme de vin rouge dilué ou de vin pur à la fin des repas, l'alcool est souvent assez facilement supporté, et on peut ne pas priver le malade de son usage. Toutefois fréquemment, il ne doit pas être conseillé comme boisson habituelle; on le remplace alors de préférence par de la bière, des tisanes, des décoctions de céréales.

Les repas composés des aliments que nous venons d'indiquer doivent être variés; ces aliments seront pris salés, avec modération sans doute, mais sans trop redouter l'hyperchloruration, la facilité avec laquelle le tuberculeux retient le chlorure étant surtout le fait de la pauvreté de ses tissus en sel. Le pain doit être pris en quantité modérée. Les sucreries trop abondantes, les fritures, les sauces, et tous les aliments lourds, encombrants et peu nourrissants, seront écartés. On devra de même interdire le plus souvent l'usage des crudités, réserve faite du raisin.

Dans ces dernières années, Ferrier a beaucoup insisté sur l'utilité d'éviter chez les tuberculeux toute alimentation acide afin de favoriser la recalcification; il écarte également les aliments gras, les fritures, l'huile, supprime le vin et les liqueurs alcooliques et les remplace par des eaux alcalines. Les résultats du régime qu'il conseille, et sur lequel insistait récemment Sergent, semblent nettement favorables. Toutefois ils ne doivent pas faire perdre de vue la nécessité d'une nourriture abondante el variée.

Le régime, ainsi constitué, et qui ne doit jamais être exclusif, doit être abondant, mais réparti en plusieurs repas, afin de ménager le tube digestif, sans tomber dans l'excès néanmoins; les repas seront d'ordinaire de trois, avec deux collations intercalaires, le repas du soir élant léger. A l'alimentation que prendrait un sujet normal, on ajoute, par exemple, un à deux œufs à la coque en supplément au premier déjeuner, composé de lait, — on donne de la pulpe de viande crue, fraîche, au deuxième déjeuner (œufs, viande, légumes, beurre, fromage, dessert), — et au dîner, composé comme le déjeuner, mais moins abondant, parfois sans viande autre que la viande crue, on donne un potage épais aux féculents ou aux pâtes; vers 10 heures el vers 4 heures, on peut conseiller une à deux tasses de lait, avec ou sans jaunes d'œufs surajoutés. Les entremets au lait, riches en sucre et en féculents, sont fort utiles dans l'alimentation du tuberculeux et peuvent être employés aux deux repas.

685 Phtisie pulmonaire chronique.

Naturellement l'alimentation doit être modifiée selon certaines conditions, restreinte et ramenée surtout au lait au cas de lésions rénales ou hépatiques rendant dangereux un régime trop carné, au cas de fièvre élevée ou de troubles gastriques, avec ou sans vomissements. La toux émétisante peut nécessiter Temploi de cinq à six repas peu copieux et composés d'aliments légers (lait, laitage, purées, etc.) joints à diverses médications (eau chloroformée, potion au menthol, petits paquets de glace, etc.). La dyspepsie des tuberculeux peut nécessiter des précautions diététiques particulières, mais on doit redouter alors l'insuffisance de l'alimentation et il faut persuader au malade que, malgré ses troubles, il peut s'alimenter. Enfin, c'est surtout lors d'entérite associée que l'usage de la viande devient difficile à régler et doit parfois être temporairement supprimée. Dans quelques cas, et notamment lors de phtisie laryngée avec dysphagie douloureuse, l'alimentation rectale peut être utilement employée (suppositoires ou lavements nutritifs à la peptone). La voie sous-cutanée a été conseillée (injections hypodermiques d'huile stérilisée), mais les résultats obtenus n'en ont pas justifié l'emploi.

4° Soins divers. Hygiène corporelle. — A la cure d'air, au repos, à la suralimentation, d'autres précautions hygiéniques doivent être jointes.

La peau doit être quotidiennement soignée, et la stimulation cutanée est utile. A cet effet, les frictions sèches ou à l'alcool, les lotions humides écossaises, voire même l'enveloppement mouillé et les bains généraux ont souvent leur efficacité. En revanche, les douches froides et, en général, les moyens hydrothérapiques trop énergiques exposent à des dangers et ne peuvent être conseillés. De même le massage ne peut guère être recommandé. Si la gymnastique respiratoire a ses dangers, il peut être utile d'apprendre aux tuberculeux à respirer profondément et lentement, et à faire ainsi souvent dix à douze inspirations méthodiques consécutives.

Les vêtements doivent être chauds, et non lourds. Le tuberculeux doit en permanence porter sur la peau de la flanelle ou un tissu absorbant analogue. avoir des caleçons et des bas de laine, et éviter, l'été, des vêtements trop légers! La nuit, il doit garder la poitrine couverte et proléger la tête. Au dehors, il doit toujours se munir de vêlements supplémentaires, de châles pour se couvrir le tronc ou les jambes dès le moindre changement de température.

La chambre enfin doit être hygiénique, et suffisamment vaste, facile à ventiler, autant que possible exposée au midi, bien chauffée par une cheminée, mais sans que la température dépasse en moyenne l(> degrés. Elle doil être facile à nettoyer, les lapis fixes et les tentures en étant autant que possible exclus.

L'usage <lu tabac doil rire déconseillé, en raison de son action nocive sur le pharynx et le larynx.

La «lue hygiénique ainsi comprise peut être partout mise en pratique; mais il faut que le malade puisse el veuille la suivre. Lorsque le tuberculeux

csl reconnu (\i>> le début de sa maladie, la guérison relativement facile et

rapide peut sans doute être obtenue sans le séparer du milieu familial, el en réduisant ses occupations sans les supprimer complètement. Mais, le

Phtisie pulmonaire chronique,

plus souvent, La maladie n'esl diagnostiquée qu'à La phase de congloméi-ation, el le Lraitemenl qu'elle nécessite exige de la pari du malade une véritable éducation, qu'il ne peul souvenl acquérir seul, même avec l'assistance régulière du médecin. Souvenl aussi il ne peu! suivre chez Lui la cure dans un air pur, telle qu'elle esl nécessaire, ei il doit fuir, l'hiver, les rigueurs du froid, l'été, la trop lourde chaleur. G'esl alors que se pose La question du sanatorium, et aussi celle «les climats d'altitude, des stations hivernales, de la cure marine; elle se heurte sans doute à de nombreuses difficultés, et il faut pouvoir traiter un tuberculeux au débul chez lui; il faut aussi n'imposer le sacrifice d'un voyagé lointain qu'à celui don! 1 étal permet d'espérer la guérison ; inversement on doit éviter de traiter à tort un luberculeux latent ou abortif évoluant naturellement vers la guérison. Néanmoins, en matière de phtisie pulmonaire chronique, l'indication du sanatorium et des cures climatiques doit être souvent posée; nous la discutons ailleurs plus longuement (V. Sanatorium).

II. Traitement médicamenteux. — Les médicaments proposés contre la phtisie pulmonaire sont innombrables. Dans cet article de pratique, nous n'en énumérons que quelques-uns. D'ailleurs la cure médicamenteuse n'est le plus souvent qu'une cure symptomatique et adjuvante. qui exige dans son maniement la plus grande prudence. Sans doute tous les médicaments ne sont pas funestes aux tuberculeux, mais il faut reconnaître que « toute médication intensive et prolongée devient rapidement chez eux un empoisonnement ». Il est toutefois des médicaments visant plus le terrain que le bacille, au premier rang desquels se placent l'arsenic et le phosphore qui, employés avec méthode, donnent souvenl, joints à la cure hygiénique, de remarquables résultats.

Des médications dites spécifiques, sérums ou vaccins, nous ne dirons rien ici ; elles méritent pourtant une discussion spéciale que nous ferons ailleurs en même temps que celle des tuberculines dont l'indication s'est nettement précisée ces dernières années, notamment en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire [V. Tuberculose (Prophylaxie et Traitement), Tuberculine'. Les autres médications ont été conseillées, soit comme agissant directement sur le bacille (médication antibacillaire), soit comme fortifiant le terrain (médication reconstituante).

A. Médication antibacillaire. — Parmi les nombreux agents dont l'efficacité expérimentale et thérapeutique contre l'agent de la tuberculose a élé soutenue, un seul a résisté, et encore très imparfaitement, à l'épreuve du temps : la créosote et ses dérivés.

1° Créosote. — Depuis que Bouchard et Gimbert l'ont, en 1877, remise en honneur, elle a été largement employée comme « le moins mauvais des antiseptiques dans la tuberculose » (Bouchard), el son action, indiscutable dans certains cas, s'est traduite par la diminution marquée du catarrhe bronchique, de la toux et de l'expectoration, le réveil de l'appétit et des fonctions digeslives, le relèvement de l'état général, l'arrêt ou la rétrocession des lésions pulmonaires. Mais on a vu aussi la créosole amener des troubles gastriques sérieux, entraîner certains accidents toxiques, être peutêtre en cause dans certaines congestions pulmonaires ou certaines hémo-

685 Phtisie pulmonaire chronique.

ptysies survenues au cours du Iraitemenl par cette substance; après en avoir multiplié les indications, on en a multiplié les contre-indications.

Il est reconnu actuellement qu'elle n'a pas d'action spécifique sur la tuberculose, mais qu'elle peut avoir une influence favorable sur son évolution dans certaines formes torpides de la maladie, avec catarrhe bronchique et bronchorrée abondante. Elle est mal supportée par les fébricitants, par les dyspeptiques, par les tuberculeux éréthiques avec tachycardie, tendance aux congestions, hémoptysies, par certains arthritiques.

Elle a été administrée tour à tour par la bouche, en lavements, en inhalations, par la peau, en injections sous-cutanées.

Par la bouche, c'est sous forme d'huile de foie de morue créosotêe qu'on la prescrit le plus souvent.

Créosote pure 10 grammes.

Huile de foie de morue Q. S. p. 1 litre.

2 à 4 verres à liqueur par jour ou plus, chacun contenant 25 centigr. de créosote.

Cette huile peut être enrobée dans des capsules gélatineuses qui en facilitent l'usage.

Le vin créosote a été également très employé.

Créosote pure 2 grammes.

Cognac vieux 40 —

Vin de Banyuls 200 —

1 cuillerée à bouche renferme environ 15 centigr. de créosote.

Plus rarement, on a recours actuellement aux cachets et aux pilules initialement conseillés. On peut toutefois avec avantage recourir aux pilules suivantes :

Créosote pure 10 centigr.

Savon amygdalin desséche à L'étuve Q. S.

Pour 1 pilule. Prendre de 5 à 10 pilules par jour.

La voie reclah> doit souvent être utilisée de préférence, le malade absorbant une ou deux fois par jour un des lavements suivants :

Créosote pure 10 grammes.

Huile d'amandes douces 250

A prendre à la dose d'une cuillerée à bouche émulsionnée avec un jaune d'œuf dans une tasse à thé de lait tiède à r>8°. Le lavement est pris de préférence le

soir.

Des suppositoires créosotes sont parfois usités.

Les injections sous-cutanées d'huile créosotêe au 1/15, faites de façon progressive suivant la tolérance du malade, onl eu, avec les travaux de Gimberl el de Burlureàux, leur heure de vogue. Mais elles paraissent aujourd'hui à peu près abandonnées, do même que les inhalations créosotées (Taprei i.

Les mines noires, les phénomènes d'excitation cérébrale, les sueurs excès sives, l'étal soporeux, la petitesse du pouls, traduisent à des degrés divers l'intoxication H commandent la cessation du médicament.

La dose totale de créosote à faire absorber au malade en 24 heures varie suivant sa tolérance; par la bouche, il convient de ne p;>^ dépasser à

Phtisie pulmonaire chronique.

3 grammes, el <l<' n'atteindre que progressivemenl cette dose; des dosée beaucoup plus élevée s ont été administrées sous [a peau, mais il ne semble pas que les avantages <!<■ cette pratique compensenl ses Inconvénients.

Les dérivés de la créosote, tour à tour conseillés, sonl nombreux; parmi les plus employés, il fâul citer le carbonate de créosote, !<■ phosphite ■<!>■ créosote, qui, employés par la bouche aux mômes doses que la créosote, n'onl pas sur le lube digestif le même effel fâcheux.

2° Gaïacol. — Un des inconvénients de la créosote esl son Impureté el l'instabilité de sa composition. Aussi le gaïacol. produil parfaitemenl défini. isolé à Triai cristallisé, et obtenu par synthèse par Béhal el Choay, présente-t-il des avantages sérieux, sous la forme de gaïacol synthétique ou gaïacol a; c'est eu effel un produit toujours identique à lui-même el dénué de toule causticité, n'exposant pas comme la créosote à la gastrite médicamenteuse (Gilbert). On le prescrit d'ordinaire à la dose de 25 à 60 centigrammes, et, lout en pouvant aller à des doses plus fortes, il n'y a ordinairement pas d'avantages à dépasser 00 centigrammes.

Il peut être ordonné en pilules, ou mieux, dissous dans un vin liquoreux :

Gaïacol cristallisé 2 gr. 50

Vin de Grenache 250 grammes.

Un verre à liqueur à la fin des deux principaux repas, chaque verre contenant 25 centigr. • [Gilbert).

Il peut également être employé en lavements et en suppositoires.

Gaïacol cristallisé 10 à 15 centigr.

Beurre de cacao 3 grammes.

Pour un suppositoire n° 20; 2 à 5 suppositoires, le soir avant le sommeil, de même le matin 2 heures avant le lever. (Gilbert).

11 a été usilé enfin en badigeonnages (sous forme de gaïacol liquide): Faction antipyrétique de ces derniers n'est qu'apparente, car, à l'action dépressive sur la température fait le plus souvent suite une hyperthermie réactionnelle qui ne laisse aucun bénéfice aux malades; il offre, à une dose qui dépasse 1 gr. 50, de graves dangers. En revanche on peut assez fréquemment l'employer associé dans la proportion du quart ou du cinquième à la teinture d'iode en application sur les sommets touchés.

Le phosphate de gaïacol, le phosphite de gaïacol, le carbonate de gaïacol, le cacodylate de gaïacol, ont été également préconisés, et, en raison de leur innocuité plus grande, ont leurs indications, surtout lorsqu'on utilise la voie gastrique.

Le thiocol ou sulfogaïacolate de potasse, très facilement absorbé, peu toxique, peu offensif pour les muqueuses digestives, agit par le gaïacol qu'il renferme (plus de 50 pour 100). Il s'emploie surtout par voie buccale en cachets de 25 à 50 centigrammes, plusieurs fois répétés, ou encore sous forme de comprimés ou de sirop sans dépasser communément les doses de 2 à 3 grammes par jour, associés ou non à l'opium.

On peut prescrire :

Thiocol 25 à 50 centigr.

Poudre d'opium brut 1 centigr.

Pour un cachet; de 4 à 8 cachets par jour.

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Comme la créosote, le gaïacol et ses dérivés améliorent certaines formes de la tuberculose, notamment les formes torpides avec bronchorrée; comme elle, ils n'ont pas une action bacillaire bien prouvée, tout en atténuant l'intensité du processus tuberculeux et en favorisant la sclérose curatrice. Comme elle enfin, ils sont actuellement beaucoup moins employés et restreints aux cas où l'on doit agir sur l'élément catarrhal.

5° Essences volatiles. — h1 essence de térébenthine, la terpine et le terpinol, Yessence de myrthe, Veucalyptol, ont été conseillés par voie buccale, en capsules, ou par voie sous-cutanée ou en inhalations.

Récemment, Mendel a préconisé Yinjection intra-trachéale d'huile eucalyptolée et en a obtenu, au point de vue fonctionnel surtout, de bons résultats; l'huile mentholée au 1/5 avait été conseillée antérieurement dans le même but. Le thymol, Y huile camphrée (en injections sous-cutanées) ont été employés. L'acide cinnamique et le baume du Pérou (Landerer), Yacide benzoïque et le benzoate de soude ont été tour à tour vantés et administrés par diverses voies. Or, l'expérience a prouvé que tous ces agents ne sont nullement des médicaments antibacillaires, mais que leur usage peut être utile pour lutter contre l'expectoration et la bronchite concomitante.

4° Tanin. — Médicament préconisé par Woillez, et remis en honneur par Raymond et Arthaud, le tanin n'est nullement un remède spécifique, mais il paraît, employé à forte dose, doué d'une action favorable; malheureusement il fatigue souvent l'estomac. Il est prescrit, soit en cachets associés, ou non, au phosphate de chaux :

Tanin à l'alcool ) ~ ,A ,•

t., , , , . , . ; aa 40 centier.

Phosphate bicalcique )

Pour un cachet; de 2 à i cachets par jour.

soit en solution, suivant la formule :

Tanin à l'alcool 20 grammes.

Alcool à 90° 50

Glycérine K>0 —

Vin de Banyuls . ." MO —

Un verre à bordeaux à la fin de chaque repas. (Arthaud).

La dose nous paraît vraiment excessive, et il convient de la diminuer en adoptant, par exemple, la formule qu' Arthaud préconise pour les enfants.

Tanin à l'alcool ."> grammes.

Glycérine ~>0 —

Vin de Banyuls Q. S. p. I litre.

i m verre A bordeaux ;'i chaque repas.

Le tannigène peut être substitué au tanin lors d'intolérance ou de troubles Intestinaux.

Les préparations iodo-taniques son! également employées dans certaines formes torpides où, associées, souvenl utilement, à l'arsenic, elles SOnl douées d'une efficacité réelle.

5° Iode et Iodoforme. L'iode el ses composés, notamment Viodure de potassium, onl été considérés comme des spécifiques de la tuberculose. S'ils agissent indiscutablement dans certaines formes de la tuberculose pul-

Phtisie pulmonaire chronique. 688

monaire, notammenl la phtisie fibreuse, 1rs poussées congestives avec fièvre (ju'ils peuvent déterminer rendent leur emploi très limité, et nullement comparable à celui qu'on peut faire de l'iodure dans certaines infections chroniques voisines de 1 < « tuberculose, comme l'actinomycose el la syphilis, et dans certaines mycoses (sporotrichoses). C'est ainsi que, pour l'iodure. la dose quotidienne de I gr. ne saurait guère être dépassée.

Quant à l'iodoforme, après un moment de vogue, il est à peu près abandonné actuellement.

6° Médications diverses. — Le soufre, regardé un momenl comme bacillicide, et employé sous forme do lavements d'hydrogène sulfuré, par Bergeon, n'a pas l'action qu'on espérait de celui-ci, et les indications des eaux sulfureuses sont purement symptomaliques.

L'acide phénique, M acide borique, X acide fluor hydrique, Vacide pu-, ■'mu,-. Vacide cyanhydrique, ïair ozonisé ont été tour à tour préconisés en inhala- Lions ou autrement. Récemment encore, Billard conseillait les inhalations de poussières de verdet qui auraient amélioré des cas de tuberculose hémoptoïque. D'autres substances encore ont été recommandées et toutes auraient guéri des cas de tuberculose. Mais de cette longue liste subsistent seuls la créosote, le gaïacol et leurs dérivés, encore que ces agents thérapeutiques interviennent beaucoup moins comme antibacillaires que comme stimulants de la nutrition, et destructeurs des microbes associés au bacille.

De môme que la cure hygiénique vise surtout à fortifier l'organisme, de même, c'est surtout l'état général que doivent viser les agents médicamenteux.

B) Médication reconstituante. — A l'huile de foie de morue, à la viande crue agissant à la fois comme aliments et comme médicaments, on peut souvent joindre avec avantage la médication arsenicale et la médication phosphorée :

1° Arsenic. — Agissant sur la nutrition, développant l'appétit et par suite favorisant l'embonpoint, ralentissant la désassimilation, l'arsenic est un précieux agent thérapeutique dans la phtisie pulmonaire, soit dans les formes torpides, soit même dans les formes éréthiques (notamment sous forme de cures hydro-minérales arsenicales). Il faut toutefois en surveiller l'emploi et se rappeler les inconvénients de la médication arsenicale lors d'atteinte préalable du foie (du fait de l'alcoolisme antérieur) ou des reins, ou encore de troubles gastro-intestinaux.

Prescrit souvent sous forme de granules de Dioscoride (granules dosés à I milligr. d'acide arsénieux) à la dose de trois à cinq par jour, l'arsenic se prend encore sous forme de liqueur de Fowler (6 à 10 gouttes par jour) souvent mal tolérée, ou de liqueur de Pearson qui lui est préférable; à celle-ci on peut d'ailleurs substituer une solution d'arséniate de soude, associée à l'hypophosphite de soude :

Arséniate de soude 6 centigr.

Hypophosphite de soude 6 grammes.

Eau distillée 2i0 —

Une cuillerée à entremets à chaque repas. (II. Barth).

(>89 Phtisie pulmonaire chronique.

ou encore des granules d'arséniate de soude et de strychnine :

Arseniate de soude j Un mim

Sulfate de strychnine )

Sucre de lait 5 centigr.

Sirop de gomme Q. S. p. 1 pilule.

Deux à trois pilules par jour.

Ces diverses préparations d'arsenic minéral ne doivent pas être continuées plus de trois semaines consécutives, parfois même elles ne doivent rire prises que quelques jours par semaine.

Plus faciles d'emploi, parce que plus inoffensives, sont les préparations d'arsenic organique préconisées par Armand Gautier : acide cacodylique et cacodylate de soude d'une part, acide méthylarsinique et méthylarsinate disodique ou arrhénal d'autre part. Composés 1res riches en arsenic, ils ont pris une place considérable dans le traitement de la phtisie. Plus actif, le cacodylate de soude a été administré par ingestion, par voie rectale, en injection sous-cutanée. Mais la voie digestive pouvant avoir de gros inconvénients du fait de la transformation du cacodylate de soude en oxyde de cacodyle, c'est la voie sous-cutanée que l'on emploie d'ordinaire en injectant chaque jour avec les précautions d'usage, 1 c. c. de la solution de Gautier :

Cacodylate de soude pur 6 gr. 40

Alcool phéniqué X gouttes.

Eau distillée et stérilisée 100 c. c.

A conserver dans un flacon de couleur bouché à l'émeri.

ou d'une solution mise au préalable en ampoules de 2 c. c, contenant chacune 5 centigr. de cacodylate, souvent associé utilement à une petite dose de strychnine et de glycéro-phosphate de soude :

Cacodvlate de soude } ~ r

Glycéro-phosphate de soude \ aa ° centlgr-

Sulfate de strychnine Un milligr.

Eau phéniquée à 1/500 Q. S. p.

Pour une ampoule n° 10.

Os injections sont pratiquées huit à dix jours consécutifs, puis interrompues pendant le même laps de temps.

Quant au méthylarsinate de soude, qu'il ne faut pas confondre avec le méthylarséniate de soude très toxique, il peut, plus facilement que le cacodylate, être ingéré par voie buccale; si donc on l'administre parfois parla voie hypodermique, c'esl surtout la voie gastrique que l'on emploie sous forme soit de granules titrés à 1 centigr., soit de solutions titrées donl 5 gouttes, au compte-gouttes ordinaire, correspondent à I centigr. du médicament. El la posologie quotidienne est de 3 à ."> centigr. pendanl quatre à sept jours, puis interrompue pendanl un temps égal. G'esl un médicament à peu près inoflfensif, mais dont il faut toutefois surveiller de prés L'emploi chez ceux dont l'intestin el surtout le foie sonl lésés, ou chez les tuberculeux sujets aux hémoptysies;

LJ" Phosphore. — Le phosphate de chaux esl journellement prescril

comme permettant au tuberculeux de réparer ses pertes en phosphore el

comme favorisant l'infiltration calcaire <\c* tubercules el leur cicatrisation.

Mais il esl peu absorbable : aussi lui substitue-l on souvent les solutions de

N ' P m. C. - vi. u

Phtisie pulmonaire chronique. 690

lacto-phosphate de chaux, de chlorhydro-phosphate de chaux, d'hypophosphile de chaux, plus assimilables. Le lait phosphaté (lail d'une vache qui absorbe lous les jours xo gr. de phosphate de chaux ou d'une chèvre qui en absorbe 30 gr.), a été recommandé, notamment par Daremberg. A ce procédé, qui réalise une manière de donner des phosphates à l'état organique, on a substitué ces dernières années un grand nombre de préparations phosphorées organiques. Aux glycéro-phosphates, d'abord préconisés (en cachets de 0 gr. 25 à 0 gr. 50, en solutions, en injections hypodermiques), sont venues se joindre les lécithines qui, sous forme de granulé, de pilules ou d'huile lécithinée injectable, ont paru donner des résultats heureux (Gilberl cl Fournier, Desgrez-Claude et A. Zaky), et l'acide anhydro-oxyméthylène diphosphonque. (Gilbert et Lippmann) (phytine) qui semble particulièrement assimilable (cachets de 0,50 centigrammes deux fois par jour). L'acide phosphorique a été également recommandé comme un reconstituant utile dans le cas où l'estomac en supporte l'emploi ;

5° Le fer, très indiqué dans certaines formes de tuberculose locale, est en revanche souvent nuisible dans la tuberculose pulmonaire (Trousseau), en raison des phénomènes congestifs qu'il provoque; si, dans certaines formes de chloro-anémie liées à la phtisie pulmonaire, il peut, à petite dose. être employé avec avantage, associé ou non à l'arsenic, on doit minutieusement en surveiller l'usage; il n'a pas les caractères d'un médicament reconstituant;

¥ Quant au chlorure de sodium, ce n'est nullement, comme le croyail autrefois Amédée Latour, un spécifique de la tuberculose. Certainement utile, lorsqu'on l'emploie sans excès, il ne constitue pas à proprement parler un médicament. Les injections de sérum artificiel, celles d'eau de mer isotonique (Ouinton), peuvent être rapprochées de la médication chlorurée, mais leurs indications dans la tuberculose pulmonaire ont encore besoin d'être précisées; peut-être utiles à petites doses chez certains tuberculeux apyrétiques, elles sont franchement nuisibles aux tuberculeux fébriles [V. Tuberculose (Prophylaxie et Traitement)];

5° D'autres médications reconstituantes ont été conseillées, parmi lesquelles l'acide formique et les formiates; leur action toni-musculaire esl établie, et à ce titre ils ont une place, mais une place restreinte, dans la thérapeutique de la phtisie pulmonaire;

6° Nous devons faire une place au traitement de la tuberculose par la recalcification préconisée récemment par Paul Ferrier, et qui donne souvent des résultats favorables. Sa méthode consiste à débarrasser une demi-heure avant les repas l'estomac des résidus de fermentation par l'ingestion d'un verre d'eau bicarbonatée calcique forte, et à donner en plus à la fin des repas un des cachets suivants :

Carbonate de chaux ) m ,.nllm.

,.,i..iii ? a.i tu « .ennui .

Phosphate tribasique de chaux )

Chlorure de sodium 15 —

Magnésie calcinée 10 centigr.

Pour un cachet; 5 cachets par jour, à lu lin de* repas.

Elle nous a paru souvent efficace et toujours inoffensive. Sergent propose

69 J Phtisie pulmonaire chronique.

de l'associer à l'adrénaline qui favoriserait la fixation des sels de chaux. 11 conseille 20 centigrammes par jour de la solution d'adrénaline au millième (soit 1 milligramme);

7° D'autres méthodes pourraient être encore signalées, tel l'extrait de bile préconisé par Lemoine et Gérard (para toxine), tel l'extrait hépatique recommandé par Triboulet; leur action curative reste douteuse en dehors des cas où elles agissent sur les hémoptysies.

C) Médications symptomatiques. — Dans toutes les formes de phtisie pulmonaire, il peut être utile d'agir contre le bacille ou de fortifier le terrain par la médication antibacillaire ou la médication reconstituante, mais en outre, il est nombre de symptômes au premier rang desquels la fièvre, la toux, l'expectoration contre lesquels il faut souvent agir pour pouvoir simultanément traiter la tuberculose elle-même :

1° Antithermiques. — La fièvre du tuberculeux, soit aux phases initiales de la maladie, soit à sa période terminale, doit souvent être combattue par des médicaments lorsque la cure hygiénique et notamment le repos ne suffisent pas à l'atténuer ou à la faire disparaître, mais, quel que soit le médicament employé, il n'a jamais qu'une action passagère et souvent incomplète; fréquemment il amène des transpirations profuses affaiblissantes. Toutefois, on peut les éviter en donnant Panti thermique avant la poussée fébrile. « Il ne faut pas faire baisser la température des tuberculeux, il faut l'empêcher de monter. » (Daremberg). 11 faut donc donner Panti thermique deux heures avant l'heure présumée de l'accès. Souvent on ne fait que le reculer, reporter son apparition au soir ou à la nuit, moment où la fièvre est d'ordinaire mieux supportée. La quinine (sulfate ou bromhydrate), Yantipyrine, la phénacétine, le pyr amidon, Y aspirine, la cryogénine, la marêtine ont été successivement conseillés et peuvent être employés suivant la tolérance de chacun aux doses voulues pour prévenir l'accès. L'antipyrine peut notamment être donnée, suivant la méthode de Grasset, à petites doses continues (25 cenligr. toutes les trois heures), de façon à laisser toujours le malade sous son action. La cryogénine, de même, semble agir efficacement à petites doses, en ménageant l'état des voies digestives.

Contre les sueurs, consécutives ou non aux accès fébriles, les antisudoraux sont également multiples, mais épuisent bien vile leur action : sulfatr ^atropine (un granule d'un quart à 1/2 milligr., le soir, répété au besoin deux fois, mais employé seulement quatre à cinq jours consécutifs); agaric blanc (20 centigr.), agaricine (2 à 5 milligr.): acide camphorique (2 gr. le soir), hydrastis canadensis (."">() gouttes d'extrait fluide, chaque soir); tellùrate de soude (2 centigr. par jour, en pilules ou eu potion), etc. Aux moyens médicamenteux, il est bon souvent d'associer les lotions fraîches alcoolisées <>l les applications cutanées de poudres inertes;

2" Moyens calmants. La toux, la dyspnée sont des symptômes fonctionnels fréquents et pénibles, la médication calmante trouve ^>u\<>nl ><^ indications, même aux périodes de début de la tuberculose.

L'opium, sous ses diverses formes, est le grand remède. L'extrait thébaïque en pilules ou m suppositoires, le sirop thébaïque, le sirop de <-<xlc'n\<\ le sirop diacode sont journellement ordonnés aux tuberculeux associés ou non

Phtisie pulmonaire chronique. 692

à la jusquiame, à l'eau de laurier-cerise, etc. Bien des dérivés de l'opium oui été égale m en I préconisés (dionine, héroïne, narcéine, etc.). La morphine enfin doit être sans hésiter donnée au tuberculeux cavi taire qui souffre, car «'Ile joint alors une action Ionique à son action calmante, H ne doil nullement être regardée comme précipitant la marche de l'affection.

3° Modificateurs des sécrétions bronchiques. — L'expectoration, lorsqu'elle esl abondante, < loi 1 être modifiée el diminuée; inversement, on peut la provoquer lorsqu'elle est insuffisante, ou lorsque trop visqueuse, elle esl difficilement rejetée par la Loux.

Nous avons dil que parmi les balsamiques, la créosote occupai! une place importante; la térébenthine, la terpine, le loin, le goudron, ont été également conseillés dans le traitement du catarrhe du tuberculeux. On peut parfois, dans les formes bronchiques de la phtisie pulmonaire, les associer avec avantage aux autres médicaments.

Inversement : Yipéca, le kermès et parfois Viodure (dans ce cas, il est prescrit utilement avec la codéine) peuvent être employés pour favoriser l'exsudation bronchique.

Enfin, les eaux sulfureuses, administrées en boissons, en inhalations, en bains, peuvent, dans les formes torpides de la phtisie pulmonaire, mais dans celles-là seulement, trouver leurs indications.

4° Moyens décongestionnants . — Les médicaments internes préconisés lans le but de favoriser la vaso-constriction pulmonaire, sont les vomitifs el notamment l'ipéca et le tartre stibié, l'ergot de seigle, lnamamelis virginica, la digitale.

Mais c'est surtout la révulsion locale qui est reconnue efficace : cataplasmes sinapisés, ventouses sèches ou scarifiées, badigeonnages de teinture d'iode, vésicatoires, pointes de feu, cautères, tout a été conseillé. Les badigeonnages répétés à la teinture d'iode sont faciles à mettre en œuvre par le malade même et à ce point de vue recommandables; les vésicatoires volants, les mouches de Milan ont dans certains cas une efficacité incontestable, mais l'atteinte possible du rein doit rendre prudent dans leur emploi. Ce sont surtout les pointes de feu, ou mieux les raies de feu très superficielles et souvent répétées, qui sont justement conseillées dans nombre de cas de tuberculose à ses deux premières périodes, et ont de bons effets sur les lésions anciennes ou récentes. La congélation au chlorure de méthyle, telle que Debove la pratique, peut parfois trouver son indication.

Si nous n'avons pas épuisé, il s'en faut, la liste des médicaments à opposer aux symptômes de la phtisie chronique, du moins en avons-nous dil assez pour pouvoir résumer la mise en œuvre du traitement delà phtisie pulmonaire.

III. Traitement hydro-minéral. — Bien que parlant des eaux minérales, soit à propos du traitement médicamenteux, soit en analysant le traitement de chaque forme, nous croyons utile de dire en quelques lignes les ressources que Ton peut trouver dans l'emploi des cures hydro-minérales. Si limitées qu'elles soient, elles sont réelles, et ces cures contribuent parfois fort utilement à modifier le terrain morbide et à le rendre plus résistant ( \. Robin).

095 Phtisie pulmonaire chronique.

Les plus utiles à conseiller sont les eaux arsenicales faibles comme le Mont-Dore ou fortes comme la Bourboule et les eaux sulfureuses (Les Eaux-Bonnes, Amélie-les-Bains, Cauterets, Luchon, Allevard, Saint-Honoré) dont les indications doivent être minutieusement précisées ; certaines de ces eaux agissent aussi par l'azote qu'elles contiennent ; les eaux chlorurées et surtout les eaux ferrugineuses sont beaucoup moins souvent indiquées, et celles-ci peuvent amener des phénomènes congestifs qui en limitent souvent l'usage.

Si les phtisiques à marche rapide, les hémoptoïques, les cachectiques el tous ceux dont les réactions générales et locales sont faciles ne doivent pas être envoyés aux eaux minérales, celles-ci en revanche peuvent agir efficacement dans nombre de circonstances récemment précisées par A. Robin. On sait de longue date l'utilité de la Bourboule dans la cure de la scrofule et de la prétuberculose. Les eaux sulfureuses (Cauterets, Allevard, Sainl- Honoré), conviennent bien à certains phtisiques à lésions torpides et à réactions générales peu actives, à d'autres à terrain lymphatique et scrofuleux. La cure des Eaux-Bonnes a été de longue date recommandée à ces derniers et trouve aussi ses indications chez certains phtisiques dont l'état général reste satisfaisant, malgré l'étendue et le degré des lésions pulmonaires. Le Mont-Dore fait du bien à certains phtisiques arthritiques, à d'autres qui ont, avec une lésion pulmonaire minime, des résidus de pleurésie sèche, à d'autres encore, qui présentent une dyspnée facile, une toux fréquente et quinteuse, qui sont des asthmatiques tuberculeux.

Il peut enfin être utile d'agir sur certaines manifestations extra-pulmonaires et notamment sur les manifestations digeslives auxquelles peuvent convenir suivant les cas Vichy, Pougues, Plombières.

Si l'on doit donc être réservé dans l'emploi des eaux hydro-minérales chez les tuberculeux avérés; si souvent la cure d'altitude ou la cure marine doivent leur être préférées, il n'en est pas moins vrai que les effets obtenus par l'emploi des eaux arsenicales et sulfureuses dans des cas nombreux doivent leur faire attribuer une large place dans la cure de la tuberculose pulmonaire à ses premières périodes.

[V. Traitement chirurgical. Pneumothorax artificiel. — Parler de cure chirurgicale de la phtisie pulmonaire paraissait, il y a quelques années, illogique et téméraire; actuellement, si les méthodes visant Tablalion du foyer tuberculeux ou son drainage restent <\e> procédés d'exception, d'autres, et surtoul celle qui cherche l'affaissement el L'immobilisation du poumon au moyen d'un pneumothorax artificiel, ont été l'objet de recherches qui en ont démontré l'efficacité.

Les opérations chirurgicales qui ont été tentées, el oui fail l'objet récemment d'un exposé de Tuffier et .1. Martin, ne peuvent être décrites ici en détail. Bien limitée, la tuberculose du sommet a clé traitée par pm mm <•-

h, inir dans de rares cas, cl les faits de Tuilier el de Slrelton sont là pour montrer qu'une survie *\r plusieurs années est possible: ils ne sont pas suffisants pour légitimer une opération 1res grave par elle-même à une période où la maladie est médicalement curable.

La pneumotomie pour tuberculoses cavitau -es, logique en théorie, de

Phtisie pulmonaire chronique.

technique assez simple, a (malgré un résultai remarquable de Sonnenburg avec <• î iitj ans de survie) une gravité

très grande, entraîne une (''nonne mornabituel des malades el ne semble pas

talité, en raison de l'état de cachexie li

pouvoir être conseillée.

Il en esl loul autrement du pneumothorax artificiel. La guérison d'une caverne se fail en effel |>;u- l'accolemenl de ses parois, conditionné lui-même par la rétraction de la loge thoracique correspondante. Le traitement de la phtisie ulcéreuse peutdonc logiquement avoir pour principe la compression et l'immobilisation de la région pulmonaire malade ou plutôt du poumon entier, l'immobilisation partielle étant difficile et aléatoire. Le pneumothorax chirurgical, qui respecte complètement le jeu de l'autre poumon, réalise facilement l'immobilisation et la compression du poumon malade el le met dans des conditions favorables à sa cicatrisation. Ces notions, miseen évidence, dès 1894, par Forlanini, ont été, en France, l'objet de travaux

récents de Lenormant et Lew, Dumaresl, Kiïss, etc., qui montrent bien la valeur de la méthode.

Ses indications semblent être surtout (Dumarest) la forme caséeuse et destructive des lésions, l'unilatéralité des signes de caséification, leur début relativement récent et leur caractère de localisation parenchymaleuse exclusive, notamment l'absence de complications pleurales et d'adhérences. Si d'autres cas peuvent être justiciables du pneumothorax artificiel ou collapsthérapie ( notamment ceux avec hémoptysies graves à répétition, certains faits avec tuberculose discrète du côté opposé, d'autres où existent quelques adhérences pleurales lâches), ce sont ceux dont nous venons de préciser les caractères qui se prêtent le mieux à l'essai de la méthode.

La technique en esl diversement décrite. Polain qui, avant Forlanini, avait observé lors de pleurésie les bons effets de l'injection gazeuse intra-pleurale sur l'évolution des lésions pulmonaires se servait simplement de deux aiguilles rime soustrayant le liquide, l'autre introduisant l'air stérilisé. Mais le plus souvent on intervient en l'absence de pleurésie, une autre technique est donc nécessaire et celle préconisée par Forlanini a été adoptée par la majorité des observateurs; avec lui ils introduisent dans la plèvre non de l'air, mais de l'azote. L'appareil de Forlanini (fig. 295) est constitué