Appareil de Forlanini pour intra-pleurales d'azote

injections

Phtisie pulmonaire chronique.

de deux vases communicants contenant l'un du liquide, l'autre le gaz à injecter ; le vase contenant du liquide est muni à sa partie supérieure d'une soufflerie de Richardson qui pousse le liquide dans le vase voisin et en chasse, par suite, le gaz dans la cavité pleurale à travers un tube en caoutchouc ajusté sur le second vase et portant une aiguille préalablement introduite par ponction dans la cavité pleurale. Un manomètre est adapté au premier vase et permet de suivre les variations de la pression intra-pleurale. L'appareil a été récemment modifié par Kûss, mais nous ne pouvons insister sur les progrès qu'il a fait faire à la technique par ses ingénieuses modifications. Bornons-nous à rappeler que le temps délicat est la ponction que Forlanini pratique avec une simple aiguille de un demi à trois quarts de millimètre de diamètre poussée lentement au travers de l'espace intercostal jusqu'au moment où l'écoulement d'azote indique qu'on a pénétré dans la cavité pleurale ; il ne craint pas de blesser le poumon, c'est pourtant cette crainte qui a amené Brauer à rejeter la ponction et à préconiser l'incision à ciel ouvert. C'est à cause de la même crainte que Kûss, qui emploie la ponction, se sert d'une canule spéciale, munie d'un trocart acéré, d'un mandrin mousse et d'un index de verre (fig. 296)' Cette canule lui a permis expérimentalement d'injecter de l'air dans une plèvre saine sans blesser le poumon: commençant la ponction avec la canule munie du trocart acéré qu'il dirige vers le bord supérieur de la cote, il substitue à celui-ci, dès qu'il est arrivé sur le muscle intercostal externe, le mandrin mousse et franchit successivement les intercostaux puis la plèvre, en allant doucement en cas d'adhérences. Toute une série de précautions, sur lesquelles nous ne pouvons insister, doivent être prises dans ce dernier cas. La ponction faite, l'azote est injecté dans la plèvre (150, 200 c. c. et plus) el on peu! secondairement ><>umeiiiv le patient au contrôle radioscopique qui achève de renseigner sur le succède l'opération el l'absence d'adhérences; des séances successives (beaucoup plus faciles <pie la première) permettent de compléter le pneumothorax, en le contrôlant par des examens radioscopiques fréquents, en augmentant la pression pleurale moyenne d'une manière ré(

qui doit varier d'ailleurs suivant les cas.

Fig. 2%.— Canule pour la première injection d'azote dans la plèvre (Kûss).

La canule a un diamètre de 1 millim. 1/2 : près de son orifice terminal, elle présente un œil latéral.

Le trocart acéré a 1 millim. 1 de diamètre.

Le mandrin mousse obture complètement l'extrémité de la canule, mais sur presque toute sa longueur il présente un méplat qui forme, avec la canule, un petit canal faisant communiquer l'œil latéral de la canule avec l'ajutage apportant l'azote. En tournant le mandrin d'un demi-tour sur lui-même, on ferme la communication de ce canal avec l'oeil de la canule.

ulière et progressive, pression

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Les accidents, étudiés par Forlanini Lui-même, consistent d'une pari dans L'injection intra-veineuse d'azote cl L'embolie gazeuse cérébrale consécutive, facile à éviter à L'aide (l'une technique prudente d'autre pari dans l'ensemble des troubles nerveux réflexes consécutifs à l'offense pleurale (éclampsie pleurale); ceux-ci sonl particulièrement à craindre chez certains malades affaiblis, auxquels on doit éviter les tentatives multiples au cours d'une même séance (que l'on est porté à faire lors d'adhérences pleurales). Néanmoins, ces complications ne peuvent être mises en parallèle avec le bénéfice considérable qu'un tuberculeux gravement atteint peul retirer de l'intervention. Il s'agit sans doute d'une méthode encore à l'étude, dont les indications sont forcément limitées, mais qui mérite d'être expérimentée.

Ce n'est que dans de rares cas qu'on est autorisé, lors d'adhérences rendant impossible la ponction à faire Yîncision (Brauerj, associée ou non au décollement pleur o-parié ta l préconisé par Tuffîer, qui amène la production d'un pneumothorax inlra-pleural et peut donner des résultats analogues au pneumothorax pleural.

Il reste encore une méthode susceptible d'obtenir l'alTaissement du poumon, lorsque le pneumothorax s'est montré inefficace, ou lorsqu'il a été impossible à réaliser. C'est la thoracoplastie , la suppression de la paroi costale rigide maintenant le poumon dilaté et empêchant la rétention des parois de la caverne (opération de Friedreich). Mais, opération grave, ayanl amené une énorme mortalité, elle ne paraît pas donner de résultats justifiant son emploi.

Enfin, à l'opposé de Forlanini, Freund a proposé d'augmenter le travail vital du sommet pulmonaire, et pour cela, il a préconisé la rupture opératoire de Vanneau costal supérieur qui, selon lui, permettrait l'ampliation du sommet du poumon, l'exagération de sa ventilation et la guérison de la tuberculose. Toute conclusion, à l'égard de cette opération, serait prématurée.

C'est donc seule la collapsthérapie qui, à l'heure actuelle, doit retenir l'attention des médecins. C'est à celle-ci, réalisée par le pneumothorax artificiel de Forlanini, que l'on peut avoir recours lors de tuberculose pulmonaire cavitaire unilatérale et sans adhérences marquées, et ainsi l'on a des chances sérieuses de guérir, au moins de la lésion actuellement mortelle. des malades condamnés, sans cette intervention, à une fin prochaine et assurée (Dumarest).

V. Mise en œuvre du traitement. — 11 est à peu près impossible d'établir des règles fixes de traitement, et celui-ci doit varier avec chaque malade; il est toutefois des indications générales qui se posent à chaque période de la maladie; il en est d'autres qui dépendent de la forme prise par la maladie, d'autres encore qui résultent de l'apparition de telle ou telle complication. Nous n'insisterons pas sur celles du traitement hydro-minéral et du traitement chirurgical que nous venons de résumer.

A. Phtisie commune. — A la première période, et surtout à l'étape de germination précédant la congloméralion, la tuberculose est souvent curable. Aussi le médecin doit-il insister pour que, dès le diagnostic établi, un traitement sévère soit institué. La cure hygiénique en forme la base, el

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il faut autant que possible, pour y soumettre le malade, le soustraire à son milieu et à ses occupations. Et si ce parti ne peut être pris par le malade, on doit, dans la mesure compatible avec la continuation de l'existence antérieure, assurer au malade le repos, l'aération, la suralimentation.

On doit associer à ces moyens fondamentaux la stimulation cutanée, la révulsion légère (teinture d'iode ou raies de feu superficielles). Quant aux médicaments il faut en être très sobre et ménager l'estomac; à cette période où la tuberculose est encore fermée, la créosote et le gaïacol, plus anticatarrhaux que bacillicides, doivent être rejetés; seule la médication reconstituante (arsenic, phosphore ou tanin) doit être conseillée; encore chacun de ces médicaments ne doit-il pas être prolongé longtemps; l'arsenic peut être avantageusement alterné avec la médication phosphorée. On peut, avec Rénon, employer les médications analogues successives qui, tout en agissant de la même façon, permettent par leur retour à longs intervalles à l'action psychique de s'exercer en même temps que l'action médicamenteuse. Parfois il est utile d'user des eaux arsenicales (le Mont-Dore, Royat, la Bourboule), en joignant à leurs effets ceux de la cure d'air.

La fièvre à cette période nécessite rarement un traitement spécial; en revanche la chloro-anémie peut parfois commander l'emploi modéré du fer, et la dyspepsie celui des stimulants de la digestion (amers, strychnine à faible dose, alcalins, poudres absorbantes). La toux sèche est parfois justiciable d'un traitement calmant pour lequel les granules d'extrait thébaïque dosés à 1 centigr. ou à 5 milligr., le sirop thébaïque à faible dose, les divers calmants mentionnés plus haut peuvent être employés.

Le traitement doit être longtemps prolongé et, même alors que la guérison paraîtrait réalisée, il convient de ne la considérer comme acquise qu'après de longs mois, et il peut être utile de faire suivre un an et plus la cure hygiénique.

Ces diverses prescriptions sont d'autant plus importantes à suivre lorsque la maladie est reconnue non plus à la phase de germinalion, mais à celle de conglomération, alors que les signes physiques deviennent avérés. Alors se pose d'une manière plus pressante la question du sanatorium (v. c. m.); alors aussi on doit rechercher attentivement les bacilles dans l'expectoration et, si on les trouve, prendre toutes les mesures de prophylaxie nécessaires. Quant aux moyens thérapeutiques ils restent les mêmes; la créosote, le gaïacol, le thiocol peuvent parfois être employés dans ces tuberculoses encore près de leur début mais déjà ouvertes. La question du traitement par les tuberculines se pose souvent, et si nous ne l'abordons pas ici avec détail, c'est que nous lui consacrons ailleurs une élude (V. Ti berculine). A la deuxième période^ la phtisie esl confirmée, il existe des signes de ramollissement plus ou moins étendu. La fièvre s'observe communément, l'expectoration bacillifère est souvent abondante, l'étal général esi touché. Ici encore, la cure hygiénique est la base du traitement; l'ail utilement au sanatorium, dans une station d'altitude, dans une station hivernale lorsque le ramollissement n'est pas hop avancé, elle peut être poursuivie partout où le malade peut disposer d'un air salubre, H où il reste sous la sur veillance d'un médecin soigneux. La cure solaire doit souvent fttre conseillée.

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C'esl la cure hygiénique par le repos H l'aération, qui permel de lutter victorieusement contre la fièvre; si celle-ci persiste, on peul agir contre elle par les anti thermiques que nous avons énumérés; en cas de tachycardie, des loni-cardiaij'des (spartéine, digitale, etc.) sont parfois indiqués. S'il \ ;i des sueurs proluses, les anti-sudoraux habituels peuvent être recommandés.

Il faut aussi lui 1er contre le catarrhe bronchique, el l'on a dans ce but recommandé l'emploi initial du kermès en potion opiacée. Mais ce sont surtout la créosote, le gaïacol el leurs dérivés dont on use à cette période. Parfois on associe la créosote au goudron et au baume de tolu; parfois aussi on lui substitue l'iodoforme, associé ou alterné avec le tannin. 11 va de soi qu'il faut s'abstenir de créosote lorsque les reins sont touchés, lorsque le tube digestif la supporte mal, lorsque l'on a affaire à des malades à muqueuse bronchique irritable et sujets à l'hémoptysie.

Contre l'insomnie et la toux on peut faire prendre au malade, le soir, une potion calmante, telle la suivante :

Sirop de tolu. ) ^ m mes<

Sirop de codéine )

Eau distillée de laurier-cerise 40 —

Teinture de jusquiame 8 —

Teinture de racines d'aconit '2 —

Une à deux cuillerées le soir en se couchant. (Barth).

On peut substituer au sirop de codéine le sirop thébaïque ou le sirop de morphine, plus actifs, ou encore les préparations à base de dionine ou de narcéine récemment préconisées.

Il ne faut pas à cette période cesser la médication reconstituante; ici encore l'arsenic et le phosphore sont indiqués, alternés ou non avec le traitement balsamique; ici encore on doit, surtout lorsque la fièvre est tombée, insister sur l'alimentation, et utiliser au besoin les préparations à base de poudre de viande ou de peptone en les joignant à la viande, aux œufs, au lait; exceptionnellement et temporairement, on aura recours au gavage selon la méthode de Debove.

Souvent, à cette période ou à la précédente, surviennent des poussées congestives ou broncho-pulmonaires intercurrentes. C'est contre elles que certains expectorants peuvent être utiles et que le tartre slibié a été préconisé à cet effet, c'est contre elles surtout que la révulsion légère el souvent répétée trouve les meilleures de ses indications.

A la troisième période, toutes les grandes fonctions sont troublées: la guérison des lésions devient de plus en plus difficile, tout au plus peut-on espérer une rémission. Outre les indications générales de la cure hygiénique, certaines indications spéciales visent, à cette période, l'état de la bouche dont il faut entretenir la propreté par des lavages fréquents à l'eau de Vichy (de crainte du muguet), l'état de l'intestin (car on doit éviter la diarrhée permanente), l'adynamie cardiaque, la dyspnée et l'étal des voies respiratoires. Souvent alors les inhalations d'oxygène, les inhalations térébenthinées, les désinfectants des bronches, comme l'hyposulfite de soude el l'eucalyptol, doivent être administrés.

Il faut encore lutter contre la fièvre heclique, et aussi faire dormir les

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malades. La première indication peul être remplie par l'usage des antithermiques et notamment de l'anlipyrine ou de la cryogénine, la seconde par les préparations calmantes à base d'opium. Malheureusement celles-ci sont souvent insuffisantes, et Y injection de morphine est alors souvent l'ultime ressource ; loin d'abréger les jours du malade, elle lui permet de ménager ses forces et parfois de cette façon exerce, comme nous l'avons dit plus haut, une véritable action tonique.

L'alimentation doit être aussi substantielle que possible, mais souvent à cette période elle est rendue difficile par la fréquence des quintes de toux et les vomissements consécutifs. Nous exposerons plus loin le traitement à opposer à ces accidents gastriques.

B) Phtisie fibreuse. — D'évolution lente, de pronostic moins grave que la phtisie classique (réserve faite des accidents cardiaques possibles), la phtisie fibreuse donne particulièrement prise au traitement. Mais celui-ci doit êlre surtout hygiénique et il faut rester sobre de médicaments, pouvant déterminer des poussées congestives; pour ce motif, l'iodure de potassium, préconisé dans cette forme, ne doit être employé qu'avec précaution; il en est de même de la créosote. L'arsenic est en revanche souvent indiqué, au moment même des hémoptysies, et ce sont ces malades surtout qui peuvent bénéficier des cures hydro-minérales arsenicales (le Mont-Dore, la Bourboulej en bains, en inhalations, en boissons. La cure d'altitude,- lorsque l'emphysème associé n'est pas trop marqué, leur est particulièrement applicable. Le traitement par la tuberculine peul, dans ces cas, donner, prudemment cl méthodiquement conduit, de fort beaux résultats.

Les accidents cardiaques souvent observés, l'asyslolie fréquente comportent parfois des indications thérapeutiques spéciales.

C) Phtisie torpide apyrétique. — Cette forme, qui comprend bon nombre des cas jadis groupés sous le nom de phtisie scrofuleuse, est justiciable d'un traitement actif dans lequel la suralimentation, la cure d'air, le repos occupent la première place. Lorsque l'anémie domine, les préparai ions ferrugineuses, notamment sous forme d'iodure de fer, peuvent être indiquées en raison de la rareté des poussées congeslives. L'iodure de potassium serait ici plus applicable que dans les autres formes, el parfois, associé aux opiacés, il peut êlre utile en rendant l'expectoration plus fluide ri en la facilitant.

On peul aussi l'associera la codéine, ou utiliser l'huile de foie de morue Iodée, le sirop iodo-tannique, etc.

La terpine, la créosote ou le gaïacol sont parfois indiqués contre L'étal des bronches, mais il convienl de ne les employer en ingestion qu'avec modération pour préserver les voies digestives.

C'esl dans celle l'orme que les snlfnrenx trouvent leurs meilleures indications en lioissons on en inhalations, à domicile, ou aux eaux des Kanx Bonnes, de Saint-Honoré, d'Allevard, etc.

La médication arsenicale cl notamment la médication cacodylique, la médication phosphorée doivent être associées au traitement précédent pour renforcer la résistance de l'organisme.

Pour peu que !<■> lésions ne soient pas trop avancées, le traitement au

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sanatorium donne souvent dans cette forme des résultais remarquables.

h Phtisies caséeuses rapides. Dans ces formes comme dans celles décrites sons le nom de phtisies éréthiques, le traitement actif devient particulièrement difficile en raison de la manière défectueuse dont sont supportés les médicaments, des dangers qu'offrent parfois la suralimentation et la cure d'air. Mais si une prudence pins grande esl nécessaire dans l'application du Lraitement, les principes de celui-ci restent les mêmes que dans la forme commune.

E) Phtisies secondaires. — Lorsque la phtisie succède à une maladie antérieure, alcoolisme, diabète, syphilis, le traitement doit, du l'ail de la maladie causale, subir diverses modifications. C'est ainsi que lors de diabète, la révulsion ne doit guère être utilisée en raison des dangers qu'offrent chez le diabétique les plaies cutanées; mais le traitement général de la tuberculose doit être institué avec énergie en insistant sur l'huile de foie de morue et la suralimentation, sans chercher à limiter le malade au régime strict anti-diabétique qu'il suivait auparavant; et parmi les médications à conseiller, ce sont surtout les médications reconstituantes arsenicale et phosphatée qu'il faut employer, car elles sont souvent ellesmêmes indiquées contre le diabète.

Chez les syphilitiques il faut rechercher laquelle des deux maladies, syphilis ou tuberculose, est le plus en activité et nécessite un traitement immédiat; les dangers du traitement mercuriel ou ioduré chez le tuberculeux ne doivent pas empêcher de l'appliquer à celui-ci, si la syphilis donl il est atteint peut elle-même entraîner des accidents graves, mais le traitement doit être particulièrement surveillé et fait sous sa forme la moins offensive. Il semble que le traitement par certains composés arsenicaux organiques comme le cacodylate et surtout l'hecfine soit ici particulièrement indiqué, car il peut être utile tout à la fois aux deux affections.

IV. Traitement spécial de quelques accidents. — A. Appareil respiratoire. — 1° La toux avec expectoration doit souvent être respectée. Mais lorsqu'elle devient particulièrement fréquente et trouble le sommeil, ou lorsqu'elle est sèche et quinteuse (comme souvent au début de la phtisie pulmonaire) elle doit être calmée.

Les malades peuvent d'ailleurs beaucoup par eux-mêmes, et doivent savoir maîtriser le besoin de tousser, quand la toux ne doit pas avoir d'effet utile. Le picotement de l'arrière-gorge, qui est le point de dépari du réflexe de la toux, peut être modifié en humectant l'arrière-gorge avec un liquide chaud, en la badigeonnant à la glycérine cocaïnée au 50e, en faisant sucer au malade quelques pastilles de cocaïne. Si la toux résiste à ces moyens, l'emploi des préparations opiacées devient utile, soit sous la forme de pilules d'extrait thébaïque de 1 centigr. fréquemment répétées jusqu'à effet (sans dépasser 5 à 7 par jour), soit sous celle d'un des nombreux sirops que l'on peut formuler.

L'héroïne ou la dionine (celle-ci deux fois moins aclive), en goutles, en pilules ou en sirop sont des dérivés de la morphine utiles à employer en cas d'échec des préparations précédentes, ou de celles que nous avons déjà citées :

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Chlorhydrate d'héroïne 10 centigr.

Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.

XV à XX gouttes dans de l'eau sucrée, 2 à 3 fois par jour.

Dionine 20 centigr.

Eau distillée de laurier-cerise 10 grammes.

XV à XX gouttes 2 fois par jour.

Les inhalations d'eau chaude, additionnées ou non de benjoin, les injections sous-cutanées d'eau pure (Landouzy) sont parfois utiles contre ce symptôme (V. Toux).

2° La dyspnée peut être utilement combattue par les inhalations d'oxygène répétées, par le sirop d'éther à forte dose, et surtout par le sirop de morphine et les divers opiacés. Parfois elle a une origine cardiaque ou rénale, et c'est le cœur ou le rein que doit alors viser le traitement.

5° La douleur t/wracique est amendée par les divers révulsifs que nous avons énumérés, par des badigeonnages de salicylate de méthyle ou d'amyle, ou d'autres substances réputées analgésiantes, par des applica lions humides et notamment la compresse échauffante (serviette mouillée recouverte de flanelle en plusieurs épaisseurs, puis de taffetas gommé et d'une bande i.

4° L'hémoptysie, qui peut survenir à toutes les périodes, est curable surtout à la première période; lorsqu'elle résulte de la rupture d'un anévrisme de Rasmussen, les moyens thérapeutiques sont en effet le plus souvent insuffisants. Son traitement est ailleurs fait en détail (V. Hémoptysie). 11 est basé sur un ensemble de moyens thérapeutiques visant à calmer la loux, à diminuer l'éréthisme cardio-vasculaire, à obtenir la vasoconstriction pulmonaire, et à faciliter la coagulation du sang.

Dans ce but le malade doit être mis au repos absolu; il ne doit ni parler, ni s'asseoir dans son lit (il faut éviter de l'ausculter en arrière les premiers jours): son alimentation doit être légère, liquide et froide mais non glacée.

Divers moyens externes peuvent être employés : bains de pieds chauds, siuapismes aux membres, ligature de In racine des membres ayant pour but de diminuer l'apport du sang au poumon; on peut déterminer la vasoconstriction pulmonaire en appliquant une vessie de glace sur les bourses. De mémo localement, au niveau du sommet atteint, la vessie de glace peul être utile.

L'opium doil être employé à dose suffisante pour empêcher la loux sous forme de pilules d'extrait thébaïque ou de sirop thébaïque, à petites doses répétées d'heure en heure.

La digitale doit de même être usitée sous forme d'infusion, ou de teinture, ou de granules de digitaline, ou encore associée au sirop thébaïque.

Poudre <l<> feuilles de digitale 30 centigr.

Paire infuser pendant une demi-heure dans :

Eau distillée à 70° 100 grammes.

Passer, ajouter :

Sirop thébaïque 50 grammes.

A prendre par cuillerées à soupe dans la journée.

A la digitale cl à l'opium qui calment la toux et l'éréthisme cardio-vas

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culaire il est classique de joindre l'ergotine en injections sous-cutanées qui jouii pourtant d'une efficacité douteuse.

L'adrénaline récemment préconisée ne paraît pas exemple <l<' dangers. Plus utile semble être l'emploi <lu nitrite d'amyle en inhalations, selon une méthode récente : à doses faibles, répétées s'il y a lieu, il semble agir énergïquemenl en déterminant sans doute une vaso-constriction profonde. C'esl uu médicament à employer souvent. Quant à l'extrait de gui, dont l 'action est assez analogue, il a été préconisé par I». Gaultier contre les hémoptysies et paraît donner quelques résultats.

Enfin on peut employer certaines médications hémostatiques, au premier rang desquelles l'opothérapie hépatique qui donne de nombreux succès (Gilbert). Nous l'avons, pour notre part, vue bien rarement échouer; on prescrit l'extrait en pilules ou en suppositoires à la dose de 1 à 3 gr. par 24 heures, ou encore en lavements.

Le chlorure de calcium semble également avoir une efficacité réelle en cachets ou en sirop :

Chlorure de calcium i grammes.

Sirop d'écorces d'oranges amères I'20

A prendre par cuillerées à soupe d'heure en heure.

Quant à l'ipéca préconisé par Trousseau à doses vomitives, par Graves à doses nauséeuses, il ne nous paraît indiqué que dans des cas assez rares.

B) Accidents digestifs. — Nous avons dit ailleurs comment alimenter le tuberculeux, et comment lutter contre I anorexie, soit par les médicaments (gouttes amères diverses, persulfate de soude), soit par les moyens hygiéniques; l'application du froid sur le creux épigastrique (crymothérapie de Letulle et Ribard) donne parfois de bons résultats.

Contre les vomissements, qui accompagnent si souvent la toux, on peut utiliser avec avantage l'opium sous forme de laudanum (2 à ô gouttes au moment du repas), ou de morphine :

Chlorhydrate de morphine 2 centigr.

Eau distillée 100 grammes.

Une cuillerée à café aux repas. (Peter).

ou encore :

Chlorhydrate de morphine 5 centigr.

Chlorhydrate de cocaïne 5 à 10 —

Eau distillée 150 grammes.

Par cuillerées à café de 5 en 5 minutes après le repas.

Parmi les autres agents préconisés (teinture d'iode, acide phénique, belladone, etc.), le menthol semble très recommandable :

Menthol 5 grammes.

Alcool rectifié 10 —

V à VI gouttes dans un peu d'eau au début de chaque repas. iMarfan).

ou encore

Menthol 15 à 23 centigr.

Julep gommeux 150 grammes.

(Mathieu).

705 Phtisie pulmonaire chronique.

L'eau chloroformée, l'eau bromoformée sont également d'assez bons agents :

Eau chloroformée ) ft ^ mes>

Eau de menthe )

Sirop diacode 20 —

A prendre par cuillerées à soupe dans les 24 heures.

ou encore :

Eau bromoformée 100 grammes.

Sirop de codéine 30 —

(Mathieu).

Récemment Lion a insisté sur l'efficacité souvent remarquable de la cure de sous-nitrate de bismuth contre les vomissements des tuberculeux.

Dans les cas intenses, l'injection de morphine peut être nécessaire, mais c'est surtout le lavage de l'estomac avec alimentation artificielle à la sonde qui trouve alors ses indications.

Le lait et surtout le kéfir simple ou le kéfîr maigre sont parfois remarquablement tolérés.

La diarrhée des tuberculeux est un autre accident fréquent contre lequel il faut agir énergiquement. Le régime lacté ou kéfîrique est souvent nécessaire. Parmi les médicaments, les préparations opiacées occupent le premier rang. La craie lavée, le sous-nitrate ou le salicylate ou le benzoate de bismuth, le benzonaphtol sont souvent utiles.

Benzo-naphtol ) fcA ..

Salicylate de bismuth ] dA o0 centlSr-

Pour un cachet; 3 à 6 cachets par jour.

Le tannin et ses dérivés (tannigène, tannalbine) sont fréquemment prescrits et le tannigène notamment peut être longtemps employé avec succès ; le peroxyde de magnésium, l'acide lactique ont été également recommandés. L'acide lactique peut être prescrit à doses élevées (10 à 15 gr. par jour dans un litre d'eau additionnée de 100 gr. de sirop de coings).

Le bleu de méthylène a été vivement recommandé par Rénon.

Bleu de méthylène 10 centigr.

Lactose . 20 —

Pour un cachet ; 3 cachets par jour.

A ce traitement interne on peut joindre des lavements ou des lavages intestinaux, el des applications de cataplasmes laudanisés ou de liniments calmants.

La fistule à l'anus, complication fréquente, doit être opérée rapidement si elle est incommode pour le malade ; sinon, en raison des dangers possibles, mieux vaut la soigner avec des moyens purement médicaux.

C) Accidents cardiaques. — La tachycardie est justiciable du Lraitemenl généra] de la tuberculose. Le repos seul suffît souvent à la faire diminuer. Toutefois il est des cas, notamment lors d'hémoptysies, où la tachycardie doit être combattue avec des médicaments plus actifs et notamment avec la digitale. [1 en est d'autres où l'asthénie cardiaque, notamment aux phases terminales, constitue par elle-même un danger, les injections sous-cutanées de sulfate de spartéine, de caféine, d'éther, d'huile camphrée peuvent alors

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être utilement employées. Dans certaines formes de phtisie Gbreuse, lc> accidents cardiaques réalisent Le tableau de L'asystolie contre laquelle on peut lutter par lc> moyens ordinairement usités (V. Asystolie). Même en l'absence d'accidents cardiaques marqués, il peut être utile de soutenir l'appareil cardio-vasculaire. L'opothérapie hypophysaire a semblé, dans ces dernières années, pouvoir être employée fort efficacement dans ce but à la dose de deux cachets de 0 gr. 10 à 0 gr. r»() centigr. par jour.

D) D'autres indications spéciales peuvent encore cire tiréesde l'existence d'accidents divers, rénaux, hépatiques, cérébraux, etc. Tout en les traitant par les moyens les plus propres à les amender, on se rappellera (pie le malade es! avant loul un tuberculeux el qu'il faut s'efforcer de Irai ter en même temps la maladie causale.